Kratek opis antihistaminikov. Antihistaminiki: od difenhidramina do telfasta. Antihistaminiki prve generacije

Smiselnost uporabe antihistaminikov pri različnih alergijskih boleznih (urtikarija, atopični dermatitis, alergijski rinitis in konjunktivitis, alergijska gastropatija) je posledica širokega spektra učinkov histamina. Prva zdravila, ki kompetitivno blokirajo histaminske receptorje, so bila uvedena v klinično prakso leta 1947. Antihistaminiki zavirajo simptome, povezane z endogenim sproščanjem histamina, vendar ne vplivajo na senzibilizacijski učinek alergenov. V primeru poznega imenovanja antihistaminikov, ko je alergijska reakcija že močno izražena in je klinična učinkovitost teh zdravil nizka.

Kriteriji za izbiro antihistaminikov

Potreba po izbiri zdravila, ki ima dodaten antialergijski učinek:

• celoletni alergijski rinitis;
• sezonski alergijski rinitis (konjunktivitis) s trajanjem sezonskih poslabšanj do 2 tedna;
• kronična urtikarija;
• atopijski dermatitis;
• alergijski kontaktni dermatitis;
• zgodnji atopični sindrom pri otrocih.

otroci do 12 let:

• loratadin ( Claritine)
• cetirizin ( Zyrtec)
• terfenadin ( Trexyl)
• astemizol ( Hismanal)
• dimetinden ( Fenistil)
otroci 1-4 leta z zgodnjim atopijskim sindromom:

• cetirizin ( Zyrtec)
• loratadin ( Claritine)
• desloratadin ( Erius)

• loratadin ( Claritine)
• cetirizin ( Zyrtec)
• desloratadin ( Alergostop, Delot, Desal, Claramax, Clarinex, Larinex, Loratek, Lordestin, NeoClaritin, Erides, Erius, Eslotin, Ezlor)
• feksofenadin ( Telfast, Allegra)
• feniramin ( Avil)

Pacient ima specifične težave:

bolniki z ledvično insuficienco:

• loratadin ( Claritine)
• astemizol ( Hismanal)
• terfenadin ( Trexyl)
bolniki z okvarjenim delovanjem jeter:

• loratadin ( Claritine)
• cetirizin ( Zytrec)
• feksofenadin ( Telfast)

Zgodovinsko gledano izraz »antihistaminiki« pomeni zdravila, ki blokirajo H1-histaminske receptorje, zdravila, ki delujejo na H2-histaminske receptorje (cimetidin, ranitidin, famotidin itd.), pa imenujemo zaviralci H2-histamina. Prvi se uporabljajo za zdravljenje alergijskih bolezni, drugi pa se uporabljajo kot antisekretorna sredstva.

Histamin, ta najpomembnejši mediator različnih fizioloških in patoloških procesov v telesu, je bil kemično sintetiziran leta 1907. Kasneje je bil izoliran iz živalskih in človeških tkiv (Windaus A., Vogt W.). Še kasneje so bile določene njegove funkcije: želodčna sekrecija, nevrotransmiterska funkcija v centralnem živčnem sistemu, alergijske reakcije, vnetja itd. Skoraj 20 let pozneje, leta 1936, so nastale prve snovi z antihistaminskim delovanjem (Bovet D., Staub A. ). In že v 60. letih je bila dokazana heterogenost histaminskih receptorjev v telesu in identificirani so bili trije njihovi podtipi: H1, H2 in H3, ki se razlikujejo po strukturi, lokalizaciji in fiziološki učinki ki nastanejo zaradi njihove aktivacije in blokade. Od takrat se začne aktivno obdobje sinteze in kliničnega testiranja različnih antihistaminikov.

Številne študije so pokazale, da histamin z delovanjem na receptorje dihalnega sistema, oči in kože povzroča značilni simptomi alergije, antihistaminiki, ki selektivno blokirajo receptorje tipa H1, pa jih lahko preprečijo in ustavijo.

Večina uporabljenih antihistaminikov ima številne specifične farmakološke lastnosti ki jih označijo kot ločeno skupino. Ti vključujejo naslednje učinke: antipruritični, dekongestivni, antispastični, antiholinergični, antiserotoninski, sedativni in lokalni anestetik ter preprečevanje s histaminom povzročenega bronhospazma. Nekateri od njih niso posledica histaminske blokade, temveč strukturnih značilnosti.

Antihistaminiki blokirajo delovanje histamina na receptorje H1 z mehanizmom kompetitivne inhibicije, njihova afiniteta za te receptorje pa je precej nižja od histaminske. Zato ta zdravila ne morejo izpodriniti histamina, vezanega na receptor, le blokirajo nezasedene ali sproščene receptorje. Skladno s tem so zaviralci H1 najučinkovitejši pri preprečevanju takojšnjih alergijskih reakcij, v primeru razvite reakcije pa preprečujejo sproščanje novih porcij histamina.

Na svoj način kemijska struktura večinoma gre za v maščobi topne amine, ki imajo podobno strukturo. Jedro (R1) je predstavljeno z aromatsko in/ali heterociklično skupino in je preko molekule dušika, kisika ali ogljika (X) povezano z amino skupino. Jedro določa resnost antihistaminskega delovanja in nekatere lastnosti snovi. Če poznamo njegovo sestavo, lahko napovemo moč zdravila in njegove učinke, kot je sposobnost prodiranja skozi krvno-možgansko pregrado.

Obstaja več klasifikacij antihistaminikov, vendar nobena od njih ni splošno sprejeta. Po eni najbolj priljubljenih klasifikacij se antihistaminiki glede na čas nastanka delijo na zdravila prve in druge generacije. Zdravila prve generacije imenujemo tudi pomirjevala (glede na prevladujoč stranski učinek), za razliko od nesedativnih zdravil druge generacije. Trenutno je običajno izločiti tretjo generacijo: vključuje bistveno nova zdravila - aktivne presnovke, ki poleg največje antihistaminske aktivnosti kažejo odsotnost sedativnega učinka in kardiotoksičnega učinka, značilnega za zdravila druge generacije (glej ).

Poleg tega so antihistaminiki glede na kemijsko zgradbo (odvisno od X-vezi) razdeljeni v več skupin (etanolamini, etilendiamini, alkilamini, derivati ​​alfakarbolina, kinuklidina, fenotiazina, piperazina in piperidina).

