Akutni apendicitis. Razvrstitev. Etiologija, patogeneza. Klinika in diagnostika. Akutni flegmonozni apendicitis. Klinika. Diagnostika. Diferencialna diagnoza Zdravljenje akutnega apendicitisa

Slika iz lori.ru

Vzroki in mehanizem akutnega apendicitisa

Akutni apendicitis je vnetni proces v slepiču - procesu cekuma. Vnetje izzove prodiranje patogenov v steno organa. Glavna pot, po kateri mikrobi vstopajo v tkiva procesa, je enterogena (črevesna). Zelo redko okužba prodre v slepič s krvnim ali limfnim tokom in te poti prodiranja nimajo velikega pomena v patogenezi apendicitisa.

Glavni provocirni dejavnik bolezni so patogeni mikroorganizmi - bakterije, praživali in virusi, ki so v slepiču. V večini primerov (90 odstotkov) odkrijemo anaerobne bakterije, ki ne tvorijo spor - bakteroide in anaerobne koke. Veliko manj pogosto (v 6-8 odstotkih primerov) najdemo aerobne mikroorganizme - E. coli, enterokoke in druge. Raven vsebnosti mikrobov se meri v himusu debelega črevesa.

Pri ljudeh z virusom HIV je prizadet imunski sistem in na tem ozadju lahko dizenterična ameba in bakterije povzročijo apendicitis.

V normalnih pogojih ima slepič sluznico, neprepustno za mikroorganizme, ki služi kot naravna ovira za okužbo. Poškodba sluznice postane možna s povečano virulentnostjo (zmožnost patogena, da okuži telo) in z oslabitvijo lokalne zaščitne reakcije telesa zaradi zapletov pri odtekanju vsebine slepiča, tanjšanju sten, težave s pretokom krvi in ​​zmanjšanjem imunskega odziva.

Med dejavniki, ki povečujejo tveganje za akutni apendicitis, je treba navesti pomanjkanje prehranskih vlaknin v hrani, ki jo oseba zaužije. Podobno pomanjkanje povzroči kopičenje trdih grudic humusa, imenovanih fekalni kamni.

Patogeneza akutnega apendicitisa

V 60 odstotkih primerov imajo ljudje z akutnim vnetjem slepiča okluzijo lumna slepiča. To stanje je posledica hiperplazije limfoidnih foliklov (v mladosti), fekalnih kamnov (pri 20-35 odstotkih bolnikov), stenoze organa (v starejši starosti) in fibroznih trakov. Veliko manj pogosto so vzrok okluzije tuji predmeti, helminti, tumorji. Pri bolnikih s HIV lahko okluzija lumna apendicitisa povzroči limfogranulomatozo, ne-Hodgkinov limfom in Kaposijev angiosarkom.

Zaradi dejstva, da se sluz še naprej sprošča med okluzijo, se pritisk vsebine hitro poveča v votlini dodatka, katerega prostornina je le 0,1-0,2 mililitra. Stene procesa se raztegnejo pod pritiskom sluzi, izliva in plinov, zato je najprej motena venska in nato arterijska oskrba s krvjo.

S pomanjkanjem krvi v stenah slepiča se tukaj oblikujejo udobni pogoji za naselitev patogene flore. Mikroorganizmi proizvajajo veliko toksinov, ki povzročajo motnje epitelnega tkiva procesa in nastanek razjed na sluznici. Ta pojav imenujemo Aschoffov primarni afekt. Celice imunskega sistema - levkociti, limfociti, makrofagi in drugi - se začnejo boriti proti aktivnosti bakterij. Proizvajajo protivnetne komponente, interlevkine, adhezivne molekule in druge vnetne mediatorje. V stiku med seboj, pa tudi s celicami epitelnega tkiva, omejujejo žarišče vnetja. Posledično se proces ne posploši in telo ne daje splošne reakcije na obstoječo težavo.

Protivnetni interlevkini se sproščajo v velikih količinah, kar vodi do postopnega destruktivnega procesa v steni slepiča. Če je mišična plast organa podvržena nekrozi, zlasti s kopičenjem fekalnih kamnov, v polovici primerov stena slepiča poči, se začne peritonitis ali periapendikularni absces.

Obstajajo tudi neokluzivne vrste apendicitisa, katerih vzrok se šteje za ishemijo organa. Kršitev oskrbe s krvjo se razvije zaradi nesorazmerja med potrebo po dodatku v arterijske krvi in njegov dejanski vnos v primeru vaskularne strikture ali tromboze v bazenu arterije slepiča. S trombozo žil, ki se nahajajo v mezenteriju slepiča, se razvije primarna gangrena organa.

Pogosto vzrok akutnega slepiča postane lokalna alergijska reakcija. Lahko se izrazi v periodičnih krčih in kršitvah stene procesa, oslabi pregradno funkcijo sluznice. Kot rezultat, patogeni mikroorganizmi, ki jih vsebuje črevesje, prodrejo v tkiva organa in limfe. Posledično nabrekne črevesna sluznica, poveča se okluzija slepiča, začne se tromboza žil, odgovornih za mikrocirkulacijo krvi. V ozadju motenj prekrvavitve sten procesa se začne gnojno-nekrotični proces.

Takoj, ko vnetje popolnoma prekrije steno slepiča in prodre v serozno membrano, preide tudi na organe, ki mejijo na slepič. trebušna votlina. Nastane serozni eksudat, ki se z napredovanjem bolezni spremeni v gnojni.

Na tej stopnji apendicitisa se lokalna reakcija telesa na vnetje spremeni v splošno s simptomi disregulacije imunskega sistema. Če je gnojni izliv omejen z oteklimi organi od ostalih območij, nastane absces. V primeru, da se vnetni proces postopoma širi po trebušni votlini in ni razmejitve vnetnega dodatka od drugih organov, se začne peritonitis.

Če organi, ki sodelujejo pri razmejitvi vnetja, razvijejo pretežno zaščitno reakcijo, izginotje fibrina iz izliva povzroči nastanek tako imenovanega apendikularnega infiltrata. To je tvorba, sestavljena iz tesno razporejenih organov in tkiv, ki mejijo na slepo črevo in imajo adhezije drug na drugega. Postopoma se apendikularni infiltrat raztopi ali spremeni v absces.

Za gangreno slepiča je značilno, da se nekroza tkiv organa razširi na mezenterij. Eden najredkejših, a izjemno hudih zapletov apendicitisa je pileflebitis. Ta bolezen se pojavi le v 0,05 odstotka primerov. Vzrok te bolezni je ascendentni septični tromboflebitis, ki se začne v žilah mezenterija in prehaja v žile ileocekalne regije in druge vene, ki hranijo trebušne organe.

Nespecifično vnetje slepiča. Dodatek je del prebavnega trakta, tvorjen iz stene cekuma, v večini primerov odstopa od posteromedialne stene cekuma na sotočju treh trakov vzdolžnih mišic in je usmerjen navzdol in medialno od slepo črevo. Oblika procesa je cilindrična. Dolžina 7-8cm, debelina 0,5-0,8cm. Z vseh strani je prekrit s peritoneumom in ima mezenterij, zaradi katerega je gibljiv. Oskrba s krvjo vzdolž a.appendicularis, veja a.ileocolica. Venska teče skozi v.ileocolica v v.mesenterica superior in v.porte. Simpatična inervacija zgornji mezenterični in celiakalni pleksus ter parasimpatična - vlakna vagusnih živcev.

