Kalıcı pacing: endikasyonlar, klinik yönler, EKG yorumlama ilkeleri. pacing sabiti: pacing modları Yeniden senkronizasyon tedavisinin klinik etkileri

Kalp pili implante edilmiş kişiler, kalp pili ile çeşitli tıbbi prosedürlerin yapılıp yapılamayacağını merak ederler. Bugün bir elektrokardiyogram (EKG) kaydetme hakkında konuşacağız. Öncelikle, sizi temin ederim ki, kalp pili ile EKG çekmenin mümkün olduğunu belirtmek isterim. Ayrıca, bazı durumlarda bile gereklidir. Özellikle kalp pili bozukluklarının teşhisinde EKG ana yöntemdir. EKG kaydı kalp pili için herhangi bir tehlike oluşturmaz. Tüm prosedür, sözde elektrotların hastanın kollarına ve bacaklarına yapıştırılmasından oluşur. Bundan sonra, bu elektrotlardan gelen elektrik potansiyelleri kaydedilecektir. Gerçek şu ki, çalışma sırasında kalp elektrik üretimine yol açar. Ve bu elektrik EKG çekildiğinde kayıt altına alınacaktır. Günlük izleme, hastaya gün boyunca bir kardiyogram kaydeden özel bir cihazın asılmasıdır.
Böylece kalp pili olan kişiler bir kez daha EKG kaydı yapabilirler!

Kalp pili olan kişilerin neden EKG yapması gerekir?

Yukarıda bahsedildiği gibi, bir EKG, kalbin çalışmasını teşhis etmek için kullanılan bir teşhis tekniğidir. Böylece, EKG kullanarak Kalbin belirli bozukluklarını tanımlamak mümkündür. İlk olarak, koroner kalp hastalığı teşhis edilebilir. Burada kalp pili olan kişilerin önemli bir özelliği vardır. Mesele şu ki, teşhis sırasında koroner hastalık kalp, doktor ventriküllerin kasılmasını yansıtan QRS kompleksinin yanı sıra T dalgası ve ST segmentini değerlendirir. Ve bir kalp pili ile, kalp pilinden gelen elektriksel uyarının bir sonucu olarak ventriküller kasılabilir. Bu, T dalgası ve ST segmentinde olduğu gibi QRS kompleksinin değişmesine neden olur. Sonuç olarak, kalp pili olan kişilerde koroner kalp hastalığının varlığını değerlendirmek her zaman mümkün değildir.

Ancak kalp pili olan bazı kişilerde iskemi varlığını değerlendirmek yine de mümkündür. Her şeyden önce, bu ventriküler pacing'i olmayan kişiler için geçerlidir. Örneğin, zayıflık sendromu olan kişilerde sinüs düğümü ventriküler uyarı yoktur ve sadece kulakçıklar uyarılır. Bu durumda kişide iskemi olup olmadığı tam olarak değerlendirilebilir.
Koroner kalp hastalığına ek olarak EKG, çeşitli kardiyak aritmilerin, özellikle atriyal veya ventriküler taşikardi, atriyal veya ventriküler prematüre atımların varlığını değerlendirmenize olanak tanır. Ve son olarak, EKG, elektrotların kırılması, elektrotların yerinden çıkması, kalp pilinin tamamen boşalması gibi kalp pilinin çalışmasındaki anormallikleri tespit etmenizi sağlar.

EKG'de kalp pili veya kalp pili ile EKG'nin tanımı.

Yani sevgili arkadaşlar. Aşağıdaki bilgiler sağlık çalışanları: kardiyologlar, fonksiyonel teşhis uzmanları. Ve kalp pili olan bir kişinin EKG'sini değerlendirme ve tanımlama özelliklerinden bahsedeceğiz. Bilgiler eğitim amaçlı olarak yayınlanır, çünkü çoğu zaman uzmanlaşmış merkezler, hastanelerden ve kliniklerden, sağlık sorunları yaşayan doktorlardan telefonlar ve sorular alırlar. EKG yorumu kalp pili olan kişi.

Kalp pili olan bir kişinin EKG'sini analiz ederken neleri değerlendirmeli?

Kalp pili olmayan bir insanda her şey aynı (değerlendirmek mümkün olduğunda): sinüs ritmi var mı yok mu? iskemik değişiklikler veya değil, kalp hızı, ekstrasistol varlığı (atriyal veya ventriküler), taşikardi varlığı ve çeşitliliği.
Kalp pilinden artefaktlar (uyaranlar) var mı? Eğer öyleyse, bir yakalama var mı (yani, uyaranlardan sonra bir QRS kompleksi veya P dalgası var mı). Bu bilgilere dayanarak, kalp pilinin tek odacıklı mı yoksa çift odacıklı mı olduğu sonucuna varılabilir. EX tek odacıklıysa, kulakçıktaki veya karıncıktaki elektrotu anlamak mümkündür. Aşırı algılama, hipo algılama, yakalama eksikliği (stimülasyon eşiğindeki bir artışın veya elektrot dislokasyonunun bir sonucu olabilir) gibi kalp pili ihlallerini belirlemek de mümkündür.

Şimdi kalp pili EKG değerlendirmesinin her adımını adım adım inceleyelim.

Hangi ritim: sinüs ya da değil.

Hangi seçeneklerin olabileceğini ve ne zaman önemli olduğunu anlayalım? Öncelikle kalp pili varsa bu sürekli ve sürekli çalıştığı anlamına gelmez. Yani kalp pilinin çalışmadığı aralıklarda sinüs ritmini değerlendirip değerlendirmeyebiliriz. Örneğin, aşağıdaki resim, P dalgaları mevcut olduğunda normal sinüs ritmini göstermektedir.

Başka bir seçenek fibrilasyon veya atriyal çarpıntıdır - P dişleri yerine fibrilasyon dalgaları veya atriyal çarpıntı dalgaları gördüğümüzde. Ek olarak, atriyal pacing, ventriküler pacing veya hem atriyal hem de ventriküler pacing ile bir kalp pilinden gelen bir ritim olabilir. Bu durumlarda sırasıyla P dalgalarının önünde veya QRS komplekslerinin önünde pacer ani yükselmeleri göreceğiz. Aşağıdaki resim, çift odacıklı pacing örneği ile bir EKG'yi göstermektedir.

Kalp hızı, iskemik değişiklikler, ekstrasistol, taşikardi.

Kalp atış hızı, normal bir kişinin EKG'sinde olduğu gibi RR aralıklarında ölçülür. EKG'deki kalp pilinden bitişik sivri uçlar arasındaki mesafeyle de ölçebilirsiniz.
İskemik değişiklikler sadece ventriküler stimülasyon yoksa değerlendirilir, aksi takdirde bunları değerlendirmek mümkün değildir.
Atriyal ve ventriküler ekstrasistol ve taşikardi varlığı da kalp pili olmayan bir kişinin EKG'sine benzer şekilde değerlendirilir.

EX'in çalışmasındaki ihlallerin belirlenmesi.

Kalp pilinin çalışmasında birçok arıza var. Ancak çoğu durumda üçü önemlidir. Bir terapist veya kardiyolog iseniz, o zaman bu üç bozukluğun bu iyi bilgisi sizin için yeterli olacaktır. İşlevsel bir teşhis uzmanı için Ardashev A.V.'nin bir kitabını bulmanızı tavsiye edebilirim. Klinik aritmoloji.

Kaybı yakalayın.

Yakalama kaybı, kalp pili uyaranının olduğu ancak yanıtın olmadığı durumdur. Yani EKS'den gelen artefakttan sonra ne P dalgası ne de QRS kompleksi vardır. Bu, elektrot çıkığı meydana geldiğinde olabilir. Bu durumda, yakalama kaybı periyodik olabilir, yani yakalama olur, o zaman değildir. Bunun nedeni, elektrotun olduğu gibi kalbin odasının içinde asılı kalması ve stimülasyon sırasında kalbin duvarı ile temas etmesi durumunda, duvardan uzaklaşırsa, orada etkili bir yakalama göreceğiz. yakalama olmayacak. Diğer yakalama kaybı vakaları, lead kırılması, artan pacing eşiği, uyaranın refrakter periyoda çarpmasıdır, örneğin, ventriküler uyaran T dalgasına çarparsa, o zaman ventriküller refrakter periyotta olduğu için yakalama gerçekleşmeyecektir.
Aşağıdaki resim, etkisiz bir ventriküler yakalama örneğidir. Ventriküler elektrotun olası yerinden çıkması veya kırılması.

Aşırı algılama.

Aşırı algılama ile kalp pili bir tür artefakt algılar ve bunu kalp atışı olarak yorumlar. Örneğin, hasta göğüs kaslarını gerdi ve kalp pili bunun bir kalp atışı olduğunu düşündü ve bir uyarı vermedi. Yani, EX hissetmemesi gereken bir şey hisseder. Yukarıdaki örneğe miyopotansiyel inhibisyon denir. Bu durumda, sorun basitçe EX duyarlılığını bipolar moda yeniden programlayarak çözülür (böylece duyarlılığın iki kutbu kalbin içinde olur). Elektrot tek kutupluysa sorunu yeniden programlamak çözülemez. Modern aritmolojide pratikte böyle elektrotlar yoktur. Eski bipolar elektrot değiştirilebilir. Bir başka aşırı algılama örneği, elektrot kırıldığında aşırı algılamadır. Kırık uçlar birbiriyle temas ettiğinde, kalp pilinin kalbin elektriksel aktivitesi ile karıştırabileceği bir girişim meydana gelir.
Aşağıdaki çizim, atriyal lead aşırı algılamasının bir örneğidir.

Aşırı algılama ile fark ettiğiniz gibi, EKG'deki ana semptom, olması gereken yerde ani yükselmelerin olmamasıdır. Bu durumda, aşırı algılama, miyopotansiyel inhibisyon veya elektrot kırılması ile ilişkili olabilir. Bu, programlayıcıyı kullanarak programlama yaparken netleşecektir.

Hiposensing.

Hiposensing önceki durumun tam tersidir. Kalp pili kalbin kasılmasını hissetmez. Aynı zamanda, gereksiz olduklarında bile teşvikler gönderir. Bu uyaranlardan bazıları kalp boşluklarının yakalanmasına yol açarken, bazılarına ise refrakter döneme düştükleri için yakalama eşlik etmez.

Makalenin materyali sizin için yararlıysa, makaleyi derecelendirin, bağlantıları sosyal ağlarda paylaşın!
Sorularınızı ve görüşlerinizi aşağıdaki yorumlara yazın!

Uyarıcı elektrot sağ ventrikülde bulunur. QRS kompleksi geniştir ve sol dal bloğu şeklindedir. Her QRS kompleksinin önünde bir eser görülür. Ventriküler kasılma ritmi doğrudur.

Sabit bir nabız hızıyla pacing sırasında EKG'nin karakteristik belirtileri:

sabit darbe frekansı;
ventriküler QRS kompleksinin önünde artefakt;
genişlemiş ve deforme olmuş ventriküler kompleks QRS, His demetinin bacaklarından birinin tam blokajı ile ventriküler kompleksin şeklini andırır;
ventriküler kompleksin ana dişine uyumsuz olarak yerleştirilmiş ST segmenti ve T dalgası;
kalbin elektrik ekseninin konumu, uyarıcı elektrotun konumuna bağlıdır.

Asenkron kalp pilinin arızalanması durumunda elektrokardiyografik işaretler:

impuls oluşumu durduğunda, bir, iki, üç veya daha fazla uyarıcı deşarjına denk gelen ventriküler kompleksler kaybolur. EKG'de tam bir atriyoventriküler blokaj kaydedilir;
kalp pilinin frekansı, ritmin frekansı hesaplanırken tespit edilen belirtilen değerden daha yüksek veya daha düşük olabilir;
kalp pili uyarıları ventrikülleri uyarmaz. Bu durumda artefaktı bir ventriküler çıkış bloğu kompleksi takip etmez.

"Elektrokardiyografi kılavuzu", V.N. Orlov

Kalp pili (kalp pili, yapay kalp pili, EX, IVR), kalbi doğru ritme ayarlamak için elektriksel uyarıları kullanan özel bir cihazdır. Kalp pili, hastayı ani ölüm kalp durması veya ventriküler fibrilasyon nedeniyle. Kalbe doğru ritmi korur veya empoze eder. Bazı kalp pilleri, aritmileri ortaya çıkar çıkmaz durdurabilir.

EX-a kalifiye bir aritmologu kurar ve yapılandırır. Bu cihazın daha fazla bakımı da bu doktor tarafından gerçekleştirilir. Kalp pilinin çalışmasını kontrol etmek ve gerekirse cihazı yeniden programlamak için zaman zaman onu ziyaret etmeniz gerekecektir.

Kalp pili nasıl çalışır?

Kalp pili nedir ve bileşenleri nelerdir?

Göğsün sağ veya sol tarafında derinin altına yerleştirilen elektriksel uyarıların jeneratörü (kaynağı). Bu, kendi pili ile donatılmış, yaklaşık 50 g ağırlığında minyatür bir cihazdır.
Elektrotlar. Doğrudan etkilenmesi gereken kalbin odalarına gerçekleştirilirler. Onlar aracılığıyla, kaynaktan kalbe elektriksel bir dürtü iletilir. Kalp pilinin tipine bağlı olarak, bir ila üç elektrot olabilir.