Antihistaminiki prve generacije (sedativi). Vsi so dobro topni v maščobah in poleg H1-histamina blokirajo tudi holinergične, muskarinske in serotoninske receptorje. Kot konkurenčni blokatorji se reverzibilno vežejo na receptorje H1, kar vodi do uporabe precej visokih odmerkov. Zanje so najbolj značilne naslednje farmakološke lastnosti.

• Sedativni učinek je določen z dejstvom, da večina antihistaminikov prve generacije, ki se zlahka raztopijo v lipidih, dobro prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in se vežejo na receptorje H1 v možganih. Morda je njihov sedativni učinek sestavljen iz blokiranja centralnih serotoninskih in acetilholinskih receptorjev. Stopnja izraženosti sedativnega učinka prve generacije se pri različnih zdravilih in pri različnih bolnikih razlikuje od zmerne do hude in se poveča v kombinaciji z alkoholom in psihotropnimi zdravili. Nekateri od njih se uporabljajo kot uspavala (doksilamin). Redko se namesto sedacije pojavi psihomotorična agitacija (pogosteje pri srednjih terapevtskih odmerkih pri otrocih in pri visokih toksičnih odmerkih pri odraslih). Zaradi sedativnega učinka se večina zdravil ne sme uporabljati pri opravilih, ki zahtevajo pozornost. Vsa zdravila prve generacije potencirajo delovanje sedativov in hipnotikov, narkotičnih in nenarkotičnih analgetikov, zaviralcev monoaminooksidaze in alkohola.
• Anksiolitični učinek, značilen za hidroksizin, je lahko posledica zatiranja aktivnosti v določenih predelih subkortikalne regije centralnega živčnega sistema.
• Atropinu podobne reakcije, povezane z antiholinergičnimi lastnostmi zdravil, so najbolj značilne za etanolamine in etilendiamine. Manifestira se s suhimi usti in nazofarinksom, zadrževanjem urina, zaprtjem, tahikardijo in motnjami vida. Te lastnosti zagotavljajo učinkovitost obravnavanih zdravil pri nealergijskem rinitisu. Hkrati lahko povečajo obstrukcijo pri bronhialni astmi (zaradi povečanja viskoznosti sputuma), poslabšajo glavkom in vodijo do infravezikalne obstrukcije pri adenomu prostate itd.
• Tudi antiemetični in antiemetični učinki so verjetno povezani z osrednjim antiholinergičnim učinkom zdravil. Nekateri antihistaminiki (difenhidramin, prometazin, ciklizin, meklizin) zmanjšajo stimulacijo vestibularnih receptorjev in zavirajo delovanje labirinta, zato se lahko uporabljajo pri potovalni slabosti.
• Številni zaviralci H1-histamina zmanjšujejo simptome parkinsonizma, kar je posledica centralnega zaviranja učinkov acetilholina.
• Za difenhidramin je najbolj značilen antitusični učinek, ki se izvaja z neposrednim delovanjem na središče kašlja v podolgovati medulli.
• Antiserotoninski učinek, ki je značilen predvsem za ciproheptadin, določa njegovo uporabo pri migreni.
• Učinek zaviranja α1 s periferno vazodilatacijo, ki je še posebej značilen za fenotiazinske antihistaminike, lahko povzroči prehodno zmanjšanje krvni pritisk pri občutljivih osebah.
• Lokalno anestetično (kokainu podobno) delovanje je značilno za večino antihistaminikov (nastane zaradi zmanjšanja prepustnosti membrane za natrijeve ione). Difenhidramin in prometazin sta močnejša lokalna anestetika kot novokain. Vendar pa imajo sistemske učinke, podobne kinidinu, kar se kaže s podaljšanjem refraktorne faze in razvojem ventrikularne tahikardije.
• Tahifilaksija: zmanjšanje antihistaminske aktivnosti s dolgotrajna uporaba, ki potrjuje potrebo po zamenjavi zdravila vsake 2-3 tedne.
• Upoštevati je treba, da se antihistaminiki prve generacije od antihistaminikov druge generacije razlikujejo po kratkem času izpostavljenosti z razmeroma hitrim začetkom. klinični učinek. Veliko jih je na voljo v parenteralnih oblikah. Vse našteto, pa tudi nizki stroški, določajo široko uporabo antihistaminikov danes.

Poleg tega so številne lastnosti, o katerih smo razpravljali, omogočile »starim« antihistaminikom, da zavzamejo svojo tržno nišo pri zdravljenju določenih patologij (migrena, motnje spanja, ekstrapiramidne motnje, anksioznost, potovalna slabost itd.), Ki niso povezane z alergijami. Številni antihistaminiki prve generacije so vključeni v kombinirane pripravke za prehlad, kot pomirjevala, hipnotiki in druge sestavine.

Najpogosteje uporabljeni so kloropiramin, difenhidramin, klemastin, ciproheptadin, promethazin, fenkarol in hidroksizin.

kloropiramin(Suprastin) je eden najbolj razširjenih pomirjevalnih antihistaminikov. Ima pomembno antihistaminsko aktivnost, periferno antiholinergično in zmerno spazmolitično delovanje. Učinkovito v večini primerov za zdravljenje sezonskega in celoletnega alergijskega rinokonjunktivitisa, angioedema, urtikarije, atopičnega dermatitisa, ekcema, srbenja različnih etiologij; v parenteralni obliki - za zdravljenje akutnih alergijskih stanj, ki zahtevajo nujno oskrbo. Zagotavlja širok razpon uporabnih terapevtskih odmerkov. Ne kopiči se v krvnem serumu, zato pri dolgotrajni uporabi ne povzroča prevelikega odmerjanja. Za Suprastin je značilen hiter nastop učinka in kratkotrajnost (vključno s stranskimi učinki). Hkrati se lahko kloropiramin kombinira z nesedativnimi zaviralci H1, da se podaljša trajanje antialergičnega učinka. Suprastin je trenutno eden najbolj prodajanih antihistaminikov v Rusiji. To je objektivno povezano z dokazano visoko učinkovitostjo, nadzorom njegovega kliničnega učinka, razpoložljivostjo različnih dozirnih oblik, vključno z injekcijami, in nizkimi stroški.

