Ūminis apendicitas. Klasifikacija. Etiologija, patogenezė. Klinika ir diagnostika. Ūminis flegmoninis apendicitas. Klinika. Diagnostika. Diferencinė diagnostika Ūminio apendicito gydymas

Vaizdas iš lori.ru

Ūminio apendicito priežastys ir mechanizmas

Ūminis apendicitas yra uždegiminis apendikso procesas – aklosios žarnos procesas. Uždegimą provokuoja patogenų įsiskverbimas į organo sienelę. Pagrindinis būdas, kuriuo mikrobai patenka į proceso audinius, yra enterogeninis (žarnynas). Labai retai infekcija prasiskverbia į apendiksą su kraujo ar limfos tekėjimu, o šie prasiskverbimo būdai neturi didelės svarbos apendicito patogenezėje.

Pagrindinis provokuojantis veiksnys yra patogeniniai mikroorganizmai - bakterijos, pirmuonys ir virusai, esantys priede. Daugeliu atvejų (90 proc.) aptinkamos sporų nesudarančios anaerobinės bakterijos – bakteroidai ir anaerobiniai kokai. Daug rečiau (6-8 proc. atvejų) aptinkami aerobiniai mikroorganizmai - E. coli, enterokokai ir kt. Mikrobų kiekis matuojamas storosios žarnos smegenyse.

Žmonėms, užsikrėtusiems ŽIV, nukenčia imuninė sistema, todėl apendicitą gali išprovokuoti dizenterinė ameba ir bakterijos.

Normaliomis sąlygomis apendiksas turi mikroorganizmams nepralaidžią gleivinę, kuri yra natūralus infekcijos barjeras. Gleivinės pažeidimas tampa įmanomas padidėjus virulentiškumui (patogeno gebėjimui užkrėsti organizmą) ir susilpnėjus vietinei apsauginei organizmo reakcijai dėl apendikso turinio nutekėjimo komplikacijų, sienelių plonėjimo, kraujotakos sutrikimai ir imuninio atsako susilpnėjimas.

Tarp veiksnių, didinančių ūminio apendicito riziką, būtina įvardinti maistinių skaidulų trūkumą maiste, kurį žmogus vartoja. Panašus trūkumas sukelia kietų humuso gumulėlių, vadinamų išmatų akmenimis, kaupimąsi.

Ūminio apendicito patogenezė

60 procentų atvejų žmonėms, sergantiems ūminiu apendicitu, užsikimšęs apendikso spindis. Šią būklę sukelia limfoidinių folikulų hiperplazija (jauname amžiuje), išmatų akmenligė (20-35 proc. ligonių), organų stenozė (vyresniame amžiuje), pluoštinės juostos. Daug rečiau okliuzijos priežastis yra svetimkūniai, helmintai, navikai. Pacientams, sergantiems ŽIV, apendicito spindžio užsikimšimas gali išprovokuoti limfogranulomatozę, ne Hodžkino limfomą ir Kapoši angiosarkomą.

Dėl to, kad okliuzijos metu toliau išsiskiria gleivės, apendikso ertmėje, kurios tūris yra tik 0,1-0,2 mililitro, sparčiai didėja turinio slėgis. Proceso sienelės ištempiamos veikiant gleivių, efuzijos ir dujų slėgiui, todėl pirmiausia sutrinka veninio, o vėliau arterinio kraujo tiekimas.

Trūkstant kraujo priedėlio sienelėse, čia susidaro patogios sąlygos patogeninei florai įsikurti. Mikroorganizmai gamina daug toksinų, dėl kurių sutrinka proceso epitelio audinys ir ant gleivinės susidaro opos. Šis reiškinys vadinamas pirminiu Aschoff afektu. Imuninės sistemos ląstelės – leukocitai, limfocitai, makrofagai ir kitos – pradeda kovoti su bakterijų veikla. Jie gamina priešuždegiminius komponentus, interleukinus, lipnias molekules ir kitus uždegimo mediatorius. Susisiekę tarpusavyje, taip pat su epitelio audinio ląstelėmis, jie riboja uždegiminį židinį. Dėl to procesas nėra apibendrintas, o organizmas neduoda bendros reakcijos į esamą problemą.

Priešuždegiminiai interleukinai išsiskiria dideliais kiekiais, todėl apendikso sienelėje vyksta laipsniškas destruktyvus procesas. Jei organo raumeninis sluoksnis nekrozė, ypač susikaupus išmatų akmenims, pusei atvejų plyšta apendikso sienelė, prasideda peritonitas ar periapendikulinis abscesas.

Yra ir neokliuzinių apendicitų tipų, kurių priežastimi laikoma organų išemija. Kraujo tiekimo sutrikimas išsivysto dėl neproporcijų tarp apendikso poreikio arteriniame kraujyje ir faktinio jo tėkmės, esant kraujagyslių susiaurėjimui ar trombozei apendikso arterijos baseine. Esant kraujagyslių, esančių apendikso mezenterijoje, trombozei, išsivysto pirminė organo gangrena.

Dažnai ūminio apendicito priežastimi tampa vietinė alerginė reakcija. Jis gali būti išreikštas periodiniais spazmais ir proceso sienelės pažeidimu, susilpnina gleivinės barjerinę funkciją. Dėl to patogeniniai mikroorganizmai, esantys žarnyne, prasiskverbia į organo ir limfos audinius. Dėl to paburksta žarnyno gleivinė, padidėja apendikso okliuzija, prasideda kraujagyslių, atsakingų už kraujo mikrocirkuliaciją, trombozė. Atsižvelgiant į proceso sienelių kraujo tiekimo sutrikimus, prasideda pūlingas-nekrozinis procesas.

Kai tik uždegimas visiškai padengia apendikso sienelę ir prasiskverbia pro serozinę membraną, jis taip pat pereina į organus, esančius greta apendikso. pilvo ertmė. Susidaro serozinis eksudatas, kuris, ligai progresuojant, virsta pūlingu.

Šioje apendicito stadijoje vietinė organizmo reakcija į uždegimą virsta bendra su imuninės sistemos sutrikimo simptomais. Jei pūlingą efuziją nuo likusių sričių riboja patinę organai, susidaro abscesas. Tuo atveju, kai uždegiminis procesas per pilvo ertmę plinta palaipsniui, o kitų organų uždegimo pažeistas apendiksas nėra atribotas, prasideda peritonitas.

Jei organuose, kurie dalyvauja uždegimo ribose, išsivysto vyraujanti apsauginė reakcija, fibrino išnykimas iš efuzijos provokuoja vadinamojo apendikulinio infiltrato susidarymą. Tai darinys, susidedantis iš glaudžiai išdėstytų organų ir audinių, esančių greta apendikso ir sukibusių vienas su kitu. Palaipsniui apendikulinis infiltratas išnyksta arba virsta abscesu.

Apendikso gangrenai būdinga tai, kad organo audinių nekrozė tęsiasi iki jo mezenterijos. Viena iš rečiausių, tačiau itin sunkių apendicito komplikacijų yra pyleflebitas. Šia liga pasitaiko tik 0,05 proc. Šios ligos priežastis yra kylantis septinis tromboflebitas, kuris prasideda mezenterijos kraujagyslėse ir pereina į ileocekalinės srities kraujagysles ir kitas venas, maitinančias pilvo organus.

Nespecifinis apendikso uždegimas. Apendiksas yra virškinamojo trakto dalis, suformuota iš aklosios žarnos sienelės, daugeliu atvejų jis nukrypsta nuo aklosios žarnos posteromedialinės sienelės trijų išilginių raumenų juostelių santakoje ir yra nukreiptas žemyn bei medialiai iš aklosios žarnos sienelės. akloji žarna. Proceso forma yra cilindrinė. Ilgis 7-8cm, storis 0,5-0,8cm. Iš visų pusių padengtas pilvaplėve ir turi mezenteriją, kurios dėka turi mobilumą. Kraujo tiekimas išilgai a.appendicularis, a.ileocolica šakos. Venos teka per v.ileocolica į v.mesenterica superior ir v.porte. Simpatinė inervacija viršutinis mezenterinis ir celiakinis rezginys, o parasimpatinis – klajoklių nervų skaidulos.

