Комбинации от антидепресанти при резистентна депресия. Съвременни методи за преодоляване на терапевтичната резистентност при рекурентна депресия. Какво е резистентна депресия

За повечето хора депресията изчезва след лечението и те се връщат към обичайния си живот, пълен с приятни събития. При някои пациенти обаче традиционно лечениедепресията не дава желания ефект. Дори и след лечението не ги напуска чувството на безнадеждност, липсва интерес към дейностите, а някои продължават да бъдат преследвани от мисли за самоубийство.

Ако вече сте били лекувани за депресия, но не сте забелязали значително подобрение в благосъстоянието си, тогава имате нелекувана депресия. Такава депресия се нарича хронична или резистентна. Тази статия ще ви помогне да разберете причините за неуспеха на лечението и да научите за възможностите, които има съвременната медицина.

Какво е резистентна депресия?

Резистентната депресия се определя като депресия, която не се подобрява след лечение с поне три различни лекарства. С други думи, в продължение на много месеци или дори години вие и вашият лекар се борите с депресията, но всички опити водят до повторна поява на симптомите на заболяването. Този вид хронична депресия и дистимия са различни заболявания. За разлика от хроничната депресия, симптомите на дистимията са по-слабо изразени и, въпреки че е трудна за лечение, нейните симптоми рядко правят човек недееспособен и не засягат значително ежедневието.

Защо понякога депресията не се лекува?

Депресията може да не реагира на лечение поради няколко фактора.

Тежест на депресията. Колкото по-силни са симптомите на депресия и колкото по-дълго продължават, толкова по-трудно се лекува, развивайки се в хронична депресия. Какво да правя?Внимателно проучете историята на развитието на вашата депресия с Вашия лекар. Само като знае точната продължителност и интензивност на вашите симптоми, вашият лекар може да предпише най-много ефективно лечение.
Погрешна диагноза. Когато пациентът има емоционално разстройство, понякога е трудно да се постави точна диагноза. Например, депресията често се диагностицира погрешно с биполярно разстройство, тъй като маниакалната фаза може да бъде много по-слабо изразена от депресивната фаза и заболяването прилича повече на депресия, отколкото на класическо биполярно разстройство. Какво да правя?Преразгледайте диагнозата. Проверете дали има такива кръвни роднининякой, който страда от биполярно разстройство. Поканете близък приятел или доверен член на семейството да говори с вашия доставчик на здравни услуги. Може би той ще му разкаже за симптомите, които не забелязвате, и това ще помогне да се постави правилната диагноза.
Друго заболяване. Някои медицински състояния могат да имитират или обострят симптомите на депресия. Тези състояния включват заболяване на щитовидната жлеза, хронична болка, анемия, на сърдечно-съдовата система, тревожно разстройство, пристрастяване към алкохол, тютюн или наркотици. Какво да правя? Проверете за други заболявания. Кажете честно на вашия доставчик на здравни услуги, ако злоупотребявате с алкохол, цигари или наркотици.
Външни фактори. Ако сте в състояние на постоянен стрес или тревожност поради житейски обстоятелства, тогава лекарствата най-вероятно няма да ви помогнат. Такива продължителни стресови ситуации могат да бъдат напрегнати отношения с любим човек, нестабилна финансова ситуация, лоши условия на живот. Освен това трудното детство, когато детето често е било наказвано или не му е обръщано внимание, може да доведе до сериозни психологически проблеми в зряла възраст и да причини депресия. Какво да правя? Кажете на Вашия лекар за проблемите в живота Ви, които Ви преследват ежедневно, за да разбере с какво трябва да се справяте. Ако все още не сте опитвали психотерапевтично лечение, то това е точно това, от което се нуждаете. Психотерапевтът ще ви научи на правилно поведение в стресови ситуации, което ще ви позволи да контролирате настроението си.
Схемата за приемане на лекарства. Много пациенти не спазват предписаната от лекаря схема на приемане на лекарства, което може да намали тяхната ефективност. Те могат да спрат да приемат лекарството, умишлено да намалят дозата, да намалят броя на дозите или просто да забравят да приемат лекарството редовно. Но най-лошото е, че такива пациенти рядко съобщават за това на лекаря. Какво да правя?Ако и вие сте от тези пациенти, то поне не се колебайте да уведомите Вашия лекар. Ако ви е трудно да запомните лекарските предписания, вземете от аптеката кутия хапчета с клетки за всяко. Такива кутии се пълнят с таблетки веднъж седмично в съответствие с режима на лечение, съставен от лекаря, и винаги се носят със себе си. Съвременните по-скъпи модели на такива кутии съдържат таймер, който отчита времето за приемане на лекарството със звуков сигнал.

Ако вие и вашият лекар успеете да идентифицирате поне един от горните фактори, тогава това ще даде възможност за разработване на по-ефективна стратегия за лечение.

Какво да направите, ако не е възможно да се идентифицират факторите, които пречат на процеса на лечение?

Не винаги е известно кои фактори причиняват или усложняват протичането на депресията. Например във вашия случай може да е поставена правилна диагноза и да няма придружаващо заболяване. Тогава не спирай да търсиш. ефективна схемалечение. Отидете на консултация с друг специалист, опитайте тези методи и лекарства, които не сте използвали преди това за вашето лечение. Ако това не помогне, потърсете алтернативна медицина и експериментални лечения за депресия.

Кой специалист трябва да участва в лечението на рефрактерната депресия?

Най-добре е да се консултирате с лекар, който се занимава с лечение на психични заболявания - психиатър или психотерапевт. При установяване на съпътстващи заболявания може да са необходими специализирани специалисти - ендокринолог, невролог, кардиолог и др. В някои случаи може да се наложи едновременно наблюдение от психиатър и психолог, за да могат адекватно да оценят състоянието ви и да проследят хода на лечебния процес. .

Каква е целта при лечението на резистентна депресия?

Известно е, че някои лекари и съответно техните пациенти не са достатъчно мотивирани за лечение на депресия. Въпреки това, целта на лечението на депресията трябва да бъде пълното изчезване на всички симптоми на заболяването. Проучванията показват, че пациентите, които са постигнали пълна ремисия, са много по-малко склонни към рецидив, отколкото тези, които не са постигнали пълна ремисия. Ето защо е важно да се постигне максимална ефективност на лечението. Частичните подобрения не трябва да са причина да се вярва, че е намерено ефективно лечение.

Какви психотерапии се използват за лечение на резистентна депресия?

Много психотерапии могат да се използват за лечение на рефрактерна депресия. Понастоящем често се използва краткосрочна психотерапия, ориентирана към резултата, която помага за справяне с конкретен проблем. В повечето случаи това е когнитивно-поведенческа терапия. Ако вашата депресия не е лечима и все още не сте опитали психотерапия за лечение, направете го възможно най-скоро, ако е възможно.

Ако вече сте преминали курс на психотерапия, но тя не ви е помогнала, опитайте следното.

Смени терапевта.
Опитайте друг метод на психотерапия, като групова терапия, семейна терапия или диалектическа поведенческа терапия. Последният тип психотерапия е вид когнитивна поведенческа терапия, която учи на поведенчески умения за ефективно справяне със стреса, регулиране на емоциите и подобряване на взаимоотношенията с другите.
Дайте още един шанс на психотерапията, тъй като отношението ви към този вид лечение може да се промени към по-добро.

Какви лекарства се използват за лечение на резистентна депресия?

Ако вече сте опитали няколко антидепресанти и други лекарства, които се предписват за лечение на депресия, и никой от тях не ви е помогнал, не губете надежда. Може би просто все още не сте намерили правилното лекарство за вас. За съжаление, досега изборът на лекарство е творчески процес, който се извършва чрез проба и грешка.

Дори ако вече сте опитали няколко лекарства, все още има няколко начина да намерите ефективно лекарство.

Тестове за чувствителност към антидепресанти. Има специални генетични тестове, които ви позволяват да определите как тялото ще реагира на определен антидепресант: дали ще бъде ефективен, дали ще се появят странични ефекти. По този начин е възможно значително да се намали времето за търсене на ефективно лекарство. Освен това има тестове за определяне на някои от гените, които са отговорни за трансфера на серотонин между невроните. Те ви позволяват да определите дали антидепресантите от класа на серотониновите инхибитори ще бъдат ефективни и в кое време е най-добре да се използват.