Difenhidramin, pri nas najbolj znan pod imenom difenhidramin, je eden prvih sintetiziranih zaviralcev H1. Ima precej visoko antihistaminsko aktivnost in zmanjšuje resnost alergijskih in psevdoalergijskih reakcij. Zaradi izrazitega antiholinergičnega učinka deluje antitusično, antiemetično in hkrati povzroča suhe sluznice, zastoj urina. Zaradi lipofilnosti difenhidramin daje izrazito sedacijo in se lahko uporablja kot hipnotik. Ima pomemben lokalni anestetični učinek, zaradi česar se včasih uporablja kot alternativa za intoleranco za novokain in lidokain. Difenhidramin je predstavljen v različnih oblikah dozirne oblike, tudi za parenteralno uporabo, kar je določilo njegovo široko uporabo v nujni terapiji. Vendar pa velik obseg stranskih učinkov, nepredvidljivost posledic in učinkov na centralni živčni sistem zahtevajo večjo pozornost pri njegovi uporabi in, če je mogoče, uporabo alternativnih sredstev.

klemastin(tavegil) je zelo učinkovit antihistaminik, po delovanju podoben difenhidraminu. Ima visoko antiholinergično aktivnost, vendar v manjši meri prodre skozi krvno-možgansko pregrado. Obstaja tudi v injekcijski obliki, ki se lahko uporablja kot dodatno zdravilo za anafilaktični šok in angioedem, za preprečevanje in zdravljenje alergijskih in psevdoalergijskih reakcij. Znana pa je preobčutljivost za klemastin in druge antihistaminike s podobno kemijsko strukturo.

Ciproheptadin(peritol) ima poleg antihistaminika pomemben antiserotoninski učinek. V zvezi s tem se uporablja predvsem pri nekaterih oblikah migrene, dumping sindromu, kot sredstvo za povečanje apetita, pri anoreksiji različnega izvora. Je zdravilo izbire pri hladni urtikariji.

promethazin(pipolfen) - izrazit učinek na centralni živčni sistem je določil njegovo uporabo pri Menierejevem sindromu, horeji, encefalitisu, morski in zračni bolezni, kot antiemetik. V anesteziologiji se promethazin uporablja kot sestavina litičnih mešanic za krepitev anestezije.

kifenadin(fenkarol) - ima manjšo antihistaminsko aktivnost kot difenhidramin, vendar je značilna tudi manjša penetracija skozi krvno-možgansko pregrado, kar določa manjšo resnost njegovih sedativnih lastnosti. Poleg tega fenkarol ne le blokira histaminske receptorje H1, ampak tudi zmanjša vsebnost histamina v tkivih. Lahko se uporablja pri razvoju tolerance na druge sedativne antihistaminike.

hidroksizin(atarax) - kljub obstoječemu antihistaminskemu delovanju se ne uporablja kot antialergijsko sredstvo. Uporablja se kot anksiolitik, pomirjevalo, mišični relaksant in antipruritik.

Tako imajo antihistaminiki prve generacije, ki vplivajo na H1- in druge receptorje (serotoninski, centralni in periferni holinergični receptorji, a-adrenergični receptorji), različne učinke, kar je določilo njihovo uporabo v različnih stanjih. Ampak ekspresivnost stranski učinki ne omogoča, da bi jih obravnavali kot zdravila prvega izbora pri zdravljenju alergijskih bolezni. Izkušnje, pridobljene z njihovo uporabo, so omogočile razvoj enosmernih zdravil - druge generacije antihistaminikov.

Antihistaminiki druge generacije (brez sedativnih učinkov). Za razliko od prejšnje generacije nimajo skoraj nobenega sedativnega in antiholinergičnega učinka, vendar se razlikujejo po selektivnem delovanju na receptorje H1. Vendar so pri njih opazili kardiotoksični učinek v različni meri.

Zanje so najpogostejše naslednje lastnosti.

• Visoka specifičnost in visoka afiniteta za receptorje H1 brez vpliva na holinske in serotoninske receptorje.
• Hiter nastop kliničnega učinka in trajanje delovanja. Podaljšanje je mogoče doseči zaradi visoke vezave na beljakovine, kopičenja zdravila in njegovih presnovkov v telesu ter zapoznelega izločanja.
• Minimalni sedativni učinek pri uporabi zdravil v terapevtskih odmerkih. To je razloženo s šibkim prehodom krvno-možganske pregrade zaradi posebnosti strukture teh sredstev. Nekateri posebej občutljivi posamezniki lahko občutijo zmerno zaspanost, kar je le redko razlog za opustitev zdravila.
• Odsotnost tahifilaksije pri dolgotrajni uporabi.
• Sposobnost blokiranja kalijevih kanalov srčne mišice, kar je povezano s podaljšanjem intervala QT in srčno aritmijo. Tveganje za pojav tega stranskega učinka se poveča, če antihistaminike kombiniramo z antimikotiki (ketokonazol in itrakonazol), makrolidi (eritromicin in klaritromicin), antidepresivi (fluoksetin, sertralin in paroksetin), grenivkinim sokom in pri bolnikih s hudo okvaro jeter.
• Zaradi odsotnosti parenteralnih oblik, pa so nekatere izmed njih (azelastin, levokabastin, bamipin) na voljo kot topikalne oblike.

Spodaj so antihistaminiki druge generacije z njihovimi najbolj značilnimi lastnostmi.

Terfenadin- prvo antihistaminsko zdravilo, ki nima depresivnega učinka na centralni živčni sistem. Njegova ustanovitev leta 1977 je bila rezultat študije vrst histaminskih receptorjev ter značilnosti strukture in delovanja obstoječih zaviralcev H1 in je postavila temelje za razvoj nove generacije antihistaminikov. Trenutno se terfenadin uporablja vedno manj, kar je povezano z njegovo povečano sposobnostjo povzročanja smrtnih aritmij, povezanih s podaljšanjem intervala QT (torsade de pointes).

Astemizol- eden najdaljših aktivnih zdravil skupina (razpolovna doba njegovega aktivnega metabolita do 20 dni). Zanj je značilna ireverzibilna vezava na receptorje H1. Praktično nima sedativnega učinka, ne deluje z alkoholom. Ker ima astemizol zapozneli učinek na potek bolezni, ga uporaba v akutnem procesu ni priporočljiva, pri kroničnih alergijskih boleznih pa je upravičena. Ker ima zdravilo sposobnost kopičenja v telesu, se poveča tveganje za nastanek resnih motenj srčnega ritma, včasih s smrtnim izidom. Zaradi teh nevarnih stranski učinki prodaja astemizola v ZDA in nekaterih drugih državah je bila prekinjena.

