Постоянна кардиостимулация: показания, клинични аспекти, принципи на интерпретация на ЕКГ. константа на пейсинг: режими на пейсиране Клинични ефекти от ресинхронизиращата терапия

Хората с имплантиран пейсмейкър често се чудят дали различни медицински процедури могат да се извършват с пейсмейкър. Днес ще говорим за запис на електрокардиограма (ЕКГ). Първо, бързам да ви уверя, че е възможно да се направи ЕКГ с пейсмейкър. Освен това в някои случаи дори е необходимо. По-специално, при диагностициране на нарушения на пейсмейкъра, ЕКГ е основният метод. Записването на ЕКГ не представлява опасност за пейсмейкъра. Цялата процедура се състои в това, че така наречените електроди се залепват към ръцете и краката на пациента. След това ще бъдат записани електрическите потенциали от тези електроди. Факт е, че сърцето по време на работа води до генериране на електричество. И това електричество ще бъде записано, когато се направи ЕКГ. Ежедневното наблюдение е, когато на пациента се окачва специален апарат, който записва кардиограма през деня.
И така, отново хората с пейсмейкър могат да направят ЕКГ запис!

Защо хората с пейсмейкър трябва да правят ЕКГ.

Както бе споменато по-горе, ЕКГ е диагностична техника, използвана за диагностициране на работата на сърцето. По този начин, с с помощта на ЕКГВъзможно е да се идентифицират някои нарушения на сърцето. Първо може да се диагностицира коронарна болест на сърцето. Тук хората с пейсмейкър имат съществена особеност. Въпросът е, че при диагностицирането коронарна болестсърце, лекарят оценява така наречения QRS комплекс, който отразява свиването на вентрикулите, както и T вълната и ST сегмента. А при пейсмейкър вентрикулите могат да се свият в резултат на електрическия стимул от пейсмейкъра. Това води до промяна на QRS комплекса, както и T вълната и ST сегмента. В резултат на това не винаги е възможно да се оцени наличието на коронарна болест на сърцето при хора с пейсмейкър.

Въпреки това, при някои хора с пейсмейкър все още е възможно да се оцени наличието на исхемия. На първо място, това се отнася за хора, които нямат камерна стимулация. Например при хора със синдром на слабост синусов възелняма вентрикуларна стимулация и се стимулират само предсърдията. В този случай е възможно напълно да се прецени дали човек има исхемия или не.
В допълнение към коронарната болест на сърцето, ЕКГ ви позволява да оцените наличието на различни сърдечни аритмии, по-специално предсърдна или камерна тахикардия, предсърдни или камерни преждевременни удари. И накрая, ЕКГ ви позволява да откриете аномалии в работата на пейсмейкъра, като счупване на електродите, дислокация на електродите, пълно разреждане на батерията на пейсмейкъра.

Пейсмейкър на ЕКГ или описание на ЕКГ с пейсмейкър.

И така, скъпи приятели. Следващата информация е за медицински работници: кардиолози, специалисти по функционална диагностика. И ще говорим за характеристиките на оценката и описанието на ЕКГ на човек с пейсмейкър. Информацията е публикувана с образователна цел, тъй като много често специализираните центрове получават обаждания и въпроси от лекари от болници и клиники, които изпитват затруднения в ЕКГ интерпретациячовек с пейсмейкър.

Какво трябва да се прецени при анализ на ЕКГ на човек с пейсмейкър.

Всичко е същото като при човек без пейсмейкър (когато е възможно да се прецени): синусов ритъм или не, има ли исхемични промениили не, сърдечна честота, наличие на екстрасистоли (предсърдни или камерни), наличие на тахикардия и нейната разновидност.
Има ли артефакти (стимули) от пейсмейкъра. Ако е така, има ли улавяне (т.е. има ли QRS комплекс или P вълна след стимулите). Въз основа на тази информация може да се заключи дали пейсмейкърът е еднокамерен или двукамерен. Ако EX е еднокамерен, тогава е възможно да се разбере електродът в атриума или във вентрикула. Също така е възможно да се определят нарушенията на пейсмейкъра, като хиперсенсинг, хипосенсинг, липса на улавяне (което може да е резултат от повишаване на прага на стимулация или дислокация на електрода).

Сега нека преминем през всяка стъпка от оценката на ЕКГ на пейсмейкъра стъпка по стъпка.

Какъв ритъм: синусов или не.

Нека разберем какви опции могат да бъдат и кога е важно? Първо, ако има пейсмейкър, това не означава, че той работи постоянно и непрекъснато. Така че в интервалите, когато пейсмейкърът не работи, можем да оценим синусовия ритъм или не. Например илюстрацията по-долу показва нормален синусов ритъм при наличие на P вълни.

Друг вариант е мъждене или предсърдно трептене - когато вместо зъбци P виждаме или вълни на мъждене, или вълни на предсърдно трептене. В допълнение, може да има ритъм от пейсмейкър с предсърдна стимулация, вентрикуларна стимулация или както предсърдно, така и камерна стимулация. В тези случаи ще видим пейсер шипове съответно пред P вълните или пред QRS комплексите. Илюстрацията по-долу показва ЕКГ с пример за двукамерна стимулация.

Сърдечна честота, исхемични промени, екстрасистолия, тахикардия.

Сърдечната честота се измерва в RR интервали по абсолютно същия начин, както при ЕКГ на нормален човек. Можете също да го измерите чрез разстоянието между съседни шипове от пейсмейкъра на ЕКГ.
Исхемичните промени се оценяват само ако няма вентрикуларна стимулация, в противен случай просто не е възможно да се оценят.
Наличието на предсърдни и камерни екстрасистоли и тахикардия също се оценява подобно на ЕКГ на човек без пейсмейкър.

Установяване на нарушения в работата на ИЗ.

Има много неизправности в работата на пейсмейкъра. Но в повечето случаи три от тях имат значение. Ако сте терапевт или кардиолог, тогава това добро познаване на тези три заболявания ще ви бъде достатъчно. За функционален диагностик мога да ви посъветвам да намерите книга от Ардашев А.В. Клинична аритмология.

Загуба на улавяне.

Загуба на улавяне е, когато има стимул от пейсмейкър, но няма отговор. Тоест след артефакта от ЕКС няма нито Р вълна, нито QRS комплекс. Това може да е, когато е настъпило разместване на електрода. В този случай загубата на улавяне може да бъде периодична, тоест улавянето е, след това не е. Това се случва, защото електродът, така да се каже, виси вътре в камерата на сърцето и ако по време на стимулация влезе в контакт със стената на сърцето, тогава ще видим ефективно улавяне, ако се отдалечи от стената, там няма да има улавяне. Други случаи на загуба на улавяне са фрактура на оловото, повишен праг на пейсинг, стимул, попадащ в рефрактерния период, например, ако вентрикуларният стимул удря Т вълната, тогава улавянето няма да се случи, тъй като вентрикулите са в рефрактерен период.
Илюстрацията по-долу е пример за неефективно камерно улавяне. Възможна дислокация или фрактура на вентрикуларния електрод.

Свръхчувствителност.

При свръхчувствителност пейсмейкърът усеща някакъв вид артефакт и го интерпретира като сърдечен ритъм. Например, пациентът напрегна гръдните си мускули, а пейсмейкърът помисли, че това е сърдечен ритъм и не подаде стимул. Тоест БИВШИЯТ усеща нещо, което не би трябвало да чувства. Горният пример се нарича инхибиране на миопотенциала. В този случай проблемът се решава чрез просто препрограмиране на EX-чувствителността към биполярен режим (така че двата полюса на чувствителност да са вътре в сърцето). Препрограмирането на проблема не може да бъде разрешено, ако електродът е еднополюсен. В съвременната аритмология практически няма такива електроди. Старият биполярен електрод може да бъде сменен. Друг пример за хиперсензиране е хиперсинсинг, когато електродът е счупен. Когато счупените краища влязат в контакт един с друг, възникват смущения, които пейсмейкърът може да сбърка с електрическата активност на сърцето.
Илюстрацията по-долу е пример за хиперсенсинг на предсърдни електроди.

Както забелязахте при свръхчувствителността, основният симптом на ЕКГ е липсата на шипове там, където трябва да бъдат. В този случай свръхчувствителността може да бъде свързана с инхибиране на миопотенциала или фрактура на електрода. Това ще стане ясно при програмиране с помощта на програмиста.

Хипосензиране.

Хипосензирането е обратното на предишната ситуация. Пейсмейкърът не усеща свиването на сърцето. В същото време той изпраща стимули дори когато са ненужни. Някои от тези стимули водят до улавяне на сърдечните кухини, някои не са придружени от улавяне, тъй като попадат в рефрактерния период.

Ако материалът на статията е бил полезен за вас, оценете статията, споделете връзките в социалните мрежи!
Напишете своите въпроси и отзиви в коментарите по-долу!

Стимулиращият електрод се намира в дясната камера. QRS комплексът е широк и оформен като левия бедрен блок. Пред всеки QRS комплекс се вижда артефакт. Ритъмът на камерната контракция е правилен.

Характерни признаци на ЕКГ по време на стимулация с фиксирана честота на пулса:

постоянна честота на импулса;
артефакт пред вентрикуларния QRS комплекс;
разширен и деформиран вентрикуларен комплекс QRS, наподобяващ формата на вентрикуларния комплекс с пълна блокада на едно от краката на снопа His;
ST сегмента и Т вълната, разположени дискордантно на главния зъб на камерния комплекс;
местоположението на електрическата ос на сърцето зависи от местоположението на стимулиращия електрод.

Електрокардиографски признаци в случай на неизправност на асинхронен пейсмейкър:

когато образуването на импулси спре, вентрикуларните комплекси изчезват, съвпадайки във времето с едно, две, три или повече изхвърляния на стимулатора. На ЕКГ се записва пълна атриовентрикуларна блокада;
честотата на пейсмейкъра може да бъде по-висока или по-ниска от определената стойност, която се открива при изчисляване на честотата на ритъма;
импулсите на пейсмейкъра не възбуждат вентрикулите. В този случай артефактът не е последван от вентрикуларен изходен блоков комплекс.

"Ръководство за електрокардиография", В. Н. Орлов

Пейсмейкърът (пейсмейкър, изкуствен пейсмейкър, EX, IVR) е специално устройство, което използва електрически импулси, за да настрои сърцето на правилния ритъм. Пейсмейкърът спасява пациента от внезапна смъртпоради сърдечен арест или камерна фибрилация. Поддържа или налага правилния ритъм на сърцето. Някои пейсмейкъри също могат да спрат аритмиите веднага щом се появят.

Инсталира и конфигурира EX-квалифициран аритмолог. По-нататъшната поддръжка на това устройство също се извършва от този лекар. Ще трябва да го посещавате от време на време, за да проверите работата на пейсмейкъра и, ако е необходимо, да препрограмирате устройството.

Как работи пейсмейкърът

Какво е пейсмейкър и какви са неговите компоненти?

Генератор (източник) на електрически импулси, който се поставя под кожата от дясната или лявата страна на гръдния кош. Това е миниатюрно устройство с тегло около 50 g, оборудвано със собствена батерия.
Електроди. Те се провеждат директно към камерите на сърцето, които трябва да бъдат засегнати. Чрез тях се провежда електрически импулс от източника към сърцето. В зависимост от вида на пейсмейкъра може да има от един до три електрода.

Частта от устройството, която се поставя под кожата, е покрита с титаниево покритие, така че рискът от отхвърляне е почти нулев.

Показания и противопоказания за инсталиране на пейсмейкър

Пейсмейкър се имплантира при пациенти с брадиаритмии (аритмии със забавена сърдечна дейност), интракардиални блокади (нарушено провеждане на импулси през сърцето) и тахиаритмии (аритмии с ускорена сърдечна дейност).

Индикации за инсталиране на EX:

Симптоми, които показват инсталирането на пейсмейкър:

При брадиаритмии: пулсът е под 40 удара в минута през деня, паузи в сърдечния ритъм за повече от 3 секунди.
При тахиаритмии: припадък и предсинкоп на фона на пристъпи на тахиаритмии, повишен риск от камерно мъждене.

Няма абсолютни противопоказания.

Отлагането на операцията е възможно, когато:

остри възпалителни заболявания;
екзацербация пептична язвастомашно-чревния тракт;
остра фаза на психично заболяване, при която контактът на пациента с лекари е невъзможен.

Няма възрастови ограничения: пейсмейкър може да се инсталира на всяка възраст.

Преглед преди инсталиране на пейсмейкър

За да вземе решение за имплантиране на пейсмейкър, аритмологът ще се нуждае от резултатите от следните диагностични процедури:

24-часово холтер ЕКГ мониториране.
ЕКГ при стрес.
Рентгенова снимка на гръдни органи.
ЕхоКГ (ултразвук на сърцето).
Доплерография на брахиоцефалните артерии.
Коронарна ангиография (изследване на коронарните артерии).
Ендокарден EFI.

Разновидности на пейсмейкъри

Според функционалността те разграничават:

Пейсмейкъри – имат само функцията да настройват сърцето на правилния ритъм.
Имплантируеми дефибрилатори-кардиовертери – освен че налагат правилен ритъм на сърцето, те могат и да спират ритъмни нарушения, включително камерно мъждене.

Пациентите с брадиаритмии се поставят на конвенционални пейсмейкъри, а пациентите с тахиаритмии и повишен риск от камерно мъждене се поставят на пейсмейкъри с функция за дефибрилация и кардиоверсия.

В зависимост от зоната на влияние се разграничават еднокамерни, двукамерни и трикамерни EKS. Еднокамерните пейсмейкъри са свързани към едно от предсърдията или една от вентрикулите. Двукамерен - към едно предсърдие и една камера. Трикамерен (друго име за такъв пейсмейкър е кардиоресинхронизиращо устройство) - към едно от предсърдията и двете вентрикули.

Кликнете върху снимката за уголемяване

операция за имплантиране на пейсмейкър

Тази операция се извършва под местна анестезия. Процесът на имплантиране отнема около час.

Операцията за инсталиране на пейсмейкър е както следва:

Анестезирайте областта на гръдния кош с локална анестезия.
Един или повече електроди се прекарват през вената до желаните камери на сърцето.
Проверете параметрите на електродите с външно устройство.
На гърдите се прави малък разрез. В подкожната мастна тъкан се образува легло за основната част на устройството.
Инсталирайте устройството, свържете към него електродите, държани към сърцето.
Зашийте разреза.

В повечето случаи източникът на електрически импулси се намира отляво. Въпреки това, левичарите или при наличие на обширни белези от лявата страна на гърдите могат да го инсталират отдясно.

Следоперативен период

След инсталирането на пейсмейкъра ще получите отпуск по болест за 3-4 седмици. С изключение на случаите, когато пейсмейкърът е инсталиран след инфаркт (тогава отпускът по болест може да продължи по-дълго).

Тип пейсмейкър след имплантиране

Ще останете в болницата под наблюдението на лекари 5-9 дни. През този период е възможна болка в областта на имплантиране на устройството.

Сред другите възможни усложнения през първата седмица след инсталирането на устройството са възможни:

хематоми в областта на операцията;
кървене;
подуване на мястото на имплантиране на устройството;
инфекция на постоперативна рана;
увреждане на кръвоносните съдове;
пневмоторакс;
тромбоемболизъм.

Рискът от усложнения е не повече от 5%.

Вашият лекар може да предпише болкоуспокояващи за облекчаване на болката. Вие също ще трябва да приемате ацетилсалицилова киселина (аспирин), за да предотвратите образуването на кръвни съсиреци. Антибиотиците се предписват за предотвратяване или лечение на следоперативна инфекция на раната.

Допълнителна рехабилитация

През целия месец, след като вече сте изписани от болницата, ще трябва да посещавате аритмолог веднъж седмично, за да проверите дали устройството работи правилно.

В рамките на 1,5-3 месеца след имплантирането на пейсмейкъра е забранена всякаква физическа активност върху ръцете, раменете и гръдните мускули, както и вдигането на тежести. Също така не можете рязко да вдигнете лявата си (или дясната, ако устройството е инсталирано отдясно) ръка нагоре и рязко да я вземете настрани.

В рамките на 1-3 месеца след инсталирането на устройството не можете да се занимавате с физическо възпитание. Възможни са само терапевтични упражнения, предписани от лекар.

Усложнения в бъдеще

В отдалечено време след инсталиране на устройството може да изпитате:

Подуване на ръката от страната, където се намира импулсният генератор.
Възпалителен процес в сърцето на мястото на закрепване на електрода.
Изместване на устройството от леглото, в което е монтирано.
Бърза умора с физическа дейност(по-често при възрастни хора).
Стимулиране на диафрагмата или гръдните мускули чрез електрически импулс (възможно е, ако устройството е инсталирано неправилно, както и поради неизправностите му).

Рискът от развитие на тези усложнения е 6-7%.

Живот с пейсмейкър

Редовно посещавайте аритмолог, за да прегледате пейсмейкъра и, ако е необходимо, да го преконфигурирате. Ако във вашия град няма аритмолог, тогава ще трябва да отидете в клиниката, където се намира, тъй като обикновените кардиолози нямат специални умения и оборудване за диагностика и препрограмиране на пейсмейкъри. Консултацията с аритмолог продължава около 20 минути.

Също така, за хората с ECS има ограничения в ежедневието, както и в областта на физическата активност, използването на електроника, домакински уреди и инструменти, при провеждането на медицински процедури, както и в професионалните дейности.

Ограничения в ежедневието

Избягвайте да оказвате натиск върху зоната, където е инсталиран генераторът на електрически импулси.

Не удряйте гръден коши да падне върху него. Това може да доведе както до повреда на импулсния генератор, така и до разместване на електродите, разположени в сърцето.

Не стойте продължително време в близост до трансформаторни кутии, електрически табла, електропроводи.

Не стойте дълго време близо до "рамките" на входа на магазините и на летищата.

Физическо възпитание и спорт с пейсмейкър

Физическата активност и умерените спортни дейности са разрешени за хора с установен пейсмейкър (с изключение на първите 1,5-3 месеца след операцията).

Забранени са само спортове, при които има риск от удар в областта на пейсмейкъра, екстремни спортове, както и прекомерно натоварване на горната част на тялото.

Не можете да се занимавате с бокс, ръкопашен бой и други бойни изкуства, всякакъв вид борба, футбол, ръгби, баскетбол, хокей, парашутизъм и др. Също така е нежелателно да се занимавате със стрелба.

Във фитнес залата упражненията върху гръдните мускули с тежести са забранени.

Използване на домакински уреди, електроника, инструменти

Не са установени рискове при правилното използване на следните устройства:

Хладилник.
Съдомиялна.
Електронен баланс.
Йонизиращи въздушни филтри, овлажнители за въздух, автоматични аромати.
Маши и преси за коса.
Калкулатор.
Фенерче на батерии, лазерна показалка.
Принтер, факс, скенер, копирна машина.
Баркод скенер.

Използването на други устройства също е разрешено. Единственото правило е да спазвате необходимото разстояние между устройството и пейсмейкъра.

Повече за разстоянието в таблицата.

Забранено е използването и приближаването на по-малко от 2,5 м от заваръчно оборудване над 160 ампера.

Ограничения в професионалната дейност

товарач;
електротехник;
електротехник;
заварчик.

Няма ограничения за работа с компютър.

Ако пейсмейкърът е инсталиран във връзка с тежка сърдечна недостатъчност, е възможно да се определи инвалидност от 3-2 групи.

Забранени медицински процедури

Пациенти с установен пейсмейкър не трябва да се подлагат на:

ЯМР (все пак има някои модели стимулатори, които ви позволяват да се подложите на ЯМР - консултирайте се с лекаря, който ви е инсталирал устройството);
Физиотерапевтични и козметични процедури с електрическо, магнитно и други видове лъчение. Това са електрофореза, диатермия, нагряване, магнитна терапия, транскутанна електрическа нервна стимулация и др. Можете да се консултирате с вашия лекар за пълен списък.
Ултразвук с насочване на лъча директно към апарата.

Преди извършване на каквато и да е медицинска процедура или хирургични интервенциикажете на Вашия лекар, че имате поставен пейсмейкър.

Прогноза: експлоатационен живот, ефективност

Гаранционният срок на пейсмейкърите е от 3 до 5 години в зависимост от производителя. Срокът на експлоатация, за който е проектирана батерията на устройството, е 8-10 години. След като батерията се разреди или устройството се повреди, пейсмейкърът трябва да бъде сменен.

Често електродите, поставени към сърцето, все още са в добро състояние. В такива случаи те не се пипат, а се подменя само основната част на устройството, генераторът на електрически импулси. При повреда на устройството преди изтичане на гаранционния срок е възможна безплатна гаранционна подмяна, освен ако устройството се повреди по ваша вина.

Пейсмейкърът е много ефективен за премахване на брадиаритмиите. Що се отнася до тахиаритмиите, устройството се справя с пристъпи на суправентрикуларна тахикардия в почти 100% от случаите, а с предсърдно трептене, трептене или камерно мъждене - в 80-99% от случаите.

за 2,5 години препрограмирах бившия 16 пъти, но всеки път имам някакви проблеми. къде мога да разбера за това

Здравей любов. Работата на инсталирания пейсмейкър се проверява в кардиологични центрове, отделения по гръдна хирургия, които инсталират изкуствени пейсмейкъри, регионални или специализирани клиники. Контролните зали също могат да бъдат организирани от производителя в центрове за техническа поддръжка. Редица частни кардиологични клиники предоставят такава услуга срещу заплащане, включително и у дома. Разбирам.

Пейсмейкър и ЕКГ

Сега нека разгледаме накратко основните ЕКГ характеристики на пациенти с пейсмейкъри и да проучим в последователност: а) стимулатори: видове и код за интерпретация;

б) електрокардиология на стимуланти.

1. Пейсмейкъри: видове и код за интерпретация. Пейсмейкърът се състои от генератор (източник на енергия или батерия), електронна верига и система, която свързва генератора със сърцето, и система, която доставя енергия (стимулиращ електрод).

Литиевите батерии в момента са най-често използваният източник. Електронна схема захранва катетъра с енергия и променя продължителността и интензитета на импулса. Катетърът е свързан в единия край към генератора, а в другия край към сърцето посредством електрод (униполярен или биполярен), който е свързан трансвенозно към ендокарда.

Ендокардното пейсиране на вентрикулите, по-рядко предсърдно, е най-често използваният тип пейсиране. Ендокардният достъп, който често се използва при разработването на електрическа стимулация, сега се използва само в изключителни случаи. Биполярната стимулация създава малки шипове, които понякога са трудни за разпознаване, докато униполярните електроди създават големи шипове, които деформират QRS комплекса и могат да изместят изоелектричната линия, понякога наподобявайки QRS комплекс без стимулация. Това може да доведе до сериозни грешки.

За да се избегнат грешки, се проверява дали очакваният QRS комплекс е последван от Т вълна.