Укрепване на ефекта на антидепресантите. Някои психиатрични лекарства, които не се използват често за лечение на депресия, могат да увеличат ефекта на антидепресантите. Повишеният ефект се постига поради факта, че тези лекарства действат върху невротрансмитери, различни от тези, върху които действат антидепресантите. Ефектите на антидепресантите могат също да бъдат подобрени от лекарства против тревожност. Недостатъкът на това лечение е необходимостта от редовно проследяване на кръвната картина и повишена странични ефекти. Трябва да се отбележи, че изборът на "усилващо" лекарство може също да се извърши чрез проба и грешка, преди да се намери наистина успешна комбинация. Това е така, защото "подобрители" могат да бъдат антиконвулсанти, стабилизатори на настроението, бета-блокери, антипсихотици и стимуланти.

Комбинация от антидепресанти. За засилване на ефекта могат да се предписват два антидепресанта от различни класове едновременно. Например, може да Ви бъде даден селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI) и селективен инхибитор на обратното захващане на норепинефрин-допамин (SNRI) или трицикличен антидепресант и SSRI едновременно. Смисълът на комбинацията от лекарства е едновременното въздействие върху различни вещества - серотонин, норепинефрин и допамин. В този случай може да са необходими повече от един опит за идентифициране на най-успешната комбинация, а едновременната употреба на два антидепресанта може да увеличи страничните ефекти.

Преминаване към нов антидепресант. Преминаването към нов антидепресант е обичайна практика, когато предписаният антидепресант не действа достатъчно добре. Може да Ви бъде даден друг антидепресант от същия клас, като сертралин, ако циталопрам (и двете лекарства са селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина) не е подействал, или може да Ви бъде дадено лекарство от друг клас антидепресанти, като селективен серотонин-норепинефрин инхибитор на обратното захващане (SNRI). Ново лекарствоможе да бъде по-ефективен.

Удължаване на лечението с антидепресанти. Антидепресантите и другите лекарства за лечение на психични заболявания са напълно ефективни 4-6 седмици след началото на лечението. Същото време е необходимо за намаляване на страничните ефекти. Основните насоки за антидепресанти препоръчват приемането на тези лекарства най-малко 6 седмици и едва след този период да се смени антидепресантът, ако е неефективен. Не всички пациенти могат да издържат на този период. Някои големи проучвания показват, че антидепресантите могат да бъдат ефективни 12-14 седмици след началото. Затова не бързайте да сменяте лекарството, ако ви се струва неефективно. Говорете с Вашия лекар и опитайте да удължите приема на лекарството за известно време.

Алтернативни лечения за резистентна депресия

Ако традиционните лечения за депресия - медикаменти и психотерапия - не са подействали, може да искате да опитате алтернативни лечения. Какви са невротерапевтичните методи на лечение.

Електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Електроконвулсивната терапия се основава на предизвикване на гърчове при пациенти с помощта на мозъчна стимулация. токов удар. Много хора изразяват големи съмнения относно безопасността на този вид терапия, въпреки че е бърза и ефективен начиноблекчаване на симптомите на депресия.
Стимулация на блуждаещия нерв. Този вид терапия засяга нервите в мозъка. Електродът се увива около блуждаещия нерв на шията и след това се свързва към импулсен генератор, имплантиран в стената гръден кош. Машината е програмирана да произвежда електрическа стимулация на мозъка.
Транскраниална магнитна стимулация на мозъка. Електромагнитната намотка е разположена близо до главата на пациента. Тогава мощно и бързо променящо се магнитно поле прониква няколко сантиметра дълбоко в сивото вещество на мозъка, генерирайки в него променлив електрически ток.
Дълбока мозъчна стимулация (DBS). Този тип терапия се състои във вкарване на проводници, свързани към източник на ток, в мозъка през черепа. След това към мозъчната тъкан се изпращат високочестотни електрически сигнали. .

Статии

Руски медицински журнал

Алексеев В.В.

Консилиум Медикум

В И. Максимов

Консилиум Медикум

Р.В. Ахапкин

Консилиум Медикум

V.E.Medvedev, F.Yu.Kopylov, E.A.Makukh

Консилиум Медикум

И.Ю.Дороженок, Е.И.Воронова

Консилиум Медикум

Филатова Е.Г.

Руско медицинско списание

Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю.

Същността му се състои в това, че такава депресия не изчезва след стандартния метод на лечение, а се възобновява след определено време. Този тип депресия се среща при хора, които са преживели заболяването повече от веднъж в живота си, или хора с хронична депресия.

Съпътстващи фактори, свързани с резистентна депресия

Болестта често се проявява в ранна възраст. Пациентите не реагират добре на лечението с антидепресанти и жизнен цикълдепресията често се връща при тях.

Лошите резултати от лечението допринасят за тежката употреба на наркотици и алкохол. Има голяма вероятност от рецидив. Сред тези пациенти най-честите случаи на самоубийство или опит за самоубийство.

Има нарушения на храносмилателния тракт, пациентите развиват булимия, анорексия. Индикатор за тежка депресия е паническото разстройство, което не се повлиява добре от стандартните методи в лечението на заболяването.

Лош резултат от лечението се наблюдава при наличие на соматични заболявания в комбинация с резистентна депресия, а понякога те са причина за депресия.

Форми на съпротива

Абсолютно (първично) се дължи клинично заболяванеи се показва на всички препарати.

Вторичната форма на резистентност е обратна реакцияна някои лекарства, приемани преди това от пациента. Проявява се под формата на пристрастяване към лекарства, като същевременно намалява ефективността на лечението.

Отрицателната форма е много рядка, изразяваща се в непоносимост към предписаните лекарства.

Псевдорезистентността е реакция на пациента към неправилно предписано лечение.

Симптоми на резистентност

Пациентите имат персистираща (хронична) депресия или психологически патологии. Болният човек се затваря в себе си, общува по-малко с близки. Депресивният човек е постоянно самотен и избягва големите шумни компании. Има чувство на копнеж, самочувствието е понижено, човек е постоянно недоволен от себе си, появява се чувство на безпокойство. Сред всички тези фактори често се появява пристрастяването към наркотици и алкохол.

В допълнение към емоционалните разстройства, придружаващите заболявания и физиологичните симптоми. Има нарушения в сексуалния живот. Апетитът на пациента намалява или обратното, пациентът "изземва" всички преживявания, т.е. страда от преяждане. Има усещане за умора сутрин, веднага след като се събудите. Има проблеми със съня, става без причина през нощта, постоянно безсъние. Дневният режим е нарушен, пациентът е буден посред нощ, а през деня иска да спи. Когато заболяването се влоши, се появяват опити за самоубийство.

Причини за заболяването

Причините за резистентност са различни:

диагнозата е неправилна. В този случай лекуващият лекар не е взел предвид всички симптоми на заболяването и предписаното лечение не е подходящо. Неправилно предписаното лечение няма да даде положителен резултат;
тежестта на заболяването. Когато пациентът е често депресиран, е в хроничен стадийзаболявания, той развива така наречения "депресивен начин на живот". В този случай тялото отслабва, енергийното ниво намалява;
режим на лечение. Пациентът не получава желания резултат от лечението поради резистентност към определени лекарства;
външни фактори. Развитието и формирането на рефрактерна депресия се улеснява от заобикалящата социална среда, която не винаги е благоприятна;
ефективността на лечението се намалява, докато се приемат други лекарства. При неспазване на предписания режим на приемане на лекарства, резултатът от цялото лечение също се намалява;
съпротивлението се надгражда генетично ниво. Тялото проявява толерантност към лекарства, използвани в депресивно състояние на човек;
съпътстващо заболяване. Депресията се проявява едновременно с други заболявания, което води до отслабване на тялото и неефективност на лечението му.

Лечение на депресия

психотерапевтични;
микровълнова печка;
разтоварваща и диетична;
медицински;
радиотерапия;
електроконвулсивен;
биологични.

Ако някой от методите не помогне, те се комбинират, което дава добър резултат при лечението дори в трудни случаи.

Най-популярният от методите на лечение е медикаментозният. След установяване на диагнозата лекарят определя ефективността на предписаното лекарство, често антидепресанти. Приемането им трябва да покаже добър резултат.

При лечението на резистентна депресия се използват различни методи на психотерапия. Доста често се използва краткосрочна терапия, насочена към резултата, помагаща за справяне с проблема.

Ако лечението с курс на психотерапия не даде положителен резултат, опитайте друг курс. Може да бъде семейна или групова терапия. Опитайте се да се обърнете към друг психотерапевт.

Когато психотерапията и лекарствата не работят за вас, могат да се използват алтернативни терапии, като невротерапия.

Дълбока мозъчна стимулация (DBS). При тази терапия високочестотни електрически сигнали се подават в мозъчната тъкан чрез проводници, свързани към ток през черепа.

