Brezalkoholna zamaščena bolezen jeter kot za zdravljenje. Nealkoholna maščobna bolezen jeter: stopnje bolezni, klinične manifestacije, diagnoza in zdravljenje. Kako se NAFLD kaže, simptomi zamaščenih jeter

Brezalkoholna maščobna bolezen jeter, pogosteje skrajšana kot NAFLD, je patologija, pri kateri se maščoba začne kopičiti v jetrnih celicah in preneha opravljati svoje funkcije. Če ne sprejmete preventivnih ukrepov in ne opravite zdravljenja, obstaja velika verjetnost resnih zapletov, vključno s smrtjo. Suhi statistični podatki so razočarani, saj se po njih do 40% odraslega prebivalstva sooča s to boleznijo v različnih stopnjah resnosti. Bolezen ni nič manj nevarna kot ciroza jeter ali maščobna degeneracija jeter. Izredno pomembno je pravočasno odkrivanje bolezni, za kar so potrebni podatki, ki smo jih za vas pripravili v nadaljevanju.

Nealkoholna zamaščenost jeter se pojavi pri 40% prebivalstva

Vrste NAFLD

Pri nealkoholni maščobni bolezni se v človeških jetrih pojavijo številne strukturne spremembe, ki vključujejo:

steatoza;
hepatoza jeter;
maščobna hepatoza;
nealkoholni steatohepatitis.

Za steatozo je značilno odvečno maščobo v jetrih.

Brezalkoholni steatohepatitis

Na kratko NASH. Ne pride samo do kopičenja maščobe, ampak tudi do vnetnih procesov, ki sčasoma vodijo v fibrozo in cirozo.

Avtor: medicinska klasifikacija NAFLD delimo na primarno in sekundarno.

Primarna brezalkoholna maščobna bolezen je neposredna posledica kršitve odziva telesa na inzulin (insulinska rezistenca).

Sekundarna NAFLD se lahko pojavi iz več razlogov. Tukaj je le nekaj izmed njih:

Stranski učinki zdravil so lahko NAFLD

neželeni učinki jemanja zdravil;
zapleti po operaciji;
črevesne bolezni in prebavni sistem;
podhranjenost;
diete, zlasti tiste z nizko vsebnostjo beljakovin;
lakota;
nenadna izguba telesne teže;
zastrupitev telesa. Posebno nevarna je zastrupitev z gobami, organskim topilom, fosforjem.

Kdo je v nevarnosti

V medicini je koncept metabolnega sindroma, ki združuje kompleks hormonskih, kliničnih in presnovnih motenj.

V posebno skupino tveganja so ljudje, ki trpijo zaradi:

diabetes tipa 2;
debelost;
povišane vrednosti trigliceridov v krvi.

Diabetiki tipa 2 imajo 70- do 100-odstotno možnost za nastanek zamaščenih jeter.

Večina primerov NAFLD je diagnosticirana pri ljudeh srednjih let, starih od 40 do 60 let, pri čemer se več kot polovica vseh primerov pojavi pri ženskah. Vendar pa se bolezen pogosto pojavi pri otrocih s prekomerno telesno težo.

Glavni vzroki bolezni

Vse dejavnike tveganja lahko razdelimo v 2 skupini: zunanje in notranje.

Zunanji so:

prehrana, v kateri prevladujejo maščobne in ocvrte hrane;
prekomerno uživanje sladkarij, saj ogljikovi hidrati prispevajo k proizvodnji in kopičenju maščob v jetrih;
pretirana strast do kave;
slabe navade: alkohol, kajenje, uporaba drog;

Seznam notranjih dejavnikov vključuje:

Nealkoholna bolezen zamaščenih jeter je lahko posledica podhranjenosti in debelosti

debelost;
zapleti po številnih patologijah, ciroza jeter;
dedni dejavnik;
starost in naravno staranje telesa;
velika količina "slabega" holesterola v krvi;
disbakterioza.

Kaj je pomembno vedeti! Ime bolezni vsebuje besedo "brezalkoholna", kar pomeni izjemo od dejavnikov tveganja za alkohol. Ne smemo pa pozabiti, da ima lahko vlogo tudi uživanje alkohola, ki prispeva k dejavniku tveganja brez alkohola. Pri zdravem človeku je odstotek maščobe v jetrih približno 5%. Alkohol pa poveča nastajanje maščobnih kislin v telesu in preprečuje njihovo oksidacijo, poruši sestavo krvi in količino trigliceridov ter razvije cirozo jeter.

simptomi

Brezalkoholna maščobna bolezen jeter je zelo nevarna, saj se patologija v večini primerov odkrije že v pozni fazi. To je povezano z dejstvom, da bolezen za dolgo časa poteka brez simptomov ali z manjšimi odstopanji, ki mu večina bolnikov ne pripisuje velikega pomena.

Pri maščobni hepatozi jeter v začetni fazi je mogoče razlikovati le naslednje simptome:

šibkost;
hitra utrujenost;
zmanjšanje delovne sposobnosti;
povečana zaspanost;
visok krvni pritisk;
pod rebri desna stran občutek rahlega nelagodja in rahle teže;
hepatomegalija;
nastanek "zvezdic" krvnih žil.

Z razvojem bolezni in kopičenjem velike količine maščobe v jetrih začnejo postajati izraziti simptomi:

močno srbenje kože;
stalni občutek slabosti;
prebavne motnje in blato;
koža in beločnice oči postanejo rumene (zlatenica);
povečanje trebuha postane vizualno opazno;
izrazita kognitivna motnja.

Diagnostika

Za postavitev ali zanikanje diagnoze nealkoholne zamaščenosti jeter zdravnik po zaslišanju in prvem pregledu bolnika predpiše vrsto preiskav in diagnostičnih postopkov. Kot smo že povedali, NAFLD praktično nima simptomov, tisti simptomi, ki so prisotni, pa so značilni za veliko drugih bolezni in obstaja potreba po diferenciaciji.

Od analiz je najbolj informativen biokemični krvni test, ki vsebuje številne kazalnike, s katerimi je mogoče oceniti stanje jeter.

Ena najtežjih nalog pri diagnosticiranju NAFLD je izključitev ali ocena vpliva alkoholne komponente. Obstajajo številni značilni markerji, ki jih je treba oceniti, vendar takšni testi ne morejo vedno dati nedvoumnega odgovora o vplivu alkohola na razvoj bolezni.