Akrivastin(semprex) je zdravilo z visoko antihistaminsko aktivnostjo z minimalno izrazitim sedativnim in antiholinergičnim učinkom. Posebnost njegove farmakokinetike je nizka stopnja metabolizem in pomanjkanje kumulacije. Acrivastin ima prednost v primerih, ko ni potrebe po trajnem antialergijskem zdravljenju zaradi hitrega nastopa učinka in kratkotrajnega učinka, kar omogoča prilagodljiv režim odmerjanja.

Dimethenden(Fenistil) - je najbližje antihistaminikom prve generacije, vendar se od njih razlikuje po precej manj izrazitem sedativnem in muskarinskem učinku, večji antialergijski aktivnosti in trajanju delovanja.

loratadin(claritin) je eno najbolj kupljenih zdravil druge generacije, kar je povsem razumljivo in logično. Njegova antihistaminska aktivnost je večja kot pri astemizolu in terfenadinu zaradi večje moči vezave na periferne receptorje H1. Zdravilo nima sedativnega učinka in ne krepi učinka alkohola. Poleg tega loratadin praktično ne deluje z drugimi zdravili in nima kardiotoksičnega učinka.

Naslednji antihistaminiki so lokalni pripravki in so namenjeni lajšanju lokalnih manifestacij alergij.

levokabastin(histimet) se uporablja kot solze za zdravljenje histaminsko odvisnega alergijskega konjunktivitisa ali kot pršilo za alergijski rinitis. Pri lokalni uporabi v sistemski obtok vstopi v majhnih količinah in nima neželenih učinkov na centralni živčni in kardiovaskularni sistem.

Azelastin(alergodil) je zelo učinkovito zdravilo za zdravljenje alergijskega rinitisa in konjunktivitisa. Azelastin, ki se uporablja kot pršilo za nos in kapljice za oči, nima sistemskih učinkov le malo ali nič.

Drug lokalni antihistaminik bamipin (soventol) v obliki gela je namenjen uporabi pri alergijskih kožnih lezijah, ki jih spremlja srbenje, piki insektov, opekline meduz, ozebline, sončne opekline in blage termične opekline.

Antihistaminiki tretje generacije (metaboliti). Njihova temeljna razlika je v tem, da so aktivni metaboliti antihistaminikov prejšnje generacije. Njihova glavna značilnost je nezmožnost vplivanja na interval QT. Trenutno obstajata dve zdravili - cetirizin in feksofenadin.

cetirizin(Zyrtec) je visoko selektiven antagonist perifernih receptorjev H1. Je aktivni presnovek hidroksizina, ki ima veliko manj izrazit sedativni učinek. Cetirizin se skoraj ne presnavlja v telesu, hitrost njegovega izločanja pa je odvisna od delovanja ledvic. Njegova značilnost je visoka sposobnost prodiranja v kožo in s tem učinkovitost pri kožnih manifestacijah alergij. Niti v poskusu niti na kliniki cetirizin ni pokazal nobenega aritmogenega učinka na srce, kar je vnaprej določilo regijo praktično uporabo presnovnih zdravil in določil nastanek novega zdravila – feksofenadina.

Feksofenadin(telfast) je aktivni presnovek terfenadina. Feksofenadin se v telesu ne transformira in njegova kinetika se ne spremeni z okvarjenim delovanjem jeter in ledvic. Ne vstopa v nobeno interakcije z zdravili, nima sedativnega učinka in ne vpliva na psihomotorično aktivnost. V zvezi s tem je zdravilo odobreno za uporabo osebam, katerih dejavnosti zahtevajo večjo pozornost. Študija vpliva feksofenadina na vrednost QT je tako v eksperimentu kot na kliniki pokazala popolna odsotnost kardiotropni učinek pri uporabi velikih odmerkov in dolgotrajni uporabi. Poleg največje varnosti to zdravilo dokazuje sposobnost zaustavitve simptomov pri zdravljenju sezonskega alergijskega rinitisa in kronične idiopatske urtikarije. Zaradi farmakokinetike, varnostnega profila in visoke klinične učinkovitosti je feksofenadin trenutno najbolj obetaven med antihistaminiki.

Torej, v zdravniškem arzenalu je zadostna količina antihistaminikov z različnimi lastnostmi. Ne smemo pozabiti, da zagotavljajo le simptomatsko olajšanje alergij. Poleg tega lahko glede na specifično situacijo uporabite tako različna zdravila kot njihove različne oblike. Prav tako je pomembno, da se zdravnik zaveda varnosti antihistaminikov.

Yu.S. SMOLKIN, D. MED. ZNANOSTI, PROFESOR ODDELKA ZA KLINIČNO IMUNOLOGIJO IN ALERGIJO INŠTITUTA ZA STROKOVNI RAZVOJ FMBA RUSIJE NA PODLAGI SSC INŠTITUTA ZA IMUNOLOGIJO FMBA RUSIJE

MESTO LOKALNIH ANTIHISTAMINIKOV V ZDRAVLJENJU ALERGIJSKEGA RINITISA NA PRIMERU ALLERGODIL ® Y.S. SMOLKIN

Alergijski rinitis je najbolj razširjena alergijska bolezen. Zdravljenje alergijskega rinitisa mora biti usmerjeno v odpravo razvijajočega se alergijskega vnetja in preprečevanje njegovega pojava. Azelastinijev klorid (Allergodil®) pršilo za nos 0,1 % raztopina je intranazalni antihistaminik druge generacije. Azelastin je pokazal širok razpon farmakoloških učinkov na kemične mediatorje vnetja, vključno z levkotrieni, kinini in faktorjem aktivacije trombocitov in vitro in in vivo. Pokazalo se je tudi, da molekula zmanjša ekspresijo medcelične adhezijske molekule-1 in zmanjša migracijo vnetnih celic pri bolnikih z rinitisom. Dobro nadzorovane študije sezonskega alergijskega rinitisa so pokazale, da pršilo za nos z azelastinom izboljša nazalne simptome rinitisa, vključno z zamašenostjo in postnazalnim kapljanjem, in ima hiter začetek delovanja, ki se zdi verjetno zaradi lokalnega delovanja. Azelastin je učinkovit, hitro delujoč in dobro prenašan antihistaminik druge generacije, ki izboljša nosne simptome. Allergodil® je učinkovito in varno zdravljenje simptomov alergijskega rinitisa pri otrocih.

