Vrste patološke bolečine. Patofiziologija bolečine. bolečinski sindromi. Etiologija, patogeneza. Patofiziološki mehanizmi nevrogenih bolečinskih sindromov

Koncept in splošne značilnosti

Bolečina je kompleksen psiho-čustveni neprijeten občutek, ki ga izvaja poseben sistem občutljivost na bolečino in višje dele možganov. Označuje učinke, ki povzročajo poškodbe tkiva ali že obstoječe poškodbe, ki so posledica delovanja eksogenih dejavnikov ali razvoja patoloških procesov. Sistem zaznavanja in prenosa bolečinskega signala imenujemo tudi nociceptivni sistem2. Signali bolečine povzročijo ustrezen adaptivni učinek - reakcije, katerih cilj je odpraviti ali nociceptivni učinek ali bolečino samo, če je pretirana. Zato ima bolečina v normalnih pogojih vlogo najpomembnejšega fiziološkega obrambnega mehanizma. Ljudje s prirojeno ali pridobljeno (na primer zaradi poškodb, infekcijskih lezij) patologijo nociceptivnega sistema, prikrajšano za občutljivost za bolečino, ne opazijo poškodb, kar lahko povzroči resne posledice. Različne vrste bolečine (akutne, tope, lokalizirane, difuzne, somatske, visceralne itd.) Izvajajo različne strukture nociceptivnega sistema.

patološka bolečina. Poleg naštetega fiziološke bolečine obstaja patološka bolečina. Glavna biološka značilnost, ki razlikuje patološko bolečino od fiziološke, je njen neprilagojeni ali neposredni patogeni pomen za telo. Izvaja ga isti nociceptivni sistem, vendar spremenjen v patoloških pogojih in je izraz kršitve mere procesov, ki uresničujejo fiziološko bolečino, preoblikovanje slednje iz zaščitne. v patološki mehanizem. Sindrom bolečine je izraz ustreznega patološkega (algičnega) sistema.

Patološka bolečina povzroča razvoj strukturnih in funkcionalnih sprememb in poškodb kardiovaskularnega sistema in notranjih organov, degeneracijo tkiv, motnje avtonomnih reakcij, spremembe v delovanju živčnega, endokrinega in imunskega sistema, psiho-čustveno sfero in vedenje. Huda in dolgotrajna bolečina lahko povzroči hud šok, neobvladljiva kronična bolečina lahko povzroči invalidnost. Patološka bolečina postane endogeni patogeni dejavnik pri razvoju novih patoloških procesov in pridobi pomen samostojnega nevropatološkega sindroma ali celo bolezni. Patološka bolečina se slabo popravi, boj proti njej pa je zelo težak. Če se patološka bolečina pojavi drugič (s hudimi somatskimi boleznimi, z malignimi tumorji itd.), Potem pogosto, da pacientu povzroči neznosno trpljenje, prikrije osnovno bolezen in postane glavni predmet terapevtskih posegov, katerih cilj je zmanjšanje trpljenje pacienta.

Patološka bolečina perifernega izvora

Ta vrsta patološke bolečine se pojavi pri kroničnem draženju receptorjev. bolečinski torji (nociceptorji), s poškodbo nociceptivnih vlaken, spinalnih ganglijev in posteriornih korenin. Te strukture postanejo vir intenzivne in pogosto stalne nociceptivne stimulacije. Nociceptorji se lahko intenzivno in dolgotrajno aktivirajo med kroničnimi, vnetnimi procesi (na primer artritis), pod vplivom produktov razpada tkiva (na primer s tumorji) itd. Kronično poškodovani (na primer pri stiskanju brazgotin, zaraščanja kostno tkivo itd.) in regenerativni senzorični živci, degenerativno spremenjeni (pod vplivom različnih nevarnosti, z endokrinopatijami) in demielinizirana vlakna so zelo občutljivi na različne humoralne vplive, tudi na tiste, na katere se v normalnih pogojih ne odzivajo (npr. delovanje adrenalina, K+ ionov itd.). Odseki takih vlaken postanejo zunajmaternični vir stalne in pomembne nociceptivne stimulacije.

Posebno pomembno vlogo takega izvora ima nevrom - tvorba kaotično razraščenih, prepletenih senzoričnih živčnih vlaken, ki nastanejo, ko so neurejena in se težko obnovijo. Ti konci so zelo občutljivi na različne mehanske, toplotne, kemične in endogene vplive (na primer na iste kateholamine). Zato lahko napade bolečine (causalgia) z nevromi, pa tudi s poškodbo živcev sprožijo različni dejavniki in spremembe v stanju telesa (na primer med čustvenim stresom).

Nociceptivna stimulacija s periferije lahko povzroči napad bolečine, če premaga tako imenovano "kontrolo vrat" v zadnjih rogovih (Melzak, Wall), ki je sestavljena iz aparata inhibitornih nevronov (pomembno vlogo igrajo nevroni želatinaste snovi). v njej), ki uravnava pretok mimoidoče in naraščajoče nociceptivne stimulacije. Takšen učinek se lahko pojavi pri intenzivni stimulaciji ali pri nezadostnih zaviralnih mehanizmih »nadzora vrat«.

Patološka bolečina centralnega izvora

Ta vrsta patološke bolečine je povezana s hiperaktivacijo nociceptivnih nevronov "na spinalni in supraspinalni ravni. Takšni nevroni tvorijo agregate, ki so generatorji patološko povečanega vzbujanja. Po teoriji generatorskih mehanizmov bolečine (G. N. Kryzhanovsky) je GPUV glavni in univerzalni patogenetski mehanizem patološka bolečina... Nastane lahko v različnih delih nociceptivnega sistema, kar povzroča nastanek različnih bolečinskih sindromov... Ko se HPUV tvori v zadnjih rogovih hrbtenjače, se pojavi bolečinski sindrom spinalnega izvora. (slika 118), v jedrih trigeminalnega živca - trigeminalna nevralgija (slika 119), v jedrih talamusa - talamični bolečinski sindrom. Klinična slika Sindromi osrednje bolečine in narava njihovega poteka so odvisni od strukturnih in funkcionalnih značilnosti tistih oddelkov nociceptivnega sistema, v katerih je nastal HPV, in od značilnosti delovanja HPS.

V skladu z razvojnimi stopnjami in mehanizmi aktivacije HPSV v zgodnjih fazah patološkega procesa napad bolečine, ki ga povzroči aktivacija HPSV, izzovejo nociceptivni dražljaji iz določenega receptivnega polja, ki je neposredno povezano s HPSV (območje projekcije bolečine) (glej Sl. 118, 119), v poznejših fazah napad izzovejo dražljaji različne intenzivnosti in različne modalnosti, iz različnih receptorskih polj, lahko pa se pojavi tudi spontano. Posebnost napada bolečine (paroksizmalna, neprekinjena, kratkotrajna, dolgotrajna itd.) Je odvisna od značilnosti delovanja GPUV. Narava same bolečine (tupa, akutna, lokalizirana, razpršena itd.) Določi, katere formacije nociceptivnega sistema, ki uresničujejo ustrezne vrste občutljivosti na bolečino, so postale del patološkega (algičnega) sistema, na katerem temelji ta sindrom bolečine. Vloga patološkega Determinanta, ki tvori patološki sistem tega sindroma, je hiperaktivna tvorba nociceptivnega sistema, v katerem je nastal primarni HPUV.Na primer, pri sindromu bolečine spinalnega izvora je vloga patološke determinante igra sistem hiperaktivnih nociceptivnih nevronov zadnjega roga (I-III ali/in V sloj).

GPUV v osrednjem aparatu nociceptivnega sistema nastane pod vplivom različnih dejavnikov. Lahko se pojavi pri dolgotrajni nociceptivni stimulaciji s periferije. V teh pogojih bolečina, ki je bila prvotno perifernega izvora, pridobi centralno komponento in postane bolečinski sindrom spinalnega izvora. To stanje se pojavi pri kroničnih nevromah in poškodbah aferentnih živcev, pri nevralgiji, zlasti pri nevralgiji. trigeminalni živec.

HPUV v centralnem nociceptivnem aparatu se lahko pojavi tudi med deaferentacijo, zaradi povečanja občutljivosti deaferentiranih nociceptivnih nevronov in oslabljenega inhibitornega nadzora. Sindromi deaferentacijske bolečine se lahko pojavijo po amputaciji okončin, prerezu živcev in posteriornih korenin, po zlomu ali prerezu hrbtenjače. V tem primeru lahko bolnik čuti bolečino v neobčutljivem ali neobstoječem delu telesa (na primer v neobstoječem udu, v delih telesa pod prerezom hrbtenjače). Ta vrsta patološke bolečine se imenuje fantomska bolečina (od fantoma - duh). Nastane zaradi delovanja centralnega GPUV, katerega delovanje ni več odvisno od nociceptivne stimulacije s periferije.

HPV v osrednjih delih nociceptivnega sistema se lahko pojavi z infekcijsko poškodbo teh delov (herpetične in sifilične lezije, travma, toksični učinki). V poskusu se takšna HPUV in ustrezni bolečinski sindromi reproducirajo z vnosom v ustrezne dele nociceptivnega sistema snovi, ki bodisi povzročijo motnje inhibitornih mehanizmov bodisi neposredno aktivirajo nociceptivne nevrone (tetanusni toksin, penicilin, K+ ioni itd.).

V osrednjem aparatu nociceptivnega sistema lahko nastanejo sekundarni HPV. Torej po nastanku HPSV v zadnjih rogovih hrbtenjače lahko po daljšem času pride do sekundarnega HPSV v talamusu. Pod temi pogoji lahko primarni HPUV celo izgine, vendar lahko projekcija bolečine na periferijo ostane enaka, saj so v proces vključene strukture istega nociceptivnega sistema. Pogosto, ko je primarni HPV lokaliziran v hrbtenjači, da bi preprečili prejem impulzov iz njega v možgane, se izvede delna (zlom v ascendentnih traktih) ali celo popolna transekcija hrbtenjače. Ta operacija pa nima nobenega učinka ali povzroči le kratkotrajno olajšanje bolnikovega trpljenja.

Mehanizmi regulacije občutljivosti za bolečino so raznoliki in vključujejo živčne in humoralne komponente. Zakoni, ki urejajo razmerje med živčnimi središči, popolnoma veljajo za vse, kar je povezano z bolečino. To vključuje pojave inhibicije ali, nasprotno, povečanega vzbujanja v določenih strukturah. živčni sistem povezana z bolečino, ko se pojavi dovolj intenziven impulz iz drugih nevronov.

Toda humoralni dejavniki igrajo posebno pomembno vlogo pri regulaciji občutljivosti za bolečino.