Най-простият стимулатор е този, който генерира импулси с фиксирана честота и не се влияе от дейността на сърцето на пациента. Такива стимулатори не могат да разпознаят електрическа активност (функция за четене) и се наричат стимулатори с фиксирана скорост или асинхронни стимулатори (VVO).

В този случай, ако има спонтанна електрическа активност, има конкуренция между спонтанната и стимулаторната електрическа активност, което води до дискомфорт в резултат на неравномерна честота и известна опасност от камерно мъждене, ако пулсът на пейсера съвпада с Т вълната на пациента, въпреки че в най-новите пейсмейкъри с ниска мощност това едва ли е възможно.

За да се избегнат тези ефекти, са разработени неконкуриращи се пейсмейкъри, които отчитат електрическата активност на сърцето с електрод. Тази способност за разпознаване на електрическа активност се нарича функция за четене на стимулатора. Генераторът на импулси е проектиран да не реагира известно време след прочитане на сигнал или импулс.

Има два начина, по които пейсмейкърът може да реагира на сърдечен сигнал, който се появява извън рефрактерния период:

а) Сърдечният сигнал кара пейсмейкъра да промени началото на нов контролен интервал. Пейсмейкърът функционира само ако пикът е по-дълъг от спонтанния R-R интервал (пейсмейкърът действа по инхибиторен начин) (VVI) (вентрикуларна стимулация по нужда);

б) кардиосигналът създава незабавно освобождаване на импулс, който впоследствие попада върху рефрактерния период на сърцето: ако няма спонтанна активност, тогава от този момент започва програмирано увеличаване на ритъма. Смята се, че стимулаторът функционира по задействан начин (VVI). Импулсът на задействане не предизвиква сърдечен отговор, тъй като попада в рамките на абсолютния рефрактерен период, но предизвиква изместване в QRS комплекса, известно като псевдо-фузионни комплекси (удар, който се измества, но не се задейства от импулс на стимул).

Има стимулатори, които задействат стимулатора известно време след сърдечния сигнал, преди импулсът да се освободи (забавено задействане). Пейсмейкърът осигурява стимулация на предсърдията и/или вентрикулите.

Обучително видео за декодиране на ЕКГ с пейсмейкър (изкуствен пейсмейкър)

Материали, подготвени и публикувани от посетителите на сайта. Никой от материалите не може да се прилага на практика без консултация с лекуващия лекар.

Материали за поставяне се приемат на посочения пощенски адрес. Администрацията на сайта си запазва правото да променя всяка изпратена и публикувана статия, включително пълно премахване от проекта.

Видове пейсмейкъри - Електрокардиограма с изкуствен пейсмейкър

И РЕЖИМИ НА СТИМУЛИРАНЕ

Международната трибуквена кодова номенклатура, разработена от Американската междусоциативна комисия за ресурси за сърдечни заболявания, се използва за обозначаване на режима на пейсмейкър и видовете пейсмейкъри (пейсъри). Кодът се нарича ICHD. Първата буква от кода обозначава пейсираната камера на сърцето; втората буква от кода показва камерата на сърцето, от която се получава контролният сигнал (V - камера, A - предсърдие, D - двойно, 0 - контролният сигнал не се получава от никоя камера); третата буква от кода показва начина, по който ECS реагира на възприемания сигнал (Таблица 2).

С развитието на по-сложни системи за стимулация, въвеждането на програмиране, използването на EKS за лечение на тахикардия, трибуквеният код беше разширен до петбуквен; четвъртата буква показва естеството на програмирането (P - просто програмиране на честота и / или изходни параметри, M - многократно програмиране на честотни параметри, изходни параметри, чувствителност, режим на стимулация и т.н., O - липса на програмируемост); петата буква показва вида на стимулацията при излагане на тахикардия [B - Burst стимули

(прилагане на „взрив от импулси“), N - конкуренция с нормална скорост (конкурентна стимулация), S - единични или двойни стимули (прилагане на единичен или двоен екстрастимул), E - външно контролиран (регулирането на стимулатора се извършва отвън).

Таблица 2. Видове пейсмейкъри според буквения код

камерна камера на сърцето

Сърдечната камера, от която се получава контролният сигнал

Метод на реакция на ЕКС към възприемания сигнал

Пейсинг с фиксирана скорост, асинхронен темп

Последователна атриовентрикуларна стимулация с фиксирана скорост

Предсърдно стимулиране, инхибирано от P вълната

Вентрикуларна стимулация, инхибирана от R вълна

Вентрикуларна стимулация, R-повтаряща се

Стимулиране на P-вълна

Вентрикуларна стимулация, синхронизирана с P вълната и инхибирана от I вълна

Последователна атриовентрикуларна стимулация, инхибирана от R вълната

Последователна атриовентрикуларна стимулация, инхибирана от P и R вълни

Съкращения за обозначаване на камерите на сърцето: V - вентрикул, A - атриум, D - вентрикул и атриум.

Начинът, по който ECS реагира на възприемания сигнал: 0 - сигналът от сърцето не се възприема от устройството, I - стимулацията е забранена от сигнала от сърцето, T - стимулацията се извършва синхронно със сигнала от сърцето (режим на задействане ), D - комбинация от забранени и задействащи режими.

Трибуквеният код обаче си остава най-често срещаният и общопризнат, така че ще го използваме в бъдеще.

Понастоящем са известни следните видове EKS и режими на стимулация: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Нека разгледаме основните принципи на работа на всеки от тези EX-и.

Стимулаторът тип V00 (асинхронен) стимулира вентрикулите във фиксиран режим, т.е. независимо от спонтанния ритъм на пациента (фиг. 17).

а - наложени комплекси (1, 2, 8, 9) се редуват със синусови (4, 5, b, 7). Стимули 4, 5, b не причиняват вентрикуларна деполяризация, тъй като попадат в абсолютния рефрактерен период; b - асинхронна стимулация по време на предсърдно мъждене. Наложените комплекси (8, 10) се редуват със спонтанни (2-7, 9, 11, 13-16) и псевдоконфлуентни комплекси (1, 12).

Този начин на стимулация е използван за първи път при хора през 1952 г. от R. M. Zoll; може да се счита, че от това време започва ерата на пейсинга.

За функционирането на такъв пейсмейкър е необходим само един електрод на камера. Чрез този електрод се осъществява стимулиращата функция на ЕХ. EKS генерира импулси със зададена фиксирана скорост, независимо от спонтанната сърдечна честота. Времето между стимулите се нарича междуимпулсен интервал, както и автоматичен интервал или интервал на стимулация, изразен в мили-

секунди (ms) и обратно към честотата на стимулация (фиг. 18). Ако на фона на такава стимулация се възстанови атриовентрикуларната проводимост, тогава се появява конкуренция на вътрешните и апаратните ритми (фиг. 19, a, b). Тъй като импулсите на пейсмейкъра се генерират на постоянен интервал, те могат да попаднат във всяка фаза на деполяризацията на спонтанния вентрикуларен комплекс. Ако импулсът попада извън рефрактерния период на спонтанния ORS комплекс, тогава той от своя страна също ще предизвика отговор, т.е. ще се появи изкуствено предизвикана, наложена контракция; ако импулсът попадне в рефрактерния период, тогава той ще остане празен. Конкуренцията може да бъде не само при наличие на спонтанен ритъм (синусов или предсърдно мъждене), но и при екстрасистолия, както и комбинация от двете (фиг. 20, а, б). спонтанните ритми създават условия за вентрикуларни аритмии, включително вентрикуларна фибрилация, когато стимулиращ импулс навлезе в уязвим период от сърдечния цикъл. Аритмиите, свързани с пейсинг, са обсъдени в главата.

Асинхронните пейсмейкъри могат да се използват относително безопасно при пациенти с продължителен атриовентрикуларен (AV) блок, когато възстановяването на проводимостта през AV възела е малко вероятно. Независимо от това, дори и в такава ситуация, възстановяването на AV проводимостта е възможно дори след дълго време. С. С. Соколов и др. (1985) показаха, че по отношение на до 1,5 години, възстановяване синусов ритъмнаблюдавани при 21% от пациентите с персистиращ AV блок трета степен. Наблюдавахме пациенти с възстановяване на синусовия ритъм 4-8 години след първичната имплантация на пейсмейкър.

EX-тип V00 все още се използва широко в СССР, но в чужбина употребата им е ограничена само до борбата срещу инхибирането на миопотенциала; Смята се, че в близко бъдеще производството на този тип пейсмейкър ще бъде напълно прекратено.

EKS VVI - пейсмейкър, забранен от R вълната (фиг. 21). В противен случай EKS от този тип се нарича "demand" и "standby", което означава "работа при поискване" и "резервна". Както при пейсмейкъра V00, неговата работа изисква имплантиране на един електрод във вентрикула, но освен стимулираща, той изпълнява и детекторна роля.

Ориз. 20. Варианти на състезание по ритъм.

a - запис на монитор, водещ Vj. Честа вентрикуларна екстра асистолия с асинхронна стимулация. Екстрасистолният комплекс е разположен между двете наложени; b - конкуренция на ритми, свързани с възстановяването на синусовия ритъм и наличието на камерни екстрасистоли.

Ориз. 21. Работата на EX-в VVI режим (схема). Звездичка в кръг показва възприемането на контролния сигнал и стимулацията.

EX-тип WI има два режима на работа: собствен и фиксиран.

При липса на собствени сърдечни контракции EKS генерира импулси с честота, зададена за него. Когато настъпи спонтанна деполяризация на вентрикулите извън рефрактерния период на стимулатора, устройството я възприема и генерирането на стимулиращия импулс се блокира (фиг. 22). Следващият импулс може да се появи само след зададен интервал, който определя честотата на стимулация. С други думи, ако в рамките на определено време спонтанната вълна R не се възприеме от стимулатора, тогава ще се генерира стимулиращ импулс; ако тази ситуация продължи дълго време, тогава EKS ще работи постоянно с присъщата си базова честота. Този режим на работа се нарича естествен (фиг. 23). Обяснявайки принципа на EKS, ние специално не казваме, че "стимулаторът започва да генерира импулси, когато естествената сърдечна честота е под честотата на стимулация", въпреки че такова обяснение често се среща в литературата.

Ориз. 23. Функционирането на ЕКС в собствен режим на работа. Редуване на спонтанни комплекси (предсърдно трептене с различни коефициенти на проводимост) с наложени. Скорост на стимулация 73 импулса/мин (интервал на пейсинга 848 ms). Интервалът между спонтанните контракции е по-малък от 848 ms.

Това не е съвсем правилно, тъй като честотата на естествените контракции може да е по-малка, но отделните контракции, които попадат в посочения по-горе интервал, ще бъдат възприети от ECS и ще блокират прилагането на стимулиращ импулс (фиг. 24).

В VVI тип EKS се разграничават следните интервали: автоматичен, изскачащ и асинхронен интервал на стимулация.

Автоматичен интервал или интервал на стимулация: интервалът между два последователно наложени комплекса.

Интервал на ускорено темпо: интервалът между спонтанен (синусов или екстрасистоличен) удар и последващия форсиран удар.

При повечето VVI пейсмейкъри интервалът на скачащата пейсмейка съответства на автоматичния интервал.

Въпреки това, на практика, когато се анализира ЕКГ, интервалът на скачаща стимулация може да бъде малко по-дълъг от автоматичния (фиг. 25). Това се дължи на факта, че е много трудно да се определи от конфигурацията на QRS комплекса моментът, в който амплитудата на R вълната ще бъде достатъчна за възприемане от сензорния механизъм на EX [E1-Sherif N. et al. , 1980]. Тъй като броенето е от началото или върха на QRS комплекса, може да има несъответствие в определението истинска стойноставтоматичен интервал.

Горна крива - ЕКГ в II стандартно олово; долна крива - трансезофагеална регистрация на предсърдни потенциали (n/p). Скорост на стимулация 70 imp/min (интервал на стимулация 850 ms), честота на синусовия ритъм 60 удара в минута (P-P интервал 1000 ms).

Автоматичен интервал 920ms. Интервалът на скока, измерен от началото на QRS комплекса след първата и третата екстрасистола, е 960 ms, след втората екстрасистола - 920 ms.

Ориз. 26. Промяна на стойността на pop-up интервала при въвеждане на стойността на хистерезис.

a - начална ЕКГ (не се въвежда стойност на хистерезис). Автоматичните и изскачащите интервали са равни; b - въведена е стойност на хистерезис 375 ms. Интервалът на изскачащите прозорци се увеличи до 1255 ms (880-t375).

AT последните годинив нашата страна и в чужбина се произвеждат програмируеми EKS, по-специално според стойността на хистерезиса. Хистерезис по отношение на стимулацията означава разликата между честотата. при която пейсмейкърът започва да генерира импулси и честотата, с която се случва тази стимулация. Както споменахме по-горе, в повечето случаи интервалите на автоматична и изскачаща стимулация са равни. Ако се въведе хистерезис в EKS, тогава това ще бъде разликата между изскачащите и автоматичните интервали. С други думи, в случай на положителен хистерезис, интервалът на изскачаща стимулация ще бъде по-дълъг от автоматичния (фиг. 26, a, b). Стойността на хистерезиса е, че ви позволява да увеличите максимално по-благоприятния хемодинамично синусов ритъм (фиг. 27). Разпознаването на хистерезис е много важно, за да се избегне погрешно диагностициране на нарушение в системата за пейсиране. В СССР се произвеждат устройства EKS-500, които имат стойност на хистерезис. За да се опрости анализа на ЕКГ в табл. 3 показва съответствието между честотата на началото на стимулацията и честотата, с която се извършва тази стимулация, за различни стойности на хистерезис.

Асинхронен интервал на пейсмейк: Това е автоматичният интервал, който се записва, когато пейсмейкърът премине във фиксиран режим под въздействието на магнитни полета. Прехвърлянето на апарата във фиксиран режим на работа се осъществява чрез довеждане на външен магнит до мястото на имплантиране на ЕХ-.

Таблица 3. Промяна в честотата на стимулация с въвеждането на хистерезис

Истинска честота на пейсмейк при различни стойности на хистерезис

В този случай интервалът на асинхронна стимулация може да стане по-кратък от автоматичния, което води до увеличаване на честотата на стимулация. Такава промяна в честотата на стимулация при прилагане на магнит се нарича магнитен тест. Честотата на стимулация по време на магнитния тест зависи от модела на пейсмейкъра. Така например в EKS-222 честотата на стимулация не се променя много и тази разлика може да бъде открита само с помощта на специално контролно оборудване. За EKS-500 и Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) честотата на стимулация се увеличава до 100 imp/min (фиг. 28, a, b). В апарата "Spectrax-5985" (Medtronic) честотата се променя само в първите три комплекса, нараствайки до 100 имп/мин, останалите комплекси следват с честота, равна на базовата (фиг. 29, а, б ).

Ориз. 28. Прехвърлете EX-500 във фиксиран режим. При приложен магнит (стрелка) апаратът работи в режим на фиксирана стимулация с честота 100 импулса/мин.

а - началният ритъм е синусов; b - началният наложен ритъм.

Честотата на стимулация по време на магнитния тест зависи от състоянието на захранването и затова този тест се използва за определяне на енергийното състояние на захранването. По време на работа на пейсмейкъра честотата на стимулация по време на магнитния тест намалява (фиг. 31). Намаляването на честотата на генерираните импулси под критичната стойност, посочена в паспорта, показва заплашително изчерпване на източника на енергия и дори при ефективна стимулация изисква подмяна на пейсмейкъра.

Ориз. 29. Прехвърляне към фиксиран режим EX-Spectrax-5985.

а - началният ритъм е синусов. При прилагане на магнит първият изкуствено предизвикан комплекс се появява 600 ms след спонтанния. Следват първите три наложени комплекса с честота 100 имп/мин. Последващите EKS импулси се записват с честота на основния стимулационен ритъм 69 имп/мин, попадайки в рефрактерния период на вентрикулите, те не предизвикват тяхната деполяризация. Интервалът на асинхронна стимулация от 600 ms се записва само два пъти, тъй като броенето започва от синусовия комплекс; b - първоначалният ритъм се налага от ЕХ. Базовата честота на стимулация е 70 импулса/мин. Когато се приложи магнит, първият изкуствено индуциран комплекс се появява след 600 ms. Следващите три комплекса следват с честота 100 имп/мин, след което отново се провежда стимулация с честота 70 имп/мин.

При някои типове ECS, работещи в режим VVI, когато магнит се приложи към зоната на ECS или се отстрани, автоматичният интервал се увеличава поради инхибиране на ECS (фиг. 32). Този факт се обяснява с промяна в разликата в електромеханичните потенциали между интракардиалния електрод и заземяващата пластина. Всеки път, когато магнитно управлявана контактна верига се отвори или затвори в отговор на действието на магнит, тази потенциална разлика се променя, ECS я възприема и се блокира. Смята се, че като

Стрелките показват момента на поставяне и отстраняване на магнита. Ускоряване на ритъма до 100 имп/мин се регистрира само в два комплекса (а не в три, както би се очаквало). Започвайки от шестия комплекс, ECS функционира в R-забранен режим, както се вижда от липсата на стимул по време на появата на камерна екстрасистола.

Стрелките показват момента на поставяне и отстраняване на магнита. Когато се приложи магнит, честотата на стимулация се увеличава само до 89 импулса/мин (първоначалната честота по време на магнитния тест е 100 импулса/мин). Този резултат показва изчерпване на източника на енергия, но не и необходимостта от смяна на пейсмейкъра, тъй като повторното имплантиране е показано, когато скоростта на стимулация се намали до 85 имп/мин.

Такава картина се среща само в тези EKS, чиято магнитно управлявана контактна верига е свързана към сензорната верига; при модели, където тези вериги са изолирани, прилагането или премахването на магнит не води до паузи.

Всеки EX тип VVI има рефрактерен период, т.е. времето, през което не възприема никакви сигнали. ECS остава рефрактерен на интракардиални потенциали не само след всеки наложен, но и след всеки “уловен” спонтанен комплекс.

Увеличаването на стимулацията до 90 имп/мин става чрез пауза, чиято стойност може да се променя.

а - продължителност на паузата 108 ms; b - продължителност на паузата 156 ms.

По правило рефрактерният период в различните модели EKS варира от 200 до 500 ms. Спонтанен камерен ритъм, който се появява в интервала, съответстващ на стойността на рефрактерния период, няма да бъде открит от устройството и следващият наложен пулс ще се появи след зададения автоматичен интервал. Устройството възприема само онези комплекси, при които амплитудата на интракардиалния потенциал е най-малко 2-2,5 mV. Ако амплитудата на R вълната е по-малка от определената стойност (това често се случва, когато на ЕКГ се записва камерен комплекс с ниска амплитуда), този комплекс няма да бъде възприет от ECS и следващият импулс ще се появи след определен автоматичен интервал.

VVI пейсингът е основното лечение за синдром на болния синус (SSS) и нарушения на AV проводимостта.

VVT стимулаторът е R-повтарящ се пейсмейкър; стимулатор, синхронизиран с вълната (фиг. 33).

ECS от този тип, подобно на ECS от типа VVI, има както сензорни, така и стимулаторни механизми. И сензорните, и стимулаторните функции се изпълняват от един електрод, имплантиран във вентрикула.

VVT пейсмейкърът има същите интервали като VVI пейсмейкъра. Точно като R-инхибирания пейсмейкър, R-повтарящият пейсмейкър възприема дейността на сърцето, но не блокира генерирането на стимулиращ импулс, а напротив, стимулиращият импулс се появява в отговор на „уловена“ интракардиална камерна потенциал. Стимулите, като правило, попадат в началната част на QRS комплекса, но не могат да причинят деполяризация на вентрикулите, тъй като вентрикулите по това време са в състояние на абсолютна рефрактерност (фиг. 34). Ако по време на автоматичния интервал не настъпи спонтанна деполяризация на вентрикулите, следващият комплекс ще бъде наложен от пейсмейкъра (фиг. 35). Ако честотата на спонтанния ритъм е близка до основната честота, тогава могат да възникнат конфлуентни контракции (фиг. 36). Понякога може да възникне стимулиращ импулс не в началото на QRS комплекса, а малко по-късно, в случаи на разцепване на камерния комплекс с нарушения на интравентрикуларната проводимост.

Устройството има рефракторен период, през който не възприема никакъв сигнал, следователно в отговор на потенциалите, регистрирани в този интервал, не се генерират импулси. Особеността на този тип EKS е, че появата на импулс в отговор на спонтанен комплекс възниква само до определена честота, чиято стойност зависи от рефрактерния период. Например, с рефракторен период от 400 ms, тази честота ще съответства на 150 импулса / мин.

Комплекси 2, 3, 7 бяха наложени от ECS, тъй като нямаше спонтанни контракции в автоматичния интервал от 880 ms. Останалите комплекси са спонтанни, в началото на всеки от тях се записва стимулиращ импулс.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - спонтанни комплекси; 5 и 8 - изкуствено причинени; 6 - дренаж. Разстоянието между източването и предходното наложено е 860 ms, т.е. близо до стойността на автоматичния интервал, равен на 880 ms.

Следват спонтанни контракции на вентрикулите с честота от 83 до 120 за 1 минута. В началото на всеки QRS комплекс се виждат пейсинг стимули.

Разгледаният по-горе вариант на R-повтарящия се EKS принадлежи към устройствата от първите поколения. При тях стойността на интервала на стимулация се състои от стойността на рефрактерния период на пейсмейкъра и интервала, в който е приложен синхронизираният импулс,

Ориз. 37. Функционирането на EKS тип VVT първо и последни поколения(схема). Обяснение в текста.

така нареченият период на синхронизация (фиг. 37, а). Следващият форсиран вентрикуларен удар винаги се е случвал на фиксиран интервал, равен на интервала на пейсинг. В съвременните чуждестранни ECS от този тип интервалът на стимулация се състои от три интервала: рефрактерен период, период на инхибиране, т.е. период, в който ECS се инхибира от възприет сигнал и период на синхронизация (фиг. 37.6). Периодът на инхибиране винаги е по-кратък от периода на синхронизация и заедно те съставляват така наречения интервал на готовност. Следващият наложен комплекс не е задължително да се появи след време, съответстващо на стойността на автоматичния интервал. Ако вентрикуларният сигнал се възприема по време на периода на инхибиране, тогава пейсмейкърът няма да произведе синхронно стимулиращ импулс; напротив, той ще бъде разреден и ще започне нов цикъл, но по време на този цикъл няма да има период на инхибиране и след рефрактерния период ще започне периодът на синхронизация (фиг. 37, c), така че полученият междуимпулсен интервал ще бъде по-дълъг от интервала на стимулация. Например скоростта на пейсинг е зададена на 60 ppm. Съответно интервалът на стимулация е 1000 ms. Да приемем, че рефрактерният период е 332 ms, периодът на инхибиране отнема 145 ms от целия интервал на готовност. Следователно периодът на синхронизация е оставащите 523 ms. Ако се появи някакъв сигнал в периода на инхибиране 143 ms след рефрактерния период, пейсмейкърът ще го възприеме, в резултат ще настъпи инхибиране на вентрикуларната верига и цикълът ще започне отначало: рефрактерният период е 332 ms, а периодът на синхронизация е 523 ms. Ако в този цикъл не се получи сигнал, тогава в края му ще бъде приложен стимулиращ импулс към вентрикула. В резултат на това се оказва, че разстоянието между два последователни стимулиращи импулса е 1330 ms (фиг. 37d).