Težko je preceniti resnost in nujnost problema alergijskega rinitisa (AR) zaradi njegove široke razširjenosti, letnega povečanja pojavnosti po vsem svetu, pogostih zapletov, pa tudi močnega zmanjšanja delovne sposobnosti in kakovosti življenja ljudi. bolniki. Tako se je v zadnjih 30 letih v vsakem desetletju pojavnost v gospodarstvu razvite države povečala za 100 %.

V središču alergijskega rinitisa je alergijsko vnetje nosne sluznice, ki nastane zaradi izpostavljenosti vzročno pomembnemu alergenu. Glavni klinične manifestacije bolezni so rinoreja, zamašen nos, srbenje nosu, kihanje. Po mnenju večine strokovnjakov so simptomi alergijskega rinitisa posledica od IgE odvisne aktivacije mastocitov v nosni sluznici, ki ji sledi specifično sproščanje mediatorjev alergije. pomembno vlogo pri izvajanju klinični simptomi alergijski rinitis skupaj z mastociti igrajo eozinofili, makrofagi, T-limfociti. Z poslabšanjem alergijskega rinitisa se aktivnost cilij nosne sluznice zmanjša za več kot 1,5-krat. Pri alergijskem rinitisu se poveča število mastocitov in bazofilcev v epiteliju nosne sluznice.

Najpomembnejši, a ne edini posrednik, ki se sprošča iz tarčnih celic pri alergijskem rinitisu, je histamin. On upodablja neposredno delovanje na celične histaminske receptorje, kar vodi do razvoja edema in zamašenosti nosu, ima pa tudi posreden refleksni učinek, ki vodi do kihanja. Poleg tega histamin povzroči povečanje prepustnosti epitelija, hipersekrecijo.

Terapija alergijskega rinitisa mora biti usmerjena v odpravo razvijajočega se alergijskega vnetja in preprečevanje njegovega pojava. Vključevati mora odpravo etiološko pomembnih dejavnikov, odpravo vnetja v sluznici zgornjih dihalnih poti in uporabo izobraževalni programi za bolnike. Sama terapija AR temelji na dveh glavnih komponentah – farmakoterapiji in alergen specifični imunoterapiji.

Farmakoterapija pri AR je namenjena lajšanju akutnih manifestacij bolezni in preprečevanju poslabšanj. Za zdravljenje otrok z AR se uporabljajo topikalni in sistemski antihistaminiki, topikalna vazokonstriktorska zdravila (dekongestivi), nesteroidna protivnetna zdravila na osnovi intala in lokalni glukokortikosteroidi.

Poudariti je treba, da uporaba antihistaminikov pri zdravljenju alergijskega rinitisa ni simptomatsko, temveč patogenetsko zdravljenje, kar je povezano s prevladujočo vlogo histamina pri pojavu simptomov sezonskega in celoletnega alergijskega rinitisa.

Na sedanji fazi za lajšanje poslabšanj alergijskega rinitisa je najbolj upravičena uporaba antihistaminikov druge generacije, ki se od antihistaminikov prve generacije razlikujejo po dobri toleranci, odsotnosti izrazitega sedativnega učinka in zmožnosti aktivnejšega zaviranja razvoja vnetnega procesa. . Številne ocene in publikacije so posvečene sistemskim antihistaminikom. Domača literatura v manjšem obsegu obravnava vprašanja uporabe lokalnih antihistaminikov pri otrocih z AR.

Ta zdravila so na voljo v obliki endonazalnih aerosolov ali kapljic. Zaradi visoke varnosti in učinkovitosti lokalnih oblik antihistaminikov v Zadnja leta zanimanje praktikov zanje narašča. Lokalna (intranazalna ali subkonjunktivalna) uporaba antihistaminikov lahko v veliki meri zmanjša število stranskih učinkov, ki se lahko pojavijo pri njihovi sistemski uporabi. To je posledica dejstva, da je pri lokalni uporabi koncentracija zdravila v krvi bistveno nižja od tiste, ki lahko povzroči sistemski učinek. Lokalni antihistaminiki vključujejo azelastin (Allergodil®), levokabastin (Histimet), antazolin (kot del zdravila Sanorin-analergin), dimetinden maleat (kot del zdravila Vibrocil) in difenhidramin, ki je na voljo kot pršilo za nos, gel in kapljice za oči.

Z izjemo difenhidramina so lokalna zdravila zelo specifični zaviralci H1. Terapevtski učinek se začne hitro, po 15 minutah. po uvodu. Pri blagih oblikah alergijskega rinitisa in konjunktivitisa se priporoča uporaba levokabastina (Histimet) in azelastina (Allergodil®). Pri nas so to najpogosteje uporabljeni lokalni antihistaminiki, predvsem Allergodil®. Z redno uporabo lahko preprečijo razvoj simptomov sezonskega in celoletnega alergijskega rinitisa. Sistemski antihistaminiki so učinkoviti pri pruritusu, kihanju in rinoreji, vendar so manj učinkoviti pri zamašenem nosu, zato jih pogosto dajemo v kombiniranem zdravljenju. Lokalni antihistaminiki v večji meri zmanjšajo s histaminom povzročeno izločanje plazme. Lokalni antihistaminiki imajo tudi določeno protivnetno delovanje in sposobnost hitrega izboljšanja nosno dihanje. Nedvomno je ta učinek manj izrazit in manj obstojen kot pri lokalnih glukokortikosteroidih, vendar pa je verjetnost stranskih učinkov pri antihistaminikih neprimerljivo manjša.

Ker je azelastin (trgovsko ime Allergodil®) postal najbolj priljubljen med topikalnimi antihistaminiki pri nas, je treba temu zdravilu posvetiti posebno pozornost, na njegovem primeru pa lahko prikažemo osnovne principe farmakološkega delovanja antihistaminika iz "lokalno" uporabo.