Prvič, zgoraj omenjene algogene snovi (histamin, bradikinin, serotonin itd.), Ki močno povečajo nociceptivne impulze, tvorijo ustrezno reakcijo v centralnih živčnih strukturah.

Drugič, pri razvoju bolečine ima pomembno vlogo tako imenovani snov pi. V velikih količinah se nahaja v nevronih zadnjih rogov hrbtenjače in ima izrazit algogeni učinek, olajša odzive nociceptivnih nevronov, povzroča vzbujanje vseh nevronov visokega praga zadnjih rogov hrbtenjače, tj. , ima nevrotransmitersko (oddajno) vlogo med nociceptivnimi impulzi na ravni hrbtenjače. Najdene so bile aksodendritične, aksosomatske in akso-aksonske sinapse, katerih terminali vsebujejo snov π v mehurčkih.

Tretjič, nocicepcijo zavira tak inhibitorni mediator centralnega živčnega sistema, kot je γ-aminomaslena kislina.

In končno, četrtič, izjemno pomembno vlogo pri regulaciji nocicepcije igra endogeni opioidni sistem.

Pri poskusih z uporabo radioaktivnega morfija so našli specifična mesta njegove vezave v telesu. Odkrita področja fiksacije morfija imenujemo opiatne receptorje.Študija območij njihove lokalizacije je pokazala, da je največja gostota teh receptorjev opažena v območju terminalov primarnih aferentnih struktur, želatinaste snovi hrbtenjače, velikanskega celičnega jedra in jeder talamusa, hipotalamus, osrednja siva periakveduktalna snov, retikularna formacija in jedra rafe. Opiatni receptorji so široko zastopani ne le v centralnem živčnem sistemu, ampak tudi v njegovih perifernih delih, v notranjih organih. Domneva se, da je analgetični učinek morfina določen z dejstvom, da veže mesta kopičenja opioidnih receptorjev in pomaga zmanjšati sproščanje algogenih mediatorjev, kar vodi do blokade nociceptivnih impulzov. Obstoj obsežne mreže specializiranih opioidnih receptorjev v telesu je določil namensko iskanje endogenih substanc, podobnih morfiju.

Leta 1975, oligopeptidi, ki vežejo opioidne receptorje. Te snovi se imenujejo endorfini in enkefalini. Leta 1976 β-endorfina je bil ločen od cerebrospinalna tekočina oseba. Trenutno so znani α-, β- in γ-endorfini, pa tudi metionin- in levcin-enkefalini. Hipotalamus in hipofiza veljata za glavna področja za proizvodnjo endorfinov. Večina endogenih opioidov ima močan analgetični učinek, vendar imajo različni deli CNS neenakomerno občutljivost na njihove frakcije. Menijo, da tudi enkefalini večinoma nastajajo v hipotalamusu. Endorfinski terminali so v možganih bolj omejeni kot enkefalinski. Prisotnost vsaj petih vrst endogenih opioidov pomeni tudi heterogenost opioidnih receptorjev, ki jih je doslej izoliralo le pet vrst, ki so neenakomerno zastopane v živčnih tvorbah.

Predpostavimo Dva mehanizma delovanja endogenih opioidov:

1. Z aktivacijo endorfinov hipotalamusa in nato hipofize ter njihovim sistemskim delovanjem zaradi porazdelitve s krvnim tokom in cerebrospinalno tekočino;

2. Z aktivacijo terminalov. ki vsebuje obe vrsti opioidov, s kasnejšim delovanjem neposredno na opiatne receptorje različnih struktur centralnega živčnega sistema in perifernih živčnih tvorb.

Morfin in večina endogenih opiatov blokirajo prevajanje nociceptivnih impulzov že na ravni somatskih in visceralnih receptorjev. Zlasti te snovi zmanjšajo raven bradikinina v leziji in blokirajo algogeni učinek prostaglandinov. Na ravni posteriornih korenin hrbtenjače opioidi povzročijo depolarizacijo primarnih aferentnih struktur, kar poveča presinaptično inhibicijo v somatskem in visceralnem aferentnem sistemu.

Boj proti nevropatski bolečini je problem velikega družbenega in zdravstvenega pomena. V primerjavi z nociceptivno bolečino nevropatska bolečina pomembno zmanjša delovno sposobnost in kakovost življenja bolnikov ter jim povzroča več trpljenja. Primeri nevropatske bolečine so vertebrogena radikulopatija, bolečina pri polinevropatijah (zlasti diabetičnih), postherpetična nevralgija, trigeminalna nevralgija.

Od petih bolnikov na svetu, ki se soočajo s kronično bolečino, jih približno štirje trpijo za tako imenovano nociceptivno ali klasično bolečino, kjer na bolečinske receptorje vplivajo različni škodljivi dejavniki (npr. travma, opeklina, vnetje). Toda živčni sistem, vključno z njegovim nociceptivnim aparatom, deluje normalno. Zato po izločitvi škodljivega dejavnika bolečina izgine.

Hkrati približno vsak peti bolnik s kronično bolečino doživi nevropatsko bolečino (NP). V teh primerih so funkcije živčnega tkiva motene, nociceptivni sistem pa vedno trpi. Zato NB veljajo za glavno manifestacijo motenj nociceptivnega sistema samega telesa.

Definicija Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine je: "Bolečina je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, povezana z obstoječo ali potencialno poškodbo tkiva ali opisana v smislu takšne poškodbe."

Obstajajo akutne (trajajo do 3 tedne) in kronične (trajajo več kot 12 tednov – 3 [tri] mesece) bolečine. Mehanizmi njenega razvoja so bistveno drugačni: če akutna bolečina pogosteje temelji na resnični poškodbi telesnih tkiv (travma, vnetje, infekcijski proces), potem v genezi kronične bolečine spremembe v centralnem živčnem sistemu (CNS), ki jih povzroča v ospredje pride dolg, neprekinjen tok bolečinskih impulzov.iz poškodovanega organa.

Bolečino, ki je povezana z aktivacijo nociceptorjev (receptorjev za bolečino) po poškodbi tkiva, ki ustreza resnosti in trajanju škodljivih dejavnikov, nato pa po celjenju poškodovanih tkiv popolnoma pojenja, imenujemo nociceptivna ali akutna bolečina.

Nevropatska bolečina je akutna ali kronična bolečina, ki jo povzroči poškodba ali disfunkcija perifernega živčnega sistema in/ali CNS. Za razliko od nociceptivne bolečine, ki je ustrezen fiziološki odziv na boleči dražljaj ali poškodbo tkiva, nevropatska bolečina ni ustrezna naravi, intenzivnosti ali trajanju dražljaja. Torej, za alodinijo, ki se pojavlja v strukturi nevropatskih bolečinskih sindromov, je značilen pojav pekoče ali surove bolečine, ko se z mehko krtačo ali vato dotaknete nepoškodovane kože (bolečina ni ustrezna naravi draženja: taktilni dražljaj zaznamo kot bolečino ali pekoč občutek). Nevropatska bolečina je neposredna posledica lezije ali bolezni somatosenzoričnega živčnega sistema. Kriteriji za diagnosticiranje nevropatske bolečine: … .

Pri bolnikih z nevropatsko bolečino je le na podlagi etioloških dejavnikov, ki so povzročili nevropatijo, težko določiti mehanizme razvoja bolečinskega sindroma, brez identifikacije patofizioloških mehanizmov pa je nemogoče razviti optimalno strategijo zdravljenja bolnikov z bolečino. Dokazano je, da etiotropno zdravljenje, ki vpliva na vzrok sindroma nevropatske bolečine, ni vedno tako učinkovito kot patogenetska terapija, usmerjena na patofiziološke mehanizme razvoja bolečine. Vsaka vrsta nevropatske bolečine odraža vpletenost različnih struktur nociceptivnega sistema v patološki proces zaradi izjemno raznolikih patofizioloških mehanizmov. O vlogi posebnih mehanizmov se še vedno veliko razpravlja in številne teorije ostajajo špekulativne in sporne.

Obstajajo periferni in centralni mehanizmi nastanka sindroma nevropatske bolečine. Prvi vključujejo: spremembo praga vzdražnosti nociceptorjev ali aktivacijo "spečih" nociceptorjev; ektopični izpusti iz območij degeneracije aksonov, atrofije aksonov in segmentne demielinizacije; epaptični prenos vzbujanja; generiranje patoloških impulzov z regeneracijo aksonskih vej ipd. Osrednji mehanizmi vključujejo: motnje okoliške, presinaptične in postsinaptične inhibicije na medularnem nivoju, kar vodi do spontanih izpustov hiperaktivnih nevronov zadnjega roga; neuravnotežen nadzor hrbtenične integracije zaradi ekscitotoksične poškodbe inhibitornih verig; sprememba koncentracije nevrotransmiterjev ali nevropeptidov.

Treba je opozoriti, da za razvoj nevropatske bolečine prisotnost poškodbe somatosenzornega živčnega sistema ni dovolj, ampak so potrebni številni pogoji, ki vodijo do motenj integrativnih procesov na področju sistemske regulacije občutljivosti na bolečino. Zato mora biti v definiciji nevropatske bolečine poleg navedbe temeljnega vzroka (poškodba somatosenzoričnega živčnega sistema) prisoten tudi izraz »disfunkcija« ali »disregulacija«, kar odraža pomen nevroplastičnih reakcij, ki vplivajo na stabilnost regulacijskega sistema občutljivosti na bolečino na delovanje škodljivih dejavnikov. Z drugimi besedami, številni posamezniki imajo na začetku nagnjenost k razvoju stabilnih patoloških stanj, tudi v obliki kronične in nevropatske bolečine.

(1) SPREMEMBE PERIFERNEGA ŽIVČNEGA SISTEMA

Zunajmaternična aktivnost:

v conah demielinizacije in regeneracije živca, nevroma, v živčnih celicah dorzalnih ganglijev, povezanih s poškodovanimi aksoni, pride do povečanja števila in kakovosti [strukturnih sprememb] natrijevih kanalčkov na membrani živčnih vlaken - a zmanjšanje izražanja mRNA za natrijeve kanale tipa Nav1.3 in povečanje mRNA za natrijeve kanale tipa NaN, kar vodi do pojava v teh območjih ektopičnih izpustov (t.j. akcijskih potencialov izjemno visoke amplitude), ki lahko aktivira sosednja vlakna, ustvarja navzkrižno vzbujanje, pa tudi povečan aferentni nociceptivni pretok, vklj. povzročajo disestezijo in hiperpatijo.