Cihazın cilt altına yerleştirilen kısmı titanyum kaplama ile kaplandığı için reddedilme riski neredeyse sıfırdır.

Kalp pili kurulumu için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

Bradiaritmileri (yavaş kalp atışı olan aritmiler), intrakardiyak blokajları (kalpten bozulmuş dürtü iletimi) ve taşiaritmileri (hızlandırılmış kalp atışı olan aritmiler) olan hastalara bir kalp pili implante edilir.

EX kurulumu için endikasyonlar:

Kalp pilinin takıldığını gösteren belirtiler:

Bradiaritmilerde: nabız gündüzleri dakikada 40 vuruşun altındadır, kalp atışında 3 saniyeden fazla duraklar.
Taşiaritmiler ile: taşiaritmi ataklarının arka planında bayılma ve ön senkop, artan ventriküler fibrilasyon riski.

Mutlak kontrendikasyon yoktur.

Operasyonun ertelenmesi şu durumlarda mümkündür:

akut inflamatuar hastalıklar;
alevlenme ülser gastrointestinal sistem;
hastanın doktorlarla temasının imkansız olduğu akıl hastalığının akut aşaması.

Yaş sınırlaması yoktur: Her yaşta kalp pili takılabilir.

Kalp pili takmadan önce muayene

Kalp pili yerleştirmeye karar vermek için aritmolog aşağıdaki teşhis prosedürlerinin sonuçlarına ihtiyaç duyacaktır:

24 saatlik Holter EKG izleme.
Stres EKG.
Göğüs organlarının röntgeni.
EchoCG (kalbin ultrasonu).
Brakiyosefalik arterlerin dopplerografisi.
Koroner anjiyografi (koroner arterlerin incelenmesi).
Endokardiyal EFI.

Kalp pili çeşitleri

İşlevselliğe göre, ayırt ederler:

Kalp pilleri - yalnızca kalbi doğru ritme ayarlama işlevine sahiptir.
İmplante edilebilir defibrilatörler-kardiyoverterler - kalbe doğru ritmi dayatmanın yanı sıra, ventriküler fibrilasyon dahil olmak üzere aritmileri de durdurabilirler.

Bradiaritmileri olan hastalar geleneksel kalp pillerine, taşiaritmileri olan ve ventriküler fibrilasyon riski yüksek olan hastalara defibrilasyon ve kardiyoversiyon işleviyle kalp pilleri yerleştirilir.

Etki alanına bağlı olarak, tek odacıklı, iki odacıklı ve üç odacıklı EKS ayırt edilir. Tek odacıklı kalp pilleri, kulakçıklardan birine veya karıncıklardan birine bağlıdır. İki odacıklı - bir atriyuma ve bir ventriküle. Üç odacıklı (böyle bir kalp pili için başka bir isim bir kardiyosenkronizasyon cihazıdır) - atriyumlardan birine ve her iki ventriküle.

Büyütmek için fotoğrafa tıklayın

kalp pili yerleştirme ameliyatı

Bu ameliyat lokal anestezi altında yapılır. İmplantasyon işlemi yaklaşık bir saat sürer.

Kalp pili takma işlemi aşağıdaki gibidir:

Lokal anestezi ile göğüs bölgesini uyuşturun.
Damardan bir veya daha fazla elektrot kalbin istenen odacıklarına geçirilir.
Elektrotların parametrelerini harici bir cihazla kontrol edin.
Göğüste küçük bir kesi yapılır. Cihazın ana kısmı için deri altı yağ dokusunda bir yatak oluşturulur.
Cihazı kurun, kalbe tutulan elektrotları ona bağlayın.
Kesiği dikin.

Çoğu durumda, elektriksel darbelerin kaynağı solda bulunur. Ancak, sol elini kullananlar veya göğsün sol tarafında geniş yara izlerinin varlığında sağ tarafa takabilirler.

ameliyat sonrası dönem

Kalp pilinin takılması bittikten sonra 3-4 hafta hastalık izni verilecektir. Kalp pilinin kalp krizinden sonra takıldığı durumlar dışında (hastalık izni daha uzun sürebilir).

İmplantasyondan sonra kalp pili tipi

5-9 gün doktor gözetiminde hastanede kalacaksınız. Bu süre zarfında cihazın implantasyon bölgesinde ağrı olması mümkündür.

Cihazın kurulumundan sonraki ilk haftadaki diğer olası komplikasyonlar arasında şunlar olabilir:

operasyon alanındaki hematomlar;
kanama;
cihazın implantasyon yerinde şişme;
ameliyat sonrası yaranın enfeksiyonu;
kan damarlarına zarar;
pnömotoraks;
tromboembolizm.

Komplikasyon riski% 5'ten fazla değildir.

Doktorunuz ağrıyı hafifletmek için ağrı kesici reçete edebilir. Ayrıca kan pıhtılarını önlemek için asetilsalisilik asit (Aspirin) almanız gerekecektir. Postoperatif yara enfeksiyonunu önlemek veya tedavi etmek için antibiyotikler reçete edilir.

Daha fazla rehabilitasyon

Ay boyunca, hastaneden taburcu olduktan sonra, cihazın düzgün çalışıp çalışmadığını kontrol etmek için haftada bir aritmologu ziyaret etmeniz gerekecektir.

Kalp pilinin yerleştirilmesinden sonraki 1,5-3 ay içinde kollar, omuzlar ve göğüs kasları üzerinde herhangi bir fiziksel aktivitenin yanı sıra ağırlık kaldırmak yasaktır. Ayrıca, solunuzu (veya cihaz sağa takılıysa sağınızı) keskin bir şekilde kaldıramaz ve keskin bir şekilde yana götüremezsiniz.

Cihazın kurulumundan sonraki 1-3 ay içinde beden eğitimi yapamazsınız. Sadece bir doktor tarafından reçete edilen terapötik egzersizler mümkündür.

Gelecekteki komplikasyonlar

Cihazı kurduktan sonra uzak bir zamanda karşılaşabilirsiniz:

Puls üretecinin bulunduğu taraftan kolun şişmesi.
Elektrot bağlantı yerinde kalpte iltihabi süreç.
Cihazın kurulduğu yataktan yer değiştirmesi.
ile hızlı yorgunluk fiziksel aktivite(yaşlılarda daha sık görülür).
Diyafram veya göğüs kaslarının elektriksel bir darbe ile uyarılması (cihazın yanlış takılması ve arızaları nedeniyle mümkündür).

Bu komplikasyonların gelişme riski %6-7'dir.

Kalp pili ile yaşam

Kalp pilini incelemek ve gerekirse yeniden yapılandırmak için düzenli olarak bir aritmolog ziyaret edin. Şehrinizde aritmolog yoksa, sıradan kardiyologların kalp pillerini teşhis etmek ve yeniden programlamak için özel beceri ve ekipmanı olmadığından, bulunduğu kliniğe gitmeniz gerekecektir. Bir aritmologla yapılan konsültasyon yaklaşık 20 dakika sürer.

Ayrıca, ECS'li kişiler için, günlük yaşamda olduğu kadar fiziksel aktivite, elektronik, ev aletleri ve aletlerin kullanımı, tıbbi prosedürler geçirme ve profesyonel faaliyetler alanlarında da kısıtlamalar vardır.

Günlük yaşamdaki sınırlamalar

Elektrik puls üretecinin kurulu olduğu alana baskı yapmaktan kaçının.

vurma göğüs ve üzerine düş. Bu, hem puls üretecinin bozulmasına hem de kalpte bulunan elektrotların yer değiştirmesine yol açabilir.

Trafo kutuları, elektrik panoları, elektrik hatlarının yakınında uzun süre kalmayınız.

Mağazaların girişlerinde ve havaalanlarında "çerçevelerin" yakınında uzun süre durmayın.

Kalp pili ile beden eğitimi ve spor

Kalp pili olan kişiler için fiziksel aktivite ve orta dereceli spor aktivitelerine izin verilir (ameliyattan sonraki ilk 1.5-3 ay hariç).

Sadece kalp pili bölgesini etkileme riski olan sporlar, ekstrem sporlar ve ayrıca vücudun üst kısmına aşırı baskı yapılması yasaktır.

Boks, göğüs göğüse dövüş ve diğer dövüş sanatları, her türlü güreş, futbol, ragbi, basketbol, hokey, paraşütle atlama vb. sporlarla uğraşamazsınız. Atış yapmak da istenmez.

Spor salonunda göğüs kasları üzerinde ağırlık kullanarak egzersiz yapmak yasaktır.

Ev aletlerinin, elektroniklerin, aletlerin kullanımı

Aşağıdaki cihazların doğru kullanımı ile ilgili herhangi bir risk tespit edilmemiştir:

Buzdolabı.
Bulaşık makinesi.
Elektronik Denge.
İyonize hava filtreleri, hava nemlendiriciler, otomatik kokular.
Saç maşaları ve düzleştiriciler.
Hesap makinesi.
Pille çalışan el feneri, lazer işaretçi.
Yazıcı, faks, tarayıcı, fotokopi.
Barkod okuyucu.

Diğer cihazların kullanımına da izin verilir. Tek kural, cihaz ile kalp pili arasında gerekli mesafeyi korumaktır.

Tablodaki mesafe hakkında daha fazla bilgi.

160 amper üzerindeki kaynak ekipmanlarının kullanılması ve 2,5 m'den daha yakın olması yasaktır.

Mesleki faaliyetlerdeki kısıtlamalar

yükleyici;
elektrikçi;
elektrikçi;
kaynakçı.

Bilgisayarla çalışma konusunda herhangi bir kısıtlama yoktur.

Kalp pili şiddetli kalp yetmezliği ile bağlantılı olarak kurulmuşsa, 3-2 grup engelli atamak mümkündür.

Yasaklanmış tıbbi prosedürler

Yerleşik bir kalp pili olan hastalar şunları yapmamalıdır:

MRG (ancak, MRG'ye girmenize izin veren bazı uyarıcı modelleri vardır - cihazı sizin için kuran doktora danışın);
Elektrik, manyetik ve diğer radyasyon türlerini kullanan fizyoterapötik ve kozmetik prosedürler. Bunlar elektroforez, diatermi, ısıtma, manyetik terapi, deri altı elektriksel sinir stimülasyonu vs.'dir. Tam bir liste için doktorunuza danışabilirsiniz.
Işın yönü ile doğrudan cihaza ultrason.

Herhangi bir tıbbi işlem gerçekleştirmeden önce veya cerrahi müdahaleler doktorunuza kalp pilinizin takılı olduğunu söyleyin.

Tahmin: hizmet ömrü, verimlilik

Kalp pillerinin garanti süresi, üreticiye bağlı olarak 3 ila 5 yıldır. Cihazın pilinin tasarlandığı hizmet ömrü 8-10 yıldır. Pil boşaldıktan veya cihaz arızalandıktan sonra kalp pilinin değiştirilmesi gerekecektir.

Çoğu zaman, kalbe yerleştirilen elektrotlar hala iyi durumda. Bu gibi durumlarda, onlara dokunulmaz, ancak yalnızca cihazın ana kısmı, elektriksel darbelerin üreteci değiştirilir. Garanti süresi dolmadan cihaz bozulursa, sizin hatanızdan dolayı arızalanmadığı sürece garanti kapsamında ücretsiz değişim mümkündür.

Kalp pili bradiaritmilerin giderilmesinde çok etkilidir. Taşiaritmilere gelince, cihaz vakaların neredeyse% 100'ünde supraventriküler taşikardi atakları ve vakaların% 80-99'unda atriyal çarpıntı, çarpıntı veya ventriküler fibrilasyon ile baş eder.

2,5 yılda eskiyi 16 kez yeniden programladım ama her seferinde bazı sorunlar yaşıyorum. bunu nereden öğrenebilirim

Merhaba Aşk. Takılan kalp pilinin çalışması kardiyoloji merkezlerinde, yapay kalp pilleri takan göğüs cerrahisi bölümlerinde, bölgesel veya özel kliniklerde kontrol edilir. Kontrol odaları, üretici tarafından teknik destek merkezlerinde de düzenlenebilir. Bir dizi özel kardiyoloji kliniği, evde de dahil olmak üzere bir ücret karşılığında böyle bir hizmet sunmaktadır. Bulmak.

Kalp pili ve ekg

Şimdi kalp pili olan hastaların ana EKG özelliklerini kısaca ele alalım ve sırayla çalışalım: a) uyarıcılar: türleri ve yorumlama kodu;

b) uyarıcıların elektrokardiyolojisi.

1. Kalp pilleri: türleri ve yorumlama kodu. Kalp pili bir jeneratör (enerji kaynağı veya pil), bir elektronik devre ve jeneratörü kalbe bağlayan bir sistem ve enerji veren bir sistemden (uyarıcı elektrot) oluşur.

Lityum piller şu anda en yaygın kullanılan kaynaktır. Bir elektronik devre katetere enerji sağlar ve nabzın süresini ve yoğunluğunu değiştirir. Kateter, endokardiyuma transvenöz olarak bağlanan bir elektrot (unipolar veya bipolar) vasıtasıyla bir uçtan jeneratöre ve diğer uçtan kalbe bağlanır.