V predbolnišničnem obdobju je prepovedano lokalno segrevanje, grelne blazine na trebuh, injiciranje zdravil in drugih protibolečinskih sredstev, dajanje odvajal in klistiranje.

V odsotnosti difuznega peritonitisa se operacija izvede z dostopom McBurney (Volkovich-Dyakonov).

Razrežemo podkožno maščobno tkivo, nato vzdolž vlaken razrežemo aponevrozo zunanje poševne mišice, nato še samo zunanjo poševno mišico.

Po vzreji robov rane najdemo notranjo poševno mišico. V središču rane razrežemo perimizij poševne mišice, nato pa z dvema anatomskima kleščama notranjo poševno in prečno trebušno mišico topo potisnemo narazen vzdolž vlaken. Kavlji so pomaknjeni globlje, da držijo mišice narazen. Na top način preperitonealno tkivo potisnemo nazaj na robove rane. Peritoneum privzdignemo z dvema anatomskima pincetama v obliki stožca in ga razrežemo s skalpelom ali škarjami za 1 cm.

Robovi seciranega peritoneuma se primejo s sponkami tipa Mikulich in njegov rez se razširi navzgor in navzdol za 1,5-2 cm. Zdaj se vse plasti rane, vključno s peritonejem, premaknejo narazen s topimi kavlji .. Kot rezultat, ustvari se dostop, ki zadostuje za odstranitev cekuma iz trebušne votline in vermiformnega apendiksa.

Nato apendektomija. Po odstranitvi procesa mezenterij prečkamo med hemostatskimi sponkami in ga zavežemo z nitjo; hkrati pa je treba zagotoviti, da prva (najbližja bazi procesa) veja a. appendicularis, da preprečite krvavitev. Preveč tvegana je tako imenovana ligaturna metoda, pri kateri štora ne potopimo v vrečko; odrasli ga ne smejo uporabljati. Okoli dna slepiča se na cekum nanese mošnjičasti šiv (brez zategovanja). Osnova procesa je povezana z ligaturo, proces je odrezan, njegov panj je potopljen v črevesni lumen, nato pa je zategnjen šiv.
Po končani odstranitvi procesa, preverjanju hemostaze in spuščanju črevesja v trebušno votlino se odstranijo gazni robčki.

Zdaj je postala razširjena laparoskopska apendektomija - odstranitev slepiča z majhno punkcijo BS. 3 punkcije: ena 1 cm nad popkom, druga 4 cm pod popkom in tretja, odvisno od lokacije procesa.

Etiologija

Klinika

Telesna temperatura je pogosto visoka. Bruhanje in driska sta bolj izrazita.

Zgodnja vrnitev k polnemu režimu telesne dejavnosti Starejši: zamegljeni znaki vnetja slepiča so lahko vzrok za zapoznelo diagnozo in hospitalizacijo. Nosečnost: težko je diagnosticirati

dodatek je premaknjen navzgor zaradi noseče maternice, kar vodi do spremembe tipične lokacije bolečine in njegove lokacije za maternico - do zmanjšanja resnosti znakov peritonealnega draženja.

Intrauterina smrt ploda se pojavi v 2-8,5% primerov. Zapleti apendicitisa Apendikularni infiltrat Omejen ali razpršen peritonitis Pileflebitis Fekalna fistula Adhezivna obstrukcija črevesja.

Diagnostika

Zdravljenje

Odvisno od tehničnih zmožnosti (opreme) se izvaja odprta ali laparoskopska odstranitev slepiča.Odprta odstranitev slepiča je metoda izbire pri destruktivnih oblikah akutnega apendicitisa. Laparoskopska odstranitev slepiča je prednostna pri debelih bolnikih in v primerih nejasne diagnoze.

Pozor! Opisano zdravljenje ne zagotavlja pozitiven rezultat. Za bolj zanesljive informacije se VEDNO posvetujte s strokovnjakom.

Napoved

Akutni apendicitis se razvije kot odgovor na napad nespecifične vrste okužbe z vnetnimi pojavi v dodatku - slepiču. Razlog za vdor okužbe je kršitev normalnega odnosa med človeškim telesom in okoljem mikroorganizmov. Povezava s "konfliktom" eksogenih in endogenih dejavnikov pospešuje nujno potrebo po takojšnji odstranitvi procesa. Obstaja več manifestacij vnetja slepiča, sistematiziranih glede na naravo bolezni, potek in razširjenost. Pogosteje kot druge se uporablja patološka in klinična klasifikacija akutnega apendicitisa.

Razvrstitev akutnega apendicitisa

Predlagana klasifikacija vključuje anatomske, morfološke in klinične manifestacije ter upošteva tudi raznolikost vnetnih procesov apendicitisa.

V praksi obstajajo takšne oblike vnetja slepiča:

• Akutni preprosti apendicitis, njegovo drugo ime je v konceptu mnogih zdravnikov površno.
• Akutni destruktivni apendicitis:
  • preprosta flegmona;
  • začetek razjed s flegmonozno obliko;
  • abscesi, ki nadomestijo razjede - apostematozni apendicitis s perforacijo in brez nje;
  • gangrenozni tip s perforacijo in brez perforacije.
• Akutno zapleteno:
  • peritonitis, ki je lahko lokalno omejen (neomejen) ali razširjen difuzen (manj pogosto difuzen);
  • apendikularni infiltrat, ki se nahaja na različnih mestih;
  • apendikularni in periapendikularni absces;
  • pileflebitis;
  • lokalni absces v jetrih;
  • sepsa;
  • neomejeni vnetni pojavi gnojne narave v retroperitonealnem tkivu.

Glede na klinični potek ločimo 4 stopnje akutnega apendicitisa:

• regresivni tip;
• ni napredka;
• s počasnim napredovanjem;
• s hitrim napredovanjem.

Pri otrocih obstaja neskladje med klinično sliko bolezni in patološke spremembe tkiva prizadetega organa.

Etiologija in patogeneza vnetja

Nespecifično vnetje

Etiologija in patogeneza akutnega slepiča povzroča veliko polemik in dokazov različnih stališč, kar ima za posledico teorijo. Do danes obstaja vsaj 12 teorij, ki upoštevajo možni razlogi, mehanizem razvoja, konec in pogoji za razvoj bolezni.