Pojav mehansko občutljivosti:

V normalnih pogojih so aksoni perifernih živcev neobčutljivi na mehansko stimulacijo, ko pa so nociceptorji poškodovani (to je, ko so poškodovani periferni senzorični nevroni z aksoni in dendriti, ki se aktivirajo s škodljivimi dražljaji), se sintetizirajo zanje netipični nevropeptidi - galanin, vazoaktivni intestinalni polipeptid, holecistokinin, nevropeptid Y , ki bistveno spremenijo funkcionalne lastnosti živčnih vlaken in povečajo njihovo mehansko občutljivost - to vodi do dejstva, da lahko rahlo raztezanje živca med gibanjem ali udarci iz pulzirajoče arterije aktivira živčno vlakno in povzroči bolečino paroksizmi.

Oblikovanje začaranega kroga:

dolgotrajna aktivnost v nociceptorjih, ki je posledica poškodbe živčnih vlaken, postane samostojen patogeni dejavnik. Aktivirana C-vlakna iz svojih perifernih končičev v tkiva izločajo nevrokinine (snov P, nevrokinin A), ki prispevajo k sproščanju vnetnih mediatorjev - PGE2, citokinov in biogenih aminov iz mastocitov in levkocitov. Posledično se v območju bolečine razvije "nevrogeno vnetje", katerega mediatorji (prostaglandini, bradikinin) dodatno povečajo razdražljivost nociceptivnih vlaken, jih senzibilizirajo in prispevajo k razvoju hiperalgezije.

(2) SPREMEMBE V CENTRALNEM ŽIVČEVJU

V pogojih obstoja nevropatske bolečine so 1. kršeni mehanizmi za nadzor razdražljivosti nociceptivnih nevronov in 2. narava interakcije nociceptivnih struktur med seboj - razdražljivost in reaktivnost nociceptivnih nevronov v hrbtnih rogovih hrbtenjači, v jedrih talamusa, v somatosenzorični skorji možganskih hemisfer se poveča [zaradi prekomernega sproščanja v sinaptično režo glutamata in nevrokininov, ki delujejo citotoksično], kar povzroči odmrtje dela nociceptivnih nevronov. in transsinaptično degeneracijo v teh strukturah hrbtenjače in možganov. Kasnejša zamenjava mrtvih nevronov z glialnimi celicami spodbuja nastanek skupin nevronov s stabilno depolarizacijo in povečano razdražljivostjo v ozadju [ki prispeva k temu] pomanjkanja opioidne, glicinske in GABAergične inhibicije - torej dolgoročno samozadostno nastane aktivnost, ki vodi do novih interakcij med nevroni.

V pogojih povečane razdražljivosti nevronov in zmanjšanja inhibicije nastanejo agregati hiperaktivnih nevronov. Njihova tvorba poteka s sinaptičnimi in nesinaptičnimi mehanizmi. V pogojih nezadostne inhibicije se pospešijo sinaptične mednevronske interakcije, aktivirajo se »tihe« prej neaktivne sinapse in bližnji hiperaktivni nevroni se združijo v enotno mrežo s samozadostno aktivnostjo. Posledica te reorganizacije je bolečina, neodvisna od dražljaja.

Procesi disregulacije ne vplivajo le na primarni nociceptivni rele, ampak se razširijo tudi na višje strukture sistema občutljivosti na bolečino. Nadzor nad prevajanjem nociceptivnih impulzov s supraspinalnimi antinociceptivnimi strukturami postane neučinkovit pri nevrogenih bolečinskih sindromih. Zato so za zdravljenje te patologije potrebna sredstva, ki zagotavljajo zatiranje patološke aktivnosti v perifernih nociceptorjih in hiperekscitabilnih nevronih CNS.

Nevropatsko bolečino predstavljata 2 glavni komponenti: spontana (od dražljaja neodvisna) bolečina in inducirana (od dražljaja odvisna) hiperalgezija.

Patofiziološki mehanizmi spontana bolečina. Ne glede na etiološke dejavnike in stopnjo poškodbe živčnega sistema klinične manifestacije nevrogene bolečine so si v marsičem podobne in zanje je značilna od dražljaja neodvisna bolečina, ki je lahko stalna ali paroksizmalna - v obliki streljanja, stiskanja ali pekoče bolečine. Pri nepopolni, delni poškodbi perifernih živcev, pleksusov ali dorzalnih hrbteničnih korenin se v večini primerov pojavi akutna periodična paroksizmalna bolečina, podobna električni razelektritvi, ki traja nekaj sekund. V pogojih obsežne ali popolne poškodbe živčnih prevodnikov ima bolečina v denerviranem območju pogosto trajen značaj - v obliki otrplosti, pekočega, bolečine. Pogosti simptomi pri bolnikih z nevrogenimi bolečinskimi sindromi so parestezije v obliki spontano nastalih občutkov mravljinčenja, otrplosti ali "plazenja" na območju poškodbe. Razvoj spontane (od stimulona neodvisne) bolečine temelji na aktivaciji primarnih nociceptorjev (aferentnih C-vlaken). Glede na morfološke (prisotnost mielina) in fiziološke (hitrost prevajanja) značilnosti delimo živčna vlakna v tri skupine: A, B in C. C-vlakna so nemielinizirana počasi prevodna vlakna in spadajo med poti bolečinske občutljivosti. Akcijski potencial na membrani nevronov se razvije kot posledica delovanja ionske črpalke, ki prenaša natrijeve ione po natrijevih kanalih. V membranah senzoričnih nevronov so našli dve vrsti natrijevih kanalov. Prvi tip kanalov je odgovoren za ustvarjanje akcijskega potenciala in se nahaja v vseh občutljivih nevronih. Drugi tip kanalov se nahaja le na specifičnih nociceptivnih nevronih, ti kanali se aktivirajo in inaktivirajo veliko počasneje v primerjavi s kanali prvega tipa in se prav tako počasi vključujejo v razvoj patološkega bolečinskega stanja. Povečanje gostote natrijevih kanalov vodi do razvoja žarišč ektopičnega vzbujanja, tako v aksonu kot v sami celici, ki začnejo ustvarjati povečane izpuste akcijskih potencialov. Poleg tega po poškodbi živca tako poškodovana kot nedotaknjena aferentna vlakna zaradi aktivacije natrijevih kanalov pridobijo sposobnost ustvarjanja ektopičnih izpustov, kar vodi v razvoj patoloških impulzov iz aksonov in teles nevronov. V nekaterih primerih je od dražljaja neodvisna bolečina simpatično pogojena. Razvoj simpatične bolečine je povezan z dvema mehanizmoma. Najprej se po poškodbi perifernega živca na membranah poškodovanih in nepoškodovanih aksonov C-vlaken začnejo pojavljati a-adrenergični receptorji, ki običajno niso prisotni na teh vlaknih, občutljivi na cirkulirajoče kateholamine, ki se sproščajo iz postganglionskih terminalov. simpatična vlakna. Drugič, poškodba živca povzroči tudi vraščanje simpatičnih vlaken v dorzalni koreninski vozel, kjer se v obliki košaric ovijajo okoli teles senzoričnih nevronov in tako aktivacija simpatičnih končičev izzove aktivacijo senzoričnih vlaken.

Patofiziološki mehanizmi povzročene bolečine . Nevrološki pregled omogoča v območju bolečine pri bolnikih z nevrogenimi bolečinskimi sindromi zaznavanje sprememb taktilne, temperaturne in bolečinske občutljivosti v obliki disestezije, hiperpatije, alodinije, ki se imenujejo tudi bolečina, odvisna od dražljaja. Perverznost zaznavanja dražljajev, ko pacient občuti taktilne ali toplotne dražljaje kot boleče ali hladne, imenujemo disestezija. Povečano zaznavanje navadnih dražljajev, za katero so značilni dolgotrajni neprijetni boleči občutki po prenehanju draženja, se imenuje hiperpatija. Pojav bolečine kot odgovor na blago mehansko draženje kožnih predelov s čopičem je opredeljen kot alodinija. Primarna hiperalgezija je povezana z mestom poškodbe tkiva in se pojavi predvsem kot odgovor na draženje perifernih nociceptorjev, ki so senzibilizirani zaradi poškodbe. Nociceptorji postanejo občutljivi zaradi biološko aktivnih snovi, ki se sproščajo ali sintetizirajo na mestu poškodbe. Te snovi so: serotonin, histamin, nevroaktivni peptidi (snov P in peptid, ki je povezan z genom kalcitonina), kinini, bradikinin, pa tudi presnovni produkti arahidonske kisline (prostaglandini in levkotrieni) in citokini. Proces vključuje tudi kategorijo nociceptorjev, imenovanih mirujočih, ki običajno niso aktivni, ampak se aktivirajo po poškodbi tkiva. Zaradi te aktivacije se poveča aferentna stimulacija nevronov zadnjega roga hrbtenjače, kar je osnova za razvoj sekundarne hiperalgezije. Povečana aferentna stimulacija iz senzibiliziranih in aktiviranih mirujočih nociceptorjev preseže prag bolečine in s sproščanjem ekscitatornih aminokislin (aspartata in glutamata) poveča razdražljivost senzoričnih nevronov dorzalnega roga. Zaradi povečane razdražljivosti senzoričnih nevronov zadnjih rogov hrbtenjače, povezanih z območjem inervacije poškodovanega živca, pride do senzibilizacije bližnjih intaktnih nevronov s širjenjem receptivnega območja. V zvezi s tem draženje nedotaknjenih senzoričnih vlaken, ki inervirajo zdrava tkiva okoli poškodovanega območja, povzroči aktivacijo sekundarno senzibiliziranih nevronov, kar se kaže s sekundarno hiperalgezijsko bolečino. Senzibilizacija nevronov zadnjih rogov vodi do znižanja praga bolečine in razvoja alodinije, to je pojava bolečinskih občutkov kot odziv na draženje, ki jih običajno ne spremlja (na primer taktilno). Alodinija se pojavi kot odgovor na aferentne impulze, ki se prenašajo vzdolž Ab-vlaken iz mehanoreceptorjev nizkega praga (običajno aktivacija mehanoreceptorjev nizkega praga ni povezana z občutki bolečine). Ab-vlakna spadajo v skupino mieliniziranih hitroprevodnih vlaken, ki jih glede na zmanjšanje debeline mielinske plasti in hitrost impulza delimo na Aa, Ab, Ag in Ad. Spremembe v razdražljivosti osrednjih delov nociceptivnega sistema, povezane z razvojem sekundarne hiperalgezije in alodinije, opisujemo z izrazom centralna senzibilizacija. Za centralno preobčutljivost so značilni trije znaki: pojav cone sekundarne hiperalgezije; povečana razdražljivost občutljivih nevronov na nadpražne dražljaje in njihovo vzdraženje na podpragovne stimulacije. Te spremembe so klinično izražene s pojavom hiperalgezije na boleče dražljaje, ki se širijo veliko dlje od območja poškodbe in vključujejo pojav hiperalgezije na nebolečo stimulacijo.