Kako zdraviti NAFLD

Zdravljenje brezalkoholne maščobne bolezni jeter mora biti celovito.

Medicinska terapija vključuje:

Zdravljenje brezalkoholne maščobne bolezni jeter mora biti celovito

normalizacija metabolizma;
preprečevanje oksidativnega stresa;
okrevanje normalna mikrofloračrevesje;
zdravljenje steatohepatoze;
zdravljenje fibroze in drugih povezanih patologij.

Posebej potrebne so omejitve hrane in prehrane za tiste bolnike s prekomerno telesno težo, boj proti njej je ena ključnih točk pri zdravljenju. Izguba teže za 10 odstotkov po statističnih podatkih že vodi do občutnega izboljšanja počutja, bolezen se umakne in nazaduje. Vendar pa mora takšno dieto razviti izključno pristojni nutricionist, njeno spoštovanje pa mora spremljati vmesni zdravniški nadzor. Neodvisna želja po izgubi teže in stradanje lahko privede do katastrofalnih posledic in pretoka bolezni akutni stadij in manifestacija nekroze.

Ne glede na to, ali je bolnik debel ali ne, mora njegova prehrana vključevati zadostno količino vitaminov in mineralov, količina beljakovin mora biti dovolj visoka, nasprotno pa je treba v največji možni meri izključiti maščobe živalskega izvora.

Številni izdelki lahko preprečijo kopičenje maščob v jetrih in se infiltrirajo vanje ter normalizirajo zamaščena jetra. Najbolj priljubljeni med njimi so ovsena kaša, pšenična in ajdova kaša, skuta.

Pomoč v boju proti NAFLD esencialnih fosfolipidov, ki so osnova zdravila "Essentiale forte N", ki je vedno predpisana za NAFLD. Njegov vnos pomaga zmanjšati stopnjo razvoja vezivnega tkiva in normalizira metabolizem lipidov. S tem odpravimo razlog, zakaj se maščoba kopiči v jetrnih celicah.

Pacient mora popolnoma spremeniti svoj življenjski slog, slediti pravilni prehrani in zadostni telesni aktivnosti. Vendar pa tukaj obstaja tudi opozorilo: telesna aktivnost mora biti odmerjena, saj so prekomerne obremenitve zelo škodljive, ukvarjati se morate s športom, vendar odmerjeno. Bolnikom svetujemo, da se posvetujejo s specialistom fizioterapevtske vaje in upoštevajte njegova priporočila, pri čemer upoštevajte razlike od tistih nasvetov, ki jih je v modi najti na internetu.

Napoved zdravljenja je ugodna le za začetnih fazah, v kasnejših fazah pa je tveganje za popolno okvaro jeter in smrt zelo veliko.

Preprečevanje

Preprečevanje NAFLD je sestavljeno iz ohranjanja zdravega in aktivnega življenjskega sloga

Preprečevanje NAFLD je ohranjanje zdravega in aktivnega načina življenja, izogibanje slabe navade, nadzor nad psiho-čustvenim stanjem in zmanjšanje količine stresa.

Potrebno je nadzorovati raven holesterola in sprejeti ukrepe za njegovo zmanjšanje.

Na spletu in v medijih se na veliko oglašujejo različna biološka prehranska dopolnila (BAA), večinoma uvožena, obstajajo pa tudi domače proizvodnje. Njihove sestavine so enaki esencialni fosfolipidi, karnitin in vitamini, ki pomagajo normalizirati presnovo maščob in preprečiti cirozo jeter. Takšnih zdravil morate biti previdni in jih ne obravnavati kot zdravilo za bolezni jeter. Če se odločite za nakup, se najprej posvetujte s svojim zdravnikom, prodajalec pa mora od prodajalca zahtevati licenco in potrdilo, da se prepričate, ali je prehransko dopolnilo legalno in vam ne bo škodovalo namesto pričakovane koristi.

Zaključek

Kljub razvoju medicine potek bolezni in celoten seznam vzrokov oziroma patogeneze, ki vodijo do nastanka NAFLD, še nista temeljito raziskana. Znano je le o njegovi povezavi s prekomerno telesno težo, sladkorno boleznijo, boleznimi srca in ožilja.

Nihče ni imun na to bolezen in število ljudi z zamaščenimi jetri v eni ali drugi meri je neverjetno - to je skoraj vsak drugi prebivalec naše države. Nealkoholna zamaščenost jeter postaja pravi problem sodobnega časa in bolj ko je država premožna in življenjski standard prebivalstva, več je primerov diagnosticiranih. Ciroza jeter se diagnosticira manj pogosto kot NAFLD.

Pri nealkoholni maščobni bolezni jeter ni vse tako preprosto kot na primer pri njenih lezijah, ki se pojavijo pri alkoholizmu. Navsezadnje tudi zdravo pravilna slikaživljenje ne daje nobenih zagotovil, ampak lahko le zmanjša verjetnost NAFLD. Velik problem je, da se kopičenje maščobnih oblog v jetrih ne manifestira na noben način, dokler motnje ne postanejo sistemske, v tem primeru pa tudi z zdravljenjem obstaja velika verjetnost smrti.

Obstaja samo en izhod in je občasno opraviti preventivni pregled pri zdravniku in opraviti teste, na podlagi katerih je mogoče oceniti stanje jeter in pojav nepravilnosti v njem.

Video

maščobna hepatoza. Steatoza jeter. Zamaščena bolezen jeter. Brezalkoholni steatohepatitis.

je opisni izraz, ki se uporablja za identifikacijo kopičenja maščobnih kapljic v jetrnih celicah in vključuje niz specifičnih simptomov, ki označujejo kopičenje maščobe in vnetje jetrnega tkiva.

Najpogosteje je ta proces difuzne narave, tj. pokriva vsa jetra, vendar lahko pride do lokalnega odkrivanja procesa (lipomi) - z ultrazvočnim pregledom organov trebušna votlina(ultrazvok). V prisotnosti nealkoholni steatohepatitis lahko postavimo diagnozo - maščobna degeneracija jeter, kronični hepatitis nedoločene etiologije, neopredeljena ciroza jeter. Prevalenca je od 10 do 40 %.