Стимулация на блуждаещия нерв. Мозъкът е електрически стимулиран с електрод, увит около блуждаещия нерв на шията.

Електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Припадъците се причиняват от електрическа стимулация на човешкия мозък. Такава терапия е ефективна за облекчаване на признаците на депресия, но мнозина поставят под съмнение нейната безопасност.

Транскраниална магнитна стимулация на мозъка. В близост до главата на пациента има електромагнитна бобина.

В този момент в сивото вещество се генерира променлив електрически ток, когато бързо променящо се мощно магнитно поле проникне на няколко сантиметра дълбочина.

Копирането на материали от сайта е възможно без предварително одобрение в случай на инсталиране на активна индексирана връзка към нашия сайт.

Причини и варианти на резистентна депресия

Депресията се смята за едно от най-опасните заболявания на 21 век. Много форми на заболяването се препоръчват за лечение с подходящи методи. Правилната диагноза и адекватното предписване на лекарства е основното в лечението.

При комбинация от неблагоприятни фактори съществува риск от резистентна депресия.

Какво е резистентна депресия

Резистентната депресия се нарича депресия, която не се поддава на лечение с конвенционални методи. Експертите отбелязват, че липсата на ефективност на лечението или неговата недостатъчност за два последователни курса са основните признаци на резистентност.

Не могат да бъдат идентифицирани продължителни, хронични форми и резистентна депресия. 6-10 седмици е периодът, през който лекарствата трябва да са поне 50% ефективни.

причини

Тежестта на заболяването. Нивото на резистентност повишава продължителния характер на заболяването. IN хронична формаможе да възникне депресия "депресивен начин на живот" - намаляване на енергийния потенциал, слабост на тялото, промени в личността.
Погрешна диагноза. При неправилна диагноза не всички симптоми се вземат под внимание и се тълкуват правилно. Стабилността на хетерохромните признаци на заболяването затруднява установяването на истинска диагноза и навременното започване на лечение. Неадекватно предписаните терапевтични методи на лечение не могат да бъдат ефективни.
паралелно заболяване. Курсът на депресия може да бъде придружен от други заболявания, които отслабват тялото и намаляват ефективността на лечението. При наличие на сърдечно-съдови, психични, ендокринни заболяваниясъпротивлението е една от формите на защитна реакция на организма. Увеличете устойчивостта към лечение на истерични, параноични, шизоидни черти на личността.
Външни фактори. Наличието на неблагоприятна социална среда може да засили или формира съпротива. Експертите установиха, че развитието на обществото и цивилизацията е повлияло на патоморфозата на болестта. Проучванията показват, че ефективността на лекарствата, които са били успешно използвани преди 50 години, значително е намаляла. Това налага търсенето на нови методи за лечение. Промените в хода на депресията съвпаднаха с развитието на масовата култура - този фактор не може да бъде пренебрегнат. Общоприето е, че депресията е постмодерна болест. Културните фактори се считат за важни при оформянето на нелечимостта на психично разстройство.
Схема на приемане на лекарства При 11-18% от пациентите се наблюдава резистентност към ефектите на определени лекарства. Просто казано, лекарството не действа на човек или няма необходимото ниво на ефективност.
Резистентността може да се формира на генетично ниво - това се проявява в толерантността на организма към ефектите на лекарствата, традиционно използвани за лечение на депресия.
Ефективността на лечението може да бъде намалена от конкуренцията на лекарства или взаимното намаляване на тяхната ефективност.Процесът на лечението се влияе негативно от неспазването на режима на приемане на лекарства от пациента. При половината от пациентите с проява на резистентност лекарството е предписано неправилно, така че курсът на лечение не донесе желаните резултати.

Какви са причините за суицидната депресия? Прочети статията.

Опции за съпротива

Първична или абсолютна - форма, която се среща по отношение на всички лекарства. Това е основният механизъм на тялото, работещ на генетично ниво. Определя се първичната форма клинична картиназаболявания.
Вторичен - представлява реакция към определени лекарства, които пациентът вече е приемал. Проявява се като пристрастяване към лекарството - това е свързано с намаляване на неговата ефективност.
Псевдорезистентност - реакция към неадекватно предписани лекарства, може да е проява на недостатъчно лечение или неправилна диагноза.
Отрицателното е рядко. То е следствие от непоносимост и чувствителност към препарата – в този случайтялото е защитено от страничните ефекти на лекарството.

Методи на психотерапия

Има няколко направления в психотерапията:

разтоварваща и диетична;
радиотерапия;
екстракорпорален;
биологични;
микровълнова печка;
медицински;
електроконвулсивен;
психотерапевтични.

При липса на ефективност на всеки метод поотделно се използват комбинации. Комбинирането на няколко начина за справяне с депресията показва страхотни резултати, дори и в трудни случаи.

Лечение

Най-популярното лечение е медикаментозно. След диагнозата лекуващият лекар трябва да определи ефективността на лекарството. Употребата на антидепресанти трябва да има положителен резултат.

В случай на ниска ефективност или липсата й е необходимо да се предпише друго лекарство. Важно условие за лечение е спазването на техния режим.

С отсъствие положителен резултат, се препоръчва комбинирано лечение - това е използването на комбинация от различни лекарства. Второто лекарство може да бъде антидепресант или лекарства, съдържащи литий. Възможността за комбинирана терапия е антидепресант и кетиапин.

Какво да направите, ако няма резултати. алтернатива

Популярен метод на лечение е психотерапията. Има две форми – поведенческа и рационална. Експертите препоръчват да започнете курс на лечение с този метод.

Защо повтарящата се депресия е опасна? Прочетете в статията.

Каква е диагнозата депресия? Отговорът е тук.

Постепенно лекарствата се въвеждат в курса на лечение или се комбинират няколко метода помежду си при липса на положителен ефект.

Методът на електрошока е високоефективен, така че се използва от много години.
Приложение антипсихотици. Този метод на лечение е модерен и ефективен. Ефективността е отбелязана от изследователи в индустрията.
Методът на електростимулацията е в етап на експериментално изследване. Експертите отбелязват неговата ефективност, но всички възможни последствия все още не са проучени.

При предписване на лечение е необходимо да се вземат предвид характеристиките на личността на пациента, наличието на противопоказания и други заболявания. По-специално, това се отнася до сърдечно-съдови заболявания и патологии.

Ключът към излекуването от депресията е правилната диагноза и навременната помощ на пациента.

Видео: Самочувствие и депресивно разстройство

Кажи на приятелите си! Кажете на приятелите си за тази статия във вашия любим социална мрежас помощта на бутоните в панела отляво. Благодаря ти!

Резистентна депресия: какво да правя?

За повечето хора депресията изчезва след лечението и те се връщат към обичайния си живот, пълен с приятни събития. Въпреки това, при някои пациенти традиционното лечение на депресия не дава желания ефект. Дори и след лечението не ги напуска чувството на безнадеждност, липсва интерес към дейностите, а някои продължават да бъдат преследвани от мисли за самоубийство.

Какво е резистентна депресия?

Защо понякога депресията не се лекува?

Депресията може да не реагира на лечение поради няколко фактора.