Ventriküllerin endokardiyal pacing, daha az sıklıkla atriyal, en sık kullanılan pacing türüdür. Elektrik stimülasyonunun geliştirilmesi sırasında sıklıkla kullanılan endokardiyal erişim, artık sadece istisnai durumlarda kullanılmaktadır. Bipolar stimülasyon, bazen fark edilmesi zor olan küçük sivri uçlar oluştururken, tek kutuplu elektrotlar, QRS kompleksini deforme eden ve bazen stimülasyon olmadan bir QRS kompleksine benzeyen izoelektrik hattı değiştirebilen büyük sivri uçlar oluşturur. Bu ciddi hatalara yol açabilir.

Hatalardan kaçınmak için beklenen QRS kompleksini bir T dalgasının takip edip etmediği kontrol edilir.

En basit uyarıcı, sabit bir frekansta impuls üreten ve hastanın kalbinin faaliyetinden etkilenmeyen uyarıcıdır. Bu tür uyarıcılar elektriksel aktiviteyi (okuma işlevi) tanıyamaz ve sabit oranlı uyarıcılar veya asenkron uyarıcılar (VVO) olarak adlandırılır.

Bu durumda, spontan elektriksel aktivite varsa, spontan ve uyarıcı elektriksel aktivite arasında bir rekabet vardır, bu da düzensiz frekansın bir sonucu olarak rahatsızlığa ve pacer nabzı hastanın T dalgasına uymasına rağmen bazı ventriküler fibrilasyon tehlikesine yol açar. en yeni düşük güçlü kalp pillerinde bu pek mümkün değil.

Bu etkilerden kaçınmak için, kalbin elektriksel aktivitesini bir lead ile okuyan, rekabet etmeyen kalp pilleri geliştirilmiştir. Elektriksel aktiviteyi tanıma yeteneği, uyarıcının okuma işlevi olarak adlandırılır. Puls üreteci, bir sinyal veya puls okuduktan sonra bir süre yanıt vermeyecek şekilde tasarlanmıştır.

Kalp pilinin refrakter periyod dışında meydana gelen bir kalp sinyaline yanıt vermesinin iki yolu vardır:

a) Kardiyak sinyal, kalp pilinin yeni bir kontrol aralığının başlangıcını değiştirmesine neden olur. Kalp pili yalnızca tepe noktası, spontan R-R aralığından daha uzunsa çalışır (pacer inhibitör bir şekilde hareket eder) (VVI) (ventriküler talep pacing);

b) kardiyosinyal, daha sonra kalbin refrakter periyoduna düşen bir dürtünün ani bir salınımını yaratır: spontan aktivite yoksa, bu andan itibaren programlanmış bir ritim artışı başlar. Uyarıcının tetiklenmiş bir şekilde (VVI) çalıştığına inanılmaktadır. Tetik darbesi, mutlak refrakter periyod içine düştüğü için kardiyak yanıta neden olmaz, ancak psödo-füzyon kompleksleri olarak bilinen QRS kompleksinde bir kaymaya neden olur (yer değiştiren ancak bir uyaran darbesi tarafından tetiklenmeyen bir atım).

Kalp sinyalinden sonra impuls bırakılmadan (gecikmeli tetikleme) önce bir süre stimülatörü tetikleyen stimülatörler vardır. Kalp pili kulakçıklara ve/veya karıncıklara stimülasyon sağlar.

Kalp pili (yapay kalp pili) ile EKG kodunu çözmek için eğitim videosu

Site ziyaretçileri tarafından hazırlanan ve yayınlanan materyaller. Uygulamada hiçbir malzeme ilgili hekime danışılmadan uygulanamaz.

Yerleştirilecek materyaller belirtilen posta adresine kabul edilir. Site yönetimi, projeden tamamen kaldırılması da dahil olmak üzere gönderilen ve yayınlanan makalelerden herhangi birini değiştirme hakkını saklı tutar.

Kalp pili türleri - Yapay kalp pilli elektrokardiyogram

VE UYARMA MODLARI

Amerikan Kalp Hastalığı Kaynakları Komisyonu tarafından geliştirilen uluslararası üç harfli kod terminolojisi, kalp pili modunu ve kalp pili türlerini (pacers) belirtmek için kullanılır. Kodun adı ICHD. Kodun ilk harfi kalbin tempolu odasını belirtir; kodun ikinci harfi, kontrol sinyalinin alındığı kalbin odasını gösterir (V - ventrikül, A - atriyum, D - ikili, 0 - kontrol sinyali herhangi bir odadan alınmaz); kodun üçüncü harfi, ECS'nin algılanan sinyale tepki verme şeklini gösterir (Tablo 2).

Daha karmaşık stimülasyon sistemlerinin geliştirilmesi, programlamanın tanıtılması, taşikardi tedavisi için EKS kullanımı ile üç harfli kod beş harfli bir koda genişletildi; dördüncü harf programlamanın doğasını gösterir (P - frekans ve / veya çıkış parametrelerinin basit programlanması, M - frekans parametrelerinin çoklu programlanması, çıkış parametreleri, hassasiyet, stimülasyon modu, vb., O - programlanabilirlik eksikliği); beşinci harf, taşikardiye maruz kaldığında stimülasyon tipini gösterir [B - Burst stimulus

("dürtü patlaması" uygulayarak), N - normal oranlı rekabet (rekabetçi stimülasyon), S - tek veya çift zamanlı uyaranlar (tek veya çift ekstra uyaran uygulayarak), E - harici olarak kontrol edilir (uyarıcı düzenlemesi dışarıda gerçekleştirilir).

Tablo 2. Harf koduna göre kalp pili tipleri

kalbin tempolu odası

Kontrol sinyalinin alındığı kalbin odası

EX'in algılanan sinyale tepkime yöntemi

Sabit hız ilerleme hızı, eşzamansız ilerleme hızı

Sabit bir hızda sıralı atriyoventriküler pacing

P dalgası tarafından inhibe edilen atriyal pacing

R dalgası tarafından inhibe edilen ventriküler pacing

Ventriküler pacing, R-tekrarlayan

P dalgası hızı

P dalgası ile senkronize ve I dalgası tarafından inhibe edilen ventriküler pacing

R dalgası tarafından inhibe edilen sıralı atriyoventriküler pacing

P ve R dalgaları tarafından inhibe edilen sıralı atriyoventriküler pacing

Kalbin odalarının tanımı için kısaltmalar: V - ventrikül, A - atriyum, D - ventrikül ve atriyum.

ECS'nin algılanan sinyale tepki verme şekli: 0 - kalpten gelen sinyal cihaz tarafından algılanmaz, I - kalpten gelen sinyal tarafından stimülasyon yasaklanır, T - stimülasyon kalpten gelen sinyalle senkronize olarak gerçekleşir (tetikleme modu ), D - yasaklanmış ve tetikleyici modların bir kombinasyonu.

Ancak üç harfli kod en yaygın ve genel olarak tanınan kod olmaya devam ediyor, bu nedenle gelecekte kullanacağız.

Şu anda aşağıdaki EKS türleri ve stimülasyon modları bilinmektedir: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Bu EX'lerin her birinin temel çalışma prensiplerini ele alalım.

Stimülatör tipi V00 (asenkron), ventrikülleri sabit bir modda, yani hastanın spontan ritminden bağımsız olarak uyarır (Şekil 17).

a - dayatılan kompleksler (1, 2, 8, 9) sinüs olanlarla (4, 5, b, 7) dönüşümlüdür. Uyaranlar 4, 5, b, mutlak refrakter periyoda düştükleri için ventriküler depolarizasyona neden olmadı; b - atriyal fibrilasyon sırasında asenkron stimülasyon. Empoze edilen kompleksler (8, 10), spontan (2-7, 9, 11, 13-16) ve yalancı birleşik kompleksler (1, 12) ile değişir.

Bu stimülasyon modu ilk olarak 1952'de R. M. Zoll tarafından insanlarda kullanıldı; pacing çağının bu andan itibaren başladığı düşünülebilir.

Böyle bir kalp pilinin çalışması için ventrikül başına sadece bir elektrot gereklidir. Bu elektrot aracılığıyla, EX'in uyarıcı işlevi gerçekleştirilir. EKS, spontan kalp hızından bağımsız olarak belirli bir sabit hızda darbeler üretir. Uyaranlar arasındaki süreye darbeler arası aralığın yanı sıra otomatik aralık veya stimülasyon aralığı denir ve milimetrik olarak ifade edilir.

saniye (ms) ve stimülasyon frekansına geri dönün (Şekil 18). Böyle bir stimülasyonun arka planına karşı atriyoventriküler iletim restore edilirse, içsel ve aparat ritimlerinin rekabeti ortaya çıkar (Şekil 19, a, b). Kalp pili atımları sabit bir aralıkta üretildiğinden, spontan ventriküler kompleksin depolarizasyonunun herhangi bir aşamasına düşebilirler. Dürtü, spontan ORS kompleksinin refrakter periyodunun dışına düşerse, o zaman da bir tepkiye neden olur, yani yapay olarak indüklenen, dayatılan bir kasılma meydana gelir; dürtü refrakter periyoda düşerse, boşta kalacaktır. Rekabet sadece spontan ritmin (sinüs veya atriyal fibrilasyon) varlığında değil, aynı zamanda ekstrasistol durumunda ve her ikisinin bir kombinasyonunda olabilir (Şekil 20, a, b). spontan ritimler, uyarıcı bir dürtü kalp döngüsünün savunmasız bir dönemine girdiğinde ventriküler fibrilasyon dahil olmak üzere ventriküler aritmiler için koşullar yaratır. Pacing ile ilişkili aritmiler bu bölümde tartışılmaktadır.

Asenkron kalp pilleri, uzun süreli atriyoventriküler (AV) bloğu olan hastalarda, AV düğümü yoluyla iletimin restorasyonunun olası olmadığı durumlarda göreceli güvenlikle kullanılabilir. Bununla birlikte, böyle bir durumda bile, uzun bir süre sonra bile AV iletiminin restorasyonu mümkündür. S.S. Sokolov ve ark. (1985), 1,5 yıla kadar iyileşme açısından sinüs ritmi kalıcı üçüncü derece AV bloğu olan hastaların %21'inde gözlenmiştir. Primer kalp pili implantasyonundan 4-8 yıl sonra sinüs ritminin düzeldiği hastaları gözlemledik.

EX tipi V00, SSCB'de hala yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak yurtdışında kullanımları yalnızca miyopotansiyel inhibisyona karşı mücadele ile sınırlıdır; Yakın gelecekte bu tip kalp pillerinin üretiminin tamamen durdurulacağına inanılıyor.

EKS VVI - R dalgası tarafından yasaklanmış bir kalp pili (Şekil 21). Aksi takdirde, bu tip EKS'ye "talep üzerine çalışma" ve "yedek" anlamına gelen "talep" ve "bekleme" denir. Tıpkı V00 kalp pilinde olduğu gibi, çalışması için bir elektrotun ventriküle implante edilmesini gerektirir, ancak stimüle etmenin yanı sıra detektör rolü de üstlenir.

Pirinç. 20. Ritim yarışmasının çeşitleri.

a - izleme kaydı, Vj'yi yönlendirin. Asenkron pacing ile sık ventriküler ekstra asistoli. Ekstrasistolik kompleks, dayatılan ikisi arasında bulunur; b - sinüs ritminin restorasyonu ve ventriküler ekstrasistollerin varlığı ile ilişkili ritimlerin rekabeti.

Pirinç. 21. EX-in VVI modunun çalışması (şema). Daire içindeki yıldız işareti, kontrol sinyalinin ve uyarının algılandığını gösterir.

EX-type WI'ın iki çalışma modu vardır: kendi ve sabit.

Kendi kalp kasılmalarının yokluğunda, EKS kendisi için ayarlanmış bir frekansta impulslar üretir. Ventriküllerin spontan depolarizasyonu stimülatörün refrakter periyodu dışında meydana geldiğinde, cihaz bunu algılar ve uyarıcı impuls üretimi bloke edilir (Şekil 22). Bir sonraki dürtü, yalnızca uyarının sıklığını belirleyen belirli bir aralıktan sonra ortaya çıkabilir. Başka bir deyişle, eğer belirli bir süre içinde spontan dalga R uyarıcı tarafından algılanmazsa, o zaman uyarıcı bir darbe üretilecektir; bu durum uzun süre devam ederse, EKS kendi temel frekansı ile sürekli çalışacaktır. Bu çalışma moduna yerel denir (Şekil 23). EKS'nin prensibini açıklarken, özellikle literatürde böyle bir açıklama bulunmasına rağmen, "doğal kalp hızı uyarım hızının altında olduğunda uyarıcı impuls üretmeye başlar" demiyoruz.

Pirinç. 23. EX-'in kendi çalışma modunda çalışması. Spontan komplekslerin (farklı iletim katsayılarına sahip atriyal çarpıntı) empoze edilenlerle değişimi. Stimülasyon hızı 73 atım/dak (pacing aralığı 848 ms). Spontan kasılmalar arasındaki aralık 848 ms'den azdır.

Bu tamamen doğru değildir, çünkü doğal kasılmaların sıklığı daha az olabilir, ancak yukarıda belirtilen aralığa düşen bireysel kasılmalar ECS tarafından algılanacak ve uyarıcı bir darbenin uygulanmasını engelleyecektir (Şekil 24).