Ikistacionare draudžiama šildyti lokaliai, kaitinti pilvą, švirkšti vaistus ir kitus skausmą malšinančius vaistus, leisti vidurius laisvinančius vaistus, klizmas.

Nesant difuzinio peritonito, operacija atliekama naudojant McBurney (Volkovich-Dyakonov) prieigą.

Išpjaustomas poodinis riebalinis audinys, po to išpjaustoma išorinio įstrižinio raumens aponeurozė išilgai skaidulų, po to – pats išorinis įstrižasis.

Išauginus žaizdos kraštus, randamas vidinis įstrižas raumuo. Žaizdos centre išpjaustomas įstrižinio raumens perimizmas, po to dviem anatominėmis žnyplėmis išilgai skaidulų buku būdu atstumiami vidiniai įstrižai ir skersiniai pilvo raumenys. Kabliukai perkeliami giliau, kad raumenys būtų atskirti. Buku būdu preperitoninis audinys stumiamas atgal į žaizdos kraštus. Pilvaplėvė pakeliama dviem anatominiais pincetais kūgio pavidalu ir skalpeliu arba žirklėmis išpjaustoma 1 cm.

Išpjaustytos pilvaplėvės kraštai užfiksuojami Mikulicho tipo spaustukais ir jos pjūvis išsiplečia į viršų ir į apačią 1,5-2 cm. Dabar visi žaizdos sluoksniai, įskaitant pilvaplėvę, yra atstumiami bukais kabliukais. sukuriama prieiga, kurios visiškai pakanka aklajai žarnai pašalinti iš pilvo ertmės ir vermiforminio apendikso.

Tada apendektomija. Pašalinus procesą, mezenterija perkertama tarp hemostatinių spaustukų ir surišama siūlu; kartu būtina užtikrinti, kad pirmoji (arčiausiai proceso pagrindo) šaka a. apendicularis, kad būtų išvengta kraujavimo. Vadinamasis ligatūros metodas, kai kelmas nėra panardinamas į maišelį, yra pernelyg rizikingas; suaugusieji neturėtų jo vartoti. Aplink apendikso pagrindą prie aklosios žarnos uždedamas piniginės siūlas (neužveržiant). Proceso pagrindas surišamas ligatūra, atšaka nupjaunama, jo kelmas panardinamas į žarnyno spindį, po to suveržiamas piniginės-virvelės siūlas.
Baigus pašalinimo procesą, patikrinus hemostazę ir nuleidus žarnyną į pilvo ertmę, nuimamos marlės servetėlės.

Dabar plačiai paplito laparoskopinė apendektomija – apendikso pašalinimas per nedidelę BS punkciją. 3 punkcijos: vienas 1 cm virš bambos, kitas 4 cm žemiau bambos ir trečias, priklausomai nuo proceso vietos.

Etiologija

Klinika

Kūno temperatūra dažnai būna aukšta. Vėmimas ir viduriavimas yra ryškesni.

Ankstyvas grįžimas prie visaverčio fizinio aktyvumo režimo Senyvi žmonės: neryškios apendicito apraiškos gali būti pavėluotos diagnozės ir hospitalizavimo priežastis. Nėštumas: sunku diagnozuoti

apendiksas pasislenka į viršų dėl nėščios gimdos, dėl ko pasikeičia tipinė skausmo vieta, o jos vieta už gimdos - sumažėja pilvaplėvės dirginimo požymių sunkumas.

Intrauterinė vaisiaus mirtis įvyksta 2-8,5% atvejų. Apendicito komplikacijos Apendikulinis infiltratas Apribotas arba difuzinis peritonitas Pileflebitas Išmatų fistulė Lipni žarnyno obstrukcija.

Diagnostika

Gydymas

Priklausomai nuo techninių galimybių (įrangos), atliekamas atviras arba laparoskopinis apendikso pašalinimas.Atviras apendikso pašalinimas yra pasirinkimo būdas esant destrukcinėms ūminio apendicito formoms. Apendiksą laparoskopiškai šalinti pageidautina nutukusiems pacientams ir neaiškios diagnozės atvejais.

Dėmesio! Aprašytas gydymas negarantuoja teigiamas rezultatas. Norėdami gauti patikimesnės informacijos, VISADA kreipkitės į specialistą.

Prognozė

Ūminis apendicitas išsivysto reaguojant į nespecifinio tipo infekcijos priepuolį su uždegiminiais reiškiniais apendikso - apendikso. Infekcijos invazijos priežastis yra įprastų žmogaus kūno ir mikroorganizmų aplinkos santykių pažeidimas. Ryšys su egzogeninių ir endogeninių veiksnių „konfliktu“ pagreitina skubų poreikį nedelsiant pašalinti procesą. Yra keletas apendikso uždegimo apraiškų, susistemintų pagal ligos pobūdį, eigą ir pasiskirstymą. Dažniau nei kiti, naudojama patologinė ir klinikinė ūminio apendicito klasifikacija.

Ūminio apendicito klasifikacija

Siūloma klasifikacija apima anatomines, morfologines ir klinikines apraiškas, taip pat atsižvelgiama į uždegiminių apendicito procesų įvairovę.

Praktikoje yra tokių priedėlio uždegimo formų:

• Ūminis paprastas apendicitas, jo antrasis pavadinimas daugelio gydytojų sampratoje yra paviršutiniškas.
• Ūminis destruktyvus apendicitas:
  • paprastas flegmoninis;
  • prasidedančios opos su flegmonine forma;
  • abscesai, pakeičiantys opas – aposteminis apendicitas su perforacija ir be jos;
  • gangreninis tipas su perforacija ir be perforacijos.
• Ūmus komplikuotas:
  • peritonitas, kuris gali būti vietinis ribotas (neribotas) arba plačiai paplitęs difuzinis (rečiau difuzinis);
  • esantis skirtingose ​​vietose apendikulinis infiltratas;
  • apendikulinis ir periapendikulinis abscesas;
  • pyleflebitas;
  • vietinis abscesas kepenyse;
  • sepsis;
  • neriboti pūlingo pobūdžio uždegiminiai reiškiniai retroperitoniniame audinyje.

Pagal klinikinę eigą išskiriami 4 ūminio apendicito laipsniai:

• regresinis tipas;
• jokio progreso;
• su lėta pažanga;
• su greita pažanga.

Vaikams yra neatitikimų tarp klinikinio ligos vaizdo ir patologiniai pokyčiai pažeisto organo audiniai.

Uždegimo etiologija ir patogenezė

Nespecifinis uždegimas

Ūminio apendicito etiologija ir patogenezė sukelia daug ginčų ir skirtingų požiūrių įrodymų, todėl atsiranda teorija. Iki šiol žinoma mažiausiai 12 teorijų, kurios svarsto galimos priežastys, vystymosi mechanizmas, ligos pabaiga ir vystymosi sąlygos.

