Patofiziologija bolečine pri vnetju. Fiziološka in patološka bolečina. Bolečina centralnega izvora. Vzroki, mehanizmi razvoja

Tema: "Patofiziologija bolečine"

1. Ključna vprašanja za študij:

1. 
   Patofiziologija bolečine.
2. 
   
3. 
   
4. 
   Koncept antinociceptivnega sistema.
5. 
   Patofiziološke osnove anestezije

^ 2. Ciljna nastavitev. Preučiti glavne mehanizme razvoja patološke bolečine in osnove anestezije.

3. Oblikovani koncepti.

Bolečina je integrativna funkcija, ki mobilizira široko paleto funkcionalnih sistemov za zaščito telesa pred učinki škodljivega dejavnika in vključuje komponente, kot so zavest, občutenje, spomin, motivacija, avtonomne, somatske in vedenjske reakcije ter čustva (P.K. Anohin, I. .V. Orlov). Razvrstitev bolečine je pomembna za diagnozo številnih bolezni. Lokalizacija, intenzivnost, pogostost bolečine v kombinaciji z drugimi simptomi pogosto omogoča natančno diagnozo. Kljub njihovemu praktičnemu pomenu splošno sprejeta načela klasifikacije bolečine še vedno ne predstavljajo koherentnega sistema. Temelji na bolnikovih pritožbah, ki vključujejo dodatne značilnosti bolečine: vlečenje, trganje, streljanje, bolečina itd. Angleški nevrolog Ged je v avtoeksperimentu s prerezom živca odkril določeno zaporedje obnove občutljivosti. Sprva je bila topa, huda, slabo lokalizirana bolečina, ki je ostala po prenehanju dražljaja in se je oz. protopatski. S končno konsolidacijo živca je akutna, lokalizirana in hitro prehodna epikritična bolečina. Ta klasifikacija je splošno sprejeta in je pomembna tako za razumevanje mehanizmov vzbujanja bolečine kot za diagnosticiranje nekaterih bolezni. Dodeli tudi somatske in visceralne bolečine. Somatsko bolečino delimo na površinsko in globoko. Površinska somatska bolečina se pojavi pri draženju kože, kot je injekcija, in je sestavljena iz primarnih in sekundarnih občutkov. Globoko bolečino tvorijo receptorji v kitah, mišicah in sklepih. Visceralna bolečina je povezana z boleznimi notranjih organov in ima praviloma lastnosti protopatske bolečine.V številnih patoloških stanjih se pojavi bolečina, ki ni povezana z dejansko poškodbo. Eden nastane na podlagi preteklih hudih bolečin ( Fantomska bolečina), drugi pa je psihogene narave (čustveni konflikt, histerična reakcija, ki je del halucinacij ali depresivnega stanja). Slednji se imenuje psihogene bolečine. Poleg tega glede na patogenezo bolečine obstajajo somatogene bolečine povezana s travmo, vnetjem, ishemijo in drugim ter ločeno nevrogena oz nevropatska, bolečina ki jih povzročajo poškodbe struktur osrednjega ali perifernega živčnega sistema (nevralgija, alodinija, kavzalgija, talamični sindrom itd.). Obstaja koncept navedena bolečina, ki se pojavi na dokaj oddaljenem območju od prizadetega območja. V nekaterih primerih ustvarja poseben kompleks simptomov, ki je značilen za posebne oblike patologije. Temelji na obsevanju vzbujanja v centralnem živčnem sistemu. Da bi razumeli mehanizem reflektirane somatogene in nevrogene bolečine, je treba upoštevati klasične ideje o conah Zakharyin-Ged, ki jih je predstavil Charles Sherrington. nocicepcija - občutek poškodovanosti tkiva, ki je univerzalen za živali in ljudi. Vendar pa je izraz "nociceptivna reakcija" primeren za bolnike, kadar je njihova zavest znatno prizadeta. Mednarodni odbor strokovnjakov priporoča, da se bolečina opredeli kot "neprijetna čutna in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva". Ta definicija poudarja signalno vrednost bolečine – simptom morebitnega pojava bolezni.
Občutke bolečine zaznavajo specifični receptorji za bolečino - nociceptorji, ki so prosti, neinkapsulirani živčni končiči drevesno razvejanih aferentnih vlaken, ki se nahajajo v koži, mišicah, sklepnih kapsulah, pokostnici in notranjih organih. Znane so endogene snovi, ki lahko z delovanjem na te receptorje povzročijo bolečino. Poznamo tri vrste takih snovi: tkivo (serotonin, histamin, acetilholin, prostaglandini, kot je E2, kalijevi in ​​vodikovi ioni); plazmi (bradikinin, kalidin) in sproščeno iz živčnih končičev (snov P).Poškodba tkiva pomeni predvsem kršitev celovitosti celičnih membran, ki jo spremlja sproščanje endogenih algogenov (kalijevih ionov, snovi P, prostaglandina, bradikinina itd.). .). Vsi aktivirajo ali senzibilizirajo kemociceptorje. Nekateri raziskovalci verjamejo, da so presnovni dejavniki hipoksije univerzalni algogeni. Poleg tega se pri vnetnih procesih poleg uničenja tkiva pojavi tudi edem, ki vodi do prekomernega raztezanja kapsule notranjih organov ali mehanskega vpliva na aferentne živce. Nekatera tkiva (roženica očesa, zobna pulpa) vsebujejo le takšne aferentne strukture in vsak udarec določene jakosti povzroči le občutek bolečine. Določite mehano-, kemo- in termoociceptorje. Ti receptorji se nahajajo v koži in delujejo kot prva obrambna linija ter se odzivajo na kakršno koli grožnjo ali resnično uničenje. Kožni receptorji se hitro prilagajajo Notranji organi so oskrbljeni predvsem z mehano- in kemociceptorji. Termonociceptorje najdemo v ustni votlini, požiralniku, želodcu in danki. Bolečinski receptorji niso vedno visoko specializirani glede na vrsto fizični vpliv. Koža vsebuje živčne končiče, ki skupaj z bolečino ustvarjajo občutek segrevanja ali hlajenja. Mehanociceptorji notranjih organov so v njihovih kapsulah, pa tudi v mišičnih kitah in sklepnih vrečah. Kemonociceptorji se nahajajo v zunanjem ovoju in notranjih organih (sluznicah in žilah). Parenhim notranjih organov nima receptorjev za bolečino. Zdaj je splošno sprejeto, da so glavni prevodniki impulzov občutljivost na bolečino so mielinizirana A-delta vlakna in nemielinizirana C-vlakna, katerih receptorske cone predstavljajo prosti živčni končiči in glomerularna telesa. A-delta vlakna zagotavljajo predvsem epikritično občutljivost, C-vlakna pa protopatsko.
Bolečinski impulzi, ki se premikajo v centripetalni smeri vzdolž tankih A-delta in C-vlaken, najprej dosežejo prve senzorične nevrone, ki se nahajajo v spinalnih ganglijih, nato pa dosežejo telesa drugih nevronov, tj. T-celice, ki se nahajajo v zadnjih rogovih. hrbtenjača. Poleg tega od aksonov prvega občutljivega nevrona odhajajo kolaterale, ki se končajo na celicah želatinaste snovi, katerih aksoni se končajo tudi na T celicah. Živčni impulzi, ki prihajajo skozi kolaterale tankih mieliniziranih A-delta vlaken, imajo zaviralni učinek na T-celice, medtem ko impulzi, ki prihajajo v hrbtenjačo vzdolž nemieliniziranih C-vlaken, nevtralizirajo ta zaviralni učinek na T-celice in povzročajo njihovo vztrajno vzbujanje ( trdovratna bolečina ). Melzak in Wall sta leta 1965 predlagala, da lahko povečanje impulzov vzdolž debelih vlaken (A-alfa) upočasni to vztrajno vzburjenje in povzroči lajšanje bolečin. Tako je prva osrednja povezava, ki zaznava aferentne informacije, nevronski sistem dorzalnega roga hrbtenjače.
Od tod se vzbujanje širi po številnih poteh, ena od njih so ascendentni aferentni trakti (neospinotalamična pot in paleospinotalamična pot). Izvajajo vzbujanje v zgornje oddelke: retikularno tvorbo, hipotalamus, talamus, bazalne ganglije, limbični sistem in možgansko skorjo.
Delovanje nevronov zadnjih rogov hrbtenjače uravnava supraspinalni antinociceptivni sistem, ki ga predstavlja kompleks struktur, ki imajo zaviralni učinek navzdol na prenos bolečinskih impulzov iz primarnih aferentnih vlaken na interkalarne nevrone. . Te strukture vključujejo jedra srednjih možganov (periakveduktalna siva snov), medulo oblongato (veliko jedro rafe, makrocelično, velikansko celično, paragiantnocelično in lateralno retikularno jedro; modra lisa). Ta sistem ima zapleteno strukturo in je heterogen v svojih mehanizmih. Trenutno so najbolj raziskani njegovi trije mehanizmi: opioidni, serotonergični in adrenergični, od katerih ima vsak svoje morfološke in fiziološke značilnosti.
Glavni mediatorji antinociceptivnega sistema so opiatom podobni nevropeptidi - enkefalini in endorfini. Strukture antinociceptivnega sistema vsebujejo veliko število opiatne receptorje, ki zaznavajo ne le ustrezne endogene mediatorje, temveč tudi kemično podobne analgetične narkotike. Hkrati narkotični analgetiki aktivirajo antinociceptivni sistem, bogat z opiatnimi receptorji, in tako prispevajo k zatiranju bolečine. V procesu preučevanja endogenih opiatom podobnih nevropeptidov je bila njihova struktura izpopolnjena. To je omogočilo ustvarjanje zdravil, ki so njihovi antagonisti (nalokson, naltrakson).
Drugi razred nevrotransmiterjev, ki jih najdemo v strukturah antinociceptivnega sistema, so bili biogeni amini, ki vplivajo na zaznavanje bolečine. Proizvajajo jih serotonergični in norepinefrin nevroni, zlasti celice locus coeruleus. Impulzi, ki prihajajo iz njih, so usmerjeni v T-celice zadnjih rogov, ki imajo alfa-adrenergične receptorje. Zdaj je znano, da možganska skorja sodeluje ne le pri izvajanju prostorsko-časovne analize in motivacijsko-afektivne ocene bolečine ter senzoričnega spomina, temveč sodeluje tudi pri oblikovanju descendentnega inhibitornega, antinociceptivnega sistema, ki nadzoruje bolečinske impulze, ki prihajajo iz periferija. Antinociceptivni (analgetični) sistem možganov sestavljajo tista področja možganov, katerih električna stimulacija lahko povzroči lajšanje bolečin.
Z biološkega vidika je treba ločiti fiziološko in patološko bolečino. . Fiziološka bolečina je adaptivni, zaščitni mehanizem. Označuje delovanje škodljivih dejavnikov, že nastalo škodo in razvoj patoloških procesov v tkivih.
^ patološka bolečina ima neprilagodljivo in patogeno vrednost za organizem. Povzroča motnjo delovanja centralnega živčnega sistema, duševne in čustvene motnje.
Obstajajo periferne in centralne patološke bolečine.
centralna bolečina, po definiciji Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine (IASP), je označena kot bolečina, ki nastane zaradi poškodbe centralnega živčnega sistema. Za razliko od nociceptivne (fiziološke) bolečine, ki je povezana s stalnim prenosom bolečinskih impulzov skozi nepoškodovane bolečinske strukture ali s pomanjkanjem antinociceptivnih vplivov, centralna bolečina nastane kot posledica strukturnih motenj v sistemu, ki generira bolečinski občutek. Vir osrednje bolečine je lahko vsak proces, ki vodi do poškodbe somatosenzoričnih struktur, ki sodelujejo pri prevajanju aferentnih impulzov, pa tudi možganskih tvorb, ki nadzorujejo vhodne senzorične informacije. Talamus je osrednji člen integracije bolečine, združuje vse vrste nociceptivnih impulzov in ima številne povezave z rostralnimi tvorbami. Poškodbe in posegi na ravni talamusa najbolj dramatično vplivajo na zaznavanje bolečine. Ta struktura je povezana z nastankom sindroma talamusne bolečine in fantomske bolečine.

Glavne manifestacije patološke kronične bolečine vključujejo:
- Kavzalgija (intenzivna, pekoča, neznosna bolečina).
- Hiperpatija (ohranjanje huda bolečina po prenehanju provokativnega dražljaja).
- Hiperalgezija (intenzivna bolečina z blagim nociceptivnim draženjem poškodovanega območja ali oddaljenih predelov).
- alodinija (provokacija bolečine pod vplivom nenociceptivnih dražljajev različnih modalitet, pojav bolečinskih napadov pod vplivom oddaljenih dražljajev (na primer močan zvok).
- Odsevna bolečina.
- Stalna, vztrajna bolečina.
- Spontani napadi bolečine brez provokacije in nekaterih drugih manifestacij.
^ Teorije nastanka bolečinskih sindromov.
Do danes ni enotne teorije bolečine, ki bi razlagala njene različne manifestacije. Za razumevanje mehanizmov nastanka bolečine so najpomembnejše naslednje sodobne teorije bolečine:
- Teorija "nadzora vrat" R. Melzaka in P.D. Walla.
- Teorija generatorskih in sistemskih mehanizmov G.N. Križanovskega.
- Teorije, ki obravnavajo nevronske in nevrokemične vidike nastanka bolečine.
Po teoriji "kontrole vrat" je v sistemu aferentnega vnosa v hrbtenjači mehanizem za nadzor prehoda nociceptivnih impulzov s periferije. Takšen nadzor izvajajo inhibitorni nevroni želatinaste snovi, ki se aktivirajo z impulzi iz periferije vzdolž debelih vlaken, pa tudi s padajočimi vplivi iz supraspinalnih odsekov, vključno s možgansko skorjo. Ta nadzor je, figurativno rečeno, »vrata«, ki uravnavajo pretok nociceptivnih impulzov.
Patološka bolečina se s stališča te teorije pojavi, ko so zaviralni mehanizmi T-nevronov nezadostni, ki, ko so dezinhibirani in aktivirani z različnimi dražljaji s periferije in iz drugih virov, pošiljajo intenzivne impulze navzgor.
Trenutno je bila hipoteza o sistemu "nadzor vrat" dopolnjena s številnimi podrobnostmi, medtem ko je bistvo ideje, utelešene v tej hipotezi, ki je pomembna za zdravnika, ostala in je splošno priznana. Vendar pa teorija "nadzora vrat" po mnenju avtorjev samih ne more razložiti patogeneze bolečine centralnega izvora.
Najprimernejša za razumevanje mehanizmov centralne bolečine je teorija generatorskih in sistemskih mehanizmov bolečine, ki jo je razvil G.N. Kryzhanovsky, ki verjame, da močna nociceptivna stimulacija, ki prihaja s periferije, povzroči kaskado procesov v celicah dorzalnih rogov hrbtenjače, ki jih sprožijo ekscitatorne aminokisline (zlasti glutamin) in peptidi (zlasti snov P) . Poleg tega se bolečinski sindromi lahko pojavijo kot posledica delovanja novih patoloških integracij v sistemu občutljivosti na bolečino - agregata hiperaktivnih nevronov, ki je generator patološko povečane ekscitacije, in patološkega algičnega sistema, ki je nov strukturni in funkcionalni sistem. organizacijo, ki jo sestavljajo primarno in sekundarno spremenjeni nociceptivni nevroni in je patogenetska osnova bolečinskega sindroma.
Vsak centralni bolečinski sindrom ima svoj algični sistem, katerega struktura običajno vključuje poškodbe treh ravni centralnega živčnega sistema: spodnjega debla, diencefalona (talamus, kombinirana poškodba talamusa, bazalnih ganglijev in notranje kapsule), skorje in sosednjih bela snov možganov. Narava sindroma bolečine, njegove klinične značilnosti so določene s strukturno in funkcionalno organizacijo patološkega algičnega sistema, potek sindroma bolečine in narava napadov bolečine pa sta odvisna od značilnosti njegove aktivacije in aktivnosti. Ta sistem, ki se oblikuje pod vplivom bolečinskih impulzov, lahko sam, brez dodatne posebne stimulacije, razvije in poveča svojo aktivnost, pridobi odpornost na vplive antinociceptivnega sistema in zaznavanje splošnega integrativnega nadzora CNS.
Razvoj in stabilizacija patološkega algičnega sistema ter nastanek generatorjev pojasnjujejo dejstvo, da kirurška odstranitev primarnega vira bolečine še zdaleč ni učinkovita in včasih vodi le do kratkoročnega zmanjšanja resnosti bolečine. V slednjem primeru se čez nekaj časa obnovi aktivnost patološkega algičnega sistema in pride do ponovitve sindroma bolečine.