1. Zagovorniki infekcijske teorije verjamejo, da so vir vnetja slepiča mikroorganizmi, ki prodrejo v votlino slepiča in vdrejo v sluznico organa.
2. Po kortiko-visceralni teoriji s strani živčni sistem povečani impulzi do organov prebavni sistem ki povzroči krčenje gladkih mišic določenih organov. Posledično se zmanjša prehrana celičnih skupin, ki povzročajo njihovo nekrozo. Najbolj ranljive so celice sluznice slepiča. Kasneje okužba drugič vdre v nekrotična področja.
3. Etiologija akutnega apendicitisa po teoriji stagnacije iztrebkov je povezana s kopičenjem fekalnih kamnov v votlini slepiča, patogeneza pa obravnava iztrebke kot vzrok mikroerozivnih pojavov v sluznici slepiča, ki jim sledi vdor okužbe. in skupaj razvoj vnetnega procesa.
4. Teorija zaprte votline. Ko je odtok vsebine iz procesa moten, raztezanje njegovih sten prispeva k nastanku težav s krvjo. Poleg tega je stagnantna vsebina odlično gojišče za patogeno mikrofloro, tako pogojno kot sekundarno.
5. Patogeneza apendicitisa je povezana z vdorom patogene mikroflore iz žarišč okužbe, lokaliziranih v drugih organih. Migracija mikroorganizmov poteka s pretokom krvi (hematogena teorija).
6. Prehranska teorija kot vir vnetja. Etiologija okužbe je povezana z aktivacijo patogene mikroflore sekundarne narave in pogojno stopnjo patogenosti s prevlado mesne hrane z majhno količino vlaknin v prehrani in posledično se razvije apendicitis. Mesna hrana se dolgo prebavlja in je vzrok za razvoj gnitnih bakterij, ki ustvarjajo okolje za patogene mikroorganizme. Veljavnost teorije je očitna, saj otroci, mlajši od 2 let, zaradi prehrane, ki ni povezana z mesom, nimajo zahrbtne bolezni. Če se vnetje pojavi pri majhnih otrocih, je vzrok povezan z intenzivnim razvojem limfnih foliklov procesa, običajno ne rastejo pri otrocih, mlajših od 7 let. Povečanje vnetnih reakcij v dodatku pri otrocih, starejših od 7 let, je razloženo z zrelimi folikli.
7. Patogeneza akutnega apendicitisa je po psihosomatski teoriji povezana s pogostim živčnim stresom, prenapetostjo, fobijami in kronično utrujenostjo.
8. Prirojene krivine povzročajo zastoje v lumnu slepiča in motnje pretoka krvi v organu, kar je najboljše okolje za življenje patogene mikroflore.
9. Teorija spazma Bauhinijeve zaklopke. Ventil med velikim in ilealnim delom tankega črevesa lahko pod vplivom provocirajočih dejavnikov prevzame stanje spazma. V tem primeru je odtok vsebine iz slepiča moten, kar je vzrok za nastanek flegmonoznega apendicitisa. Vnetje se poveča z otekanjem tkiva med krči.
10. Specifični virus, katerega delovanje je slabo razumljeno, povzroča vnetje slepiča. V večini primerov se pojavi pri otrocih.
11. Teorija alergije je podobna teoriji prehrane, vendar ima pogled na poudarjen vpliv beljakovin v hrani, na katere telo oblikuje imunski odziv. S povečano beljakovinsko prehrano in nezadostnim vnosom rastlinskih vlaken s hrano, alergijska reakcija pridružijo se gnojni procesi. Ti dejavniki skupaj povzročijo aktivacijo sekundarne okužbe.
12. Teorija blokade apendikularne arterije. Zaradi slabe oskrbe s krvjo v tkivih slepiča z apendikularno arterijo se v organu začnejo nekrotični pojavi, ki jim sledi perforacija organa.

Pojavlja se pri otrocih posebna oblika vnetje - hemoragični apendicitis. Za začetek vnetja katere koli etiologije je treba ohraniti več pogojev za njegov potek:

• poškodbe sluznice in oslabljeno delovanje njenih zaščitnih funkcij;
• povečanje števila patogenih mikroorganizmov in aktivacija mikroflore sekundarne in pogojne stopnje patogenosti;
• zmanjšanje imunskega odziva telesa na vdor patogenih bakterij.

specifično vnetje

Pri vnetju dodatka posebne narave so vključeni provocirni dejavniki, ki ne negativen vpliv med normalnim delovanjem telesa. Sem spadajo helmintske invazije (ploščati in okrogli črvi, Giardia itd.), Praživali (amebe, trihomonade itd.), Glive (aktinomicete, dimorfne kvasovke).

Po odstranitvi se odkrije specifično vnetje slepiča. Je izjemno redek in povzroča destruktivni apendicitis. Telo se na agresijo mikroorganizmov odzove s seroznim vnetjem, ki se razvija v stopnjah ne glede na etiologijo: od flegmonske oblike do gangrenozne.

Za otroke je helmintska etiologija bolj značilna, saj so helmintske invazije (pinwormi, otroški okrogli črvi) pogostejše pri otrocih.

Akutni apendicitis (akutno vnetje slepiča slepega črevesa) je eden najpogostejših vzrokov.” akutni abdomen” in najpogostejša patologija trebušnih organov, ki zahteva kirurško zdravljenje. Incidenca apendicitisa je 0,4-0,5%, pojavi se v kateri koli starosti, pogosteje od 10 do 30 let, moški in ženske zbolijo približno enako pogosto.

Anatomske in fiziološke informacije. V večini primerov se cekum nahaja v desni iliakalni fosi mezoperitonealno, slepo črevo odhaja od zadnje medialne stene kupole črevesja na sotočju treh trakov vzdolžnih mišic (tenia liberae) in gre navzdol in medialno. Njegova povprečna dolžina je 7 - 8 cm, debelina 0,5 - 0,8 cm Dodatek je prekrit s peritoneumom na vseh straneh in ima mezenterij, zaradi česar ima mobilnost. Oskrba slepiča s krvjo poteka vzdolž a. appendicularis, ki je veja a. ileocolica. Venska kri teče skozi v. ileocolica v. mesenterica superior in v. portae. Obstaja veliko možnosti za lokacijo slepiča glede na cekum. Glavni so: 1) kavdalni (padajoči) - najpogostejši; 2) medenično (nizko); 3) medialni (notranji); 4) stransko (vzdolž desnega stranskega kanala); 5) ventralno (spredaj); 6) retrocekalno (posteriorno), ki je lahko: a) intraperitonealno, ko se proces, ki ima svoj serozni pokrov in mezenterij, nahaja za kupolo cekuma in b) retroperitonealno, ko se proces v celoti ali delno nahaja v retroperitonealno retrocekalno tkivo.

Etiologija in patogeneza akutnega apendicitisa. Bolezen velja za nespecifično vnetje, ki ga povzročajo dejavniki različne narave. Za razlago je bilo predlaganih več teorij.

1. Obstruktivna (teorija stagnacije)

2. Nalezljivo (Aschoff, 1908)

3. Angioedem (Rikker, 1927)

4. Alergičen

5. Prehrana

Glavni vzrok za razvoj akutnega apendicitisa je obstrukcija lumna slepiča, povezana s hiperplazijo limfoidnega tkiva in prisotnostjo fekalnih kamnov. Redkeje je lahko vzrok zapora iztoka tuje telo, neoplazme ali helminti. Po obturaciji lumna slepiča pride do krča gladkih mišičnih vlaken njegove stene, ki ga spremlja vaskularni spazem. Prvi od njih vodi do kršitve evakuacije, stagnacije v lumnu procesa, drugi - do lokalne podhranjenosti sluznice. V ozadju aktivacije mikrobna flora, ki prodrejo v proces enterogeno, hematogeno in limfogeno, oba procesa povzročita vnetje najprej sluznice, nato pa vseh plasti dodatka.

Razvrstitev akutnega apendicitisa

Nezapleten apendicitis.