Тежестта на депресията. Колкото по-силни са симптомите на депресия и колкото по-дълго продължават, толкова по-трудно се лекува, развивайки се в хронична депресия. Какво да правя? Внимателно проучете историята на развитието на вашата депресия с Вашия лекар. Само като знае точната продължителност и интензивност на вашите симптоми, вашият лекар може да предпише най-ефективното лечение.
Погрешна диагноза. Когато пациентът има емоционално разстройство, понякога е трудно да се постави точна диагноза. Например, депресията често се диагностицира погрешно с биполярно разстройство, тъй като маниакалната фаза може да бъде много по-слабо изразена от депресивната фаза и заболяването прилича повече на депресия, отколкото на класическо биполярно разстройство. Какво да правя? Преразгледайте диагнозата. Проверете дали има кръвни роднини, страдащи от биполярно разстройство. Поканете близък приятел или доверен член на семейството да говори с вашия доставчик на здравни услуги. Може би той ще му разкаже за симптомите, които не забелязвате, и това ще помогне да се постави правилната диагноза.
Друга болест. Някои медицински състояния могат да имитират или обострят симптомите на депресия. Тези състояния включват заболяване на щитовидната жлеза, хронична болка, анемия, сърдечно-съдови заболявания, тревожно разстройство, пристрастяване към алкохол, тютюн или наркотици. Какво да правя? Проверете за други заболявания. Кажете честно на вашия доставчик на здравни услуги, ако злоупотребявате с алкохол, цигари или наркотици.
Външни фактори. Ако сте в състояние на постоянен стрес или тревожност поради житейски обстоятелства, тогава лекарствата най-вероятно няма да ви помогнат. Такива продължителни стресови ситуации могат да бъдат напрегнати отношения с любим човек, нестабилна финансова ситуация, лоши условия на живот. Освен това трудното детство, когато детето често е било наказвано или не му е обръщано внимание, може да доведе до сериозни психологически проблеми в зряла възраст и да причини депресия. Какво да правя? Кажете на Вашия лекар за проблемите в живота Ви, които Ви преследват ежедневно, за да разбере с какво трябва да се справяте. Ако все още не сте опитвали психотерапевтично лечение, то това е точно това, от което се нуждаете. Психотерапевтът ще ви научи на правилно поведение в стресови ситуации, което ще ви позволи да контролирате настроението си.
Схема за приемане на лекарства. Много пациенти не спазват предписаната от лекаря схема на приемане на лекарства, което може да намали тяхната ефективност. Те могат да спрат да приемат лекарството, умишлено да намалят дозата, да намалят броя на дозите или просто да забравят да приемат лекарството редовно. Но най-лошото е, че такива пациенти рядко съобщават за това на лекаря. Какво да правя? Ако и вие сте от тези пациенти, то поне не се колебайте да уведомите Вашия лекар. Ако ви е трудно да запомните лекарските предписания, вземете от аптеката кутия хапчета с клетки за всяко. Такива кутии се пълнят с таблетки веднъж седмично в съответствие с режима на лечение, съставен от лекаря, и винаги се носят със себе си. Съвременните по-скъпи модели на такива кутии съдържат таймер, който отчита времето за приемане на лекарството със звуков сигнал.

Какво да направите, ако не е възможно да се идентифицират факторите, които пречат на процеса на лечение?

Не винаги е известно кои фактори причиняват или усложняват протичането на депресията. Например във вашия случай може да е поставена правилна диагноза и да няма придружаващо заболяване. Тогава не трябва да спирате да търсите ефективна схема на лечение. Отидете на консултация с друг специалист, опитайте тези методи и лекарства, които не сте използвали преди това за вашето лечение. Ако това не помогне, потърсете алтернативна медицина и експериментални лечения за депресия.

Кой специалист трябва да участва в лечението на рефрактерната депресия?

Каква е целта при лечението на резистентна депресия?

Какви психотерапии се използват за лечение на резистентна депресия?

Ако вече сте преминали курс на психотерапия, но тя не ви е помогнала, опитайте следното.

Смени терапевта.
Опитайте друг метод на психотерапия, като групова терапия, семейна терапия или диалектическа поведенческа терапия. Последният тип психотерапия е форма на когнитивна поведенческа терапия, която учи на поведенчески умения за ефективно справяне със стреса, регулиране на емоциите и подобряване на взаимоотношенията с другите.
Дайте още един шанс на психотерапията, тъй като отношението ви към този вид лечение може да се промени към по-добро.

Какви лекарства се използват за лечение на резистентна депресия?

Дори ако вече сте опитали няколко лекарства, все още има няколко начина да намерите ефективно лекарство.

Тестове за чувствителност към антидепресанти. Има специални генетични тестове, които ви позволяват да определите как тялото ще реагира на определен антидепресант: дали ще бъде ефективен, дали ще се появят странични ефекти. По този начин е възможно значително да се намали времето за търсене на ефективно лекарство. Освен това има тестове за определяне на някои от гените, които са отговорни за трансфера на серотонин между невроните. Те ви позволяват да определите дали антидепресантите от класа на серотониновите инхибитори ще бъдат ефективни и в кое време е най-добре да се използват.

Укрепване на действието на антидепресантите. Някои психиатрични лекарства, които не се използват често за лечение на депресия, могат да увеличат ефекта на антидепресантите. Повишеният ефект се постига поради факта, че тези лекарства действат върху невротрансмитери, различни от тези, върху които действат антидепресантите. Ефектите на антидепресантите могат също да бъдат подобрени от лекарства против тревожност. Недостатъкът на това лечение е необходимостта от редовно проследяване на кръвната картина и повишените странични ефекти. Трябва да се отбележи, че изборът на "усилващо" лекарство може също да се извърши чрез проба и грешка, преди да се намери наистина успешна комбинация. Това е така, защото "подобрители" могат да бъдат антиконвулсанти, стабилизатори на настроението, бета-блокери, антипсихотици и стимуланти.

Комбинация от антидепресанти. За засилване на ефекта могат да се предписват два антидепресанта от различни класове едновременно. Например, може да Ви бъде даден селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI) и селективен инхибитор на обратното захващане на норепинефрин-допамин (SNRI) или трицикличен антидепресант и SSRI едновременно. Смисълът на комбинацията от лекарства е едновременното въздействие върху различни вещества - серотонин, норепинефрин и допамин. В този случай може да са необходими повече от един опит за идентифициране на най-успешната комбинация, а едновременната употреба на два антидепресанта може да увеличи страничните ефекти.

Преминаване към нов антидепресант. Преминаването към нов антидепресант е обичайна практика, когато предписаният антидепресант не действа достатъчно добре. Може да Ви бъде даден друг антидепресант от същия клас, като сертралин, ако циталопрам (и двете лекарства са селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина) не е подействал, или може да Ви бъде дадено лекарство от друг клас антидепресанти, като селективен серотонин-норепинефрин инхибитор на обратното захващане (SNRI). Новото лекарство може да е по-ефективно.

Удължаване на приема на антидепресанти. Антидепресантите и другите лекарства за лечение на психични заболявания са напълно ефективни 4-6 седмици след началото на лечението. Същото време е необходимо за намаляване на страничните ефекти. Основните насоки за антидепресанти препоръчват приемането на тези лекарства най-малко 6 седмици и едва след този период да се смени антидепресантът, ако е неефективен. Не всички пациенти могат да издържат на този период. Някои големи проучвания показват, че антидепресантите могат да бъдат ефективни седмици след началото. Затова не бързайте да сменяте лекарството, ако ви се струва неефективно. Говорете с Вашия лекар и опитайте да удължите приема на лекарството за известно време.

Алтернативни лечения за резистентна депресия

Ако традиционните лечения за депресия - медикаменти и психотерапия - не са били ефективни, може да опитате алтернативни методи. Какви са невротерапевтичните методи на лечение.

Електроконвулсивна терапия (ЕКТ). Електроконвулсивната терапия се основава на предизвикване на гърчове при пациенти чрез стимулиране на мозъка с електрически ток. Много хора изразяват големи съмнения относно безопасността на този вид терапия, въпреки че това е бърз и ефективен начин за облекчаване на симптомите на депресия.
Стимулация на блуждаещия нерв. Този вид терапия засяга нервите в мозъка. Електрод се увива около блуждаещия нерв на шията и след това се свързва към импулсен генератор, имплантиран в гръдната стена. Машината е програмирана да произвежда електрическа стимулация на мозъка.
Транскраниална магнитна стимулация на мозъка. Електромагнитната намотка е разположена близо до главата на пациента. Тогава мощно и бързо променящо се магнитно поле прониква няколко сантиметра дълбоко в сивото вещество на мозъка, генерирайки в него променлив електрически ток.
Дълбока мозъчна стимулация (DBS). Този тип терапия се състои във вкарване на проводници, свързани към източник на ток, в мозъка през черепа. След това към мозъчната тъкан се изпращат високочестотни електрически сигнали. Виж детайлите.

Статии

V.E.Medvedev, F.Yu.Kopylov, E.A.Makukh

Руско медицинско списание

Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю.

Новини RSS Абонирайте се

Отличната физическа форма в младостта е ключът към доброто настроение в напреднала възраст

Ботулиновият токсин като лек за депресия

Една трета от хората, които се грижат за роднина с деменция, развиват депресия

На настоящ етаплекарите могат да направят много. Всичко е възможно. Но никой не знае как да лекува старостта. Възрастовите процеси са неумолими: колкото по-дълго живее човек, толкова по-вероятно е в даден момент мозъкът също да „остарее“ и да се развие деменция (деменция).

Дълбока мозъчна стимулация за депресия

Поради факта, че повече от 30% от депресиите не се поддават на конвенционална терапия, нараства интересът към изследвания, насочени към намиране на алтернативни лечения.

Лечение на резистентна депресия

Устойчива на лечение депресия (TRD) или резистентна депресия, рефрактерна депресия, е термин, използван в психиатрията, за да опише случаи на голяма депресия, които са резистентни на лечение, тоест не отговарят на поне два адекватни курса на лечение с антидепресанти на различни фармакологични групи (или не реагират достатъчно, т.е. има дефицит клиничен ефект). Редукцията на депресивните симптоми според скалата на Хамилтън не надвишава 50%.