Med možnimi mehanizmi za nastanek centralne bolečine so najpomembnejši:
- izguba centralnega inhibitornega učinka na mielinizirane primarne aferente;
- reorganizacija povezav v območju aferentnih struktur;
- spontana aktivnost hrbteničnih nevronov občutljivosti na bolečino;
- pomanjkanje (morda genetsko) endogenih antinociceptivnih struktur (zmanjšanje ravni presnovkov enkefalina in serotonina v cerebrospinalni
tekočine).
Obstoječe patofiziološke in biokemijske teorije se dopolnjujejo in ustvarjajo celovito sliko o osrednjih patogenetskih mehanizmih bolečine. Na primer, poleg opioidov obstajajo tudi drugi nevrotransmiterski mehanizmi za zatiranje bolečine. Najmočnejši med njimi je serotonergični, povezan z dodatno aktivacijo drugih možganskih struktur (veliko jedro rafe itd.). Stimulacija teh struktur povzroči analitični učinek, antagonisti serotonina pa ga odpravijo. Antinociceptivno delovanje temelji na neposrednem, padajočem, zaviralnem učinku teh struktur na hrbtenjačo. Obstajajo dokazi, da se analgetični učinek akupunkture uresničuje preko opiatnih in delno serotonergičnih mehanizmov.

Obstaja tudi noradrenergični mehanizem antinocicepcije, ki ga posredujejo emotiogene cone hipotalamusa in retikularna formacija srednjih možganov. Pozitivna in negativna čustva lahko povečajo ali potlačijo bolečino. Skrajne meje čustvene napetosti (stres) običajno vodijo v potlačitev občutkov bolečine. Negativna čustva (strah, jeza) blokirajo bolečino, kar vam omogoča, da se kljub morebitni poškodbi aktivno borite za ohranitev življenja. Ta vrsta normalne stresne analgezije se včasih reproducira v ozadju patološkega afektivnega stanja. Analgetičnega učinka stimulacije čustvenih con pri živalih ne blokirajo antagonisti opioidov in serotonina, ampak ga zavirajo adrenolitiki in olajšajo adrenomimetiki. Zdravila tega razreda, zlasti klonidin in njegovi analogi, se uporabljajo za zdravljenje določene vrste bolečine.

Številni neopioidni peptidi (nevrotenzin, angiotenzin II, kalcitonin, bombezin, holecistotonin) lahko poleg svojih specifičnih hormonskih učinkov delujejo analgetično, hkrati pa kažejo določeno selektivnost glede somatske in visceralne bolečine.

Posamezne možganske strukture, ki sodelujejo pri izvajanju bolečinskega vzbujanja in tvorijo določene komponente bolečinske reakcije, imajo povečano občutljivost na določene snovi in ​​zdravila. Uporaba takšnih sredstev lahko selektivno uravnava določene manifestacije bolečine.

^ Zdravljenje bolečine usmerjen predvsem v zdravljenje osnovne bolezni. V vsakem primeru je treba upoštevati patofizioloških mehanizmov bolečine. Obstajajo situacije, ko bolečina ni toliko simptom kot samostojna bolezen, ki jo spremlja trpljenje ali ogroža življenje (napad angine, miokardni infarkt, bolečinski šok itd.).

^ Načela lajšanja bolečin.

Kirurške metode . Temelji na principu prekinitve ascendentnega nociceptivnega vzbujanja na različnih ravneh oziroma destrukcije možganskih struktur, ki so neposredno povezane z zaznavanjem bolečine. Pomanjkljivosti metode vključujejo sočasne kršitve drugih funkcij in možno vrnitev bolečine v različnih časih po operaciji.

^ Fizioterapevtski postopki. Sem spadajo različne možnosti termalnih lokalnih in splošnih učinkov, masaže, blatne terapije itd. Indikacije za uporabo posameznih metod in mehanizmov za lajšanje bolečin so lahko različni. Termični postopki izboljšajo mikrocirkulacijo, kar povzroči izpiranje algogenih substratov in deluje protivnetno. Električna stimulacija aktivira mehanizem za nadzor bolečine "vrata". Akupunktura skupaj z zgornjim mehanizmom stimulira opiatno komponento antinociceptivnega sistema.

^ Farmakološka sredstva so glavne med drugimi metodami zdravljenja bolečine. Med njimi so narkotični, nenarkotični analgetiki in druga zdravila. Običajno lahko ločimo dve skupini zdravil, katerih analgetični učinek je predvsem posledica centralnega ali perifernega delovanja.

V prvo skupino predvsem narkotični analgetiki. Mehanizem delovanja narkotičnih analgetikov in opiatne povezave antinociceptivnega sistema je ena sama celota. V prvo skupino spadajo tudi neopiatna zdravila z izrazitim sedativnim učinkom in spremljajočo lastnostjo zatiranja čustveno-afektivne komponente bolečine. Sem spadajo antipsihotiki s širokim spektrom učinkov na nevrotransmiterske mehanizme (adrenergične, holin-, dopaminske, serotonin-, GABA-ergične in peptidne).

Druga skupina zdravila - pomirjevala, zavirajo čustveno-afektivne in motivacijske komponente bolečine, njihov osrednji mišični relaksantni učinek pa oslabi motorične manifestacije. Pomirjevala imajo dodatne lastnosti: povečajo učinek številnih zdravil proti bolečinam in kažejo antikonvulzivno aktivnost. Antikonvulzivi, ki vključujejo pomirjevala in številna druga zdravila, so prednostna za zdravljenje trigeminalne nevralgije, migrene, diabetične polinevropatije in številnih kroničnih bolečinskih sindromov. Pri kronični bolečini se uspešno uporabljajo zdravila iz skupine amantadinov, ki blokirajo NMDA receptorje, ki sodelujejo pri prenosu nociceptivnih vzburjenj.

Tretji skupini zdravila z izrazitim perifernim tipom delovanja vključujejo nekatere lokalne anestetike, ki pri zunanji uporabi prodrejo v kožo in blokirajo nociceptorje (lidokain itd.). Najbolj razširjeni nenarkotični analgetiki, katerih prednik je acetilsalicilna kislina. Od takrat je bilo sintetiziranih veliko spojin različne kemijske narave, ki ne spreminjajo zavesti in ne vplivajo na duševne funkcije. Pripravki te serije imajo protivnetno in antipiretično delovanje (na primer analgin). Analgetični učinek je posledica zaviranja encima ciklooksigenaze, ki spodbuja sintezo prostaglandinov, vodilnih mediatorjev vnetja in bolečine. Poleg tega je motena sinteza drugega algogena, bradikinina.

Pri bolečinah ishemične narave (hipoksija tkiv) ali dolgotrajnem spazmu gladkih mišic krvnih žil in notranjih organov (ledvična kolika, krči mišic želodca, žolčnega in sečnega trakta, krvnih žil srca in možganov) je priporočljivo uporabljati antispazmodike.

To ni popoln seznam metod in sredstev, ki zavirajo določene komponente bolečine. Analgetični učinek mnogih zdravil je posledica njihovega osrednjega vpliva na različne nevrokemične mehanizme nociceptivnih in antinociceptivnih endogenih sistemov telesa, ki se trenutno intenzivno proučujejo. Analgetični učinek centralno delujočih zdravil je pogosto kombiniran z vplivom na druge integrativne funkcije možganov, kar je povezano s sodelovanjem istih mediatorjev v različnih procesih.

1. 
   ^ Vrednost preučenega materiala za nadaljnjo uporabo.
   Medicinski vidiki . Za delo zobozdravnika je potrebno poznavanje patogeneze bolečinskih sindromov in osnov anestezije.
2. 
   Vprašanja, ki jih je treba preveriti med vmesnim in izpitnim certificiranjem.

1. 
   Biološki pomen bolečine kot signala nevarnosti in poškodbe. Vegetativne komponente bolečinskih reakcij.
2. 
   Pojem "fiziološke" in "patološke" bolečine.
3. 
   Generatorski mehanizmi bolečinskih sindromov perifernega in centralnega izvora.
4. 
   Sindromi bolečine v zobozdravstvu (trigeminalna, temporomandibularna in miofascialna bolečina).
5. 
   

1. 
   Literatura

1. 
   Litvitsky P. F. Patofiziologija: učbenik za med. univerze / Litvitsky P. F. . - 4. izd., Rev. in dodatno - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 493 str. : ilustr.. - Način dostopa: ELS "Študentski svetovalec"
2. 
   Delavnica naprej patološka fiziologija: študije. dodatek: za posebne: 06010165 - Leh. Ovitek; 06010365 – Pediatrija; 06010565 - Zobozdravstvo / [sestavili: L. N. Rogova, E. I. Gubanova, I. A. Fastova, T. V. Zamechnik, R. K. Agaeva, V. N. Povetkina, N. I. Shumakova, T. Yu. Kalanchina, N. V. Chemordakova]; Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije, VolgGMU. - Volgograd: Založba VolgGMU, 2011. - 140 s.
3. 
   Novitsky VV Patofiziologija: roke. vaditi. razredi / Novitsky V. V., Urazova O. I., Agafonov V. I. in drugi; izd. V. V. Novitsky, O. I. Urazova. - M.: GEOTAR-Media, 2011. - 333, str. : ill. – Način dostopa: ELS "Študentski svetovalec"

1. 
   Patofiziologija: učbenik za študente specialnosti: "Splošna medicina", "Pediatrija", Medicinsko-profilaktika. posel", "Zobozdravstvo", "Sestre. primer", "Med. biokemija", "Med. biofizika", "Med. kibernetika" / [ur. Kol.: A. I. Volozhin, G. V. Poryadin in drugi]. - 3. izd., str. - M.: Akademija, 2010. - 304 str.: ilustr. - Visoko strokovno izobraževanje.
2. 
   Patološka fiziologija: učbenik. dodatek za študente. med. univerze / GOU VPO SaratGMU FA v zdravstvu. in družbeno razvoj; pod skupno izd. V. V. Morrison, N. P. Česnokova; [ur.: G. E. Brel, V. V. Morrison, E. V. Ponukalina in drugi; rec. V. B. Mandrikov]. - Saratov: Založba Sarat. med. un-ta, 2007 . - 664 str.: ilustr.
3. 
   Tel L. Z. Patološka fiziologija: interaktivno. potek predavanj / Tel L. Z., Lysenkov S. P., Shastun S. A. . - M.: MIA, 2007. - 659 str.
4. 
   Proschaev K. I. Bolečina. Molekularna nevroimunoendokrinologija in klinična patofiziologija / Proschaev K. I., Ilnitsky A. N., Knyazkin I. V. et al. - St. Petersburg. : Založba DEAN, 2006 . - 304 str. . - Znanstveno ser. Molekularna nevroimunoendokrinologija
5. 
   Podchufarova E.V. Bolečina: sodobna zdravila / Podchufarova E.V. // Nova lekarna (Lekarniški izbor) . - 2008 . - Št. 12. - Str.65-70
6. 
   Milešina S.E. Bolečine v mišicah / Mileshina S.E. // Bilten družinske medicine. - 2008 . - Št. 1. - S.28-32
7. 
   Bolečina pri diabetični nevropatiji - psihosomatski vidiki // Probl. endokrinologija. - 2007 . - Št. 6. - Str.43-48
8. 
   Golubev V.L. Bolečina je interdisciplinarni problem / Golubev V.L. // Rus. med. revija . - 2008 . - Bolečinski sindrom (Posebna izdaja). - str.3-7
9. 
   Parfenov A. I. Bolečine v trebuhu v praksi terapevta / Parfenov A. I. // Terapevtski arhiv. - 2008 . - Letnik 80. - Št. 8. - S. 38-42
10. 
    Shakhova E. G. Vneto grlo: sodobni vidiki etiologije, diagnoze in zdravljenja / Shakhova E. G. // Farmateka. - 2011 . - št. 5. - strani 62-66
11. 
    Stojanovski D.N. Bolečine v hrbtu in vratu. / Stoyanovskiy D.N. . - Kijev: Zdravo "I, 2002. - 392s.: ilustr.

1. 
   Testne naloge za predmet patološka fiziologija s patofiziologijo maksilofacialne regije (za Stomatološko fakulteto): Učbenik / Komp. L. N. Rogova, E. I. Gubanova, I. F. Jarošenko in drugi .. - Volgograd: Založba VlogGMU, 2010.-128 str.
2. 
   Povzetki predavanj o patološki fiziologiji. Učbenik / Avtorji E.I. Gubanova, I.A. Fastov.-Volgograd: VolgGMU, 2011.-76 str.
3. 
   Nespecifični mehanizmi razvoja bolezni: Učbenik / Comp. E. I. Gubanova, L. N. Rogova, N. Yu Dzyubenko; izd. Gubanova E. I. - Volgograd: Založba VolgGMU, 2011 - 76 str.

• 
  programska oprema:

• 
  baze podatkov, referenčni in iskalni sistemi medicinski iskalni sistemi :

it2med.ru/mir.html ("MIR - Medicinski internetni viri" na spletni strani MedInformConsulting (Moskva). Je specializiran metavir, ki združuje povezave do medicinskih knjižnic in drugih medicinskih virov.)

www.scsml.rssi.ru/ (Centralna znanstvena medicinska knjižnica(TsNMB) MMA jih. I. M. Sechenov), baza podatkov "Ruska medicina" - vsebuje informacije o primarnih virih, ki jih je prejel TsNMB po letu 1988 po razdelkih)

www.webmedinfo.ru/index.php (WEBmedINFO.RU- knjige (o številnih medicinskih specialitetah), programska oprema, referenčne knjige, atlasi, testi, izvlečki, zgodovine bolezni, članki, iskanje zdravil v lekarnah v različnih mestih.)

medlib.ws/ (Medlib.ws- nov projekt (odprt 1. avgusta 2008), ki ponuja knjige in članke o številnih medicinskih specialnostih, tradicionalna medicina in Zdrav način življenjaživljenje. Poleg tega spletno mesto vsebuje elektronske referenčne knjige, teste in videoposnetke).

ucm.sibtechcenter.ru/ (»Zbirni katalog periodike in analitike v medicini«- se izvaja od marca 2003 in združuje 12 ruskih medicinskih knjižnic različnih oddelkov. Glavni cilj projekta je izdelava enotnega kataloga periodike in analitičnega slikarstva o medicini. Tezaver MeSH in baza podatkov služita kot jezikovna podpora za vir. "Ruski zdravniki".)

1. 
   Vprašanja za samokontrolo.

1. 
   Sodobni koncepti nociceptivnega sistema. antinociceptivni sistem.
2. 
   Biološki pomen bolečine kot signala nevarnosti in poškodbe. Vegetativne komponente bolečinskih reakcij.
3. 
   Pojem "fiziološke" in "patološke" bolečine.
4. 
   Generatorski mehanizmi bolečinskih sindromov perifernega in centralnega izvora.
5. 
   Bolečinski sindromi v zobozdravstvu.
6. 
   Patofiziološke osnove anestezije v zobozdravstvu.

Vodja oddelka Rogova L.N.

Za citat: Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Patofiziologija bolečine pri vnetju // BC. 2004. št. 22. S. 1239