1. Preprost (kataralni)

2. Uničujoče

• flegmonozna
• gangrenozen
• perforativno

Zapleten apendicitis

Zaplete akutnega apendicitisa delimo na predoperativne in pooperativne.

I. Predoperativni zapleti akutnega slepiča:

1. Apendikularni infiltrat

2. Apendikularni absces

3. Peritonitis

4. Flegmon retroperitonealnega tkiva

5. Pileflebitis

II. Pooperativni zapleti akutni apendicitis:

Zgodaj(pojavila se je v prvih dveh tednih po operaciji)

1. Zapleti zaradi kirurške rane:

• krvavitev iz rane, hematom
• infiltrirati
• gnojenje (absces, flegmon trebušne stene)

2. Zapleti iz trebušne votline:

• infiltrati ali abscesi ileocekalne regije
  • Absces Douglasove vrečke, subdiafragmatični, subhepatični, interintestinalni abscesi
• retroperitonealni flegmon
• peritonitis
• pylephlebitis, jetrni abscesi
• črevesne fistule
• zgodnje lepilo črevesna obstrukcija
• intraabdominalna krvavitev

3. Zapleti splošne narave:

• pljučnica
• tromboflebitis, pljučna embolija
• srčno-žilna insuficienca itd.

Pozen

1. Pooperativna kila

2. Adhezivna črevesna obstrukcija (adhezivna bolezen)

3. Ligaturne fistule

Vzroki zapletov akutnega apendicitisa so:

1. 1. Nepravočasna pritožba bolnikov za zdravstveno oskrbo
2. 2. Pozna diagnoza akutnega apendicitisa (zaradi atipičnega poteka bolezni, diagnostičnih napak itd.)
3. 3. Taktične napake zdravnikov (zanemarjanje dinamičnega spremljanja bolnikov z dvomljivo diagnozo, podcenjevanje razširjenosti vnetnega procesa v trebušni votlini, nepravilna določitev indikacij za drenažo trebušne votline itd.)
4. 4. Tehnične napake pri operaciji (poškodba tkiva, nezanesljiva ligacija žil, nepopolna odstranitev slepiča, slaba drenaža trebušne votline itd.)
5. 5. Kronično napredovanje ali pojav akutne bolezni drugih organov.

Klinika in diagnoza akutnega apendicitisa

V klasični klinični sliki akutnega apendicitisa je glavna pritožba bolnika bolečina v trebuhu. Pogosto se bolečina najprej pojavi v epigastrični (Kocherjev simptom) ali paraumbilikalni (Kümmelov simptom) regiji, nato pa se po 3-12 urah postopoma premakne v desno iliakalno regijo. V primerih netipične lokacije slepiča se lahko narava pojava in širjenja bolečine bistveno razlikuje od zgoraj opisanega. Pri medenični lokalizaciji je bolečina opažena nad maternico in v globini medenice, z retrocekalno bolečino - v ledvenem delu, pogosto z obsevanjem vzdolž sečevoda, z visoko (subhepatično) lokacijo procesa - v desnem hipohondriju.

Drug pomemben simptom, ki se pojavi pri bolnikih z akutnim vnetjem slepiča, je slabost in bruhanje, ki je pogosteje enkratno, možno je zadrževanje blata. Splošni simptomi zastrupitve pri začetni fazi bolezni so blage in se kažejo v slabem počutju, šibkosti, subfebrilni temperaturi. Pomembno je oceniti zaporedje pojava simptomov. Klasično zaporedje je začetni pojav bolečine v trebuhu in nato bruhanje. Bruhanje pred pojavom bolečine postavlja pod vprašaj diagnozo akutnega apendicitisa.

Klinična slika pri akutnem vnetju slepiča je odvisna od stadija bolezni in lokacije slepiča. V zgodnji fazi je opaziti rahlo povečanje temperatura in povečan srčni utrip. Pomembna hipertermija in tahikardija kažejo na pojav zapletov (perforacija dodatka, nastanek abscesa). Pri običajni lokaciji slepiča je lokalna občutljivost na točki McBurney pri palpaciji trebuha. Z medenično lokalizacijo se zazna bolečina v suprapubični regiji, možni so disurični simptomi (pogosto boleče uriniranje). Palpacija sprednje trebušne stene je neinformativna, zato je treba opraviti digitalni rektalni ali vaginalni pregled za določitev občutljivosti medeničnega peritoneja ("Douglasov jok") in oceniti stanje drugih organov majhne medenice, zlasti pri ženskah. Z retrocekalno lokacijo se bolečina premakne na desni bok in desni ledveni del.

Prisotnost zaščitne napetosti v mišicah sprednje trebušne stene in simptomov peritonealnega draženja (Shchetkin-Blumberg) kaže na napredovanje bolezni in vpletenost parietalnega peritoneja v vnetni proces.

Postavitev diagnoze olajša prepoznavanje značilni simptomi akutni apendicitis:

• Razdolsky - bolečina pri tolkanju nad žariščem vnetja
• Rovsinga - pojav bolečine v desnem iliakalnem predelu pri potiskanju v levi iliakalni regiji v projekciji padajočega debelega črevesa
• Sitkovsky - ko se bolnik obrne na levo stran, se poveča bolečina v ileocekalni regiji zaradi premikanja slepiča in napetosti njegovega mezenterija
• Voskresensky - s hitrim drsenjem roke po raztegnjeni majici od xiphoidnega procesa do desnega iliakalnega območja se v slednjem na koncu gibanja roke opazi znatno povečanje bolečine
• Bartomier-Michelson - palpacija desne iliakalne regije v položaju pacienta na levi strani povzroča bolj izrazito bolečinsko reakcijo kot na hrbtu
• Obraztsova - pri palpaciji desne iliakalne regije v položaju pacienta na hrbtu se bolečina poveča, ko dvignemo desno izravnano nogo.
• Coupe - hiperekstenzija pacientove desne noge, ko se nahaja na levi strani, spremlja ostra bolečina

Laboratorijski podatki. Krvni test običajno razkrije zmerno levkocitozo (10 -16 x 10 9 /l) s prevlado nevtrofilcev. Vendar pa normalno število levkocitov v periferni krvi ne izključuje akutnega apendicitisa. V urinu so lahko v vidnem polju posamezni eritrociti.

Posebne raziskovalne metode običajno izvajajo v primerih, ko obstaja dvom o diagnozi. Z nedoločnim klinične manifestacije bolezni v prisotnosti organizirane specializirane kirurške službe, je priporočljivo začeti dodatni pregled z neinvazivnim ultrazvočnim pregledom (ultrazvok), pri katerem se pozornost ne posveča le desni iliakalni regiji, temveč tudi organom drugih delih trebuha in retroperitonealnem prostoru. Nedvoumen sklep o destruktivni proces v organu vam omogoča prilagoditev operativnega dostopa in možnost anestezije z netipično lokacijo procesa.

V primeru nejasnih ultrazvočnih podatkov se uporabi laparoskopija. Ta pristop pomaga zmanjšati število nepotrebnih kirurški posegi, in ob prisotnosti posebne opreme omogoča prenos diagnostične faze na terapevtsko in izvedbo endoskopske apendektomije.