Klinični pregled, katerega namen je določiti naravo bolečine in prepoznati različne vrste hiperalgezije, lahko omogoči ne le diagnosticiranje prisotnosti sindroma bolečinske nevropatije, temveč tudi na podlagi analize teh podatkov ugotoviti patofiziološke mehanizme za razvoj bolečine in hiperalgezije. Poznavanje mehanizmov, na katerih temelji razvoj simptomov nevropatske bolečine, omogoča razvoj patofiziološko zanesljive strategije zdravljenja. Šele ko bodo vzpostavljeni mehanizmi za razvoj nevropatskega bolečinskega sindroma v vsakem posameznem primeru, lahko pričakujemo pozitivne rezultate zdravljenje. Natančna diagnoza patofizioloških mehanizmov omogoča ustrezno in specifično terapijo ( načela farmakoterapije nevropatske bolečine [

bolečina – algos ali nocicepcija je neprijeten občutek, ki ga povzroča poseben sistem občutljivosti na bolečino in višji deli možganov, povezani z regulacijo psiho-čustvene sfere. V praksi bolečina vedno signalizira vpliv eksogenih in endogenih dejavnikov, ki povzročajo poškodbe tkiva, ali posledice škodljivih učinkov. Bolečinski impulzi tvorijo odziv telesa, katerega cilj je preprečiti ali odpraviti nastalo bolečino. V tem primeru fiziološka prilagoditvena vloga bolečine, ki ščiti telo pred čezmernimi nociceptivnimi učinki, se spremeni v patološko. V patologiji bolečina izgubi fiziološko kakovost prilagajanja in pridobi nove lastnosti - disadaptacijo, kar je njen patogeni pomen za telo.

patološka bolečina izvaja spremenjen sistem občutljivosti za bolečino in vodi do razvoja strukturnih in funkcionalnih premikov ter poškodb v kardiovaskularni sistem, notranji organi, mikrovaskulatura, povzroča degeneracijo tkiva, motnje avtonomnih reakcij, spremembe v delovanju živčnega, endokrinega, imunskega in drugih telesnih sistemov. Patološka bolečina depresira psiho, bolniku povzroča neznosno trpljenje, včasih prikrije osnovno bolezen in vodi v invalidnost.

Že od časa Sherringtona (1906) je znano, da so receptorji za bolečino nociceptorji so goli aksialni cilindri. Njihovo skupno število doseže 2-4 milijone, v povprečju pa je približno 100-200 nociceptorjev na 1 cm2. Njihovo vzbujanje je usmerjeno v osrednji živčni sistem prek dveh skupin živčnih vlaken - večinoma tankih mieliniranih (1-4 mikronov) skupin. AMPAK[tako imenovani AMPAK-δ ( AMPAK-delta) s povprečno hitrostjo vzbujanja 18 m/s] in tanke nemielizirane (1 µm ali manj) skupine OD(prevodna hitrost 0,4-1,3 m/s). Obstajajo znaki sodelovanja v tem procesu debelejših (8-12 mikronov) mieliniziranih vlaken s hitrostjo vzbujanja 40-70 m / s - t.i. AMPAK- β vlakna. Povsem mogoče je, da je prav zaradi razlik v hitrosti širjenja vzbujevalnih impulzov dosledno zaznan sprva akuten, a kratkotrajen bolečinski občutek (epikritična bolečina), nato pa čez nekaj časa topo, To je topa bolečina(protopatska bolečina).

Nociceptivni končiči aferentnih vlaken skupine AMPAK-δ ( mehanociceptorji, termociceptorji, kemociceptorji ) se aktivirajo z močnimi mehanskimi in toplotnimi dražljaji, ki so zanje neustrezni, medtem ko končnice aferentnih vlaken skupine OD vzbujajo tako kemični dejavniki (mediatorji vnetja, alergije, odziv akutne faze itd.), kot mehanski in toplotni dražljaji, v povezavi s katerimi jih običajno imenujemo polimodalni nociceptorji. Kemične učinkovine, ki aktivirajo nociceptorje, največkrat predstavljajo biološko aktivne snovi (histamin, sertonin, kinini, prostaglandini, citokini) in jih imenujemo algetiki oz. algogenov.

Živčna vlakna, ki vodijo bolečinsko občutljivost in so aksoni psevdounipolarnih nevronov paraspinalnih ganglijev, vstopajo v hrbtenjača kot del posteriornih korenin in tvori sinaptične stike s specifičnimi nociceptivnimi nevroni njegovih zadnjih rogov znotraj I-II, pa tudi v V in VII ploščah. Relejni nevroni 1. plošče hrbtenjače (prva skupina živčnih celic), ki se odzivajo izključno na bolečinske dražljaje, imenujemo specifični nociceptivni nevroni, živčne celice druge skupine, ki se odzivajo na nociceptivne mehanske, kemične in toplotne dražljaje, pa imenujemo nevroni širokega dinamičnega razpona ali nevroni z več receptivnimi polji. Lokalizirani so v ploščah V-VII. Tretja skupina nociceptivnih nevronov se nahaja v želatinasti snovi druge lamine dorzalnega roga in vpliva na nastanek naraščajočega nociceptivnega toka, ki neposredno vpliva na aktivnost celic prvih dveh skupin (tako imenovana "bolečina v vratih" nadzor").

Prečkajoči in neprehajajoči aksoni teh nevronov tvorijo spinotalamični trakt, ki zaseda anterolateralne dele bele snovi hrbtenjače. V spinotalamičnem traktu sta izolirana neospinalni (nahaja se lateralno) in paleospinalni (nahaja se medialno) del. Neospinalni del spinotalamičnega trakta se konča v ventrobazalnih jedrih, medtem ko se paleospinalni del konča v intralaminarnih jedrih optikusa talamusa. Pred tem je paleospinalni sistem spinotalamičnega trakta v stiku z nevroni retikularne formacije možganskega debla. V jedrih talamusa je tretji nevron, katerega akson doseže somatosenzorično cono možganske skorje (S I in S II). Aksoni intralaminarnih jeder talamusa paleospinalnega dela spinotalamičnega trakta se projicirajo na limbični in frontalni korteks.

Zato patološka bolečina (znanih je več kot 250 odtenkov bolečine) nastane, kadar so poškodovane ali razdražene tako periferne živčne strukture (nociceptorji, nociceptivna vlakna perifernih živcev – korenine, vrvice, spinalni gangliji) kot centralne (želatinasta snov, ascendentne spinotalamične poti). , sinapse na različnih nivojih hrbtenjače, medialna zanka debla, vključno s talamusom, notranja kapsula, možganska skorja). Patološka bolečina nastane zaradi nastanka patološkega algičnega sistema v nociceptivnem sistemu.

Periferni viri patološke bolečine. Lahko so tkivni receptorji s povečanim in dolgotrajnim draženjem (na primer zaradi vnetja), delovanjem produktov razpada tkiva (tumorska rast), kronično poškodovanimi in obnavljajočimi se senzoričnimi živci (kompresija z brazgotino, kalusom itd.), demielinizirani regeneracija vlaken poškodovanih živcev itd.

Poškodovani in obnavljajoči se živci so zelo občutljivi na delovanje humoralnih dejavnikov (K+, adrenalin, serotonin in številne druge snovi), medtem ko v normalnih pogojih nimajo tako povečane občutljivosti. Tako postanejo vir nenehne stimulacije nociceptorjev, kot se na primer dogaja pri nastanku nevroma - tvorbe kaotično poraščenih in prepletenih aferentnih vlaken, ki nastane pri njihovi neurejeni regeneraciji. To so elementi nevroma, ki kažejo izjemno visoko občutljivost na mehanske, fizikalne, kemične in biološke dejavnike vpliva, ki povzročajo kavzalgija- paroksizmalna bolečina, ki jo povzročajo različni vplivi, vključno s čustvenimi. Tukaj ugotavljamo, da se bolečina, ki se pojavi v povezavi s poškodbo živcev, imenuje nevropatska.

Centralni viri patološke bolečine. Dolgotrajna in dovolj intenzivna nociceptivna stimulacija lahko povzroči nastanek generatorja patološko okrepljene ekscitacije (GPUV), ki se lahko tvori na kateremkoli nivoju CNS znotraj nociceptivnega sistema. HPUV je morfološko in funkcionalno agregat hiperaktivnih nevronov, ki reproducira intenziven nekontroliran tok impulzov ali izhodni signal. Oblikovanje in posledično delovanje GPUV je tipičen patološki proces v CNS, ki se izvaja na ravni internevronskih odnosov.

Spodbujevalni mehanizmi za nastanek GPU so lahko:

1. Trajna, izrazita in dolgotrajna depolarizacija nevronske membrane;

2. Kršitve inhibitornih mehanizmov v nevronskih mrežah;

3. Delna deaferentacija nevronov;

4. Trofične motnje nevronov;

5. Poškodbe nevronov in spremembe v njihovem okolju.

AT vivo HPUV nastane pod vplivom (1) podaljšane in okrepljene sinaptične stimulacije nevronov, (2) kronične hipoksije, (3) ishemije, (4) motenj mikrocirkulacije, (5) kronične travmatizacije živčnih struktur, (6) delovanja nevrotoksičnih strupi, (7) motnje širjenja impulzov vzdolž aferentnih živcev.

V poskusu se lahko HPUV reproducira tako, da se določeni deli centralnega živčnega sistema izpostavijo različnim konvulzivom ali drugim stimulansom (aplikacija penicilina, glutamata, tetanusnega toksina, kalijevih ionov itd.) na možgane.

Obvezen pogoj za nastanek in delovanje GPUV je pomanjkanje inhibitornih mehanizmov v populaciji zainteresiranih nevronov. Zelo pomembno je povečanje vzdražnosti nevrona ter aktiviranje sinaptičnih in nesinaptičnih internevronskih povezav. Ko se motnja poveča, se populacija nevronov spremeni iz prenosnega releja, ki ga normalno izvaja, v generator, ki ustvarja intenziven in dolgotrajen tok impulzov. Ko enkrat nastane, se lahko vzburjenje v generatorju vzdržuje neomejeno dolgo in ne potrebuje več dodatne stimulacije iz drugih virov. Dodatna stimulacija lahko igra sprožilno vlogo ali aktivira GPUV ali spodbuja njegovo aktivnost. Primer samozadostne in samorazvojne aktivnosti je lahko GPV v trigeminalnih jedrih (trigeminalna nevralgija), sindrom bolečine spinalnega izvora v zadnjih rogovih hrbtenjače in talamična bolečina v talamični regiji. Pogoji in mehanizmi za nastanek HPSV v nociceptivnem sistemu so načeloma enaki kot v drugih delih CNS.