Пейсмейкър на ЕКГ

Работата на пейсмейкъра значително променя картината на електрокардиограмата (ЕКГ). В същото време работещият стимулатор променя формата на комплексите на ЕКГ по такъв начин, че става невъзможно да се прецени нещо от тях. По-специално, работата на стимулатора може да маскира исхемични промени и инфаркт на миокарда. От друга страна, тъй като съвременните стимулатори работят "при поискване", липсата на признаци на стимулатора на електрокардиограмата не означава, че той е счупен. Въпреки че има случаи, когато медицинският персонал, а понякога и лекарите, без основателна причина заявяват на пациента „Вашият стимулатор не работи“, което го изнервя много. В допълнение, продължителното присъствие на дясна вентрикуларна стимулация също променя формата на ЕКГ присъщите комплекси, понякога симулиращи исхемични промени. Това явление се нарича "синдром на Chaterier" (по-правилно - Chatterjee по името на известния кардиолог Кану Chatterjee).

Ориз. 77. Изкуствен пейсмейкър, пулс = 75 за 1 мин. P вълната не е определена, всеки камерен комплекс се предшества от импулс на пейсмейкър. Вентрикуларните комплекси във всички отвеждания се деформират според вида на блокадата на левия крак на р. Gisa, т.е. възбуждането се налага през върха на дясната камера.

Така: Интерпретацията на ЕКГ при наличие на пейсмейкър е трудна и изисква специално обучение; ако се подозира остра патология на сърцето (исхемия, инфаркт), тяхното присъствие / отсъствие трябва да се потвърди с други методи (по-често - лабораторни). Критерият за правилна / неправилна работа на стимулатора често не е обикновена ЕКГ, а проверка с програмист и в някои случаи ежедневно наблюдение на ЕКГ.

Пейсмейкър и ЕКГ

Дори преди десет-петнадесет години IVR бяха екзотика, днес все повече хора имат пейсмейкър и лекарите трябва да се научат как да кодират ЕКГ на такива пациенти.

Отличителна черта на такива ЕКГ е наличието на така наречените "EX шипове", те изглеждат като тесни вълни, които са напълно различни от всички други ЕКГ зъби. В зависимост от EX-режима може да достигне 0,02-0,06 s, а амплитудата може да варира от почти незабележима до domm.

От гледна точка на "шифъра", ние трябва да отговорим на три въпроса, когато дешифрираме такива ЕКГ

1. Разберете къде се намира стимулиращият електрод в атриума, вентрикула или и двете, ако пейсмейкърът е дву- или трикамерен.

2. Дали пейсмейкърът е стимулиращ или работи на празен ход

3. Опитайте се да определите фоновия ритъм.

Ако не се ровите в "дивата природа", тогава за начинаещи можете да формулирате следните разпоредби:

1. Обикновено след пик винаги следва реакцията на предсърдията или вентрикулите, така че ние разбираме, че пейсмейкърът налага ритъм, тоест след всеки пик „картината” на ЕКГ винаги е идентична. Не трябва да има отделни пикове, след които се записва дълга изолиния.

2. В зависимост от това коя част от сърцето се възбужда след пика, може да се определи местоположението на стимулиращия електрод(и). Ако електродът стимулира само вентрикулите (еднокамерен пейсмейкър), тогава трябва да потърсите какъв е пейсмейкърът за предсърдията, обикновено това е или синусов ритъм, или предсърдно мъждене / трептене.

3. Като се има предвид, че ECS обикновено води до значителна деформация на комплексите, тогава не можем да кажем нищо повече от: ECS работи или не. В заключение обикновено пишем, например, така: „Rits EKS ... в минути“ или „Ритъмът за предсърдията е синусов, за вентрикулите ритъмът е EX ... в минути“. Обикновено няма какво повече да се добави.

В този курс няма да навлизаме в подробности за тълкуването на такива ЕКГ, просто искам да се научите да разпознавате ритъма на пейсмейкъра и да не се страхувате от такива записи.

По-долу разглеждаме няколко типични примера за EKS с IVR.

▼ ЕКГ 1 ▼

На този запис виждаме шипове на EX, след което се появява малка вълна, подобна на P вълната, след известно забавяне, което е еднакво във всички комплекси, вентрикулите се възбуждат.

По този начин можем да кажем, че пациентът най-вероятно има еднокамерен пейсмейкър и в този случай пейсмейкърът стимулира възбуждането само на атриума, след което импулсът преминава по нормалния си курс - през AV възела към вентрикула. На тази ЕКГ няма QRS напрежение (защото вентрикулите се запалват в нормален режим - отгоре надолу), така че декодирането й не се различава много от всяка друга ЕКГ.

▼ ЕКГ 2 ▼

Тук виждаме шипове в пейсмейкъра, след което веднага се появява деформиран камерен комплекс. Тоест, тук ECS стимулира вентрикулите, докато импулсът върви отдолу нагоре, което не ни позволява да дешифрираме ЕКГ според стандартния план. Трудно е да се оцени ритъмът на предсърдията за такъв кратък период, но обърнете внимание на последните два комплекса - те са възникнали спонтанно, без участието на ECS. Тоест, това е „роден“ ритъм, чиято сърдечна честота стана ясна в същото време p не се вижда (една от вълните е подобна, но по-нататък и по-рано, на изолинията между наложените QRS, не е проследен). Изглежда, че няма синусов ритъм, в противен случай стимулаторът би се адаптирал да „издаде“ скок за вентрикулите на определено разстояние след родния R.

Може да се предположи (но това може да не е така), че пейсмейкърът е имплантиран поради синдрома на болния синус от типа тахи-бради (синусова брадикардия, последвана от пароксизми на ПМ тахисистолия). Тоест, когато имаше брадикардия, ECS работеше, когато пулсът мина прага от 75 в минута, ECS се изключваше и тогава виждахме нативния ритъм. Не е възможно да се оцени проводимостта, исхемичните промени и други характеристики на тази ЕКГ.

Заключението изглежда така: "Ритъм EX-75 на минута, еднокамерна стимулация от вентрикуларна позиция"

▼ ЕКГ 3 ▼

Тук виждаме работата на двукамерен пейсмейкър, тоест пейсмейкърът първо стимулира предсърдията през един електрод, след това симулира забавяне в AV възела и след това дава стимул за възбуждане на вентрикулите през втория електрод. Всъщност тук виждаме комбинирана картина от ЕКГ 1 и ЕКГ 2.

Никъде не виждаме Р вълни, така че или е синдром на болния синус, или брадиформено ПМ. Освен това, ако е необходимо да се инсталира двукамерен пейсмейкър, тогава има проблем с AV проводимостта, т.е. има и пълна AV блокада. Но това са само предположения.

Заключението изглежда така: "Ритъм EKS 60 на минута, двукамерна стимулация"

Разкажете ни за пейсмейкъра с R-инициация. Благодаря ви

какво имаш предвид

От гледна точка на "шифъра", ние трябва да отговорим на три въпроса, когато дешифрираме такива ЕКГ

2. Дали пейсмейкърът е стимулиращ или работи на празен ход

3. Опитайте се да определите фоновия ритъм.

Ако не се ровите в "дивата природа", тогава за начинаещи можете да формулирате следните разпоредби:

3. Като се има предвид, че ECS обикновено води до значителна деформация на комплексите, не можем да кажем нищо повече от това дали ECS работи или не. В заключение обикновено пишем, например, така: „Rits EKS ... в минути“ или „Ритъмът за предсърдията е синусов, за вентрикулите ритъмът е EX ... в минути“. Обикновено няма какво повече да се добави.

По-долу разглеждаме няколко типични примера за EKS с IVR.

▼ ЕКГ 1 ▼

По този начин можем да кажем, че пациентът най-вероятно има еднокамерен пейсмейкър и в този случай пейсмейкърът стимулира възбуждането само на атриума, след което импулсът преминава в нормалния си ход - през AV възела към вентрикула. На тази ЕКГ няма QRS напрежение (защото вентрикулите се запалват в нормален режим - отгоре надолу), така че декодирането й не се различава много от всяка друга ЕКГ.

▼ ЕКГ 2 ▼

Тук виждаме шипове в пейсмейкъра, след което веднага се появява деформиран камерен комплекс. Тоест, тук ECS стимулира вентрикулите, докато импулсът върви отдолу нагоре, което не ни позволява да дешифрираме ЕКГ според стандартния план. Трудно е да се оцени ритъмът на предсърдията за такъв кратък период, но обърнете внимание на последните два комплекса - те са възникнали спонтанно, без участието на ECS. Тоест, това е „нативен“ ритъм, чиято сърдечна честота стана 115 - 95, докато ясно p не се вижда (една от вълните е подобна, но по-напред и по-рано, на изолинията между наложените QRS, тя е не е проследено). Изглежда, че няма синусов ритъм, в противен случай стимулаторът би се адаптирал да „издаде“ скок за вентрикулите на определено разстояние след родния R.

Заключението изглежда така: "Ритъм EX-75 на минута, еднокамерна стимулация от вентрикуларна позиция"

▼ ЕКГ 3 ▼

Заключението изглежда така: "Ритъм EKS 60 на минута, двукамерна стимулация"

GBOU VPO "Северо-западен щат медицински университеттях. И. И. Мечников

Г. Б. Дорофеева, С. А. Юзвинкевич

Постоянна кардиостимулация: показания, клинични аспекти, принципи на интерпретация на ЕКГ

Урок

Препоръчва се от Учебно-методическата асоциация за медицинско и фармацевтично образование на руските университети като учебно помагало за системата за следдипломно и допълнително професионално обучение на лекари

Под редакцията на доктор на медицинските науки, професор В. И. Дорофеев

Санкт Петербург 2016 г

Рецензенти:

Хубулава Генадий Григориевич - началник на 1-во отделение по сърдечно-съдова хирургия на името на академик П. А. Куприянов на Военномедицинската академия на името на С. М. Киров, член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки, професор, лауреат на Държавната награда на Руската федерация, главен кардиохирург на Санкт Петербург и Северозападния окръг на Руската федерация, заслужил лекар на Руската федерация, полковник от медицинската служба

Ардашев Андрей Вячеславович - началник на катедрата по кардиология на Федералната държава образователна институциядопълнително професионално образование "Институт за напреднали изследвания на Федералната медико-биологична агенция на Русия", доктор на медицинските науки, професор

Съвременните пейсмейкъри са сложни многофункционални устройства. В допълнение към нормализирането на сърдечната честота и предотвратяването на развитието на асистолия, те също могат да намалят тежестта на сърдечната недостатъчност чрез оптимизиране на интервалите от време между предсърдните и камерните контракции, предотвратяване на развитието на пристъпи на предсърдно мъждене, спиране на пароксизми на суправентрикуларна и камерна тахикардия, трептене и камерно мъждене. В допълнение, най-новите пейсмейкъри са оборудвани със системи за наблюдение и анализ на сърдечната честота и могат да съхраняват дълготрайни интракардиални ЕКГ фрагменти в паметта. Ако първите пейсмейкъри функционират не повече от две или три години, тогава съвременните устройства могат да работят повече от десет. Такъв дълъг експлоатационен живот на пейсмейкърите се постига чрез подобряване на литиево-йодните захранвания, използването на цифрови технологии и използването на енергоспестяващи микропроцесори.

Въпреки това, широкото използване в ежедневната клинична практика на сложни, включително двукамерни, бивентрикуларни, скоростно-адаптивни и антитахикардични пейсмейкъри, значително усложнява управлението на пациенти с имплантирани устройства от лекуващия лекар, прави по-трудно интерпретирането на ЕКГ и програмирането пейсмейкъра.

Целта на този урок беше да подчертае основни принципимодерно темпо. голямо вниманиепосветен на анализа на всички режими на непрекъснато кардиостимулиране и алгоритми за интерпретация на ЕКГ, използвани в клиничната практика. Ръководството разглежда индикациите и противопоказанията за имплантиране, правилата за програмиране, ключовите интервали и параметри на пейсмейкъра, усложненията, произтичащи от непрекъсната кардиостимулация, както и основите на диагностицирането на нарушения в системата за изкуствен сърдечен ритъм.

Ръководството е предназначено за ординатори и лекари, обучаващи се в системата за допълнително професионално образование по следните специалности: кардиология, функционална диагностика, сърдечно-съдова хирургия.

Показания за имплантиране на пейсмейкър

Сърдечните аритмии и проводните нарушения са най-чести при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, като брадисистоличните им форми заемат значително място. Постоянното темпо е ефективен методлечение на хемодинамично значими брадикардични форми на сърдечни аритмии и проводни нарушения.

Показанията за имплантиране на постоянен пейсмейкър, разработени от Американския колеж по кардиология (ACC) и Американската кардиологична асоциация (AHA), както и Всеруското научно дружество по клинична електрофизиология, аритмология и стимулация (VNOA, 2009), са систематизирани по класове.

условия, за които има доказателства
и/или общоприетото убеждение, че определена диагностична процедура или лечение е полезно и ефективно.

състояния, за които има противоречиви данни и/или разминаване в мненията относно полезността и ефективността на диагностичната процедура или метода

Клас IIa:
доказателства или мнение в полза на ефективността на диагностична процедура или лечение.

ползата и ефективността на диагностична процедура или лечение са по-малко подкрепени от доказателства и експертно мнение.

състояния, за които има доказателства и/или общо съгласие, че диагностичната процедура или лечението не е полезно или ефективно, а в някои случаи може да бъде вредно.

Показания за продължителна кардиостимулация в SSSU

1. Дисфункция на синусовия възел (SN) с документирана симптоматична брадикардия, включително чести синусови паузи, водещи до клинични симптоми. При някои пациенти брадикардията е ятрогенна, в резултат на необходимата продължителна лекарствена терапия и / или нейното предозиране.

2. Симптоматична хронотропна недостатъчност. Хронотропната недостатъчност е неспособността на SU (или подлежащите пейсмейкъри) да осигурят повишаване на сърдечната честота, което е адекватно на нуждите на пациента. Най-честите прояви на хронотропна недостатъчност са слабост, повишена умора, ограничаване на физическата активност, признаци на CHF.

Клас IIa.

1. Дисфункция на синусовия възел, възникваща спонтанно или в резултат на необходимата медицинска терапия, със сърдечна честота под 40 удара / мин, когато не е документирана ясна връзка на симптомите с действителното наличие на брадикардия.

2. Синкоп с неизвестен произход със значителна дисфункция на синусовия възел, установен или индуциран по време на електрофизиологично изследване.

1. Наличието на постоянна сърдечна честота под 40 удара / мин в будно състояние при пациенти с минимални клинични симптоми.

1. Дисфункция на синусовия възел при асимптоматични пациенти, включително тези, при които тежката синусова брадикардия (сърдечна честота под 40 bpm) е следствие от продължителна лекарствена терапия.

2. Дисфункция на синусовия възел при пациенти със симптоми, наподобяващи брадикардия, когато липсата на връзка с рядък ритъм е ясно документирана.

3. Дисфункция на синусовия възел със симптоматична брадикардия поради неадекватна медикаментозна терапия.

Показания за непрекъснато пейсиране при придобити нарушения на AV проводимостта при възрастни

1. AV блок 3-та степен и напреднал AV блок 2-ра степен на всяко анатомично ниво с някое от следните състояния:

а) симптоматична брадикардия (включително сърдечна недостатъчност), вероятно поради AV блокада;

б) аритмии или други медицински състояния, изискващи назначаване на лекарствена терапия, водещи до симптоматична брадикардия;

в) документирани периоди на асистолия, равни или по-големи от 3,0 секунди, или всеки ритъм на бягство, по-малък от 40 удара в минута при будни, асимптоматични пациенти;

г) AV блок след катетърна радиочестотна аблация на AV съединението;

д) AV блокада след сърдечна операция при липса на надежда за нейното изчезване;

е) Невромускулни заболявания в комбинация с AV блокада, като миотонична мускулна дистрофия, синдром на Kearns-Sayre, дистрофия на Erb (препасване на нивото на крайниците) и перонеална мускулна атрофия, със или без симптоми, поради възможната непредвидима прогресия на AV проводни нарушения.

2. AV блок II степен, независимо от вида и нивото на локализация, когато се комбинира със симптоматична брадикардия.

Клас IIa.

1. Асимптоматичен AV блок трета степен на всяко анатомично ниво със средна камерна честота в будно състояние от 40 удара/мин или повече, особено при наличие на кардиомегалия или левокамерна дисфункция.

2. Асимптоматичен AV блок II степен на Mobitz тип II с тесен QRS комплекс. В случаите, когато QRS комплексът е широк при AV блок Mobitz II степен, препоръките съответстват на първи клас.

3. Безсимптомен AV блок от 1-ва степен, открит при електрофизиологично изследване, извършено по друга причина.

1. Тежък AV блок от 1-ва степен (PQ по-голям от 0,30 s) при пациенти с левокамерна дисфункция и симптоми на застойна сърдечна недостатъчност, при които скъсеното AV забавяне води до хемодинамично подобрение, вероятно поради намаляване на налягането на пълнене в лявото предсърдие.

2. Невромускулни заболявания като миотонична мускулна дистрофия, синдром на Kearns-Sayre, дистрофия на Erb (пояси на нивото на крайниците) и перонеална мускулна атрофия, с всякаква степен на AV блок (включително първа), със или без симптоми, поради възможна непредвидима прогресия на AV проводимите нарушения.

1. Асимптомен AV блок I степен.

2. Асимптоматичен AV блок II степен тип I на ниво AV възел.

3. AV блок има вероятност да спре и/или е малко вероятно да се повтори (напр. поради лекарствена токсичност, Лаймска болест или хипоксия при асимптоматична обструктивна сънна апнея).

Показания за постоянна кардиостимулация при хронична бифасцикуларна и трифасцикуларна блокада

1. Преходна AV блокада III степен.

2. AV блок II степен тип Mobitz II.

3. Редуваща се блокада на краката на снопа His.

Клас IIa.

1. Синкопални състояния с недоказана връзка с AV блок, когато др възможни причинисинкоп, особено камерна тахикардия, са изключени.

2. Случайно удължаване на HV интервала (повече от 100 ms) при асимптоматични пациенти по време на електрофизиологично изследване.

3. Нефизиологична блокада под нивото на снопа His, случайно открита по време на електрофизиологично изследване, причинена от стимулация.

Невромускулни заболявания като миотонична мускулна дистрофия, синдром на Kearns-Sayre, дистрофия на Erb (пояси на нивото на крайниците) и перонеална мускулна атрофия, с всякаква степен на фасцикуларна блокада, със или без симптоми, поради възможното непредвидимо прогресиране на AV проводимостта разстройства.

1. Фасцикуларен блок без AV блок и клинични симптоми.
2. Асимптомен фасцикуларен блок в комбинация с AV блок първа степен.

Показания за продължителна кардиостимулация при придобити нарушения на AV проводимостта след остър миокарден инфаркт

1. Персистиращ AV блок II степен в системата на His-Purkinje с двустранен бедрен блок или дистален AV блок III степен след остър миокарден инфаркт.

2. Преходен далеко напреднал инфранодален AV блок II или III степен в комбинация с бедрен блок. Ако нивото на AV блокада не е определено, тогава е показано електрофизиологично изследване.

3. Персистиращ и симптоматичен AV блок II или III степен.

1. Персистиращ AV блок II или III степен на ниво AV възел.

1. Преходен AV блок без интравентрикуларни проводни нарушения.

2. Преходна AV блокада при наличие на изолирана блокада на предно-горно разклонение на левия клон на Хисовия сноп.

3. Придобита блокада на предно-горно разклонение на левия клон на снопа His при липса на AV блокада.

4. Постоянна AV блокада от 1-ва степен при наличие на дългосрочно или неизвестно предписание на блокадата на снопа на His.

В допълнение към електротерапията при брадиаритмии, пейсмейкърът може да се използва за предотвратяване или лечение на пароксизмални тахиаритмии. При някои пароксизмални тахиаритмии (вагозависима пароксизмална предсърдно мъждене (AF), зависима от паузата пароксизмална VT) пристъпите се появяват на фона на рядък ритъм или с достатъчно дълга синусова пауза, която ги предшества. За лечение (спиране) на пароксизмални тахиаритмии могат да се използват антиаритмични устройства, които могат да открият (разпознаят) тахиаритмия и да възстановят синусовия ритъм с честа стимулация на предсърдията (с пароксизмални суправентрикуларни тахиаритмии) или вентрикули (с пароксизмална VT).

Показания за имплантиране на постоянни пейсмейкъри с функции за автоматично откриване и стимулация с цел спиране на тахикардия

1. Симптоматична рецидивираща суправентрикуларна тахикардия, купирана чрез електрическа стимулация, в случаите, когато медикаментозната терапия и/или катетърната аблация не успяват да контролират аритмията или водят до непоносими странични ефекти.

2. Симптоматична повтаряща се продължителна камерна тахикардия.

1. Рецидивираща суправентрикуларна тахикардия или предсърдно трептене, които се контролират възпроизводимо чрез пейсиране като алтернатива лекарствена терапияили аблация.

1. Тахикардии, често ускорени или преведени във фибрилация по време на стимулация.

Ако по време на EPS се докаже, че по време на предсърдна стимулация има голяма вероятност от трансформация на суправентрикуларна тахикардия в AF, имплантирането на антитахикарден пейсмейкър е противопоказано.

2. Наличие на допълнителни проводни пътища с възможност за бързо антероградно провеждане, независимо дали участват в механизма на образуване на тахикардия.

Наличието при пациент на анормален път на провеждане на възбуждане, който има кратък ефективен рефрактерен период с висока скорост на провеждане на възбуждане от предсърдията към вентрикулите, е противопоказание за имплантиране на антитахикардно устройство: с предсърдна стимулация при такива пациенти има голяма вероятност от трансформация на суправентрикуларна тахикардия в ПМ с висока сърдечна честота (до 300 удара)./min или повече) с възможна последваща трансформация в VF.

Индикации за непрекъснато пейсиране за предотвратяване на тахикардия

1. Продължителна камерна тахикардия, зависима от паузата, със или без удължен QT интервал, когато ефективността на пейсмейката е напълно документирана.