Razvoj akutni apendicitis pri starejših in senilnih bolnikih ima številne funkcije. To je posledica zmanjšanja fizioloških rezerv, zmanjšanja reaktivnosti telesa in prisotnosti sočasnih bolezni. Za klinično sliko je značilen manj akuten začetek, blaga resnost in difuzna narava bolečine v trebuhu z razmeroma hitrim razvojem destruktivnih oblik apendicitisa. Pogosto se pojavi napenjanje, neizločanje blata in plinov. Napetost mišic sprednje trebušne stene, simptomi bolečine, značilni za akutni apendicitis, so lahko blagi in včasih niso zaznani. Splošna reakcija na vnetni proces je oslabljena. Zvišanje temperature na 38 0 in več opazimo pri majhnem številu bolnikov. V krvi opazimo zmerno levkocitozo s pogostim premikom formule v levo. Skrbno opazovanje in pregled s široko uporabo posebnih metod (ultrazvok, laparoskopija) sta ključ do pravočasnega kirurškega posega.

Akutni apendicitis pri nosečnicah. V prvih 4-5 mesecih nosečnosti klinična slika akutnega apendicitisa morda nima nobenih značilnosti, vendar v prihodnosti povečana maternica premakne cekum in dodatek navzgor. V zvezi s tem se lahko bolečina v trebuhu določi ne toliko v desnem iliakalnem predelu, temveč vzdolž desnega boka trebuha in v desnem hipohondriju, možno je obsevanje bolečine v desni ledveni del, kar je mogoče napačno razlagati kot patologija iz žolčnega trakta in desna ledvica. Mišična napetost, simptomi peritonealnega draženja so pogosto blagi, zlasti v zadnji tretjini nosečnosti. Da bi jih prepoznali, je potrebno bolnika pregledati v položaju na levi strani. Za pravočasno diagnozo je vsem bolnikom prikazan nadzor laboratorijskih parametrov, ultrazvok trebušne votline, skupno dinamično opazovanje kirurga in porodničar-ginekologče je indicirano, se lahko izvede laparoskopija. Ko je diagnoza postavljena, je v vseh primerih indicirana nujna operacija.

Diferencialna diagnoza za bolečine v desnem spodnjem delu trebuha se izvaja z naslednjimi boleznimi:

1. 1. Akutni gastroenteritis, mezenterični limfadenitis, zastrupitev s hrano
2. 2. Poslabšanje peptični ulkusželodec in dvanajstnik, perforacija razjed teh lokalizacij
3. 3. Crohnova bolezen (terminalni ileitis)
4. 4. Vnetje Meckelovega divertikula
5. 5. Holelitiaza, akutni holecistitis
6. 6. Akutni pankreatitis
7. 7. Vnetne bolezni medeničnih organov
8. 8. Ruptura ciste jajčnika, zunajmaternična nosečnost
9. 9. Desna ledvična in ureteralna kolika, vnetne bolezni sečila

10. Desnostranska plevropnevmonija spodnjega režnja

Zdravljenje akutnega apendicitisa

Splošno sprejet aktivni kirurški položaj v zvezi z akutnim apendicitisom. Odsotnost dvoma o diagnozi zahteva nujno apendektomijo v vseh primerih. Edina izjema so bolniki z dobro razmejenim gostim apendikularnim infiltratom, ki potrebujejo konzervativno zdravljenje.

Trenutno kirurške klinike uporabljajo različne možnosti odprte in laparoskopske apendektomije, običajno v splošni anesteziji. V nekaterih primerih je možna uporaba lokalne infiltracijske anestezije s potenciranjem.

Za izvedbo tipične odprte apendektomije se tradicionalno uporablja Volkovich-Dyakonov poševni variabilni ("rocker") dostop skozi točko McBurney, ki se po potrebi lahko razširi z disekcijo rane navzdol po zunanjem robu ovojnice desnega rektusa. trebušna mišica (po Boguslavskem) ali v medialni smeri brez prečkanja rektusne mišice (po Bogojavlenskem) ali z njenim presečiščem (po Kolesovu). Včasih se uporablja Lenanderjev longitudinalni pristop (vzdolž zunanjega roba desne rektus abdominis mišice) in Sprengelov transverzalni (pogosteje se uporablja v pediatrični kirurgiji). V primeru zapletov akutnega apendicitisa z razširjenim peritonitisom, s hudimi tehničnimi težavami med apendektomijo, pa tudi z napačno diagnozo je indicirana mediana laparotomija.

Slepo črevo mobiliziramo antegradno (od vrha do baze) ali retrogradno (najprej slepo črevo odrežemo od slepega črevesa, obdelamo s panom, nato izoliramo od baze do vrha). Panj slepiča zdravimo z ligaturo (v pediatrični praksi, v endokirurgiji), invaginacijo ali ligaturno-invaginacijsko metodo. Praviloma je štruk prevezan z ligaturo iz vpojnega materiala in potopljen v kupolo slepega črevesa z mošnjičastimi, Z-oblikovanimi ali prekinjenimi šivi. Pogosto se izvede dodatna peritonizacija linije šiva s šivanjem krna mezenterija slepiča ali maščobne suspenzije, ki pritrjuje kupolo cekuma na parietalni peritonej desne iliakalne jame. Nato previdno evakuiramo eksudat iz trebušne votline in v primeru nezapletenega apendicitisa zaključimo operacijo s tesnim poplastnim šivanjem trebušne stene. Na procesno posteljo je možno namestiti mikroirigator za sesanje antibiotikov v pooperativnem obdobju. Prisotnost gnojnega eksudata in difuznega peritonitisa je indikacija za sanacijo trebušne votline z njeno naknadno drenažo. Če se odkrije gost neločljiv infiltrat, ko ni mogoče izvesti apendektomije, pa tudi v primeru nezanesljive hemostaze, se po odstranitvi procesa izvede tamponiranje in drenaža trebušne votline.

V pooperativnem obdobju z nezapletenim apendicitisom se antibiotična terapija ne izvaja ali je omejena na uporabo antibiotikov širokega spektra naslednji dan. V prisotnosti gnojnih zapletov in difuznega peritonitisa se uporabljajo kombinacije antibakterijska zdravila uporabo različne načine njihovo dajanje (intramuskularno, intravensko, intraaortno, v trebušno votlino) s predhodno oceno občutljivosti mikroflore.

Appendicular infiltrirati

Appendicular infiltrirati - to je konglomerat zank tankega in debelega črevesa, velikega omentuma, maternice z dodatki, mehurja, parietalnega peritoneja, zvarjenih skupaj okoli destruktivno spremenjenega dodatka, ki zanesljivo omejujejo prodor okužbe v prosto trebušno votlino. Pojavi se v 0,2-3% primerov. Pojavi se 3-4 dni po začetku akutnega apendicitisa. V njegovem razvoju ločimo dve stopnji - zgodnjo (nastanek ohlapnega infiltrata) in pozno (gost infiltrat).

V zgodnji fazi se oblikuje vnetni tumor. Bolniki imajo kliniko blizu simptomov akutnega destruktivnega apendicitisa. V fazi nastajanja gostega infiltrata se pojavi akutnega vnetja umirijo. Splošno stanje bolniki se izboljšujejo.