Skupine tveganja za steatozo jeter

Bolniki z metaboličnim sindromom (sladkorna bolezen tipa 2, debelost, povečano število holesterola in trigliceridov).
Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 (v 70-100% primerov).
Debeli bolniki (v 30-100% primerov).
Bolniki z povečana raven holesterola in trigliceridov (v 20-90%).
Bolniki s sladkorno boleznijo in debelostjo (steatohepatitis se odkrije v 50%, ciroza jeter v 19-20% primerov).

Pogosteje bolezen prizadene bolnike, stare 40-60 let, vendar pri otrocih z normalno telesno težo nealkoholna maščobna bolezen se odkrije pri 2,6%, pri otrocih z debelostjo - pri 22,5-52,8%.

Odvisno od spola, bolezen prevladuje pri ženskah - 53-85%. Prva faza - maščobna hepatoza- 5-krat pogostejši pri moških steatohepatitis- 3-krat pogostejši pri ženskah.

Vzroki nealkoholnega steatohepatitisa

Sprejem nekaterih zdravila(hormoni (glukokortikosteroidi), estrogeni, nefidipin, metotreksat, aspirin, diltiazem).
Motnje hranjenja (stradanje, hitra izguba teže, dieta z nizko vsebnostjo beljakovin).
Kirurški posegi(operacije na želodcu in črevesju).
Zunanja izpostavljenost strupenim snovem (organska topila, fosfor, strupene gobe).
črevesna bolezen ( vnetne bolezni, malabsorpcija, prekomerna rast bakterij v črevesju).
Inzulinska rezistenca je zmanjšanje biološkega odziva na enega ali več učinkov delovanja insulina.

Razvoj insulinske rezistence spodbuja dedni dejavnik - nagnjenost k sladkorni bolezni, odkritje sladkorne bolezni pri bližnjih sorodnikih, pa tudi prekomerni vnos kalorij in nizka telesna aktivnost. Ti dejavniki sami prispevajo k povečanju debelosti in kopičenju maščobe v jetrnem tkivu. Približno 42 % bolnikov ne prepozna dejavnikov tveganja za razvoj bolezni.

Simptomi nealkoholne maščobne bolezni jeter

Večina bolnikov nima pritožb. Lahko pride do nelagodja in teže v trebuhu, šibkosti, utrujenosti, teže v desnem hipohondriju, slabosti, spahovanja, izgube apetita.

Pri pregledu so jetra povečana. Pogosto sum nealkoholna maščobna bolezen jeter diagnosticiran med ultrazvokom trebušnih organov ali biokemičnim krvnim testom.

Diagnoza nealkoholne maščobne bolezni jeter

AT biokemijski krvni test pride do povečanja jetrnih encimov ALT in AST do 4 norme, alkalne fosfataze do 2 norme.

pri ultrazvočni pregled (ultrazvok) informativnost metode je zmanjšana pri debelih bolnikih.

Računalniška tomografija (CT) - omogoča natančno oceno stopnje steatoza, je občutljivost in specifičnost metode 93-100%.

Slikanje z magnetno resonanco (MRI) - daje celostno podobo organa v kateri koli projekciji, se visoko ujema s podatki histološkega pregleda.

Elastografija jeter - ima večjo natančnost pri hudih stopnjah okvare jeter (fibroza).

Prognoza za nealkoholno maščobno bolezen jeter

Z napredovanjem nealkoholna maščobna bolezen jeterčez visoko tveganje razvoj bolezni srca in ožilja, ateroskleroza, presnovni sindrom, sladkorna bolezen tipa 2.

Na splošno za nealkoholna maščobna bolezen jeter za katerega je značilen benigni potek. Razvoj ciroze jeter opazimo le v 5% primerov. Na prognozo bolezni vplivajo dejavniki, kot so prisotnost sočasne patologije, predvsem debelosti, sladkorne bolezni, dislipidemije, arterijska hipertenzija in izvajanje ustrezne korekcije presnovnih motenj.

Zdravljenje jetrne steatoze

Izguba teže, spremembe življenjskega sloga (prehrana in telesna vadba).
Zdravljenje presnovnega sindroma.
Uporaba hepatoprotektorjev.
Obnova črevesne mikroflore.
Popravek metabolizma lipidov.

Ko zdravnik in bolnik sodelujeta, zdravljenje jetrna steatoza teče uspešno. KLINIKA GUTA ima lastno obsežno diagnostično bazo za odkrivanje nealkoholne maščobne bolezni jeter v kateri koli fazi. Uporabljamo strokovno opremo vodilnih svetovnih proizvajalcev – vodilnih v proizvodnji medicinskih pripomočkov. Visoko usposobljeni zdravniki klinike GUTA, kandidati in doktorji medicinskih znanosti bodo na podlagi svojih bogatih kliničnih izkušenj predpisali individualno shemo. zdravljenje jetrne steatoze in vam pomaga ostati zdrav!

Za citat: Makhov V.M., Volodina T.V., Panferov A.S. Alkoholna in nealkoholna zamaščenost jeter - upoštevamo tudi abdominalno prebavo // RMJ. 2014. št. 20. S. 1442

Organsko-nozološki pristop k diagnostiki in zdravljenju v gastroenterologiji vodi do dejstva, da se bolezni jeter, žolčevodov (BIT), trebušne slinavke (PZH) obravnavajo ločeno. Težave, ki jih povzročajo anatomski in fiziološki odnosi organov prebavnega sistema, lahko zbledijo v ozadje. Izguba katere koli povezave v sistemu povzroči kaskado kasnejših sprememb. Skupni etiološki dejavniki vodijo tudi do komorbidne patologije: motnje presnove alkohola, lipidov in ogljikovih hidratov, pomanjkanje beljakovin v prehrani, virusne in bakterijske okužbe.