В някои случаи пароксизмалната VT възниква на фона на синусова брадикардия, след пауза с една или друга продължителност. Ако по време на динамичното наблюдение е възможно да се забележи, че VT не се повтаря с временен пейсмейкър, индикациите за постоянен пейсмейкър са абсолютни.

Клас IIa.

1. Пациенти с вроден синдром на удължен QT интервал от групата висок риск.

Синдромът на вроден дълъг QT е генетично обусловено заболяване, което се проявява под формата на повтарящи се пароксизмални полиморфни VT и / или VF при пациенти с увеличаване на продължителността на QT интервала на ЕКГ, свързано (синдром на Jervell-Lange-Nielsen) или не е свързано (синдром на Романо-Уорд) с вродена глухота. Описани са много варианти на синдром на дълъг QT, повечето от които се характеризират с VT пароксизми вечер и през нощта на фона на синусова брадикардия. Следователно, пейсмейкър с по-висока сърдечна честота се счита за тях като метод за предотвратяване на VT. Групата с висок риск включва пациенти със синдром на удължен QT интервал и анамнеза за синкоп (дори ако не са документирани камерни тахиаритмии), както и тези, чиито близки роднини са починали внезапно.

1. AV реципрочна или AV нодална реципрочна суправентрикуларна тахикардия, рефрактерна на лекарствена терапия или лечение с аблация.

Ефективността на трансвенозната катетърна аблация при тези тахикардии надхвърля 95%. Антиаритмичната терапия също е много ефективна. Следователно само много малък брой пациенти може да се нуждаят от пейсмейкър.

2. Профилактика на симптоматично пароксизмално предсърдно мъждене, рефрактерно на лекарствена терапия при пациенти с дисфункция на синусовия възел.

Както е известно, при вагусния тип ПМ гърчовете обикновено се появяват вечер и през нощта на фона на синусова брадикардия. Това важи особено за пациенти с дисфункция на синусовия възел. При тези пациенти по-честото пейсиране може значително да намали броя на пароксизмите на ПМ. Има също доказателства, че пейсмейкърът на междупредсърдната преграда или едновременният пейсмейкър на лявото и дясното предсърдие допринасят за елиминирането на нарушенията на предсърдната проводимост, които в някои случаи са причина за ПМ.

1. Честа или комплексна ектопична камерна активност без продължителна камерна тахикардия при липса на синдром на удължен QT интервал. Вентрикуларна екстрасистола с висока степен според B. Lown (честа, сдвоена, групова, полиморфна, нестабилна VT) не е индикация за пейсиране.

2. Веретенообразна камерна тахикардия поради обратими причини.

Обратима причина за веретенообразна (тип пирует) VT може да бъде например аритмогенният ефект на антиаритмици, гликозиди и редица други лекарства. В такива случаи няма нужда от постоянен пейсмейкър.

Антиаритмично устройство за възстановяване на синусовия ритъм при VT чрез вентрикуларна стимулация обикновено е част от кардиовертер-дефибрилатор (ICD), предназначен да спре VF със сравнително високоенергиен шок.

Показания за имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор

1. Сърдечен арест поради камерна фибрилация или камерна тахикардия, които се дължат на непреходни и необратими причини.

При пациенти с анамнеза за VF или VT при пациенти с органично сърдечно заболяване (най-често CAD), ICD е доказано, че превъзхожда всяка антиаритмична терапия. Комбинация от ICD и медицинска терапия Възможността за превантивна ICD допълнително подобрява прогнозата на заболяването.

2. Спонтанна продължителна камерна тахикардия, потвърдена с ЕКГ или холтер мониториране, свързана със структурни промени в сърцето. При пароксизмална VT при пациенти със структурни промени в сърцето (CHD, хипертония, кардиомиопатия и др.), ICD е по-ефективен от лекарствената терапия или катетърната аблация на аритмогенен субстрат.

3. Синкоп с неизвестна етиология и с хемодинамично значима продължителна VT или VF, индуцирана по време на ендо-EPS в случаите, когато лекарствената терапия е неефективна, непоносима или не се предпочита.

В ситуации, в които има основателни причини да се предполага сърдечна причина за синкопа, след изключване на значителни брадиаритмии (HM, тилт тест), се извършва EPS, по време на който VT и/или VF са сходни по клинична картинаи субективни усещания със "спонтанен" синкоп. Ако лекарствената терапия е неприемлива по една или друга причина, е показан ICD.

4. Непродължителна VT при пациенти с коронарна артериална болест, анамнеза за МИ, дисфункция на LV и VF, или продължителна VT, индуцирана по време на ендо-EPS, която не се потиска от лечение с антиаритмични лекарства от клас Ia.

Пациенти, които са имали миокарден инфаркт, които имат LV дисфункция и нестабилна VT според ЕКГ или HM, показват EPS за оценка на риска от внезапна смърт. Ако по време на изследването се индуцира продължителна VT или VF, се оценява защитната ефикасност на лекарства от клас I (прокаинамид, хинидин). Ако те са неефективни, се показва ICD.

5. Спонтанна продължителна камерна тахикардия, потвърдена с ЕКГ или Холтер мониториране при пациенти без структурни промени в сърцето, неподлежащи на други методи на лечение.

При пароксизмална VT при пациенти без структурни промени в сърцето (фасцикуларна VT, VT, причинена от тригерна активност от изходния тракт на дясната камера и др.), в случаите, когато антиаритмичната терапия и трансвенозната катетърна радиочестотна аблация на аритмогенен субстрат са неефективни, Показано е МКБ.

1. Съмнение за сърдечен арест, свързан с VF, когато EPS е изключено по други медицински причини.

2. Продължителна хемодинамично значима VT с тежки симптоми при пациенти, очакващи сърдечна трансплантация.

3. Наследствени или придобити заболявания с висок риск от животозастрашаващи камерни тахиаритмии, като синдром на удължен QT интервал, хипертрофична кардиомиопатия, синдром на Brugada, аритмогенна дяснокамерна дисплазия.

Възможността за превантивна ICD при пациенти с висок риск от животозастрашаващи тахиаритмии, но които в момента нямат такива, едва ли може да се счита за доказана. Вероятно ICD може да бъде показан, например, при пациенти с дълъг QT синдром, които имат близки роднини със същата патология, които са починали внезапно.

Ако ползите от ICD за пациенти с миокарден инфаркт и анамнеза за внезапно спиране на кръвообращението не са под съмнение, то за тази група пациенти те не са толкова очевидни. Алтернатива е индивидуално (по време на EPS) избрана терапия с клас I антиаритмици или амиодарон.

4. Рецидивиращи синкопални състояния с неизвестна етиология при наличие на камерна дисфункция и камерни аритмии, причинени от ендо-EPS, когато са изключени други причини за синкоп.

Един от най вероятни причинисинкоп при пациенти с камерна дисфункция са животозастрашаващи камерни аритмии. Ако изследването не разкрие други причини за синкоп и камерни аритмии (не непременно стабилни) се индуцират по време на EPS, тогава може да се мисли за целесъобразността на ICD, въпреки факта, че наличието на спонтанни камерни аритмии не е документирано.

5. Синкопални състояния при пациенти с тежки структурни промени в сърцето, при които предишни инвазивни и неинвазивни методи на изследване не позволяват да се идентифицира причината за синкопа.

Доказано е, че при пациенти с органично сърдечно заболяване наличието на синкоп с неизвестна причина е свързано с висок риск от внезапна смърт. Ето защо при определяне на тактиката на лечение на тези пациенти може да се обсъди въпросът за целесъобразността на ICD.

1. Синкоп с неясен произход при пациенти без структурни промени в сърцето и неоткриваема VT по време на EPS.

Вероятност за "аритмичен" произход на синкоп при пациенти без органични заболявания на сърдечно-съдовата системае малък, особено ако не се извикат по време на EFI.

2. Перманентно рецидивираща VT или VF.

Продължителните VT и VF са индикации за спешна реанимация, в края на която се определят индикации за ICD.

3. VF или VT, които могат да бъдат успешно елиминирани чрез радиочестотна катетърна деструкция (суправентрикуларни тахиаритмии с WPW синдром, идиопатична VT от изходните пътища на дясната и лявата камера или фасцикуларна VT). Понастоящем много суправентрикуларни и камерни тахиаритмии се лекуват радикално с трансвенозна катетърна радиочестотна аблация.

4. Вентрикуларни тахиаритмии, възникващи от преходни и обратими причини (електролитен дисбаланс, остро отравяне, ендокринни нарушения, лекарства, нараняване).

ICD не е показан за животозастрашаващи камерни аритмии поради обратими причини, но не винаги е лесно да се определи колко надеждно се намалява рискът от камерни тахиаритмии чрез коригиране на причините, които ги причиняват.

5. Тежко психично заболяване, което може да се влоши след имплантиране на устройството или да попречи на наблюдението им в ранния и късния следоперативен период.

6. Заболявания в терминален стадий с продължителност на живота не повече от 6 месеца. ICD при тази група пациенти няма да подобри прогнозата за живота.

7. Пациенти с коронарна артериална болест, с ЛК дисфункция и широк QRS при липса на спонтанна или индуцирана продължителна или непродължителна VT, при които е планирана миокардна реваскуларизация.

Доказано е, че пациентите от тази група след CABG в комбинация с ICD нямат предимства в сравнение с пациентите, които са претърпели само CABG.

8. Пациенти с хронична сърдечна недостатъчност клас IV по NYHA, рефрактерни на медикаментозна терапия, които не са кандидати за сърдечна трансплантация. ICD при тези пациенти няма да подобри качеството на живот и неговата продължителност.

Напредъкът в технологията на пейсмейкърите (пейсмейкъри) значително разшири индикациите за тяхното имплантиране и в момента пейсингът се използва не само за сърдечни аритмии, но и за редица други състояния, които не са свързани с нарушения на ритъма.

Ресинхронизираща терапия

Проблемът с лечението на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН) при Руска федерацияе един от най-важните в съвременната медицина. В Руската федерация има повече от 8 милиона души с признаци на CHF, от които повече от 3 милиона имат тежка CHF III-IV FC според NYHA. Декомпенсацията на CHF причинява всяка секунда хоспитализация в кардиологична болница. Едногодишната смъртност при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност достига 29%.

Известно е, че около 10% от страдащите от CHF имат блокади на интра- и интервентрикуларната проводимост. Установено е, че нарушенията на интравентрикуларната проводимост са независим предиктор за висок риск от смърт при пациенти с ХСН.

Напоследък става все по-очевидно, че блокадите на интравентрикуларната проводимост, по-специално на PBLNB, причиняват неуспехи в редица важни миокардни функции. И така, при тези нарушения на проводимостта се извършва асинхронно свиване на вентрикулите (систолата на базолатералния LV сегмент е най-късна), удължаване на LV систола, намаляване на времето на неговото диастолно пълнене, възниква парадоксално движение на IVS , както и повишена митрална и трикуспидна регургитация. Тези патологични промениинтракардиалната хемодинамика се доказва с помощта на показанията на субендокардиалния акселерометър, както и с помощта на модерни ултразвукови методи: триизмерна и цветно-кинетична ехокардиография.

За лечение на CHF чрез нормализиране на времето на интервентрикуларна проводимост е разработен метод за бивентрикуларен пейсмейкър или сърдечна ресинхронизация.

При бивентрикуларен или трикамерен пейсмейкър, освен имплантиране на предсърдния и дяснокамерния електрод, се монтира и трети електрод - за стимулиране на лявата камера.

Първоначално левокамерният електрод се имплантира чрез епикарден достъп, включително торакоскопия.

Този онлайн достъп е запазил своята актуалност в момента, поради възможността за произволен избор на точката на фиксиране на електрода в стената на LV, високата вероятност за успешно имплантиране на електрода, както и малък процент от неговите дислокации. Недостатъкът на епикардния подход е необходимостта от анестезия и торакотомия; въпреки това общото време на операцията често е по-малко, отколкото при ендокардния достъп. По-късно е разработен транссептален подход за въвеждане на електрод в ендокарда на LV.

Въпреки това, методът на бивентрикуларен пейсмейкър се използва широко клинично едва след въвеждането в практиката, предложено през 1998 г. от J.C. Daubert et al.

Най-често монтирането на електрода се извършва в задните или страничните клони v. заден ventriculi sinistri. Напротив, трикамерен ЕХ-с разположение на левокамерния електрод във v. сърдечната магна обикновено води до удължаване на времето за интервентрикуларна проводимост, разширяване на QRS комплексите, влошаване на интракардиалната хемодинамика и в резултат на това до увеличаване на проявите на CHF. Показано е също, че когато електродът е разположен във v. cardiaca media, няма значително подобрение на интракардиалната хемодинамика и намаляване на тежестта на застойната сърдечна недостатъчност (Blanc J. J. et al., 1997).

Основните недостатъци на ендокардния достъп са доста висок процент неуспехи при имплантиране на левокамерен електрод (до 20%), поради вариабилността в структурата на венозната система на сърцето, както и висок процент на електрод дислокации в дългосрочен период (до 23%). Съществен проблем е и голямата продължителност на имплантиране на трикамерния КС (до 3 часа) и дългото време на интраоперативно рентгеново облъчване (до 75 минути). Има случаи на перфорация на коронарния синус и вените на сърцето по време на имплантиране на левокамерен ендокарден електрод, както и развитие на асистолия и индуциране на камерни тахиаритмии по време на левокамерна стимулация.

Към днешна дата ефективността на бивентрикуларната стимулация е анализирана в редица многоцентрови, слепи, рандомизирани проучвания. Установено е, че бивентрикуларната стимулация скоро след започването й осигурява устойчиво (в продължение на месеци и години) повече от 70% от пациентите с комбинация от тежка сърдечна недостатъчност с нарушения на интравентрикуларната проводимост, значително клинично и хемодинамично подобрение. Изразява се в намаляване на функционалния клас на сърдечна недостатъчност, увеличаване на изминатото разстояние по време на шестминутен тест, повишаване на толерантността към физическа активност, намаляване на честотата на хоспитализациите, свързани с обостряне на сърдечната недостатъчност и подобряване на качеството на живот.

Отбелязан е антиаритмичният ефект на бивентрикуларната стимулация върху камерните тахиаритмии. Доказано е, че на фона на бивентрикуларна стимулация при пациенти с CHF, нивата на сърдечна смъртност, внезапна смърт и смъртност, свързана с прогресирането на CHF, са значително намалени.

Механизмът на терапевтичния ефект на бивентрикуларното пейсмейциране се основава на повишаване на контрактилитета на LV, намаляване на митралната регургитация, удължаване на времето за диастолично пълнене на LV, намаляване на налягането на LA wedge, намаляване на LV крайно диастолно и крайно систолични обеми, както и намаляване на миокардната кислородна консумация.

В допълнение, на фона на трикамерна стимулация са регистрирани симпатиколитичен ефект на бивентрикуларна стимулация и намаляване на концентрацията на предсърдно натриуретичен фактор в кръвта.

Установено е също, че при бивентрикуларна стимулация има подобрение в миокардния метаболизъм, което може да бъде един от механизмите на терапевтичния ефект на сърдечната ресинхронизация при лечение на ХСН. ЕКГ на пациент с постоянен бивентрикуларен пейсмейкър е показано на фиг. един.

Първото имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър в Руската федерация е извършено през 2002 г. в отделението по хирургия на аритмии и стимулация на градската болница № 26 в Санкт Петербург.

Бивентрикуларното пейсиране е показано при пациенти с CHF III и IV FC според NYHA, резистентни на лекарствена терапия, с PBLBBB, с продължителност на QRS комплексите повече от 150 ms, LV EF под 35% и размер на LV кухина в диастола над 60 mm.

В същото време досега не са идентифицирани предиктори, въз основа на които би било възможно надеждно да се предвиди ефективността на сърдечната ресинхронизация. Така че не е установена значима връзка между ефективността на бивентрикуларния пейсмейкър и първоначалната ширина на QRS комплексите, неговата динамика (стесняване) на фона на трикамерна стимулация, възрастта на пациентите, първоначалния FC на сърдечна недостатъчност, стойността на LV EF, състоянието на поглъщане на кислород от тъканите, както и честотата и продължителността на изтласкването на пароксизма и при липса на тежка митрална регургитация AF.

Ориз. един.Постоянен бивентрикуларен пейсмейкър в режим DDT(R)/V при пациент Р., 73 г., пейсмейкър Triplos, Biotronik, Германия

Доказано е обаче, че сърдечната ресинхронизация има по-добър ефект при DCM, по-малко е ефективна при исхемична кардиомиопатия и е практически неефективна при пациенти с постинфарктна едрофокална кардиосклероза. Установено е също, че бивентрикуларното пейсиране е неефективно при пациенти с ниска сърдечна честота.В същото време, за разлика от резултатите от изследването на изтласкване на ПА и при липса на тежка митрална регургитация.

Развитието на електрокардиотерапията в ерата на медицината, базирана на доказателства, се нуждае от правилна аргументация (и това е още по-важно, като се има предвид, че имплантирането на стимулатор има мощен плацебо ефект). През последните години бяха проведени редица рандомизирани контролирани проучвания в тази посока.

Проучването MUSTIC анализира ефекта от бивентрикуларната стимулация върху хода на застойната сърдечна недостатъчност при 131 пациенти с кардиомиопатии. През годината на ресинхронизиращата терапия беше установено значително намаляване на тежестта на сърдечната недостатъчност, увеличаване на разстоянието на бавно ходене и повишаване на качеството на живот. Клинично и хемодинамично подобрение се наблюдава както при пациенти със синусов ритъм, така и при пациенти с хронична форма FP.

В същото време, за разлика от резултатите от проучването PATH-CHF, данните от MUSTIC не показват статистически значима промяна в съдържанието на кислород в тъканите на фона на II, което показва възможността за неинвазивно програмиране на вабивентрикуларна стимулация .

В проучването MIRACLE ходът на CHF на фона на бивентрикуларен пейсмейкър за 6 месеца е проучен при 228 пациенти в сравнение с хода на застойна сърдечна недостатъчност при 225 пациенти без пейсмейкър.

Значителна разлика между двете групи пациенти в динамиката на FC HF беше разкрита въз основа на оценката на резултатите от шестминутния тест за ходене по коридор, качеството на живот.

В проучването PATH-CHF ефектът на бивентрикуларния пейсмейкър върху основните клинични и хемодинамични параметри е изследван при 42 пациенти с тежка ХСН, които са имали общоприети индикации за имплантиране на трикамерни пейсмейкъри, в сравнение с двукамерен пейсмейкър на дясна камера.

Установено е, че след 4 седмици и особено след 12 месеца от началото на бивентрикуларната стимулация при пациенти с CHF, FC на HF значително намалява, качеството на живот се повишава, разстоянието на бавно ходене се увеличава, насищането на тъканите с кислород се увеличава и броят на дните в годината, прекарани в болница, намалява.

Тези параметри са значително по-добри в групата пациенти, подложени на ресинхронизираща терапия. Освен това, при пациенти с бивентрикуларен пейсмейкър, за разлика от пациентите без пейсмейкър, е отбелязано статистически значимо увеличение на преживяемостта по време на 6-месечно проследяване.

Резултатите от проучването COMPANION показват значително намаляване на общата смъртност и нивата на хоспитализация при пациенти със ЗСН, които са били на ресинхронизираща терапия, в сравнение с пациенти, които са получили оптимално медицинско лечение.

И накрая, данните, получени по време на проучването CARE-HF, показват, че бивентрикуларното пейсиране води до значително намаляване на общата смъртност и непланираните хоспитализации, повишаване на толерантността към физическо натоварване и качеството на живот и подобряване на систолната и диастолната LV функция. Установено е, че бивентрикуларното пейсиране е най-ефективно при пациенти с CHF III FC според NYHA, които имат PBLBBB с ширина на QRS комплекса повече от 150 ms, LV EF под 35%, синусов ритъм и PQ интервал над 150 Госпожица.

Основните недостатъци на бивентрикуларния пейсмейкър обаче са дългата продължителност на операцията, дългото време на рентгеново облъчване, високият процент на неуспехи при имплантирането на левокамерния електрод и неговите дислокации в непосредствен и дългосрочен следоперативен период. периоди, по-големият процент на развитие на изходния блок на стимула на пейсмейкъра, отколкото при дясната вентрикуларна стимулация, както и високата цена на трикамерната система за стимулиране.

AT клинични насокиВсеруското научно дружество на специалистите по клинична електрофизиология, аритмология и сърдечна стимулация (VNOA, 2009) предоставя индикации за сърдечна ресинхронизация. Тези данни са отразени в табл. един.

Показания за постоянна кардиостимулация при хипертрофична кардиомиопатия

1. Медикаментозно-резистентна хипертрофична кардиомиопатия (HCM), проявяваща се клинично със значителна обструкция на изходния тракт на LV, в покой или по време на натоварване.

Препоръчителен клас	Показания	Ниво на доказателства
аз	Пациенти със ЗСН III-IV функционален клас по класификацията на NYHA, левокамерна фракция на изтласкване по-малка или равна на 35%, въпреки оптималната лекарствена терапия, при наличие на синусов ритъм и със стойност на QRS комплекс, равна или по-голяма от 120 ms . трябва да получи сърдечна ресинхронизираща терапия с имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър (CRT - PACE) или бивентрикуларен пейсмейкър с кардиоверсия-дефибрилация (CRT - ICD) при липса на противопоказания с цел подобряване на клиничния ход на заболяването и намаляване на смъртността.	А
IIa	Пациенти със ЗСН III-IV функционален клас по класификацията на NYHA, фракция на изтласкване на лявата камера по-малка или равна на 35%, въпреки оптималната лекарствена терапия, при наличие на предсърдно мъждене и със стойност на QRS комплекс, равна или по-голяма от 120 ms . препоръчително е да се използва сърдечна ресинхронизираща терапия с имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър (CRT-PAC) или бивентрикуларен пейсмейкър с функция за кардиоверсионна дефибрилация (CRT-ICD).	б
IIa	Пациенти със ЗСН III-IV функционален клас по класификацията на NYHA, с фракция на изтласкване на лявата камера по-малка или равна на 35%, въпреки оптималната лекарствена терапия, ако има съпътстващи индикации за продължителна кардиостимулация, препоръчително е да се използва сърдечна ресинхронизираща терапия (първично имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър (CRT - pacing) или добавяне на предварително имплантиран пейсмейкър към бивентрикуларен).	° С

маса 1
Клинични показания за имплантиране на бивентрикуларен пейсмейкър (сърдечна ресинхронизация) за лечение на хронична сърдечна недостатъчност

Ориз. 2.Схема на бивентрикуларна стимулация. Ендокардиалните електроди се поставят в дясното предсърдно ухо (1), десния вентрикуларен апекс (2) и в постеролатералната вена на лявата камера (3)

Ориз. 3.Бивентрикуларен пейсмейкър, предназначен за лечение на ХСН по метода на сърдечна ресинхронизация CRT 8000, Vitatron, Холандия. В конекторната част на пейсмейкъра се виждат три конектора за свързване на ендокардиални електроди

Ориз. четири.Електроди за стимулация на лява камера. Те се инсталират през устата на коронарния синус във вените на лявата камера. Фиксирането на електродите във вената се постига благодарение на предварително зададената кривина на електродите

1. Асимптоматични пациенти или пациенти с добър ефектлекарствена терапия,

2. Симптоматични пациенти, но без признаци на обструкция на изходния тракт на ЛК.