Odločilno vlogo pri diagnozi ima klinika akutnega apendicitisa v anamnezi ali pri pregledu v kombinaciji z otipljivo bolečo tumorsko podobno tvorbo v desnem iliakalnem predelu. V fazi nastajanja je infiltrat mehak, boleč, nima jasnih meja in se zlahka uniči, ko se adhezije med operacijo ločijo. V fazi razmejitve postane gosta, manj boleča, bistra. Infiltrat je enostavno določiti s tipično lokalizacijo in velikimi velikostmi. Za pojasnitev diagnoze se uporabljajo rektalni in vaginalni pregled, ultrazvok trebuha in irigografija (skopija). Diferencialna diagnoza se izvaja s tumorji cekuma in naraščajočega črevesa, materničnih dodatkov, hidropiosalpiksa.

Taktika apendikularnega infiltrata je konzervativna in pričakovana. Obsežen konzervativno zdravljenje, vključno s počitkom v postelji, varčno prehrano, v zgodnji fazi - mraz na območju infiltrata in po normalizaciji temperature fizioterapija (UHF). Predpisujejo antibakterijsko, protivnetno terapijo, izvajajo pararenalno novokainsko blokado po A.V. Vishnevsky, blokado po Shkolnikovu, uporabljajo terapevtske klistire, imunostimulante itd.

V primeru ugodnega poteka apendikularni infiltrat izzveni v 2 do 4 tednih. Po popolni umiritvi vnetnega procesa v trebušni votlini, ne prej kot 6 mesecev kasneje, je indicirana načrtovana apendektomija. Če so konzervativni ukrepi neučinkoviti, se infiltrat supurira s tvorbo apendikularnega abscesa.

Apendikularni absces

Appendicular absces se pojavi v 0,1 - 2% primerov. Lahko se oblikuje v zgodnji datumi(1-3 dni) od razvoja akutnega apendicitisa ali oteži potek obstoječega apendikularnega infiltrata.

Znaki nastanka abscesa so simptomi zastrupitve, hipertermija, povečanje levkocitoze s premikom formule bele krvi v levo, povečanje ESR, povečana bolečina v projekciji predhodno določenega vnetnega tumorja, sprememba konsistence in pojav mehčanja v središču infiltrata. Za potrditev diagnoze se opravi ultrazvok trebuha.

Klasična možnost zdravljenja apendikularnega abscesa je odprtje abscesa z ekstraperitonealnim dostopom po N.I. Pirogovu z globoko, vključno z retrocekalno in retroperitonealno lokacijo. V primeru tesnega prileganja abscesa na sprednjo trebušno steno se lahko uporabi dostop Volkovich-Dyakonov. Ekstraperitonealno odpiranje abscesa preprečuje vstop gnoja v prosto trebušno votlino. Po saniranju abscesa se v njegovo votlino vnese tampon in drenaža, rana se zašije na drenažo.

Trenutno številne klinike uporabljajo sanacijo ekstraperitonealne punkcije in drenažo apendikularnega abscesa pod nadzorom ultrazvoka, čemur sledi pranje votline abscesa z antiseptičnimi in encimskimi pripravki ter predpisovanje antibiotikov ob upoštevanju občutljivosti mikroflore. Pri velikih velikostih abscesov je predlagana namestitev dveh odtokov na zgornji in spodnji točki za pretočno pranje. Glede na nizko travmatsko naravo punkcijske intervencije se lahko šteje za metodo izbire pri bolnikih s hudo sočasno patologijo in oslabljeno zaradi zastrupitve v ozadju gnojnega procesa.

Pileflebitis

Pileflebitis - gnojni tromboflebitis vej portalna vena zapleteno z več jetrnimi abscesi in piemijo. Razvija se kot posledica širjenja vnetnega procesa iz ven dodatka v iliakalno-količno, zgornjo mezenterično in nato v portalno veno. Pogosteje se pojavi z retrocekalno in retroperitonealno lokacijo procesa, pa tudi pri bolnikih z intraperitonealnimi destruktivnimi oblikami apendicitisa. Bolezen se običajno začne akutno in jo lahko opazimo v predoperativnem in pooperativnem obdobju. Potek pileflebitisa je neugoden, pogosto je zapleten s sepso. Smrtnost je več kot 85%.

Klinika pileflebitisa je sestavljena iz hektične temperature z mrzlico, izlivanjem znoja, ikterično obarvanjem beločnice in kože. Bolnike skrbi bolečina v desnem hipohondriju, ki se pogosto širi v hrbet, spodnji del prsnega koša in desno ključnico. Objektivno ugotovite povečanje jeter in vranice, ascites. Z rentgenskim pregledom so ugotovili visok položaj desne kupole diafragme, povečanje jetrne sence in reaktivni izliv v desni plevralni votlini. Ultrazvočno razkrivamo območja spremenjene ehogenosti povečanih jeter, znake tromboze portalne vene in portalne hipertenzije. V krvi - levkocitoza s premikom v levo, toksična zrnatost nevtrofilcev, povečana ESR, anemija, hiperfibrinemija.

Zdravljenje je sestavljeno iz apendektomije, ki ji sledi kompleksna detoksikacijska intenzivna terapija, vključno z intraaortno uporabo antibakterijskih zdravil širokega spektra, uporabo zunajtelesne detoksikacije (plazmafereza, hemo- in plazemska absorpcija itd.). Podaljšano intraportalno dajanje zdravila skozi kanilirano popkovnično veno. Jetrne abscese odpremo in dreniramo ali punktiramo pod nadzorom ultrazvoka.

medenični absces

Medenična lokalizacija abscesov (abscesi Douglasova prostora) pri bolnikih, ki jim opravijo apendektomijo, je najpogostejši (0,03 – 1,5 % primerov). Lokalizirani so v najnižjem delu trebušne votline: pri moških excavatio retrovesicalis, pri ženskah pa v excavatio retrouterina. Pojav abscesov je povezan s slabo sanacijo trebušne votline, nezadostno drenažo medenične votline, prisotnostjo abscesnega infiltrata na tem območju z medenično lokacijo procesa.

Absces Douglasovega prostora se oblikuje 1-3 tedne po operaciji in je značilen po prisotnosti splošnih simptomov zastrupitve, ki jih spremlja bolečina v spodnjem delu trebuha, za maternico, disfunkcija medeničnih organov (dizurične motnje, tenezmi, sluz). izcedek iz danke). Per rektum se pojavi bolečina sprednje stene rektuma, njen previs, boleč infiltrat je mogoče palpirati vzdolž sprednje stene črevesja z žarišči mehčanja. Per vaginam se pojavi bolečina v posteriornem forniksu, intenzivna bolečina pri zamiku materničnega vratu.

Za pojasnitev diagnoze se pri moških uporablja ultrazvok in diagnostična punkcija skozi sprednjo steno rektuma, pri ženskah - skozi posteriorni forniks vagine. Po prejemu gnoja se vzdolž igle odpre absces. V votlino abscesa se za 2-3 dni vstavi drenažna cev.

Medenični absces, ki ni pravočasno diagnosticiran, je lahko zapleten s prebojem v prosto trebušno votlino z razvojem peritonitisa ali v sosednje votle organe ( mehur, rektum in cekum itd.)