VVI tipi EKS'de aşağıdaki aralıklar ayırt edilir: otomatik, açılır ve asenkron stimülasyon aralığı.

Otomatik aralık veya stimülasyon aralığı: birbirini izleyen iki yüklenen kompleks arasındaki aralık.

Atlama hızı aralığı: spontan (sinüs veya ekstrasistolik) atım ile sonraki zorlu atım arasındaki aralık.

Çoğu VVI kalp pilinde, atlama hızı aralığı otomatik aralığa karşılık gelir.

Ancak pratikte EKG'yi analiz ederken, atlama uyarı aralığı otomatik olandan biraz daha uzun olabilir (Şekil 25). Bunun nedeni, QRS kompleksinin konfigürasyonu ile R dalgasının amplitüdünün EX'in duyusal mekanizması tarafından algılanması için yeterli olacağı anın belirlenmesinin çok zor olmasıdır [E1-Sherif N. et al. , 1980]. Sayım, QRS kompleksinin başlangıcından veya tepesinden olduğu için tanımda bir tutarsızlık olabilir. gerçek değer otomatik aralık.

Üst eğri - II'de EKG standart kurşun; alt eğri - atriyal potansiyellerin transözofageal kaydı (n/p). Stimülasyon hızı 70 imp/dk (stimülasyon aralığı 850 ms), sinüs ritmi hızı dakikada 60 vuruş (P-P aralığı 1000 ms).

Otomatik aralık 920ms. Birinci ve üçüncü ekstrasistollerden sonra QRS kompleksinin başlangıcından itibaren ölçülen atlama aralığı, ikinci ekstrasistolden sonra 960 ms'dir - 920 ms.

Pirinç. 26. Histerezis değeri girilirken açılan aralığın değerinin değiştirilmesi.

a - ilk EKG (histerezis değeri girilmemiştir). Otomatik ve açılır aralıklar eşittir; b - 375 ms'lik histerezis değeri girilir. Açılır pencere aralığı 1255 ms'ye (880-t375) yükseldi.

AT son yıllarÜlkemizde ve yurt dışında özellikle histerezis değerine göre programlanabilir EKS üretilmektedir. Stimülasyonla ilgili histerez, frekans arasındaki fark anlamına gelir. kalp pilinin impuls üretmeye başladığı yer ve bu stimülasyonun meydana gelme sıklığı. Yukarıda bahsettiğimiz gibi çoğu durumda otomatik ve açılır uyarı aralıkları eşittir. EKS'ye histerezis eklenirse, açılır ve otomatik aralıklar arasındaki fark olacaktır. Başka bir deyişle, pozitif bir histerezis durumunda, atlama uyarı aralığı otomatik olandan daha uzun olacaktır (Şekil 26, a, b). Histerezisin değeri, hemodinamik olarak daha uygun sinüs ritmini en üst düzeye çıkarmanıza izin vermesidir (Şekil 27). Pacing sistemindeki bir bozukluğun yanlış teşhisini önlemek için histerezisin tanınması çok önemlidir. SSCB'de, histerezis değerine sahip EKS-500 cihazları üretilmektedir. Tablodaki EKG analizini basitleştirmek için. Şekil 3, çeşitli histerezis değerleri için stimülasyonun başlama frekansı ile bu stimülasyonun gerçekleştirilme sıklığı arasındaki yazışmayı gösterir.

Asenkron pacing intervali: Manyetik alanların etkisi ile kalp pili sabit moda geçtiğinde kaydedilen otomatik aralıktır. Aparatın sabit bir çalışma moduna aktarılması, EX-'in implantasyon yerine harici bir mıknatıs getirilerek gerçekleştirilir.

Tablo 3. Histerezisin başlamasıyla stimülasyon frekansındaki değişim

Farklı histerezis değerlerinde gerçek pacing hızı

Bu durumda, asenkron stimülasyon aralığı otomatik olandan daha kısa olabilir ve bu da stimülasyon sıklığında bir artışa yol açar. Bir mıknatıs uygulandığında stimülasyon frekansındaki böyle bir değişikliğe manyetik test denir. Manyetik test sırasında stimülasyonun sıklığı, kalp pili modeline bağlıdır. Yani örneğin EKS-222'de stimülasyon frekansı çok fazla değişmez ve bu fark ancak özel kontrol ekipmanları yardımı ile tespit edilebilir. EKS-500 ve Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) için stimülasyon frekansı 100 imp/dk'ya yükselir (Şekil 28, a, b). "Spectrax-5985" (Medtronic) cihazında frekans sadece ilk üç komplekste değişir, 100 imp/dk'ya yükselir, komplekslerin geri kalanı baz bire eşit bir frekansla takip eder (Şekil 29, a, b ).

Pirinç. 28. EX-500'ü sabit bir moda aktarın. Bir mıknatıs uygulandığında (ok), cihaz, 100 darbe/dakikalık bir frekansla sabit bir stimülasyon modunda çalışır.

a - ilk ritim sinüstür; b - uygulanan ilk ritim.

Manyetik test sırasında stimülasyonun frekansı güç kaynağının durumuna bağlıdır ve bu nedenle bu test güç kaynağının enerji durumunu belirlemek için kullanılır. Kalp pilinin çalışması sırasında manyetik test sırasında stimülasyon frekansı azalır (Şekil 31). Pasaportta belirtilen kritik değerin altında üretilen impulsların frekansında bir azalma, güç kaynağının tehdit edici bir tükenmesine işaret eder ve etkili stimülasyon ile bile kalp pilinin değiştirilmesini gerektirir.

Pirinç. 29. Sabit moda EX-Spectrax-5985 aktarın.

a - ilk ritim sinüstür. Bir mıknatıs uygulandığında, yapay olarak indüklenen ilk kompleks, kendiliğinden olandan 600 ms sonra ortaya çıkar. Uygulanan ilk üç kompleks, 100 imp/dk'lık bir frekansta takip eder. Sonraki EKS impulsları, ventriküllerin refrakter periyoduna düşen 69 imp/dk'lık temel stimülasyon ritmi frekansıyla kaydedilir, depolarizasyonlarına neden olmazlar. 600 ms'lik asenkron stimülasyon aralığı, sayım sinüs kompleksinden başladığı için yalnızca iki kez kaydedilir; b - ilk ritim EX tarafından empoze edilir. Stimülasyonun temel frekansı 70 darbe/dakikadır. Bir mıknatıs uygulandığında, yapay olarak indüklenen ilk kompleks 600 ms sonra ortaya çıkar. Sonraki üç kompleks, 100 imp/dk'lık bir frekansta takip edilir, ardından stimülasyon tekrar 70 imp/dk'lık bir frekansta gerçekleştirilir.

VVI modunda çalışan bazı ECS türlerinde, ECS alanına bir mıknatıs uygulandığında veya çıkarıldığında, ECS inhibisyonu nedeniyle otomatik aralık artar (Şekil 32). Bu gerçek, intrakardiyak elektrot ve toprak plakası arasındaki elektromekanik potansiyellerdeki farktaki bir değişiklikle açıklanır. Manyetik olarak kontrol edilen bir kontak devresi, bir mıknatısın hareketine yanıt olarak her açıldığında veya kapandığında, bu potansiyel fark değişir, ECS bunu algılar ve engellenir. gibi olduğuna inanılıyor

Oklar, mıknatısın uygulama ve çıkarma anını gösterir. 100 imp/dk'ya kadar ritim ivmesi yalnızca iki komplekste kaydedilir (beklendiği gibi üç komplekste değil). Altıncı kompleksten başlayarak, ECS, meydana gelmesi sırasında bir uyaranın yokluğunda kanıtlandığı gibi, R-yasaklanmış modda çalışır. ventriküler ekstrasistol.

Oklar, mıknatısın uygulama ve çıkarma anını gösterir. Bir mıknatıs uygulandığında, stimülasyon hızı yalnızca 89 darbe/dakikaya kadar artar (manyetik test sırasındaki başlangıç frekansı 100 darbe/dakikadır). Bu sonuç, güç kaynağının tükendiğini gösterir, ancak kalp pilinin değiştirilmesi gereğini göstermez, çünkü stimülasyon hızı 85 imp/dk'ya düşürüldüğünde yeniden implantasyon endikedir.

Böyle bir resim, yalnızca manyetik olarak kontrol edilen kontak devresi sensör devresine bağlı olan EKS'de bulunur; bu devrelerin izole edildiği modellerde, bir mıknatısın uygulanması veya çıkarılması duraklamalara neden olmaz.

Her EX tipi VVI'nın bir refrakter periyodu, yani herhangi bir sinyali algılamadığı süre vardır. ECS, yalnızca uygulanan her bir spontan kompleksten sonra değil, aynı zamanda her “yakalanan” spontan kompleksten sonra intrakardiyak potansiyellere dirençli kalır.

90 imp/dk'ya kadar stimülasyon artışı, değeri değiştirilebilen bir duraklama ile gerçekleşir.

a - duraklama süresi 108 ms; b - duraklama süresi 156 ms.

Kural olarak, çeşitli EKS modellerinde refrakter periyodu 200 ila 500 ms arasında değişir. Refrakter periyod değerine karşılık gelen aralıkta meydana gelen bir spontan ventriküler atım cihaz tarafından algılanmayacak ve ayarlanan otomatik aralıktan sonra bir sonraki uygulanan atım görünecektir. Cihaz, yalnızca intrakardiyak potansiyelin genliğinin en az 2-2,5 mV olduğu kompleksleri algılar. R dalgasının amplitüdü belirtilen değerden düşükse (bu genellikle EKG'de düşük amplitüdlü bir ventriküler kompleks kaydedildiğinde olur), bu kompleks ECS tarafından algılanmayacak ve belirtilen bir otomatik Aralık.

VVI pacing, hasta sinüs sendromu (SSS) ve AV iletim bozuklukları için birincil tedavidir.

VVT stimülatörü, R-tekrarlayan bir kalp pilidir; dalga ile senkronize uyarıcı (Şekil 33).

Bu türün ECS'si, VVI tipinin ECS'si gibi, hem duyusal hem de uyarıcı mekanizmalara sahiptir. Hem duyusal hem de uyarıcı işlevler, ventriküle implante edilen tek bir elektrot tarafından gerçekleştirilir.

VVT kalp pili, VVI kalp pili ile aynı aralıklara sahiptir. R-engellenmiş kalp pili gibi, R-tekrarlayan kalp pili de kalbin aktivitesini algılar, ancak uyarıcı bir dürtünün oluşumunu engellemez, aksine, uyarıcı dürtü “sıkışmış” bir intrakardiyak ventrikülere yanıt olarak ortaya çıkar. potansiyel. Uyaranlar, kural olarak, QRS kompleksinin ilk kısmına düşer, ancak ventriküllerin depolarizasyonuna neden olamazlar, çünkü bu sırada ventriküller mutlak bir refrakterlik durumundadır (Şekil 34). Otomatik aralık periyodu sırasında ventriküllerin spontan depolarizasyonu olmazsa, bir sonraki kompleks kalp pilinden yüklenecektir (Şekil 35). Spontan ritmin frekansı temel frekansa yakın ise konfluent kasılmalar meydana gelebilir (Şekil 36). Bazen QRS kompleksinin başlangıcında değil, ventriküler kompleksin intraventriküler iletimin ihlali ile bölünmesi durumunda biraz sonra uyarıcı bir dürtü meydana gelebilir.

Cihazın, herhangi bir sinyal algılamadığı bir refrakter periyodu vardır, bu nedenle, bu aralıkta kaydedilen potansiyellere yanıt olarak hiçbir darbe üretilmez. Bu tip EKS'nin özelliği, kendiliğinden bir komplekse yanıt olarak bir dürtünün ortaya çıkmasının, yalnızca değeri refrakter periyoda bağlı olan belirli bir frekansa kadar gerçekleşmesidir. Örneğin, 400 ms'lik bir refrakter periyodu ile bu frekans 150 darbe / dak'ya karşılık gelecektir.

880 ms'lik otomatik aralıkta spontan kasılmalar olmadığından ECS'den 2, 3, 7 kompleksleri uygulandı. Kalan kompleksler kendiliğindendir, her birinin başında uyarıcı bir dürtü kaydedilir.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - kendiliğinden kompleksler; 5 ve 8 - yapay olarak neden oldu; 6 - tahliye. Boşaltma ile önceki uygulanan arasındaki mesafe 860 ms'dir, yani otomatik aralığın değerine yakın, 880 ms'ye eşittir.

Ventriküllerin spontan kasılmaları, 1 dakikada 83 ila 120 sıklıkta gerçekleşir. Her QRS kompleksinin başlangıcında, pacing uyaranları görülebilir.