ECS при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия без признаци на обструкция и без симптоми (включително по време на лечението) не подобрява прогнозата и не може да бъде препоръчан.

Показания за постоянна кардиостимулация при дилатативна кардиомиопатия

1. Комбинацията от заболяването с дисфункция на синусовия възел или с AV блокада.

2. Индикации от клас I, описани по-горе, за дисфункция на ОС и AV блок.

1. Рефрактерна на лекарства симптоматична дилатативна кардиомиопатия с удължен PR интервал, когато е доказана хемодинамичната ефикасност на пейсмейкъра при остри тестове.

1. Безсимптомна дилатативна кардиомиопатия.

2. Симптоматична дилатативна кардиомиопатия, когато симптомите са спрели на фона на лекарствената терапия.

3. Симптоматична исхемична кардиомиопатия, при която исхемията е податлива на интервенционално лечение.

Към днешна дата не е доказано, че пейсмейкърът, по-специално бивентрикуларният пейсмейкър, може да даде някакви ползи на пациенти с асимптоматична или медикаментозно компенсирана дилатативна и исхемична кардиомиопатия. Пейсмейкърът също не е показан за тези пациенти с исхемична кардиомиопатия, чиито клинични симптоми могат да бъдат намалени чрез миокардна реваскуларизация.

Показания за продължително пейсмейциране при синдром на свръхчувствителност на каротидния синус и неврокардиогенен синкоп

Неврокардиогенен (неврокардиален, невромедииран) синкоп - синкопни или пресинкопни състояния, които възникват в отговор на рефлекторни ефекти върху сърдечно-съдовата система. Има кардиоинхибиторни (тежка синусова брадикардия и/или паузи поради инхибиране на функцията на SU или AV проводимостта), вазодепресори (тежка хипотония поради спад на периферната съдова резистентностбез брадикардия и паузи) и смесени варианти на реакции. При свръхчувствителност на каротидния синус (синдром на каротидния синус, каротиден синдром) причината за рефлексните влияния е масажът на каротидната зона (мястото на бифуркация на общите каротидни артерии), което засяга каротидните барорецептори.

1. Повтарящ се синкоп поради стимулация на каротидния синус; минималният натиск върху каротидния синус причинява вентрикуларна асистолия, продължаваща повече от 3 s при липса на каквато и да е лекарствена намеса, която потиска автоматизма на синусовия възел или AV проводимостта.

1. Рецидивиращи синкопални състояния без провокиращи фактори и с наличие на хиперсензитивна кардиоинхибиторна реакция.

В такъв случай говорим сиотносно индикациите за пейсмейкър при пациенти с анамнеза за синкоп и тежка синусова брадикардия в отговор на масаж на каротидния синус.

2. Повтарящ се неврокарден синкоп, възникващ спонтанно или провокиран, с тежка дисфункция на синусовия възел или AV връзка по време на електрофизиологично изследване.

Кардиоинхибиторна реакция може да бъде възпроизведена (провокирана) по време на тилт тест (пасивен ортостатичен тест). По време на теста за накланяне се оценява реакцията на сърдечно-съдовата система (ритъм и кръвно налягане) към преместването на специална ортостатична маса с лежащ върху нея пациент в полувертикално положение. В някои случаи се провежда допълнителен лекарствен тест с изопротеренол.

1. Хиперактивен кардиоинхибиторен отговор на стимулация на каротидния синус при липса на клинични симптоми.

Дори при наличие на кардиоинхибиторна реакция в отговор на масаж на каротидния синус, имплантирането на пейсмейкър не е показано, ако няма клинични симптоми или замаяността е ограничена.

2. Свръхактивен кардиоинхибиторен отговор на стимулация на каротидния синус при наличие на неясни симптоми като замаяност и/или объркване.

3. Рецидивиращ вазовагален синкоп при липса на хиперактивен кардиоинхибиторен отговор.

4. Ситуационен вазовагален синкоп, при който избягването на провокиращи ситуации е ефективно.

В международната практика се използва петбуквеният номенклатурен код на пейсинг, разработен от работната група на Северноамериканското общество за пейсинг и електрофизиология (NASPE) и Британската пейсинг и електрофизиологична група (BPEG) (Таблица 2).

Таблица 2.
Единен номенклатурен код на NASPE/BPEG за пейсинг (NBG) (1987)

Буквата в първата позиция показва стимулираната камера на сърцето: A (атриум) - предсърдие, V (вентрикул) - камера, D (двойна) - A + V, двете камери, O (няма) - няма, няма функция за сърдечна стимулация. Допълнително обозначение S (единично) показва възможността за стимулиране само на една от камерите на сърцето.

Буквата във втората позиция показва откритата камера на сърцето, т.е. тази, от която EKS възприема биоелектричния сигнал: A (атриум) - атриум, V (вентрикул) - камера, D (двойна) - A + V , двете камери, O (няма) - няма, няма функция за сърдечна стимулация. Допълнително обозначение S (единично) показва възможността за стимулиране само на една от камерите на сърцето.

Буквата на трета позиция показва начина, по който работи EKS в отговор на спонтанна електрическа активност на сърцето: I (инхибирано) - инхибиран, забранен, регулиран тип, показва, че стимулацията е забранена, ако има спонтанна електрическа активност; T (triggered) - задействан, синхронизиран, повтарящ се тип, поради което сигналите на стимулатора се наслагват върху R вълните на ЕКГ и не могат да предизвикат камерна активация, но ако камерните контракции се забавят и станат по-малки от първоначалната фиксирана честота на пейсмейкър, след което се извършва стимулация; D (двойно) - I + T; O (няма) - няма, показва асинхронен режим на пейсинг.

Буквата на четвърта позиция показва възможността за неинвазивно програмиране на параметрите на стимулацията и наличието на честотно-адаптивна функция: докато P - просто програмиране (възможност за програмиране на до два параметъра); M - мултипрограмиране (възможност за програмиране на повече от три параметъра); C - телеметрия, наличие на двупосочна комуникация; R - честотна адаптация; O (няма) показва липса на възможност за програмиране.

Буквата на пета позиция показва наличието на антитахикардна стимулация в ECS системата: P (pacing) - антитахикардна стимулация, S (shock) - кардиоверсия или дефибрилация; D (двоен) - P + S, O (няма) показва липсата на антитахикардична функция.

През 2001 г. работните групи на Северноамериканското общество за кардиостимулация и електрофизиология (NASPE) и Британската група за кардиостимулация и електрофизиология (BPEG) предложиха актуализирана версия на петбуквения номенклатурен код за устройства против брадикардия (Таблица 3).

Таблица 3Актуализиран унифициран номенклатурен код EKS NASPE/BPEG (NBG) (2001)

В зависимост от метода на провеждане на електрода се разграничават миокардна и ендокардна стимулация. Понастоящем ендокардната стимулация е приоритет, докато миокардната стимулация се използва рядко, главно при деца под две години и при възрастни в случаи на противопоказания за имплантиране на ендокарден електрод (ендокардит и др.). По време на ендокардиална стимулация ендокардиалният електрод трансвенозно (v. cephalica, v. subclavia, vv. jugulares ext. et int.) се монтира в дясното предсърдно ухо, междупредсърдната преграда или страничната стена на дясното предсърдие по време на предсърдна стимулация, в областта на върха на дясната камера или изходящия тракт на дясната камера по време на камерна стимулация. Плътността на фиксиране на ендокардиалните електроди се осигурява от устройства под формата на "гилет" или "котва", разположени в контактната глава на електрода. Понастоящем се използват ендокардиални електроди от платина, титанов нитрид, покрити с лекарства електроди, които освобождават стероиди - такива електроди осигуряват образуването на минимална фиброзна капсула и минимален прагстимулиране.

Предсърдно или вентрикуларно стимулиране е еднокамерно, а предсърдно и камерно е двукамерно.

Електрическата стимулация може да бъде монополярна (униполярна) или биполярна. При монополярна електрическа стимулация на сърцето отрицателният полюс е разположен в дисталния ендокарден електрод, а положителният полюс е свързан с EKS тялото.

Ориз. 5.Схема на монополярна стимулация. Катодът е тялото на пейсмейкъра, анода е върхът на електрода

При биполярна електрическа стимулация на сърцето и двата полюса са интракардиални, което води до намаляване на амплитудата на шипа в сравнение с монополярната, докато отрицателният полюс е разположен в дисталния ендокарден електрод, а положителният полюс в предсърдния ендокарден електрод е на разстояние 1,5 cm от дисталния краен електрод, при вентрикуларния ендокарден електрод - на разстояние 3 cm.

Ориз. 6. Схема на биполярно пейсиране. Анодът е върхът на електрода, катодът е контактният пръстен на интракардиалната част на електрода

Биполярната електрическа стимулация има предимства пред монополярната електрическа стимулация, тъй като е по-малко чувствителна към електромагнитни колебания, не предизвиква инхибиране на миопотенциала и подобрява откриването на биопотенциали.

Пейсинг, адаптиран към скоростта

При значителен брой пациенти с брадикардия хронотропната сърдечна недостатъчност се проявява не толкова в покой, колкото при физическо натоварване. В по-голяма степен този проблем възниква при пациенти със синдром на болния синус.

Еднокамерното пейсиране с фиксирана скорост може да намали хронотропната сърдечна недостатъчност само в покой. Двукамерното пейсиране при пациенти с AV блок може да повиши честотата на ритъма благодарение на функцията P-control. Така че, с увеличаване на честотата на синусовия ритъм, двукамерният пейсмейкър ще „повтаря“ предсърдните деполяризации към вентрикулите. Вентрикуларната честота ще варира в зависимост от промяната в синусовата честота. Важно е да се ограничи скоростта на пейсиране на горната камера. Съвременните пейсмейкъри, при достигане на критичния праг на предсърдната честота, са в състояние да "разделят" или да намалят провеждането на предсърдния импулс през пейсмейкъра към вентрикулите. Най-често използваните са алгоритъмът за разделяне 2:1 и алгоритъмът за създаване на изкуствени периодични издания Wenckebach.

Когато алгоритъмът за разделяне 2:1 е активиран, когато се достигне критичната горна предсърдна честота, пейсмейкърът започва да блокира всяка втора предсърдна контракция, както се случва при AV блок тип II степен.

Когато алгоритъмът за изкуствена периодичност на Венкебах е активиран, интервалът "P - камерен пейсмейкър стимул" постепенно се удължава до блокиране на последния стимул. След това P-насочваното пейсиране ще продължи с оригиналната, програмирана продължителност на AV забавяне.

Недостатъците на алгоритъма за изкуствена периодичност на Wenckebach включват възможността за прогресиране на сърдечна недостатъчност с честа работа на алгоритъма поради удължаването на AV интервала на забавяне, при определени стойности на който предсърдната систола може да възникне по време на периода на частично затваряне на митралната и трикуспидалната клапа. В този случай може да възникне ретрограден рефлукс на кръв в белодробните вени и артерии и да се реализира рефлексът на Parin-Schwigk, което води до прогресия на сърдечната недостатъчност.

Алгоритъмът за деление 2:1 няма този недостатък. Въпреки това, при редица пациенти, когато се достигне достатъчно висока скорост на вентрикуларна стимулация в режим P-control, внезапен преход към честота на стимулация, която е 2 пъти по-рядка (например от 140 imp/min до 70 imp/ min) може да причини дискомфорт, усещане за „свиване на сърцето“, замаяност и редица други симптоми.

В резултат на това редица модерни модели пейсмейкъри имат функции за "изглаждане на ритъма", които могат да направят по-плавен, лек преход от максималната честота на стимулация към скоростта, когато режимът на разделяне 2:1 е включен.

Ориз. 7.Алгоритъм за разделяне на честотата на камерна контракция 2: 1

Ориз. осем.Алгоритъм за разделяне на честотата на камерната контракция 2:1. AV-AV интервал на забавяне, PVARP - поствентрикуларен рефрактерен период

Ориз. 9.Алгоритъм за разделяне на честотата на камерната контракция според вида на изкуствените периодични издания на Wenckebach

Ориз. десет.Алгоритъм за разделяне на честотата на камерната контракция по типизкуствени периодични издания на Wenckebach. AVI - AV интервал на забавяне,PVARP - поствентрикуларен рефрактерен период, VRP - вентрикуларен рефрактерен период, интервал на Венкебах - увеличаване на AV забавянетоза изпълнение на функцията на изкуствени периодични издания Wenckebach, MTI -максимална горна скорост на пейсинг

Така че, когато програмирате двукамерен пейсмейкър, е важно не само да зададете правилно основната честота, но и да зададете правилно максималната скорост на пейсмейк, както и да изберете адекватно режима на разделяне на скоростта на вентрикуларното пейсмейкване.

Въпреки това, при по-голямата част от пациентите с SSSU, по време на физически или емоционален стрес, не се извършва правилно увеличаване на честотата на синусовия ритъм. Следователно, при двукамерна стимулация в режим P-control, тази категория пациенти също няма да изпита необходимата промяна в честотата на камерната стимулация, което от своя страна няма да позволи пълно облекчаване на хронотропната сърдечна недостатъчност.

За лечение на тази група пациенти е разработена честотно-адаптивна стимулация. Функцията за честотна адаптация на EKS се осъществява чрез постоянно подобряващи се сензори, вградени в специален електрод, или сензори, които позволяват използването на стандартен ендокарден електрод.

Принципът на работа на честотно-адаптивния пейсмейкър се основава на откриването от сензора на пейсмейкъра на движението на пациента или други промени в състоянието на тялото, които зависят от физически или емоционален стрес. Освен това, пропорционално на промяната в сигнала на сензора, процесорът на пейсмейкъра изгражда крива за промяна на скоростта на сърдечна стимулация.

Понастоящем следните сензори се използват най-често за адаптиране на скоростта на пейсинг: акселерометър, сензор за минутна вентилация и сензор за интракардиален импеданс. Акселерометърът реагира на транслационните движения на пациента по векторите в три равнини (фиг. 11). В зависимост от големината на сигнала на акселерометъра, пейсмейкърът ще намали или увеличи скоростта на пейсмейк. За разлика от използвания преди това пиезоелектричен елемент, акселерометърът не реагира на осцилаторни движения, при които няма транслационно движение на тялото на пациента. Такива осцилаторни движения могат да възникнат при кашлица, силен говор, разклащане в транспорта и т.н. липсата на физическа активност на пациента.

Ориз. единадесет.Сензори за реакция на скоростта на пейсмейкъра

Принципът на действие на акселерометъра се основава на откриването на транслационното движение на тялото на пациента по векторите X, Y и Z и формирането на крива за промяна на честотата на пейсинг пропорционално на интензивността на физическата активност на пациента. .

Сензорът за минутна вентилация измерва размера на интраторакалния импеданс, който зависи от честотата и дълбочината на дихателните движения на пациента, които от своя страна зависят от нивото на физическа активност и емоционалното състояние. За разлика от акселерометъра, сензорът за минутна вентилация е в състояние да увеличи сърдечната честота не само по време на физически, но и по време на емоционален стрес. Работата на този сензор се основава на изграждането на крива за промяна на честотата на пейсинг пропорционално на промяната в интраторакалния импеданс.

Най-подходяща е комбинацията от двата сензора (акселерометър и сензор за минутна вентилация) в един пейсмейкър. При съвместна работаакселерометърът ще извърши бързо увеличаване на сърдечната честота в случай на натоварване, особено със значителна интензивност, а сензорът MVL ще позволи, заедно с акселерометъра, да изгради най-физиологичната честотна крива на стимулация по време на продължително упражнение с ниска или среден интензитет.

Ориз. 12.Сензори за честотна адаптация на пейсмейкъра. Сензор за минутна вентилация

Сензорът за интракардиален импеданс променя скоростта на сърдечната стимулация в зависимост от количеството на интракардиалния импеданс, което от своя страна зависи от нивото на физически и по-специално емоционален стрес. Този сензор е един от най-физиологичните. За съжаление основните му недостатъци включват сложността на програмирането и доста високата консумация на енергия.

Използваните преди сензори за централна венозна температура и сензори за QT интервал вече не се използват.

Когато програмирате адаптивен към честотата пейсмейкър, в допълнение към настройката на основната и горната честота на пейсмейкъра (при двукамерни пейсмейкъри), горната сензорна честота, чувствителността на сензора и скоростта на нарастване и спадане на честотата на стимулация също се коригират. В редица модели EKS честотата на стимулация може да се програмира отделно за малко натоварване, за бягане и бързо ходене и т.н. Програмирането на честотите на стимулация в няколко точки ви позволява да постигнете най-физиологичната крива на ритъма на пейсмейкъра.

При неадекватно програмиране на параметрите на честотната адаптация на EX- могат да се развият както тахикардии на сензорния пейсмейкър, така и не може да има увеличаване на честотата на стимулация до натоварвания на определено ниво.

Ориз. 13.Функцията за превключване на режима на пейсиране от DDDR към DDIR (последният няма функция за задействане) в случай на пароксизъм на суправентрикуларна тахиаритмия

Режими на непрекъснато кардиостимулиране при пациенти с брадисистолични форми на сърдечна аритмия и проводни нарушения

В зависимост от наличието на функцията за откриване се разграничават следните режими на непрекъснато пейсиране: а) асинхронни режими на EKS (AOO, VOO, DOO); б) инхибирани EX-режими (AAI, VVI, DDI); в) режими на задействане на EKS (AAT, VVT); г) синхронизирани EX-режими (VDD, DDD).

В зависимост от наличието на функцията за честотна адаптация, която позволява адаптиране на сърдечната честота към физически и емоционален стрес, се разграничават следните режими на непрекъснато пейсиране: AAIR, VVIR, DDIR.

Асинхронни режими на темпо

Асинхронните ECS режими се характеризират с това, че при използването им се извършва непрекъснато пейсиране с фиксирана базова честота, но липсва функция за откриване на спонтанна електрическа активност на сърцето. Честотата на стимулация се изчислява от интервала между два последователно приложени стимула (стимулационен интервал), а интервалът между спонтанните и последващите стимулационни комплекси се нарича "приплъзване". В асинхронен режим може да се извърши както еднокамерно предсърдно (AOO), така и камерно (VOO) и двукамерно пейсиране (DOO). Асинхронните режими на стимулация имат значителни недостатъци и практически не се използват в момента.

AOO - еднокамерна асинхронна предсърдна стимулация. Този режим осигурява непрекъсната предсърдна стимулация с фиксирана скорост, независимо от наличието и скоростта на спонтанен предсърден ритъм. Поради липсата на откриване по време на асинхронен предсърден стимулатор, появата на спонтанна предсърдна активност може да доведе до конкуренция между ритмите на стимулатора и спонтанните предсърдни ритми и да причини предсърдни тахиаритмии.

Ориз. четиринадесет.Асинхронен предсърден стимулатор в режим AEO. ЕКГ на пациент А., 66 години, пейсмейкър EKS-111

VOO - Еднокамерна асинхронна камерна стимулация. Този режим осигурява непрекъснато камерно пейсиране с фиксирана честота, независимо от наличието и честотата на спонтанен камерен ритъм. Поради липсата на детекция на вентрикулите, при спонтанна камерна активност или временно възстановяване на AV проводимостта, може да има конкуренция между наложения пейсмейкърен ритъм и спонтанния камерен ритъм според вида на парасистолията. Конкуренцията на два ритъма може да доведе до тахисистолия, възможно е съвпадението на стимулиращи импулси с уязвим период на вентрикулите, което може да предизвика животозастрашаващи камерни тахиаритмии.

Ориз. петнадесет.Схема на асинхронна камерна стимулация в режим VOO

DOO - двукамерна асинхронна атриовентрикуларна стимулация. Този режим осигурява постоянна стимулация на предсърдията и вентрикулите с фиксирана скорост, независимо от наличието и честотата на спонтанен предсърден или камерен ритъм. Липсата на откриване от двете камери на сърцето при условия на спонтанна предсърдна или камерна активност може да доведе до развитие на парасистолия и да предизвика суправентрикуларни или камерни тахиаритмии. Този режим на стимулация може да се използва за пациенти, които са напълно зависими от пейсмейкъра, при липса на спонтанна предсърдна и камерна активност.

Ориз. 16.Електрокардиостимулация в двукамерен асинхронен режим ДОО. ЕКГ на пациент Л., 83 години, пейсмейкър EKS-444

Инхибирани режими на пейсинг

Инхибираните режими на пейсмейциране се характеризират с постоянна пейсинг с фиксирана честота, която открива и спонтанна сърдечна дейност, която при превишаване на пейсинговата честота води до потискане на ECS.

AAI - P-контролиран, регулиран, инхибиран предсърден стимулатор: A - еднокамерен предсърден стимулатор, A - с функция за откриване на предсърдна електрическа активност, I - с инхибиран контролен механизъм, което предполага прекратяване на стимулацията при наличие на спонтанен предсърден дейност. Когато честотата на собствения ритъм намалее до нива под програмираната EKS честота, предсърдната стимулация се извършва с постоянен АА интервал; със спонтанна предсърдна деполяризация и нейното нормално откриване, стимулацията спира, докато вътрешната скорост надвишава основната скорост на стимулация. Освен това, ако спонтанната предсърдна честота падне под основната честота (АА интервал), се инициира еднокамерно предсърдно пейсиране при основната честота. Интервалите AA и RA са равни и надвишават интервала AP. В случаите, когато P вълната след предсърдния пейс стимул е неразличима, предсърдната деполяризация се оценява чрез наличието на камерни комплекси след стимула на постоянен интервал.

Рефрактерният период в режим AAI започва веднага след импулса на стимулация или след откритата спонтанна предсърдна активност.

Ориз. 17.Схема на предсърдно стимулиране "при поискване" AAI. EI - пейсинг интервал, PI - пейсинг интервал

Режимът на AAI пейсинг е физиологичен, тъй като в този случай се поддържа последователна атриовентрикуларна синхронизация. Имплантирането на този режим на стимулация е показано при пациенти с тежка дисфункция на синусовия възел, но с нормална атриовентрикуларна проводимост, което е предпоставка за ефективна стимулация. Недостатъците на AAI включват невъзможността за използване при нарушение на атриовентрикуларната проводимост (със синдром на бинодална слабост), с предсърдни тахиаритмии, с хронотропна недостатъчност поради липса на функция на честотна модулация и невъзможност за увеличаване на сърдечната честота по време на тренировка. В случай на хронотропна недостатъчност е подходяща стимулация в режим AAIR.