1. Infekcinės teorijos šalininkai mano, kad apendikso uždegimo šaltinis yra mikroorganizmai, kurie prasiskverbia į apendikso ertmę ir įsiskverbia į organo gleivinę.
2. Pagal kortiko-visceralinę teoriją iš šono nervų sistema padidėjęs impulsas organams Virškinimo sistema kuris sukelia tam tikrų organų lygiųjų raumenų susitraukimą. Dėl to sumažėja ląstelių grupių, kurios sukelia jų nekrozę, mityba. Labiausiai pažeidžiamos yra apendikso gleivinės ląstelės. Vėliau infekcija antrą kartą įsiveržia į nekrozines sritis.
3. Ūminio apendicito etiologija, remiantis išmatų stagnacijos teorija, siejama su išmatų akmenų kaupimu apendikso ertmėje, o patogenezėje išmatos laikomos mikroerozinių reiškinių apendikso gleivinėje priežastimi, o vėliau – infekcijos invazija. ir kartu uždegiminio proceso vystymąsi.
4. Uždarosios ertmės teorija. Kai sutrinka turinio nutekėjimas iš proceso, jo sienelių tempimas prisideda prie kraujo tiekimo problemų susidarymo. Be to, sustingęs turinys yra puiki terpė daugintis patogeninei mikroflorai, tiek sąlyginei, tiek antrinei.
5. Apendicito patogenezė yra susijusi su patogeninės mikrofloros invazija iš infekcijos židinių, lokalizuotų kituose organuose. Mikroorganizmų migracija vyksta su kraujotaka (hematogeninė teorija).
6. Mitybos teorija kaip uždegimo šaltinis. Infekcijos etiologija yra susijusi su antrinio pobūdžio patogeninės mikrofloros suaktyvėjimu ir sąlyginiu patogeniškumo lygiu, kai maiste vyrauja mėsiškas maistas su nedideliu kiekiu skaidulų ir dėl to išsivysto apendicitas. Mėsos maistas virškinamas ilgą laiką ir yra puvimo bakterijų, kurios sukuria aplinką patogeniniams mikroorganizmams, vystymosi priežastis. Teorijos pagrįstumas akivaizdus, ​​nes vaikai iki 2 metų neserga klastinga liga dėl dietos, kuri nesusijusi su mėsa. Jei uždegimas pasireiškia mažiems vaikams, tai priežastis yra susijusi su intensyviu proceso limfinių folikulų vystymusi, paprastai jie neauga vaikams iki 7 metų. Vyresnių nei 7 metų vaikų uždegiminių reakcijų padidėjimas apendiksuose paaiškinamas subrendusiais folikulais.
7. Ūminio apendicito patogenezė, remiantis psichosomatine teorija, yra susijusi su dažnu nerviniu stresu, pervargimu, fobijomis ir lėtiniu nuovargiu.
8. Įgimti lenkimai sukelia apendikso spindžio perkrovą ir organo kraujotakos sutrikimus, o tai yra geriausia terpė patogeninei mikroflorai gyvuoti.
9. Bauhino vožtuvo spazmo teorija. Vožtuvas tarp storosios ir klubinės plonosios žarnos dalių, veikiamas provokuojančių veiksnių, gali įgauti spazmo būseną. Tokiu atveju sutrinka turinio nutekėjimas iš priedėlio, o tai yra flegmoninio apendicito atsiradimo priežastis. Uždegimas didėja su audinių patinimu spazmų metu.
10. Specifinis virusas, kurio veikimas menkai suprantamas, sukelia apendikso uždegimą. Daugeliu atvejų tai pasireiškia vaikams.
11. Alergijos teorija yra panaši į mitybos teoriją, tačiau joje atsižvelgiama į pabrėžiamą maisto baltymų, prieš kuriuos organizmas formuoja imuninį atsaką, įtaką. Esant padidėjusiai baltymų mitybai ir nepakankamam augalinių skaidulų suvartojimui su maistu, alerginė reakcija prisijungia puvimo procesai. Kartu šie veiksniai sukelia antrinės infekcijos suaktyvėjimą.
12. Apendikulinės arterijos užsikimšimo teorija. Dėl prasto apendikso audinių aprūpinimo krauju apendiksine arterija, organe prasideda nekroziniai reiškiniai, po kurių – organo perforacija.

Pasitaiko vaikams speciali forma uždegimas – hemoraginis apendicitas. Norint pradėti bet kokios etiologijos uždegimą, reikia išlaikyti keletą jo eigos sąlygų:

• gleivinės pažeidimas ir jos apsauginių funkcijų pažeidimas;
• patogeninių mikroorganizmų skaičiaus padidėjimas ir antrinio bei sąlyginio patogeniškumo lygio mikrofloros suaktyvėjimas;
• sumažina organizmo imuninį atsaką į patogeninių bakterijų invaziją.

specifinis uždegimas

Esant specifinio pobūdžio priedėlio uždegimui, įtraukiami provokuojantys veiksniai, kurių nėra Neigiama įtaka normalios organizmo veiklos metu. Tai helmintų invazijos (plokščiosios ir apvaliosios kirmėlės, Giardia ir kt.), pirmuonys (amebos, trichomonos ir kt.), grybeliai (aktinomicetai, dimorfiniai mielių grybai).

Specifinis apendikso uždegimas nustatomas jį pašalinus. Tai labai reta, sukelianti destruktyvų apendicitą. Į mikroorganizmų agresiją organizmas reaguoja seroziniu uždegimu, kuris vystosi etapais, nepriklausomai nuo etiologijos: nuo flegmoninės iki gangreninės.

Vaikams helmintų etiologija yra būdingesnė, nes helmintų invazijos (spygliuočiai, kūdikių apvaliosios kirmėlės) dažniau pasitaiko vaikams.

Ūminis apendicitas (ūmus aklosios žarnos apendikso uždegimas) yra viena dažniausių priežasčių. ūminis pilvas“ ir dažniausia chirurginio gydymo reikalaujanti pilvo organų patologija. Sergamumas apendicitu yra 0,4-0,5%, pasireiškia bet kuriame amžiuje, dažniau nuo 10 iki 30 metų, vyrai ir moterys serga maždaug vienodai.

Anatominė ir fiziologinė informacija. Daugeliu atvejų akloji žarna yra dešinėje klubinėje duobėje mezoperitoniškai, apendiksas nukrypsta nuo užpakalinės vidurinės žarnos kupolo sienelės trijų išilginių raumenų (tenia liberae) juostų santakoje ir eina žemyn bei medialiai. Vidutinis jo ilgis 7 - 8 cm, storis 0,5 - 0,8 cm. Apendiksas iš visų pusių padengtas pilvaplėve ir turi mezenteriją, dėl kurios turi judrumą. Apendikso aprūpinimas krauju vyksta išilgai a. appendicularis, kuri yra a šaka. ileocolica. Deguonies pašalintas kraujas teka išilgai v. ileocolica v. mesenterica superior ir v. portae. Yra daug variantų, kaip nustatyti apendikso vietą aklosios žarnos atžvilgiu. Pagrindiniai yra: 1) uodeginiai (mažėjantys) - dažniausiai; 2) dubens (žemas); 3) medialinis (vidinis); 4) šoninis (išilgai dešiniojo šoninio kanalo); 5) ventralinis (priekinis); 6) retrocekalinis (užpakalinis), kuris gali būti: a) intraperitoninis, kai atauga, turinti savo serozinį dangtelį ir žarnyną, yra už aklosios žarnos kupolo ir b) retroperitoninė, kai atauga visiškai ar iš dalies yra retroperitoninis retrocekalinis audinys.

Ūminio apendicito etiologija ir patogenezė. Liga laikoma nespecifiniu uždegimu, kurį sukelia įvairaus pobūdžio veiksniai. Jai paaiškinti buvo pasiūlyta keletas teorijų.

1. Obstrukcinis (stagnacijos teorija)

2. Infekcinis (Aschoff, 1908)

3. Angioedema (Rikker, 1927 m.)

4. Alergiškas

5. Maisto produktai

Pagrindinė ūminio apendicito išsivystymo priežastis yra priedėlio spindžio obstrukcija, susijusi su limfoidinio audinio hiperplazija ir išmatų akmenų buvimu. Rečiau nutekėjimo obstrukcijos priežastis gali būti svetimas kūnas, navikai ar helmintai. Užsikimšus apendikso spindžiui, atsiranda jo sienelės lygiųjų raumenų skaidulų spazmas, kartu su kraujagyslių spazmu. Pirmasis iš jų sukelia evakuacijos pažeidimą, stagnaciją proceso spindyje, antrasis - vietinį gleivinės nepakankamumą. Aktyvinimo fone mikrobų flora, prasiskverbiantis į procesą enterogeniniu, hematogeniniu ir limfogeniniu keliu, abu procesai sukelia uždegimą, pirmiausia gleivinės, o paskui visų apendikso sluoksnių.

Ūminio apendicito klasifikacija

Nekomplikuotas apendicitas.