Yukarıda ele alınan R-tekrarlayan EKS'nin varyantı, ilk nesillerin cihazlarına aittir. Onlarda, uyarı aralığının değeri, kalp pilinin refrakter periyodunun değerinden ve senkronize darbenin uygulandığı aralıktan oluşur,

Pirinç. 37. Önce EKS tipi VVT'nin işleyişi ve son nesiller(şema). Metinde açıklama.

sözde senkronizasyon süresi (Şekil 37, a). Bir sonraki zorlu ventriküler atım her zaman pacing aralığına eşit sabit bir aralıkta meydana geldi. Bu tip modern yabancı ECS'de, stimülasyon aralığı üç aralıktan oluşur: bir refrakter periyodu, bir inhibisyon periyodu, yani ECS'nin algılanan bir sinyal tarafından inhibe edildiği bir periyot ve bir senkronizasyon periyodu (Şekil 37.6). İnhibisyon periyodu her zaman senkronizasyon periyodundan daha kısadır ve birlikte hazır olma aralığını oluştururlar. Bir sonraki dayatılan kompleks, otomatik aralığın değerine karşılık gelen bir süreden sonra mutlaka meydana gelmez. İnhibisyon periyodu sırasında ventriküler sinyal algılanırsa, kalp pili eşzamanlı olarak uyarıcı bir darbe üretmeyecektir; aksine deşarj olacak ve yeni bir döngü başlayacak, ancak bu döngü sırasında inhibisyon dönemi olmayacak ve refrakter döneminden sonra senkronizasyon dönemi başlayacak (Şekil 37, c), dolayısıyla ortaya çıkan interpulse aralığı stimülasyon aralığından daha uzun olacaktır. Örneğin, pacing hızı 60 ppm olarak ayarlanmıştır. Buna göre stimülasyon aralığı 1000 ms'dir. Refrakter periyodunun 332 ms olduğunu varsayalım, inhibisyon periyodu tüm hazırlık aralığının 145 ms'sini alır. Bu nedenle, senkronizasyon süresi kalan 523 ms'dir. Refrakter periyoddan 143 ms sonra inhibisyon periyodunda herhangi bir sinyal oluşursa, pacemaker bunu algılayacak ve sonuç olarak ventriküler devrenin inhibisyonu gerçekleşecek ve döngü baştan başlayacaktır: refraktör periyodu 332 ms ve senkronizasyon periyodu 523 ms. Bu döngüde herhangi bir sinyal alınmazsa, sonunda ventriküle uyarıcı bir dürtü uygulanacaktır. Sonuç olarak, birbirini izleyen iki uyarıcı darbe arasındaki mesafenin 1330 ms olduğu ortaya çıktı (Şekil 37d).

EKG'de kalp pili

Kalp pilinin çalışması, elektrokardiyogramın (EKG) resmini önemli ölçüde değiştirir. Aynı zamanda, çalışan bir uyarıcı, EKG'deki komplekslerin şeklini öyle bir şekilde değiştirir ki, bunlardan herhangi bir yargıya varmak imkansız hale gelir. Özellikle uyarıcının çalışması iskemik değişiklikleri ve miyokard enfarktüsünü maskeleyebilir. Öte yandan, modern stimülatörler "istek üzerine" çalıştığı için, elektrokardiyogramda stimülatörün belirtilerinin olmaması, bozulduğu anlamına gelmez. Hemşirelik personelinin ve bazen doktorların uygun bir sebep olmaksızın hastaya “Stimülatörünüz çalışmıyor” deyip hastayı çok gerginleştirdiği durumlar olmasına rağmen. Ek olarak, sağ ventrikül stimülasyonunun uzun süreli varlığı, bazen iskemik değişiklikleri simüle ederek EKG'nin intrinsik komplekslerinin şeklini de değiştirir. Bu fenomene "Chaterier sendromu" denir (daha doğrusu - ünlü kardiyolog Kanu Chatterjee adıyla Chatterjee).

Pirinç. 77. Yapay kalp pili, kalp hızı = 1 dakikada 75. P dalgası tanımlanmamıştır, her ventriküler kompleksin öncesinde bir kalp pili impulsu vardır. Tüm derivasyonlardaki ventriküler kompleksler, sol bacağın blokaj tipine göre deforme olur. Gisa, yani. uyarma sağ ventrikülün apeksi yoluyla uygulanır.

Bu nedenle: Kalp pili varlığında EKG yorumlaması zordur ve özel Eğitim; kalbin akut patolojisinden (iskemi, enfarktüs) şüpheleniliyorsa, bunların varlığı / yokluğu diğer yöntemlerle (daha sık - laboratuvar) doğrulanmalıdır. Stimülatörün doğru/yanlış çalışması için kriter genellikle sıradan bir EKG değil, bir programcı ile yapılan kontrol ve bazı durumlarda günlük EKG izlemesidir.

Kalp pili ve ekg

On veya on beş yıl önce bile, IVR'ler egzotikti, bugün giderek daha fazla insanın kalp pili var ve doktorların bu tür hastaların EKG'sini nasıl kodlayacağını öğrenmesi gerekiyor.

Bu tür EKG'lerin ayırt edici bir özelliği, diğer tüm EKG dişlerinden tamamen farklı olan dar dalgalar gibi görünen "EX sivri uçlarının" varlığıdır. EX moduna bağlı olarak, 0,02-0,06 s'ye ulaşabilir ve genlik neredeyse algılanamazdan domm'a kadar değişebilir.

"Şifre" açısından, bu tür EKG'leri deşifre ederken üç soruyu cevaplamamız gerekiyor.

1. Kalp pili iki veya üç odacıklıysa, stimüle edici elektrotun atriyum, ventrikül veya her ikisinde nerede olduğunu anlayın.

2. Kalp pili uyarıcı mı yoksa boşta mı çalışıyor?

3. Arka plan ritmini belirlemeye çalışın.

"Vahşi" konulara girmezseniz, yeni başlayanlar için aşağıdaki hükümleri formüle edebilirsiniz:

1. Normalde, bir ani yükselmeden sonra kulakçıkların veya ventriküllerin tepkisi her zaman takip eder, bu nedenle kalp pilinin bir ritim empoze ettiğini anlıyoruz, yani: her ani yükselişten sonra EKG'nin “resmi” her zaman aynıdır. Uzun bir izolin kaydedildikten sonra ayrı ani yükselmeler olmamalıdır.

2. Sivri uçtan sonra kalbin hangi bölümünün uyarıldığına bağlı olarak, uyarıcı elektrot(lar)ın yeri belirlenebilir. Elektrot sadece ventrikülleri uyarırsa (tek odacıklı kalp pili), kulakçıklar için kalp pilinin ne olduğuna bakmanız gerekir, genellikle sinüs ritmi veya atriyal fibrilasyon / çarpıntıdır.

3. ECS'nin genellikle komplekslerde önemli bir deformasyona yol açtığı göz önüne alındığında, ECS'nin çalışıp çalışmadığını söylemekten başka bir şey söyleyemeyiz. Sonuç olarak, örneğin, genellikle şöyle yazarız: “EKS ... dakikalar içinde Rits” veya “Atriyumlar için ritim sinüs, ventriküller için ritim EX ... dakikalar içinde.” Genellikle eklenecek başka bir şey yoktur.

Bu derste bu tür EKG'leri yorumlamanın detaylarına girmeyeceğiz, sadece kalp pili ritmini tanımayı öğrenmenizi ve bu tür kayıtlardan korkmamanızı istiyorum.

Aşağıda, IVR'li birkaç tipik EKS örneğini ele alıyoruz.

▼ EKG 1 ▼

Bu kayıtta, EX'in sivri uçlarını görüyoruz, ardından P dalgasına benzer küçük bir dalga ortaya çıkıyor, tüm komplekslerde aynı olan belirli bir gecikmeden sonra ventriküller uyarılıyor.

Bu nedenle, hastanın büyük olasılıkla tek odacıklı bir kalp pili olduğunu söyleyebiliriz ve bu durumda kalp pili, yalnızca atriyumun uyarılmasını uyarır, ardından dürtü normal seyrine devam eder - AV düğümünden ventriküle. Bu EKG'de QRS suşu yoktur (çünkü ventriküller normal modda ateşlenir - yukarıdan aşağıya), bu nedenle kodunun çözülmesi diğer herhangi bir EKG'den çok farklı değildir.

▼ EKG 2 ▼

Burada kalp pilinde ani yükselmeler görüyoruz, bundan sonra deforme olmuş bir ventriküler kompleks hemen ortaya çıkıyor. Yani, burada ECS ventrikülleri uyarır, dürtü aşağıdan yukarıya doğru gider, bu da EKG'yi standart plana göre deşifre etmemize izin vermez. Atriyum ritmini bu kadar kısa bir sürede değerlendirmek zordur, ancak son iki komplekse dikkat edin - bunlar ECS'nin katılımı olmadan kendiliğinden ortaya çıktı. Yani, bu, kalp atış hızı aynı anda netleşen p görünmeyen “doğal” bir ritimdir (dalgalardan biri benzerdir, ancak daha ileri ve daha önce, uygulanan QRS arasındaki izoline üzerinde değildir). izlendi). Sinüs ritmi yok gibi görünüyor, aksi takdirde uyarıcı, doğal R'den sonra belirli bir mesafede ventriküller için bir ani "vermek" için adapte olurdu.

Kalp pilinin taşi-bradi tipi hasta sinüs sendromu (sinüs bradikardisini takiben AF taşisistol paroksizmleri) nedeniyle implante edildiği varsayılabilir (ancak durum böyle olmayabilir). Yani bradikardi olduğunda ECS çalıştı, kalp hızı dakikada 75 eşiğini aştığında ECS kapandı ve ardından doğal ritmi gördük. Bu EKG'de iletkenlik, iskemik değişiklikler ve diğer özellikleri değerlendirmek mümkün değildir.

Sonuç şuna benziyor: "Dakikada Ritim EX-75, ventriküler pozisyondan tek odacıklı stimülasyon"

▼ EKG 3 ▼

Burada iki odacıklı bir kalp pilinin çalışmasını görüyoruz, yani kalp pili önce bir elektrot aracılığıyla kulakçıkları uyarır, ardından AV düğümünde bir gecikmeyi simüle eder ve ardından ikinci elektrot aracılığıyla ventrikülleri uyarmak için bir uyarı verir. Aslında burada EKG 1 ve EKG 2'den birleşik bir resim görüyoruz.

Hiçbir yerde P dalgaları görmüyoruz, bu yüzden ya hasta sinüs sendromu ya da AF bradyformu. Ek olarak, iki odacıklı bir kalp pili takmak gerekirse, AV iletiminde bir sorun var, yani tam bir AV blokajı da vardı. Ama bu sadece tahmin.

Sonuç şuna benziyor: "Dakikada Ritim EKS 60, iki odacıklı stimülasyon"

Bize R-başlatma kalp pili hakkında bilgi verin.

Aklında ne var?

On veya on beş yıl önce bile, IVR'ler egzotikti, bugün giderek daha fazla insanın kalp pili var ve doktorların bu tür hastaların EKG'sini nasıl kodlayacağını öğrenmesi gerekiyor.

"Şifre" açısından, bu tür EKG'leri deşifre ederken üç soruyu cevaplamamız gerekiyor.

1. Kalp pili iki veya üç odacıklıysa, stimüle edici elektrotun atriyum, ventrikül veya her ikisinde nerede olduğunu anlayın.

2. Kalp pili uyarıcı mı yoksa boşta mı çalışıyor?

3. Arka plan ritmini belirlemeye çalışın.

"Vahşi" konulara girmezseniz, yeni başlayanlar için aşağıdaki hükümleri formüle edebilirsiniz:

3. ECS'nin genellikle komplekslerde önemli bir deformasyona yol açtığını hesaba katarsak, ECS'nin çalışıp çalışmadığından başka bir şey söyleyemeyiz. Sonuç olarak, örneğin, genellikle şöyle yazarız: “EKS ... dakikalar içinde Rits” veya “Atriyumlar için ritim sinüs, ventriküller için ritim EX ... dakikalar içinde.” Genellikle eklenecek başka bir şey yoktur.

Bu derste bu tür EKG'leri yorumlamanın detaylarına girmeyeceğiz, sadece kalp pili ritmini tanımayı öğrenmenizi ve bu tür kayıtlardan korkmamanızı istiyorum.

Aşağıda, IVR'li birkaç tipik EKS örneğini ele alıyoruz.

▼ EKG 1 ▼

Bu nedenle, hastanın büyük olasılıkla tek odacıklı bir kalp pili olduğunu söyleyebiliriz ve bu durumda, kalp pili yalnızca atriyumun uyarılmasını uyarır, ardından dürtü normal seyrinde - AV düğümünden ventriküle gider. Bu EKG'de QRS suşu yoktur (çünkü ventriküller normal modda ateşlenir - yukarıdan aşağıya), bu nedenle kodunun çözülmesi diğer herhangi bir EKG'den çok farklı değildir.

▼ EKG 2 ▼

Burada kalp pilinde ani yükselmeler görüyoruz, bundan sonra deforme olmuş bir ventriküler kompleks hemen ortaya çıkıyor. Yani, burada ECS ventrikülleri uyarır, dürtü aşağıdan yukarıya doğru gider, bu da EKG'yi standart plana göre deşifre etmemize izin vermez. Atriyum ritmini bu kadar kısa bir sürede değerlendirmek zordur, ancak son iki komplekse dikkat edin - bunlar ECS'nin katılımı olmadan kendiliğinden ortaya çıktı. Yani, bu, kalp atış hızı 115 - 95 olan “doğal” bir ritimdir, net p görünmezken (dalgalardan biri benzerdir, ancak daha ileri ve daha önce, uygulanan QRS arasındaki izoline üzerinde, izlenmedi). Sinüs ritmi yok gibi görünüyor, aksi takdirde uyarıcı, doğal R'den sonra belirli bir mesafede ventriküller için bir ani "vermek" için adapte olurdu.