Beseda bolečina združuje dva nasprotujoča si pojma. Po eni strani po ljudskem izrazu starorimskih zdravnikov: »bolečina je pes čuvaj zdravja«, po drugi strani pa bolečina poleg uporabne, signalne funkcije, ki telo opozarja na nevarnost, povzroča številne patološki učinki, kot so boleča izkušnja, omejitev gibljivosti, oslabljena mikrocirkulacija, zmanjšana imunska obramba, disregulacija funkcij organov in sistemov. Bolečina lahko vodi do resne disregulacijske patologije in lahko povzroči šok in smrt [Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K., 2002]. Bolečina je najpogostejši simptom številnih bolezni. Strokovnjaki WHO menijo, da je 90 % vseh bolezni povezanih z bolečino. Petkrat pogosteje iščejo bolniki s kronično bolečino zdravstvena oskrba v primerjavi s preostalimi ljudmi v populaciji. Ni naključje, da je prvi del temeljnega priročnika o notranjih boleznih v 10 zvezkih, ki je izšel pod urednikovanjem T.R. Harrison (1993), se posveča opisu patofizioloških vidikov bolečine. Bolečina je vedno subjektivna in njeno zaznavanje je odvisno od intenzivnosti, narave in lokalizacije poškodbe, od narave škodljivega dejavnika, od okoliščin, v katerih je prišlo do poškodbe, od psihološkega stanja osebe, njegovih individualnih življenjskih izkušenj in družbenih razmer. stanje. Bolečino običajno razdelimo na pet komponent: 1. Zaznavna komponenta, ki omogoča določitev mesta poškodbe. 2. Čustveno-afektivna komponenta, ki tvori neprijetno psiho-čustveno izkušnjo. 3. Vegetativna komponenta, ki odraža refleksne spremembe v delovanju notranjih organov in tonus simpatičnega nadledvičnega sistema. 4. Motorna komponenta, namenjena odpravljanju delovanja škodljivih dražljajev. 5. Kognitivna komponenta, ki oblikuje subjektivni odnos do bolečine, doživete v danem trenutku, na podlagi nabranih izkušenj [Valdman A.V., Ignatov Yu.D., 1976]. Glavni dejavniki, ki vplivajo na zaznavanje bolečine so: 1. Spol. 2. Starost. 3. Ustava. 4. Izobraževanje. 5. Prejšnje izkušnje. 6. Razpoloženje. 7. Čakanje na bolečino. 8. Strah. 9. Rasa. 10. Narodnost [MelzakR., 1991]. Najprej je zaznavanje bolečine odvisno od spola posameznika. Ob pojavu bolečinskih dražljajev enake intenzivnosti pri ženskah je objektivni pokazatelj bolečine (razširitev zenice) izrazitejši. Pri uporabi pozitronske emisijske tomografije je bilo ugotovljeno, da je pri ženskah med bolečinsko stimulacijo bistveno bolj izrazita aktivacija možganskih struktur. Posebna študija, izvedena na novorojenčkih, je pokazala, da deklice kažejo izrazitejšo obrazno reakcijo kot odgovor na draženje bolečine kot dečki. Tudi starost igra pomembno vlogo pri zaznavanju bolečine. Klinična opazovanja v večini primerov kažejo, da se intenzivnost zaznavanja bolečine s starostjo zmanjšuje. Pri bolnikih, starejših od 65 let, se na primer povečuje število primerov nebolečih srčnih infarktov, povečuje pa se tudi število primerov nebolečih želodčnih razjed. Vendar pa je te pojave mogoče razložiti z različnimi značilnostmi manifestacije patoloških procesov pri starejših in ne z zmanjšanjem zaznavanja bolečine kot take. Pri modeliranju patološke bolečine z nanosom kapsaicina na kožo pri mladih in starejših osebah sta se pojavili bolečina in hiperalgezija enake jakosti. Vendar pa so starejši imeli podaljšano latentno obdobje pred pojavom bolečine in do razvoja največje jakosti bolečine. Pri starejših trajata občutek bolečine in hiperalgezije dlje kot pri mlajših. Ugotovljeno je bilo, da je pri starejših bolnikih s podaljšano bolečinsko stimulacijo zmanjšana plastičnost CŽS. V kliničnih pogojih se to kaže v počasnejšem okrevanju in podaljšani povečani občutljivosti na bolečino po poškodbi tkiva [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2003]. Znano je tudi, da etnične skupine, ki živijo v severnih regijah planeta, lažje prenašajo bolečine v primerjavi z južnjaki [Melzak R., 1981]. Kot že omenjeno, je bolečina večkomponentni pojav in njeno zaznavanje je odvisno od številnih dejavnikov. Zato je precej težko dati jasno, celovito definicijo bolečine. Najbolj priljubljena definicija velja za besedilo, ki ga je predlagala skupina strokovnjakov Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine: »Bolečina je neprijeten občutek in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva ali opisana v smislu takšne poškodbe. " Ta definicija kaže, da se občutek bolečine lahko pojavi ne samo, če je tkivo poškodovano ali obstaja nevarnost poškodbe tkiva, ampak tudi v odsotnosti kakršne koli poškodbe. V slednjem primeru je odločilni mehanizem za nastanek bolečine psiho-čustveno stanje osebe (prisotnost depresije, histerije ali psihoze). Z drugimi besedami, človekova interpretacija bolečine, njihova čustvena reakcija in vedenje morda niso v korelaciji z resnostjo poškodbe. Bolečino lahko razdelimo na somatsko površinsko (pri poškodbi kože), somatsko globoko (pri poškodbi mišično-skeletnega sistema) in visceralno. Bolečina se lahko pojavi, ko so poškodovane strukture perifernega in/ali centralnega živčnega sistema, ki sodelujejo pri prevajanju in analizi bolečinskih signalov. Nevropatska bolečina se imenuje bolečina, ki se pojavi, ko so poškodovani periferni živci, in ko so poškodovane strukture CNS, se imenuje centralna bolečina [Reshetnyak VK, 1985]. Posebno skupino sestavljajo psihogene bolečine, ki nastanejo ne glede na somatsko, visceralno ali nevronsko okvaro in so pogojene s psihološkimi in socialnimi dejavniki. Glede na časovne parametre ločimo akutno in kronično bolečino. Akutna bolečina je nova, nedavna bolečina, ki je neločljivo povezana s poškodbo, ki jo je povzročila, in je običajno simptom neke bolezni. Takšna bolečina izgine, ko se poškodba popravi [Kalyuzhny L.V., 1984]. Kronična bolečina pogosto pridobi status neodvisne bolezni, traja dolgo časa in vzrok, ki je povzročil to bolečino, v nekaterih primerih morda ni določen. Mednarodno združenje za preučevanje bolečine jo definira kot »bolečino, ki se nadaljuje normalno obdobje ozdravitev." Glavna razlika med kronično bolečino in akutno bolečino ni časovni dejavnik, temveč kvalitativno različna nevrofiziološka, ​​biokemična, psihološka in klinična razmerja. Nastanek kronične bolečine je bistveno odvisen od kompleksa psihološki dejavniki . Kronična bolečina je najljubša maska ​​za skrito depresijo. Tesno povezavo med depresijo in kronično bolečino pojasnjujejo skupni biokemični mehanizmi [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Zaznavanje bolečine zagotavlja kompleksen nociceptivni sistem, ki vključuje posebno skupino perifernih receptorjev in centralnih nevronov, ki se nahajajo v številnih strukturah centralnega živčnega sistema in se odzivajo na škodljive učinke. Hierarhična, večnivojska organizacija nociceptivnega sistema ustreza nevropsihološkim idejam o dinamični lokalizaciji možganskih funkcij in zavrača idejo o "centru za bolečino" kot specifični morfološki strukturi, katere odstranitev bi pomagala odpraviti sindrom bolečine. . To izjavo potrjujejo številna klinična opazovanja, ki kažejo, da nevrokirurško uničenje katere koli od nociceptivnih struktur pri bolnikih s kroničnimi bolečinskimi sindromi prinaša le začasno olajšanje. Bolečinske sindrome, ki nastanejo zaradi aktivacije nociceptivnih receptorjev med travmo, vnetjem, ishemijo in raztezanjem tkiva, imenujemo somatogeni bolečinski sindromi. Klinično se somatogeni bolečinski sindromi kažejo v prisotnosti stalne bolečine in / ali povečane občutljivosti na bolečino na območju poškodbe ali vnetja. Bolniki praviloma zlahka lokalizirajo takšne bolečine, jasno določijo njihovo intenzivnost in naravo. Sčasoma se lahko območje povečane občutljivosti na bolečino razširi in preseže poškodovana tkiva. Področja s povečano bolečinsko občutljivostjo na škodljive dražljaje imenujemo območja hiperalgezije. Obstajata primarna in sekundarna hiperalgezija. Primarna hiperalgezija pokriva poškodovana tkiva, sekundarna hiperalgezija je lokalizirana izven območja poškodbe. Psihofizično je za področja primarne kožne hiperalgezije značilno znižanje praga bolečine in tolerance bolečine na škodljive mehanske in toplotne dražljaje. Območja sekundarne hiperalgezije imajo normalen prag bolečine in zmanjšano toleranco bolečine le na mehanske dražljaje. Patofiziološka osnova primarne hiperalgezije je senzibilizacija (povečana občutljivost) nociceptorjev - A-? in C-vlakna na delovanje škodljivih dražljajev. Senzibilizacija nociceptorjev se kaže v znižanju praga njihove aktivacije, razširitvi njihovih receptivnih polj, povečanju pogostosti in trajanja izpustov v živčnih vlaknih, kar vodi do povečanja aferentnega nociceptivnega toka [Wall P. D., Melzack R., 1994]. Eksogena ali endogena poškodba sproži cel kaskado patofizioloških procesov, ki prizadenejo celoten nociceptivni sistem (od tkivnih receptorjev do kortikalnih nevronov), pa tudi številne druge regulacijske sisteme telesa. Eksogena ali endogena poškodba vodi do sproščanja vazonevroaktivnih snovi, ki vodijo do razvoja vnetja. Te vazonevroaktivne snovi ali tako imenovani vnetni mediatorji povzročajo ne le značilne manifestacije vnetja, vključno z izrazito bolečinsko reakcijo, ampak tudi povečajo občutljivost nociceptorjev na kasnejše draženje. Obstaja več vrst vnetnih mediatorjev. I. Plazemski mediatorji vnetja 1. Kalikrin-kininski sistem: bradikinin, kalidin 2. Komponente komplementa: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksini, C3b - opsonin, C5-C9 - membranski napadalni kompleks 3. Sistem hemostaze in fibrinolize: XII faktor (Hagemanov faktor), trombin, fibrinogen, fibrinopeptidi, plazmin itd. II. Celični mediatorji vnetja 1. Biogeni amini: histamin, serotonin, kateholamini 2. Derivati ​​arahidonske kisline: - prostaglandini (PGE1, PGE2, PGF2?, tromboksan A2, prostaciklin I2), - levkotrieni (LTV4, MRS (A) - počasi reagirajoča snov). anafilaksije), - kemotaktični lipidi 3. Granulociti faktorji: kationski proteini, nevtralne in kisle proteaze, lizosomski encimi 4. Dejavniki kemotakse: nevtrofilni kemotaktični faktor, eozinofilni kemotaktični faktor itd. 5. Kisikovi radikali: O2-superoksid, H2O2, NO, OH- hidroksilna skupina 6. Adhezivne molekule: selektini, integrini 7. Citokini: IL-1, IL-6, faktor tumorske nekroze, kemokini, interferoni, kolonije stimulirajoči faktor itd. 8. Nukleotidi in nukleozidi: ATP, ADP, adenozin 9. Nevrotransmitorji in nevropeptidi: snov P, peptid, povezan z genom kalcitonina, nevrokinin A, glutamat, aspartat, norepinefrin, acetilholin. Trenutno je izoliranih več kot 30 nevrokemičnih spojin, ki sodelujejo v mehanizmih vzbujanja in inhibicije nociceptivnih nevronov v centralnem živčni sistem . Med veliko skupino nevrotransmiterjev, nevrohormonov in nevromodulatorjev, ki posredujejo pri prevajanju nociceptivnih signalov, so tako enostavne molekule - ekscitatorne aminokisline - VAC (glutamat, aspartat), kot kompleksne makromolekularne spojine (snov P, nevrokinin A, kalcitonin, povezane z genom). peptid itd.). VAK ima pomembno vlogo v mehanizmih nocicepcije. Glutamat je vsebovan v več kot polovici nevronov dorzalnih ganglijev in se sprošča pod delovanjem nociceptivnih impulzov. VAK sodeluje z več podtipi glutamatnih receptorjev. To so predvsem ionotropni receptorji: NMDA receptorji (N-metil-D-aspartat) in AMPA receptorji (β-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-propionska kislina), ter metalobolotropni glutamatni receptorji. Ko se ti receptorji aktivirajo, pride do intenzivnega pretoka ionov Ca 2+ v celico in spremembe njene funkcionalne aktivnosti. Nastane vztrajna hiperekscitabilnost nevronov in pojavi se hiperalgezija. Poudariti je treba, da lahko senzibilizacija nociceptivnih nevronov, ki je posledica poškodbe tkiva, traja več ur ali dni tudi po prenehanju prejemanja nociceptivnih impulzov s periferije. Z drugimi besedami, če je že prišlo do hiperaktivacije nociceptivnih nevronov, potem ne potrebuje dodatnega hranjenja z impulzi iz mesta poškodbe. Dolgotrajno povečanje vzdražnosti nociceptivnih nevronov je povezano z aktivacijo njihovega genetskega aparata - izražanjem zgodnjih, takoj odzivnih genov, kot so c-fos, c-jun, junB in drugi. Zlasti je bila dokazana pozitivna korelacija med številom fos-pozitivnih nevronov in stopnjo bolečine. Ioni Ca 2+ imajo pomembno vlogo v mehanizmih aktivacije protoonkogena. S povečanjem koncentracije ionov Ca 2+ v citosolu se zaradi njihovega povečanega vstopa skozi Ca kanale, ki jih uravnavajo NMDA receptorji, izražajo c-fos, c-jun, katerih proteinski produkti sodelujejo pri regulaciji dolgih -termin vzdražnost celične membrane. V zadnjem času je velik pomen v mehanizmih senzibilizacije nociceptivnih nevronov dobil dušikov oksid (NO), ki igra vlogo atipičnega ekstrasinaptičnega mediatorja v možganih. Majhna velikost in pomanjkanje naboja omogočata, da NO prodre skozi plazemsko membrano in sodeluje pri prenosu medceličnega signala, ki funkcionalno povezuje post- in presinaptične nevrone. NO nastane iz L-arginina v nevronih, ki vsebujejo encim NO sintetazo. NO se sprosti iz celic med vzbujanjem, ki ga povzroči NMDA, in sodeluje s presinaptičnimi terminali C-aferentov, kar poveča sproščanje ekscitatorne aminokisline glutamata in nevrokininov iz njih [Kukushkin M. L. et al., 2002; Shumatov V.B. et al., 2002]. Dušikov oksid igra ključno vlogo pri vnetnih procesih. Lokalno injiciranje zaviralcev NO sintaze v sklep učinkovito blokira nociceptivni prenos in vnetje. Vse to kaže, da dušikov oksid nastaja v vnetih sklepih [Lawand N. b. et al., 2000]. Kinini so med najmočnejšimi algogenimi modulatorji. Hitro nastanejo med poškodbo tkiva in povzročijo večino učinkov, ki jih opazimo pri vnetju: vazodilatacijo, povečano vaskularno prepustnost, ekstravazacijo plazme, migracijo celic, bolečino in hiperalgezijo. Aktivirajo C-vlakna, kar povzroči nevrogeno vnetje zaradi sproščanja snovi P, peptida, povezanega z genom kalcitonina, in drugih nevrotransmiterjev iz živčnih končičev. Neposredni ekscitatorni učinek bradikinina na senzorične živčne končiče posredujejo receptorji B2 in je povezan z aktivacijo membranske fosfolipaze C. Posredni ekscitatorni učinek bradikinina na aferentne živčne končiče je posledica njegovega delovanja na različne tkivne elemente (endotelne celice, fibroblaste). , mastocitov, makrofagov in nevtrofilcev) in spodbujanje tvorbe vnetnih mediatorjev v njih, ki v interakciji z ustreznimi receptorji na živčnih končičih aktivirajo membransko adenilat ciklazo. Adenilat ciklaza in fosfolipaza C pa stimulirata tvorbo encimov, ki fosforilirajo proteine ​​ionskih kanalčkov. Posledica fosforilacije proteinov ionskih kanalčkov je sprememba prepustnosti membrane za ione, kar vpliva na vzdraženost živčnih končičev in sposobnost generiranja živčnih impulzov. Bradikinin z delovanjem preko receptorjev B2 spodbuja tvorbo arahidonske kisline, ki ji sledi tvorba prostaglandinov, prostaciklinov, tromboksanov in levkotrienov. Te snovi, ki imajo izrazit neodvisen algogeni učinek, po drugi strani potencirajo sposobnost histamina, serotonina in bradikinina, da senzibilizirajo živčne končiče. Posledično se poveča sproščanje tahikininov (snov P in nevrokinin A) iz nemieliniziranih C-aferentov, ki s povečanjem žilne prepustnosti dodatno povečajo lokalno koncentracijo vnetnih mediatorjev [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. Uporaba glukokortikoidov preprečuje nastanek arahidonske kisline z zaviranjem aktivnosti fosfolipaze A2. Po drugi strani pa nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) preprečujejo nastanek cikličnih endoperoksidov, zlasti prostaglandinov. Pod splošnim imenom nesteroidna protivnetna zdravila, različne kemijska struktura snovi, ki zavirajo ciklooksigenazo. Vsa nesteroidna protivnetna zdravila imajo do neke mere protivnetno, antipiretično in analgetično delovanje. Na žalost imajo skoraj vsa nesteroidna protivnetna zdravila z dolgotrajno uporabo izrazito stranski učinek. Povzročajo dispepsijo, peptične razjede in krvavitve v prebavilih. Lahko pride tudi do nepopravljivega zmanjšanja glomerulna filtracija vodi do intersticijskega nefritisa in akutne odpovedi ledvic. Nesteroidna protivnetna zdravila negativno vplivajo na mikrocirkulacijo, lahko povzročijo bronhospazem [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E.L., 2001]. Trenutno je znano, da obstajata dve vrsti ciklooksigenaz. Ciklooksigenaza-1 (COX-1) nastane v normalnih pogojih, ciklooksigenaza-2 (COX-2) pa med vnetjem. Trenutno je razvoj učinkovitih nesteroidnih protivnetnih zdravil usmerjen v ustvarjanje selektivnih zaviralcev COX-2, ki imajo za razliko od neselektivnih zaviralcev veliko manj izrazite stranske učinke. Hkrati obstajajo dokazi, da imajo lahko zdravila z "uravnoteženim" inhibitornim delovanjem proti COX-1 in COX-2 bolj izrazito protivnetno in analgetično delovanje v primerjavi s specifičnimi zaviralci COX-2 [Nasonov E.L., 2001]. Hkrati z razvojem zdravil, ki zavirajo COX-1 in COX-2, se iščejo bistveno nova analgetična zdravila. Predvideva se, da za kronično vnetje Odgovorni so receptorji B1. Antagonisti teh receptorjev znatno zmanjšajo manifestacije vnetja. Poleg tega je bradikinin vključen v proizvodnjo diacilglicerola in aktivira protein kinazo C, kar posledično poveča občutljivost živčnih celic. Protein kinaza C ima zelo pomembno vlogo pri nocicepciji in trenutno se iščejo zdravila, ki bi lahko zavirala njeno aktivnost [Calixto J. b. et al., 2000]. Poleg sinteze in sproščanja vnetnih mediatorjev, hiperekscitabilnosti hrbteničnih nociceptivnih nevronov in povečanega aferentnega pretoka v centralne strukture možganov ima določeno vlogo aktivnost simpatičnega živčnega sistema. Ugotovljeno je bilo, da je povečanje občutljivosti nociceptivnih aferentnih terminalov ob aktivaciji postganglijskih simpatičnih vlaken posredovano na dva načina. Prvič, s povečanjem vaskularne prepustnosti v območju poškodbe in povečanjem koncentracije vnetnih mediatorjev (posredna pot) in, drugič, z neposrednim učinkom nevrotransmiterjev simpatičnega živčnega sistema - norepinefrina in adrenalina na? 2-adrenergični receptorji, ki se nahajajo na membrani nociceptorjev. Med vnetjem se aktivirajo tako imenovani »tihi« nociceptivni nevroni, ki se v odsotnosti vnetja ne odzivajo na različne vrste nociceptivnih dražljajev. Skupaj s povečanjem aferentnega nociceptivnega toka med vnetjem opazimo povečanje padajoče kontrole. To se zgodi kot posledica aktivacije antinociceptivnega sistema. Aktivira se, ko signal bolečine doseže antinociceptivne strukture možganskega debla, talamusa in možganske skorje [Reshetnyak VK, Kukushkin ML, 2001]. Aktivacija periakveduktalne sive snovi in ​​glavnega jedra raphe povzroči sproščanje endorfinov in enkefalinov, ki se vežejo na receptorje in sprožijo vrsto fizikalno-kemijskih sprememb, ki zmanjšajo bolečino. Obstajajo tri glavne vrste opiatnih receptorjev: µ -, ? - In? -receptorji. Največ uporabljenih analgetikov ima svoj učinek zaradi interakcije z µ-receptorji. Do nedavnega je veljalo, da opioidi delujejo izključno na živčevje in povzročajo analgetične učinke preko interakcije z opioidnimi receptorji v možganih in hrbtenjači. Vendar so opiatne receptorje in njihove ligande našli na imunskih celicah, v perifernih živcih in v vnetih tkivih. Zdaj je znano, da se 70 % receptorjev za endorfine in enkefaline nahaja v presinaptični membrani nociceptorjev in najpogosteje je bolečinski signal potlačen (preden doseže dorzalne rogove hrbtenjače). Dynorphin se aktivira? -receptorje in zavira internevrone, kar vodi do sproščanja GABA, ki povzroči hiperpolarizacijo celic zadnjega roga in zavira nadaljnji prenos signala [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Opioidni receptorji se nahajajo v hrbtenjači predvsem okoli terminalov C-vlaken v lamini I hrbtnih rogov. Sintetizirajo se v majhnih celičnih telesih dorzalnih ganglijev in se prenašajo proksimalno in distalno vzdolž aksonov. V nevnetih tkivih so opioidni receptorji neaktivni, po nastanku vnetja se ti receptorji aktivirajo v nekaj urah. Med vnetjem se poveča tudi sinteza opiatnih receptorjev v nevronih ganglijev hrbtnega roga, vendar ta proces, vključno s časom transporta po aksonih, traja več dni [Schafer M. et al., 1995]. IN klinične raziskave Ugotovljeno je bilo, da daje injekcija 1 mg morfija v kolenski sklep po odstranitvi meniskusa izrazit dolgoročni analgetični učinek. Kasneje se je pokazala prisotnost opiatnih receptorjev v vnetem sinovialnem tkivu. Opozoriti je treba, da je bila sposobnost opiatov, da povzročijo lokalni analgetični učinek pri nanosu na tkiva, opisana že v 18. stoletju. Tako je angleški zdravnik Heberden (Heberden) leta 1774 objavil delo, v katerem je opisal pozitiven učinek uporabe ekstrakta opija pri zdravljenju hemoroidne bolečine. Dober analgetični učinek diamorfina se je pokazal z njegovo lokalno uporabo na preležaninah in malignih predelih kože [Nazaj L. n. in Finlay I., 1995; Krajnik M . in Zylicz Z., 1997], med puljenjem zob v pogojih hudega vnetja okoliškega tkiva. Antinociceptivni učinki (ki se pojavijo v nekaj minutah po uporabi opioidov) so odvisni predvsem od blokade širjenja akcijskih potencialov, pa tudi od zmanjšanja sproščanja ekscitatornih mediatorjev, zlasti snovi P, iz živčnih končičev. Morfin se slabo absorbira skozi normalno kožo in dobro absorbira skozi vneto kožo. Zato nanos morfina na kožo daje le lokalni analgetični učinek in ne deluje sistemsko. IN Zadnja leta Vse več avtorjev začenja govoriti o smotrnosti uporabe uravnotežene analgezije, t.j. kombinirana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in opiatnih analgetikov, kar omogoča zmanjšanje odmerkov in s tem stranski učinki tako prvo kot drugo [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001; Osipova N.A., 1994; Filatova E.G., Wayne A.M., 1999; Nasonov E.L., 2001]. Opioidi se vse pogosteje uporabljajo za artritične bolečine [Ignatov Yu.D., Zaitsev AA, 2001]. V ta namen se trenutno uporablja predvsem bolusna oblika tramadola. To zdravilo je agonist-antagonist [Mashkovsky M.D., 1993], zato je verjetnost fizične odvisnosti pri uporabi ustreznih odmerkov majhna. Znano je, da opioidi, ki spadajo v skupino agonistov-antagonistov, povzročajo fizično odvisnost v veliko manjši meri kot pravi opiati [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Obstaja mnenje, da so opioidi, uporabljeni v pravilnih odmerkih, varnejši od tradicionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil [Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A., 2001]. Eden najpomembnejših dejavnikov kronične bolečine je dodatek depresije. Po mnenju nekaterih avtorjev je pri zdravljenju kronične bolečine vedno potrebna uporaba antidepresivov, ne glede na njihovo patogenezo [Filatova E.G., Wayne A.M., 1999]. Protibolečinski učinek antidepresivov se doseže s tremi mehanizmi. Prvi je zmanjšanje simptomov depresije. Drugič, antidepresivi aktivirajo serotonični in noradrenergični antinociceptivni sistem. Tretji mehanizem je, da amitriptilin in drugi triciklični antidepresivi delujejo kot antagonisti receptorjev NMDA in interagirajo z endogenim adenozinskim sistemom. Tako je v patogenezi bolečinskih sindromov, ki izhajajo iz vnetja, vključenih veliko število različnih nevrofizioloških in nevrokemičnih mehanizmov, ki neizogibno vodijo do sprememb v psihofiziološkem statusu bolnika. Zato je poleg protivnetnih in analgetikov za kompleksno patogenetsko utemeljeno terapijo praviloma potrebno predpisati tudi antidepresive.