1. Paprasta (katarinė)

2. Destruktyvus

• flegmoniškas
• gangreninis
• perforuojantis

Komplikuotas apendicitas

Ūminio apendicito komplikacijos skirstomos į priešoperacines ir pooperacines.

I. Priešoperacinės ūminio apendicito komplikacijos:

1. Apendikulinis infiltratas

2. Apendikulinis abscesas

3. Peritonitas

4. Retroperitoninio audinio flegmona

5. Pileflebitas

II. Pooperacinės komplikacijosūminis apendicitas:

Anksti(pasirodė per pirmas dvi savaites po operacijos)

1. Chirurginės žaizdos komplikacijos:

• kraujavimas iš žaizdos, hematoma
• įsiskverbti
• pūlinys (abscesas, pilvo sienos flegmona)

2. Komplikacijos iš pilvo ertmės:

• ileocekalinės srities infiltratai arba abscesai
  • Douglas maišelio abscesas, subdiafragminis, subhepatinis, tarpžarnyno abscesas
• retroperitoninė flegmona
• peritonitas
• pyleflebitas, kepenų abscesai
• žarnyno fistulės
• ankstyva lipni žarnyno obstrukcija
• intraabdominalinis kraujavimas

3. Bendrojo pobūdžio komplikacijos:

• plaučių uždegimas
• tromboflebitas, plaučių embolija
• širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas ir kt.

Vėlai

1. Pooperacinė išvarža

2. Lipni žarnyno obstrukcija (lipni liga)

3. Ligatūrinės fistulės

Ūminio apendicito komplikacijų priežastys yra šios:

1. 1. Savalaikis pacientų kreipimasis dėl medicininės pagalbos
2. 2. Pavėluota ūminio apendicito diagnostika (dėl netipinės ligos eigos, diagnostinių klaidų ir kt.)
3. 3. Gydytojų taktinės klaidos (pacientų, kuriems nustatyta abejotina diagnozė, dinaminio stebėjimo nepaisymas, uždegiminio proceso paplitimo pilvo ertmėje neįvertinimas, neteisingas indikacijų pilvo ertmės drenavimui nustatymas ir kt.)
4. 4. Techninės operacijos klaidos (audinių pažeidimas, nepatikimas kraujagyslių perrišimas, nepilnas apendikso pašalinimas, blogas pilvo ertmės drenažas ir kt.)
5. 5. Lėtinė progresija arba atsiradimas ūminės ligos kitus organus.

Ūminio apendicito klinika ir diagnostika

Klasikiniame ūminio apendicito klinikiniame paveiksle pagrindinis paciento skundas yra pilvo skausmas. Dažnai skausmas pirmiausia pasireiškia epigastriniame (Kocher simptomas) arba paraumbilinėje (Kümmel simptomas) srityje, o po 3-12 valandų palaipsniui juda į dešinę klubinę sritį. Netipinės apendikso vietos atvejais skausmo atsiradimo ir plitimo pobūdis gali labai skirtis nuo aprašytojo aukščiau. Esant dubens lokalizacijai, skausmas pastebimas virš gimdos ir dubens gelmėse, esant retrocekaliniam skausmui - juosmens srityje, dažnai švitinant išilgai šlapimtakio, esant aukštai (subhepatinei) proceso vietai - dešinėje hipochondrijoje.

Kitas svarbus simptomas, pasireiškiantis pacientams, sergantiems ūminiu apendicitu, yra pykinimas ir vėmimas, kuris dažniau būna pavienis, galimas išmatų susilaikymas. Bendrieji apsinuodijimo simptomai pradinėje ligos stadijoje yra lengvi ir pasireiškia negalavimu, silpnumu, subfebrilo temperatūra. Svarbu įvertinti simptomų pasireiškimo seką. Klasikinė seka yra iš pradžių pilvo skausmas, o vėliau vėmimas. Vėmimas prieš prasidedant skausmui kelia abejonių dėl ūminio apendicito diagnozės.

Klinikinis ūminio apendicito vaizdas priklauso nuo ligos stadijos ir apendikso vietos. Ankstyvoje stadijoje pažymima nedidelis padidėjimas temperatūra ir padidėjęs širdies susitraukimų dažnis. Didelė hipertermija ir tachikardija rodo komplikacijų atsiradimą (apendikso perforaciją, pūlinio susidarymą). Esant įprastinei apendikso vietai, apčiuopiant pilvą McBurney taške yra vietinis jautrumas. Esant dubens lokalizacijai, skausmas aptinkamas suprapubinėje srityje, galimi dizuriniai simptomai (dažnas skausmingas šlapinimasis). Priekinės pilvo sienos palpacija yra neinformatyvi, būtina atlikti skaitmeninį tiesiosios žarnos ar makšties tyrimą, siekiant nustatyti dubens pilvaplėvės jautrumą („Douglas cry“) ir įvertinti kitų mažojo dubens organų būklę, ypač moterims. Esant retrocekalinei vietai, skausmas perkeliamas į dešinį šoną ir dešinę juosmens sritį.

Apsauginės įtampos buvimas priekinės pilvo sienelės raumenyse ir pilvaplėvės dirginimo simptomai (Shchetkin – Blumberg) rodo ligos progresavimą ir parietalinės pilvaplėvės įsitraukimą į uždegiminį procesą.

Diagnozės nustatymas palengvina diagnozę būdingi simptomaiūminis apendicitas:

• Razdolskis - perkusijos skausmas per uždegimo židinį
• Rovsinga - skausmo atsiradimas dešinėje klubinėje srityje, kai spaudžiamas kairiojo klubo sritis besileidžiančios gaubtinės žarnos projekcijoje
• Sitkovskis - kai pacientas pasisuka į kairę pusę, skausmas sustiprėja ileocekalinėje srityje dėl apendikso judėjimo ir jo žarnos įtempimo
• Voskresenskis - greitai nustumiant ranką per ištemptus marškinius nuo xifoidinio proceso iki dešinės klubinės srities, rankos judesio pabaigoje pastebimas reikšmingas pastarojo skausmo padidėjimas
• Bartomier - Michelson - dešinės klubinės srities palpacija paciento padėtyje kairėje pusėje sukelia ryškesnę skausmo reakciją nei nugaroje
• Obraztsova - palpuojant dešinį klubo sritį paciento padėtyje ant nugaros, skausmas sustiprėja keliant dešinę ištiesintą koją
• Kupė - paciento dešinės kojos hipertenzija, kai jis stovi ant kairės pusės, lydi aštrų skausmą

Laboratoriniai duomenys. Kraujo tyrime dažniausiai nustatoma vidutinė leukocitozė (10 -16 x 10 9 /l), kurioje vyrauja neutrofilai. Tačiau normalus leukocitų skaičius periferiniame kraujyje neatmeta ūminio apendicito. Šlapime regėjimo lauke gali būti pavienių eritrocitų.

Specialūs tyrimo metodai paprastai atliekama tais atvejais, kai kyla abejonių dėl diagnozės. Su neaiškiu klinikinės apraiškos susirgimų esant organizuotai specializuotai chirurginei tarnybai, papildomą tyrimą patartina pradėti neinvaziniu ultragarsiniu tyrimu (ultragarsu), kurio metu dėmesys kreipiamas ne tik į dešinįjį klubo sritį, bet ir į kitų organų. pilvo ir retroperitoninės erdvės dalys. Vienareikšmiška išvada apie destruktyvus procesas organe leidžia reguliuoti operatyvinę prieigą ir anestezijos galimybę esant netipinei proceso vietai.

Esant neaiškiems ultragarso duomenims, naudojama laparoskopija. Šis metodas padeda sumažinti nereikalingų skaičių chirurginės intervencijos, o esant specialiai įrangai, leidžia diagnostinę stadiją perkelti į gydomąją ir atlikti endoskopinę apendektomiją.