Vzroki za nastanek HPUV v zadnjih rogovih hrbtenjače in jedrih trigeminalnega živca so lahko povečana in dolgotrajna stimulacija s periferije, na primer iz poškodovanih živcev. V teh pogojih bolečina sprva perifernega izvora pridobi lastnosti centralnega generatorja in ima lahko značaj sindroma centralne bolečine. Obvezen pogoj za nastanek in delovanje boleče GPUV v kateri koli povezavi nociceptivnega sistema je nezadostna inhibicija nevronov tega sistema.

Vzroki HPUV v nociceptivnem sistemu so lahko delna deaferentacija nevronov, na primer po zlomu ali poškodbi ishiadični živec ali zadnje korenine. Pod temi pogoji se epileptiformna aktivnost beleži elektrofiziološko, sprva v gluhem zadnjem rogu (znak nastanka HPUV), nato pa v jedrih talamusa in senzomotoričnem korteksu. Sindrom deaferentacijske bolečine, ki se pojavi v teh pogojih, ima značaj sindroma fantomske bolečine - bolečine v okončini ali drugem organu, ki je odsoten zaradi amputacije. Pri takih ljudeh se bolečina projicira na določene predele neobstoječega ali otrplega uda. HPUV in s tem sindrom bolečine se lahko pojavita v zadnjih rogovih hrbtenjače in talamusnih jedrih z lokalno izpostavljenostjo določenim farmakološki pripravki- konvulzivi in ​​biološko aktivne snovi (na primer tetanusni toksin, kalijevi ioni itd.). V ozadju delovanja GPU je uporaba inhibitornih mediatorjev - glicina, GABA itd. na območju centralnega živčnega sistema, kjer deluje, ustavi sindrom bolečine za čas delovanja mediatorja. Podoben učinek opazimo pri uporabi blokatorjev. kalcijeve kanalčke- verapamil, nifedipin, magnezijevi ioni, kot tudi antikonvulzivi, kot je karbamazepam.

Pod vplivom delujočega GPUV se spremeni funkcionalno stanje drugih delov sistema občutljivosti na bolečino, poveča se razdražljivost njihovih nevronov in obstaja težnja po nastanku populacije živčnih celic s podaljšano povečano patološko aktivnostjo. Sčasoma lahko sekundarni HPUV nastane v različnih delih nociceptivnega sistema. Morda je najpomembnejše za telo vpletenost v patološki proces višjih delov tega sistema - talamusa, somatosenzorične in fronto-orbitalne skorje, ki izvajajo zaznavanje bolečine in določajo njeno naravo. V patologijo algičnega sistema so vključene tudi strukture čustvene sfere in avtonomnega živčnega sistema.

antinociceptivni sistem. Sistem bolečinske občutljivosti - nocicepcija vključuje svoj funkcionalni antipod - antinociceptivni sistem, ki deluje kot regulator aktivnosti nocicepcije. Strukturno je antinociceptiv, tako kot nociceptivni sistem, predstavljen z istimi živčnimi formacijami hrbtenjače in možganov, kjer se izvajajo relejne funkcije nocicepcije. Izvajanje aktivnosti antinociceptivnega sistema poteka s posebnimi nevrofiziološkimi in nevrokemičnimi mehanizmi.

Antinociceptivni sistem zagotavlja preprečevanje in odpravo nastale patološke bolečine - patološki algični sistem. Vklopi se s premočnimi bolečinskimi signali, oslabi pretok nociceptivnih impulzov iz svojih virov in s tem zmanjša intenzivnost bolečinskega občutka. Tako bolečina ostane pod nadzorom in ne pridobi patološkega pomena. Postane jasno, da če je aktivnost antinociceptivnega sistema močno oslabljena, potem tudi bolečinski dražljaji minimalne intenzivnosti povzročijo pretirano bolečino. To opazimo pri nekaterih oblikah prirojene in pridobljene insuficience antinociceptivnega sistema. Poleg tega lahko pride do neskladja v intenzivnosti in kakovosti oblikovanja epikritične in protopatske občutljivosti na bolečino.

V primeru insuficience antinociceptivnega sistema, ki jo spremlja nastanek prekomerne intenzivnosti bolečine, je potrebna dodatna stimulacija antinocicepcije. Aktivacijo antinociceptivnega sistema lahko izvedemo z neposredno električno stimulacijo določenih možganskih struktur, na primer jeder rafe preko kronično implantiranih elektrod, kjer je nevronski antinociceptivni substrat. To je bila osnova za obravnavo te in drugih možganskih struktur kot glavnih centrov modulacije bolečine. Najpomembnejše središče modulacije bolečine je predel srednjih možganov, ki se nahaja v predelu Silvijevega akvadukta. Aktivacija periakveduktalne sive snovi povzroči dolgotrajno in globoko analgezijo. Zaviralno delovanje teh struktur poteka po padajočih poteh od velikega jedra rafe in modre pege, kjer so serotonergični in noradrenergični nevroni, ki pošiljajo svoje aksone v nociceptivne strukture hrbtenjače, ki izvajajo njihovo presinaptično in postsinaptično inhibicijo .

Opioidni analgetiki delujejo stimulativno na antinociceptivni sistem, lahko pa delujejo tudi na nociceptivne strukture. Bistveno aktivirajo funkcije antinociceptivnega sistema in nekatere fizioterapevtske postopke, zlasti akupunkturo (akupunktura).

Možna je tudi nasprotna situacija, ko aktivnost antinociceptivnega sistema ostane izjemno visoka, nato pa lahko obstaja nevarnost močnega zmanjšanja in celo zatiranja občutljivosti na bolečino. Takšna patologija se pojavi med nastankom HPUV v strukturah samega antinociceptivnega sistema. Kot primere te vrste lahko navedemo izgubo občutljivosti za bolečino med histerijo, psihozo in stresom.

Nevrokemični mehanizmi bolečine. Nevrofiziološke mehanizme delovanja sistema za občutljivost na bolečino izvajajo nevrokemični procesi na različnih ravneh nociceptivnih in antinociceptivnih sistemov.

Periferne nociceptorje aktivirajo številne endogene biološko aktivne snovi: histamin, bradikinin, prostaglandini in drugi. Vendar je substanca P, ki se v nocicepcijskem sistemu obravnava kot mediator bolečine, še posebej pomembna pri izvajanju vzbujanja v primarnih nociceptivnih nevronih. Z okrepljeno nociceptivno stimulacijo, zlasti iz perifernih virov v dorzalnem rogu hrbtenjače, je mogoče zaznati številne mediatorje, tudi mediatorje bolečine, med katerimi so ekscitatorne aminokisline (glicin, asparaginska, glutaminska in druge kisline). Nekateri od njih ne spadajo med mediatorje bolečine, vendar depolarizirajo nevronsko membrano, kar ustvarja predpogoje za nastanek GPUV (na primer glutamat).

Deaferentacija in / ali denervacija ishiadičnega živca vodi do zmanjšanja vsebnosti snovi P v nevronih hrbtnih rogov hrbtenjače. Po drugi strani pa se močno poveča vsebnost drugega mediatorja bolečine, VIP (vazointestinalni inhibitorni polipeptid), ki v teh pogojih tako rekoč nadomešča učinke snovi P.

Nevrokemične mehanizme delovanja antinociceptivnega sistema izvajajo endogeni nevropeptidi in klasični nevrotransmiterji. Analgezija je praviloma posledica kombinacije ali zaporednega delovanja več prenašalcev. Najučinkovitejši endogeni analgetiki so opioidni nevropeptidi – enkefalini, beta-endorfini, dinorfini, ki delujejo preko specifičnih receptorjev na iste celice kot morfin. Po eni strani njihovo delovanje zavira aktivnost transmisijskih nociceptivnih nevronov in spremeni aktivnost nevronov v osrednjih členih zaznavanja bolečine, po drugi strani pa poveča vzdražnost antinociceptivnih nevronov. Opiatni receptorji se sintetizirajo v telesih nociceptivnih centralnih in perifernih nevronov in se nato izražajo preko aksoplazmatskega transporta na površini membran, vključno s tistimi perifernih nociceptorjev.

Endogeni opioidni peptidi so bili najdeni v različnih strukturah CNS, ki sodelujejo pri prenosu ali modulaciji nociceptivnih informacij - v želatinasti snovi zadnjih rogov hrbtenjače, v podolgovati meduli, v sivi snovi periakveduktalnih struktur srednjih možganov. , hipotalamusu, pa tudi v nevroendokrinih žlezah - hipofizi in nadledvični žlezi. Na periferiji so lahko najverjetnejši vir endogenih ligandov za opiatne receptorje celice imunskega sistema - makrofagi, monociti, T- in B-limfociti, ki sintetizirajo pod vplivom interlevkina-1 (in po možnosti s sodelovanjem drugih citokinov) vsi trije znani endogeni nevropeptidi - endorfin, enkefalin in dinorfin.

Realizacija učinkov v antinociceptivnem sistemu se pojavi ne le pod vplivom snovi P, ampak tudi s sodelovanjem drugih nevrotransmiterjev - serotonina, norepinefrina, dopamina, GABA. Serotonin je mediator antinociceptivnega sistema na ravni hrbtenjače. Norepinefrin poleg sodelovanja v mehanizmih antinocicepcije na spinalni ravni zavira nastanek bolečinskih občutkov v možganskem deblu, in sicer v jedrih trigeminalnega živca. Treba je opozoriti na vlogo norepinefrina kot mediatorja antinocicepcije pri vzbujanju alfa-adrenergičnih receptorjev, pa tudi na njegovo sodelovanje v serotonergičnem sistemu. GABA sodeluje pri zatiranju aktivnosti nociceptivnih nevronov za bolečino na ravni hrbtenice. Kršitev GABAergičnih inhibitornih procesov povzroči nastanek HPS v hrbteničnih nevronih in hud bolečinski sindrom spinalnega izvora. Hkrati lahko GABA zavira delovanje nevronov v antinociceptivnem sistemu medule oblongate in srednjih možganov ter tako oslabi mehanizme lajšanja bolečine. Endogeni enkefalini lahko preprečijo GABAergično inhibicijo in tako povečajo nadaljnje antinociceptivne učinke.