Subdiafragmatični absces

Subdiafragmatični abscesi se razvijejo v 0,4 - 0,5% primerov, so enojni in večkratni. Po lokalizaciji ločimo desno in levo, sprednjo in zadnjo, intra- in retroperitonealno. Vzroki za njihov nastanek so slaba sanacija trebušne votline, okužba po limfni ali hematogeni poti. Lahko zapletejo potek pylephlebitisa. Klinika se razvije 1-2 tedna po operaciji in se kaže z bolečino v zgornjem delu trebušne votline in spodnjem delu prsnega koša (včasih z obsevanjem v lopatico in ramo), hipertermijo, suhim kašljem, simptomi zastrupitve. Bolniki lahko zavzamejo prisilni polsedeč položaj ali na boku z odmaknjenimi nogami. Rebra na strani lezije zaostaja pri dihanju. Medrebrni prostori na ravni 9-11 reber nabreknejo nad območjem abscesa (simptom V. F. Voyno-Yasenetsky), palpacija reber je močno boleča, tolkala - otopelost zaradi reaktivnega plevritisa ali timpanitis nad območjem plinskih mehurčkov s plinom -ki vsebujejo abscese. Na preglednem rentgenskem posnetku je mogoče določiti visoko stoječo kupolo diafragme, sliko plevritisa, plinski mehurček z nivojem tekočine nad njim. Z ultrazvokom se določi omejeno kopičenje tekočine pod kupolo diafragme. Diagnozo postavimo po diagnostični punkciji subdiafragmalne tvorbe pod nadzorom ultrazvoka.

Zdravljenje obsega odpiranje, praznjenje in drenažo abscesa z ekstraplevralnim, ekstraperitonealnim dostopom, redkeje skozi abdominalno oz. plevralna votlina. V povezavi z izboljšanjem ultrazvočnih diagnostičnih metod se lahko abscesi izsušijo tako, da se v njihovo votlino skozi trokar pod ultrazvočnim nadzorom vpeljejo eno- ali dvolumenske cevi.

Interintestinalni absces

Medčrevesna abscesi se pojavijo v 0,04 - 0,5% primerov. Pojavijo se predvsem pri bolnikih z destruktivnimi oblikami apendicitisa z nezadostno sanacijo trebušne votline. V začetni fazi so simptomi slabi. Bolnike skrbijo bolečine v trebuhu brez jasne lokalizacije. Temperatura se dvigne, povečajo se pojavi zastrupitve. V prihodnosti se lahko pojavi boleč infiltrat v trebušni votlini in motnje blata. Na preglednem rentgenskem posnetku najdemo žarišča zatemnitve, v nekaterih primerih - z vodoravnim nivojem tekočine in plina. Za pojasnitev diagnoze se uporablja lateroskopija in ultrazvok.

Interintestinalne abscese, ki mejijo na sprednjo trebušno steno in so spajkani na parietalni peritonej, odpremo ekstraperitonealno ali jih dreniramo pod nadzorom ultrazvoka. Prisotnost več abscesov in njihova globoka lokacija je indikacija za laparotomijo, praznjenje in drenažo abscesov po predhodni razmejitvi s tamponi iz proste trebušne votline.

Intraabdominalna krvavitev

Vzroki krvavitve v prosto trebušno votlino so slaba hemostaza ležišča slepiča, zdrs ligature iz mezenterija, poškodbe žil sprednje trebušne stene in nezadostna hemostaza pri šivanju kirurške rane. Določeno vlogo ima kršitev sistema strjevanja krvi. Krvavitev je lahko obilna in kapilarna.

Pri obsežni intraabdominalni krvavitvi je stanje bolnikov hudo. Obstajajo znaki akutne anemije, trebuh je nekoliko otekel, napet in boleč na palpacijo, zlasti v spodnjih predelih, lahko se zaznajo simptomi peritonealnega draženja. Tolkala najdemo otopelost v nagnjenih delih trebušne votline. Per rectum je določen s previsom sprednje stene rektuma. Za potrditev diagnoze se izvaja ultrazvok težkih primerih- laparocenteza in laparoskopija.

Bolnikom z intraabdominalno krvavitvijo po apendektomiji je prikazana nujna relaparotomija, med katero se revidira ileocekalna regija, krvavitvena posoda se podveže, trebušna votlina se sanira in izsuši. V primeru kapilarne krvavitve se dodatno izvaja tesno tamponiranje območja krvavenja.

Omejeni intraperitonealni hematomi dajejo revnejše klinična slika in se lahko manifestira z dodatkom okužbe in nastankom abscesa.

Infiltrati trebušne stene in gnojenje ran

Infiltrati trebušne stene (6-15% primerov) in gnojenje ran (2-10%) se razvijejo kot posledica okužbe, ki jo spodbuja slaba hemostaza in poškodba tkiva. Ti zapleti se pogosto pojavijo 4.-6. dan po operaciji, včasih kasneje.

Infiltrati in abscesi se nahajajo nad ali pod aponeurozo. Palpacija na območju pooperativne rane najde bolečo zatrdlino z nejasnimi konturami. Koža nad njo je hiperemična, njena temperatura je povišana. S suppuration je mogoče določiti simptom nihanja.

Zdravljenje infiltrata je konzervativno. Predpisani so antibiotiki širokega spektra, fizioterapija. Izvedite kratko novokainsko blokado rane z antibiotiki. Gnojene rane široko odpremo in dreniramo ter nadalje zdravimo ob upoštevanju faz ranskega procesa. Rane se celijo sekundarno. Pri velikih velikostih granuliranih ran je indicirano nalaganje sekundarnih zgodnjih (8-15) dni ali zapoznelih šivov.

Ligaturne fistule

Ligatura fistule opazili pri 0,3 - 0,5 % bolnikov, ki so bili podvrženi apendektomiji. Najpogosteje se pojavijo v 3-6 tednih pooperativnega obdobja zaradi okužbe šivalnega materiala, suppuration rane in njenega celjenja s sekundarno namero. Obstaja klinika ponavljajočega ligaturnega abscesa na območju pooperativne brazgotine. Po večkratnem odpiranju in drenaži abscesne votline se oblikuje fistulozni trakt, na dnu katerega je ligatura. V primeru spontane zavrnitve ligature se fistulozni trakt zapre sam. Zdravljenje je sestavljeno iz odstranitve ligature med instrumentalno revizijo fistuloznega trakta. V nekaterih primerih se izreže celotna stara pooperativna brazgotina.

Drugi zapleti po apendektomiji (peritonitis, intestinalna obstrukcija, intestinalne fistule, pooperativne ventralne kile itd.) so obravnavani v ustreznih poglavjih zasebne kirurgije.

testna vprašanja

1. 1. Zgodnji simptomi akutni apendicitis
2. 2. Značilnosti klinike akutnega slepiča z atipično lokacijo dodatka
3. 3. Klinične značilnosti akutnega vnetja slepiča pri starejših in nosečnicah
4. 4. Taktika kirurga z dvomljivo sliko akutnega slepiča
5. 5. Diferencialna diagnoza akutnega apendicitisa
6. 6. Zapleti akutnega apendicitisa
7. 7. Zgodnji in pozni zapleti po apendektomiji
8. 8. Taktika kirurga z apendikularnim infiltratom
9. 9. Sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju apendikularnega abscesa

10. Diagnostika in zdravljenje medeničnih abscesov

11. Taktika kirurga pri odkrivanju Meckelovega divertikuluma

12. Pileflebitis (diagnoza in zdravljenje)

13. Diagnostika subfreničnih in interintestinalnih abscesov. Medicinska taktika

14. Indikacije za relaparotomijo pri bolnikih, operiranih zaradi akutnega vnetja slepiča

15. Pregled delovne sposobnosti po apendektomiji

Situacijske naloge

1. 45-letni moški je bolan že 4 dni. Moti bolečina v desnem iliakalnem predelu, temperatura 37,2. Pri pregledu: jezik moker. Trebuh ni otekel, sodeluje pri dihanju, mehak, boleč v desnem iliakalnem predelu. Peritonealni simptomi niso dokončni. V desnem iliakalnem predelu palpiramo tumorsko tvorbo 10 x 12 cm, bolečo, neaktivno. Stol je reden. Levkocitoza - 12 tisoč.