Allergodil® je derivat ftalazinona z novo strukturo. Ima podaljšan antialergijski učinek in se tako kot drugi antihistaminiki druge generacije veže bolj na periferne kot centralne receptorje. Dozirano pršilo za nos Allergodil® vsebuje v 0,14 ml raztopine (ena injekcija) učinkovino azelastinijev klorid, 0,14 mg. Endonazalna uporaba v obliki inhalacije zmanjša možnost razvoja sistemskih neželenih učinkov. Zdravilo ima širok spekter antialergijskih učinkov. Endonazalna aplikacija Allergodila® pomaga zmanjšati zamašenost nosu, kihanje, izločanje nosu; glede na rinomanometrijo preprečuje zmanjšanje nosne prehodnosti. Endonazalna uporaba zdravila Allergodil® zmanjša objektivno ocenjen upor nosnega zračnega toka na nastavitev nazalnega provokacijskega testa z vzročno pomembnim alergenom, zmanjša resnost infiltracije nosne sluznice z nevtrofilci in eozinofilci v zgodnji in pozni fazi alergijskega odziva. Allergodil® zavira aktivacijo mastocitov in bazofilcev, zavira sproščanje histamina. Študije in vitro kažejo, da je zaviranje sproščanja mastocitov z Allergodilom® odvisno od vrste in koncentracije snovi, ki povzročajo to reakcijo, ter od trajanja inkubacije. Uvedba Allergodil® endonazalnega pršila zmanjša izražanje ICAM-I (medcelična adhezijska molekula-1), zmanjša vsebnost ECP v endonazalni izpiralni tekočini, zmanjša raven nosne mieloperoksidaze in triptaze, zmanjša provnetno aktivnost nevtrofilcev. (zmanjša nastajanje superoksidnih radikalov, zmanjša nastajanje mediatorjev alergij iz arahidonske kisline, vključno z zmanjšanjem nastajanja LTV4) in eozinofilcev (zmanjša kemotakso eozinofilcev, zmanjša mobilizacijo znotrajceličnega prostega kalcija v eozinofilih, zmanjša nastajanje superoksidnih radikalov) ). Tako endonazalna aplikacija Allergodila® pomaga odpraviti zgodnjo fazo alergijskega odgovora, zavira razvoj pozne faze alergijskega odgovora in na splošno pomaga odpraviti alergijsko vnetje sluznice zgornjih dihalnih poti.

Terapevtski učinek zdravila Allergodil® se pojavi v prvih 15-20 minutah. po dajanju zdravila in traja dolgo - do 12 ur ali več.

Učinkovitost zdravila Allergodil® pri zdravljenju alergijskega rinitisa pri otrocih potrjujejo tudi klinična opazovanja. Pri otrocih s sezonskim alergijskim rinitisom je bilo zdravilo učinkovitejše kot pri bolnikih s celoletnim alergijskim rinitisom. Glede na terapevtsko učinkovitost pri sezonskem in celoletnem alergijskem rinitisu, ki se kaže v zmanjšanju ali izginotju njihovih glavnih simptomov, se aktivnost zdravila ne razlikuje od tiste, ki jo dosežemo s predpisovanjem sistemskih antihistaminikov druge generacije, in celo presega, glede na nekateri avtorji.

Pri alergijskem rinitisu se Allergodil® predpisuje otrokom, starim 6 let in več, po 1 inhalacijski odmerek v vsako polovico nosu 2-krat na dan. Trajanje zdravljenja je odvisno od dinamike simptomov in je v večini primerov od 1 do 4 tedne.

Prenašanje zdravila Allergodil® je v večini primerov dobro. V posameznih primerih se bolniki pritožujejo zaradi grenkega okusa zdravila, draženja nosne sluznice na mestu uporabe v obliki kihanja, rahlega srbenja in suhega nosu ter majhnega izcedka iz nosne sluznice. Tako je uporaba Allergodila® z terapevtski namen je zelo učinkovit pri alergijskem rinitisu pri otrocih, njegova intranazalna uporaba pomaga zmanjšati sezonski in celoletni alergijski rinitis, medtem ko je terapevtski učinek dosežen hitreje kot pri predpisovanju lokalnih endonazalnih glukokortikosteroidov.

Študije so pokazale, da lokalna kombinirana uporaba azelastinijevega pršila za nos in flutikazonpropionata v primerjavi z uporabo teh zdravil ločeno.

Allergodil® v obliki kapljic za oko (0,05% raztopina azelastina) pri otrocih, starejših od 4 let, po 1 kapljici 2-krat na dan v vsako oko, pomaga odpraviti simptome alergijskega konjunktivitisa, terapevtski učinek pa nastopi v 10. minut. in traja do 12. ure.

Prisotnost protivnetnega delovanja zdravila Allergodil® omogoča njegovo uporabo za obnovitev nosne prehodnosti v primerih izrazitega vnetnega procesa v nosni sluznici. Zdravilo se lahko uporablja kot koristna alternativa peroralnim antihistaminikom za hitro zmanjšanje simptomov sezonskega in celoletnega alergijskega rinitisa pri otrocih. Hiter začetek delovanja, lokalna aktivnost in pomanjkanje sedacije mu dajejo prednost pred drugimi antihistaminiki. Uporaba Allergodila® je učinkovita tudi pri alergijskem konjunktivitisu.

Tako lahko na primeru lokalnega antihistaminika Allergodil® sklepamo, da je treba lokalne ali lokalne antihistaminike za alergijski rinitis pri otrocih uporabljati širše za hitro odpravo poslabšanj. S tem bo v veliki meri presežena neupravičena polifarmacija - uporaba nerazumno širokega spektra resorptivnih zdravil, ne da bi poskušali odpraviti prve simptome bolezni z varnejšimi in nič manj učinkovitimi sredstvi.

LITERATURA

1. Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Razširjenost alergijskih bolezni pri šolarjih v povezavi z družinsko anamnezo, okužbami zgornjih dihalnih poti in bivalnimi značilnostmi. // Alergija. 1996; 51: 232–237.

2. Lopatin A.S. Vztrajni alergijski rinitis. // Consillium medicum. 2002. T. 04. št. 9.

3. Ilyina N.I., Emelyanov A.V., Klevtsova M.N. Učinkovitost in varnost cetirizina (Letizen) pri bolnikih z alergijskim rinitisom. // RMJ. T. 12, št. 2, 2004. S. 76-80.