Največ pozornosti pritegne "prijazno" patologijo jeter in trebušne slinavke - glavnih udeležencev v procesih prebave in presnove. Tako hkratno prizadetost je opredeljena s pojmom "hepatopankreatični sindrom".
Pri terapiji se potreba po upoštevanju posledic, ki jih povzroča hkratna disfunkcija jeter in trebušne slinavke, pojavi pri patologijah, ki imajo pomembne skupne patogenetske osnove - pri alkoholni maščobni bolezni jeter (AFLD) in nealkoholni maščobni bolezni jeter (NAFLD). Najpomembnejša posledica sistemske kombinacije organskih disfunkcij je kršitev trebušne prebave.
Jetra, trebušna slinavka, gastrointestinalni trakt so najbolj dovzetni za patološke učinke alkohola. Manifestacije lezij prebavnih organov pri kronični zastrupitvi z alkoholom (CHAI) imajo številne značilnosti: resnost lezije je neposredno povezana s trajanjem alkoholizma, patologija prebavil ima multiorganski sistemski značaj; razvoj, zaporedje in stopnja vključenosti v proces so v veliki meri določeni z anatomskim in funkcionalnim odnosom organov.
Številni dejavniki vodijo do hkratne poškodbe prebavnih organov pri CAI, kot so:
. enak tip učinka alkohola na celice in organe;
. enokanalni (prehranska cev);
. soodvisno sodelovanje v procesu prebave;
. sistemska narava metabolizma;
. splošnost nevrohumoralne regulacije.
pri vsakodnevna uporaba alkohola v količini, ki presega 40-60 g (za moške) in 20 g (za ženske), pride do morfoloških sprememb v jetrih, ki jih združuje koncept "alkoholne bolezni jeter" (ALD).
V kliniki in v poskusu je bila dokazana neposredna odvisnost resnosti poškodbe jeter od trajanja CAI in količine etanola. Morfološke spremembe v jetrih pri CAI potekajo skozi naslednje faze:
. maščobna degeneracija;
. hepatitis (akutni, kronični);
. fibroza;
. ciroza.
Pri zamaščenih jetrih (FLD) količina maščobe, predvsem trigliceridov (TG), doseže več kot 5 % suhe snovi organa. IDP predstavlja do 85% vseh jetrnih patologij, ki jih povzroča alkohol. Poudarjeno je, da IDP ne spremlja vnetna infiltracija portalnih traktov.
Alkohol se oksidira v acetaldehid s sodelovanjem encima alkoholne dehidrogenaze (ADH): 10-15% v želodčni sluznici, 80-85% v jetrih, 5% se izloči z urinom v nespremenjeni obliki. Acetaldehid je zelo strupen. Patogeni učinek je odvisen od količine acetaldehida, ki nastane v citosolu, kar je predvsem posledica količine prejetega alkohola in hitrosti njegove oksidacije. Hitrost oksidacije etanola je neposredno povezana z aktivnostjo izoencimov ADH, ki so prisotni v posamezniku. Količina acetaldehida v jetrih je odvisna tako od hitrosti njegovega nastajanja kot tudi od hitrosti nadaljnje presnove. Acetaldehid se s sodelovanjem aldehid dehidrogenaze pretvori v acetil-CoA, nato bodisi v acetat, čemur sledi presnova v ogljikov dioksid in vodo, bodisi, ko je vključen v cikel citronske kisline, v druge spojine, vključno z in maščobna kislina.
Z maščobno degeneracijo prenehanje uživanja alkohola v odsotnosti drugih hepatotoksičnih dejavnikov vodi do popolne morfološke normalizacije hepatocitov.
Patogeneza kopičenja TG v jetrih pri maščobni degeneraciji katere koli etiologije vključuje naslednje glavne povezave:
. povečan vnos prostih maščobnih kislin (FFA);
. povečana sinteza lipidov v mitohondrijih hepatocitov;
. zmanjšanje aktivnosti β-oksidacije lipidov v mitohondrijih hepatocitov;
. upočasnitev izločanja TG iz jeter.
Alkohol v jetrnem tkivu kot organsko topilo lahko poškoduje celične in mitohondrijske membrane, vendar je glavni dejavnik pri razvoju alkoholne IDP (ARDP) visoka in dolgotrajna koncentracija acetaldehida v jetrnem tkivu in s tem povezana visoka vsebnost nikotinamid adenin dinukleotid. Hkrati se intenzivira periferna lipoliza in poveča privzem maščobnih kislin v jetrih. Prekomerno povečanje števila in velikosti maščobnih vključkov v hepatocitu vodi do usodne motnje metabolizma jetrne celice in njene smrti, to je steatonekroze.
Privede do nekroze s sodelovanjem peroksidacije lipidov acetaldehida (LPO). Aktivacija lipidne peroksidacije vodi do povečane potrebe po kisiku v jetrnem lobulu, razvoja hipoksije, zlasti v centrilobularni coni. Pri razumevanju patogeneze je pomemben učinek vezave acetaldehida na fosfolipide (PL), kar vodi do destrukcije celične membrane in mitohondrijskih membran.
Lahko domnevamo, da je lahko v ozadju izčrpanosti antioksidativne zaščite pri CAI spodbuda za razvoj oksidativnega stresa presežek alkohola, zlasti v kombinaciji z mastno hrano.
J. Ludwig et al. leta 1980 so pri pregledu jeter oseb, ki niso zlorabljale alkohola, našli histološko sliko, ki je identična tisti pri alkoholnem hepatitisu. Dinamika te etiološke različice jetrne patologije, imenovane NAFLD, je podobna alkoholni: IHD (brezalkoholna steatoza) - brezalkoholni steatohepatitis (NASH) - ciroza jeter.
Merila za diagnozo NAFLD:
. podatki punkcijske biopsije: CBD ali vnetne spremembe podobne tistim pri alkoholnem hepatitisu;
. pomanjkanje uživanja alkohola v hepatotoksičnih odmerkih;
. odsotnost druge patologije jeter.
V Rusiji je bil leta 2007 izveden presejalni program za ugotavljanje razširjenosti NAFLD in odkrivanje dejavnikov tveganja za razvoj te bolezni. V raziskavi 30.787 bolnikov v polikliniki so NAFLD opazili pri 26,1% bolnikov. V tej skupini so IDP odkrili pri 79,9%, NASH - pri 17,1%, cirozo jeter - pri 3%.