Kakšna je vaša diagnoza? Etiologija in patogeneza ta bolezen? Katero patologijo je treba zdraviti z diferencialno patologijo? Dodatne metode ankete? Taktika zdravljenja te bolezni? Zdravljenje bolnika v tej fazi bolezni? Možni zapleti bolezni? Indikacije za kirurško zdravljenje, narava in obseg operacije?

2. Bolnik K., star 18 let, je bil operiran zaradi akutnega gangrenozno-perforiranega apendicitisa, zapletenega z difuznim serozno-gnojnim peritonitisom. Izvedena apendektomija, drenaža trebušne votline. V zgodnjem pooperativnem obdobju so se pojavili pojavi zmerno izražene črevesne pareze, ki so bili učinkovito ustavljeni z uporabo stimulacije z zdravili. Vendar pa se je do konca 4. dneva po operaciji bolnikovo stanje poslabšalo, pojavilo se je naraščajoče napihnjenost, krčne bolečine v trebuhu, plini so prenehali odhajati, slabost in bruhanje, pogosti znaki endogene zastrupitve.

Objektivno: stanje srednja stopnja resnost, utrip 92 na minuto, A / D 130/80 mm Hg. Čl., Jezik je moker, obložen, trebuh enakomerno otekel, difuzna bolečina v vseh oddelkih, povečana peristaltika, peritonealni simptomi niso zaznani, pri pregledu rektuma - ampula rektuma je prazna

Kateri zaplet zgodnjega pooperativnega obdobja je nastal pri tem bolniku? Katere metode dodatnega pregleda bodo pomagale določiti diagnozo? Vloga in obseg rentgenske preiskave, interpretacija podatkov. Kateri so možni vzroki tega zapleta v zgodnjem pooperativnem obdobju? Etiologija in patogeneza motenj, ki se razvijejo pri tej patologiji. Obseg konzervativnih ukrepov in namen njihovega izvajanja pri razvoju tega zapleta? Indikacije za operacijo, višina operativnih koristi? Intra- in postoperativni ukrepi za preprečevanje razvoja tega zapleta?

3. 30-letni bolnik je na kirurškem oddelku zaradi akutnega apendicitisa v fazi apendikularnega infiltrata. 3. dan po hospitalizaciji in 7. dan od začetka bolezni se je bolečina v spodnjem delu trebuha in zlasti v desnem iliakalnem predelu povečala, temperatura je postala hektična.

Objektivno: Pulz 96 na minuto. Dihanje ni oteženo. Trebuh je pravilne oblike, močno boleč pri palpaciji v desnem iliakalnem predelu, kjer se določi pozitiven simptom Shchetkin-Blumberga. Infiltrat v desnem iliakalnem predelu se je rahlo povečal. Levkocitoza se je povečala v primerjavi s prejšnjo analizo.

Oblikujte klinično diagnozo ta primer? Strategija zdravljenja bolnika? Narava, obseg in značilnosti kirurške pomoči pri tej patologiji? Značilnosti pooperativnega obdobja?

4. 45-letnemu moškemu je bila opravljena apendektomija z drenažo trebušne votline zaradi gangrenoznega apendicitisa. 9. dan po operaciji so opazili vstop vsebine tankega črevesa iz odvodnega kanala.

Objektivno: bolnikovo stanje je zmerno. Temperatura 37,2 - 37,5 0 C. Jezik je moker. Trebuh je mehak, rahlo boleč v predelu rane. Ni peritonealnih simptomov. Stol neodvisen 1-krat na dan. V predelu drenaže je približno 12 cm globok kanal, obložen z granulacijskim tkivom, skozi katerega se izliva črevesna vsebina. Koža okoli kanala je macerirana.

Kakšna je vaša diagnoza? Etiologija in patogeneza bolezni? Klasifikacija bolezni? Dodatne raziskovalne metode? Možni zapleti te bolezni? Načela konzervativne terapije? Indikacije za kirurško zdravljenje? Narava in obseg možnih kirurških posegov?

5. Do konca prvega dne po apendektomiji ima bolnik ostro šibkost, bledo kožo, tahikardijo, padec krvni pritisk, prosta tekočina se določi v nagnjenih mestih trebušne votline. Diagnoza? kirurška taktika?

Vzorčni odgovori

1. Bolnik je razvil apendikularni infiltrat, ki ga potrdijo ultrazvočni podatki. Taktika je konzervativno-pričakovana, v primeru nastanka abscesa je indicirana kirurško zdravljenje.

2. Pacient ima kliniko pooperativne zgodnje adhezivne črevesne obstrukcije, v odsotnosti učinka konzervativnih ukrepov in negativne rentgenske dinamike je indicirana nujna operacija.

3. Začela se je tvorba abscesa apendikularnega infiltrata. Prikazano kirurško zdravljenje. Prednostno ekstraperitonealno odpiranje in drenaža abscesa.

4. Pooperativno obdobje je bilo zapleteno zaradi razvoja zunanje fistule tankega črevesa. Potreben je rentgenski pregled bolnika. V prisotnosti oblikovane cevaste nizke črevesne fistule z majhno količino izcedka so možni ukrepi za njeno konzervativno zaprtje, v drugih primerih je indicirano kirurško zdravljenje.

5. Bolnik ima kliniko krvavitve v trebušno votlino, verjetno zaradi zdrsa ligature iz krna mezenterija slepiča. Indicirana je nujna relaparotomija.

LITERATURA

1. Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevich N. N. Klinična kirurgija. - Minsk, 1998. - 558 str.
2. Bogdanov A. V. Fistule prebavnega trakta v praksi splošnega kirurga. - M., 2001. - 197 str.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. Akutni apendicitis - Cheboksary, 2001. - 232 str.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Purulentna medenična kirurgija - M., 2000. - 288 str.
5. Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Diagnoza težkih primerov akutnega slepiča. - M., 1998. - 127 str.
6. Klinična kirurgija. Ed. R. Conden in L. Nyhus. per. iz angleščine. - M., Praksa, 1998. - 716 str.
7. Kolesov V. I. Klinika in zdravljenje akutnega apendicitisa. - L., 1972.
8. Krieger A.G. Akutni apendicitis. - M., 2002. - 204 str.
9. Rotkov I. L. Diagnostične in taktične napake pri akutnem apendicitisu. - M., Medicina, 1988. - 203 str.
10. Saveljev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. in druge Smernice za nujno operacijo trebušnih organov (pod urednikom V.S. Savelyeva). - M.: Medicina. - 1986. - 608 str.