4 Naclerio R.M. Alergijski rinitis. // N. Engl. J. Med. 1991; 125:860-869.

5. Kay A.B. Alergija in alergijska bolezen. // N. Engl. J. Med. 2001; 344:30-37.

6. Ilyina N.I., Polner S.A. Celoletni alergijski rinitis // Consilium medicum. 2001. V. 3. št. 8. S. 384-393.

7. Luss L. V. Alergija in psevdoalergija na kliniki: Diss. … Dr. med. znanosti. M., 1993. 220 str.

8. Khaitov R.M., Pinegin V.B., Istamov Kh.I. Ekološka imunologija. M.: VNIRO, 1995. S. 178-207.

9. Handley D., Magnetti A., Higgins A. Terapevtske prednosti antihistaminikov tretje generacije. // Expert Opin Investig Drugs. 1998 julij; 7(7):1045-54.

10. Korsgren M., Andersson M., Borg? O. et al. Klinična učinkovitost in farmakokinetični profili intranazalnega in peroralnega cetirizina v modelu ponavljajočega alergenskega izziva alergijskega rinitisa. // Ann. Alergija Astma Imunol. 2007, april; 98(4):316-21.

11. Malm L. Uporaba kortikosteroidov za nazalno alergijo pri otrocih. / 7 medn. kongr. of Pediatr. Otorinolar. Helsinki, 1998; petdeset

12. Mygind N. Kortikosteroidno zdravljenje pri rinosinusitisu. / XVII medn. jašek inf. in aller. nosu. 1998: 34.

13. Lange B., Lukat K.F., Rettig K. et al. Učinkovitost, stroškovna učinkovitost in prenašanje nosnih pršil mometazonfuroata, levokabastina in dinatrijevega kromoglikata pri zdravljenju sezonskega alergijskega rinitisa. //Ann. Alergija Astma Imunol. 2005 september; 95(3):272-82.

14. Balabolkin I.I., Ksenzova L.D., Selivanova I.N., Lukina O.F. Uporaba lokalnih antihistaminikov pri alergijskem rinitisu pri otrocih. // Alergologija, 2003, 2.

15. Chand N. et al. Zaviranje sproščanja alergijskega histamina, posredovanega z IgE, iz podganjih peritonealnih mastocitov z azelastinom in izbranimi antialergijskimi zdravili. // Agenti & akcije 1985; 16:318.

16. Lee T.A., Pickard A.S. Meta-analiza azelastinskega pršila za nos za zdravljenje alergijskega rinitisa. // Farmakoterapija. junij 2007; 27(6):852-9.

17. Lee C., Corren J. Pregled azelastinskega pršila za nos pri zdravljenju alergijskega in nealergijskega rinitisa. // Expert Opin Pharmacother. 2007. Apr; 8(5):701-9.

18. Borisova E.O. Antihistaminiki: faze razvoja. // Farmacevtski bilten, 2005, št. 17 (380).

19. McNeely W., Wiseman L.R. intranazalni azelastin. Pregled njegove učinkovitosti pri zdravljenju alergijskega rinitisa. // Drugs, 1998, julij, 56(1). Str. 91-114.

20. Fischer B., Schmutzier W. Zaviranje z azelastinom imunološko induciranega sproščanja histamina iz izoliranih mastocitov morskega prašička. Arzneim Forsch. // Drug Research 1981; 31:1193-1195

21. Chand N. et al. Antagonizem levkotrienov, kalcija in drugih spazmogenov z azelastinom. / Predstavljeno na Ameriškem združenju za farmakologijo in eksperimentalno terapevtiko (ASPET), maj 1984.

22. Fields D.A., Pillar J., Diamantis W. et al. Inhibicija nealergičnega sproščanja histamina iz peritonealnih mastocitov podgan z azelastinom. // J. Allergy Clin. Immunol. 1984; 73(3):400-3.

23 Ciprandi G., Pronzato C., Passalacqua G. et al. Lokalni azelastin zmanjša aktivacijo eozinofilcev in ekspresijo medcelične adhezijske molekule-1 na nosnih epitelijskih celicah: protialergijska aktivnost. // J. Allergy Clin. Immunol. december 1996; 98 (6P

skupino antihistaminikov so sredstva, ki preprečujejo razvoj učinkov histamina z blokado receptorjev H 1 (zaviralci H 1 ali antagonisti H 1). Histamin, ta najpomembnejši mediator različnih fizioloških in patoloških procesov v telesu, je bil kemično sintetiziran leta 1907. Kasneje je bil izoliran iz živalskih in človeških tkiv (Windaus A., Vogt W.). Še kasneje so bile določene njegove funkcije: želodčna sekrecija, nevrotransmiterska funkcija v centralnem živčnem sistemu, alergijske reakcije, vnetja itd. Skoraj 20 let pozneje, leta 1936, so nastale prve snovi z antihistaminskim delovanjem (Bovet D., Staub A. ). In že v 60. letih je bila dokazana heterogenost histaminskih receptorjev v telesu in identificirani so bili trije njihovi podtipi: H1, H2 in H3, ki se razlikujejo po strukturi, lokalizaciji in fizioloških učinkih, ki se pojavijo med njihovo aktivacijo in blokado. Od takrat se začne aktivno obdobje sinteze in kliničnega testiranja različnih antihistaminikov. Številne študije so pokazale, da histamin z delovanjem na receptorje dihal, oči in kože povzroča značilne simptome alergije, antihistaminiki, ki selektivno blokirajo receptorje tipa H1, pa jih lahko preprečijo in ustavijo. V tem poglavju so obravnavana prav taka zdravila, ki jih običajno imenujemo antihistaminiki ali antihistaminiki.

Indikacije za uporabo v zobozdravstvu:

Lajšanje akutnih alergijskih reakcij blage stopnje;

Preprečevanje in zdravljenje kroničnih ponavljajočih se alergijskih bolezni.

Razvrstitev antihistaminikov. Glede na stopnjo selektivnosti in resnost afinitete za receptorje H 1, trajanje blokade, značilnosti farmakokinetike in neželene učinke ločimo tri generacije antihistaminikov (tabela 22.1). Zdravila prve generacije imenujemo tudi pomirjevala (glede na prevladujoč neželeni učinek), za razliko od nesedativov druge generacije. Trenutno je običajno izločiti tretjo generacijo: vključuje bistveno nova zdravila - aktivne presnovke, ki poleg najvišje antihistaminske aktivnosti kažejo odsotnost sedativnega učinka in kardiotoksičnega učinka, značilnega za zdravila druge generacije. Poleg tega so antihistaminiki glede na kemijsko zgradbo (odvisno od X-vezi) razdeljeni v več skupin (etanolamini, etilendiamini, alkilamini, derivati ​​alfakarbolina, kinuklidina, fenotiazina, piperazina in piperidina).