Tehnološki zemljevid za samostojno študijo teoretičnega gradiva Tema: "Patofiziologija bolečine" 1. Glavna vprašanja za študij:

1. Patofiziologija bolečine.

3. Pojem "fiziološke" in "patološke" bolečine.

4. Koncept antinociceptivnega sistema.

5. Patofiziološke osnove anestezije

2. Ciljna nastavitev. Preučiti glavne mehanizme razvoja patološke bolečine in osnove anestezije.

3. Oblikovani koncepti.

Bolečina je integrativna funkcija, ki mobilizira široko paleto funkcionalnih sistemov za zaščito telesa pred učinki škodljivega dejavnika in vključuje komponente, kot so zavest, občutenje, spomin, motivacija, avtonomne, somatske in vedenjske reakcije ter čustva (P.K. Anohin, I. .V. Orlov).

Razvrstitev bolečine pomembno pri diagnozi številnih bolezni. Lokalizacija, intenzivnost, pogostost bolečine v kombinaciji z drugimi simptomi pogosto omogoča natančno diagnozo. Kljub njihovemu praktičnemu pomenu splošno sprejeta načela klasifikacije bolečine še vedno ne predstavljajo koherentnega sistema. Temelji na bolnikovih pritožbah, ki vključujejo dodatne značilnosti bolečine: vlečenje, trganje, streljanje, bolečina itd. Angleški nevrolog Ged je v avtoeksperimentu s prerezom živca odkril določeno zaporedje obnove občutljivosti. Sprva je bila topa, huda, slabo lokalizirana bolečina, ki je ostala po prenehanju dražljaja in se je oz. protopatski. S končno konsolidacijo živca je akutna, lokalizirana in hitro prehodna epikritična bolečina. Ta klasifikacija je splošno sprejeta in je pomembna tako za razumevanje mehanizmov vzbujanja bolečine kot za diagnosticiranje nekaterih bolezni. Dodeli tudi somatske in visceralne bolečine. Somatsko bolečino delimo na površinsko in globoko. Površinska somatska bolečina se pojavi pri draženju kože, kot je injekcija, in je sestavljena iz primarnih in sekundarnih občutkov. Globoko bolečino tvorijo receptorji v kitah, mišicah in sklepih. Visceralna bolečina je povezana z boleznimi notranjih organov in ima praviloma lastnosti protopatske bolečine.V številnih patoloških stanjih se pojavi bolečina, ki ni povezana z dejansko poškodbo. Eden nastane na podlagi preteklih hudih bolečin (fantomska bolečina), drugi pa je psihogene narave (čustveni konflikt, histerična reakcija, ki je del halucinacij ali depresivnega stanja). Slednji se imenuje psihogene bolečine. Poleg tega glede na patogenezo bolečine obstajajo somatogene bolečine povezana s travmo, vnetjem, ishemijo in drugim ter ločeno nevrogena oz nevropatska, bolečina ki jih povzročajo poškodbe struktur osrednjega ali perifernega živčnega sistema (nevralgija, alodinija, kavzalgija, talamični sindrom itd.). Obstaja koncept referenčne bolečine, ki se pojavi na dokaj oddaljenem območju od prizadetega območja. V nekaterih primerih ustvarja poseben kompleks simptomov, ki je značilen za posebne oblike patologije. Temelji na obsevanju vzbujanja v centralnem živčnem sistemu. Da bi razumeli mehanizem reflektirane somatogene in nevrogene bolečine, je treba upoštevati klasične ideje o conah Zakharyin-Ged.Charles Sherrington je predstavil koncept nocicepcije - občutek poškodbe tkiva, ki je univerzalen za živali in ljudi. Vendar pa je izraz "nociceptivna reakcija" primeren za bolnike, kadar je njihova zavest znatno prizadeta. Mednarodni odbor strokovnjakov priporoča, da se bolečina opredeli kot "neprijetna čutna in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva". Ta definicija poudarja signalno vrednost bolečine – simptom morebitnega pojava bolezni.

Občutke bolečine zaznavajo specifični receptorji za bolečino - nociceptorji, ki so prosti, neinkapsulirani živčni končiči drevesno razvejanih aferentnih vlaken, ki se nahajajo v koži, mišicah, sklepnih kapsulah, pokostnici in notranjih organih. Znane so endogene snovi, ki lahko z delovanjem na te receptorje povzročijo bolečino. Obstajajo tri vrste takih snovi: tkivo

(serotonin, histamin, acetilholin, prostaglandini, kot je E2, kalijevi in ​​vodikovi ioni); plazma (bradikinin, kalidin) in sproščena iz živčnih končičev (snov P). Poškodba tkiva pomeni predvsem kršitev celovitosti celičnih membran, ki jo spremlja sproščanje endogenih algogenov (kalijevih ionov, snovi P, prostaglandina, bradikinina itd.). Vsi aktivirajo ali senzibilizirajo kemociceptorje. Nekateri raziskovalci verjamejo, da so presnovni dejavniki hipoksije univerzalni algogeni. Poleg tega se pri vnetnih procesih poleg uničenja tkiva pojavi tudi edem, ki vodi do prekomernega raztezanja kapsule notranjih organov ali mehanskega vpliva na aferentne živce. Nekatera tkiva (roženica očesa, zobna pulpa) vsebujejo le takšne aferentne strukture in vsak udarec določene jakosti povzroči le občutek bolečine. Določite mehano-, kemo- in termoociceptorje. Ti receptorji se nahajajo v koži in delujejo kot prva obrambna linija ter se odzivajo na kakršno koli grožnjo ali resnično uničenje. Kožni receptorji se hitro prilagajajo Notranji organi so oskrbljeni predvsem z mehano- in kemociceptorji. Termociceptorji se nahajajo v ustne votline, požiralnik, želodec, danka. Bolečinski receptorji niso vedno visoko specializirani glede na vrsto fizični vpliv. Koža vsebuje živčne končiče, ki skupaj z bolečino ustvarjajo občutek segrevanja ali hlajenja. Mehanociceptorji notranjih organov so v njihovih kapsulah, pa tudi v mišičnih kitah in sklepnih vrečah. Kemonociceptorji se nahajajo v zunanjem ovoju in notranjih organih (sluznicah in žilah). Parenhim notranjih organov nima receptorjev za bolečino. Zdaj je splošno sprejeto, da so glavni prevodniki impulzov občutljivosti na bolečino mielinizirana A-delta vlakna in nemielinizirana C-vlakna, katerih receptorske cone predstavljajo prosti živčni končiči in glomerularna telesa. A-delta vlakna zagotavljajo predvsem epikritično občutljivost, C-vlakna pa protopatsko.

Bolečinski impulzi, ki se premikajo v centripetalni smeri vzdolž tankih A-delta in C-vlaken, najprej dosežejo prve senzorične nevrone, ki se nahajajo v hrbteničnih ganglijih, nato pa dosežejo telesa drugih nevronov, tj. T-celice, ki se nahajajo v zadnjih rogovih hrbtenice. vrvica. Poleg tega od aksonov prvega občutljivega nevrona odhajajo kolaterale, ki se končajo na celicah želatinaste snovi, katerih aksoni se končajo tudi na T celicah. Živčni impulzi, ki prihajajo skozi kolaterale tankih mieliniziranih A-delta vlaken, imajo zaviralni učinek na T-celice, medtem ko impulzi, ki prihajajo v hrbtenjačo vzdolž nemieliniziranih C-vlaken, nevtralizirajo ta zaviralni učinek na T-celice in povzročajo njihovo vztrajno vzbujanje ( trdovratna bolečina ). Melzak in Wall sta leta 1965 predlagala, da lahko povečanje impulzov vzdolž debelih vlaken (A-alfa) upočasni to vztrajno vzburjenje in povzroči lajšanje bolečin. Tako je prva osrednja povezava, ki zaznava aferentne informacije, nevronski sistem dorzalnega roga hrbtenjače.

Od tod se vzbujanje širi po številnih poteh, ena od njih so ascendentni aferentni trakti (neospinotalamična pot in paleospinotalamična pot). Izvajajo vzbujanje v zgornje oddelke: retikularno tvorbo, hipotalamus, talamus, bazalne ganglije, limbični sistem in možgansko skorjo.

Delovanje nevronov zadnjih rogov hrbtenjače uravnava supraspinalni antinociceptivni sistem, ki ga predstavlja kompleks struktur, ki imajo zaviralni učinek navzdol na prenos bolečinskih impulzov iz primarnih aferentnih vlaken na interkalarne nevrone. . Te strukture vključujejo jedra srednjih možganov (periakveduktalna siva snov), medulo oblongato (veliko jedro rafe, makrocelično, velikansko celično, paragiantnocelično in lateralno retikularno jedro; modra lisa). Ta sistem ima zapleteno strukturo in je heterogen v svojih mehanizmih. Trenutno so najbolj raziskani njegovi trije mehanizmi: opioidni, serotonergični in adrenergični, od katerih ima vsak svoje morfološke in fiziološke značilnosti.

Glavni mediatorji antinociceptivnega sistema so opiatom podobni nevropeptidi.

Enkefalini in endorfini. Strukture antinociceptivnega sistema vsebujejo veliko število opiatne receptorje, ki zaznavajo ne le ustrezne endogene mediatorje, temveč tudi kemično podobne analgetične narkotike. Hkrati narkotični analgetiki aktivirajo bogat opiatni receptor

antinociceptivni sistem in tako prispeva k zatiranju bolečine. V procesu preučevanja endogenih opiatom podobnih nevropeptidov je bila njihova struktura izpopolnjena. To je omogočilo ustvarjanje zdravil, ki so njihovi antagonisti (nalokson, naltrakson).

Drugi razred nevrotransmiterjev, ki jih najdemo v strukturah antinociceptivnega sistema, so bili biogeni amini, ki vplivajo na zaznavanje bolečine. Proizvajajo jih serotonergični in norepinefrin nevroni, zlasti celice locus coeruleus. Impulzi, ki prihajajo iz njih, so usmerjeni v T-celice zadnjih rogov, ki imajo alfa-adrenergične receptorje. Zdaj je znano, da možganska skorja sodeluje ne le pri izvajanju prostorsko-časovne analize in motivacijsko-afektivne ocene bolečine ter senzoričnega spomina, temveč sodeluje tudi pri oblikovanju descendentnega inhibitornega, antinociceptivnega sistema, ki nadzoruje bolečinske impulze, ki prihajajo iz periferija. Antinociceptivni (analgetični) sistem možganov sestavljajo tista področja možganov, katerih električna stimulacija lahko povzroči lajšanje bolečin.

Z biološkega vidika je treba ločiti fiziološko in patološko bolečino..