AAIR - еднокамерен предсърден темп-адаптивен пейсинг: Р-насочен предсърден пейсинг с функция за откриване на спонтанни Р-вълни с I - инхибиран контролен механизъм и R - наличие на честотно-адаптивна функция. При липса на физическа активност стимулацията се извършва, когато честотата на естествения ритъм спадне под зададената базова честота на стимулация и спира, когато естественият ритъм се появи с по-висока честота; при наличие на физическа активност, стимулацията се извършва със сензорна честота поради активирането на честотно-адаптивен сензор. Предимството на този режим е атриовентрикуларната синхронизация и възможността за модулация на ритъма.

Ориз. осемнадесет.Електрокардиостимулация в режим AAIR. ЕКГ пациент Б., 74 години, пейсмейкър Actros SR, Biotronik, Германия

VVI - R-регулирана, инхибирана камерна стимулация: V - еднокамерна камерна стимулация, V - с функция за откриване на електрическата активност на камерите, I - с инхибиран контролен механизъм. Когато честотата на вътрешния ритъм спадне под програмираната честота на пейсмейкъра, камерната стимулация се извършва с постоянен VV интервал, в случай на спонтанна деполяризация на камерите и нейното нормално откриване, стимулацията спира, докато честотата на вътрешната ритъмът надвишава базовата скорост на стимулация (I - инхибиторен тип контрол на темпото).

Ориз. 19.Схема на стимулация в камерен еднокамерен режим "при поискване" VVI

Ориз. двадесет.Вентрикуларна стимулация в VVI режим. ЕКГ на пациент Н., 68 години, пейсмейкър Байкал SC

Индикации за имплантиране на този режим на стимулация са нарушения на атриовентрикуларната проводимост; ретроградна камерно-предсърдна проводимост се открива при приблизително 76% от пациентите с режим на стимулация на VVI. Едновременната систола на предсърдията и вентрикулите води до предсърдно свиване със затворени листове, което води до намаляване на ударния и минутния обем на сърцето и води до образуване на синдром на пейсмейкър.

VVIR - еднокамерен вентрикуларен ритмо-адаптивен пейсинг: V - еднокамерен вентрикуларен пейсинг, V - с функция за откриване на електрическата активност на вентрикулите, I - с инхибиран контролен механизъм и R - наличието на честотно адаптивен функция. Стимулацията възниква, когато спонтанната камерна честота падне под основната честота на пейсмейк и се прекратява, когато вътрешната честота се появи с по-висока честота. По време на тренировка пейсингът се осъществява със сензорна честота поради активирането на адаптивния към честотата сензор, но ако вътрешната камерна честота по време на тренировка надвишава сензорната честота на пейсмейкване, ще настъпи инхибиране на пейсмейката.

Ориз. 21.Еднокамерна вентрикуларна стимулация в VVIR режим. ЕКГ на пациент С., 71 г., пейсмейкър С 20, Vitatron, Холандия

DDI - двукамерна атриовентрикуларна стимулация: D - предсърдно и камерно пейсиране, D - предсърдно и камерно откриване, I - наличието на спонтанна активност инхибира предсърдно и камерно пейсиране. При този тип стимулация, при липса на предсърдно-камерна активност, се извършва двукамерна атриовентрикуларна стимулация с определена базова скорост и програмирано атриовентрикуларно забавяне, което осигурява атриовентрикуларна синхронизация. Този режим на стимулация се използва при пациенти с липса на предсърдна и камерна активност, с развитие на пароксизмални суправентрикуларни аритмии. Недостатъкът на DDI е невъзможността да се осигури Р-синхронизирано вентрикуларно пейсиране, когато възникне спонтанна предсърдна активност, когато предсърдното пейсиране е инхибирано и VVI (еднокамерно вентрикуларно пейсиране) се инициира с основна скорост.

DDIR - двукамерно атриовентрикуларно адаптивно пейсиране: D - предсърдно и камерно пейсиране, D - предсърдно и камерно откриване, I - спонтанната активност инхибира предсърдно и камерно пейсиране, R - наличие на функция за адаптивен към честотата пейсинг. В този режим се извършва двукамерна атриовентрикуларна стимулация с определена базова скорост и програмирано атриовентрикуларно забавяне. Предсърдното пейсиране се инхибира, ако честотата на синусовия ритъм или суправентрикуларната тахиаритмия превишава основната или сензорната честота на пейсмейкъра, в който случай пейсмейката става VVIR (адаптивна пейсинг на еднокамерна камерна честота). При наличие на вентрикуларен ритъм, който надвишава честотата на базалната или сензорната стимулация, пейсмейката се инхибира. Недостатъкът на този режим е невъзможността да се осигури P-синхронизирано камерно пейсиране, когато възникне спонтанна предсърдна активност и да се осигури физиологичен отговор на увеличаване на предсърдната честота.

Задействайте режими на пейсинг

Тригерните режими на стимулация се характеризират с това, че когато се използват, стимулацията се извършва с фиксирана честота, а когато се открие спонтанна сърдечна дейност със скорост, надвишаваща скоростта на стимулация, се извършва синхронизирана стимулация.

AAT - еднокамерна предсърдна стимулация с режим на задействане на EKS: A - еднокамерна предсърдна стимулация, A - с функция за откриване на електрическата активност на предсърдията, T - със задействащ механизъм на работа. Когато се открие предсърден ритъм със скорост, надвишаваща изходната линия, се извършва P-синхронизирано предсърдно пейсиране; при отсъствие на предсърдна активност, пейсмейката се извършва с основната скорост. Недостатъците на AAT включват повишена стимулация в отговор на външни сигнали, което води до загуба на енергия. Този режим на пейсинг понастоящем се използва при провеждане на тест за измерване на амплитудата на спонтанната Р-вълна, по-рядко за предотвратяване на инхибиране на пейсинг.

VVT - еднокамерна вентрикуларна стимулация със задействан EKS: V - еднокамерна камерна стимулация, V - с функция за откриване на електрическата активност на вентрикулите, T - със задействащ механизъм. Когато се открие спонтанна камерна честота със скорост, надвишаваща основната честота, се извършва R-синхронизирано камерно пейсиране; при липса на спонтанна вентрикуларна активност, пейсмейката се извършва при базовата честота. Недостатъците на VVT, в допълнение към тези, присъщи на еднокамерната камерна стимулация, включват повишена стимулация в отговор на външни сигнали, което води до загуба на енергия. Този режим на пейсинг понастоящем се използва при провеждане на тест за измерване на амплитудата на спонтанната Р-вълна, по-рядко за предотвратяване на инхибиране на пейсинг.

Ориз. 22.ЕКГ по време на кардиостимулация в режим VAT

VAT - еднокамерна P-синхронизирана камерна стимулация: V - еднокамерна камерна стимулация, A - с откриване на предсърдна електрическа активност, T - със задействащ механизъм. Този режим на стимулация не се използва в момента поради риск от предизвикване на камерни тахиаритмии.

Синхронизирани режими на темпо

VDD - еднокамерна P-синхронизирана, R-контролирана вентрикуларна стимулация: V - еднокамерна камерна стимулация, D - с функция за откриване на спонтанна предсърдна и камерна активност, D - инхибиторна R-забранена камерна стимулация в комбинация с тригер контрол механизъм (камерна стимулация в отговор на предсърдна електрическа активност, Р-индуцирана камерна стимулация). За ефективно пейсиране в режим VDD, спонтанната предсърдна честота трябва да бъде по-голяма от основната честота на пейсмейк. След откриване на предсърдна електрическа активност се задейства атриовентрикуларният интервал на забавяне, който по-често се задава в диапазона от 150 до 180 ms. Този интервал съответства на интервала от време от спонтанен предсърден комплекс до камерна стимулация, при условие че през този период няма спонтанна камерна контракция, т.е. се извършва Р-синхронизирана камерна стимулация. Ако се открие спонтанна камерна контракция по време на AV забавяне, пейсмейката се инхибира.

Ориз. 23.Двукамерно пейсиране в режим VDD (ДДС). ЕКГ пациент Х., 43 години, пейсмейкър Pulsar Max II, Guidant, САЩ

Режимът VDD не се използва при пациенти със SSSU, показан е при запазена функция на синусовия възел и AV блокада. Когато честотата на предсърдното свиване падне под зададените стойности на основната честота на пейсмейк, е възможно да превключите режима VDD на режим VVI, предсърдно мъждене, което води до нарушение на последователната атриовентрикуларна синхронизация.

DDD - двукамерна стимулация: D - стимулация на предсърдията и вентрикулите, D - откриване на спонтанна активност на предсърдията и вентрикулите, D - инхибиторни и задействащи механизми за контрол на работата на пейсмейкъра. Този режим на стимулация има широк спектър от функционалности, ви позволява постоянно да поддържате атриовентрикуларна синхронизация в покой и по време на физическо натоварване при пациенти с комбинирана патология на проводната система на сърцето (с CVD в комбинация с AV блокада, със синдром на каротидния синус) . Основните интервали от време в режим на пейсиране DDD са: интервал на най-бавно пейсмиране, PR интервал, предсърден (ARP) и камерен (VRP) рефрактерен период. Общият предсърдно рефрактерен период е сумата от атриовентрикуларното забавяне (AVD) и предсърдния поствентрикуларен рефрактерен период (PVARP), предсърдното излизане или вентрикулоатриалната и горната граница на скоростта могат да бъдат получени от същата формула. Максималната скорост на пейсинг се изчислява по формулата: 60 000: (AVD + PVARP). Когато предсърдната честота падне под основната честота на пейсмейкване и AV проводимостта е нарушена, се извършва последователно двукамерно предсърдно и камерно пейсиране при зададената базова честота в режим DVI. Ако има намаляване на предсърдната честота на фона на нормална AV проводимост (когато се появят вентрикуларни контракции по време на периода на програмираното AV забавяне), тогава предсърдното пейсиране се извършва при основната честота в режим AAI. Ако скоростта на предсърдно свиване се увеличи над стойността на основната честота на стимулация, но има нарушена AV проводимост (няма камерни контракции по време на периода на AV забавяне), еднокамерна P-синхронизирана камерна стимулация се извършва в режим VDD . Когато се възстанови автоматизмът на синусовия възел и AV проводимостта, EKS се инхибира.

Ориз. 24.Схема на работа на EKS в двукамерен DDD режим. AVI - AV интервал на забавяне, PVARP - поствентрикуларен предсърден рефрактерен интервал, VRP - камерен рефрактерен период на пейсмейкър

Ориз. 25.Двукамерен пейсинг в DDD режим. ЕКГ на пациент Д., 68 г., пейсмейкър C 60 DR, Vitatron, Холандия

Ориз. 26.ЕКГ опции, когато EX работи в режим DDD. 1 - предсърдна стимулация, 2 - двукамерна стимулация, 3 - P-насочвана стимулация, 4 - синусов ритъм

DDDR - двукамерен ритмо-адаптивен пейсмейкър: D - стимулация на предсърдията и вентрикулите, D - откриване на спонтанна активност на предсърдията и вентрикулите, D - инхибиторни и тригерни механизми за контролиране на работата на пейсмейкъра, R - честотно-адаптивен функция. При този режим на стимулация атриовентрикуларната синхронизация се поддържа постоянно; ако има нарушения на синоатриалната и AV проводимост, стимулацията се извършва в режим DVI; когато предсърдната честота намалява на фона на нормална AV проводимост, стимулацията се извършва в режим AAI; с увеличаване на предсърдната честота над нивото на основната честота на стимулация, но нарушена AV проводимост, камерната стимулация се извършва в режим VDD. Ако спонтанната предсърдна честота надвишава базовата честота на пейсмейкване и AV проводимостта е запазена, пейсмейкърът се инхибира.

Ориз. 27.ЕКГ по време на двукамерно адаптивно към скоростта DDDR пейсиране. Пациент Р., 56 г., пейсмейкър Talos DR, Biotronik, Германия

Използването на пейсмейкъри за лечение (спиране) на пароксизмални тахиаритмии

За лечение (спиране) на пароксизмални тахиаритмии могат да се използват антиаритмични устройства, които могат да открият (разпознаят) тахиаритмия и да възстановят синусовия ритъм с често стимулиране на предсърдията (с пароксизмални суправентрикуларни тахиаритмии) или вентрикулите (с пароксизмални
ЖТ).

Ориз. 28.Профилактичен антитахикардичен режим на кардиостимулация - "посттренировъчен отговор"

Предотвратява рязък спад на сърдечната честота. Постепенно намалява честотата на стимулация до регистриране на собствен ритъм. Използва се за предотвратяване на пароксизми на предсърдно мъждене.

Ориз. 29.Профилактичен антитахикардичен режим на стимулация - "потискане на суправентрикуларни екстрасистоли"

Има увеличение на честотата на стимулация за определен период от време след откриване на предсърдни екстрасистоли. Използва се за предотвратяване на пароксизми на предсърдно мъждене.

Ориз. тридесет.Профилактичен антитахикардичен режим на стимулация - "постекстрасистолен отговор"

Наблюдава се намаляване на продължителността на компенсаторната пауза след откриване на предсърдна екстрасистола. Използва се за предотвратяване на пароксизми на фибрилация или стимулиране на EKS - минимален признак на предсърдно мъждене.

Ориз. 31.Профилактичен антитахикардичен режим на стимулация - "реакция след пароксизъм на предсърдно мъждене"

Има увеличение на честотата на стимулация след спиране на епизод на ПМ за определен период. Използва се за предотвратяване на пароксизми на предсърдно мъждене.

Ориз. 32.Профилактичен антитахикардичен режим на кардиостимулация - "кондициониране на сърдечния ритъм"

Има постоянна стимулация с честота по-висока от синусовия ритъм за 15 min-1 в съответствие с метаболитните нужди на тялото. Използва се за предотвратяване на пароксизми на предсърдно мъждене.

Параметри на темпото

Праг на стимулация - минималната стойност на електрическия импулс, който предизвиква свиване на миокарда (всеки артефакт на стимул е последван от стимулирана контракция).

EKS чувствителност - минималната откриваема амплитуда на интракардиалния сигнал (A и/или V), изразена в mV (миливолта).

EX-амплитуда на импулса - големината на стимулиращия импулс, изразена във V (волта).

ЕХ продължителност на импулса - продължителността на стимулиращия импулс в ms (милисекунди).

Варио тестът се използва за определяне на прага на стимулация по неинвазивен начин и за определяне на функционалното състояние на пейсмейкърната система.

Ориз. 33.Варио тест. ЕКГ на пациент А., 67 години, пейсмейкър Байкал SC. Без налагане в последните три стимула

Програмиране на EKS - възможност за дистанционно управление на функциите на имплантирания EKS.

Изместване на електрода - изместване на електрода от мястото на неговото инсталиране, което води до нарушаване на стимулацията и / или откриване на спонтанна сърдечна дейност.

Счупване на електрода - нарушаване на изолацията и целостта на токопроводника на електрода. Перфорация - изместване на електрода от мястото на неговото установяване, което води до нарушаване на целостта на миокарда.

Основна честота на стимулация (долна граница на скоростта на стимулация) - броят на импулсите в минута, приложени от пейсмейкъра към предсърдията или вентрикулите при липса на спонтанен ритъм. Горната граница на честотата (VTL - граница на камерно проследяване) се определя по време на тренировка, като се вземат предвид възрастта на пациента и наличието на коронарна артериална болест, по-често в рамките на 110-180 импулса в минута; при превишаване на предсърдната честота се развива феноменът на Wenckebach (функционална AV блокада).

Времеви интервали в работата на ЕХ

Базов интервал (стимулационен интервал) - интервалът между два последователно приложени стимула, обратно пропорционален на стойността на базовата честота на стимулация, изчислен по формулата: 60 000: базова честота на стимулация.

Интервалът на приплъзване е интервалът между спонтанния комплекс и последващия приложен импулс. Ако програмираната стойност на хистерезис е нула, базовият и интервалът на приплъзване са равни и обратно пропорционални на основната скорост на пейсмейк. Когато честотата на спонтанния ритъм падне под 60 удара/мин (RR интервал 1000 ms), настъпва еднокамерна стимулация на вентрикулите (VV интервал 1000 ms, основен интервал на стимулация), предсърдно (AA интервал 1000 ms, интервал на основна стимулация). Ако се открие спонтанна камерна контракция в рамките на 1000 ms след стимулационния комплекс, работата на пейсмейкъра се инхибира. Освен това, след спонтанно свиване на вентрикулите за 1000 ms при липса на собствени контракции, камерната стимулация настъпва с честота от 60 удара / мин с образуването на RV интервал на приплъзване (VV и RV интервалите са равни и надвишават VR интервала) .

Хистерезис - количеството, с което продължителността на интервала на приплъзване се увеличава по отношение на базовия интервал или интервала, който се състои от базовия интервал и стойността на хистерезис в милисекунди. Тази функция е полезна за пациенти с продължителни епизоди на спонтанен ритъм, като се използва стойност на хистерезис, така че разликата между основната скорост на пейсмейк и скоростта на хистерезис да е по-малка от 15 bpm. Има различни стойности на хистерезис на честотата в зависимост от основната скорост на пейсинг и зададената стойност на хистерезис. Като пример, функцията на хистерезис е 250 ms при базова честота от 60 удара/мин, базовият интервал е 1000 ms, а интервалът на приплъзване се състои от базовия интервал и стойността на хистерезис и е 1250 ms. Честотата на хистерезис е 48 bpm (60 000 ms: 1250 ms). Стимулирането ще се извърши с основна честота от 60 удара/мин, когато спонтанната честота намалее до 48 удара/мин, тоест при същата спонтанна честота и скорост на хистерезис. Наличието в ЕКГ на интервал на приплъзване и базов интервал (интервал на стимулация) с различна продължителност може да показва наличието на функция на хистерезис и разликата между тези два интервала трябва да съответства на една от стойностите на хистерезис, а за тази функция на е необходимо спонтанният ритъм да бъде по-чест от основната честота на стимулация.

Рефрактерен период - период от време в милисекунди, започва след наложена или възприета спонтанна контракция, по време на която каналът за чувствителност на EKS не реагира на външни взаимодействия. Рефрактерният период се състои от две части: абсолютен и относителен период.

Абсолютният рефрактерен период предполага интервала от време, през който EKS не възприема и не реагира на собствените и външните сигнали. Абсолютният рефрактерен период е постоянен и е 125 ms.

Относителният рефрактерен период е променлива в общия рефрактерен период, показващ времето, през което пейсмейкърът анализира спонтанни и външни сигнали и предизвиква началото на нов рефрактерен период (абсолютен и относителен), докато стимулиращите импулси продължават да следват в същата база честота. Увеличаването на рефрактерния период е необходимо, за да се предотврати възприемането на QRS пейсинг комплекса по време на предсърдно пейсиране, за да се предотврати откриването на Т-вълна по време на вентрикуларен пейсинг. Намаляването на рефрактерния период е необходимо за откриване на ранни камерни екстрасистоли.

Общият атриален рефрактерен период се състои от атриовентрикуларния интервал на забавяне и времето на поствентрикуларния предсърден рефрактерен период.

Поствентрикуларен рефрактерен период на предсърдието (PVARP) – Предсърдният рефрактерен период след камерна деполяризация, заедно с AV забавяне, съставлява общия предсърден рефрактерен период, по време на който няма да има откриване на предсърден сигнал от пейсмейкъра.

Атриовентрикуларно забавяне - интервалът от време от спонтанен предсърден комплекс или стимул, приложен към предсърдията, до стимул, приложен към вентрикулите, при условие че през този период не се възприема спонтанна камерна контракция.

Има следните варианти на AV забавяне.

Постоянното или фиксирано атриовентрикуларно забавяне се характеризира с наличието на интервал, чиято продължителност не се променя с промени в спонтанната синусова честота или скоростта на пейсмейка.

Динамичното атриовентрикуларно забавяне (радио-адаптивно AV забавяне) се характеризира с наличието на интервал, чиято стойност зависи от честотата на стимулация; с увеличаване на честотата на предсърдното свиване настъпва физиологично намаляване на продължителността на атриовентрикуларното забавяне, симулиращо естественото скъсяване на PR интервала. С увеличаването на предсърдната честота AV забавянето се скъсява до минималната си стойност.

В режим DDD, в зависимост от спонтанната предсърдна честота и състоянието на атриовентрикуларната проводимост, са възможни следните опции за стимулация. Когато честотата на предсърдното свиване падне под базовата честота на пейсинг и атриовентрикуларната проводимост е нарушена, се извършва двукамерно AV-последователно пейсмейциране с изходната честота. Когато предсърдната честота падне под базовата честота на пейсиране и задържане на AV проводимостта (по време на зададеното AV забавяне), предсърдното пейсиране се извършва с базовата честота. При наличие на спонтанна предсърдна активност, която надвишава базовата честота на стимулация, но нарушена AV проводимост, възниква Р-синхронизирано камерно пейсиране в VDD режим. При наличие на спонтанна предсърдна активност, която надвишава изходната честота на пейсмейка и възстановяване на AV проводимостта, работата на пейсмейкъра се инхибира.

Ориз. 34.Скъсяване на скоростно-адаптивното AV забавяне на двукамерен пейсмейкър с увеличаване на честотата на ритъма. VDD режим на пейсинг

Атриовентрикуларното забавяне с изместване се характеризира с факта, че стойността му ще зависи от наличието на спонтанна или стимулационна активност на предсърдията. В случай на спонтанна предсърдна контракция и възприемане на P-вълната при зададена стойност на AV забавяне от 200 ms, PR интервалът се удължава с около 30 ms, P вълната се намира в AV интервала на забавяне поради факта, че отнема време за разпространение на вълната на деполяризация през предсърдния миокард. След пейсираща предсърдна контракция PR интервалът е по-къс от AV интервала на забавяне с 30 ms.

Ориз. 35.Схема, показваща съотношението на AV закъсненията след пейсмейк и открити предсърдни удари и промяна в AV закъснението

Сляп период (заглушаване) - период от време в двукамерен пейсмейкър, започващ от момента на прилагане на стимула в една камера. Слепият период е необходим, за да се предотврати кръстосано възприемане на електрически сигнали, които се появяват в противоположната камера: например, по време на вентрикуларна стимулация, стимулът може да се възприеме от предсърдния канал и обратно, което може да наруши работата на пейсмейкъра.

Слепият период на предсърдията - интервалът, започващ от момента, в който стимулът е приложен към вентрикула, е предназначен да предотврати възприемането на стимулите, приложени към вентрикула от предсърдния канал.

Слепият период на вентрикулите - интервалът, започващ от момента, в който стимулът е приложен към предсърдията, е предназначен да предотврати възприемането на стимули, приложени към атриума от вентрикуларния канал.