Plėtra ūminis apendicitas senyviems ir senyviems pacientams turi nemažai funkcijų. Taip yra dėl sumažėjusių fiziologinių atsargų, sumažėjusio organizmo reaktyvumo ir gretutinių ligų. Klinikiniam vaizdui būdingas ne toks ūminis pilvo skausmo atsiradimas, lengvas sunkumas ir difuzinis pobūdis, kai gana greitai vystosi destruktyvios apendicito formos. Dažnai yra pilvo pūtimas, išmatų ir dujų neišsiskyrimas. Priekinės pilvo sienelės raumenų įtempimas, ūminiam apendicitui būdingi skausmo simptomai gali būti nežymūs, kartais neaptinkami. Bendra reakcija į uždegiminį procesą susilpnėja. Temperatūros pakilimas iki 38 0 ir daugiau stebimas nedaugeliui pacientų. Kraujyje pastebima vidutinė leukocitozė, dažnai keičiant formulę į kairę. Kruopštus stebėjimas ir tyrimas naudojant specialius metodus (ultragarsas, laparoskopija) yra raktas į savalaikę chirurginę intervenciją.

Ūminis apendicitas nėščioms moterims. Pirmuosius 4-5 nėštumo mėnesius ūminio apendicito klinikinis vaizdas gali neturėti jokių požymių, tačiau ateityje padidėjusi gimda akląją žarną ir apendiksą išstumia aukštyn. Atsižvelgiant į tai, pilvo skausmas gali būti nustatomas ne tiek dešinėje klubo srityje, kiek dešinėje pilvo pusėje ir dešinėje hipochondrijoje, galimas skausmo švitinimas į dešinę juosmens sritį, o tai gali būti klaidingai interpretuojama. kaip patologija iš tulžies takų ir dešinysis inkstas. Raumenų įtampa, pilvaplėvės dirginimo simptomai dažnai būna lengvi, ypač paskutiniame nėštumo trečdalyje. Norint juos identifikuoti, būtina apžiūrėti pacientą padėtyje kairėje pusėje. Siekiant laiku nustatyti diagnozę, visiems pacientams parodoma laboratorinių parametrų kontrolė, pilvo ertmės ultragarsas, chirurgo sąnarių dinaminis stebėjimas ir akušerė-ginekologė jei reikia, gali būti atliekama laparoskopija. Nustačius diagnozę, visais atvejais nurodoma skubi operacija.

Diferencinė diagnozė skausmui dešinėje apatinėje pilvo dalyje atliekamos šios ligos:

1. 1. Ūminis gastroenteritas, mezenterinis limfadenitas, apsinuodijimas maistu
2. 2. Pasunkėjimas pepsinė opa skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, šios lokalizacijos opų perforacija
3. 3. Krono liga (galinis ileitas)
4. 4. Mekelio divertikulo uždegimas
5. 5. Tulžies akmenligė, ūminis cholecistitas
6. 6. Ūminis pankreatitas
7. 7. Uždegiminės dubens organų ligos
8. 8. Kiaušidės cistos plyšimas, negimdinis nėštumas
9. 9. Dešinės pusės inkstų ir šlapimtakių diegliai, uždegiminės ligosšlapimo takų

10. Dešinės pusės apatinės skilties pleuropneumonija

Ūminio apendicito gydymas

Visuotinai priimta aktyvi chirurginė padėtis, susijusi su ūminiu apendicitu. Jei diagnozėje nėra abejonių, visais atvejais reikalinga skubi apendektomija. Vienintelė išimtis yra pacientai, kuriems yra gerai atskirtas tankus apendikulinis infiltratas, kuriam reikalingas konservatyvus gydymas.

Šiuo metu chirurgijos klinikose naudojamos įvairios atviros ir laparoskopinės apendektomijos galimybės, dažniausiai taikant bendrąją nejautrą. Kai kuriais atvejais galima naudoti vietinę infiltracinę anesteziją su stiprinimu.

Norint atlikti tipišką atvirą apendektomiją, tradiciškai naudojama Volkovičiaus-Djakonovo įstriža kintamoji („rokeris“) prieiga per McBurney tašką, kurią prireikus galima išplėsti išpjaustant žaizdą dešinės tiesiosios žarnos apvalkalo išoriniu kraštu. pilvo raumuo (pagal Boguslavskį) arba medialine kryptimi nekertant tiesiojo raumens (pagal Bogojavlenskį) arba su jo susikirtimu (pagal Kolesovą). Kartais naudojamas Lenander išilginis požiūris (išilgai dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto) ir Sprengelio skersinis (dažniau naudojamas vaikų chirurgijoje). Esant ūminio apendicito komplikacijoms su išplitusiu peritonitu, esant dideliems techniniams sunkumams apendektomijos metu, taip pat esant klaidingai diagnozei, nurodoma mediana laparotomija.

Apendiksas mobilizuojamas antegradiniu (nuo viršūnės iki pagrindo) arba retrogradiniu (pirmiausia apendiksas nupjaunamas nuo aklosios žarnos, apdorojamas kelmas, tada izoliuojamas nuo pagrindo iki viršūnės) metodu. . Apendikso kelmas gydomas ligatūros (vaikų praktikoje, endochirurgijoje), invaginacijos arba ligatūros-invaginacijos metodu. Paprastai kelmas surišamas sugeriamos medžiagos ligatūra ir panardinamas į aklosios žarnos kupolą pinigine, Z formos arba pertraukiamomis siūlėmis. Dažnai papildoma siūlės linijos peritonizacija atliekama susiuvant apendikso ar riebalinės suspensijos mezenterijos kelmą, fiksuojant aklosios žarnos kupolą prie dešinės klubinės duobės parietalinės pilvaplėvės. Tada eksudatas atsargiai ištraukiamas iš pilvo ertmės ir, esant nekomplikuotam apendicitui, operacija baigiama sandariai sluoksniais susiuvant pilvo sienelę. Prie proceso lovos galima sumontuoti mikro drėkintuvą antibiotikų sumavimui pooperaciniu laikotarpiu. Pūlingo eksudato ir difuzinio peritonito buvimas yra pilvo ertmės sanitarijos ir vėlesnio jos drenažo indikacija. Nustačius tankų neatskiriamą infiltratą, kai neįmanoma atlikti apendektomijos, taip pat esant nepatikimai hemostazei, pašalinus procesą, atliekamas pilvo ertmės tamponavimas ir drenavimas.

Pooperaciniu laikotarpiu su nekomplikuotu apendicitu gydymas antibiotikais nevykdomas arba apsiribojama plataus spektro antibiotikų vartojimu kitą dieną. Esant pūlingoms komplikacijoms ir difuziniam peritonitui, naudojami deriniai antibakteriniai vaistai naudojant įvairių būdų jų įvedimas (į raumenis, į veną, į aortą, į pilvo ertmę), preliminariai įvertinus mikrofloros jautrumą.

Priedas įsiskverbti

Priedas įsiskverbti - tai plonosios ir storosios žarnos kilpų konglomeratas, didžioji žarna, gimda su priedais, šlapimo pūslė, parietalinė pilvaplėvė, suvirinta aplink destruktyviai pakitusį apendiksą, patikimai ribojantį infekcijos prasiskverbimą į laisvą pilvo ertmę. Pasitaiko 0,2 - 3% atvejų. Atsiranda 3-4 dienas nuo ūminio apendicito pradžios. Jo raidoje išskiriami du etapai – ankstyvas (laisvo infiltrato susidarymas) ir vėlyvasis (tankus infiltratas).

Ankstyvoje stadijoje susidaro uždegiminis navikas. Pacientai turi kliniką arti ūminio destrukcinio apendicito simptomų. Tankaus infiltrato formavimosi stadijoje ūminio uždegimo reiškiniai susilpnėja. Bendra būklė pacientų būklė gerėja.