Адекватността на терапията трябва да се разбира като назначаването на антидепресант в съответствие с неговите клинични показания и характеристиките на спектъра на неговата психотропна, невротропна и соматотропна активност, използването на необходимия диапазон от дози с увеличаването им в случай на неуспех терапия до максимум или с парентерално приложение и спазване на продължителността на курса на лечение (поне 3-4 седмици).

Терминът "резистентна на лечение депресия" е използван за първи път в психиатричната литература с появата на понятието през 1974 г. В литературата се използват и термините „резистентна депресия“, „резистентна на лекарства депресия“, „резистентна на лекарства депресия“, „резистентна депресия“, „резистентна на лечение депресия“, „рефрактерна депресия“, „резистентна на лечение депресия“ и др. Всички тези термини не са стриктно синоними и еквивалентни.

Класификация на турбореактивните двигатели и нейните причини

Има голям брой различни класификации на турбореактивни двигатели. Така например И. О. Аксенова през 1975 г. предложи да се разграничат следните подвидове турбореактивни двигатели:

Депресивни състояния, първоначално с продължителен курс.
Депресивни състояния, придобиващи по-продължителен и продължителен курс по неизвестни причини.
Депресивни състояния с непълни ремисии, т.е. с "частично възстановяване" (след лечение на което пациентите все още имат остатъчни, остатъчни депресивни симптоми).

В зависимост от причините се разграничават следните видове резистентност:

Първична (истинска) терапевтична резистентност, която е свързана с лоша лечимост на състоянието на пациента и неблагоприятен ход на заболяването, както и зависи от други биологични фактори (този тип резистентност е изключително рядък на практика).
Вторична терапевтична (относителна) резистентност, свързана с развитието на феномена на адаптация към психофармакотерапията, т.е. формирана в резултат на употребата на лекарството (терапевтичният отговор се развива много по-бавно от очакваното, намаляват само някои елементи на психопатологичните симптоми ).
Псевдорезистентност, която е свързана с неадекватна терапия (този тип резистентност се среща много често).
Отрицателна терапевтична резистентност (непоносимост) - свръхчувствителност към развитие на странични ефекти, които в този случай надвишават основния ефект на предписаните лекарства.

Най-честите причини за псевдорезистентност са неадекватността на терапията (доза и продължителност на приема на антидепресант); подценяване на факторите, допринасящи за хронифицирането на състоянието; липса на контрол върху спазването на терапевтичния режим; възможни са и други причини: соматогенни, фармакокинетични и др. Има голям бройекспериментални данни, потвърждаващи значителната роля на психологическите и социалните фактори при формирането на лекарствена резистентност при депресия.

Резистентната на лечение депресия често се развива и при пациенти с хипотиреоидизъм. Разпространението на хипотиреоидизъм при пациенти с резистентна депресия е особено високо, достигайки 50%. В тези случаи е необходимо лечение на основното заболяване: както при хипо-, така и при хипертиреоидизъм, адекватно предписаната терапия, насочена към нормализиране на хормоналния баланс, в повечето случаи води до радикално подобрение на психическото състояние на пациентите.

Първична профилактика на TRD

Мерки първична профилактика TRD, т.е. мерките за предотвратяване на развитието на терапевтична резистентност при лечението на депресивни състояния, се разделят на:

диагностични дейности.
Терапевтични дейности.
дейности по социална рехабилитация.

Лечение на TRD

За преодоляване на терапевтичната резистентност на депресията са разработени много методи, както фармакологични, така и нефармакологични. Въпреки това, първата важна стъпка в случай на неефективност на антидепресанта трябва да бъде пълна преоценка на предишната антидепресантна терапия, която се състои в изясняване възможни причинирезистентност, която може да включва по-специално:

недостатъчна доза или продължителност на антидепресанти;
метаболитни нарушения, засягащи концентрацията на антидепресанта в кръвта;
лекарствени взаимодействия, които също могат да повлияят на концентрацията на антидепресанта в кръвта;
странични ефекти, които възпрепятстват постигането на достатъчно висока доза;
коморбидност с други психични разстройства или със соматична или неврологична патология;
неправилна диагноза (ако например в действителност пациентът няма депресия, а невроза или разстройство на личността);
промяна в хода на лечението на структурата на психопатологичните симптоми - например, лечението може да накара пациента да премине от депресивно към хипоманийно състояние или биологичните симптоми на депресия могат да бъдат елиминирани, а меланхолията и тревожността продължават да се запазват ;
неблагоприятни житейски обстоятелства;
генетично предразположение към определена реакция към антидепресант;
липса на контрол върху спазването на терапевтичния режим.

В почти 50% от случаите резистентната депресия е придружена от латентна соматична патология, психологическите и личните фактори играят важна роля в тяхното развитие. Следователно само психофармакологичните методи за преодоляване на резистентността без комплексен ефект върху соматичната сфера, влияние върху социално-психологическата ситуация и интензивна психотерапевтична корекция едва ли могат да бъдат напълно ефективни и да доведат до стабилна ремисия.

По-специално, при лечението на депресия, причинена от хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза), в повечето случаи е достатъчно да се предпише адекватна терапия за нормализиране на хормоналния баланс, което води до изчезване на симптомите на депресия. Антидепресантната терапия при хипотиреоидизъм обикновено е неефективна; в допълнение, при пациенти с нарушена функция на щитовидната жлеза, рискът от развитие на нежелани ефекти на психотропните лекарства се увеличава: например трицикличните антидепресанти (и по-рядко МАО инхибиторите) могат да доведат до бърз цикъл при пациенти с хипотиреоидизъм; употребата на трициклични антидепресанти при тиреотоксикоза увеличава риска от соматични странични ефекти.

Смяна на лекарства и комбинирана терапия

Ако горните мерки не доведоха до достатъчна ефективност на антидепресанта, се прилага втората стъпка - смяна на лекарството с друг антидепресант (обикновено от различна фармакологична група). Третата стъпка, ако втората е неефективна, може да бъде назначаването на комбинирана терапия с антидепресанти от различни групи. Например, можете да приемате бупропион, миртазапин и едно от лекарствата от SSRI като флуоксетин, есциталопрам, пароксетин, сертралин в комбинация; или бупропион, миртазапин и SNRI антидепресант (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

Инхибитори на моноаминооксидазата, въпреки големия брой странични ефекти(поради това те се използват най-добре само ако всички други лекарства не са дали терапевтичен ефект), продължават да бъдат най- ефективни лекарстваза лечение на определени форми на депресия, които се считат за много устойчиви на традиционната антидепресантна терапия, по-специално атипична депресия, както и депресия, коморбидна със социална фобия, паническо разстройство.

Потенциране

Когато комбинираната терапия с антидепресанти е неефективна, се използва потенциране - добавяне на друго вещество, което само по себе си не се използва като специфично лекарство за лечение на депресия, но може да засили отговора към приемания антидепресант. Има много лекарства, които могат да се използват за потенциране, но повечето от тях нямат необходимото ниво на доказателства за тяхната употреба. Литиевите соли, ламотрижин, кветиапин, някои антиепилептични лекарства, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон, клоназепам, скополамин и буспирон се отличават с най-голяма степен на доказателство; те са потенциатори от първа линия. Въпреки това, лекарства, които имат ниско ниводоказателствата могат да бъдат полезни и при резистентна депресия, когато потенциращите агенти от първа линия са неуспешни. По-специално, бензодиазепините, като алпразолам, могат да се използват за потенциране, които също намаляват страничните ефекти на антидепресантите. Някои автори препоръчват добавянето на ниски дози от тиреоидния хормон тироксин или трийодтиронин за терапевтично резистентна депресия.

При TRD добавянето на литий или атипични антипсихотици като кветиапин, оланзапин и арипипразол към лечението с антидепресанти води до приблизително същото подобрение при пациенти с TRD, но лечението с литий е по-евтино. Olanzapine е особено ефективен в комбинация с fluoxetine и се произвежда в комбинация с него под името Symbiax за лечение на биполярни депресивни епизоди и резистентна депресия. Според проучване на 122 души, допълнително лечениеПри пациенти с психотична депресия, кветиапин в комбинация с венлафаксин води до значително по-добър процент на отговор (65,9%), отколкото венлафаксин самостоятелно, а процентът на ремисия (42%) е по-висок в сравнение с монотерапията с имипрамин (21%) и венлафаксин (28%). Според други данни, въпреки че ефектът върху депресията при добавяне на антипсихотични лекарства към основното лекарство е клинично значим, той обикновено не води до ремисия и пациентите, приемащи антипсихотици, е по-вероятно да напуснат проучванията по-рано поради странични ефекти. Като цяло има данни за ефективността на атипичните антипсихотици при резистентна депресия, типичните се споменават много по-рядко. В допълнение, типичните антипсихотици сами по себе си имат депресогенен ефект, т.е. могат да доведат до развитие на депресия.