Sonuç şuna benziyor: "Dakikada Ritim EX-75, ventriküler pozisyondan tek odacıklı stimülasyon"

▼ EKG 3 ▼

Sonuç şuna benziyor: "Dakikada Ritim EKS 60, iki odacıklı stimülasyon"

GBOU VPO "Kuzey-Batı Eyaleti Medikal üniversite onlara. I. I. Mechnikov

G. B. Dorofeeva, S. A. Yuzvinkevich

Kalıcı pacing: endikasyonlar, klinik yönler, EKG yorumlama ilkeleri

öğretici

Rus Üniversitelerinin Tıp ve Farmasötik Eğitimi için Eğitim ve Metodoloji Derneği tarafından, doktorların lisansüstü ve ek mesleki eğitim sistemi için bir öğretim yardımı olarak önerilir.

Editör Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör V. I. Dorofeev

Sankt Petersburg 2016

İnceleyenler:

Khubulava Gennady Grigorievich - Adını Askeri Tıp Akademisi'nden Akademisyen P. A. Kupriyanov'un adını taşıyan 1. Kardiyovasküler Cerrahi Anabilim Dalı Başkanı S. M. Kirov, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Sorumlu Üyesi, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Devlet Ödülü Sahibi Rusya Federasyonu, St. Petersburg Baş Kalp Cerrahı ve Rusya Federasyonu Kuzey-Batı Bölgesi, Rusya Federasyonu Onursal Doktoru, Tıbbi Hizmet Albay

Ardashev Andrey Vyacheslavovich - Federal Devlet Kardiyoloji Bölüm Başkanı Eğitim kurumu ek mesleki eğitim "Rusya Federal Tıp ve Biyolojik Ajansı İleri Araştırmalar Enstitüsü", Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör

Modern kalp pilleri karmaşık çok işlevli cihazlardır. Kalp atış hızını normalleştirmenin ve asistol gelişimini önlemenin yanı sıra, atriyal ve ventriküler kasılmalar arasındaki zaman aralıklarını optimize ederek kalp yetmezliğinin şiddetini azaltabilir, atriyal fibrilasyon ataklarının gelişmesini engelleyebilir, supraventriküler ve ventriküler taşikardi nöbetlerini durdurabilir, çarpıntı ve ventriküler fibrilasyon. Ek olarak, en yeni kalp pilleri, kalp atış hızını izleme ve analiz etme sistemleriyle donatılmıştır ve uzun süreli intrakardiyak EKG parçalarını bellekte saklayabilir. İlk kalp pilleri iki veya üç yıldan fazla çalışmadıysa, modern cihazlar ondan fazla çalışabilir. Bu kadar uzun bir kalp pili ömrü, lityum-iyot güç kaynaklarının iyileştirilmesi, dijital teknolojilerin kullanılması ve enerji tasarruflu mikroişlemcilerin kullanılmasıyla elde edilir.

Bununla birlikte, çift odacıklı, biventriküler, hız uyarlamalı ve antitaşikardi kalp pilleri de dahil olmak üzere kompleksin günlük klinik uygulamasında yaygın kullanımı, implante edilmiş cihazlarla hastaların tedavisini yapan hekim tarafından önemli ölçüde karmaşık hale getirmekte, EKG'yi ve programı yorumlamayı zorlaştırmaktadır. kalp pili.

Bu eğitimin amacı vurgulamaktı temel ilkeler modern hız. büyük dikkat klinik uygulamada kullanılan tüm sürekli pacing modlarının ve EKG yorumlama algoritmalarının analizine ayrılmıştır. Kılavuz implantasyon için endikasyonları ve kontrendikasyonları, programlama kurallarını, kalp pilinin kilit aralıklarını ve parametrelerini, sürekli pacing'den kaynaklanan komplikasyonları ve yapay kalp ritim sistemindeki bozuklukları teşhis etmenin temellerini tartışır.

Kılavuz, aşağıdaki uzmanlık alanlarında ek mesleki eğitim sisteminde okuyan asistanlar ve doktorlar için tasarlanmıştır: kardiyoloji, fonksiyonel teşhis, kardiyovasküler cerrahi.

Kalp pili implantasyonu için endikasyonlar

Kardiyak aritmi ve ileti bozuklukları, kardiyovasküler hastalıkları olan hastalarda en sık görülenidir ve bradisistolik formları önemli bir yer tutar. Kalıcı ilerleme hızı etkili yöntem kardiyak aritmilerin ve iletim bozukluklarının hemodinamik olarak önemli bradikardik formlarının tedavisi.

Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC) ve Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve ayrıca Tüm Rusya Klinik Elektrofizyoloji, Aritmoloji ve Kalp Pili Bilimsel Derneği (VNOA, 2009) tarafından geliştirilen kalıcı bir kalp pilinin implantasyonu için endikasyonlar şunlardır: sınıfa göre sistematize edilmiştir.

kanıt olduğu durumlar
ve/veya belirli bir teşhis prosedürünün veya tedavisinin yararlı ve etkili olduğuna dair genel kabul görmüş inanç.

Teşhis prosedürünün veya yönteminin yararlılığı ve etkinliği ile ilgili olarak çelişkili verilerin ve / veya görüşlerin farklı olduğu durumlar

Sınıf IIa:
bir teşhis prosedürünün veya tedavisinin etkinliği lehine kanıt veya görüş.

bir teşhis prosedürünün veya tedavinin yararı ve etkinliği, kanıt ve uzman görüşü ile daha az desteklenir.

Teşhis prosedürünün veya tedavisinin yararlı veya etkili olmadığına ve bazı durumlarda zararlı olabileceğine dair kanıt ve/veya genel anlaşma bulunan durumlar.

SSSU'da sürekli pacing için endikasyonlar

1. Sık sinüs duraklamaları dahil olmak üzere belgelenmiş semptomatik bradikardi ile sinüs düğümü disfonksiyonu (SN) klinik semptomlar. Bazı hastalarda bradikardi, gerekli uzun süreli ilaç tedavisinden ve/veya doz aşımından kaynaklanan iyatrojeniktir.

2. Semptomatik kronotropik yetmezlik. Kronotropik yetmezlik, SU'nun (veya altta yatan kalp pillerinin) kalp hızında hastanın ihtiyaçlarına uygun bir artış sağlayamamasıdır. Kronotropik yetmezliğin en yaygın belirtileri zayıflık, artan yorgunluk, fiziksel aktivitenin kısıtlanması, CHF belirtileridir.

Sınıf IIa.

1. Spontan olarak veya gerekli tıbbi tedavinin bir sonucu olarak ortaya çıkan, kalp hızı 40 atım / dakikadan az olan sinüs düğümü disfonksiyonu, semptomların gerçek bradikardi varlığı ile açık bir ilişkisi belgelenmediğinde.

2. Bir elektrofizyolojik çalışma sırasında tanımlanan veya indüklenen sinüs düğümünün önemli işlev bozukluğu ile birlikte bilinmeyen kökenli senkop.

1. Minimal klinik semptomları olan hastalarda uyanık durumda 40 atım/dk'dan daha az sabit kalp hızının varlığı.

1. Uzun süreli ilaç tedavisinin bir sonucu olarak şiddetli sinüs bradikardisi (kalp hızı dakikada 40'ın altında) olanlar da dahil olmak üzere, asemptomatik hastalarda sinüs düğümü disfonksiyonu.

2. Bradikardiye benzeyen semptomları olan hastalarda sinüs düğümü disfonksiyonu, bunların nadir bir ritimle ilişkisinin olmadığı açıkça belgelendiğinde.

3. Yetersiz tıbbi tedaviye bağlı semptomatik bradikardi ile birlikte sinüs düğümü disfonksiyonu.

Erişkinlerde edinilmiş AV iletim bozuklukları için sürekli pacing endikasyonları

1. Herhangi bir anatomik seviyede 3. derece AV blok ve ileri 2. derece AV blok, aşağıdaki koşullardan herhangi biri ile birlikte:

a) muhtemelen AV blokajına bağlı semptomatik bradikardi (kalp yetmezliği dahil);

b) semptomatik bradikardiye yol açan, ilaç tedavisinin atanmasını gerektiren aritmiler veya diğer tıbbi durumlar;

c) uyanık, asemptomatik hastalarda 3.0 saniyeye eşit veya daha uzun belgelenmiş asistol periyotları veya 40 bpm'den daha az herhangi bir kaçış ritmi;

d) AV bağlantısının kateter radyofrekans ablasyonundan sonra AV bloğu;

e) Ortadan kaybolması için umut yokluğunda kalp cerrahisi sonrası AV blokajı;

f) Miyotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu, Erb distrofisi (uzuvlar seviyesinde kuşaklanma) ve peroneal müsküler atrofi gibi AV blokajı ile birlikte nöromüsküler hastalıklar, AV'nin olası öngörülemeyen ilerlemesi nedeniyle semptomlu veya semptomsuz iletim bozuklukları.

2. Semptomatik bradikardi ile kombine edildiğinde, tipine ve lokalizasyon seviyesine bakılmaksızın AV blok II derecesi.

Sınıf IIa.

1. Özellikle kardiyomegali veya sol ventrikül disfonksiyonu varlığında, uyanık durumda ortalama ventriküler hızı 40 atım/dk veya daha fazla olan herhangi bir anatomik seviyede asemptomatik üçüncü derece AV blok.

2. Dar QRS kompleksine sahip asemptomatik II derece Mobitz tip II AV bloğu. Mobitz II derece AV bloğunda QRS kompleksinin geniş olduğu durumlarda, öneriler birinci sınıfa karşılık gelir.

3. Başka bir nedenle yapılan elektrofizyolojik çalışmada asemptomatik 1. derece AV blok saptandı.

1. Sol ventrikül disfonksiyonu ve konjestif kalp yetmezliği semptomları olan ve AV gecikmesinin kısalmasının muhtemelen sol atriyal dolum basıncındaki azalmaya bağlı olarak hemodinamik düzelmeye yol açtığı hastalarda şiddetli 1. derece AV blok (PQ 0.30 s'den büyük).

2. Miyotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu, Erb distrofisi (kol ve bacak seviyesindeki kuşaklar) ve peroneal müsküler atrofi gibi, herhangi bir derecede AV bloklu (ilk dahil), semptomlu veya semptomsuz, nöromüsküler hastalıklar. AV iletim bozukluklarının olası öngörülemeyen ilerlemesi.

1. Asemptomatik AV blok I derecesi.

2. AV düğüm seviyesinde asemptomatik AV blok II derece tip I.

3. AV bloğunun durması muhtemel ve/veya tekrarlaması muhtemel değil (örneğin, ilaç toksisitesi, Lyme hastalığı veya asemptomatik obstrüktif uyku apnesindeki hipoksi nedeniyle).

Kronik bifasiküler ve trifasiküler blokajda kalıcı pacing endikasyonları

1. III derecenin geçici AV blokajı.

2. AV blok II derece tipi Mobitz II.

3. His demetinin bacaklarının alternatif ablukası.

Sınıf IIa.

1. Senkop durumları, AV blok ile kanıtlanmamış bağlantılarıyla, diğerleri Olası nedenler senkop, özellikle ventriküler taşikardi hariç tutulur.

2. Elektrofizyolojik bir çalışma sırasında asemptomatik hastalarda HV aralığının kazara uzaması (100 ms'den fazla).

3. Bir elektrofizyolojik çalışma sırasında yanlışlıkla tespit edilen, uyarının neden olduğu His demeti seviyesinin altındaki fizyolojik olmayan blokaj.

Miyotonik müsküler distrofi, Kearns-Sayre sendromu, Erb distrofisi (ekstremite seviyesindeki kuşaklar) ve peroneal müsküler atrofi gibi nöromüsküler hastalıklar, AV iletiminin olası öngörülemeyen ilerlemesi nedeniyle semptomlu veya semptomsuz herhangi bir derecede fasiküler blokaj ile birlikte bozukluklar.

1. AV bloksuz fasiküler blok ve klinik semptomlar.
2. Birinci derece AV blok ile birlikte asemptomatik fasiküler blok.

Akut miyokard enfarktüsünden sonra edinilmiş AV iletim bozukluklarında sürekli pacing endikasyonları

1. His-Purkinje sisteminde akut miyokard enfarktüsünden sonra bilateral dal bloğu veya distal III derece AV bloğu ile kalıcı II derece AV blok.

2. Dal bloğu ile kombinasyon halinde geçici çok ileri düzey infranodal AV blok II veya III. AV blokaj seviyesi belirlenmezse, elektrofizyolojik bir çalışma belirtilir.

3. Kalıcı ve semptomatik AV blok II veya III derece.

1. AV düğümü düzeyinde kalıcı AV bloğu II veya III derece.

1. İntraventriküler iletim bozuklukları olmayan geçici AV bloğu.