Diagnozuojant lemiamą vaidmenį atlieka ūminio apendicito klinika anamnezėje arba apžiūros metu kartu su apčiuopiamu skausmingu, į naviką panašiu dariniu dešinėje klubinėje srityje. Formavimosi stadijoje infiltratas yra minkštas, skausmingas, neturi aiškių ribų, nesunkiai sunaikinamas operacijos metu atsiskyrus sąaugoms. Delimitacijos stadijoje jis tampa tankus, mažiau skausmingas, skaidrus. Infiltratas lengvai nustatomas esant tipinei lokalizacijai ir dideliems dydžiams. Diagnozei patikslinti naudojamas tiesiosios žarnos ir makšties tyrimas, pilvo ertmės ultragarsas, irrigografija (skopija). Diferencinė diagnostika atliekama esant aklosios žarnos ir kylančiosios žarnos navikams, gimdos priedams, hidropiosalpiksui.

Apendikulinio infiltrato taktika yra konservatyvi ir laukiama. Išsamus konservatyvus gydymas, įskaitant lovos režimą, tausojančią dietą, ankstyvoje fazėje – peršalimas infiltrato srityje, o normalizavus temperatūrą – fizioterapija (UHF). Jie skiria antibakterinį, priešuždegiminį gydymą, atlieka pararenalinę novokaino blokadą pagal A. V. Višnevskį, blokadą pagal Školnikovo, naudoja gydomąsias klizmas, imunostimuliatorius ir kt.

Esant palankiai eigai, apendikulinis infiltratas išnyksta per 2–4 savaites. Visiškai nuslūgus uždegiminiam procesui pilvo ertmėje, ne anksčiau kaip po 6 mėnesių, nurodoma planinė apendektomija. Jei konservatyvios priemonės neveiksmingos, infiltratas pūliuoja ir susidaro apendikulinis abscesas.

Apendikulinis abscesas

Priedas abscesas atsiranda 0,1 - 2% atvejų. Jis gali susidaryti ankstyvos datos(1 - 3 dienos) nuo ūminio apendicito išsivystymo arba apsunkina esamo apendicito infiltrato eigą.

Absceso susidarymo požymiai yra intoksikacijos, hipertermijos, leukocitozės padidėjimo simptomai, kai baltojo kraujo formulė pasislenka į kairę, ESR padidėjimas, padidėjęs skausmas anksčiau nustatyto uždegiminio naviko projekcijoje, konsistencijos pasikeitimas ir minkštėjimo atsiradimas infiltrato centre. Diagnozei patvirtinti atliekamas pilvo ertmės ultragarsas.

Klasikinis apendikulinio absceso gydymo variantas yra absceso atidarymas ekstraperitoniniu būdu pagal N. I. Pirogovą su gilia, įskaitant retrocekalinę ir retroperitoninę vietą. Jei abscesas tvirtai priglunda prie priekinės pilvo sienos, galima naudoti Volkovičiaus-Djakonovo prieigą. Ekstraperitoninis absceso atidarymas leidžia išvengti pūlių patekimo į laisvą pilvo ertmę. Išvalius pūlinį, į jo ertmę įvedamas tamponas ir drenažas, žaizda susiuvama prie drenažo.

Šiuo metu nemažai klinikų taiko ekstraperitoninę punkcinę sanitariją ir apendikulinio pūlinio drenavimą kontroliuojant ultragarsu, vėliau, atsižvelgiant į mikrofloros jautrumą, plaunama pūlinio ertmė antiseptiniais ir fermentiniais preparatais bei skiriami antibiotikai. Esant dideliems abscesų dydžiams, siūloma viršutiniame ir apatiniame taškuose įrengti du kanalizaciją, skirtą pratekėti. Atsižvelgiant į mažą trauminį punkcinės intervencijos pobūdį, jis gali būti laikomas pasirinkimo metodu pacientams, sergantiems sunkia gretutine patologija ir susilpnėjusiems dėl apsinuodijimo pūlingo proceso fone.

Pileflebitas

Pileflebitas – pūlingas vartų venų šakų tromboflebitas, komplikuotas daugybiniais kepenų abscesais ir piemija. Jis išsivysto dėl uždegiminio proceso išplitimo iš apendikso venų į klubinę-storąją žarną, viršutinę mezenterinę ir po to. vartų vena. Dažniau pasitaiko esant retrocekalinei ir retroperitoninei proceso vietai, taip pat pacientams, sergantiems intraperitoninėmis destrukcinėmis apendicito formomis. Liga dažniausiai prasideda ūmiai ir gali būti stebima tiek priešoperaciniu, tiek pooperaciniu laikotarpiu. Pileflebito eiga nepalanki, dažnai komplikuojasi sepsiu. Mirtingumas viršija 85 proc.

Pileflebito kliniką sudaro karšta temperatūra, šaltkrėtis, pilantis prakaitas, icterinis skleros ir odos dažymas. Pacientus nerimauja skausmas dešinėje hipochondrijoje, dažnai spinduliuojantis į nugarą, apatinę krūtinės dalį ir dešinįjį raktikaulį. Objektyviai nustatyti kepenų ir blužnies padidėjimą, ascitą. Rentgeno tyrimas nustatė aukštą dešiniojo diafragmos kupolo stovį, kepenų šešėlio padidėjimą ir reaktyvų efuziją dešinėje pleuros ertmėje. Ultragarsu atskleidžiamos pakitusio padidėjusių kepenų echogeniškumo sritys, vartų venos trombozės ir portalinės hipertenzijos požymiai. Kraujyje - leukocitozė su poslinkiu į kairę, toksinis neutrofilų granuliškumas, padidėjęs ESR, anemija, hiperfibrinemija.

Gydymas susideda iš apendektomijos, po kurios atliekama kompleksinė detoksikacinė intensyvi terapija, įskaitant plataus spektro antibakterinių vaistų įvedimą į aortą, ekstrakorporinės detoksikacijos (plazmaferezės, hemo- ir plazmos absorbcijos ir kt.) naudojimą. Ilgalaikis intraportalinis vartojimas vaistai per kaniuliuotą bambos veną. Kepenų abscesai atidaromi ir nusausinami arba pradurti vadovaujant ultragarsu.

dubens abscesas

Dubens abscesų lokalizacija (pūliniai Duglasova tarpas) pacientams, kuriems atliekama apendektomija, dažniausiai (0,03–1,5 proc. atvejų). Jos lokalizuotos žemiausioje pilvo ertmės dalyje: vyrams excavatio retrovesicalis, o moterims – excavatio retrouterina. Pūlinių atsiradimas yra susijęs su prasta pilvo ertmės sanitarinėmis sąlygomis, nepakankamu dubens ertmės drenažu, abscesinio infiltrato buvimu šioje srityje su proceso vieta dubens srityje.

Douglas maišelio abscesas susidaro praėjus 1–3 savaitėms po operacijos ir jam būdingas bendri simptomai apsinuodijimas, lydimas skausmų pilvo apačioje, už gimdos, dubens organų funkcijos sutrikimas (dizurijos sutrikimai, tenezmas, gleivių išsiskyrimas iš tiesiosios žarnos). Per tiesiąją žarną randamas skausmas priekinėje tiesiosios žarnos sienelėje, jos išsikišimas, galima apčiuopti skausmingą infiltratą išilgai priekinės žarnos sienelės su minkštėjančiais židiniais. Per makštį jaučiamas skausmas užpakalinėje priekinėje dalyje, stiprus skausmas pasislinkus gimdos kakleliui.

Diagnozei patikslinti ultragarsas ir diagnostinė punkcija vyrams atliekama per priekinę tiesiosios žarnos sienelę, moterims – per užpakalinį makšties forniksą. Gavus pūlį, palei adatą atidaromas pūlinys. Į absceso ertmę 2-3 dienoms įkišamas drenažo vamzdelis.

Laiku nediagnozuotas dubens abscesas gali komplikuotis prasiskverbimu į laisvą pilvo ertmę, išsivystant peritonitui arba į gretimus tuščiavidurius organus ( šlapimo pūslė, tiesioji žarna ir akloji žarna ir kt.)