Tradicionalno obstajata 2 stopnji (2 "šoka") patogeneze NAFLD. Prvi je posledica kršitve presnove ogljikovih hidratov in lipidov. Hkrati je opažena velika vloga insulinske rezistence v patogenezi NAFLD in NASH. Ugotovljeno je bilo, da NAFLD zelo pogosto spremlja metabolični sindrom, pri katerem je insulinska rezistenca vodilni člen.
V skladu s stopnjami patogeneze ločimo primarno in sekundarno NAFLD. Pri primarni NAFLD, ko so etiološki dejavniki debelost, diabetes mellitus (DM) tipa 2, dishiperlipidemija, visoke ravni TG, lipoproteinov in FFA v krvi in jetrih. Kopičenje prostih maščobnih kislin v jetrih prispeva k visokim nivojem insulina v krvi; hiperinzulinizem, ki spremlja debelost, sladkorno bolezen tipa 2 in presnovni sindrom, je patogenetski dejavnik, saj insulin stimulira sintezo FFA, TG in tudi zmanjša hitrost β-oksidacije FFA in evakuacije lipidov iz jeter. Predpostavlja se, da je "prvi pritisk" v primarni različici NASH kopičenje FFA v hepatocitu. FFA so zelo reaktiven substrat LPO. Ta proces s tvorbo aktivnih radikalov vodi do poškodb mitohondrijev in celičnih membran.
Prišlo je do razumevanja, da je potrebno le prekomerno kopičenje FFA v jetrih, vendar ne dovolj za pojav oksidativnega stresa. Oblikovan je bil pojem "drugega pritiska", ki vodi do NASH in sekundarne različice NAFLD. Kot induktorji, dodatni dejavniki "drugega potiska" upoštevajo učinke zdravil, pomanjkanje antioksidantov v hrani, hormonsko neravnovesje.
Seznam bolezni in situacij, v katerih se pojavijo "sekundarni" NAFLD in NASH, je zelo širok in vključuje: malabsorpcijski sindrom, zlasti med operacijami zaradi debelosti; intenzivna izguba teže; dolgotrajna, neuravnotežena parenteralna prehrana; akumulacijske bolezni. Obstajajo tudi zdravila, katerih jemanje zelo pogosto spremlja razvoj NASH: amiodaron, glukokortikosteroidi, tetraciklin, nesteroidna protivnetna zdravila, metotreksat, sintetični estrogeni, tamoksifen.
Tako obstaja skupnost med povezavami v patogenezi ALD in NAFLD: najprej aktivacija lipidne peroksidacije, oksidativni stres, poškodba PL mitohondrijske membrane in motnje sistemskih in celičnih komponent metabolizma lipidov. Možno je tudi domnevati "križ" predispozicijskih dejavnikov: alkoholizem, debelost, insulinska rezistenca, hiperlipidemija, črevesne prebavne motnje.
Za IDP je značilno difuzno patološko znotrajcelično odlaganje maščobe - pogosteje velike kapljice. Glede na intenzivnost steatoze hepatociti delujejo normalno ali se razvije steatonekroza. IDP je praviloma asimptomatski, bolniki pridejo pod nadzor zdravnika po naključju, ko se odkrije hepatomegalija. Funkcionalni testi jeter so malo spremenjeni: pri 1/3 bolnikov najdemo rahlo nekonjugirano hiperbilirubinemijo, visoke vrednosti holesterola in trigliceridov v krvi. Povečanje aktivnosti ALT in AST, g-glutamil transpeptidaze opazimo v manj kot polovici opazovanj in sledi presežku alkohola.
Včasih se bolniki pritožujejo nad anoreksijo, nelagodjem in topa bolečina v desnem hipohondriju ali epigastriju, slabost. S palpacijo lahko ugotovimo, da so jetra povečana, gladka, z zaobljenim robom. Ultrazvok je diagnosticiral difuzno zmerno hiperehogenost strukture jetrnega parenhima. Diagnozo je treba potrditi histološko.
Trebušna slinavka je bolj občutljiva na alkohol, zato je treba tako imenovano relativno varno količino alkohola za jetra za trebušno slinavko zmanjšati za 2-krat za moške in 3-krat za ženske. Koncentracija alkohola v celicah trebušne slinavke doseže 60% njegove koncentracije v krvi. Kot posledica neposredne izpostavljenosti etanolu se pojavi maščobna infiltracija trebušne slinavke, ki nastane zaradi povečane sinteze maščobnih kislin in zmanjšanja njihove oksidacije. Povečana je tudi proizvodnja kolagena zaradi povečane aktivnosti glicil-propil-dipeptid-amino-peptidaze. V tem primeru neposredni učinek alkohola na veliko duodenalno papilo spremlja krč Oddijevega sfinktra.
Uživanje alkohola v hepatotoksičnih odmerkih vedno vodi v razvoj alkoholnega kroničnega pankreatitisa (AKP). Klinični instrumentalni pregled omogoča identifikacijo vseh oblik, značilnih za kronični pankreatitis (CP) pri CAI. Napredovanje AHP povzroči nastanek kalcifikatov v žlezi, razvoj steatoreje in sladkorne bolezni. Zavrnitev alkohola ne vodi do normalizacije strukture trebušne slinavke.
Razvoj AFLD in AHP je povezan s kršitvijo stanja žolčnega trakta. Tako je ultrazvok pri 286 bolnikih s CAI pokazal deformacijo žolčnika pri 31% pregledanih bolnikov, zadebelitev in zadebelitev stene mehurja pri 58 oziroma 51%, ultrazvočna dinamična holecistografija pa pri 48% hipomotorično diskinezijo. Gastroduodenoskopija je pokazala papilitis pri 52% in insuficienco Oddijevega sfinktra pri 22% bolnikov. Tako je očitna pomembna okoliščina: pri ACP pogosto najdemo patogene dejavnike, ki so lastni tudi žolčno odvisnemu CP. Torej, med izvajanjem endoskopske retrogradne holangiopankreatografije pri ACP je bil holedohopankreatični refluks odkrit v 8%, zožitev končnega dela skupnega žolčevoda - v 20% primerov.