Tabela 22.1. Antihistaminiki

Večina antihistaminikov so po kemijski zgradbi v maščobi topni amini, ki imajo podobno strukturo. Jedro (R1) je predstavljeno z aromatsko in/ali heterociklično skupino in je preko molekule dušika, kisika ali ogljika (X) povezano z amino skupino. Jedro določa resnost antihistaminskega delovanja in nekatere lastnosti snovi. Če poznamo njegovo sestavo, lahko napovemo moč zdravila in njegove učinke, kot je sposobnost prodiranja skozi krvno-možgansko pregrado.

Mehanizem delovanja in farmakodinamični učinki.

Večina zaviralcev H1 je konkurenčen antagonisti histamina. Izjema sta terfenadin (v odmerkih, ki presegajo terapevtske odmerke) in astemizol (že v terapevtskih odmerkih), ki se zelo počasi sproščata iz povezave z receptorji H 1 in zato izkazujeta lastnosti nekonkurenčno antagonisti. Blokatorji receptorjev H1 ne morejo izpodriniti histamina iz že oblikovane povezave z receptorjem, temveč le blokirajo proste, saj imajo manjšo afiniteto do specifičnih receptorjev kot sam histamin in so zato učinkovitejši pri preprečevanju alergijskih reakcij kot pri olajšanje.

Antihistaminiki imajo različne stopnje selektivnosti za različne podtipe histaminskih receptorjev, vendar jih večina klinično pomembno odpravi učinke histamina zaradi aktivacije receptorjev H 1 . Vpliv na druge podtipe je precej manjši ali ga skoraj ni.

Številna zdravila te skupine, zlasti prve generacije, ki imajo najšibkejšo afiniteto za receptorje H1, že v terapevtskih odmerkih lahko blokirajo receptorje drugih fizioloških mediatorjev (serotoninski, m-holinergični, nadledvični), kar povzroča številne dodatne učinke. , v veliki večini v večini primerov nezaželen. Pripravki 1. generacije blokirajo tudi natrijeve kanale in imajo zaradi tega izrazit lokalni anestetični učinek. Obstajajo dokazi, da antihistaminiki tretje generacije ne le blokirajo receptorje H1, ampak so tudi do neke mere polifunkcionalna antialergijska sredstva, saj lahko dodatno stabilizirajo mastocite, ki so tarče alergij, preprečujejo njihovo aktivacijo in vpletenost v alergijski proces.

Glavni terapevtski učinki Antihistaminiki imajo širok spekter terapevtskih učinkov, saj je histamin posrednik velikega števila reakcij v človeškem telesu. Kopiči se in shranjuje v granulah mastocitov, bazofilcih in trombocitih ter se iz njih sprošča pod delovanjem imunoloških in neimunoloških dražljajev. Poleg tega histamin deluje kot nevrotransmiter, ki izvaja nevroendokrini nadzor, uravnavanje funkcije srčno-žilnega sistema, termoregulacija, proces vzbujanja. Doslej so identificirali tri podtipe histaminsko občutljivih receptorjev (H-receptorji), katerih aktivacija vodi do različnih učinkov.

Histamin je najpomembnejši mediator alergijskih in anafilaktoidnih (psevdoalergijskih) reakcij. Pri teh reakcijah se učinki histamina realizirajo z delovanjem na H 1 receptorje. Sproščanje histamina iz mastocitov in bazofilcev pod vplivom provocirajočih dejavnikov povzroči znižanje krvnega tlaka, tahikardijo, bronhialno obstrukcijo, značilne kožne manifestacije - lokalni edem (mehurji), zvišano telesno temperaturo in zardevanje kože (tako imenovani "trojni" odziv), srbenje kože. Pri nosečnicah je zaradi povečanja tonusa mišic maternice možna prekinitev nosečnosti. Poleg histamina imajo v patogenezi alergijskih reakcij pomembno vlogo tudi bradikinin, prostaglandini, levkotrieni, faktor aktivacije trombocitov in drugi mediatorji.

Antihistaminiki se uporabljajo pri zdravljenju akutnih in kroničnih alergijskih bolezni ter psevdoalergijskih reakcij. Zaradi blokade receptorjev H1 odpravljajo edem, hipertermijo in hiperemijo tkiv, srbenje, vaskularni učinki, bronhospazem. Njihova sposobnost odpravljanja s histaminom povzročenega bronhospazma pri zdravljenju bolnikov ni bistvena bronhialna astma, kjer so v patogenetski mehanizem vključeni številni drugi mediatorji in biološko aktivne snovi. Poleg tega lahko zgostitev sputuma, opažena pri uporabi mnogih od njih, povzroči poslabšanje bronhialne obstrukcije.

Sočasna blokada ne samo histaminskih, ampak tudi številnih drugih receptorjev, ki je najbolj izrazita pri zdravilih prve generacije, se kaže v določenem obsegu neželenih učinkov na centralni živčni sistem, kardiovaskularni, urinarni in prebavni sistem.

Vazokonstriktorski spreji in kapljice imajo simptomatski učinek. Zmanjšajo otekanje sluznice in obnovijo dihanje.

Vendar pa imajo ta zdravila številne stranske učinke (glejte Vazokonstriktorska zdravila iz skupine adrenomimetikov). Zato jih je priporočljivo uporabljati le občasno.

Lokalni antihistaminiki kot edino zdravljenje se redko uporabljajo. Vendar se včasih uporabljajo v kompleksna terapija alergijski rinitis.

Glukokortikoidni hormoni lahko prekinejo alergijske reakcije v najzgodnejših fazah. Najpogosteje se uporabljajo predvsem pri zdravljenju zmernega do hudega alergijskega rinitisa. Ta zdravila imajo veliko stranskih učinkov in kontraindikacij, zato se uporabljajo le po navodilih zdravnika. Učinek glukokortikoidov običajno postane opazen v nekaj dneh po začetku zdravljenja.

Ne pozabite, da je samozdravljenje življenjsko nevarno, za nasvet o uporabi katerega koli zdravila Pojdi k zdravniku.