Literatura
1. Valdman A.V., Ignatov Yu.D. Centralni mehanizmi bolečine. - L .: Nau-
ka, 1976. 191.
2. Notranje bolezni. V 10 knjigah. Knjiga 1. Prevod iz angleščine. Ed. E.
Braunwald, K.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf in drugi - M .: Medi-
kino, 1993, 560.
3. Ignatov Yu.D., Zaitsev A.A. Sodobni vidiki zdravljenja bolečine: opis
In ti. Kakovostna klinična praksa. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny L.V. Fiziološki mehanizmi regulacije bolečine
vitalnost. Moskva: Medicina, 1984, 215.
5. Kukuškin M.L. Grafova V.N., Smirnova V.I. in drugi Vloga azo-
in v mehanizmih razvoja sindroma bolečine // Anesthesiol. in reani-
matol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M.L., Reshetnyak V.K. Patološki disregulacijski mehanizmi
bolečine. V knjigi: Patologija disregulacije. (pod urednikovanjem G.N. Kry-
Zhanovsky) M.: Medicina, 2002. 616-634.
7. Mashkovsky M.D. Zdravila. 1993, M. Medicina, 763.
8. Melzak R. Uganka bolečine. per. iz angleščine. M.: Medicina, 1981, 231 str.
9. Nasonov E.L. Protibolečinski učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil pri boleznih mišično-skeletnega sistema: razmerje med učinkovitostjo in varnostjo. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipova N.A. Sodobni principi klinične uporabe centralno delujočih analgetikov. Anest. in reanimator. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak V.K. Nevrofiziološke osnove bolečine in refleksa
anestezija. Rezultati znanosti in tehnologije. VINITI. Physiol. človeško in živo
Votnih, 1985. 29. 39-103.
12. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Bolečina: fiziološka in patofiziološka
logični vidiki. V knjigi: Aktualni problemi patofiziologije (iz
prisežna predavanja). Ed. B.B. Mraz. Moskva: Medicina, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Razlike v starosti in spolu ponovno
sprejemanje bolečine // Klinična gerontologija, 2003, T 9, št. 6, 34-38.
14. Filatova E.G., Vein A.M. Farmakologija bolečine. Ruska medicina
revija, 1999, 9, 410-418.
15. Chichasova N.V. Lokalna uporaba analgetikov za
bolezni sklepov in hrbtenice. Consilium medicum, 2001, 5,
215-217.
16. Shumatov V.B., Shumatova T.A., Balashova T.V. Učinek epiduralne
morfijska analgezija na aktivnost nociceptivnih nevronov spinalnih ganglijev in hrbtenjače, ki tvorijo NO. Anesteziol. in reanimacija
Tol., 2002, 4, 6-8.
17. Nazaj L.N., Finlay I. Analgetični učinek lokalnih opioidov na
boleče kožne razjede. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P.J., Cramond T., Smith M.T. Kvantitativna avtoradiografija
perifernih opioidnih vezavnih mest v pljučih podgan. EUR. J. Pharmacol.,
1996, 310, 47-53.
19. Calixto J.B., Cabrini D.A., Ferreria J., Kinini v bolečinah in
vnetje. Bolečina, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T.J., Katz J., Vaccarino A.L., Melzack R. Prispevek
centralne nevroplastičnosti do patološke bolečine: pregled kliničnih
in eksperimentalni dokazi. Bolečina, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A.H. Kje in kako opioidi delujejo. Zbornik prispevkov
7. svetovni kongres o bolečini, Napredek pri raziskavah in zdravljenju bolečine,
uredil G.F. Gebhart, D.L. Hammond in T.S. Jensen, IASP Press,
Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A.H. Farmakologija prenosa in nadzora bolečine.
Pain, 1996. Posodobljeni učni načrt obnovitvenega tečaja (8. svet
Congress on Pain), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A.H.S., Ableitner A., ​​​​Stein C., Herz A. vnetje
podganja šapa poveča aksonski transport opioidnih receptorjev v ishiasu
živec in poveča njihovo gostoto v vnetem tkivu.//
Neurosci.., 1993, 55, str.185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokalni morfin za maligno kožno bolečino. Paliativno. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Možne uporabe topikalnih
opioidi v paliativni oskrbi-prikaz 6 primerov. Bolečina, 1999, 80,
121-125.
26. Lawand N.B., McNearney T., Wtstlund N. Sproščanje aminokislin v
kolenski sklep: ključna vloga pri nocicepciji in vnetju, Bolečina, 2000,
86, 69-74.
27. Lawrence A.J., Joshi G.P., Michalkiewicz A. et al. Dokazi za
analgezija, posredovana s perifernimi opioidnimi receptorji v vneti sinoviali
tkivo // Eur. J.Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Periferna morfijska analgezija
v zobni kirurgiji. Bolečina, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Opiatni receptorji. Njegovo
demonstracija v živčnem tkivu Science, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A.H.S., Lason W. et al. izražanje genov
in lokalizacija opioidnih peptidov v imunskih celicah vnetega tkiva:
funkcionalno vlogo pri antinocicepciji. Neurosci., 1992, 48,
491-500.
31. Ren K., Dubner R. Izboljšana padajoča modulacija nocicepcije.
pri podganah s trdovratnim vnetjem zadnje tačke. J. neurophysiol, 1996,
76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G.R., Stein C. Vnetje povečuje
periferna analgezija, ki jo posreduje mu-opioidni receptor, ne pa m-opioid
transkripcija receptorjev v dorzalnih koreninskih ganglijih.// Eur. J. Pharmacol.,
1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgetični učinek
intraartikularni morfin po artroskopski operaciji kolena. // N. Engl.
med., 1991; 325: str. 1123-1126.
34. Torebjork E., Dinamika nociceptorjev pri ljudeh, V: G.F. Gebhart,
D.L. Hammond in T.S. Jensen (ur.), Zbornik 7. sveta
Kongres o bolečini. Napredek pri raziskavah in zdravljenju bolečine, IASP
Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P.D., Melzack R. (ur.) Textbook of pain, 3. izdaja, Churchill
Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis
in nucleus raphe magnus v možganskem deblu delujeta nasprotno
vedenjska hiperalgezija in spinalna ekspresija proteina Fos po
periferno vnetje. Bolečina, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Fos protein, povzročen z vnetjem
izražanje v hrbtenjači podgan se poveča po dorzolateralnem
ali lezije ventrolateralnega funikulusa. Brain Res., 1998, 782,
116-141.
38. Wilcax G.L. Osvežitveni tečaji IASP o obvladovanju bolečin, 1999,
573-591.
39. Willis W.D. mehanizmi za prenos signala. Bolečina 1996
posodobljen pregled. Učni načrt osvežitvenega tečaja (8. svetovni kongres o
Pain, IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Izražanje opioida
receptorjev med rastjo srca pri normotenzivnih in hipertenzivnih
podgane. // Naklada, 1996; 93: str. 1020-1025.

Beseda bolečina združuje dva nasprotujoča si pojma. Po eni strani po ljudskem izrazu starorimskih zdravnikov: »bolečina je pes čuvaj zdravja«, po drugi strani pa bolečina poleg uporabne, signalne funkcije, ki telo opozarja na nevarnost, povzroča številne patološki učinki, kot so boleča izkušnja, omejitev gibljivosti, oslabljena mikrocirkulacija, zmanjšana imunska obramba, disregulacija funkcij organov in sistemov. Bolečina lahko vodi do hude disregulacijske patologije in lahko povzroči šok in smrt. [Kukushkin M. L., Reshetnyak V. K., 2002].

Bolečina je najpogostejši simptom številnih bolezni. Strokovnjaki WHO menijo, da je 90 % vseh bolezni povezanih z bolečino. Bolniki s kronično bolečino petkrat pogosteje poiščejo zdravniško pomoč kot ostala populacija. Ni naključje, da je prvi del temeljnega priročnika interne medicine v 10 zvezkih, ki je izšel pod urednikovanjem T. R. Harrisona (1993), posvečen opisu patofizioloških vidikov bolečine. Bolečina je vedno subjektivna in njeno zaznavanje je odvisno od intenzivnosti, narave in lokalizacije poškodbe, od narave škodljivega dejavnika, od okoliščin, v katerih je prišlo do poškodbe, od psihološkega stanja osebe, njegovih individualnih življenjskih izkušenj in družbenih razmer. stanje.

Bolečino običajno razdelimo na pet komponent:

1. Zaznavna komponenta, ki vam omogoča, da določite lokacijo poškodbe.
2. Čustveno-afektivna komponenta, ki tvori neprijetno psiho-čustveno izkušnjo.
3. Vegetativna komponenta, ki odraža refleksne spremembe v delovanju notranjih organov in tonus simpatičnega-nadledvičnega sistema.
4. Motorna komponenta, katere namen je odpraviti delovanje škodljivih dražljajev.
5. Kognitivna komponenta, ki na podlagi nabranih izkušenj oblikuje subjektivni odnos do trenutne bolečine [Valdman A.V., Ignatov Yu.D., 1976].

Glavni dejavniki, ki vplivajo na zaznavo bolečine, so:

1. Starost.
2. Ustava.
3. Vzgoja.
4. Prejšnje izkušnje.
5. Razpoloženje.
6. Čakanje na bolečino.
7. strah
8. Russ.
9. Narodnost [Melzak R., 1991].

Najprej je zaznavanje bolečine odvisno od spola posameznika. Ob pojavu bolečinskih dražljajev enake intenzivnosti pri ženskah je objektivni pokazatelj bolečine (razširitev zenice) izrazitejši. Pri uporabi pozitronske emisijske tomografije je bilo ugotovljeno, da je pri ženskah med bolečinsko stimulacijo bistveno bolj izrazita aktivacija možganskih struktur. Posebna študija, izvedena na novorojenčkih, je pokazala, da deklice kažejo izrazitejšo obrazno reakcijo kot odgovor na draženje bolečine kot dečki. Tudi starost igra pomembno vlogo pri zaznavanju bolečine. Klinična opazovanja v večini primerov kažejo, da se intenzivnost zaznavanja bolečine s starostjo zmanjšuje. Pri bolnikih, starejših od 65 let, se na primer povečuje število primerov nebolečih srčnih infarktov, povečuje pa se tudi število primerov nebolečih želodčnih razjed. Vendar pa je te pojave mogoče razložiti z različnimi značilnostmi manifestacije patoloških procesov pri starejših in ne z zmanjšanjem zaznavanja bolečine kot take.

Pri modeliranju patološke bolečine z nanosom kapsaicina na kožo pri mladih in starejših osebah sta se pojavili bolečina in hiperalgezija enake jakosti. Vendar pa so starejši imeli podaljšano latentno obdobje pred pojavom bolečine in do razvoja največje jakosti bolečine. Pri starejših trajata občutek bolečine in hiperalgezije dlje kot pri mlajših. Ugotovljeno je bilo, da je pri starejših bolnikih s podaljšano bolečinsko stimulacijo zmanjšana plastičnost CŽS.