Превключване на режима (превключване на режима) - функция на двукамерни пейсмейкъри, която позволява при наличие на пароксизмални суправентрикуларни аритмии автоматично да превключва режимите на стимулация, което предотвратява честата вентрикуларна стимулация. Ако има функция за превключване на режима, се задава максималната стойност на скоростта на реакция при суправентрикуларна тахикардия. Ако честотата на суправентрикуларната тахикардия надвиши зададената максимална стойност, например 170 импулса в минута, пейсмейкърът превключва на VDI(R) или DDI(R) режим на пейсиране. При тези режими на стимулация се запазва откриването на спонтанна предсърдна активност, но няма възможност за прилагане на тригерен режим (P-контрол). При наличие на предсърден ритъм с по-ниска честота на отговор на суправентрикуларна тахикардия се прави обратен преход към първоначалните режими на пейсиране DDD или VDD. Ако функцията за превключване на режима е активирана, е възможно да се приложи честотна адаптация при програмиране на режимите VDIR или DDIR, което осигурява честотна адаптация в зависимост от физиологичните нужди на тялото.

Ориз. 36.Принципът на работа на функцията "превключване на режима" на двукамерен пейсмейкър в случай на пароксизъм на суправентрикуларна тахиаритмия

Честота на изглаждане (smoosing) - увеличаване на честотата на стимулация до нивото на максималната честота (вентрикуларно проследяване), при което се достига периодът на Венкебах.

Инхибиране на кръстосано говорене - с двукамерна стимулация, потискане на вентрикуларната стимулация поради възприемане на стимул от един електрод към друг.

Изходната блокада възниква поради наличието на висок праг на стимулация, при който импулсите от нормално функциониращ пейсмейкър не предизвикват възбуждане на сърцето.

Остра блокада на изхода - повишаване на прага на стимулация през първите два месеца след имплантирането на електрода поради развитието на локални асептични възпалителни процеси в контактната зона на електрода с ендокарда.

Хронична блокада на изхода - повишаване на прага на стимулация в далечното постоперативен периодпоради образуването на изразена съединителнотъканна капсула.

Дрен комплекс - комплекс, образуван поради активирането на миокарда на вентрикулите чрез спонтанен импулс и импулс от пейсмейкъра.

Псевдофузионен удар - комплекс, деформиран от неефективен стимулаторен импулс; по време или след вентрикуларна деполяризация, приложеният скок променя външния вид на QRS комплекса.

Диагностика на нарушения в системата за постоянна кардиостимулация

За извършване на адекватен контрол на системата за стимулация при пациенти с имплантирани пейсмейкъри е необходимо да се организира диспансерно наблюдение.

Наред с анализа на основните параметри и функции на системата ECS, специално внимание се обръща на клиничния статус на пациента, наличието на постоянни или периодични клинични признаци на дисфункция на ECS, връзката им с физическата активност: тахи- и/или брадиаритмии, замаяност и краткотрайна загуба на съзнание, увеличаване на стенокардните пристъпи, задух по време на натоварване и в покой, обща слабост и умора, неадекватно увеличаване на сърдечната честота в отговор на физическо натоварване. В случай на нарушения в системата за стимулация се появяват клинични признаци, подобни на тези, които са били преди имплантирането на пейсмейкъра.

Нарушения в системата за непрекъсната стимулация

Разграничете следните нарушения, свързани пряко с работата на EX: изчерпване на източника на енергия; нарушения в електронната верига; нарушения, свързани с промяна в чувствителността на EX; нарушения, свързани с провеждането на импулс между EX- и миокарда в резултат на дислокация на електрода; повишаване на прага на стимулация (изходен блок); пенетрация и перфорация на миокарда; повреда на изолацията на електрода.

Неизправностите на EKS възникват поради неизправност на системата за стимулация или програмиста, неправилно избрани параметри на стимулация, когато са изложени на външно електромагнитно поле - кардиоверсия. Честа причина за нарушаване на системата за стимулация е изчерпването на захранването на пейсмейкъра. Този проблем се проявява чрез намаляване на честотата с 5–6 импулса в минута, намаляване на амплитудата на стимула и увеличаване на продължителността на ECS стимула.

Смущенията в електронната верига на ECS се характеризират със запазване или отсъствие на ефективна стимулация при наличие на неравномерно увеличаване на интервалите между импулсите, което продължава дори при преминаване към асинхронен режим на стимулация (но намаляване на интервалите между възможни са стимули с увеличаване на честотата на стимулация). Неизправностите в електронната верига на EKS могат да бъдат комбинирани с нарушение на функцията за синхронизация, липса на реакция при програмиране и магнит.

При нарушаване на целостта на електрода е възможно пълното му счупване - нарушаване на целостта на проводника и изолацията (нарушаване на целостта на електрода - непълно счупване). ЕКГ признаците на фрактура на оловото са: неефективна стимулация при поддържане на стимули, нарушаване на редовността на интервалите между стимулите, промяна в полярността на стимулите в няколко отвеждания, комбинация от неефективна стимулация и промяна в амплитудата на артефакта, неефективна стимулация по време на вдишване и издишване. Когато позицията на тялото се промени, краищата на счупения електрод могат да съвпадат или да се разминават и ЕКГ може да редува ефективни и неефективни стимули. За да се изясни наличието на фрактура на електрода, е необходимо да се регистрира ЕКГ, докато седите, стоите, на височината на вдъхновение. ЕКГ признаците за неизправност на изолацията зависят от местоположението: увреждане на интракардиалната изолация или увреждане в близост до пейсмейкъра. При увреждане на интракардиалната изолация е възможна ефективна стимулация с нередовни интервали между стимулите, докато величината на артефакта в наложените комплекси не се променя, но се намалява при неналожени стимули. Ако изолацията е силно повредена в близост до ECS, възниква неефективна стимулация в комбинация със сензорни смущения, амплитудата на артефакта при наложени и неналожени стимули ще бъде достатъчна и с еднаква величина.

Разместването на електрода, по-често предсърдно, обикновено се случва през първия месец след операцията. ЕКГ картината зависи от местоположението на електрода в сърдечната кухина. Дислокацията на предсърдния електрод с неговото местоположение в предсърдната кухина се характеризира като правило със запазване на функцията за откриване, независимо от ефективността на стимулацията. С дислокацията на вентрикуларния електрод с местоположението му в кухината на дясната камера е възможно да се поддържа ефективността на стимулацията с промяна във вектора и морфологията на QRS комплексите, изместването на вентрикуларния електрод в горния или долна празна вена води до неефективна стимулация. ЕКГ проявите по време на дислокация на електрода зависят от етапа: в начална фазаНа фона на ефективна стимулация има нарушение на детекцията, последвано от неефективна стимулация с нарушена чувствителност. Неизправностите в електронната верига на пейсмейкъра също се характеризират с неефективна стимулация с нарушено откриване, но когато електродът се размести, се поддържа постоянна базова честота на стимулация. ЕКГ моделът на електродната дислокация се характеризира с: периодично редуване на наложени комплекси
и неотговарящи стимули, флуктуации на прага на стимулация, промени в стимулацията с движение на тялото, неефективна стимулация, обръщане на векторната посока и морфология
QRS комплекс.

Увеличаването на прага на стимулация възниква поради дислокацията на електрода, ефектът антиаритмични лекарства, други причини, диагнозата се установява въз основа на изключване на други нарушения в стимулационната система. ЕКГ картината с повишаване на прага на стимулация е подобна на тази, наблюдавана при изместване на електрода: интермитентна стимулация с правилно редуваненаложени комплекси с неповлияващи се стимули, неефективна стимулация.

Нарушенията в откриването на EKS възникват поради изтощаване на батерията, непълно и пълно счупване на електрода, дислокация на електрода, с намаляване на чувствителността на EKS в нормално функционираща система. Намаляването на амплитудата на сърдечния сигнал до ниво под чувствителността на EKS може да се дължи на хиперкалиемия, фармакотерапия за инфаркт на миокарда. Нарушаването на детекцията поради намаляване на чувствителността на пейсмейкъра или намаляване на амплитудата на сърдечния сигнал води до нарушаване на синхронизацията и конкуренцията на ритмите.

Свръхчувствителността на пейсмейкъра възниква поради реакцията на пейсмейкъра към електромагнитни смущения, възприемането на P, R или T вълни, които могат да променят честотата на стимулация и да нарушат функцията за синхронизация. Сензорът на Р-вълната е рядък, Т-вълната е по-често при предсърдна стимулация. ЕКГ показва удължаване на интервала с 500-600 ms между стимулите, което съответства на времето от началото на предсърдната деполяризация до края на камерната деполяризация. При предсърдно стимулиране е възможно и възприемането на вълната R. ЕКГ показва увеличение на интервала между стимулите за времето от началото на вълната P до вълната R. При вентрикуларна стимулация възприемането на вълните T и U по-често се отбелязва, което се проявява в увеличаване на интервала между стимулите със стойността на QT интервала и вероятно поради наличието на по-висока амплитуда на тези вълни в наложения комплекс.

Инхибиране от миопотенциала гръдни мускуливъзниква поради възприятието на мускулните потенциали. Амплитудата на миопотенциалите е 3 mV, амплитудата на ECS стимула е 2–4 mV, ECS може да възприеме миопотенциалите и временно да спре стимулацията, което може да е причина за синкоп. Паузи, образувани по време на дълбок дъх, с продължителност над 450 ms, са характерни за инхибиране от мускулите на диафрагмата. Инхибирането на миопотенциала възниква само при активна мускулна контракция и се показва чрез комбинация от извършване на определени движения и спиране на стимулацията. На ЕКГ с инхибиране от миопотенциалите се отбелязва изчезването на ECS стимулите, спонтанната активност на вентрикулите може да бъде запазена или отсъстваща. Ако при двукамерен EKS възприемането на миопотенциалите се извършва само през предсърдния канал, може да възникне медиирана суправентрикуларна EKS-тахикардия, при наличие на вентрикулоатриална проводимост е възможно развитието на кръгова тахикардия (миопотенциално задействане).

Ориз. 37.Миопотенциално задействане от потенциалите на скелетните мускули. ЕКГ пациент К., 65 години, двукамерен пейсмейкър EKS444

Намаляване на скоростта на пейсинг под изходната линия показва инхибиране на миопотенциала или разреждане на батерията на пейсинг.

Данните от тестването на системата за непрекъсната пейсинг позволяват да се оценят зададените режими и параметри на стимулация, съотношението на предсърдната, камерната стимулация и дела на спонтанната сърдечна честота, енергийния капацитет и импеданса на батерията на устройството, измерване на импеданса на електрода в уни- и биполярни режими, праговете на стимулация за канала в уни- и биполярни режими, амплитудите на спонтанните P и R вълни в уни- и биполярни режими, получаване на информация за броя и продължителността на епизодите на превключване на режимите на стимулация, анализ на функция на честотно-адаптивния сензор. Получените данни позволяват да се оцени атриовентрикуларната синхронизация, честотата на предсърдните и камерните екстрасистоли, наличието на епизоди на пейсмейкърна тахикардия и ефективността на антиаритмичната терапия.

Рентгеновата диагностика позволява да се провери нарушението на изолацията на електродите, счупванията и дислокацията на електродите, да се диагностицират усложнения, свързани с имплантирането на електродите.

По този начин диагностицирането на нарушения в постоянната ECS система трябва да бъде комплексно.

ЕКГ с непрекъснато кардиостимулиране

Методът за наблюдение на функционирането на системата за стимулация е електрокардиографията. Регистрирането на ЕКГ в 12 отвеждания е задължително при пациенти с имплантирани пейсмейкъри. ЕКГ оценява скоростта и ефективността на стимулацията, адекватността на наложения ритъм и способността за възприемане на спонтанна предсърдна и камерна активност. EX импулсът, записан на ЕКГ под формата на вертикална линия, се нарича EX стимулационен артефакт. Интервалът между вертикалната линия на артефакта на EKS стимул и последващия QRS комплекс обикновено не надвишава няколко милисекунди, удължаването на този интервал показва забавяне на импулсната проводимост на фона на инфаркт на миокарда на предната стена на лявата камера, Ангина на Prinzmetal, проаритмичен ефект на антиаритмичните лекарства. Диагнозата на видовете изкуствен камерен комплекс (IVH) се основава на посоката на електрическата ос на сърцето (EOS) и морфологията на IVH в гръдните отвеждания. При дясната вентрикуларна стимулация конфигурацията на QRS комплекса има формата на блокада на левия клон на His снопа с EOS отклонение наляво (-60 ... -70 градуса), при левокамерна стимулация, конфигурацията на QRS комплексът има формата на блокада десен кракпакет Негов. Промяната в EOS (нормална позиция или отклонение вдясно) на типовете ILC в динамиката може да показва дислокацията на електрода. Изместването на дисталния край на електрода към изходния тракт на дясната камера е придружено от появата на Q вълна в отвеждания I и AVL. Перфорацията на интервентрикуларната преграда се проявява чрез отклонение на EOS надясно и появата на високи R вълни в отвеждания V1 - V3.

Анализирайки амплитудата и оста на артефакта на стимулите, полярността в динамиката, може да се разпознае изолационен дефект, при който има увеличение на амплитудата на пика в двукамерен пейсмейкър или частична фрактура на електрода, при които се наблюдава намаляване на амплитудата на пика на фона на увеличаване на интервалите на стимулация. ЕКГ дава информация за целостта на електродите и тяхното положение. Ако целостта на електрода е нарушена, има промяна в оста на артефакта на стимула в две или повече отвеждания, неефективна стимулация, вероятно в комбинация с намаляване на амплитудата на импулса, ЕКГ динамика с промяна в позицията на тялото . Разместването или счупването на електрода води до появата на брадикардия, свързана с промяна в позицията на тялото.

Принципи на интерпретация на ЕКГ

1. Необходимо е да се оцени естеството на ритъма: собствен ритъм, собствен ритъм с периодично активиране на пейсмейкъра, наложен ритъм.
2. Определете стимулираните камери.
3. Определете камерите, които да бъдат открити.
4. Определете програмираните интервали на пейсиране (VA, AV, VV) въз основа на артефакти на предсърдно (A) и камерно (V) пейсмиране.
5. Определете стимулирания EX режим.
6. Изключете наличието на ECS дисфункция и наличието на ECS-медиирани аритмии.

Намаляването на интервала между началото на предсърден или камерен ритъм и стимула до стойност под базовия интервал на пейсмейк (след първия спонтанен ритъм, сумата от изходния интервал на пейсмейк и хистерезис) показва пейсиране в един от предсърдно-синхронизираните пейсмейки режими (VAT, VDD, DDD) или адаптивна стимулация (AAIR, VVIR, DVIR, VDDR, DDDR).

Увеличаването на интервала между началото на предсърдния или камерния комплекс и стимула до стойност над базовия интервал (след първия спонтанен комплекс – сумата от базовия пейсинг интервал и хистерезис) е признак на свръхчувствителност към EKS.

Асинхронното VOO или VVI пейсиране с бифокално пейсиране може да показва нарушен предсърден сензор и предсърдна честота, надвишаваща горната граница.

ЕКГ ви позволява да оцените състоянието на коронарната циркулация. Ако има спонтанен ритъм, няма проблеми.

Симптом на Sodi-Pallares: в случай на миокарден инфаркт на предната септална локализация на фона на блокада на левия крак на снопа His, появата на малка Q вълна в отвеждания I, AVL, V5-V6.

Сигнал на Кастеланос: при пациенти с миокарден инфаркт на предната преграда при пациенти с имплантиран пейсмейкър, появата на Q зъбец (подобно на знака на Sodi-Pallares).

Симптом на Кабрера: при инфаркт на миокарда, наличието на назъбвания на отрицателния изкуствен камерен комплекс в отвеждания V2 - V5; възможно е да се използва назъбването на положителния изкуствен вентрикуларен комплекс като еквивалент на знака на Кабрера.

Синдром на Chatterjee: промяна в крайната част на спонтанния вентрикуларен комплекс (депресия на ST-сегмента и инверсия на Т-вълната). Най-изразените промени в отвеждания II, III, AVF, V2 - V6 по време на ендокардна стимулация на дясната камера, с миокардна стимулация на лявата камера - промени в отвеждания I, AVL, V3 - V6, реципрочни прояви в отвеждания II, III, AVF.

За медицински и трудов преглед, независимо от режима на ЕКС, се провеждат стрес тестове. Критерият за работоспособност е толерантност към физическо натоварване от 75 W или повече. При пациенти с двукамерна и вентрикуларна стимулация при наличие на ИАХ няма надеждни ЕКГ критерии за миокардна исхемия, което не позволява повишаване на нивото на физическа активност до субмаксимални. При пациенти с ритмо-адаптивни пейсмейкъри се прави стрес тест, по време на който
активиране на сензора до честота на стимулация от 80-100 импулса в минута с установяване на определено съотношение честотна характеристика / натоварване и програмиране на началото и края на честотната характеристика.

Дисфункция на пейсмейкъра

Обвързващо нарушение. На ЕКГ, постоянно или временно извън рефрактерния период на миокарда, зад артефакта на стимулацията няма предсърдни деполяризационни комплекси (P вълни в AAI режим) или вентрикули (QRS комплекси в VVI режим). С двукамерен пейсмейкър ЕКГ може да покаже предсърдни или вентрикуларни артефакти на стимул без последващи комплекси на деполяризация и комплекси на спонтанно освобождаване, заместващ ритъм или асистолия. Нарушение на налагането може да възникне поради неправилно зададени EKS параметри. При критично повишаване на прага на стимулация, неговата стойност надвишава зададените параметри на стимулиращия импулс, като амплитуда и продължителност. Възможно е повишаване на прага на стимулация поради физиологични (исхемия, застойна сърдечна недостатъчност, метаболитна ацидоза, метаболитна алкалоза, електролитни нарушения, хиперкалцемия, хипотиреоидизъм, хипергликемия) или фармакологични (хинидин, прокаинамид, лидокаин, дизопирамид, флекаинид, пропафенон, пропранолол, кордарон, верапамил, изопротеренол, адреналин и норепинефрин, глюкокортикоиди и минералкортикоиди) фактори. Увеличаването на прага на стимулация може да се дължи на изместване на стимулиращия електрод, повреда на електрода, нарушаване на неговата изолация, перфорация на миокарда, изчерпване на източника на енергия.

Фиг.38.Периодична неефективна камерна стимулация. ЕКГ пациент М., 73 години, диагноза: фрактура на проводника на ендокардния електрод

Нарушаването на откриването се характеризира с факта, че пейсинга се извършва в асинхронен режим. На фона на спонтанната дейност на сърцето възниква наложена деполяризация на съответната камера, което води до появата на неправилен ритъм: наложен се наслагва върху собствения ритъм. Конкуриращата предсърдна стимулация се записва на ЕКГ, ако предсърдното усещане е нарушено по време на стимулация в режим AAI и ако вентрикуларното усещане е нарушено по време на стимулация в режим VVI, се отбелязва конкурентна камерна стимулация. Нарушение на откриването може да възникне поради намаляване на амплитудата на P или R вълната в резултат на неправилно зададена чувствителност на пейсмейкъра, както и при наличие на причини, които причиняват нарушение на налагането.

Ориз. 39.Нарушаване на чувствителността на EX-на вентрикуларния канал. ЕКГ на пациент Р., 59 години

Блокирането от миопотенциалите възниква поради факта, че миопотенциалите, произтичащи от движенията на ръцете, могат да бъдат открити като потенциали от миокарда и са в състояние да блокират стимулацията; интервалите между комплексите стават различни и ритъмът е грешен.

Ориз. 40.Синдром на инхибиране на EKS от потенциала на скелетните мускули. ЕКГ пациент В., 66 години

При движение на лявата ръка (от страната на имплантирания пейсмейкър) има паузи с максимална продължителност до 4,4 s, предизвикващи силно замаяност и пресинкоп.

Свръхчувствителността на пейсмейкъра се характеризира с това, че след подходящ интервал в очакваното време не се извършва стимулация. R, P вълните, T и U вълните, както и миопотенциалите могат погрешно да се възприемат като деполяризация - в този случай броячът на времето на пейсмейкъра се нулира. Свръхчувствителността на ECS възниква поради неадекватно програмиране на ECS. За да се реши този проблем, е необходимо да се препрограмира рефрактерният период или чувствителността на пейсмейкъра.

Аритмии, дължащи се на пейсмейкъра

Пейсмейкърната камерна екстрасистола се предизвиква от електрическа стимулация на сърцето, характеризираща се с наличието на монотопни и мономорфни екстрасистоли, които намаляват на брой или изчезват напълно при изключване на имплантирания пейсмейкър.

Ориз. 41.Вентрикуларен екстрасистол на пейсмейкър. ЕКГ пациент П., 85 години

Тахикардия, предизвикана от суправентрикуларен стимулатор (медиирана от стимулация тахикардия) възниква, когато пациенти с двукамерен стимулатор развият предсърдна тахиаритмия (предсърдна тахикардия, предсърдно мъждене или предсърдно трептене). Честата предсърдна деполяризация с проводимост 1:1 към вентрикулите се открива от пейсмейкъра и задейства вентрикуларна стимулация.

Безкрайна кръгова тахикардия (endlessloop тахикардия) възниква при пациенти с двукамерен пейсмейкър. Механизмът на възникване на безкрайна кръгова тахикардия е свързан с ретроградна VA проводимост. Откриването на предсърдно възбуждане поради ретроградно провеждане на импулс предизвиква стимулация на вентрикулите, от които импулсът отново се провежда към предсърдията - така кръгът на повторно влизане се затваря. Кръговите тахикардии на пейсмейкъра се спират чрез препрограмиране: намаляване на чувствителността на предсърдния канал и изключване на биопотенциалите на предсърдията, увеличаване на посттрикуларния предсърден рефрактерен период, превключване на стимулация към режими DDI, DVI, VVI. С помощта на външен магнит, приложен към проекцията на EKS, се извършва преход към режим DOO, но при отстраняването му тахикардията се повтаря.

Ориз. 42.Индукция на PMT при пациент с двукамерен пейсмейкър с удължаване на AV забавяне (активирана функция "хистерезис на AV забавяне") и критично скъсяване на PVARP

Ориз. 43.Схема на формиране на безкрайна кръгова тахикардия на пейсмейкъра "Furious" стимулатор (runaway пейсмейкър) - нарастваща честота на наложения ритъм.