Fiziološka bolečina je adaptivni, zaščitni mehanizem. Označuje delovanje škodljivih dejavnikov, že nastalo škodo in razvoj patoloških procesov v tkivih.

patološka bolečina ima neprilagodljivo in patogeno vrednost za organizem. Povzroča motnjo delovanja centralnega živčnega sistema, duševne in čustvene motnje.

Obstajajo periferne in centralne patološke bolečine.

centralna bolečina, po definiciji Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine (IASP), je označena kot bolečina, ki nastane zaradi poškodbe centralnega živčnega sistema. Za razliko od nociceptivne (fiziološke) bolečine, ki je povezana s stalnim prenosom bolečinskih impulzov skozi nepoškodovane bolečinske strukture ali s pomanjkanjem antinociceptivnih vplivov, centralna bolečina nastane kot posledica strukturnih motenj v sistemu, ki generira bolečinski občutek. Vir osrednje bolečine je lahko vsak proces, ki vodi do poškodbe somatosenzoričnih struktur, ki sodelujejo pri prevajanju aferentnih impulzov, pa tudi možganskih tvorb, ki nadzorujejo vhodne senzorične informacije. Talamus je osrednji člen integracije bolečine, združuje vse vrste nociceptivnih impulzov in ima številne povezave z rostralnimi tvorbami. Poškodbe in posegi na ravni talamusa najbolj dramatično vplivajo na zaznavanje bolečine. Ta struktura je povezana z nastankom sindroma talamusne bolečine in fantomske bolečine.

Glavne manifestacije patološke kronične bolečine vključujejo:

- Kavzalgija (intenzivna, pekoča, neznosna bolečina).

- Hiperpatija (ohranjanje huda bolečina po prenehanju provokativnega dražljaja).

- Hiperalgezija (intenzivna bolečina z blagim nociceptivnim draženjem poškodovanega območja ali oddaljenih predelov).

- Alodinija (provokacija bolečine pod delovanjem nenociceptivnih dražljajev različnih modalitet, pojav bolečinskih napadov pod vplivom oddaljenih dražljajev (na primer močan zvok).

- Odražena bolečina.

- Stalna, vztrajna bolečina.

- Spontani napadi bolečine brez provokacije in nekaterih drugih manifestacij.

Teorije nastanka bolečinskih sindromov.

Do danes ni enotne teorije bolečine, ki bi razlagala njene različne manifestacije. Za razumevanje mehanizmov nastanka bolečine so najpomembnejše naslednje sodobne teorije bolečine:

- Teorija "nadzora vrat" R. Melzaka in P.D. Walla.

- Teorija generatorskih in sistemskih mehanizmov G.N. Križanovskega.

- Teorije, ki obravnavajo nevronske in nevrokemične vidike nastanka bolečine. Po teoriji "kontrole vrat" je v sistemu aferentnega vnosa v hrbtenjači mehanizem za nadzor prehoda nociceptivnih impulzov s periferije. Takšen nadzor izvajajo inhibitorni nevroni želatinaste snovi, ki se aktivirajo z impulzi iz periferije vzdolž debelih vlaken, pa tudi s padajočimi vplivi iz supraspinalnih odsekov, vključno s možgansko skorjo. Ta nadzor je, figurativno rečeno, "vrata", ki uravnavajo tok nocicepcije

impulzov.

Patološka bolečina se s stališča te teorije pojavi, ko so zaviralni mehanizmi T-nevronov nezadostni, ki, ko so dezinhibirani in aktivirani z različnimi dražljaji s periferije in iz drugih virov, pošiljajo intenzivne impulze navzgor.

Trenutno je bila hipoteza o sistemu "nadzor vrat" dopolnjena s številnimi podrobnostmi, medtem ko je bistvo ideje, utelešene v tej hipotezi, ki je pomembna za zdravnika, ostala in je splošno priznana. Vendar pa teorija "nadzora vrat" po mnenju avtorjev samih ne more razložiti patogeneze bolečine centralnega izvora.

Najprimernejša za razumevanje mehanizmov centralne bolečine je teorija generatorskih in sistemskih mehanizmov bolečine, ki jo je razvil G.N. Kryzhanovsky, ki verjame, da močna nociceptivna stimulacija, ki prihaja s periferije, povzroči kaskado procesov v celicah dorzalnih rogov hrbtenjače, ki jih sprožijo ekscitatorne aminokisline (zlasti glutamin) in peptidi (zlasti snov P) . Poleg tega se bolečinski sindromi lahko pojavijo kot posledica delovanja novih patoloških integracij v sistemu občutljivosti na bolečino - agregata hiperaktivnih nevronov, ki je generator patološko povečane ekscitacije, in patološkega algičnega sistema, ki je nov strukturni in funkcionalni sistem. organizacijo, ki jo sestavljajo primarno in sekundarno spremenjeni nociceptivni nevroni in je patogenetska osnova bolečinskega sindroma.

Vsak centralni bolečinski sindrom ima svoj algični sistem, katerega struktura običajno vključuje poškodbe treh ravni centralnega živčnega sistema: spodnjega debla, diencefalona (talamus, kombinirana poškodba talamusa, bazalnih ganglijev in notranje kapsule), skorje in sosednjih bela snov možganov. Narava sindroma bolečine, njegove klinične značilnosti so določene s strukturno in funkcionalno organizacijo patološkega algičnega sistema, potek sindroma bolečine in narava napadov bolečine pa sta odvisna od značilnosti njegove aktivacije in aktivnosti. Ta sistem, ki se oblikuje pod vplivom bolečinskih impulzov, lahko sam, brez dodatne posebne stimulacije, razvije in poveča svojo aktivnost, pridobi odpornost na vplive antinociceptivnega sistema in zaznavanje splošnega integrativnega nadzora CNS.

Razvoj in stabilizacija patološkega algičnega sistema ter nastanek generatorjev pojasnjujejo dejstvo, da kirurška odstranitev primarnega vira bolečine še zdaleč ni učinkovita in včasih vodi le do kratkoročnega zmanjšanja resnosti bolečine. V slednjem primeru se čez nekaj časa obnovi aktivnost patološkega algičnega sistema in pride do ponovitve sindroma bolečine.

Med možnimi mehanizmi za nastanek centralne bolečine so najpomembnejši:

- izguba centralnega inhibitornega učinka na mielinizirane primarne aferente;

- reorganizacija povezav na področju aferentnih struktur;

- spontana aktivnost hrbteničnih nevronov občutljivosti na bolečino;

- pomanjkanje (morda genetsko) endogenih antinociceptivnih struktur (znižanje ravni presnovkov enkefalina in serotonina v cerebrospinalni tekočini).

Obstoječe patofiziološke in biokemijske teorije se dopolnjujejo in ustvarjajo celovito sliko o osrednjih patogenetskih mehanizmih bolečine. Na primer, poleg opioidov obstajajo tudi drugi nevrotransmiterski mehanizmi za zatiranje bolečine. Najmočnejši med njimi je serotonergični, povezan z dodatno aktivacijo drugih možganskih struktur (veliko jedro rafe itd.). Stimulacija teh struktur povzroči analitični učinek, antagonisti serotonina pa ga odpravijo. Antinociceptivno delovanje temelji na neposrednem, padajočem, zaviralnem učinku teh struktur na hrbtenjačo. Obstajajo dokazi, da se analgetični učinek akupunkture uresničuje preko opiatnih in delno serotonergičnih mehanizmov.

Obstaja tudi noradrenergični mehanizem antinocicepcije, ki ga posredujejo emotiogene cone hipotalamusa in retikularna formacija srednjih možganov. Pozitivna in negativna čustva lahko povečajo ali potlačijo bolečino. Skrajne meje čustvene napetosti (stres) običajno vodijo v potlačitev občutkov bolečine. Negativna čustva (strah, jeza) blokirajo bolečino, kar vam omogoča, da se kljub morebitni poškodbi aktivno borite za ohranitev življenja. Ta vrsta normalne stresne analgezije se včasih ponovi

ozadje patološkega čustvenega stanja. Analgetičnega učinka stimulacije čustvenih con pri živalih ne blokirajo antagonisti opioidov in serotonina, ampak ga zavirajo adrenolitiki in olajšajo adrenomimetiki. Zdravila tega razreda, zlasti klonidin in njegovi analogi, se uporabljajo za zdravljenje določene vrste bolečine. Številni neopioidni peptidi (nevrotenzin, angiotenzin II, kalcitonin, bombezin, holecistotonin) lahko poleg svojih specifičnih hormonskih učinkov delujejo analgetično, hkrati pa kažejo določeno selektivnost glede somatske in visceralne bolečine.

Posamezne možganske strukture, ki sodelujejo pri izvajanju bolečinskega vzbujanja in tvorijo določene komponente bolečinske reakcije, imajo povečano občutljivost na določene snovi in ​​zdravila. Uporaba takšnih sredstev lahko selektivno uravnava določene manifestacije bolečine.

Zdravljenje bolečine se osredotoča predvsem na zdravljenje osnovne bolezni. V vsakem primeru je treba upoštevati patofiziološke mehanizme bolečine. Obstajajo situacije, ko bolečina ni toliko simptom kot samostojna bolezen, ki jo spremlja trpljenje ali ogroža življenje (napad angine, miokardni infarkt, bolečinski šok itd.).

Načela lajšanja bolečin.

Kirurške metode. Temelji na principu prekinitve ascendentnega nociceptivnega vzbujanja na različnih ravneh oziroma destrukcije možganskih struktur, ki so neposredno povezane z zaznavanjem bolečine. Pomanjkljivosti metode vključujejo sočasne kršitve drugih funkcij in možno vrnitev bolečine v različnih časih po operaciji. Fizioterapevtski postopki. Sem spadajo različne možnosti termalnih lokalnih in splošnih učinkov, masaže, blatne terapije itd. Indikacije za uporabo posameznih metod in mehanizmov za lajšanje bolečin so lahko različni. Termični postopki izboljšajo mikrocirkulacijo, kar povzroči izpiranje algogenih substratov in deluje protivnetno. Električna stimulacija aktivira mehanizem za nadzor bolečine "vrata". Akupunktura skupaj z zgornjim mehanizmom stimulira opiatno komponento antinociceptivnega sistema.

Farmakološka sredstva so glavne med drugimi metodami zdravljenja bolečine. Med njimi so narkotični, nenarkotični analgetiki in druga zdravila. Običajno lahko ločimo dve skupini zdravil, katerih analgetični učinek je predvsem posledica centralnega ali perifernega delovanja.