V kliničnih okoljih se to kaže s počasnejšim okrevanjem in dolgotrajno povečano bolečinsko občutljivostjo po poškodbi tkiva. [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2003]. Znano je tudi, da etnične skupine, ki živijo v severnih regijah planeta, lažje prenašajo bolečino v primerjavi z južnjaki. [Melzak R., 1981]. Kot že omenjeno, je bolečina večkomponentni pojav in njeno zaznavanje je odvisno od številnih dejavnikov. Zato je precej težko dati jasno, celovito definicijo bolečine. Najbolj priljubljena definicija velja za besedilo, ki ga je predlagala skupina strokovnjakov Mednarodnega združenja za preučevanje bolečine: »Bolečina je neprijeten občutek in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva ali opisana v terminih takšne poškodbe. " Ta definicija kaže, da se občutek bolečine lahko pojavi ne samo, če je tkivo poškodovano ali obstaja nevarnost poškodbe tkiva, ampak tudi v odsotnosti kakršne koli poškodbe.

V slednjem primeru odločilno mehanizem bolečine je psiho-čustveno stanje osebe (prisotnost depresije, histerije ali psihoze). Z drugimi besedami, človekova interpretacija bolečine, njihova čustvena reakcija in vedenje morda niso v korelaciji z resnostjo poškodbe. . Bolečino lahko razdelimo na somatsko površinsko (pri poškodbi kože), somatsko globoko (pri poškodbi mišično-skeletnega sistema) in visceralno. Bolečina se lahko pojavi, ko so poškodovane strukture perifernega in/ali centralnega živčnega sistema, ki sodelujejo pri prevajanju in analizi bolečinskih signalov. Nevropatska bolečina se imenuje bolečina, ki se pojavi pri poškodbi perifernih živcev in pri poškodbi struktur centralnega živčnega sistema - centralna bolečina. [Reshetnyak V.K., 1985]. Posebno skupino sestavljajo psihogene bolečine, ki nastanejo ne glede na somatsko, visceralno ali nevronsko okvaro in so pogojene s psihološkimi in socialnimi dejavniki. Glede na časovne parametre ločimo akutno in kronično bolečino.

akutna bolečina je nova, nedavna bolečina, ki je neločljivo povezana s poškodbo, ki jo je povzročila, in je običajno simptom neke bolezni. Takšna bolečina izgine, ko se poškodba popravi. [Kalyuzhny L.V., 1984].kronične bolečine pogosto pridobi status neodvisne bolezni, traja dolgo časa in vzrok, ki je povzročil to bolečino, v nekaterih primerih morda ni določen. Mednarodno združenje za preučevanje bolečine opredeljuje bolečino kot "bolečino, ki traja dlje od običajnega obdobja celjenja". Glavna razlika med kronično bolečino in akutno bolečino ni časovni dejavnik, temveč kvalitativno različna nevrofiziološka, ​​biokemična, psihološka in klinična razmerja. Nastanek kronične bolečine je bistveno odvisen od kompleksa psiholoških dejavnikov. Kronična bolečina je najljubša maska ​​za skrito depresijo. Tesno povezavo med depresijo in kronično bolečino pojasnjujejo skupni biokemični mehanizmi. . Zaznavanje bolečine zagotavlja kompleksen nociceptivni sistem, ki vključuje posebno skupino perifernih receptorjev in centralnih nevronov, ki se nahajajo v številnih strukturah centralnega živčnega sistema in se odzivajo na škodljive učinke. Hierarhična, večnivojska organizacija nociceptivnega sistema ustreza nevropsihološkim idejam o dinamični lokalizaciji možganskih funkcij in zavrača idejo o "centru za bolečino" kot specifični morfološki strukturi, katere odstranitev bi pomagala odpraviti sindrom bolečine. .

To izjavo potrjujejo številna klinična opazovanja, ki kažejo, da nevrokirurško uničenje katere koli od nociceptivnih struktur pri bolnikih s kroničnimi bolečinskimi sindromi prinaša le začasno olajšanje. Bolečinske sindrome, ki nastanejo zaradi aktivacije nociceptivnih receptorjev med travmo, vnetjem, ishemijo in raztezanjem tkiva, imenujemo somatogeni bolečinski sindromi. Klinično se somatogeni bolečinski sindromi kažejo v prisotnosti stalne bolečine in / ali povečane občutljivosti na bolečino na območju poškodbe ali vnetja. Bolniki praviloma zlahka lokalizirajo takšne bolečine, jasno določijo njihovo intenzivnost in naravo. Sčasoma se lahko območje povečane občutljivosti na bolečino razširi in preseže poškodovana tkiva. Področja s povečano bolečinsko občutljivostjo na škodljive dražljaje imenujemo območja hiperalgezije.

Obstajata primarna in sekundarna hiperalgezija. Primarna hiperalgezija pokriva poškodovana tkiva, sekundarna hiperalgezija je lokalizirana izven območja poškodbe. Psihofizično je za področja primarne kožne hiperalgezije značilno znižanje praga bolečine in tolerance bolečine na škodljive mehanske in toplotne dražljaje.

Območja sekundarne hiperalgezije imajo normalen prag bolečine in zmanjšano toleranco bolečine le na mehanske dražljaje. Patofiziološka osnova primarne hiperalgezije je senzibilizacija (povečana občutljivost) nociceptorjev - A- in C-vlaken na delovanje škodljivih dražljajev. Senzibilizacija nociceptorjev se kaže v znižanju praga njihove aktivacije, razširitvi njihovih receptivnih polj, povečanju pogostosti in trajanja izpustov v živčnih vlaknih, kar vodi do povečanja aferentnega nociceptivnega toka. [Wall P.D., Melzack R., 1994]. Eksogena ali endogena poškodba sproži cel kaskado patofizioloških procesov, ki prizadenejo celoten nociceptivni sistem (od tkivnih receptorjev do kortikalnih nevronov), pa tudi številne druge regulacijske sisteme telesa. Eksogena ali endogena poškodba vodi do sproščanja vazonevroaktivnih snovi, ki vodijo do razvoja vnetja. Te vazonevroaktivne snovi ali tako imenovani vnetni mediatorji povzročajo ne le značilne manifestacije vnetja, vključno z izrazito bolečinsko reakcijo, ampak tudi povečajo občutljivost nociceptorjev na kasnejše draženje. Obstaja več vrst vnetnih mediatorjev.

I. Plazemski vnetni mediatorji

1. Kalikrin-kininski sistem: bradikinin, kalidin
2. Komponente komplimenta: C2-C4, C3a, C5 - anafilotoksini, C3b - opsonin, C5-C9 - membranski napadalni kompleks
3. Sistem hemostaze in fibrinolize: faktor XII (Hagemanov faktor), trombin, fibrinogen, fibrinopeptidi, plazmin itd.

II. Celični mediatorji vnetja

1. Biogeni amini: histamin, serotonin, kateholamini
2. Derivati ​​arahidonske kisline: - prostaglandini (PGE1, PGE2, PGF2?, tromboksan A2, prostaciklin I2), - levkotrieni (LTV4, MRS (A) - počasi reagirajoča snov anafilaksije), - kemotaktični lipidi
3. Granulociti faktorji: kationski proteini, nevtralne in kisle proteaze, lizosomski encimi
4. Dejavniki kemotakse: nevtrofilni kemotaktični faktor, eozinofilni kemotaktični faktor itd.
5. Kisikovi radikali: O2-superoksid, H2O2, NO, OH-hidroksilna skupina
6. Adhezivne molekule: selektini, integrini
7. Citokini: IL-1, IL-6, faktor tumorske nekroze, kemokini, interferoni, kolonije stimulirajoči faktor itd.
8. Nukleotidi in nukleozidi: ATP, ADP, adenozin
9. Nevrotransmiterji in nevropeptidi: substanca P, peptid, povezan z genom kalcitonina, nevrokinin A, glutamat, aspartat, norepinefrin, acetilholin.

Trenutno je izoliranih več kot 30 nevrokemičnih spojin, ki sodelujejo pri mehanizmih vzbujanja in inhibicije nociceptivnih nevronov v centralnem živčnem sistemu. Med veliko skupino nevrotransmiterjev obstajajo nevrohormoni in nevromodulatorji, ki posredujejo pri prevajanju nociceptivnih signalov, kot preproste molekule - ekscitatorne aminokisline - VAC(glutamat, aspartat) in kompleksne makromolekularne spojine (snov P, nevrokinin A, peptid, povezan z genom kalcitonina itd.).

VAK ima pomembno vlogo v mehanizmih nocicepcije. Glutamat je vsebovan v več kot polovici nevronov dorzalnih ganglijev in se sprošča pod delovanjem nociceptivnih impulzov. VAK sodeluje z več podtipi glutamatnih receptorjev. To so predvsem ionotropni receptorji: NMDA receptorji (N-metil-D-aspartat) in AMPA receptorji (β-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-propionska kislina), ter metalobolotropni glutamatni receptorji. .

Ko se ti receptorji aktivirajo, pride do intenzivnega pretoka ionov Ca 2+ v celico in spremembe njene funkcionalne aktivnosti. Nastane vztrajna hiperekscitabilnost nevronov in pojavi se hiperalgezija. Poudariti je treba, da lahko senzibilizacija nociceptivnih nevronov, ki je posledica poškodbe tkiva, traja več ur ali dni tudi po prenehanju prejemanja nociceptivnih impulzov s periferije. Z drugimi besedami, če je že prišlo do hiperaktivacije nociceptivnih nevronov, potem ne potrebuje dodatnega hranjenja z impulzi iz mesta poškodbe. Dolgotrajno povečanje vzdražnosti nociceptivnih nevronov je povezano z aktivacijo njihovega genetskega aparata - izražanjem zgodnjih, takoj odzivnih genov, kot so c-fos, c-jun, junB in drugi. Zlasti je bila dokazana pozitivna korelacija med številom fos-pozitivnih nevronov in stopnjo bolečine. Ioni Ca 2+ imajo pomembno vlogo v mehanizmih aktivacije protoonkogena. S povečanjem koncentracije ionov Ca 2+ v citosolu se zaradi njihovega povečanega vstopa skozi Ca kanale, ki jih uravnavajo NMDA receptorji, izražajo c-fos, c-jun, katerih proteinski produkti sodelujejo pri regulaciji dolgih -termin vzdražnost celične membrane . V zadnjem času je velik pomen v mehanizmih senzibilizacije nociceptivnih nevronov dobil dušikov oksid (NO), ki igra vlogo atipičnega ekstrasinaptičnega mediatorja v možganih.

Majhna velikost in pomanjkanje naboja omogočata, da NO prodre skozi plazemsko membrano in sodeluje pri prenosu medceličnega signala, ki funkcionalno povezuje post- in presinaptične nevrone. NO nastane iz L-arginina v nevronih, ki vsebujejo encim NO sintetazo. NO se sprosti iz celic med vzbujanjem, ki ga povzroča NMDA, in sodeluje s presinaptičnimi terminali C-aferentov, kar poveča sproščanje ekscitatorne aminokisline glutamata in nevrokininov iz njih. [Kukushkin M. L. et al., 2002; Shumatov V. B. et al., 2002]. Dušikov oksid igra ključno vlogo pri vnetnih procesih. Lokalno injiciranje zaviralcev NO sintaze v sklep učinkovito blokira nociceptivni prenos in vnetje.

Vse to kaže, da dušikov oksid nastaja v vnetih sklepih. . Kinini so med najmočnejšimi algogenimi modulatorji. Hitro nastanejo med poškodbo tkiva in povzročijo večino učinkov, ki jih opazimo pri vnetju: vazodilatacijo, povečano vaskularno prepustnost, ekstravazacijo plazme, migracijo celic, bolečino in hiperalgezijo. Aktivirajo C-vlakna, kar povzroči nevrogeno vnetje zaradi sproščanja snovi P, peptida, povezanega z genom kalcitonina, in drugih nevrotransmiterjev iz živčnih končičev.

Neposredni ekscitatorni učinek bradikinina na senzorične živčne končiče posredujejo receptorji B2 in je povezan z aktivacijo membranske fosfolipaze C. Posredni ekscitatorni učinek bradikinina na aferentne živčne končiče je posledica njegovega delovanja na različne tkivne elemente (endotelne celice, fibroblaste). , mastocitov, makrofagov in nevtrofilcev) in spodbujanje tvorbe vnetnih mediatorjev v njih, ki v interakciji z ustreznimi receptorji na živčnih končičih aktivirajo membransko adenilat ciklazo. Adenilat ciklaza in fosfolipaza C pa stimulirata tvorbo encimov, ki fosforilirajo proteine ​​ionskih kanalčkov.

Posledica fosforilacije proteinov ionskih kanalčkov je sprememba prepustnosti membrane za ione, kar vpliva na vzdraženost živčnih končičev in sposobnost generiranja živčnih impulzov. Bradikinin z delovanjem preko receptorjev B2 spodbuja tvorbo arahidonske kisline, ki ji sledi tvorba prostaglandinov, prostaciklinov, tromboksanov in levkotrienov. Te snovi, ki imajo izrazit neodvisen algogeni učinek, po drugi strani potencirajo sposobnost histamina, serotonina in bradikinina, da senzibilizirajo živčne končiče. Posledično se poveča sproščanje tahikininov (substanca P in nevrokinin A) iz nemieliniziranih C-aferentov, ki s povečanjem vaskularne prepustnosti dodatno povečajo lokalno koncentracijo vnetnih mediatorjev. [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001].

Uporaba glukokortikoidov preprečuje nastanek arahidonske kisline z zaviranjem aktivnosti fosfolipaze A2. po svoje, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) preprečuje nastanek cikličnih endoperoksidov, zlasti prostaglandinov. Pod splošnim imenom nesteroidna protivnetna zdravila so združene snovi različnih kemičnih struktur, ki imajo zaviralni učinek na ciklooksigenazo. Vsa nesteroidna protivnetna zdravila imajo do neke mere protivnetno, antipiretično in analgetično delovanje. Na žalost imajo skoraj vsa nesteroidna protivnetna zdravila z dolgotrajno uporabo izrazit stranski učinek. Povzročajo dispepsijo, peptične razjede in krvavitve v prebavilih. Lahko pride tudi do ireverzibilnega zmanjšanja hitrosti glomerulne filtracije, kar povzroči intersticijski nefritis in akutno odpoved ledvic. Nesteroidna protivnetna zdravila negativno vplivajo na mikrocirkulacijo, lahko povzročijo bronhospazem [Filatova E. G., Wayne A. M., 1999; Chichasova N.V., 2001; Nasonov E. L., 2001].

Trenutno je znano, da obstajata dve vrsti ciklooksigenaz. Ciklooksigenaza-1 (COX-1) nastane v normalnih pogojih, ciklooksigenaza-2 (COX-2) pa med vnetjem. Trenutno je razvoj učinkovitih nesteroidnih protivnetnih zdravil usmerjen v ustvarjanje selektivnih zaviralcev COX-2, ki imajo za razliko od neselektivnih zaviralcev veliko manj izrazite stranske učinke. Vendar pa obstajajo dokazi, da imajo lahko zdravila z "uravnoteženim" zaviralnim delovanjem proti COX-1 in COX-2 izrazitejšo protivnetno in analgetično aktivnost v primerjavi s specifičnimi zaviralci COX-2. [Nasonov E. L., 2001].

Hkrati z razvojem zdravil, ki zavirajo COX-1 in COX-2, se iščejo bistveno nova analgetična zdravila. Receptorji B1 naj bi bili odgovorni za kronično vnetje. Antagonisti teh receptorjev znatno zmanjšajo manifestacije vnetja. Poleg tega je bradikinin vključen v proizvodnjo diacilglicerola in aktivira protein kinazo C, kar posledično poveča občutljivost živčnih celic.

Protein kinaza C igra zelo pomembno vlogo pri nocicepciji in iščejo se zdravila za zatiranje njene aktivnosti. . Poleg sinteze in sproščanja vnetnih mediatorjev, hiperekscitabilnosti hrbteničnih nociceptivnih nevronov in povečanega aferentnega pretoka v centralne strukture možganov ima določeno vlogo aktivnost simpatičnega živčnega sistema. Ugotovljeno je bilo, da je povečanje občutljivosti nociceptivnih aferentnih terminalov ob aktivaciji postganglijskih simpatičnih vlaken posredovano na dva načina. Prvič, s povečanjem žilne prepustnosti v območju poškodbe in povečanjem koncentracije vnetnih mediatorjev (posredna pot) in, drugič, z neposrednim delovanjem nevrotransmiterjev simpatičnega živčnega sistema - norepinefrina in adrenalina na a2-adrenergične receptorje, ki se nahajajo na membrana nociceptorjev. Med vnetjem se aktivirajo tako imenovani »tihi« nociceptivni nevroni, ki se v odsotnosti vnetja ne odzivajo na različne vrste nociceptivnih dražljajev.

Skupaj s povečanjem aferentnega nociceptivnega toka med vnetjem opazimo povečanje padajoče kontrole. . To se zgodi kot posledica aktivacije antinociceptivnega sistema. Aktivira se, ko bolečinski signal doseže antinociceptivne strukture možganskega debla, talamusa in možganske skorje. [Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L., 2001]. Aktivacija periakveduktalne sive snovi in ​​glavnega jedra raphe povzroči sproščanje endorfinov in enkefalinov, ki se vežejo na receptorje in sprožijo vrsto fizikalno-kemijskih sprememb, ki zmanjšajo bolečino. Obstajajo tri glavne vrste opiatnih receptorjev: -, ? - In? -receptorji. Največ uporabljenih analgetikov ima svoj učinek zaradi interakcije z? -receptorji. Do nedavnega je veljalo, da opioidi delujejo izključno na živčevje in povzročajo analgetične učinke preko interakcije z opioidnimi receptorji v možganih in hrbtenjači. Vendar pa so opiatne receptorje in njihove ligande našli na imunskih celicah. , v perifernih živcih , v vnetih tkivih . Zdaj je znano, da se 70 % receptorjev za endorfine in enkefaline nahaja v presinaptični membrani nociceptorjev in najpogosteje je bolečinski signal potlačen (preden doseže dorzalne rogove hrbtenjače).