Определяне на зависимостта на пациента от ЕХ. Към момента няма общоприети критерии за относителна и абсолютна зависимост на пациента от пейсмейкъра. При провеждане на медико-трудов преглед критерият за абсолютна зависимост от пейсмейкъра е наличието на асистолия за повече от 3 секунди, която възниква при изключване на пейсмейкъра. Критерият за относителна зависимост от пейсмейкъра е наличието на асистолия от 2 до 3 s, последвана от появата на ектопичен заместващ ритъм до 40 импулса в минута. Клиничните прояви на зависимостта на пациента от пейсмейкъра са признаци на влошаване на церебралната, коронарната или системно кръвообращение. Определянето на зависимостта на пациента от ECS се извършва под непрекъснат телеметричен контрол с ЕКГ регистрация. EKS се прехвърля в режим VVI (VOO) с базова честота на стимулация и последващо стъпаловидно намаляване на честотата, но не по-малко от 30 импулса в минута, докато стимулацията бъде потисната от собствения си ритъм. Оценяват се източникът и честотата на вътрешния ритъм. Ако състоянието на пациента се влоши, развие се синкоп или настъпи циркулаторна недостатъчност, временно стимулацията се спира и се възстановява основната честота на стимулация.

Магнитният тест се използва за определяне на функционирането на пейсмейкъра и състоянието на захранването. При наличие на спонтанна електрическа активност EKS е в режим на проследяване, управление. Външен магнит, приложен към тялото на имплантирания пейсмейкър, го кара да премине в асинхронен режим на стимулация. Честотата на стимулация по време на магнитния тест е по-висока от изходната и е до 100 импулса в минута. Намаляването на честотата на стимулация до скоростта, посочена в паспорта на ECS, е индикатор за подмяната на ECS, увеличението с повече от 5 импулса в минута показва повреди в електронната верига на ECS.

Ориз. 44.Магнитен тест за проследяване работата на камерния пейсмейкър. Преминаване на пейсмейкъра в режим V00 с честота 100 импулса / мин. ЕКГ на пациент Р., 74 години, пейсмейкър EKS-501

Синдром на пейсмейкър. Първо описано от T. Mitsui и др., през 1969 г.: те съобщават за пациент, който е имал замаяност, задух и студена пот на фона на имплантиран пейсмейкър. Авторите определят това явление като "синдром на пейсмейкиране" и тези симптоми се разглеждат като следствие от неадекватна честота на пейсмейк, която не осигурява оптимален сърдечен индекс. По-късно, през 1991 г., H. Schuller и J. Brand дефинират EKS синдрома. Характеризира се с наличието на симптоми, които се появяват при пациенти на фона на постоянна пейсмейка поради неадекватна синхронизация на предсърдните и камерните контракции. Синдромът на пейсинг е комплекс от клинични признаци, илюстриращи както диастолна, така и систолна миокардна дисфункция (хипотензивни реакции, бърза уморяемост, обща слабост, ангина пекторис, задух по време на физическо натоварване и в покой, пулсация на югуларните вени, развитие на циркулаторна недостатъчност, неврологични нарушения), в зависимост от неблагоприятните хемодинамични и / или електрофизиологични последици от вентрикуларна стимулация. Въпреки това, не е задължително всички клинични признаци да присъстват при отделен пациент, EKS синдромът може да има изтрити форми и да остане незабелязан поради наличието на леки или периодични симптоми. Признаците на лек EKS синдром включват пулсация на югуларните вени, умора, слабост, умора, сърцебиене, замайване, кашлица, тежест в гърдите. При наличие на умерено изразен синдром се отбелязват ангина пекторис, кардиалгия, задух по време на физическо натоварване, главоболие, световъртеж. При тежко изразяване на синдрома на пейсмейкъра са възможни пресинкоп и синкоп, пациентите могат да се почувстват още по-зле по време на стимулация в режим VVI, отколкото преди имплантирането на пейсмейкъра. Най-често клиничните прояви на синдрома на EKS се появяват в режим на еднокамерна VVI стимулация. Физиологичните видове стимулация, поддържащи или възстановяващи атриовентрикуларната синхронизация, допринасят за предотвратяването на EKS синдром.

Развитието на EKS синдром се дължи на хемодинамични механизми. Поради липсата на атриовентрикуларна синхронизация в режим на еднокамерна камерна VVI стимулация, хемодинамичният ефект на предсърдната систола за осигуряване на адекватен сърдечен дебит отпада, достигайки до 35% от ударния обем, което води до намаляване на сърдечния дебит, увеличаване на крайния диастоличен размер на лявата камера и увеличаване на размера на лявото предсърдие. Вентрикуларната стимулация, която не е синхронизирана с предсърдията, води до предсърдно свиване при затворени трикуспидални и митрални клапи, което води до повишено вътрепредсърдно налягане. Това допринася за развитието на белодробна хипертония, прогресията на циркулаторната недостатъчност и намаляването на дихателната функция. Повишаване на вътрепредсърдното налягане и налягането в белодробна артерияводи до регургитация на кръвта от вентрикулите към предсърдията, което допринася за намаляване на общото периферно съпротивление, ударен обем и развитие на хипотония с различна тежест с увеличаване на синкопа. Развитието на циркулаторен рефлекс, който намалява венозния тонус и намалява венозното връщане на кръвта към сърцето с повишаване на налягането в лявото предсърдие, е една от причините за артериална хипотония. Развитието на синдрома на пейсмейкъра също се дължи на запазването на вентрикуло-атриалната проводимост (VA) с ретроградно предсърдно възбуждане по време на стимулация. По време на вентрикуларна стимулация с патология на синусовия възел се открива спонтанна ретроградна предсърдна активация при 40–90% от пациентите, с напреднал AV блок - при 50–60% от пациентите. Докато се поддържа вентрикуло-атриална проводимост, намаляването на систоличното налягане се възприема от предсърдните барорецептори и повишава тонуса на симпатиковия нерв и концентрациите на катехоламини, последвано от алфа-медиирана вазоконстрикция. Намален сърдечен индекс и кръвно наляганес AV диссинхрония по време на стимулация в режим VVI, допринася за компенсаторната адаптация на симпатиковата нервна системаи предизвиква неговия висок симпатичен тонус. Синдромът на EKS може да се формира по време на стимулация в режим VVIR в следните ситуации: при пациенти с хронотропна недостатъчност, с наличие на нормален синусов ритъм в покой - по време на физическо натоварване поради неадекватно увеличаване на честотата на синусовия ритъм и включването на камерна стимулация с ретроградно провеждане; с непрекъсната вентрикуларна стимулация и поддържане на ретроградна проводимост по време на натоварване; при наличие на динамична ретроградна VA проводимост: блокирана в покой и възстановяване по време на физическо усилие на фона на висок симпатиков тонус, или обратното: синдромът на EKS, наблюдаван в покой, може да изчезне по време на тренировка, ако честата вентрикуларна стимулация блокира VA проводимостта. По този начин, най-често развитието на EKS синдром с клинични проявления, съответстващ на умерена и тежка степен със запазена ретроградна вентрикулоатриална проводимост, се отбелязва на фона на стимулация в режим VVIR, което е демонстрирано в много проучвания.

Синдромът на пейсиране с физиологични режими на пейсиране (предсърдно или двукамерно), които осигуряват AV синхронизация, е по-рядко срещан, когато продължителността на програмираното AV забавяне PR ≥ 200 ms, когато пейсира в режими DDI или DDIR (с различни PR интервали), когато се превключва пейсингът режим от DDIR до VVIR, със синусова брадикардия, по-малка от базовата честота на пейсиране. Възможно е да се развие синдром на пейсиране поради наличието на повишена предсърдна латентност на фона на пейсинг в режим DDD. Предсърдната латентност е интервалът от време между стимула, приложен към атриума, и началото на P вълната, докато по-често латентността не надвишава 20–40 ms, нейното удължаване с повече от 40 ms показва увеличение на латентността. EKS синдромът се елиминира чрез възстановяване на AV синхронизацията. За да се елиминира синдромът на ECS, е необходимо да се промени режимът на стимулация: преминаване към „физиологични“ режими на стимулация AAI, DDD, DDI, VDD, при пациенти със SSSU или преходни нарушения на AV проводимостта при наличие на собствен ритъм с честота надвишаваща 60 bpm, необходимо е да се промени основната честота на стимулация с функция за хистерезис, ретроградна корекция на проводимостта. Появата на пейсинг синдром е свързана не само с ретроградна проводимост, но може да се формира и при пациенти с адаптивен към скоростта пейсинг, когато скоростта на предсърдната стимулация на фона на стимулация в режим AAIR в отговор на натоварването надвишава вентрикуларната контракция честота, което допринася за асинхронно свиване на сърдечните камери поради развитието на AV блокада и изисква намаляване на реакцията на ECS към физическо натоварване. В заключение, обобщавайки резултатите от множество клинични изследвания, можем да заключим, че физиологичната електрокардиотерапия (еднокамерен предсърден или двукамерен пейсмейкър), за разлика от еднокамерната стимулация в режим VVI, при която е нарушена атриовентрикуларната синхронизация, помага за предотвратяване на прогресията на сърдечната недостатъчност, подобрява преживяемостта и качеството на живота при пациенти с брадисистолни форми на сърдечни аритмии и проводни нарушения. На ЕКГ при синдром на EKS има дългосрочно съвпадение на P вълните с изкуствени камерни комплекси, което показва едновременното свиване на предсърдията и вентрикулите със затворени митрални и трикуспидални клапи. Ретроградната вентрикулоатриална проводимост се идентифицира чрез наличието на отрицателна Р вълна в отвеждания II, III, AVF и положителна Р вълна в отвеждане AVR. Интервалът ST-A (време за провеждане на VA) от стимула на пейсмейкъра до атриума е 200 ms или повече. Ретроградното вентрикулоатриално провеждане на импулси в предсърдията по време на уязвимия период може да предизвика предсърдно мъждене; ако VA проводимостта се забави с повече от 240 ms, може да се образува реципрочен комплекс на пейсмейкъра.

Основната задача на електрокардиотерапията при пациенти с брадисистолични форми на сърдечна аритмия и проводимост е да осигури адекватна честота на ритъма при хронотропна недостатъчност, да възстанови или поддържа адекватна атриовентрикуларна синхронизация. Това е понастоящем приетата концепция за физиологичен пейсинг.

Съществуват следните видове режими на непрекъснато пейсиране при пациенти с брадисистолични форми на сърдечни ритъмни и проводни нарушения.

1. При пациенти със ССЗ без нарушения в AV проводимостта е препоръчително да се използва непрекъснато еднокамерно предсърдно адаптивно пейсиране за постигане на клинични резултати и подобряване на качеството на живот.

2. При пациенти със SSSU, ако имат признаци на нарушение на AV проводимостта, е препоръчително да се използва непрекъсната двукамерна ритмо-адаптивна стимулация за постигане на клинични резултати и подобряване на качеството на живот.

3. При пациенти с изолирани нарушения на атриовентрикуларната проводимост и блокада на интравентрикуларната проводимост в системите His-Purkinje е препоръчително да се използва непрекъсната двукамерна пейсация за постигане на клинични резултати и подобряване на качеството на живот.

4. При пациенти с хронично предсърдно мъждене, за постигане на клинични резултати и подобряване на качеството на живот, е препоръчително да се използват постоянни пейс системи с честотно-адаптивна функция.

ТЕСТОВЕ

Изберете един или повече верни отговора.

1. СИМПТОМИЧНАТА ХРОНОТРОПНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ПРИ ССЗ Е:

1) индикация за имплантиране на пейсмейкър от клас I;
2) индикация за имплантиране на пейсмейкър клас IIb;
3) индикация за имплантиране на пейсмейкър IIа клас;
4) не е индикация за имплантиране на пейсмейкър.

2. ВЪЗМОЖНОСТТА ЗА ОТКРИВАНЕ НА КАМЕРНИ ЕКСТРАСИСТОЛИ И РЕСТАРТИРАНЕ НА ИНТЕРВАЛ ЗА ПРОСЛЕДЯВАНЕ ОТ КАМЕРНИЯ КАНАЛ НА ПЕЙСЪРА Е НАЛИЧНА В РЕЖИМ НА ПЕЙСЪН:

1) DDD;
2) ДДС;
3) VDD;
4) DDI.

3. ПОКАЗАНИЯ ЗА ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПЕЙСЪРСИ КЛАС I СА:

1) AV блок II степен I и II тип при наличие на симптоматична брадикардия;
2) асимптоматична блокада на краката на снопа His при наличие на AV блокада от първа степен;
3) дисфункция на синусовия възел при наличие на минимално тежки симптоми със сърдечна честота в будно състояние под 40 удара / мин;
4) периодична блокада на краката на снопа на His.

4. ТРИГЕРЪТ Е РЕЖИМЪТ НА ТЕМПО:

1) AAI;
2) ДДС;
3) DDD;
4) VDD;
5) DDI.

5. АМПЛИТУДАТА НА ПЕЙСЪР ПЕЙСЪР ПО ВРЕМЕ НА ПОСТОЯННА ПЕЙСЪМ ТРЯБВА ДА НАДВИШАВА ПРАГА НА СТИМУЛАЦИЯ СЪС:

1) 200%;
2) 100%;
3) трябва да бъде равен на прага на стимулация.

6. СИНДРОМЪТ НА МИОПОТЕНЦИАЛНОТО ИНХИБИРАНЕ НА ПЕЙСЪР МОЖЕ ДА БЪДЕ ЕЛИМИНИРАН:

1) намаляване на чувствителността на EX;
2) увеличаване на рефрактерния период на EX;
3) повишаване на чувствителността на ЕХ;
4) препрограмиране на EX-в асинхронен режим.

7. КОГАТО ПЕЙСЪМЪР РАБОТИ С ОСНОВНА СКОРОСТ НА ПЕЙСЪН ОТ 60 IMP/MIN И ХИСТЕРЕЗИСНАТА ФУНКЦИЯ Е РАВНА НА 250 MS, EX ще РАБОТИ КАКТО СЛЕДВА:

1) интервалът на проследяване ще бъде 1250 ms, честотата на стимулация е 48 imp/min;
2) интервалът на проследяване ще бъде 1250 ms, честотата на стимулация е 60 imp/min;
3) интервалът на проследяване ще бъде 1000 ms, честотата на стимулация ще бъде 48 импулса/мин.

8. СЕНЗОР ЗА АДАПТАЦИЯ НА ЧЕСТОТАТА EX АКСЕЛЕРОМЕТЪР ПОЗВОЛЯВА:

1) промяна на честотата на сърдечната стимулация в зависимост от тежестта на движението напред на тялото на пациента;
2) промяна на честотата на сърдечната стимулация в зависимост от интензивността на механичните вибрации на тялото на пациента;
3) промяна на честотата на сърдечната стимулация в зависимост от дихателната честота на пациента.

9. ПРЕДСЪРНОТО СТИМУЛИРАНЕ В РЕЖИМА "ПРИ ПОИСКВАНЕ" СЕ ИЗВЪРШВА С ДВУКАМЕРНИ РЕЖИМИ НА СТИМУЛИРАНЕ:

1) DDD;
2) ДОО;
3) DDI;
4) DVI;
5) VDD;
6) ДДС.

10. КОГАТО МАГНИТ СЕ ПРИЛОЖИ КЪМ ОБЛАСТТА НА ЛЕГЛОТО EX ПЕЙСЪР:

1) изключете напълно;
2) ще премине в асинхронен режим с честота на стимулация по-малка от базовата;
3) ще премине към асинхронен режим с честота на стимулация, по-голяма или равна на базовата линия;
4) ще продължи да работи в определения режим, тъй като е защитен от външно електромагнитно излъчване.

11. ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА РАЗВИТИЕТО НА КРЪГОВА ТАХИКАРДИЯ НА ПЕЙСЪМА Е НЕОБХОДИМО:

1) увеличаване на продължителността на AV интервала EX;
2) намаляване на чувствителността на предсърдния канал EX;
3) увеличаване на продължителността на пост-трикуларния предсърден рефрактерен период на EX;
4) увеличаване на продължителността на вентрикуларния рефрактерен период на EX.

12. ПАУЗИ В РАБОТАТА НА ПЕЙСМЕЙКЪРЪЛА МОЖЕ ДА ВЪЗДУХАТ КОГАТО:

1) синдром на инхибиране на миопотенциала;
2) инхибиране на пейсмейкъра от Т вълната;
3) инхибиране на пейсмейкъра от U вълната;
4) счупване на токопроводника на електрода;
5) нарушение на електронната верига на пейсмейкъра;
6) миопотенциален задействащ синдром.

13. КОГАТО ЛИТИЕВОТО ЗАХРАНВАНЕ НА ПЕЙСМЕЙКЪРА Е ИЗЧЕРПАНО:

1) намаляване на основната честота на стимулация;
2) намаляване на магнитната честота на стимулация;
3) увеличаване на основната честота на стимулация;
4) увеличаване на продължителността на EX-стимула;
5) намаляване на продължителността на EX-стимула.

14. ИМПЛАНТАЦИЯ EX С АДАПТИРАНЕ НА ЧЕСТОТАТА Е ПОКАЗАНА, КОГАТО:

1) дисфункция на синоатриалния възел;
2) пълен AV блок;
3) комбинация от пълна AV блокада с хронична форма на предсърдно мъждене (синдром на Фредерик).

15. ИМПЛАНТАЦИЯ НА ДВУКАМЕРЕН ЕХ Е ПОКАЗАН КОГАТО:

1) пълен AV блок;
2) дисфункция на синоатриалния възел;
3) AV блок II степен;
4) комбинация от AV блокада с хронично предсърдно мъждене;
5) AV блок II и III степен.

ОТГОВОРИ НА ТЕСТОВЕ

1. Отговор 1). Симптоматичната хронотропна недостатъчност при SSSU е индикация за имплантиране на пейсмейкър клас I.

2. Отговори 1) и 3). При пейсиране в режим P-control, възможността за откриване на вентрикуларни екстрасистоли от вентрикуларния канал на пейсмейкъра и рестартиране на интервала на проследяване по вентрикуларния канал на пейсмейкъра след открита вентрикуларна екстрасистола е възможна с режимите на пейсмейкър VDD и DDD.

3. Отговори 1) и 4). Показания за имплантиране на пейсмейкър от клас I са AV блок II степен I и II тип при наличие на симптоматична брадикардия, както и интермитентна блокада на снопа на His.

4. Отговори 2), 3) и 4). Режимите на задействане на темпото са режими ДДС, DDD и VDD.

5. Отговор 2). Амплитудата на стимула на пейсмейкъра по време на непрекъсната пейсмейка трябва да има 100% излишък над прага на стимулация.

6. Отговори 1) и 4). Синдромът на инхибиране на миопотенциала може да бъде елиминиран чрез намаляване на чувствителността на пейсмейкъра, както и чрез препрограмиране на пейсмейкъра в асинхронен режим.

7. Отговор 2). Когато пейсмейкърът работи с базова скорост от 60 ppm и функцията за хистерезис от 250 ms е активирана, интервалът на проследяване ще бъде 1250 ms, а скоростта на пейсмейк ще бъде 60 ppm.

8. Отговор 1). Сензорът за честотна адаптация EX-акселерометър ви позволява да променяте честотата на сърдечната стимулация в зависимост от тежестта на движението напред на тялото на пациента.

9. Отговори 1) и 3). С двукамерен пейсмейкър предсърдната стимулация в режим „при поискване“ ще се извършва само в режимите DDD и DDI.

10. Отговор 3). Когато се приложи магнит към областта на леглото на пейсмейкъра, пейсмейкърът ще премине в режим на асинхронна стимулация с честота на стимулация, по-голяма или равна на базовата линия, в зависимост от модела на пейсмейкъра.

11. Отговор 3). За да се предотврати развитието на кръгова тахикардия на пейсмейкъра, е необходимо да се увеличи продължителността на пост-трикуларния атриален рефрактерен период на пейсмейкъра.

12. Отговори 1), 2), 3), 4) и 5). Паузите в работата на пейсмейкъра могат да възникнат поради всички горепосочени причини, с изключение на синдрома на задействане на миопотенциала.

13. Отговори 1), 2) и 4). С изчерпването на литиевия източник на енергия се наблюдава намаляване на основната честота на стимулация, намаляване на магнитната честота и увеличаване на продължителността на стимула на пейсмейкъра.

14. Отговори 1) и 3). Имплантирането на честотно-адаптивен пейсмейкър е показано при дисфункция на синусовия възел и комбинация от пълен AV блок с хронично предсърдно мъждене (синдром на Фредерик).

15. Отговори 1), 2), 3) и 5). Имплантирането на двукамерен пейсмейкър е показано за всички горепосочени аритмии, с изключение на комбинацията от AV блокада с хронично мъждене.

1. Клинична аритмология / Ed. проф. А. В. Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. С 325.
2. Болести на сърцето по Браунвалд. Ръководство за сърдечносъдова медицина. М.: Рийд-Елсивър, 2010. С. 379–381.
3. Бредикис Ю. Ю., Дрогайцев А. Д., Стирбис П. П. Програмируема сърдечна стимулация. М.: Медицина, 1989. С. 145.
4. Григоров Г. Г., Вотчал Ф. Б., Костилева О. В. Електрокардиограма с изкуствен пейсмейкър. М.: Медицина, 1990. С. 256.
5. Козлов В. П., Акчурин Р. С., Грудцин Г. В., Коробкова И. З. Електрическа монополярна вентрикуларна стимулация на сърцето: диагностика на усложненията: практически съвети. М .: Издателство Старко, 1998. С. 125.
6. Мужика Ж., Егоров Д. Ф., Баролд С. Нови перспективи в темпото. Санкт Петербург: Силван, 1995. С. 245.
7. Podlesov A. M. Лечение на пациенти с имплантирани пейсмейкъри: Учебник. Санкт Петербург, 1999. С. 35.
8. Юзвинкевич С. А. Възможности за програмиране на атриовентрикуларно забавяне на пейсмейкъри при лечение на сърдечна недостатъчност Бюлетин по аритмология. 2004. № 37. С. 20–24.
9. Юзвинкевич С. А. Електрокардиотерапия за хипертрофична кардиомиопатия. Клинична аритмология / Ed. проф. А. В. Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. С. 532–547.
10. Sweeney MO, Prinzen FW. Вентрикуларна помпена функция и стимулация: физиологична и клинична интеграция // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008 януари 1; 1 (2). С. 127–39.
11. Liew R. Сърдечни аритмии и стимулация // Arch Cardiol Mex. октомври 2011 г.; 81 (4). С. 370–382.
12. Estrada A. Оптимизиране на място за сърдечна стимулация // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33 (12): E1-E4.
13. Cheng A, Tereshchenko LG. Еволюционни иновации в сърдечната стимулация // J Electrocardiol. Ноември 2011 г – дек.; 44 (6): 611–5. Epub 2011 септември 13.
14. Суини МО. Дяснокамерна стимулация и предсърдно мъждене: злодей, жертва или просто неразбрани? // Европа. ноември 2009 г.; 11 (11): 1413–4.
15. Суини МО. Минимизиране на деснокамерната стимулация: нова парадигма за сърдечна стимулация при дисфункция на синусовия възел // Am Heart J. 2007. Apr.; 153 (4 доп.) 34–43.