2. His demetinin sol dalının anterior superior dallanmasında izole bir blokaj varlığında geçici AV blokajı.

3. AV blokajının yokluğunda His demetinin sol dalının anterior superior dallanmasının kazanılmış blokajı.

4. His demetinin blokajının uzun süreli veya bilinmeyen bir reçetesi varlığında 1. derece kalıcı AV blokajı.

Bradiaritmiler için elektroterapiye ek olarak, kalp pili paroksismal taşiaritmileri önlemek veya tedavi etmek için kullanılabilir. Bazı paroksismal taşiaritmilerde (vagoya bağlı paroksismal atriyal fibrilasyon (AF), duraklamaya bağlı paroksismal VT), nadir bir ritmin arka planında veya önlerinde yeterince uzun bir sinüs duraklaması ile ataklar meydana gelir. Paroksismal taşiaritmilerin tedavisi (durdurulması) için, taşiaritmi saptayan (tanıyan) ve atriyumların (paroksismal supraventriküler taşiaritmiler ile) veya ventriküllerin (paroksismal VT ile) sık uyarılmasıyla sinüs ritmini geri yükleyebilen antiaritmik cihazlar kullanılabilir.

Taşikardiyi durdurmak için otomatik algılama ve stimülasyon işlevlerine sahip kalıcı kalp pillerinin implantasyonu için endikasyonlar

1. İlaç tedavisinin ve/veya kateter ablasyonunun aritmiyi kontrol edemediği veya dayanılmaz yan etkilere yol açtığı durumlarda elektrik stimülasyonu ile durdurulan semptomatik tekrarlayan supraventriküler taşikardi.

2. Semptomatik tekrarlayan sürekli ventriküler taşikardi.

1. Alternatif olarak pacing ile tekrarlanabilir şekilde kontrol edilen tekrarlayan supraventriküler taşikardi veya atriyal çarpıntı ilaç tedavisi veya ablasyon.

1. Kalp pili sırasında sıklıkla hızlanan veya fibrilasyona dönüşen taşikardiler.

EPS sırasında atriyal stimülasyon sırasında supraventriküler taşikardinin AF'ye dönüşme olasılığının yüksek olduğu kanıtlanırsa, antitaşikardik kalp pili implantasyonu kontrendikedir.

2. Taşikardi oluşum mekanizmasında yer alıp almadıklarına bakılmaksızın, hızlı anterograd iletim yeteneğine sahip ek iletim yollarının varlığı.

Atriyumlardan ventriküllere yüksek uyarma iletim hızına sahip kısa etkili bir refrakter periyodu olan anormal bir uyarma iletim yolunun bir hastada varlığı, bir antitaşikardi cihazının implantasyonu için bir kontrendikasyondur: atriyal stimülasyon ile bu tür hastalarda, supraventriküler taşikardinin yüksek kalp atım hızıyla (300 atım/dk veya daha fazla) AF'ye dönüşme olasılığı ve ardından olası VF'ye dönüşüm olasılığı yüksektir.

Taşikardiyi önlemek için sürekli pacing endikasyonları

1. Kalp pilinin etkinliği tam olarak belgelendiğinde, uzun QT aralığı olan veya olmayan, sürekli duraklamaya bağlı ventriküler taşikardi.

Bazı durumlarda, bir veya daha fazla sürenin duraklamasından sonra, sinüs bradikardisinin arka planında paroksismal VT meydana gelir. Dinamik gözlem sırasında geçici bir kalp pili ile VT'nin tekrarlamadığını fark etmek mümkünse, kalıcı kalp pili endikasyonları mutlaktır.

Sınıf IIa.

1. Gruptan konjenital uzun QT sendromu olan hastalar yüksek risk.

Konjenital uzun QT sendromu, EKG'de QT aralığının süresinde artış olan hastalarda tekrarlayan paroksismal polimorfik VT ve / veya VF şeklinde kendini gösteren genetik olarak belirlenmiş bir hastalıktır, ilişkili (Jervell-Lange-Nielsen sendromu) veya doğuştan sağırlıkla ilişkili değildir (Romano-Ward sendromu). Uzun QT sendromunun birçok varyantı tanımlanmıştır, bunların çoğu, sinüs bradikardisinin arka planına karşı akşamları ve geceleri VT paroksizmleri ile karakterizedir. Bu nedenle, daha yüksek kalp hızına sahip bir kalp pili, onlar için VT'yi önleme yöntemi olarak kabul edilir. Yüksek risk grubu, uzun QT sendromu ve senkop öyküsü (ventriküler taşiaritmiler belgelenmemiş olsa bile) olan hastaları ve yakın akrabalarının aniden öldüğü hastaları içerir.

1. İlaç tedavisine veya ablasyon tedavisine dirençli AV resiprokal veya AV nodal resiprokal supraventriküler taşikardi.

Bu taşikardilerde transvenöz kateter ablasyonunun etkinliği %95'i aşmaktadır. Antiaritmik tedavi de çok etkilidir. Bu nedenle sadece çok az sayıda hasta kalp piline ihtiyaç duyabilir.

2. Sinüs düğümü disfonksiyonu olan hastalarda ilaç tedavisine dirençli semptomatik paroksismal atriyal fibrilasyonun önlenmesi.

Bilindiği gibi AF'nin vagal tipinde nöbetler genellikle sinüs bradikardisi zemininde akşam ve gece meydana gelir. Bu özellikle sinüs düğümü disfonksiyonu olan hastalar için geçerlidir. Bu hastalarda daha sık pacing, AF paroksizmlerinin sayısını önemli ölçüde azaltabilir. Ayrıca interatriyal septumun kalp pilinin veya sol ve sağ atriyumun eşzamanlı kalp pilinin, bazı durumlarda AF'nin nedeni olan atriyal iletim bozukluklarının ortadan kaldırılmasına katkıda bulunduğuna dair kanıtlar vardır.

1. Uzun QT sendromunun yokluğunda sürekli ventriküler taşikardi olmaksızın sık veya karmaşık ektopik ventriküler aktivite. B. Lown'a göre yüksek dereceli ventriküler ekstrasistol (sık, eşleştirilmiş, grup, polimorfik, kararsız VT) pacing için bir gösterge değildir.

2. Tersinir nedenlere bağlı fuziform ventriküler taşikardi.

Fusiform (piruet tipi) VT'nin tersine çevrilebilir bir nedeni, örneğin, antiaritmiklerin, glikozitlerin ve bir dizi başka ilacın aritmojenik etkisi olabilir. Bu gibi durumlarda kalıcı kalp piline gerek yoktur.

Ventriküler pacing ile VT'de sinüs ritmini geri yüklemek için bir antiaritmik cihaz genellikle VF'yi oldukça yüksek enerjili bir şokla durdurmak için tasarlanmış bir kardiyoverter-defibrilatörün (ICD) parçasıdır.

Bir kardiyoverter-defibrilatörün implantasyonu için endikasyonlar

1. Geçici olmayan ve geri dönüşü olmayan nedenlere bağlı ventriküler fibrilasyon veya ventriküler taşikardiye bağlı kalp durması.

Organik kalp hastalığı (en yaygın olarak KAH) olan hastalarda VF veya VT öyküsü olan hastalarda, ICD'nin herhangi bir antiaritmik tedaviye üstün olduğu gösterilmiştir. ICD ve medikal tedavinin kombinasyonu Önleyici ICD'nin uygulanabilirliği hastalığın prognozunu daha da iyileştirir.

2. Kalpteki yapısal değişikliklerle ilişkili, EKG veya Holter izleme ile doğrulanan spontan sürekli ventriküler taşikardi. Kalbinde yapısal değişiklikleri olan hastalarda (KKH, hipertansiyon, kardiyomiyopati vb.) paroksismal VT'de ICD, aritmojenik bir substratın ilaç tedavisi veya kateter ablasyonundan daha etkilidir.

3. İlaç tedavisinin etkisiz, tolere edilemez veya tercih edilmediği durumlarda endo-EPS sırasında indüklenen, etiyolojisi bilinmeyen ve hemodinamik olarak anlamlı sürekli VT veya VF ile birlikte senkop.

Kardiyak bir senkop nedeni varsaymak için iyi nedenlerin olduğu durumlarda, önemli bradiaritmilerin (HM, tilt testi) dışlanmasından sonra, VT ve/veya VF'nin benzer olduğu EPS yapılır. klinik tablo ve "spontan" senkop ile sübjektif duygular. İlaç tedavisi bir nedenden dolayı kabul edilemezse, bir ICD belirtilir.

4. Koroner arter hastalığı, MI, LV ve VF işlev bozukluğu öyküsü olan veya sınıf Ia antiaritmik ilaçlarla tedavi ile baskılanmayan endo-EPS sırasında indüklenen sürekli VT olan hastalarda devam etmeyen VT.

Miyokard enfarktüsü geçirmiş, LV disfonksiyonu ve EKG veya HM'ye göre stabil olmayan VT'si olan hastalara ani ölüm riskini değerlendirmek için EPS gösterilir. Çalışma sırasında sürekli VT veya VF indüklenirse, sınıf I ilaçların (prokainamid, kinidin) koruyucu etkinliği değerlendirilir. Etkisizlerse, ICD belirtilir.

5. Kalbinde yapısal değişiklik olmayan, diğer tedavi yöntemlerine uygun olmayan hastalarda EKG veya Holter monitörizasyonu ile doğrulanan spontan sürekli ventriküler taşikardi.

Paroksismal VT'de, kalpte yapısal değişiklik olmayan hastalarda (fasiküler VT, sağ ventrikülün çıkış yolundan tetikleyici aktivitenin neden olduğu VT, vb.), antiaritmik tedavi ve aritmojenik bir substratın transvenöz kateter radyofrekans ablasyonunun etkisiz olduğu durumlarda, ICD belirtilir.

1. EPS diğer tıbbi nedenlerle ekarte edildiğinde VF ile ilişkili olduğundan şüphelenilen kardiyak arrest.

2. Kalp transplantasyonunu bekleyen hastalarda şiddetli semptomlarla devam eden hemodinamik olarak anlamlı VT.

3. Uzun QT sendromu, hipertrofik kardiyomiyopati, Brugada sendromu, aritmojenik sağ ventrikül displazisi gibi yaşamı tehdit eden ventriküler taşiaritmi riski yüksek olan kalıtsal veya edinsel hastalıklar.

Hayatı tehdit eden taşiaritmi riski yüksek olan ancak şu anda taşiaritmileri olmayan hastalarda önleyici ICD'nin uygulanabilirliği pek kanıtlanamaz. Muhtemelen, ICD, örneğin, aniden ölen aynı patolojiye sahip yakın akrabaları olan uzun QT sendromlu hastalarda belirtilebilir.

Miyokard enfarktüsü ve ani dolaşım durması öyküsü olan hastalar için ICD'nin yararları şüphe götürmezse, bu hasta grubu için çok açık değildir. Bir alternatif, sınıf I antiaritmikler veya amiodaron tedavisi ile bireysel olarak (EPS sırasında) seçilen tedavidir.

4. Diğer senkop nedenleri dışlandığında, ventriküler disfonksiyon ve endo-EPS'nin neden olduğu ventriküler aritmilerin varlığında etiyolojisi bilinmeyen tekrarlayan senkop durumları.

En iyilerinden biri olası nedenler Ventriküler disfonksiyonu olan hastalarda senkop, hayatı tehdit eden ventriküler aritmilerdir. Muayene, senkopun diğer nedenlerini ortaya çıkarmazsa ve EPS sırasında ventriküler aritmiler (mutlaka stabil değil) indüklenirse, spontan ventriküler aritmilerin varlığının belgelenmemiş olmasına rağmen, ICD'nin uygunluğu düşünülebilir.

5. Kalbinde ciddi yapısal değişiklikleri olan hastalarda, önceki invaziv ve invaziv olmayan muayene yöntemlerinin senkopun nedenini belirlemeye izin vermediği senkop durumları.

Organik kalp hastalığı olan hastalarda nedeni bilinmeyen senkop varlığının yüksek ani ölüm riski ile ilişkili olduğu kanıtlanmıştır. Bu nedenle bu hastalar için tedavi taktikleri belirlenirken ICD'nin uygunluğu sorusu tartışılabilir.

1. Kalpte yapısal değişiklik olmayan hastalarda kaynağı bilinmeyen senkop ve EPS sırasında saptanamayan VT.

Organik hastalığı olmayan hastalarda senkopun "aritmik" orijinli olma olasılığı kardiyovasküler sisteminözellikle EFI sırasında çağrılmazsa küçüktür.

2. Kalıcı olarak tekrarlayan VT veya VF.

Sürekli VT ve VF, sonunda ICD endikasyonlarının belirlendiği acil resüsitasyon endikasyonlarıdır.

3. Radyofrekans kateter yıkımı ile başarıyla ortadan kaldırılabilen VF veya VT (supraventriküler taşiaritmiler WPW sendromu, sağ ve sol ventriküllerin çıkış yollarından idiyopatik VT veya fasiküler VT). Şu anda, birçok supraventriküler ve ventriküler taşiaritmi, transvenöz kateter radyofrekans ablasyonu ile radikal bir şekilde tedavi edilmektedir.

4. Geçici ve geri dönüşümlü nedenlerden kaynaklanan ventriküler taşiaritmiler (elektrolit dengesizliği, akut zehirlenme, endokrin bozuklukları, ilaçlar, incinme).

ICD, geri dönüşümlü nedenlere bağlı yaşamı tehdit eden ventriküler aritmiler için endike değildir, ancak bunlara neden olan nedenleri düzelterek ventriküler taşiaritmi riskinin ne kadar güvenilir bir şekilde azaltıldığını belirlemek her zaman kolay değildir.