AT klinična slika AFLD ima pomembno vlogo pri sistemskih, večorganskih posledicah CAI: CP z eksokrino insuficienco, kronični atrofični gastritis, ki vodi v maldigestijo. Prekomerna rast bakterij v tankem črevesu poslabša črevesno dispepsijo.
Motnje hranjenja, motnje presnove ogljikovih hidratov in lipidov lahko štejemo tudi za pogoste dejavnike pri razvoju AFLD in NAFLD. Pri 1/3 bolnikov z AFLD opazimo povečan indeks telesne mase. To je posledica dodatnih alkoholnih kalorij (1,0 g etanola - 7 kcal), spodbujanja proizvodnje kisline z alkoholom, kar vodi do povečanega apetita, pa tudi nenadzorovanega uživanja hrane s presežkom živalskih maščob in začinjenih prigrizkov. Pri "lačnem" pijančevanju pride do pomanjkanja beljakovin v prehrani, pa tudi do pomanjkanja nenasičenih maščobnih kislin, antioksidantov in vitaminov. Pri CAI so opazili tudi zvišanje ravni trigliceridov in holesterola v krvi. Študija ravni insulina in C-peptida v krvi pri alkoholizmu je pokazala pravo hiperinzulinemijo.
Eno od meril za diagnozo NASH je odsotnost uživanja alkohola v hepatotoksičnih odmerkih, tj. Identifikacija NASH temelji na količini zapitega alkohola. Upoštevati je treba, da pogovor s pacientom redko daje natančno predstavo o količini alkohola, ki ga zaužije.
Z alkoholno genezo IDP lahko opazimo: razširitev žil v nosu, brizganje beločnice, eritem dlani, pa tudi povečanje parotidne žleze, ginekomastija, Dupuytrenova kontraktura. Podatki fizičnega pregleda so neinformativni.
Pri patologiji, povezani z alkoholom, so pritožbe zaradi bolečine manj izrazite, domneva se, da je to učinek analgetičnega, antidepresivnega, evforičnega učinka etanola.
Pri AFLD se lahko pojavijo simptomi, ki so vključeni v "vikend sindrom", ko se v ponedeljek (po pitju alkohola v petek in soboto) pojavijo astenični sindrom in sindromi želodčne in črevesne dispepsije. Pri NAFLD imajo bolniki težave, ki so najpogosteje posledica diskinezije žolčnika, značilne za funkcionalno želodčno dispepsijo, bodisi epigastričnega bolečinskega sindroma ali postprandialnega distresnega sindroma.
Pri alkoholnem steatohepatitisu (ASH) pogosteje opazimo simptome črevesne dispepsije, pri NASH - znake vpletenosti v patološki proces žolčnika.
Objektivni označevalci CAI so rezultati laboratorijske raziskave:
. povečana aktivnost γ-glutamil transpeptidaze (GGT) v krvi;
. zvišane ravni imunoglobulinov razreda A v krvi;
. povečanje povprečnega volumna eritrocitov;
. povečanje aktivnosti AST v krvi, ki presega aktivnost ALT;
. povečanje vsebnosti transferina (pomanjkanje ogljika) v krvi.
Laboratorijske vrednosti citolize pri ASH so odvisne od časa, ki je pretekel od zaužitja alkohola, vendar so vrednosti GGT pri ASH izrazito višje kot pri NASH. To je posledica manifestacije kanalikularne holestaze v centrilobularni coni.
Potek in prognoza tako NASH kot ASH določata tudi prisotnost pogostih dejavnikov napredovanja, kot so visoka stopnja debelosti, hipertrigliceridemija, insulinska rezistenca, visoka aktivnost jetrnih krvnih encimov, starost, podhranjenost. Kombinacija etioloških dejavnikov ALD in NAFLD je opredeljena kot komorbidnost. Prepoved uživanja alkohola velja za obvezno pri zdravljenju tako AFLD kot NAFLD.
Komorbidnost AFLD in ACP ter sočasna disfunkcija žolčnega trakta so resni vzroki za motnje abdominalne črevesne prebave. Steatoreja je vključena v diagnostično triado AHP: kalcifikacije, steatoreja in sladkorna bolezen. Alkoholizacijo spremlja višja stopnja zmanjšanja izločevalne funkcije trebušne slinavke. Okoliščine, ki prispevajo k razvoju črevesne maldigestije, so bile ugotovljene tudi pri NAFLD. Dokazano je, da kopičenje lipidov v hepatocitih pri NAFLD vodi do zmanjšanja proizvodnje primarnih žolčnih kislin in njihovega vstopa z žolčem v dvanajstniku(DPK). Potek DM spremljajo različne manifestacije gastroenteroloških motenj in zapletov. Številni raziskovalci dokazujejo zmanjšanje kontraktilnosti GB pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Test z določanjem elastaze-1 je pokazal zmanjšanje izločanja encima pri več kot 1/3 bolnikov s DM, tveganje za insuficienco trebušne slinavke pa je večje pri kombinaciji DM in debelosti.
Dokazali so pozitiven učinek nadomestnega zdravljenja z encimi trebušne slinavke na strukturno in funkcionalno stanje jeter pri NAFLD. Prisotnost podobnih povezav v patogenezi nam omogoča razpravo o skupnih stališčih v pristopih k zdravljenju ALD in NAFLD.
Ker sta debelost in inzulinska rezistenca glavna dejavnika pri razvoju NAFLD in NASH, so glavni cilji zdravljenja brez zdravil zmanjšanje kalorij v prehrani predvsem zaradi maščob in ogljikovih hidratov, povečanje telesna aktivnost. Izguba teže je individualizirana. Splošna načela: počasna izguba teže (1,5-2 kg v 1 mesecu); ostra omejitev vnosa preprostih ogljikovih hidratov, nasičenih maščob. Prehrana mora vključevati zadostno količino prehranskih vlaknin (30-40 g / dan), priporočljivo je uporabljati pšenične otrobe, laneno seme.
Zavrnitev pitja alkohola je pomemben dejavnik pri zdravljenju. Menijo, da 1/3 bolnikov preneha jemati alkohol, 1/3 le zmanjša odmerek, 1/3 pa ga uživa v običajni količini. Praviloma prenehajo piti ljudje z nizko toleranco, odsotnostjo sindroma mačka ali njegove šibke manifestacije, sumljivi (kodiranje!) In ljudje z visokim družbenim statusom.