Психостимуланти и опиоиди

Психостимуланти, като амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, също се използват при лечението на някои форми на терапевтично резистентна депресия, но трябва да се има предвид техният пристрастяващ потенциал и възможността за развитие на лекарствена зависимост. Въпреки това е доказано, че психостимулантите могат да бъдат ефективно и безопасно лечение на резистентна на лечение депресия при тези пациенти, които нямат предразположеност към пристрастяващо поведение и които нямат съпътстваща сърдечна патология, която ограничава употребата на психостимуланти.

Също така при лечението на някои форми на резистентна депресия се използват опиоиди - бупренорфин, трамадол, NMDA антагонисти - кетамин, декстрометорфан, мемантин, някои централни антихолинергици - скополамин, бипериден и др.

Нефармакологични методи

Електроконвулсивната терапия може също да се използва при лечението на резистентна на лечение депресия. Днес се проучват интензивно нови лечения за тези състояния, като например транскраниална магнитна стимулация. При лечението на най-рефрактерните форми на депресия могат да се използват инвазивни психохирургични техники, като електрическа стимулация на блуждаещия нерв, дълбока мозъчна стимулация, цингулотомия, амигдалотомия, предна капсулотомия.

Стимулирането на вагусния нерв е одобрено от FDA на САЩ като допълнително лечение за дългосрочно лечение на хронична или рецидивираща депресия при пациенти, които не са се повлияли добре от 4 или повече адекватно подбрани антидепресанти. Има ограничени данни за антидепресивната активност на този метод.

През 2013 г. проучване, публикувано в The Lancet, показа, че при пациенти, при които лечението с антидепресанти е неуспешно, когнитивно-поведенческата терапия, използвана в допълнение към терапията с антидепресанти, може да намали симптомите на депресия и да подобри качеството на живот на пациентите.

Има данни за ефикасност физическа дейносткато средство за потенциране на резистентна на лечение депресия.

Днес депресията и тревожните разстройства заемат едно от основните места сред психичните заболявания. . В началото на този век те представляват около 40% от общия брой психични разстройства, регистрирани в света. В същото време се отбелязва, че устойчивостта (имунитетът) на депресия към определени лекарства нараства.

Какво е депресия

Депресията е психично разстройство, придружено от потиснато, меланхолично и потиснато настроение, съчетано с нарушения на мисленето, движението и функционирането на вътрешните органи. Депресията принадлежи към група афективни разстройства, характеризиращи се с патологични променинастроения. Депресията се среща при почти всички психични заболявания, но те се проявяват по различен начин.

Депресията има тенденция да се повтаря и следователно да повлияе негативно на качеството на живот на пациентите. В основата на депресията е намаляването на мозъчната активност поради развитието на трансцендентално инхибиране с изключително изчерпване на подкорието и потискане на всички инстинкти.

Как се проявява депресията

Простите форми на депресия се характеризират със следните характеристики: ниско настроение, двигателна и умствена инхибиция. Първоначално пациентите развиват умора, тъга, повишена умора, а понякога и тревожност. или злобна мрачност. Постепенно към тях се присъединява и недоволството от себе си и действията си. „Мързелът ги обзема“, те „не искат да мръднат нито с ръка, нито с крак“. Пациентите се смятат за "неподходящи за нищо полезно", остават с чувство на радост и щастие, стремят се към самота. Сънят става неспокоен, процесът на заспиване е нарушен, пациентите не се хранят добре, притесняват се от запек и постоянни главоболия.

С увеличаване на тежестта на заболяването настроението се влошава още повече и се превръща в "черна меланхолия". Особеност на тази меланхолия е нейното физическо усещане в гърдите, в сърцето, в главата под формата на "болка в сърцето" или "тежък камък".

При тежка депресия пациентите са неподвижни, депресирани, изражението на лицето е тъжно или напълно липсва. Очите са тъжни, клепачите са полузатворени, гласът е тих, монотонен, говорят тихо, едносрично и като че ли трудно. Постепенно мислите за тяхната малоценност и греховност могат да ги доведат до мисли за самоубийство. Тези състояния могат да бъдат прекъснати внезапно от изблик на отчаяние, безнадеждност с ридание, саморазправа и суицидни тенденции. Пациентите губят тегло, имат намаление кръвно налягане, хормонален дисбаланс (импотентност при мъжете и спиране на менструалната функция при жените) и др.

В допълнение към типичната депресия има и други нейни прояви: „сълзлива“, „усмихната“, тревожна депресия и др.

Лечение на депресия

Депресията се лекува лекарствакоито се наричат антидепресанти. Изборът на антидепресант до голяма степен зависи от формата на депресия. Има три групи антидепресанти:

с преобладаващо психостимулиращ (възбуждащ) ефект;
с широк спектър на действие, но с преобладаване на тимолептичен ефект (подобряват настроението);
предимно със седативно-тимолептичен или седативен ефект (успокоява и подобрява настроението или просто успокоява).

В зависимост от преобладаването на определени признаци на депресия се избират антидепресанти с определен ефект.

Проблемът с резистентността при лечението на депресия

По време на лечението на депресия много пациенти развиват резистентност (имунитет) към едно или друго лекарство, а понякога и към всички антидепресанти. Такава съпротива е доста често срещана и понякога представлява сериозен проблем. В момента резистентността към антидепресанти е добре проучена и се разделя на:

за първична или истинска резистентност - за имунитет, който е свързан с генетичните характеристики на даден пациент (например с намалена чувствителност на нервните окончания към тях) или с тежък ход на заболяването;
върху вторична резистентност - ефектът от пристрастяването (адаптирането на тялото) към определено лекарство с неговата дългосрочна употреба;
на псевдорезистентност, която е свързана с неадекватността на лечението, предписано за този пациент (неточност при избора на лекарството, неговата недостатъчна доза, дозата, изчислена без да се вземат предвид други заболявания, например тези, които нарушават усвояването на лекарството);
върху отрицателна резистентност - повишена чувствителност към развитие на странични ефекти при приемане на антидепресанти, чиято тежест е толкова висока, че лекарството трябва да бъде отменено.

Всички видове съпротива си взаимодействат. Например, дори ако е постигнат положителен ефект при пациенти с първична резистентност, в бъдеще този ефект може да намалее поради добавянето на явления на отрицателна резистентност поради развитието на алергия към това лекарство.

В настоящата работа:

даден е преглед на съвременните методи за лечение на резистентна на лечение депресия (TRD);
накратко са разгледани въпросите на дефиницията, типологията и епидемиологията на терапевтичната резистентност;
считани за най-често срещаните клинични насокис TRD, включително методи за комбиниране на психотропни лекарства, заместване на антидепресанти, тяхното усилване с атипични антипсихотици, литий, метилфенидат, трийодтиронин, пиндолол и други лекарства;
специално внимание се обръща на съвременните нелекарствени методи за лечение на TRD, като транскраниална магнитна стимулация, стимулация на блуждаещия нерв, дълбока мозъчна стимулация, електроконвулсивна терапия.

Предложен е оригинален алгоритъм за лечение на терапевтично резистентна депресия.
Според различни изследователи приблизително 30-60% от пациентите с депресия остават резистентни към адекватна тимоаналептична терапия, докато резистентността към първото лекарство достига 40-60% (Depression Guideline Panel, 1993; Nierenberg A.A., 1994; Any E.B., 2006). Около 10-15% от депресиите, независимо от терапията, придобиват хроничен (протрахиран) ход, т.е. продължават повече от 2 години (OlieJ.P., 1987). Трябва да се подчертае, че съпротива и хронификация не са тъждествени, а взаимно припокриващи се понятия.

Тенденцията към продължително протичане отразява характеристиките на хода на болестния процес, докато резистентността по отношение на обща патология, това е фундаментална биологична характеристика на организма, която е частен случай на реактивност и се разбира като индивидуален набор от адаптивни реакции или защитна и адаптивна реакция на тялото в отговор на вътрешни и външни влияния (Zaichik A.Sh. , Чурилов Л.П., 1999).

Сред факторите, допринасящи за появата на резистентност (промени в реактивността), трябва да се спомене напреднала възраст, характеристики на преморбидната личност, неблагоприятен социален статус, дългосрочна психотравматична ситуация, хронични соматични и неврологични заболявания, съпътстващи заболявания. психични разстройства(предимно свързано с употребата на психоактивни вещества), органично дефектна "почва" (Жислин С. Г., 1965) и др.