V prvo skupino spadajo predvsem narkotični analgetiki. Mehanizem delovanja narkotičnih analgetikov in opiatne povezave antinociceptivnega sistema je ena sama celota. V prvo skupino spadajo tudi neopiatna zdravila z izrazitim sedativnim učinkom in spremljajočo lastnostjo zatiranja čustveno-afektivne komponente bolečine. Sem spadajo antipsihotiki s širokim spektrom učinkov na nevrotransmiterske mehanizme (adrenergične, holin-, dopaminske, serotonin-, GABA-ergične in peptidne).

Druga skupina zdravil - pomirjevala, zavirajo čustveno-afektivne in motivacijske komponente bolečine, njihov osrednji mišični relaksantni učinek pa oslabi motorične manifestacije. Pomirjevala imajo dodatne lastnosti: povečajo učinek številnih zdravil proti bolečinam in kažejo antikonvulzivno aktivnost. Antikonvulzivi, ki vključujejo pomirjevala in številna druga zdravila, so prednostna za zdravljenje trigeminalne nevralgije, migrene, diabetične polinevropatije in številnih kroničnih bolečinskih sindromov. Pri kronični bolečini se uspešno uporabljajo zdravila iz skupine amantadinov, ki blokirajo NMDA receptorje, ki sodelujejo pri prenosu nociceptivnih vzburjenj.

Tretja skupina zdravil z izrazitim perifernim delovanjem vključuje nekatere lokalne anestetike, ki pri zunanji uporabi prodrejo v kožo in blokirajo nociceptorje (lidokain itd.). Najbolj razširjeni nenarkotični analgetiki, katerih prednik je acetilsalicilna kislina. Od takrat je bilo sintetiziranih veliko spojin različne kemijske narave, ki ne spreminjajo zavesti in ne vplivajo na duševne funkcije. Pripravki te serije imajo protivnetno in antipiretično delovanje (na primer analgin). Analgetični učinek je posledica zaviranja encima ciklooksigenaze, ki pospešuje sintezo

prostaglandini so glavni mediatorji vnetja in bolečine. Poleg tega je motena sinteza drugega algogena, bradikinina.

Pri bolečinah ishemične narave (hipoksija tkiv) ali dolgotrajnem spazmu gladkih mišic krvnih žil in notranjih organov (ledvična kolika, krči mišic želodca, žolčnega in sečnega trakta, krvnih žil srca in možganov) je priporočljivo uporabljati antispazmodike.

To ni popoln seznam metod in sredstev, ki zavirajo določene komponente bolečine. Analgetični učinek mnogih zdravil je posledica njihovega osrednjega vpliva na različne nevrokemične mehanizme nociceptivnih in antinociceptivnih endogenih sistemov telesa, ki se trenutno intenzivno proučujejo. Analgetični učinek centralno delujočih zdravil je pogosto kombiniran z vplivom na druge integrativne funkcije možganov, kar je povezano s sodelovanjem istih mediatorjev v različnih procesih.

4. Vrednost preučenega materiala za nadaljnjo uporabo.

Medicinski vidiki. Za delo zobozdravnika je potrebno poznavanje patogeneze bolečinskih sindromov in osnov anestezije.

5. Vprašanja, ki jih je treba preveriti med vmesnim in izpitnim certificiranjem.

1. Biološki pomen bolečine kot signala nevarnosti in poškodbe. Vegetativne komponente bolečinskih reakcij.

3. Generatorski mehanizmi bolečinskih sindromov perifernega in centralnega izvora.

4. Bolečinski sindromi v zobozdravstvu (trigeminalna, temporomandibularna in miofascialna bolečina).

6. Literatura

a) osnovna literatura

1. Litvitsky P. F. Patofiziologija: učbenik za med. univerze / Litvitsky P. F. . - 4. izdaja, rev. in dodatno - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 493 str. : ilustr.. - Način dostopa: ELS "Študentski svetovalec"

2. Delavnica naprej patološka fiziologija: študije. dodatek: za posebne: 06010165 - Leh. posel; 06010365 – Pediatrija; 06010565 - Zobozdravstvo / [sestavili: L. N. Rogova, E. I. Gubanova, I. A. Fastova, T. V. Zamechnik, R. K. Agaeva, V. N. Povetkina, N. I. Shumakova, T. Yu. Kalanchina, N. V. Chemordakova]; Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije, VolgGMU. - Volgograd: Založba VolgGMU, 2011. - 140 s.

3. Novitsky VV Patofiziologija: roke. vaditi. razredi / Novitsky V. V., Urazova O. I., Agafonov V. I. in drugi; izd. V. V. Novitsky, O. I. Urazova. - M.: GEOTAR-Media, 2011. - 333, str. : ill. – Način dostopa: ELS "Študentski svetovalec"

b) dodatna literatura:

1. Patofiziologija: učbenik za študente specialnosti: "Splošna medicina", "Pediatrija", Medicinska profilaksa. posel", "Zobozdravstvo", "Sestre. primer", "Med. biokemija", "Med. biofizika", "Med. kibernetika" / [ur. Kol.: A. I. Volozhin, G. V. Poryadin in drugi]. - 3. izd., str. - M.: Akademija, 2010. - 304 str.: ilustr. - Visoko strokovno izobraževanje.

2. Patološka fiziologija: učbenik. dodatek za študente. med. univerze / GOU VPO SaratGMU FA v zdravstvu. in družbeno razvoj; pod skupno izd. V. V. Morrison, N. P. Česnokova; [ur.: G. E. Brel, V. V. Morrison, E. V. Ponukalina in drugi; rec. V. B. Mandrikov]. - Saratov: Založba Sarat. med. un-ta, 2007 . - 664 str.: ilustr.

3. Tel L. Z. Patološka fiziologija: interaktivno. potek predavanj / Tel L. Z., Lysenkov S. P., Shastun S. A. . - M.: MIA, 2007. - 659 str.

4. Proschaev K. I. Bolečina. Molekularna nevroimunoendokrinologija in klinična patofiziologija / Proschaev K. I., Ilnitsky A. N., Knyazkin I. V. et al. - St. Petersburg. : Založba DEAN, 2006. - 304 str. . - Znanstveno ser. Molekularna nevroimunoendokrinologija

5. Podchufarova E.V. Bolečina: sodobna zdravila / Podchufarova E.V. // Nova lekarna (Lekarniški izbor) . - 2008 . - Št. 12. - str.65-70

6. Milešina S.E. Bolečine v mišicah / Mileshina S.E. // Bilten družinske medicine. - 2008 . - št. 1. - S.28-32

7. Bolečina pri diabetični nevropatiji - psihosomatski vidiki // Probl. endokrinologija. - 2007 . - Št. 6. - str.43-48

8. Golubev V.L. Bolečina je interdisciplinarni problem / Golubev V.L. // Rus. med. revija . - 2008

Bolečinski sindrom (posebna izdaja). - str.3-7

9. Parfenov A. I. Bolečine v trebuhu v praksi terapevta / Parfenov A. I. // Terapevtski arhiv. - 2008 . - Letnik 80. - Št. 8. - S. 38-42

10. Shakhova E. G. Vneto grlo: sodobni vidiki etiologije, diagnoze in zdravljenja

/ Shakhova E. G. // Farmateka. - 2011 . - št. 5. - Str. 62-66 11. Stoyanovskiy D.N. Bolečine v hrbtu in vratu. / Stoyanovskiy D.N. . - Kijev: Zdravo "I, 2002. - 392s.: ilustr.

c) metodološki pripomočki:

1. Testne naloge za predmet patološka fiziologija s patofiziologijo maksilofacialne regije (za Stomatološko fakulteto): Učbenik / Komp. L. N. Rogova, E. I. Gubanova, I. F. Jarošenko in drugi - Volgograd: Založba VlogGMU, 2010.-128 str.

2. Povzetki predavanj o patološki fiziologiji. Učbenik / Avtorji E.I. Gubanova, I.A. Fastov.-Volgograd: VolgGMU, 2011.-76 str.

3. Nespecifični mehanizmi razvoja bolezni: Učbenik / Comp. E. I. Gubanova, L. N. Rogova, N. Yu Dzyubenko; izd. Gubanova E. I. - Volgograd: Založba VolgGMU, 2011 - 76 str.

d) programska oprema in internetni viri:

programska oprema:

Splošna patofiziologija. E-tečaj. V.A. Frolov, D.P. Bilibin. - M. 2006., 172 str.

baze podatkov, referenčni in iskalni sistemi medicinski iskalni sistemi:

www.spsl.nsc.ru/win/navigatrn.html(“Navigator za informacijske in knjižnične vire na internetu” na spletni strani Državne znanstvene in tehnične knjižnice Sibirske podružnice Ruske akademije znanosti. Je skupni metavir, ki vključuje povezave do drugih knjižnic.)

it2med.ru/mir.html (»MIR - Medicinski internetni viri« na spletni strani MedInformConsulting (Moskva). Je specializiran metavir, ki združuje povezave do medicinskih knjižnic in drugih medicinskih virov.) www.scsml.rssi.ru/ (Centralna znanstvena medicinska knjižnica (TsNMB) MMA jih. I. M. Sechenov), baza podatkov "Ruska medicina" - vsebuje informacije o primarnih virih, ki jih je prejel TsNMB po letu 1988 po razdelkih)

www.webmedinfo.ru/index.php (WEBmedINFO.RU - knjige (o številnih medicinskih specialitetah), programska oprema, referenčne knjige, atlasi, testi, izvlečki, zgodovine primerov, članki, iskanje zdravil v lekarnah v različnih mestih.)

medlib.ws/ (Medlib.ws je nov projekt (odprt 1. avgusta 2008), ki ponuja knjige in članke s številnih medicinskih specialnosti, tradicionalna medicina in Zdrav način življenjaživljenje. Poleg tega spletno mesto vsebuje elektronske referenčne knjige, teste in videoposnetke). ucm.sibtechcenter.ru/ (»Zbirni katalog periodike in analitike v medicini«-

se izvaja od marca 2003 in združuje 12 ruskih medicinskih knjižnic različnih oddelkov. Glavni cilj projekta je izdelava enotnega kataloga periodike in analitičnega slikarstva o medicini. Tezaver MeSH in baza podatkov služita kot jezikovna podpora za vir. "Ruski zdravniki".)

7. Vprašanja za samokontrolo.

1. Sodobni koncepti nociceptivnega sistema. antinociceptivni sistem.

2. Biološki pomen bolečine kot signala nevarnosti in poškodbe. Vegetativne komponente bolečinskih reakcij.

3. Pojem "fiziološke" in "patološke" bolečine.

4. Generatorski mehanizmi bolečinskih sindromov perifernega in centralnega izvora.

5. Bolečinski sindromi v zobozdravstvu.

6. Patofiziološke osnove anestezije v zobozdravstvu.