Subdiafragminis abscesas

Subdiafragminis pūliniai išsivysto 0,4 - 0,5% atvejų, jie yra vienkartiniai ir daugybiniai. Pagal lokalizaciją išskiriamos dešinės ir kairės pusės, priekinė ir užpakalinė, intraperitoninė ir retroperitoninė. Jų atsiradimo priežastys yra blogos pilvo ertmės sanitarijos sąlygos, infekcija limfos ar hematogeniniu keliu. Jie gali apsunkinti pyleflebito eigą. Klinika vystosi praėjus 1-2 savaitėms po operacijos ir pasireiškia skausmu viršutinėje pilvo ertmėje ir apatinėje krūtinės dalyje (kartais apšvitinant mentę ir petį), hipertermija, sausu kosuliu, intoksikacijos simptomais. Pacientai gali užimti priverstinę pusiau sėdimą padėtį arba gulėti ant šono su pritrauktomis kojomis. Šonkaulių narvas pažeidimo pusėje atsilieka kvėpuojant. Tarpšonkauliniai tarpai 9-11 šonkaulių lygyje išsipučia virš absceso srities (V. F. Voyno-Yasenetsky simptomas), šonkaulių palpacija yra stipriai skausminga, perkusija - nuobodulys dėl reaktyvaus pleurito arba timpanitas virš dujų burbulo srities su dujomis. - turinčių abscesų. Apžiūros rentgenogramoje - aukštai stovi diafragmos kupolas, galima nustatyti pleurito vaizdą, dujų burbulą su skysčio lygiu virš jo. Ultragarsu nustatomas ribotas skysčio kaupimasis po diafragmos kupolu. Diagnozė patikslinama atlikus diagnostinę subdiafragminio darinio punkciją kontroliuojant ultragarsu.

Gydymas susideda iš absceso atidarymo, ištuštinimo ir nusausinimo ekstrapleuriniu, ekstraperitoniniu būdu, rečiau per pilvo ar pleuros ertmė. Tobulinant ultragarsinės diagnostikos metodus, abscesus galima nusausinti į jų ertmę per troakarą, kontroliuojant ultragarsu, įleidžiant vieno arba dvigubo liumenų vamzdelius.

Tarpžarnyno abscesas

Tarpžarnyno abscesai atsiranda 0,04 - 0,5% atvejų. Jie dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems destruktyviomis apendicito formomis, kai pilvo ertmėje nėra pakankamai sanitarinių sąlygų. Pradiniame etape simptomai yra silpni. Pacientai nerimauja dėl pilvo skausmo be aiškios lokalizacijos. Pakyla temperatūra, didėja intoksikacijos reiškiniai. Ateityje gali atsirasti skausmingas infiltratas pilvo ertmėje ir išmatų sutrikimai. Apklausos rentgenogramoje randami užtemimo židiniai, kai kuriais atvejais - esant horizontaliam skysčio ir dujų lygiui. Diagnozei patikslinti naudojama lateroskopija ir ultragarsas.

Prie priekinės pilvo sienelės esantys tarpžarnyno abscesai, prilituoti prie parietalinės pilvaplėvės, atidaromi ekstraperitoniškai arba nusausinami kontroliuojant ultragarsu. Daugybinių abscesų buvimas ir jų gili vieta rodo laparotomiją, abscesų ištuštinimą ir drenavimą po išankstinio tamponų atribojimo iš laisvos pilvo ertmės.

Intraabdominalinis kraujavimas

Kraujavimo į laisvą pilvo ertmę priežastys – prasta apendikso guolio hemostazė, raiščio išslydimas iš jo žarnyno, priekinės pilvo sienelės kraujagyslių pažeidimas, nepakankama hemostazė susiuvant chirurginę žaizdą. Tam tikrą vaidmenį atlieka kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas. Kraujavimas gali būti gausus ir kapiliarinis.

Esant dideliam intraabdominaliniam kraujavimui, pacientų būklė yra sunki. Yra ūminės mažakraujystės požymių, pilvas šiek tiek patinęs, įsitempęs ir skausmingas palpuojant, ypač apatiniuose skyriuose, gali būti aptikti pilvaplėvės dirginimo simptomai. Perkusija randa nuobodumą nuožulniose pilvo ertmės vietose. Vieną tiesiąją žarną lemia priekinės tiesiosios žarnos sienelės iškyša. Diagnozei patvirtinti atliekamas ultragarsas sunkių atvejų- laparocentezė ir laparoskopija.

Pacientams, kuriems po apendektomijos yra kraujavimas iš pilvo, atliekama skubi relaparotomija, kurios metu peržiūrima ileocekalinė sritis, perrišama kraujuojanti kraujagyslė, dezinfekuojama ir nusausinama pilvo ertmė. Esant kapiliariniam kraujavimui, papildomai atliekamas griežtas kraujavimo vietos tamponavimas.

Ribotos intraperitoninės hematomos suteikia prastesnę klinikinis vaizdas ir gali pasireikšti kartu su infekcija ir absceso susidarymu.

Pilvo sienos infiltracijos ir žaizdos pūlinys

Dėl infekcijos išsivysto pilvo sienos infiltratai (6-15% atvejų) ir žaizdų pūlinys (2-10%), o tai palengvina bloga hemostazė ir audinių pažeidimai. Šios komplikacijos dažnai pasireiškia 4-6 dieną po operacijos, kartais ir vėliau.

Infiltratai ir abscesai yra virš aponeurozės arba po ja. Palpuojant pooperacinės žaizdos srityje randamas skausmingas sukietėjimas su neryškiais kontūrais. Virš jos esanti oda yra hiperemiška, jos temperatūra pakilusi. Su pūliavimu galima nustatyti svyravimo simptomą.

Infiltrato gydymas yra konservatyvus. Skiriami plataus spektro antibiotikai, fizioterapija. Atlikite trumpą novokaino žaizdos blokadą antibiotikais. Pūliančios žaizdos plačiai atveriamos ir nusausinamos, o toliau gydomos atsižvelgiant į žaizdos proceso fazes. Žaizdos gyja antriniu ketinimu. Esant dideliems granuliuojančių žaizdų dydžiams, nurodomas antrinių ankstyvų (8–15) dienų arba vėluojančių siūlų įvedimas.

Ligatūrinės fistulės

Ligatūra fistulės pastebėta 0,3 - 0,5% pacientų, kuriems buvo atlikta apendektomija. Dažniausiai jie atsiranda 3-6 pooperacinio laikotarpio savaitėmis dėl siuvimo medžiagos užkrėtimo, žaizdos supūliavimo ir jos gijimo antriniu būdu. Pooperacinio rando srityje yra pasikartojančio ligatūrinio absceso klinika. Pakartotinai atidarius ir nusausinus pūlinio ertmę, susidaro fistulinis traktas, kurio apačioje yra ligatūra. Spontaniškai atmetus raištį, fistulinis traktas užsidaro savaime. Gydymas susideda iš raištelių pašalinimo atliekant fistulinio trakto instrumentinę peržiūrą. Kai kuriais atvejais išpjaunamas visas senas pooperacinis randas.

Kitos komplikacijos po apendektomijos (peritonitas, žarnyno nepraeinamumas, žarnyno fistulės, pooperacinės ventralinės išvaržos ir kt.) aptariamos atitinkamuose privačios chirurgijos skyriuose.

Kontroliniai klausimai

1. 1. Ankstyvieji simptomaiūminis apendicitas
2. 2. Ūminio apendicito su netipine apendikso vieta klinikos ypatumai
3. 3. Klinikiniai ūminio apendicito požymiai vyresnio amžiaus žmonėms ir nėščioms moterims
4. 4. Chirurgo taktika su abejotina ūminio apendicito nuotrauka
5. 5. Diferencinė ūminio apendicito diagnostika
6. 6. Ūminio apendicito komplikacijos
7. 7. Ankstyvosios ir vėlyvosios komplikacijos po apendektomijos
8. 8. Chirurgo taktika su apendikuliniu infiltratu
9. 9. Šiuolaikiniai apendikulinio absceso diagnostikos ir gydymo metodai

10. Dubens abscesų diagnostika ir gydymas

11. Chirurgo taktika nustatant Mekelio divertikulą

12. Pileflebitas (diagnozė ir gydymas)

13. Subfreninių ir tarpžarnynų abscesų diagnostika. Medicinos taktika

14. Relaparotomijos indikacijos pacientams, operuotiems dėl ūminio apendicito

15. Darbingumo tyrimas po apendektomijos

Situacinės užduotys

1. 45 metų vyras serga 4 dienas. Sutrinka skausmas dešinėje klubinėje srityje, temperatūra 37,2. Ištyrus: liežuvis šlapias. Pilvas nėra išsipūtęs, dalyvauja kvėpavimo akte, minkštas, skausmingas dešinėje klubinėje srityje. Pilvaplėvės simptomai yra neaiškūs. Dešinėje klubinėje srityje apčiuopiamas į naviką panašus darinys 10 x 12 cm, skausmingas, neaktyvus. Kėdė taisyklinga. Leukocitozė – 12 tūkst.