Nadaljnje uživanje alkohola ni razlog za zavrnitev zdravljenja. Dokazano je bilo, da je uporaba esencialnega PL (EPL) ob zmanjšanju odmerka alkohola zmanjšala stopnjo nastanka fibroze pri bolnikih v primerjavi s tistimi, ki so prejemali placebo.
Najpomembnejše patogenetsko utemeljeno, dokazano zdravilo za odpravo škodljivih učinkov glavnih členov v patogenezi KVČB so EFL.
EPL je fosfatidilholin, ki vsebuje večkrat nenasičene maščobne kisline, predvsem linolno (približno 70%), pa tudi linolensko in oleinsko. Fosfatidilholin, ki vsebuje veliko količino večkrat nenasičenih maščobnih kislin, se imenuje tudi "polienilfosfatidilholin" (polienilfosfatidilholin, PPC). Zdrav človek iz hrane prejme polinenasičene maščobne kisline, predvsem iz rastlinska olja. Za industrijske namene se PPC ekstrahira iz sojinih zrn za izdelavo zdravil. PPC vsebuje 1,2-dilinoleoilfosfatidilholin, ki ima največjo biološko uporabnost in je aktivna sestavina EPL.
Zdravilo, ki vsebuje 300 mg EPL v 1 kapsuli, je Essentiale® forte N.
Essentiale® forte N zavzema vodilno mesto v skupini hepatoprotektorjev. Zdravilo se v številnih državah široko in uspešno uporablja že več kot 50 let. Učinkovitost in varnost Essentiale® forte N je dokazana v v velikem številu klinične raziskave, kar je pomembno, vključno z dvojno slepim. Zdravilo Essentiale® forte N je najbolj raziskano med zdravili, ki vsebujejo EPL.
Pozitiven učinek na metabolizem celičnih membran in mitohondrijev, antioksidativni učinek in normalizirajoč učinek na presnovo lipidov so bili ključ do uspešne uporabe Essentiale® forte N pri AFLD in NAFLD, ob upoštevanju "križa" patogeneze. Poleg tega je bilo dokazano, da je vsebnost fosfatidilholina pri bolnikih z NAFLD znatno zmanjšana v primerjavi s tisto pri zdravi posamezniki.
Na votlinsko prebavo tako pri AFLD kot pri NAFLD vplivajo dejavniki, ki vodijo v kršitev razgradnje hranil. Identifikacija kršitve abdominalne prebave z razvojem maldigestije je glavna indikacija za imenovanje nadomestne terapije s poliencimi.
Pri AFLD so prevladujoči vzroki črevesne dispepsije zmanjšanje zunanjega izločanja trebušne slinavke in motnje v delovanju žolčevodov, pri NAFLD pa sprememba sestave žolča, diskinezija žolčnika in motnje enteralne prevladuje proizvodnja encimov.
V takih kliničnih situacijah je priporočljivo predpisati kombinirana nadomestna sredstva, ki vsebujejo pankreatin, žolč in hemicelulozo. Takšna sredstva vključujejo dobro uveljavljen Festal. En kislinsko odporen draže vsebuje 192,0 mg pankreatina. V enotah Mednarodne farmacevtske zveze je ta količina enaka 6000 ie lipaze, 4500 ie amilaze in 300 ie proteaze. Zdravilo vključuje tudi hemicelulazo - 50,0 mg in žolčne komponente - 25,0 mg.
Pancreatin Festal, ko vstopi v dvanajstnik, je vključen v črevesno prebavo, kompenzira pomanjkanje encimov ali dopolnjuje encime trebušne slinavke. Prisotnost v pripravku žolčnih kislin in hemicelulaze znatno razširi območje učinkovitosti zdravila. Žolčne kisline Festal samostojno emulgirajo maščobe v primeru zmanjšane proizvodnje primarnih žolčnih kislin v jetrih, pa tudi v primeru neustreznega ali neusklajenega pretoka žolča v dvanajstnik. Tako poteka žolčno nadomestno zdravljenje.
Upoštevati je treba, da žolčne kisline Festal spodbuja sekretorno aktivnost trebušne slinavke in pospešuje črevesno gibljivost. So pravi holeretiki in povečajo pretok žolča v črevesje. To spremlja okrepitev baktericidnega delovanja žolča, zmanjšanje kontaminacije.
Pomembna točka, ki zahteva posebno razpravo pri jemanju zdravila, je stimulacija eksokrine funkcije trebušne slinavke. Jasno je, da je v primeru bolečega kroničnega in akutnega pankreatitisa ta učinek nesprejemljiv, zdravilo ni priporočljivo za poslabšanje CP. Seznam kontraindikacij zaradi prisotnosti žolča vključuje hiperbilirubinemijo, obstruktivno zlatenico in empiem žolčnika.
Hemicelulaza v sestavi zdravila pomaga zmanjšati črevesno dispepsijo. Encim razgrajuje polisaharide rastlinskih vlaken, kar zmanjša napenjanje in se klinično kaže z zmanjšanjem napenjanja.
Analiza možnosti Festala omogoča njegovo uporabo pri AFLD in NAFLD skupaj z Essentiale® forte N. Zdravljenje z Essentiale® forte N je patogenetsko utemeljeno in sprejemljivo za katero koli etiologijo maščobne degeneracije. Potreba po dajanju zdravila Festal je posledica stanja zunanjega izločanja trebušne slinavke, funkcije jeter za tvorbo žolča in tonusa žolčnika.
Trajanje skupnega tečaja Essentiale® forte N in Festala je določeno na naslednji način: Essentiale® forte N se jemlje 2 kapsuli 3 rubljev / dan vsaj 3 mesece, tečaji se ponavljajo 2-3 rubljev / leto. Trajanje zdravljenja s Festalom je odvisno od klinike črevesne dispepsije, stopnje steatoreje, statusa žolčnika na ultrazvoku in lahko traja od 3 do 4 tedne. do nekaj mesecev.
Kombinirano zdravljenje z Essentiale® forte N in Festalom je primerno pri kombinaciji IDP, primarne ali sekundarne eksokrine pankreasne insuficience in disfunkcije žolčevodov.
Patogenetsko utemeljena kombinirana uporaba Essentiale® forte N in Festala omogoča optimizacijo zdravljenja IDP katere koli etiologije v kombinaciji z insuficienco trebušne slinavke in žolčnika.