В домашната психиатрия изследването на резистентността се провежда в контекста на клиничната и психопатологичната структура на депресията. В редица изследвания (Вовин Р.Я., Аксенова Л.И., 1989; Авруцки Г.Я., Мосолов С.Н. и др., 1991; Тиганов А.С., 1997) е показано, че висок рискобразуването на резистентност (в 50-70% от случаите) е свързано с наличието на хетерономни депресивни синдроми: анестетичен, депресивно-фобичен и сенестохипохондричен. Делът на резистентните случаи при тъжни, тревожни, адинамични, соматизирани и дисфорични варианти на депресивния синдром е 20-40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998).

Всички изследователи са съгласни, че торпидната до антидепресантна терапия по-често се оказват състояния, различни от класическия депресивен симптомокомплекс, като анестетична, хипохондрична, обсесивно-фобична и атипична депресия. Като цяло може да се отбележи, че колкото по-сложна е структурата на депресивния синдром, толкова повече се различава от класическата меланхолия с типичен ежедневен ритъм, колкото повече симптоми на други психопатологични регистри, толкова по-голяма е вероятността от коморбидно тревожно разстройство и патология на личността , толкова по-устойчива е депресията на терапия. Bondar VV (1992) също предполага, че предиктор на терапевтичната резистентност към депресията е неговият синдромен полиморфизъм.

Съгласно съвременните общоприети критерии (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004), депресията се счита за резистентна, ако два последователни курса на адекватна монотерапия (обща продължителност средно 6-8 седмици) са фармакологично различни по структура. и неврохимичното действие на антидепресантите, се отбелязва липсата или недостатъчната тежест на клиничния ефект, т.е. намаляването на симптомите според скалата на Хамилтън е не повече от 50%. Адекватността означава правилен изборантидепресант в съответствие със спектъра на психотропна, невротропна и соматотропна активност, доза, еквивалентна на 200-300 mg амитриптилин, използване на правилната схема за увеличаване на дозата и провеждане на терапия с курсове с адекватна продължителност (3-4 седмици, за селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) - 5-6 седмици).

Има следните видове съпротива:

абсолютна (истинска, първична) резистентност, която е свързана с предвидима лоша лечимост и неблагоприятно протичане на заболяването. Дължи се на генетични фактори, които определят индивидуалните характеристики на метаболизма на пациента, които от своя страна нарушават фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарството;
относителна (вторична) резистентност, дължаща се на феномена на адаптиране към психотропни лекарства с тяхната дългосрочна употреба;
псевдорезистентност, причинена от неадекватна или недостатъчно интензивна фармакотерапия (смята се, че до 60% от всички случаи на TRD попадат в тази група);
отрицателна резистентност (непоносимост), т.е. повишена чувствителност към страничните ефекти на психотропните лекарства, което предотвратява адекватната терапия.

Разбирането на факторите, допринасящи за формирането на резистентност, позволява диференциран подход за преодоляване на различните й видове и използване на последователност от антирезистентни мерки.

Вовин Р.Я. и Aksenova I. O. (1982) разграничават три нива на истинска устойчивост:

резистентност, свързана с индивидуалните характеристики на метаболизма на пациента, които влияят върху фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарството (абсорбция, разпределение, метаболизъм, елиминиране). За да го преодолеете, трябва да отидете на парентерално приложениеантидепресанти;
резистентност, свързана с формата на хода на самата ендогенна депресия, която изисква специални антирезистентни мерки;
резистентност, свързана с фиксирането на психопатологични прояви, опосредствани от личностни механизми. В този случай лекарствената терапия трябва да се комбинира с психотерапия и социално-рехабилитационни мерки.

Теоретично, тежестта на терапевтичната резистентност може да се класифицира според степента на нейното нарастване, както следва:

само на едно лекарство или група лекарства, които са сходни по химична структура или действие,
към два или повече антидепресанти с различна химична структура и действие,
към добавки, които повишават ефективността на антидепресантите,
към комбинация от два антидепресанта,
към комбинацията от антидепресант с нелекарствени терапии,
към електроконвулсивна терапия,
към всички видове терапия.

В съответствие с тази схема е предложен 5-етапен алгоритъм за лечение на TRD (Mosolov S.N., 1995). Първият етап включва използването на трицикличен антидепресант (TCA) с широк профил на неврохимично действие и мощен тимоаналептичен ефект (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). При липса на положителен ефект от терапията с TCA има причина да се приеме псевдорезистентност и да се премине към втория етап - използването на антидепресант със селективно действие:

норадренергични (дезипрамин, мапротилин, ребоксетин и други),
серотонинергични (флуоксетин, сертралин, флувоксамин и други),
допаминергичен (бупропион).

Ако клиничният ефект е недостатъчен, се счита, че пациентът се характеризира с относителна резистентност и е необходимо да се премине към третия етап от терапията, т.е. действителните антирезистентни мерки, които включват:

комбинирана терапия с няколко антидепресанти;
незабавно спиране с диуретици или прикриваща терапия;
добавяне към антидепресантни средства за засилване на ефекта: литий, трийодтиронин, L-триптофан, метилфенидат, L-допа и други допаминови агонисти, имуномодулатори, токоферол, фолиева киселина, както и нелекарствени методи (лишаване от сън, фототерапия, плазмафереза, нормобарна оксигенация, лазерна терапия, рефлексотерапия, разтоварваща и диетична терапия и други);
Монотерапия с MAOI за 3-4 седмици.

Ако тези мерки са неефективни, след 1-2 седмици от спиране на терапията се преминава към четвъртия етап - курс от 8-12 процедури на двустранна или едностранна ЕКТ.

В случай на неефективност на всички изброени етапи, трябва да се мисли за абсолютна резистентност и да се премине към петия етап, който включва дълги курсове на антидепресантна терапия, нови възможности за комбинирана терапия и антирезистентни мерки.

Използват се и други алгоритми на действие в TRD. Както препоръчва Cowen P.J. (1998) управлението на TRD включва следните стъпки:

довеждане на дозата на антидепресанта до максимум, в зависимост от толерантността (при депресия с психотични симптоми - добавяне на невролептик);
замяна на антидепресант (например TCAs за SSRIs и обратно);
добавяне на литиеви соли;
добавяне на трийодтиронин;
свързване на MAOI (може да продължи с литий);
други комбинации (напр. MAOI + TCA, литий + MAOI + L-триптофан, литий + кломипрамин + L-триптофан).

Интересен е подходът, тестван в Катедрата по биологична терапия на психично болни NIPNI им. В. М. Бехтерева (Иванов М. В., Мазо Г. Е., 2007). Същността на този подход е последователен алгоритъм за преодоляване на TRD с акцент върху антидепресантите от групата на SSRI (флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, есцитолопрам). Първата стъпка е да се регистрира резистентност към депресия след 4-седмичен курс на SSRIs в максимални и субмаксимални дози. Вторият етап е да се изясни диагностичната принадлежност на депресията с помощта на рубриките на ICD-10, т.е. изключването на биполярно афективно разстройство, шизоафективно разстройство, пост-атакова шизофренична депресия и др. На третия етап клиничната структура на резистентната депресия се определя с идентифицирането на водещия депресивен афект и ключови психопатологични разстройства. На четвъртия етап се извършва изборът на ефективен вариант на антирезистентна полифармакотерапия за депресия. Предлагат се два вида полифармакотерапия: комбинирана терапия с антидепресанти (SSRIs и TCAs) и усилване на SSRI с атипичен или типичен антипсихотик.

Авторите предлагат и диференциран подход при избора на антирезистентни мерки в зависимост от клиничната структура на депресивния синдром. Така че, с преобладаването на меланхолията и идеомоторното забавяне, най-много ефективен методе комбинация от SSRIs и TCAs, с преобладаване на тревожни разстройства - усилване на SSRIs с трифтазин или рисперидон, при наличие на трудно лечими хипохондрични и обсесивни разстройства в структурата на депресията, усилване на SSRIs с атипични антипсихотици (кветиапин или рисперидон) се препоръчва, при наличие на нарушения на безсънието - SSRIs с типични антипсихотици.