Dynorphin se aktivira? -receptorje in zavira internevrone, kar vodi do sproščanja GABA, ki povzroči hiperpolarizacijo celic zadnjega roga in zavira nadaljnji prenos signala . Opioidni receptorji se nahajajo v hrbtenjači predvsem okoli terminalov C-vlaken v lamini I hrbtnih rogov. . Sintetizirajo se v telesih majhnih celic dorzalnih ganglijev in se prenašajo proksimalno in distalno vzdolž aksonov. . V nevnetih tkivih so opioidni receptorji neaktivni, po začetku vnetja se ti receptorji aktivirajo v nekaj urah . Z vnetjem se poveča tudi sinteza opiatnih receptorjev v ganglijskih nevronih dorzalnega roga, vendar ta proces, vključno s časom transporta po aksonih, traja več dni. . V kliničnih študijah je bilo ugotovljeno, da daje injekcija 1 mg morfija v kolenski sklep po odstranitvi meniskusa izrazit dolgoročni analgetični učinek. . Kasneje se je pokazala prisotnost opiatnih receptorjev v vnetem sinovialnem tkivu. .

Treba je opozoriti, da sposobnost opiatiže v 18. stoletju je bilo opisano, da povzroča lokalni analgetični učinek pri nanosu na tkiva. Tako je angleški zdravnik Heberden leta 1774 objavil delo, v katerem je opisal pozitiven učinek uporabe ekstrakta opija pri zdravljenju hemoroidnih bolečin. . Pokazal je dober analgetični učinek diamorfin z lokalno uporabo na preležaninah in malignih predelih kože , pri odstranjevanju zob v stanjih hudega vnetja okoliškega tkiva . Antinociceptivni učinki (ki se pojavijo v nekaj minutah po uporabi opioida) so odvisni predvsem od blokade širjenja akcijskih potencialov, pa tudi od zmanjšanja sproščanja ekscitatornih mediatorjev, zlasti snovi P, iz živčnih končičev. Morfin se slabo absorbira skozi normalno kožo in dobro absorbira skozi vneto kožo. Zato nanos morfina na kožo daje le lokalni analgetični učinek in ne deluje sistemsko.

V zadnjih letih vse več avtorjev začenja govoriti o smotrnosti uporabe uravnotežene analgezije, t.j. sočasna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in opiatnih analgetikov, kar omogoča zmanjšanje odmerkov in s tem neželenih učinkov prvega in drugega [Ignatov Yu D., Zaitsev A. A., 2001; Osipova N. A., 1994; Filatova E. G., Wayne A. M., 1999; Nasonov E. L., 2001]. Opioidi se vedno pogosteje uporabljajo za bolečine pri artritisu [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001]. V ta namen se trenutno uporablja predvsem bolusna oblika tramadola. To zdravilo je agonist-antagonist [Maškovski M.D., 1993], zato je verjetnost telesne odvisnosti pri uporabi ustreznih odmerkov majhna. Znano je, da so opioidi agonisti-antagonisti manj fizično zasvojeni kot pravi opioidi. [Filatova E. G., Wayne A. M., 1999].

Obstaja mnenje, da so opioidi, uporabljeni v pravilnih odmerkih, varnejši od tradicionalnih nesteroidnih protivnetnih zdravil. [Ignatov Yu. D., Zaitsev A. A., 2001]. Eden najpomembnejših dejavnikov kronične bolečine je dodatek depresije. Po mnenju nekaterih avtorjev je treba pri zdravljenju kronične bolečine vedno uporabljati antidepresive, ne glede na njeno patogenezo. [Filatova E. G., Wayne A. M., 1999].

Analgetični učinek antidepresivi doseči s tremi mehanizmi. Prvi je zmanjšanje simptomov depresije. Drugič, antidepresivi aktivirajo serotonični in noradrenergični antinociceptivni sistem. Tretji mehanizem je, da amitriptilin in drugi triciklični antidepresivi delujejo kot antagonisti receptorjev NMDA in interagirajo z endogenim adenozinskim sistemom. Tako je v patogenezi bolečinskih sindromov, ki izhajajo iz vnetja, vključenih veliko število različnih nevrofizioloških in nevrokemičnih mehanizmov, ki neizogibno vodijo do sprememb v psihofiziološkem statusu bolnika. Zato je poleg protivnetnih in analgetikov za kompleksno patogenetsko utemeljeno terapijo praviloma potrebno predpisati tudi antidepresive.

Literatura

1. Valdman A. V., Ignatov Yu. D. Centralni mehanizmi bolečine. - L .: Nauka, 1976. 191.
2. Notranje bolezni. V 10 knjigah. Knjiga 1. Prevod iz angleščine. Ed. E. Braunwald, K. J. Isselbacher, R. G. Petersdorf in drugi - M .: Medicina, 1993, 560.
3. Ignatov Yu D., Zaitsev AA Sodobni vidiki terapije bolečine: opiati. Kakovostna klinična praksa. 2001, 2, 2-13.
4. Kalyuzhny LV Fiziološki mehanizmi regulacije občutljivosti na bolečino. Moskva: Medicina, 1984, 215.
5. Kukushkin M. L., Grafova V. N., Smirnova V. I. et al Vloga dušikovega oksida v mehanizmih razvoja sindroma bolečine // Anesthesiol. i reanimatol., 2002, 4, 4-6.
6. Kukushkin M. L., Reshetnyak V. K. Mehanizmi disregulacije patološke bolečine. V knjigi: Patologija disregulacije. (pod urednikovanjem G. N. Kryzhanovsky) M .: Medicina, 2002. 616 -634.
7. Mashkovsky M. D. Zdravila. 1993, M. Medicina, 763.
8. Melzak R. Uganka bolečine. per. iz angleščine. M.: Medicina, 1981, 231 str.
9. Nasonov E. L. Analgetični učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil pri boleznih mišično-skeletnega sistema: razmerje med učinkovitostjo in varnostjo. Consilium medicum, 2001, 5, 209-215.
10. Osipova N. A. Sodobna načela klinične uporabe centralno delujočih analgetikov. Anest. in reanimator. 1994, 4, 16-20.
11. Reshetnyak VK Nevrofiziološke osnove bolečine in refleksne anestezije. Rezultati znanosti in tehnologije. VINITI. Physiol. človek in živali, 1985. 29. 39-103.
12. Reshetnyak VK, Kukushkin ML Bolečina: fiziološki in patofiziološki vidiki. V knjigi: Aktualni problemi patofiziologije (izbrana predavanja). Ed. B. B. Moroz. Moskva: Medicina, 2001, 354-389.
13. Reshetnyak V.K., Kukushkin M.L. Starostne in spolne razlike v zaznavanju bolečine // Klinična gerontologija, 2003, T 9, št. 6, 34-38.
14. Filatova E. G., Wayne A. M. Farmakologija bolečine. ruski zdravniški vestnik, 1999, 9, 410- 418.
15. Chichasova N. V. Lokalna uporaba analgetikov pri boleznih sklepov in hrbtenice. Consilium medicum, 2001, 5, 215-217.
16. Shumatov V. B., Shumatova T. A., Balashova T. V. Učinek epiduralne analgezije z morfijem na NO-tvorno aktivnost nociceptivnih nevronov v hrbteničnih ganglijih in hrbtenjači. Anesteziol. i reanimatol., 2002, 4, 6-8.
17. Nazaj L. N., Finlay I. Analgetični učinek lokalnih opioidov na boleče kožne razjede. // J. Pain Symptom Manage, 1995, 10, 493.
18. Cabot P. J., Cramond T., Smith M. T. Kvantitativna avtoradiografija perifernih mest za vezavo opioidov v pljučih podgan. EUR. J. Pharmacol., 1996, 310, 47-53.
19. Calixto J. B., Cabrini D. A., Ferreria J., Kinini pri bolečini in vnetju. Bolečina, 2000, 87, 1-5
20. Coderre T. J., Katz J., Vaccarino A. L., Melzack R. Prispevek centralne nevroplastičnosti k patološki bolečini: pregled kliničnih in eksperimentalnih dokazov. Bolečina, 1993, 52, 259-285.
21. Dickenson A. H. Kje in kako delujejo opioidi. Zbornik 7. svetovnega kongresa o bolečini, Napredek pri raziskavah in zdravljenju bolečine, uredili G. F. Gebhart, D. L. Hammond in T. S. Jensen, IASP Press, Seattle, 1994, 2, 525-552.
22. Dickenson A. H. Farmakologija prenosa in nadzora bolečine. Pain, 1996. Posodobljeni pregledni učni načrt osvežitvenega tečaja (8. svetovni kongres o bolečini), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 113-121.
23. Hassan A. H. S., Ableitner A., ​​​​Stein C., Herz A. vnetje podganje šape poveča aksonski transport opioidnih receptorjev v ishiadičnem živcu in poveča njihovo gostoto v vnetem tkivu.// Neurosci.., 1993, 55, Str. 185-195.
24. Krainik M., Zylicz Z. Lokalni morfin za maligno kožno bolečino. Paliativno. Med., 1997, 11, 325.
25. Krajnik M., Zylicz Z., Finlay I. et al. Potencialne uporabe lokalnih opioidov v paliativni oskrbi - poročilo o 6 primerih. Bolečina, 1999, 80, 121-125.
26. Lawand N. B., McNearney T., Wtstlund N. Sproščanje aminokislin v kolenski sklep: ključna vloga pri nocicepciji in vnetju, Pain, 2000, 86, 69-74.
27. Lawrence A. J., Joshi G. P., Michalkiewicz A. et al. Dokazi za analgezijo, posredovano s perifernimi opioidnimi receptorji v vnetem sinovialnem tkivu.// Eur. J.Clin. Pharmacol., 1992, 43, str. 351-355.
28. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Periferna morfijska analgezija v zobozdravstveni kirurgiji. Bolečina, 1998, 76, 145-150.
29. Likar R., Sittl R., Gragger K. et al. Opiatni receptorji. Njegov prikaz v živčnem tkivu. Science, 1973, 179, 1011-1014.
30. Przewlocki R., Hassan A. H. S., Lason W. et al. Genska ekspresija in lokalizacija opioidnih peptidov v imunskih celicah vnetega tkiva: funkcionalna vloga pri antinocicepciji. Neurosci., 1992, 48, 491-500.
31. Ren K., Dubner R. Izboljšana padajoča modulacija nocicepcije pri podganah z vztrajnim vnetjem zadnje šape. J. neurophysiol, 1996, 76, 3025-3037.
32. Schafer M., Imai Y., Uhl G. R., Stein C. Vnetje poveča periferno analgezijo, ki jo posreduje mu-opioidni receptor, ne pa transkripcije m-opioidnega receptorja v ganglijih hrbtne korenine.// Eur. J. Pharmacol., 1995, 279, 165-169.
33. Stein C., Comisel K., Haimerl E. et al. Analgetični učinek intraartikularnega morfija po artroskopski operaciji kolena. // N. Engl. med., 1991; 325: str. 1123-1126.
34. Torebjork E., Dinamika nociceptorjev pri ljudeh, V: G. F. Gebhart, D. L. Hammond in T. S. Jensen (ur.), Zbornik 7. svetovnega kongresa o bolečini. Progress in Pain Research and Management, IASP Press, Seattle, WA, 1994, 2, str. 277-284.
35. Wall P. D., Melzack R. (ur.) Textbook of pain, 3rd ed., Churchill Livingstone, Edinbugh, 1994.
36. Wei F., Dubner R., Ren K. Nucleus reticularis gigantocellularis in nucleus raphe magnus v možganskem deblu imata nasprotne učinke na vedenjsko hiperalgezijo in izražanje hrbteničnih beljakovin Fos po perifernem vnetju. Bolečina, 1999, 80, 127-141.
37. Wei R., Ren K., Dubner R. Ekspresija proteina Fos, povzročena z vnetjem, v hrbtenjači podgan se poveča po lezijah dorsolateralnega ali ventrolateralnega funikula. Brain Res., 1998, 782, 116-141.
38. Wilcax G. L. Osvežitveni tečaji IASP o obvladovanju bolečine, 1999, 573-591.
39. Willis W. D. Mehanizmi prenosa signala. Pain 1996 - Posodobljena recenzija. Učni načrt osvežitvenega tečaja (8. svetovni kongres o bolečini), IASP Press, Seattle, WA, 1996, 527-531.
40. Zimlichman R., Gefel D., Eliahou H. et al. Izražanje opioidnih receptorjev med rastjo srca pri normotenzivnih in hipertenzivnih podganah. // Naklada, 1996; 93: str. 1020-1025.

bolečina – algos ali nocicepcija, je neprijeten občutek, ki ga povzroča poseben sistem občutljivosti na bolečino in višji deli možganov, povezani z regulacijo psiho-čustvene sfere.

V praksi bolečina vedno signalizira vpliv eksogenih in endogenih dejavnikov, ki povzročajo poškodbe tkiva, ali posledice škodljivih učinkov. Bolečinski impulzi tvorijo odziv telesa, katerega cilj je preprečiti ali odpraviti nastalo bolečino. V tem primeru fiziološka prilagoditvena vloga bolečine, ki ščiti telo pred čezmernimi nociceptivnimi učinki, se spremeni v patološko. V patologiji bolečina izgubi fiziološko kakovost prilagajanja in pridobi nove lastnosti - disadaptacijo, kar je njen patogeni pomen za telo.

patološka bolečina Izvaja se s spremenjenim sistemom občutljivosti na bolečino in vodi do razvoja strukturnih in funkcionalnih premikov in poškodb v kardiovaskularnem sistemu, notranjih organih, mikrocirkulacijskem koritu, povzroča degeneracijo tkiv, motnje avtonomnih reakcij, spremembe v delovanju živčnega, endokrinega , imunski in drugi telesni sistemi. Patološka bolečina depresira psiho, bolniku povzroča neznosno trpljenje, včasih prikrije osnovno bolezen in vodi v invalidnost.

Centralni viri patološke bolečine. Dolgotrajna in dovolj intenzivna nociceptivna stimulacija lahko povzroči nastanek generatorja patološko okrepljene ekscitacije (GPUV), ki se lahko tvori na kateremkoli nivoju CNS znotraj nociceptivnega sistema. HPUV je morfološko in funkcionalno agregat hiperaktivnih nevronov, ki reproducira intenziven nekontroliran tok impulzov ali izhodni signal. Spodbujevalni mehanizmi za nastanek GPU so lahko:

1. Trajna, izrazita in dolgotrajna depolarizacija nevronske membrane;

2. Kršitve inhibitornih mehanizmov v nevronskih mrežah;

3. Delna deaferentacija nevronov;

4. Trofične motnje nevronov;

5. Poškodbe nevronov in spremembe v njihovem okolju.

IN vivo HPUV nastane pod vplivom (1) podaljšane in okrepljene sinaptične stimulacije nevronov, (2) kronične hipoksije, (3) ishemije, (4) motenj mikrocirkulacije, (5) kronične travmatizacije živčnih struktur, (6) delovanja nevrotoksičnih strupi, (7) motnje širjenja impulzov vzdolž aferentnih živcev.

Predpogoj za nastanek in delovanje GPU je nezadostnost inhibitornih mehanizmov v populaciji zainteresiranih nevronov. Zelo pomembno je povečanje vzdražnosti nevrona ter aktiviranje sinaptičnih in nesinaptičnih internevronskih povezav. Ko se motnja poveča, se populacija nevronov spremeni v generator, ki ustvarja intenziven in dolgotrajen tok impulzov.

Vzroki HPUV v zadnjih rogovih hrbtenjače in jedrih trigeminalni živec lahko pride do povečane in dolgotrajne stimulacije s periferije, na primer iz poškodovanih živcev. V teh pogojih bolečina sprva perifernega izvora pridobi lastnosti centralnega generatorja in ima lahko značaj sindroma centralne bolečine. Predpogoj Nezadostna inhibicija nevronov tega sistema je vzrok za nastanek in delovanje bolečega HPS v kateri koli povezavi nociceptivnega sistema.

Vzroki pojav GPUV v nociceptivnem sistemu je lahko delna deaferentacija nevronov, na primer po zlomu ali poškodbi ishiadični živec ali zadnje korenine. V teh pogojih se epileptiformna aktivnost beleži elektrofiziološko, sprva v gluhem zadnjem rogu (znak nastanka HPUV), nato pa v jedrih talamusa in senzomotoričnem korteksu. Sindrom deaferentacijske bolečine, ki se pojavi v teh pogojih, ima značaj sindroma fantomske bolečine - bolečine v okončini ali drugem organu, ki je odsoten zaradi amputacije. HPUV in s tem sindrom bolečine se lahko pojavita v zadnjih rogovih hrbtenjače in talamusnih jedrih z lokalno izpostavljenostjo določenim farmakološki pripravki- konvulzivi in ​​biološko aktivne snovi (na primer tetanusni toksin, kalijevi ioni itd.). V ozadju delovanja GPU je uporaba inhibitornih mediatorjev - glicina, GABA itd. na območju centralnega živčnega sistema, kjer deluje, ustavi sindrom bolečine za čas delovanja mediatorja. Podoben učinek opazimo pri uporabi blokatorjev. kalcijeve kanalčke- verapamil, nifedipin, magnezijevi ioni, kot tudi antikonvulzivi, kot je karbamazepam.