Kokia tavo diagnozė? Etiologija ir patogenezė ši liga? Kokią patologiją reikėtų gydyti diferencine patologija? Papildomi metodai apklausos? Šios ligos gydymo taktika? Ligonio gydymas šioje ligos stadijoje? Galimos komplikacijos liga? Chirurginio gydymo indikacijos, operacijos pobūdis ir apimtis?

2. Pacientas K., 18 metų, operuotas dėl ūminio gangreninio-perforuoto apendicito, komplikuoto difuziniu seroziniu-pūlingu peritonitu. Atlikta apendektomija, pilvo ertmės drenažas. Ankstyvasis pooperacinis laikotarpis tęsėsi su vidutinio sunkumo žarnyno parezės reiškiniais, kurie buvo veiksmingai sustabdyti naudojant vaistų stimuliaciją. Tačiau 4-os dienos pabaigoje po operacijos paciento būklė pablogėjo, atsirado vis stipresnis pilvo pūtimas, mėšlungis visame pilve, nustojo pasišalinti dujos, pykinimas ir vėmimas, dažni endogeninės intoksikacijos požymiai.

Objektyviai: valstybė vidutinio laipsnio sunkumas, pulsas 92 per minutę, A / D 130/80 mm Hg. Art., liežuvis šlapias, išklotas, pilvas tolygiai išsipūtęs, išplitęs skausmai visuose skyriuose, peristaltika sustiprėjusi, pilvaplėvės simptomai nenustatomi, tiriant per tiesiąją žarną - tiesiosios žarnos ampulė tuščia

Kokia ankstyvo pooperacinio laikotarpio komplikacija pasireiškė šiam pacientui? Kokie papildomo tyrimo metodai padės nustatyti diagnozę? Rentgeno tyrimo vaidmuo ir apimtis, duomenų interpretavimas. Kokios galimos šios komplikacijos priežastys ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu? Sutrikimų, besivystančių šioje patologijoje, etiologija ir patogenezė. Konservatyvių priemonių apimtis ir jų įgyvendinimo tikslas plėtojant šią komplikaciją? Indikacijos operacijai, operacijos išmokos dydis? Intraoperacinės ir pooperacinės priemonės, kuriomis siekiama užkirsti kelią šios komplikacijos vystymuisi?

3. 30 metų pacientas yra chirurgijos skyriuje dėl ūminio apendicito apendikulinio infiltrato stadijoje. 3 dieną po hospitalizacijos ir 7 dieną nuo ligos pradžios sustiprėjo skausmai pilvo apačioje ir ypač dešinėje klubinėje srityje, temperatūra tapo karšta.

Objektyviai: pulsas yra 96 ​​per minutę. Kvėpuoti nėra sunku. Pilvas yra tinkamos formos, stipriai skausmingas palpuojant dešinėje klubinėje srityje, kur nustatomas teigiamas Shchetkin-Blumberg simptomas. Infiltratas dešinėje klubinėje srityje šiek tiek padidėjo. Leukocitozė padidėjo, palyginti su ankstesne analize.

Suformuluokite klinikinę diagnozę Ši byla? Paciento gydymo strategija? Chirurginės pagalbos pobūdis, apimtis ir ypatumai sergant šia patologija? Pooperacinio laikotarpio ypatumai?

4. 45 metų vyrui dėl gangreninio apendicito buvo atlikta apendektomija su pilvo ertmės drenavimu. 9 dieną po operacijos buvo pastebėtas plonosios žarnos turinio patekimas iš drenažo kanalo.

Objektyviai: paciento būklė vidutinė. Temperatūra 37,2 - 37,5 0 C. Liežuvis šlapias. Pilvas minkštas, šiek tiek skausmingas žaizdos srityje. Pilvaplėvės simptomų nėra. Kėdė nepriklausoma 1 kartą per dieną. Drenažo zonoje yra maždaug 12 cm gylio kanalas, išklotas granuliuojančiu audiniu, per kurį pilamas žarnyno turinys. Oda aplink kanalą maceruojama.

Kokia tavo diagnozė? Ligos etiologija ir patogenezė? Ligos klasifikacija? Papildomi tyrimo metodai? Galimos šios ligos komplikacijos? Konservatyvios terapijos principai? Chirurginio gydymo indikacijos? Galimų chirurginių intervencijų pobūdis ir mastas?

5. Pasibaigus pirmai dienai po apendektomijos, pacientas turi stiprų silpnumą, blyškią odą, tachikardiją, krenta. kraujo spaudimas, laisvas skystis nustatomas nuožulniose pilvo ertmės vietose. Diagnozė? chirurgo taktika?

Atsakymų pavyzdžiai

1. Pacientui atsirado apendikulinis infiltratas, patvirtintas ultragarso duomenimis. Taktika konservatyvi-lauktianti, susidarius pūliniui nurodoma chirurginis gydymas.

2. Pacientui yra pooperacinės ankstyvos lipniosios žarnų nepraeinamumo klinika, nesant konservatyvių priemonių efekto ir neigiamos rentgeno dinamikos, nurodoma skubi operacija.

3. Prasidėjo apendikulinio infiltrato abscesinis formavimasis. Parodytas chirurginis gydymas. Pageidautina ekstraperitoninis absceso atidarymas ir drenavimas.

4. Pooperacinis laikotarpis apsunkintas išorinės plonosios žarnos fistulės išsivystymu. Būtinas paciento rentgeno tyrimas. Esant susiformavusiai vamzdinei žemai enterinei fistulei su nedideliu išskyrų kiekiu, galimos priemonės konservatyviam jos uždarymui, kitais atvejais nurodomas chirurginis gydymas.

5. Pacientas turi kraujavimo į pilvo ertmę kliniką, tikriausiai dėl raištelio nuslydimo nuo apendikso mezenterijos kelmo. Nurodyta skubi relaparotomija.

LITERATŪRA

1. Batvinkovas N.I., Leonovičius S.I., Ioskevičius N.N. Klinikinė chirurgija. - Minskas, 1998. - 558 p.
2. Bogdanovas A. V. Virškinimo trakto fistulės bendrosios chirurgijos praktikoje. - M., 2001. - 197 p.
3. Volkovas V. E., Volkovas S. V. Ūminis apendicitas - Čeboksarai, 2001. - 232 p.
4. Gostiščevas V.K., Šalčkova L.P. Pūlingos dubens operacijos - M., 2000. - 288 p.
5. Grinberg A. A., Michailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Sunkių ūminio apendicito atvejų diagnostika. - M., 1998. - 127 p.
6. Klinikinė chirurgija. Red. R. Condenas ir L. Nyhusas. Per. iš anglų kalbos. - M., Praktika, 1998. - 716 p.
7. Kolesovas V. I. Ūminio apendicito klinika ir gydymas. - L., 1972 m.
8. Krieger A.G. Ūminis apendicitas. - M., 2002. - 204 p.
9. Rotkovas I. L. Diagnostinės ir taktinės klaidos sergant ūminiu apendicitu. - M., Medicina, 1988. - 203 p.
10. Saveljevas V.S., Abakumovas M.M., Bakuleva L.P. ir kitos Pilvo organų skubios chirurgijos gairės (redaguoja V. S. Saveljevas). - M.: Medicina. - 1986. - 608 p.