Незабавно анулиране

Едновременната отмяна е мощно средство за преодоляване на терапевтичната резистентност и при половината от пациентите води до рязко прекъсване на депресивните симптоми или фазова инверсия (Avrutsky G. Ya., Neduva A. A., 1981; Mosolov S. N., 1996). Етапът на "насищане" с лекарства по време на едновременно отнемане включва увеличаване на дозите на ТСА и холинергичните коректори до максимално допустимите (т.е. до появата на странични ефекти) и продължава 10-14 дни. Схемата включва и класически антипсихотик (обикновено трифлуоперазин). След това се извършва едноетапна отмяна на терапията. Понякога се използват диуретици, обилно пиене, интравенозна инфузия на физиологичен разтвор за засилване на ефекта на отнемане. Критичното намаляване на депресивните симптоми обикновено настъпва на 5-10-ия ден след оттеглянето. За корекция на изразени сомато-вегетативни разстройства през този период се предписват симптоматични средства и бензодиазепинови транквиланти. Литиевите соли, карбамазепинът и натриевият валпроат се използват като "покривна" терапия (предотвратяване на фазова инверсия), а неврометаболитните агенти се използват при пациенти с органично дефектна "почва".

Сменете с антидепресант с различен механизъм на действие

Ако антидепресантът не е ефективен, преминаване към друго лекарство от същия клас (т.е. към лекарство с идентичен механизъм на действие, например преминаване от един SSRI към друг SSRI) или преминаване към лекарство с различен механизъм на действие може да е възможно действие (например преминаване от SSRI към инхибитор на обратното захващане на норепинефрин), MAOI, TCA или хетероцикличен антидепресант). В мета-анализ на Papakostas G. I. et al. (2008) показаха малко, но статистически значимо предимство при преминаване към лекарство с различен механизъм на действие (SSRIs бяха използвани като лекарства от първа линия) - виж фиг. 2.

В голямо рандомизирано, многоцентрово, проспективно STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) проучване, проведено от NIMH (National душевно здраве, САЩ), изследва различни етапи и стратегии за лечение на голямо депресивно разстройство в извънболнична среда. Във фаза 1 2876 участници са получавали циталопрам в продължение на 14 седмици. На Етап 2 участниците, които не са постигнали ремисия, са рандомизирани в една от 3 групи за увеличаване (N=565) за 14 седмици (циталопрам + бупропион, циталопрам + буспирон, циталопрам + CBT [когнитивно-поведенческа терапия]) или една от 4-те заместващи терапевтични групи (N=727) (бупропион, венлафаксин, сертралин, CBT като монотерапия). Степента на ремисия на етап 2 в групите с буспирон и бупропион е приблизително 30%. Степента на ремисия на етап 2 в групите на заместителна терапия е 17,6% за сертралин, 24,8% за венлафаксин и 21,3% за бупропион. На Етап 3 участниците, които не са постигнали ремисия, са рандомизирани в една от 2 групи за повишаване (текущо BP + трийодтиронин, BP + литий) или в една от 2 групи за заместителна терапия (монотерапия с нортриптилин или миртазапин).

Процентът на ремисия в етап 3 след 14 седмици в групите с повишена терапия с литий и трийодтиронин е съответно 15,9% и 24,7%. Процентът на 14-седмична ремисия в етап 3 в групите за преминаване (N=235) е 12,3% за миртазапин и 19,8% за нортриптилин. И накрая, на последния 4-ти етап, неотговорилите (N=58) са включени в комбинацията от венлафаксин с миртазапин или в групата на монотерапия с транилципромин (МАОИ). След 14 седмици степента на ремисия в групата на транилципромин е 6,9%, а в групата на венлафаксин плюс миртазапин е 13,7%. На всеки следващ етап броят на респондентите намаляваше. Така, в проучването STAR*D (Mathys M., Mitchell B.G., 2011; Rush AJ, Trivedi M.H. et al., 2003,2006), заместването на антидепресант с различен механизъм на действие (по-специално SSRIs за SNRIs) е по-ефективен от преминаването към антидепресант със същия механизъм на действие (SSRI към SSRI).

При значителен брой пациенти след първия курс на лечение с антидепресанти няма ефект или се наблюдава частичен ефект. В този случай е важно да се гарантира правилността на първоначалната диагноза и да се потвърди липсата на съпътстващи заболявания (например алкохолизъм или дисфункция на щитовидната жлеза), които могат да отслабят терапевтичния ефект. Има три основни лечения за резистентна депресия, които могат да се използват последователно (тези лечения се обсъждат подробно за всеки клас лекарства):

1.Оптимизация- проверка на индивидуалната адекватност на дозировката, която може да бъде по-висока от обичайните дози (например флуоксетин - 40-80 mg, дезипрамин - 200-300 mg). Проверява се и достатъчна продължителност на лечението (6 седмици или повече). Необходимо е също така да се оцени възможността за неспазване на терапевтичния режим, което се случва много по-често, отколкото смятат повечето лекари.

2.Потенциране или комбинация- потенцирането се състои в добавяне към текущото лечение на лекарства, които не са антидепресанти, но засилват ефекта им. По-специално, добавянето на литий или L-трийодтиронин (Т3) към ТСА е добре проучено. Комбинираното лечение се отнася главно до предписването на повече от един антидепресант. С появата на най-новите лекарства броят на приемливите методи за потенциране и броят на възможните комбинации се увеличи значително. Въпреки това, само няколко от тези техники са добре проучени и препоръчани в клиничната практика.

3.Смяна на терапията- замяна на основното лекарство с лекарство от друг клас. Например, ако първият курс е бил проведен със SSRIs, тогава се прави преход към бупропион, ребоксетин или венлафаксин. Въпреки това, ако първото лекарство не е подходящо за пациента поради странични ефекти, тогава друго лекарство от същия клас, ако се понася, може да бъде ефективно. По неизвестни причини, вероятно поради малки фармакодинамични разлики между отделните SSRI препарати, някои пациенти, които не отговарят на първия курс на лечение, може да са достатъчни да преминат към друг SSRI. Ако тежките депресивни симптоми продължават въпреки добавянето или промяната на терапията, рискът от допълнителна терапия (въз основа на тежестта на симптомите и забавянето във времето на терапевтичния ефект) трябва да се прецени спрямо употребата на ЕКТ.

Продължителна и поддържаща терапия.

Проучвания с ТСА показват, че когато лечението е прекъснато през първите 16 седмици от лечението, пациентите с униполярна депресия са имали висок риск от рецидив. В резултат на това повечето експерти са съгласни, че продължителността на лечението за повлиялите се трябва да бъде най-малко 6 месеца. Необходимостта от дългосрочно (няколко месеца) лечение на първи депресивен епизод за предотвратяване на рецидив е доказана за почти всички по-нови антидепресанти. Риск от рецидив след 6-8 месеца е особено висока при пациенти с дълъг курс на текущия епизод, при пациенти с остатъчни симптоми или множество епизоди в историята (три или повече), а също и ако първият епизод на депресия се е развил на по-късна възраст. Оптималната продължителност на лечението на такива пациенти не е установена, но е ясно, че трябва да се измерва в години. Очевидният ефект от профилактичното използване на антидепресанти се наблюдава поне 5 години. Въпреки първоначалните очаквания, че поддържащата терапия ще бъде ефективна в дози, по-ниски от необходимите при остри обострени състояния, днес всички експерти са единодушни в мнението, че ефективната профилактика изисква назначаването на пълни дози антидепресанти. Освен това в някои случаи са необходими по-високи дози за постигане на ефект от тези, използвани в острия период.

В миналото е имало проблем с дългосрочната поддържаща терапия, тъй като с течение на времето се развиват странични ефекти на ТСА като наддаване на тегло и зъбен кариес, а дискомфортът и симптомите като сухота в устата и запек могат да се увеличат. С появата на ново поколение антидепресанти дългосрочната терапия стана по-лесна. SSRI и други по-нови антидепресанти остават ефективни от 6 месеца до 1 година. Има обаче пациенти, при които терапевтичният ефект на този клас лекарства се изчерпва с времето. При такива пациенти се използват методите и методите на лечение, описани в параграфа за резистентна на лечение депресия.

При малък брой пациенти с продължителна употреба на SSRIs може да се развие такъв страничен симптом като апатия, което може погрешно да се счита за рецидив на депресия. Появата на апатия при липса на други признаци на депресия трябва да накара клинициста да намали, а не да увеличи дозата или допълнително да предпише лекарство с норадренергична или допаминергична активност.

Амоксапин 32 има известен антипсихотичен ефект и може да причини тардивна дискинезия. Няма други специфични странични ефекти при продължителна употреба на антидепресанти, с изключение на риска от синдром на отнемане при употребата на TCA, MAOI, SSRI и венлафаксин. Този синдром е по-вероятно да се развие при внезапно прекъсване на дългосрочно лечение, особено ако се използват лекарства с кратък полуживот.