Pod vplivom delujočega GPUV se spremeni funkcionalno stanje drugih delov sistema občutljivosti na bolečino, poveča se razdražljivost njihovih nevronov in obstaja težnja po nastanku populacije živčnih celic s podaljšano povečano patološko aktivnostjo. Sčasoma lahko sekundarni HPUV nastane v različnih delih nociceptivnega sistema. Najpomembnejša za telo je vpletenost v patološki proces višjih delov tega sistema - talamusa, somatosenzorične in fronto-orbitalne skorje, ki izvajajo zaznavanje bolečine in določajo njeno naravo.

131 (zasebno). antinociceptivni sistem. Sistem bolečinske občutljivosti - nocicepcija vključuje svoj funkcionalni antipod - antinociceptivni sistem, ki deluje kot regulator aktivnosti nocicepcije. Strukturno je antinociceptivni sistem predstavljen s formacijami hrbtenjače in možganov, kjer se izvajajo relejne funkcije nocicepcije. Živčna vlakna, ki prenašajo bolečinsko občutljivost in so aksoni psevdounipolarnih nevronov paraspinalnih ganglijev, vstopajo v hrbtenjačo kot del zadnjih korenin in tvorijo sinaptične stike s specifičnimi nociceptivnimi nevroni zadnjih rogov. Oblikujejo se križani in nekrižani aksoni teh nevronov spinotalamičnega trakta ki zasedajo anterolateralne predele bele snovi hrbtenjače. V spinotalamičnem traktu sta izolirana neospinalni (nahaja se lateralno) in paleospinalni (nahaja se medialno) del. IN talamus vsebuje tretji nevron katerega akson doseže somatosenzorično cono možganska skorja(S I in S II). Aksoni intralaminarnih jeder talamusa paleospinalnega dela spinotalamičnega trakta se projicirajo na limbični in frontalni korteks.

Zato se patološka bolečina (več kot 250 odtenkov bolečine) pojavi pri poškodbi ali draženju tako perifernih živčnih struktur (nociceptorjev, perifernih nociceptivnih vlaken) kot centralnih (sinapse na različnih ravneh hrbtenjače, medialne zanke debla, vključno s talamusom, notranjim živcem). kapsula, možganska skorja). Patološka bolečina nastane zaradi nastanka patološkega algičnega sistema v nociceptivnem sistemu.

Izvajanje aktivnosti antinociceptivnega sistema poteka s posebnimi nevrofiziološkimi in nevrokemičnimi mehanizmi.

Antinociceptivni sistem zagotavlja preprečevanje in odpravo nastale patološke bolečine - patološki algični sistem. Vklopi se s premočnimi bolečinskimi signali, oslabi pretok nociceptivnih impulzov iz svojih virov in s tem zmanjša intenzivnost bolečinskega občutka. Tako bolečina ostane pod nadzorom in ne pridobi patološkega pomena. Postane jasno, da če je aktivnost antinociceptivnega sistema močno oslabljena, potem tudi bolečinski dražljaji minimalne intenzivnosti povzročijo pretirano bolečino. To opazimo pri nekaterih oblikah prirojene in pridobljene insuficience antinociceptivnega sistema. Poleg tega lahko pride do neskladja v intenzivnosti in kakovosti oblikovanja epikritične in protopatske občutljivosti na bolečino.

V primeru insuficience antinociceptivnega sistema, ki jo spremlja nastanek prekomerne intenzivnosti bolečine, je potrebna dodatna stimulacija antinocicepcije (neposredna električna stimulacija določenih možganskih struktur). Najpomembnejše središče modulacije bolečine je predel srednjih možganov, ki se nahaja v predelu Silvijevega akvadukta. Aktivacija periakveduktalne sive snovi povzroči dolgotrajno in globoko analgezijo. Zaviralni učinek teh struktur se izvaja po padajočih poteh, od serotonergičnih in noradrenergičnih nevronov, ki pošiljajo svoje aksone do nociceptivnih struktur hrbtenjače, ki izvajajo njihovo presinaptično in postsinaptično inhibicijo.

Opioidni analgetiki delujejo stimulativno na antinociceptivni sistem, lahko pa delujejo tudi na nociceptivne strukture. Bistveno aktivirajo funkcije antinociceptivnega sistema in nekatere fizioterapevtske postopke, zlasti akupunkturo (akupunktura).

Možna je tudi nasprotna situacija, ko aktivnost antinociceptivnega sistema ostane izjemno visoka, nato pa lahko obstaja nevarnost močnega zmanjšanja in celo zatiranja občutljivosti na bolečino. Takšna patologija se pojavi med nastankom žarišča povečanega vzbujanja v strukturah samega antinociceptivnega sistema. Kot primere te vrste lahko navedemo izgubo občutljivosti za bolečino med histerijo, psihozo in stresom.

Vprašanje 132. Pavlov nauk o nevrozi Etiologija in mehanizmi nastanka nevrotičnih stanj. Nevroza kot predbolezen Pod nevrozo je IP Pavlov razumel dolgotrajne motnje višjega živčnega delovanja, ki jih povzroča preobremenitev živčnih procesov v možganski skorji zaradi delovanja zunanjih dražljajev, nezadostnih po moči ali trajanju. V pavlovskem konceptu nevroz je, prvič, bistven psihogeni pojav okvare višjega živčnega delovanja, ki začrta mejo med nevrozami in reverzibilnimi motnjami nepsihogene narave, in drugič, povezava klinične oblike nevroze z vrstami višjega živčnega delovanja, kar nam omogoča, da razmislimo o klasifikaciji nevroz ne le s kliničnega, ampak tudi s patofiziološkega vidika. Obstajajo 3 klasične oblike nevroz: nevrastenija, histerija (histerična nevroza) in obsesivno-kompulzivna motnja. Psihastenija je obravnavana v poglavju o psihopatiji. NEVRASTENIJA- najpogostejša oblika nevroz; izrazita oslabitev živčnega sistema kot posledica preobremenitve razdražljivega ali inhibitornega procesa ali njihove mobilnosti. Klinična slika- stanje razdražljive šibkosti: kombinacija povečane razdražljivosti in razdražljivosti s povečano utrujenostjo in izčrpanostjo. 3 stopnje (oblike) nevrastenije. Začetna faza je značilna kršitev aktivne inhibicije, ki se kaže predvsem v razdražljivosti in razdražljivosti - tako imenovana hiperstenična (iritativna) nevrastenija. V drugi, vmesni fazi ko se pojavi labilnost vzbujalnega procesa, prevladuje razdražljiva šibkost. V tretji fazi (hiposteničnonevrastenija) z razvojem zaščitne inhibicije prevladujejo šibkost in izčrpanost, letargija, apatija, povečana zaspanost in slabo razpoloženje. HISTERIČNA NEVROZA- skupina psihogenih nevrotičnih stanj s somatovegetativnimi, senzoričnimi in motoričnimi motnjami je druga najpogostejša oblika nevroze, veliko pogostejša je v mladosti in veliko pogosteje pri ženskah kot pri moških, še posebej pogosto pa se pojavi pri ljudeh, ki trpijo od histerične psihopatije. Klinična slika: zelo pestri, polimorfni in variabilni simptomi so shematsko razdeljeni na duševne motnje, motorične, senzorične in vegetativno-visceralne motnje. Za motnje gibanja histerija vključuje konvulzivne napade, parezo, paralizo, vključno z astazijo-abazijo, ki je zelo značilna za histerijo, hiperkinezo, kontrakture, mutizem, histerični stupor itd. Zaradi senzoričnih motenj najbolj značilne so histerična slepota, gluhost (afonija) in senzorične motnje v obliki hipestezije, hiperestezije in parestezije. Vegetativno-somatske motnje pri histerični nevrozi se kažejo v motnjah dihanja, srčne aktivnosti, prebavnega trakta in spolne funkcije. NEVROZA OBSESIVNIH STANJ združuje različna nevrotična stanja z obsesivnimi mislimi, idejami, predstavami, nagoni, dejanji in strahovi; pojavlja se veliko manj pogosto kot nevrastenija in histerična nevroza; pri moških in ženskah je opažen z enako pogostostjo. I. P. Pavlov je opozoril na potrebo po razlikovanju psihastenije kot posebnega temperamenta od obsesivno-kompulzivne nevroze ("kompulzivna nevroza"). klinična slika. Obsesivno-kompulzivna motnja se lažje pojavi pri osebah duševnega tipa (po I. P. Pavlovu), zlasti kadar je telo oslabljeno zaradi somatskih in nalezljive bolezni. Obsesivni pojavi so zelo številni in raznoliki, najbolj značilni fobije in obsesivne misli, spomini, dvomi, dejanja, nagoni. Pogostejše so kardiofobija, kancerofobija, lizofobija (obsesivni strah pred norostjo), oksifobija (obsesivni strah pred ostrimi predmeti), klavstrofobija (strah pred zaprtimi prostori), agorafobija (strah pred odprtimi prostori), obsesivni strah pred višino, onesnaženostjo, strah pred zardevanjem. , itd. Obsesivni pojavi so neustavljivi in ​​se pojavljajo proti željam bolnika. Bolnik jih obravnava kritično, razume njihovo nenavadnost, jih skuša preseči, vendar se jih ne more znebiti sam. Glede na značilnosti toka ločimo 3 vrste: prvi - z enim napadom bolezni ki lahko traja tedne ali leta; drugi - v obliki recidivov z obdobji polno zdravje; tretji - neprekinjen tok z občasnim poslabšanjem simptomov. Obsesivno-kompulzivna motnja je za razliko od nevrastenije in histerične nevroze nagnjena k kroničnemu poteku s poslabšanji, običajno psihogeno.

Bolečina je glavna pritožba, s katero bolniki iščejo zdravniško pomoč. Bolečina je posebna vrsta občutljivosti, ki se oblikuje pod vplivom patogenega dražljaja, za katero so značilni subjektivni neprijetni občutki, pa tudi pomembne spremembe v telesu, do resnih kršitev njegovih vitalnih funkcij in celo smrti (P.F. Litvitsky).

Bolečina ima lahko signalno (pozitivno) in patogeno (negativno) vrednost za telo.

Vrednost signala. Občutek bolečine obvešča telo o delovanju škodljivega sredstva nanj in s tem povzroči odzive:

Zaščitna reakcija (brezpogojni refleksi v obliki umika roke, odstranitve tujka, krči perifernih žil, ki preprečujejo krvavitev),

Mobilizacija telesa (aktivacija fagocitoze in celične proliferacije, spremembe v centralnem in perifernem krvnem obtoku itd.)

Omejitev delovanja organa ali organizma kot celote (ustavitev in zamrznitev osebe s hudo angino pektoris).

patogena vrednost. Prekomerni bolečinski impulzi lahko povzročijo razvoj bolečinskega šoka, povzročijo motnje v delovanju kardiovaskularnega, dihalnega in drugih sistemov. Bolečina povzroča lokalne trofične motnje, s podaljšanim obstojem lahko povzroči duševne motnje.

Bolečina je posledica etiološki dejavniki:

1. Mehanski: udarec, rez, stiskanje.

2. Telesni: povečana oz nizka temperatura, visoka doza ultravijoličnega obsevanja, električni tok.

3. Kemični: stik s kožo ali sluznico močnih kislin, alkalij, oksidantov; kopičenje kalcijevih ali kalijevih soli v tkivu.

4. Biološki: visoka koncentracija kininov, histamina, serotonina.

Občutek bolečine se oblikuje na različnih ravneh nociceptivnega (bolečinskega) sistema: od živčnih končičev, ki zaznavajo občutke bolečine, do poti in centralnih analizatorjev.

Patogeni povzročitelji bolečine (algogeni) vodijo do sproščanja številnih snovi (bolečinskih mediatorjev) iz poškodovanih celic, ki delujejo na občutljive živčne končiče. Mediatorji bolečine vključujejo kinine, histamin, serotonin, visoko koncentracijo H + in K +, snov P, acetilholin, norepinefrin in adrenalin v nefizioloških

koncentracije nekaterih prostaglandinov.

Bolečinske dražljaje zaznavajo živčni končiči, katerih narava in delovanje je še vedno sporno vprašanje. Treba je opozoriti, da prag vzbujanja bolečinskih receptorjev ni enak in konstanten. V patološko spremenjenih tkivih (vnetje, hipoksija) se zmanjša, kar imenujemo senzibilizacija (fiziološki učinki lahko povzročijo hude bolečine). Nasprotni učinek - desentizacija nociceptorjev se pojavi pod delovanjem tkivnih analgetikov in lokalnih anestetikov. Splošno znano dejstvo je višji prag bolečine pri ženskah.

Bolečinski impulz, ki je nastal kot posledica poškodbe kože in sluznice, poteka vzdolž hitro prevodnih tankih mielinskih vlaken skupine A-gama in A-delta. Pri poškodbah notranjih organov - vzdolž počasi prevodnih nemieliniziranih vlaken skupine C.

Ta pojav je omogočil razlikovanje dveh vrst bolečine: epikritične (zgodnje, ki se pojavijo takoj po izpostavljenosti bolečini, jasno lokalizirane, kratkotrajne) in protopatske (pojavijo se z zakasnitvijo 1-2 s, bolj intenzivne, dolgotrajne, slabo lokalizirane) . Če prva vrsta bolečine aktivira simpatični živčni sistem, potem drugi - parasimpatični.

Proces razumevanja bolečine kot občutka, njegove lokalizacije glede na določeno področje telesa poteka s sodelovanjem možganske skorje. Največjo vlogo pri tem ima senzomotorični korteks (pri človeku posteriorni centralni girus).

Celostni občutek bolečine pri osebi se oblikuje s hkratnim sodelovanjem kortikalnih in subkortikalnih struktur, ki zaznavajo impulze o protopatski in epikritični bolečini. V možganski skorji poteka selekcija in integracija informacij o bolečinskem učinku, transformacija občutka bolečine v trpljenje, oblikovanje namenskega, zavestnega "bolečinskega vedenja". Namen takšnega vedenja je hitro spremeniti vitalno aktivnost telesa, da bi odstranili vir bolečine ali zmanjšali njegovo stopnjo, preprečili škodo ali zmanjšali njeno resnost in obseg.

Narava posledičnih bolečinskih občutkov (intenzivnost, trajanje) je odvisna od stanja in delovanja antinociceptivnega (bolečinskega) sistema (endorfini, enkefalini, serotonin, norepinefrin itd.). Aktivacijo antinociceptivnega sistema lahko povzročimo umetno: z draženjem taktilnih (refleksno trenje mesta poškodbe) ali mrzlih receptorjev (nanos ledu).

Klinične različice bolečine. Bolečino delimo na akutno in kronično.

Akutna bolečina se pojavi od trenutka izpostavljenosti bolečemu dražljaju in se konča z obnovo poškodovanih tkiv in / ali okvarjenim delovanjem gladkih mišic.

Kronična bolečina je bolečina, ki se nadaljuje tudi po obnovitvi poškodovanih struktur (psihogena bolečina).

Glede na mehanizme nastanka ločimo nociceptivno in nevropatsko bolečino. Nociceptivna (somatska) bolečina se pojavi pri draženju perifernih bolečinskih receptorjev, je jasno lokalizirana in jo bolnik povsem natančno opiše; praviloma izgine takoj po prenehanju draženja bolečinskih receptorjev, dobro se odziva na zdravljenje z analgetiki.

Nevropatska (patološka) bolečina je povezana s patofiziološkimi spremembami, ki nastanejo zaradi poškodbe perifernega ali centralnega živčnega sistema, pri čemer so prizadete strukture, povezane s prevajanjem, zaznavanjem in modulacijo bolečine.

Njegova glavna biološka razlika je disadaptivni ali neposredni patogeni učinek na telo. Patološka bolečina povzroči nastanek strukturnih in funkcionalnih sprememb ter poškodb v srčno-žilnem sistemu; distrofija tkiv; kršitev vegetativnih reakcij; sprememba aktivnosti živčnega, endokrinega in imunskega sistema, psiho-čustvene sfere in vedenja.

Klinično pomembne različice bolečine so talamična bolečina, fantomska bolečina in kavzalgija.

Talamična bolečina (talamični sindrom) se pojavi, ko so jedra talamusa poškodovana in so značilne prehodne epizode hude, težko prenašane, izčrpavajoče politopne bolečine; občutek bolečine je kombiniran z vegetativnimi, motoričnimi in psiho-čustvenimi motnjami.

Fantomska bolečina se pojavi, ko so osrednji konci živcev, prerezanih med amputacijo, razdraženi. Na njih nastanejo zadebeljena področja (amputacijski nevromi), ki vsebujejo preplet (klobčič) obnovitvenih procesov (aksonov). Draženje živčnega debla ali nevroma (na primer s pritiskom v panu, krčenjem mišic okončine, vnetjem, nastankom brazgotin) povzroči napad fantomske bolečine. Kaže se z neprijetnimi občutki (srbenje, pekoč občutek, bolečina) v manjkajočem delu telesa, najpogosteje v udih.