Literatura
1. Makhov V.M., Ugryumova L.N., Gitel E.P. in drugi Hepatopankreatični sindrom pri kroničnem alkoholizmu // Ter. arhiv. 1987. št. 12. S. 68-71.
2. Moiseev S.V. Poškodba notranjih organov pri alkoholni bolezni // Vrach. 2004. št. 9. S. 15-18.
3. Khazanov A.I. Pomemben problem našega časa je alkoholna bolezen jeter // Ros. revija gastroenterologijo in hepatologijo. 2003. št. 2. S. 13-20.
4. Pavlov Ch.S., Zolotarevsky V.B., Ivashkin V.T. Struktura kronične bolezni jetra glede na podatke biopsije in morfološke študije njegovega tkiva // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2007. št. 1. S. 90-95.
5. Khomeriki S.G., Khomeriki N.M. Alkoholna bolezen jeter: mehanizmi razvoja, morfološke manifestacije, diferencialna diagnoza in patogenetski pristopi k terapiji // Consilium Medicum. Gastroenterologija. 2012. št. 1. S. 27-34.
6. Sherlock S., Dooley J. Bolezni jeter in žolčevodov: Praktične roke. / per. iz angleščine. izd. Z.T. Aprosina, N.A. Mukhin. M.: GEOTAR-Med, 2002. 859 str.
7. Kostjukevič O.I. Alkoholna poškodba jeter: socialne posledice, klinične posledice in vidiki patogenetske terapije // BC. 2007. št. 2. S. 62-67.
8. Moiseev V.S. Problemi diagnoze in zdravljenja patologije, povezane z alkoholom: Predavanja za zdravnike. XI ruski nacionalni kongres "Človek in zdravilo". M., 2004. S. 370-381.
9. Ludwig J., Viqgiano T. R, McGill D. B. Ob Bj Nealkoholni statohepatitis: Izkušnje klinike Meyo z doslej neimenovano boleznijo // Meyo Clin Proc. 1980 letnik 55. R. 434-438.
10. Ivashkin V.T., Shulpekova Yu.O. Brezalkoholni steatohepatitis // Bolezni prebavnega sistema. 2000. št. 2. S. 41-45.
11. Polunina T.E., Maev I.V. Brezalkoholna maščobna bolezen jeter: epidemiologija, patogeneza, diagnoza, zdravljenje // Consilium Medicum. Gastroenterologija. 2012. št. 1. S. 35-40.
12. Drapkina O.M., Smirin V.I., Ivaškin V.T. Patogeneza, zdravljenje in epidemiologija NAFLD - kaj je novega? Epidemiologija NAFLD v Rusiji // BC. 2011. št. 28. S. 1717-1721.
13. Vovk E.I. Zdravljenje brezalkoholne maščobne bolezni jeter v praksi terapevta: Kaj? Kje? Kdaj? // RMJ. 2011. št. 11. S. 1038-1046.
14. Makolkin V.I. presnovni sindrom. M.: MIA, 2010. S. 142.
15. Larter C.Z., Farrell G.C. Inzulinska rezistenca, adiponektin, citokini pri NASH: katera je najboljša tarča za zdravljenje // J. Hepatol. 2006 letnik 44. R. 253-261.
16. Makhov V.M. Diagnoza in zdravljenje od alkohola odvisne patologije prebavnega sistema. M., 2005. S. 24.
17. Makhov V.M., Gitel E.P., Ugryumova L.N. Vrednotenje delovanja trebušne slinavke, ki proizvaja hormone pri kroničnem alkoholizmu // Laboratorijski posel. 1987. št. 1. S. 16-21.
18. Marschall H.-U., Einarsson C. Bolezen žolčnih kamnov // Journal of Internal Medicine. 2007 letnik 261. R. 529-542.
19. Leites Yu.G., Galstyan G.R., Marchenko E.V. Gastroenterološki zapleti sladkorne bolezni // Consilium Medicum. 2007. št. 2.
20. Polunina T.E. Patologija prebavila pri diabetes// Učinkovita farmakoterapija. Gastroenterologija. 2011. št. 5. S. 36-42.
21. Ebert EC Gastrointestinalni zapleti diabetesa mellitusa // Dis.Mon. 2005 letnik 51 (12). P. 620-663.
22. Gürsoy M., Güvener N., Isiklar I., Tutal E., Ozin B., Boyacioglu S. Učinek cisaprida na kontraktilnost žolčnika pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II // Hepatogastroenterologija. 2001 Sep-Okt. vol. 48(41). R. 1262-1265.
23. Gaur C., Mathur A., Agarwal A., Verma K., Jain R., Swaroop A. Diabetična avtonomna nevropatija, ki povzroča disfunkcijo žolčnika // J Assoc Physicians India. 2000 jun. vol. 48(6). R. 603-605.
24. Sharma M.P., Saraya A., Anand A.C., Karmarkar M.G. Motnja gibljivosti žolčnika pri diabetes mellitusu - ultrazvočna študija // Trop Gastroenterol. 1995 julij-september vol. 16(3). R. 13-18.
25. Nunes A.C., Pontes J.M., Rosa A., Gomes L., Carvalheiro M., Freitas D. Presejanje eksokrine insuficience trebušne slinavke pri bolnikih z diabetesom mellitusom // Am J Gastroenterol. december 2003 vol. 98 (12). R. 2672-2675.
26. Nagai M., Sho M., Satoi S., Toyokawa H., et al. Učinki pankrelipaze na nealkoholno maščobno bolezen jeter po pankreatikoduodenektomiji // J Hepatobiliary Pancreat Sci. marec 2014 vol. 21(3). R. 186-192.
27. Bueverov A.O., Eshau V.S., Maevskaya M.V., Ivashkin V.T. Esencialni fosfolipidi v kompleksni terapiji steatohepatitisa // Klin. perspektiva. gastroent. in hepatol. 2012. št. 1. S. 27-34.
28. Minuškin O.N. Izkušnje pri zdravljenju bolezni jeter z esencialnimi fosfolipidi // Consilium Medicum. Dodatna izdaja. 2001, str. 9-11.
29. Podymova S.D. Patogenetska vloga esencialnih fosfolipidov pri zdravljenju alkoholne bolezni jeter // Consilium Medicum. Dodatna izdaja. 2001. str. 3-5.
30. Kurtz E. Esencialni fosfolipidi v hepatologiji - 50 let eksperimentalnih in kliničnih poskusov // Gastroenter. 1991 letnik 29. Dodatek 2. Str. 7-13.
31. Drapkina O.M., Korneeva O.N., Ivaškin V.T. Terapija brezalkoholnega steatohepatitisa pri presnovnem sindromu: poudarek na esencialnih fosfolipidih // Lečeči zdravnik. 2010. št. 2. S. 18-24.
32. Kalinin A.V. Essentiale forte N - izkušnje z zdravilom pri alkoholni bolezni jeter // Consilium Medicum. Dodatna izdaja. 2001.
33. Shulpekova Yu.O. Alkoholna bolezen jeter: Na podlagi odličnega dela Charlesa S. Lieberja // BC. 2010. št. 13. S. 815-818.
34. Samsonov A.A. Festal kot osnovni element pri korekciji dispeptičnih motenj // RMJ. 2013. št. 13. S. 685-690.