Vzroki za kavzalgijo: patološko povečanje občutljivosti nociceptorjev na območju poškodovanih debelih mieliniziranih živčnih vlaken, nastanek žarišča povečanega vzbujanja na različnih področjih impulza bolečine. Kavzalgija se kaže v paroksizmalni intenzivni pekoči bolečini v območju poškodovanih živčnih debel (najpogosteje trigeminalnega, obraznega, glosofaringealnega, ishiadičnega).

Med posebne oblike Bolečina razlikuje projicirano bolečino in odbito bolečino. Projicirana bolečina je občutek bolečine v območju projekcije receptorja, ki ga povzroča neposredna (mehanska, električna) stimulacija aferentnih živcev in posreduje centralni živčni sistem. Tipičen primer je bolečina v komolcu, podlakti in roki z ostrim udarcem ulnarnega živca v območju olekranona. Odsevna bolečina je nociceptivni občutek, ki ga povzroča draženje notranjih organov, vendar ni lokaliziran v njem (ali ne samo v njem), temveč tudi v oddaljenih površinskih delih telesa. Odraža se v perifernih predelih, ki jih inervira isti segment hrbtenjače kot prizadeti notranji organ, tj. ki se odraža v ustreznem dermatomu. Takšne cone enega ali več dermatomov imenujemo cone Zakharyin-Ged. Na primer, bolečino, ki se pojavi v srcu, zaznavamo, kot da prihaja iz prsnega koša in ozkega traku vzdolž medialnega roba leve roke in leve lopatice; ko je žolčnik raztegnjen, je lokaliziran med lopaticami; ko kamen prehaja skozi sečevod, bolečina seva iz spodnjega dela hrbta v dimeljsko regijo. Praviloma je za te projekcijske cone značilna hiperestezija.

Konec dela -

Ta tema pripada:

Patologija

patologija študijski vodnik za..

Če potrebujete dodatni material na to temo ali niste našli tistega, kar ste iskali, priporočamo uporabo iskanja v naši bazi del:

Kaj bomo naredili s prejetim materialom:

Če se je to gradivo izkazalo za koristno za vas, ga lahko shranite na svojo stran v družabnih omrežjih:

Vse teme v tem razdelku:

Splošna etiologija
1. Etiologija: izraz, definicija pojma Izraz "etiologija" izvira iz grščine. aetia - vzrok + logos - nauk. Etiologija preučuje vzroke in pogoje za nastanek in čas

Edem vodenice
Edem je prekomerno kopičenje tekočine v tkivih, ki je lahko lokalno ali generalizirano. Generalizirani edem je ena od manifestacij tistih oblik patologije, ki

Vloga lokalnih dejavnikov vaskularnega tkiva v patogenezi edema
Patogenetska osnova tako lokalnega kot generaliziranega edema so kršitve tistih dejavnikov, ki zagotavljajo transkapilarno izmenjavo vode, ki jo je analiziral E. Starling (1896). Govor

Arterijska hiperemija
Arterijska hiperemija je povečana prekrvitev organa ali tkiva zaradi čezmernega pretoka krvi skozi arterijske žile. Vrste arterijske hiperemije: 1. Fiziološka

Venska kongestija
Venska hiperemija se razvije kot posledica povečane oskrbe organa ali tkiva s krvjo zaradi oviranega odtoka krvi skozi vene. Etiologija. Etiološki dejavniki venske

Tromboza
Tromboze in embolije so značilne motnje perifernega (organskega, regionalnega) krvnega obtoka. Tromboza je intravitalni proces nastajanja gostih mas v lumnu posode, sestavljenih iz oblik

posledice tromboze. Pomen za telo
1. Tromboliza - proces encimskega "raztapljanja" tromba pred njegovo organizacijo, kar pomeni obnovo lumena posode. To je najbolj ugoden izid tromboze. Trombolizo je treba izvesti ob

embolija
Embolija - obturacija (blokada) krvna žila embolija, ki jo povzroči pretok krvi. Emboli - telesa, ki krožijo v krvi, ki jih običajno ne bi smelo biti v njej (krvni strdki, maščobne kapljice, zračni mehurčki).

Splošne značilnosti vnetja
Vnetje je lokalna kompleksna reakcija zaščitne in prilagoditvene narave organizma na poškodbe, za katero so značilni tesno povezani in sočasno razvijajoči se pojavi: spremembe, motnje.

Vzroki in stanja vnetja
Vzroki vnetja so dobro znani in jih lahko razdelimo na eksogene in endogene. V praksi vključujejo vse dejavnike fizikalne, kemične in biološke narave, ki lahko povzročijo

Patogeneza vnetja
Primarno poškodbo tkiva spremlja smrt celic in sproščanje proteo-, gliko-, lipolitičnih encimov iz njih. Sposobni so uničiti membrane drugih celic na območju poškodbe, pa tudi

Vloga mediatorjev in modulatorjev v patogenezi vnetja
Kot smo že omenili, so mediatorji in modulatorji obsežna skupina biološko aktivnih snovi različne narave in izvora, ki igrajo pomembno vlogo pri razvoju komponent vnetja.

Kršitev perifernega krvnega obtoka in mikrocirkulacije med vnetjem
Kot je bilo že omenjeno, je značilno zaporedje motenj krvnega obtoka opisal Y. Kongeym. Te motnje so 4 zaporedne stopnje: kratka

Eksudacija in emigracija
Z razvojem motenj lokalnega krvnega obtoka se razvije eksudacija in emigracija. Eksudacija se razume kot izhod iz žil v okoliška tkiva tekočine, ki vsebuje beljakovine, kar vodi do razvoja

Proliferacija in dokončanje vnetnega procesa
Za fazo proliferacije med vnetjem je značilna povečana delitev celic vezivnega tkiva. Kot smo že omenili, se proliferacija teh celic odkrije že v zgodnjih fazah vnetja in

Biološki pomen vnetja in principi protivnetne terapije
Vnetje, tako kot vsak patološki proces, ima za telo ne le destruktivno, ampak tudi zaščitno prilagoditveno vrednost. Telo se pred tujimi in škodljivimi dejavniki brani tako, da

Etiologija vročine
Vročina (grško: febris, pyrexia - mrzlica, vročina) je tipičen patološki proces, ki se pojavi kot odgovor na delovanje pirogenov, ki se kaže z začasnim zvišanjem telesne temperature, ne glede na temperaturo.

Patogeneza vročine
Domneva se, da levkocitni pirogen vpliva na integrativne elemente v hipotalamusu, morda na inhibitorne internevrone. Interakcija pirogena z receptorjem aktivira adenilat ciklazo

Spremembe v telesu, ki se pojavijo s povišano telesno temperaturo
Vročina je vedno simptom bolezni, zato bodo nastale spremembe v organih in sistemih najprej manifestacija osnovne bolezni. Centralno

Vrednost vročine za telo
Vročina, ki je tipičen patološki proces, ima tako pozitivne kot negativne posledice za telo. Zaščitna in prilagoditvena vrednost vročine:

Antipiretična terapija
Vročina je univerzalni sindrom, ki spremlja številne bolezni, najpogosteje nalezljive narave. Vendar pa lahko vročina spremlja druge bolezni, zlasti onkologa

Alergija
1. Alergija: pojem, definicija pojma. Razvrstitev alergijskih reakcij Naloga imunskega sistema je vzdrževati konstantnost beljakovinske in celične sestave.

alergija na zdravila
Tuje beljakovine imajo antigenske lastnosti. Alergijske reakcije povzročajo tudi neproteinske snovi z nizko molekulsko maso, ki se predhodno povežejo s telesnimi beljakovinami in nato pridobijo.

Splošna patogeneza alergijskih reakcij. Značilnosti razvojnih mehanizmov GNT in HRT. Psevdoalergija
Patogeneza alergijskih reakcij vključuje tri stopnje: 1. Stopnja imunskih reakcij. 2. Stopnja patokemičnih motenj. 3. Stopnja patofizioloških motenj. Začetek

Anafilaktične in anafilaktoidne reakcije pri ljudeh, principi njihovega patogenetskega zdravljenja
Anafilaktični šok je akutna oblika generalizirana alergijska reakcija anafilaktičnega tipa kot odziv na ponavljajoče se parenteralno dajanje antigena. Vzroki anafilaksije

Atopične bolezni (atopična bronhialna astma,
alergijski rinitis, urtikarija, angioedem): etiologija, patogeneza in klinične manifestacije Med atopične bolezni spadajo: atop bronhialna astma, alergičen

Avtoalergija
Avtoalergija je velika skupina bolezni, ki temeljijo na konfliktu med imunskim sistemom in lastnimi tkivi telesa. V nekaterih primerih se ta proces pojavi kot posledica

Vrste in mehanizmi hiposenzibilizacije pri takojšnji vrsti alergij
Zdravljenje in preprečevanje alergijskih reakcij temelji na etiotropnih, patogenetskih, sanogenetskih in simptomatskih načelih. Etiotropna terapija je namenjena izločanju alergena

Biološke značilnosti rasti tumorja
Biološke značilnosti rasti tumorja se izražajo v tumorski atipiji. 1. Tumorski atipizem: - morfološki; - presnovni; - delujoč

Patogeneza
Od vseh znanih teorij je najbolj sprejemljiva mutacijska. Po njenih besedah ​​je kemični, fizikalni in drugi dejavnik rakotvoren le, če povzroči depolimerizacijo DNK in povzroči

Interakcija med tumorjem in telesom
Čeprav je za tumor značilna lokalna rast tkiva, njegov razvoj ni povsem avtonomen. Interakcija med tumorjem in telesom poteka s sodelovanjem vseh sistemov (živčnega, endokrinega

Protitumorska zaščita telesa - antiblastomska odpornost
Antiblastomska rezistenca je odpornost telesa na nastanek in razvoj tumorja. Obstajajo: - antikarcinogeni, - antitransformacijski, - anticel

hipoksija
Eden temeljnih pogojev za vitalno aktivnost celic in organizma kot celote je stalna proizvodnja in poraba energije. Energija nastaja med redoks procesi.

Levkocitoza in levkopenija
1. Levkocitoza Levkocitoza (levkocitoza, levkos - bela, citos - celica) - povečanje skupnega števila levkocitov v enoti prostornine periferne krvi več kot 9-109 / l.

levkemija
Levkemija je tumor, ki nastane iz hematopoetskih celic z obvezno poškodbo kostnega mozga in izpodrivanjem normalnih hematopoetskih kalčkov (BME). Levkemije ali hemoblastoze - splošno ime

Patologija kardiovaskularnega sistema
Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije gospodarski razvite države bolezni srca in ožilja so vzrok umrljivosti ljudi v 45-52 %. Ni čudno, da so dobili izraz "morilec"

aritmije
1. Aritmije: opredelitev koncepta, etiologija, patogeneza Aritmija je sprememba pogostosti, pravilnosti in vira vzbujanja srca, njegovih oddelkov, pa tudi kršitev povezave ali zaporedja

Pritisk
Meje normalnih nihanj za sistolični krvni pritisk(BP) so 100-139 mm Hg. Art., Za diastolični - 80-89 mm Hg. Umetnost. Kršitve ravni sistemskega krvnega tlaka delimo na 2 tipa: a

Patologija zunanjega dihanja
Dihanje je skupek procesov, ki zagotavljajo vstop kisika v telo in njegovo uporabo v procesih biološke oksidacije ter odstranjevanje ogljikovega dioksida iz telesa.

Pljučna insuficienca
V praksi zdravnika se najpogosteje srečujemo z dihalno odpovedjo, ki se razvije kot posledica kršitve funkcije izmenjave plinov v pljučih, tj. v obliki pljučne insuficience. torej

Hipertenzija pljučnega obtoka
Patogeneza hipertenzije pri pljučni insuficienci vključuje: 1. Euler-Liljestrandov refleks (generalizirana hipoventilacija vodi do spazma pljučnih arteriol in posledično do povečanja

Sindrom dihalne stiske pri odraslih
Sindrom dihalne stiske pri odraslih (ARDS) je akutno razvijajoča se sekundarna respiratorna odpoved v kritičnih pogojih, ki temelji na kršitvi pretežno neplinske izmenjave.

Motnje v regulaciji zunanjega dihanja
V normalnih pogojih človek diha z določeno frekvenco, globino in ritmom. Dihanje v mirovanju poteka brez očitnega napora. Človek sploh ne opazi tega procesa.

Asfiksija
Asfiksija (zadušitev) je različica akutnega razvoja dihalne odpovedi s stiskanjem ali blokado zgornjih dihalnih poti, manj pogosto z depresijo dihalnega centra. Kot rezultat, kri

Patologija prebave
Prebava je proces pretvorbe hrane v prebavila v enostavne (običajno v vodi topne) snovi, ki jih telo lahko absorbira in absorbira. Proces prebave je

Etiologija prebavne motnje
Vzroki za prebavne motnje so različni in jih lahko predstavimo v več skupin. 1. Eksogeni: - podhranjenost (uživanje slabe kakovosti hrane, suho jedstvo,

Prebavne motnje v ustih in požiralniku
V ustni votlini se hrana zdrobi in izpostavi slini. Motnje pri mletju hrane so posledica motenj žvečenja, ki so lahko posledica poškodovanih ali manjkajočih zob,

peptični ulkus
peptični ulkus je kronična recidivna bolezen, pri kateri se zaradi kršitve regulativnih živčnih in humoralnih mehanizmov ter motnje želodčne prebave pe

Prebavne motnje v črevesju
V tankem črevesu poteka glavna prebava (z encimi črevesnega soka, trebušne slinavke s sodelovanjem žolča), pa tudi absorpcija nastalih produktov in pospeševanje prehranjevalnih mas.

Patologija jeter
Človeška jetra vsebujejo več kot 300 milijard hepatocitov in v vsakem od njih poteka približno tisoč različnih biokemičnih reakcij. V tem primeru jetra v telesu opravljajo naslednje funkcije:

Patogeneza
Odpoved jeter je stanje, za katerega je značilno okvarjeno delovanje jeter in se običajno kaže z zlatenico, hemoragičnim sindromom in nevropsihiatričnimi motnjami. Dodeli

Patologija ledvic
Bolezni ledvic različne narave opazimo pri 1,5-2% prebivalstva, kar je 5-6% v strukturi skupne incidence. Približno 2/3 pregledanih se niti ne zaveda, da ima ledvično

Akutna odpoved ledvic
Akutna ledvična odpoved (ARF) je nenaden pojav ledvične odpovedi zaradi akutne poškodbe ledvičnega tkiva. Razvija se več ur ali dni in v večini primerov

Kronična odpoved ledvic in uremija
Kronična ledvična odpoved (CRF) se obravnava kot posledica številnih dolgotrajnih (od 2 do 10 let ali več) bolezni ledvic in sečil s postopnim zmanjševanjem funkcionalnih sposobnosti.

Hemodializa
Hemodializa (grško haima - kri + dialysis - razgradnja, ločevanje) ostaja glavno zdravljenje bolnikov s terminalno odpovedjo ledvic in uremijo. Temelji na difuziji iz krvi

Splošna etiologija endokrinih motenj
Obstajajo tri stopnje poškodbe regulacijskih krogov, v katerih so združene endokrine žleze. 1. Centrogeno - zaradi disregulacije nevronov možganske skorje

Patologija adenohipofize
Somatotropni hormon (STH). Izločanje uravnavata somatoliberin in somatostatin. Delovanje poteka preko somatomedinov - insulinu podobnih rastnih faktorjev. STG učinki: - stimul

Presežek GTG
- V otroštvo- Sindrom prezgodnjega spolnega razvoja (pri 8-9 letih); - po puberteti: osebnostna deformacija; galaktoreja, dismenoreja; različne različice virilisa

Motnje delovanja ščitnice
Žleza sintetizira 2 vrsti hormonov: 1. Jodirane (trijodtironin T3, tetrajodtironin T4) hormone. Imajo kalorični učinek tako, da pospešijo bazalno presnovo, povečajo potrebo po

Nadledvična disfunkcija
Nadledvični žlezi sta sestavljeni iz dveh funkcionalno in anatomsko različnih komponent: skorje (80% mase žleze) in medule. V strukturi kortikalne snovi ločimo 3 cone. oče

Akutna insuficienca nadledvične žleze
Vzroki: - travma z uničenjem obeh nadledvičnih žlez; - Waterhouse-Friderichsenov sindrom - dvostranska krvavitev v nadledvični žlezi med porodom, s koagulopatijo, sepso, meningokokom

Splošna etiologija in splošna patogeneza živčnih obolenj
Splošna etiologija. Različni patološki procesi v živčnem sistemu se, kot je znano, začnejo s poškodbo nevronov, zlasti nevronskih membran, receptorjev, ionskih kanalov, mitohondrijev,

Motorične motnje s kršitvijo piramidnega sistema
Poraz piramidne poti spremlja razvoj hipokinezije v obliki paralize ali pareze. Paraliza (paraliza; grško relax) - motnja motorične funkcije v obliki popolne odsotnosti

Akutna posthemoragična anemija
Etiologija. Akutna posthemoragična anemija se pojavi kot posledica hitre izgube znatne količine krvi. Ogromna izguba krvi, ko so žile poškodovane ali poškodovane zaradi patološkega procesa