5. Ameliyat sonrası erken ve geç dönemlerde cihazın yerleştirilmesinden sonra kötüleşebilecek veya izlenmesini engelleyebilecek ağır ruhsal hastalık.

6. Yaşam beklentisi 6 ayı geçmeyen, son aşamadaki hastalıklar. Bu hasta grubundaki ICD, yaşam için prognozu iyileştirmeyecektir.

7. Miyokard revaskülarizasyonu planlanan, spontan veya indüklenmiş sürekli veya sürekli olmayan VT'nin yokluğunda LV disfonksiyonu ve geniş QRS'si olan koroner arter hastalığı olan hastalar.

ICD ile kombinasyon halinde KABG sonrası bu gruptaki hastaların, tek başına KABG uygulanan hastalara kıyasla hiçbir avantajı olmadığı gösterilmiştir.

8. Medikal tedaviye dirençli, kalp transplantasyonu adayı olmayan NYHA sınıf IV kronik kalp yetmezliği olan hastalar. Bu hastalarda ICD, yaşam kalitesini ve süresini iyileştirmeyecektir.

Kalp pili (pacer) teknolojisindeki ilerleme, implantasyon endikasyonlarını önemli ölçüde genişletmiştir ve şu anda kalp pili sadece kardiyak aritmiler için değil, aynı zamanda ritim bozuklukları ile ilişkili olmayan bir dizi başka durum için de kullanılmaktadır.

Resenkronizasyon Tedavisi

Kronik kalp yetmezliğini (KKY) tedavi etme sorunu Rusya Federasyonu modern tıbbın en önemlilerinden biridir. Rusya Federasyonu'nda, NYHA'ya göre 3 milyondan fazla şiddetli CHF III-IV FC'ye sahip olan 8 milyondan fazla CHF belirtisi olan insan var. CHF'nin dekompansasyonu her saniye bir kardiyoloji hastanesinde yatışa neden olur. Şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda bir yıllık mortalite %29'a ulaşmaktadır.

CHF'den muzdarip olanların yaklaşık %10'unun intraventriküler ve interventriküler iletim blokajlarına sahip olduğu bilinmektedir. İntraventriküler iletim bozukluklarının, CHF'li hastalarda yüksek ölüm riskinin bağımsız bir öngörücüsü olduğu tespit edilmiştir.

Son zamanlarda, intraventriküler iletim blokajlarının, özellikle PBLNB'nin, bir dizi önemli miyokardiyal fonksiyonda başarısızlıklara neden olduğu giderek daha belirgin hale geldi. Böylece, bu iletim bozuklukları ile ventriküllerin asenkron kasılması gerçekleşir (bazolateral LV segmentinin sistol en geç olanıdır), LV sistolünün uzaması, diyastolik dolum zamanında bir azalma, IVS'nin paradoksal hareketi meydana gelir. Artmış mitral ve triküspit yetersizliğinin yanı sıra. Bunlar patolojik değişiklikler intrakardiyak hemodinamik, subendokardiyal ivmeölçer okumalarının yanı sıra gelişmiş ultrason yöntemleri kullanılarak kanıtlanmıştır: üç boyutlu ve renkli kinetik ekokardiyografi.

Ventriküler iletim zamanını normalleştirerek CHF'nin tedavisi için, bir biventriküler kalp pili veya kalp resenkronizasyonu yöntemi geliştirilmiştir.

Biventriküler veya üç odacıklı kalp pili ile, atriyal ve sağ ventrikül elektrotlarının implantasyonuna ek olarak, sol ventrikülü uyarmak için üçüncü bir elektrot da takılır.

Başlangıçta, sol ventrikül elektrotu, torakoskopi dahil olmak üzere epikardiyal erişim yoluyla implante edildi.

Bu çevrimiçi erişim, LV duvarındaki elektrot sabitleme noktasının keyfi bir şekilde seçilmesi olasılığı, elektrotun başarılı implantasyon olasılığının yüksek olması ve ayrıca çıkıklarının küçük bir yüzdesi nedeniyle şu anda alaka düzeyini korumuştur. Epikardiyal yaklaşımın dezavantajı anestezi ve torakotomiye ihtiyaç duymasıdır; bununla birlikte toplam ameliyat süresi genellikle endokardiyal yaklaşıma göre daha kısadır. Daha sonra, LV endokardiyumuna bir elektrot yerleştirmek için transseptal bir yaklaşım geliştirildi.

Bununla birlikte, biventriküler kalp pili yöntemi klinik olarak ancak 1998'de J.C. Daubert ve ark.

Çoğu zaman, elektrotun montajı arka veya yan dallarda yapılır v. arka ventrikül sinistri. Aksine, sol ventrikül elektrotunun v'deki konumu ile üç odacıklı bir EX-. kardiyak magna genellikle interventriküler iletim süresinin uzamasına, QRS komplekslerinin genişlemesine, intrakardiyak hemodinaminin kötüleşmesine ve sonuç olarak KKY belirtilerinde artışa yol açar. Elektrot v'de bulunduğunda da gösterilmiştir. kardiyak medya, intrakardiyak hemodinamikte önemli bir gelişme ve konjestif kalp yetmezliğinin şiddetinde bir azalma yoktur (Blanc J. J. ve diğerleri, 1997).

Endokardiyal erişimin ana dezavantajları, kalbin venöz sisteminin yapısındaki değişkenliğin yanı sıra yüksek elektrot yüzdesi nedeniyle sol ventrikül elektrotunun implantasyonunda (% 20'ye kadar) oldukça yüksek bir başarısızlık yüzdesidir. uzun vadede çıkıklar (% 23'e kadar). Önemli bir problem, aynı zamanda, üç odacıklı CS'nin uzun implantasyon süresi (3 saate kadar) ve intraoperatif X-ışını ışınlamasının uzun süresidir (75 dakikaya kadar). Sol ventriküler endokardiyal elektrotun implantasyonu sırasında koroner sinüsün ve kalbin damarlarının delinmesi ve ayrıca sol ventrikül stimülasyonu sırasında asistol gelişimi ve ventriküler taşiaritmilerin indüksiyonu vakaları vardır.

Bugüne kadar, biventriküler stimülasyonun etkinliği bir dizi çok merkezli, kör, randomize çalışmada analiz edilmiştir. Biventriküler stimülasyonun başlamasından kısa bir süre sonra sürdürülebilir bir şekilde (aylar ve yıllar boyunca), ciddi kalp yetmezliği ile intraventriküler iletim bozuklukları, önemli klinik ve hemodinamik iyileşme kombinasyonu olan hastaların %70'inden fazlasını sağladığı tespit edilmiştir. Fonksiyonel kalp yetmezliği sınıfında bir azalma, altı dakikalık bir test sırasında yürüme mesafesinde bir artış, fiziksel aktiviteye toleransta bir artış, kalp yetmezliğinin alevlenmesi ile ilişkili hastaneye yatış sıklığında bir azalma ile ifade edilir. yaşam kalitesinde bir iyileşme.

Biventriküler pacing'in ventriküler taşiaritmiler üzerindeki antiaritmik etkisi kaydedilmiştir. CHF'li hastalarda biventriküler stimülasyonun arka planına karşı, CHF'nin ilerlemesi ile ilişkili kardiyak mortalite, ani ölüm ve mortalite oranlarının önemli ölçüde azaldığı kanıtlanmıştır.

Biventriküler pacing'in terapötik etkisinin mekanizması, LV kontraktilitesinde bir artışa, mitral yetersizliğinde bir azalmaya, LV diyastolik dolum süresinin uzamasına, LA wedge basıncında bir azalmaya, LV diyastol sonu ve end-diyastolde bir azalmaya dayanmaktadır. sistolik hacimlerin yanı sıra miyokardiyal oksijen tüketiminde azalma.

Ek olarak, biventriküler pacing'in sempatolitik etkisi ve kandaki atriyal natriüretik faktör konsantrasyonunda bir azalma, üç odalı stimülasyonun arka planına karşı kaydedildi.

Ayrıca biventriküler stimülasyon ile, KKY tedavisinde kalp resenkronizasyonunun terapötik etkisinin mekanizmalarından biri olabilecek miyokardiyal metabolizmada bir iyileşme olduğu bulunmuştur. Kalıcı biventriküler kalp pili olan bir hastanın EKG'si şekil 2'de gösterilmiştir. bir.

Rusya Federasyonu'nda ilk biventriküler kalp pili implantasyonu 2002 yılında St. Petersburg'daki 26 Nolu Şehir Hastanesinde Aritmi Cerrahisi ve Kalp Pili Departmanında gerçekleştirilmiştir.

Biventriküler pacing, NYHA'ya göre CHF III ve IV FC'li, ilaç tedavisine dirençli, PBLBBB'si olan, QRS kompleksleri 150 ms'den uzun, LV EF'si %35'ten az ve LV boyutu olan hastalarda endikedir. diyastolde 60 mm'den fazla boşluk.

Aynı zamanda, şu ana kadar kalp resenkronizasyonunun etkinliğini güvenilir bir şekilde tahmin etmenin mümkün olacağı hiçbir öngörücü tanımlanmamıştır. Bu nedenle, biventriküler kalp pilinin etkinliği ile QRS komplekslerinin başlangıç genişliği, üç odacıklı stimülasyonun arka planına karşı dinamikleri (daralması), hastaların yaşı, kalp yetmezliğinin ilk FC'si, LV EF değeri, dokular tarafından oksijen alımı durumu ve ayrıca paroksizmlerin ejeksiyonunun sıklığı ve süresi ve şiddetli mitral yetersizliği AF yokluğunda.

Pirinç. bir. Hasta R.'de DDT(R)/V modunda kalıcı biventriküler kalp pili, 73 yaşında, Triplos kalp pili, Biotronik, Almanya

Bununla birlikte, kardiyak resenkronizasyonun DCM'de daha iyi bir etkiye sahip olduğu, iskemik kardiyomiyopatide daha az etkili olduğu ve enfarktüs sonrası geniş odaklı kardiyosklerozlu hastalarda pratik olarak etkisiz olduğu kanıtlanmıştır. Biventriküler pacing'in düşük kalp hızı olan hastalarda etkisiz olduğu da bulundu.Aynı zamanda PA ejeksiyon çalışmasının sonuçlarının aksine ve şiddetli mitral yetmezliği yokluğunda.

Kanıta dayalı tıp çağında elektrokardiyoterapinin gelişimi, doğru argümantasyona ihtiyaç duyar (ve bir stimülatörün implantasyonunun güçlü bir plasebo etkisi olduğu göz önüne alındığında, bu daha da önemlidir). Son yıllarda bu yönde çok sayıda randomize kontrollü çalışma yapılmıştır.

MUSTIC çalışması, kardiyomiyopatisi olan 131 hastada biventriküler pacing'in konjestif kalp yetmezliğinin seyri üzerindeki etkisini analiz etti. Resenkronizasyon tedavisi yılı boyunca kalp yetmezliği şiddetinde belirgin azalma, yavaş yürüme mesafesinde artış ve yaşam kalitesinde artış saptandı. Hem sinüs ritmi olan hastalarda hem de kronik form FP.

Aynı zamanda, PATH-CHF çalışmasının sonuçlarının aksine, MUSTIC verileri dokulardaki oksijen içeriğinde II'nin arka planına karşı istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik göstermedi ve bu da vabiventriküler pacing'in invaziv olmayan programlanması olasılığını gösterir. .

MIRACLE çalışmasında, kalp pili olmayan 225 hastada konjestif kalp yetmezliği seyri ile karşılaştırıldığında 228 hastada biventriküler kalp pili arka planında 6 ay boyunca KKY seyri incelenmiştir.

Altı dakikalık koridor yürüme testi, yaşam kalitesi sonuçlarının değerlendirilmesine dayanarak, FC KY dinamiklerinde iki hasta grubu arasında anlamlı bir fark ortaya çıktı.

PATH-CHF çalışmasında, iki odacıklı sağ ventriküler pacing ile karşılaştırıldığında, üç odacıklı kalp pili implantasyonu için genel olarak kabul edilen endikasyonları olan şiddetli CHF'li 42 hastada, biventriküler kalp pilinin ana klinik ve hemodinamik parametreler üzerindeki etkisi incelenmiştir.

CHF'li hastalarda biventriküler pacing başlangıcından 4 hafta sonra ve özellikle 12 ay sonra KY'nin FC'sinin önemli ölçüde azaldığı, yaşam kalitesinin arttığı, yavaş yürüme mesafesinin arttığı, doku oksijen satürasyonunun arttığı ve doku oksijen satürasyonunun arttığı bulundu. hastanede geçirilen bir yıldaki gün sayısı azalır. .

Bu parametreler, resenkronizasyon tedavisi gören hasta grubunda önemli ölçüde daha iyiydi. Ayrıca, biventriküler kalp pili kullanan hastalarda, kalp pili olmayan hastaların aksine, 6 aylık takipte sağkalımda istatistiksel olarak anlamlı bir artış kaydedildi.

COMPANION çalışmasının sonuçları, optimal tıbbi tedavi gören hastalarla karşılaştırıldığında, resenkronizasyon tedavisi gören KKY hastalarında genel mortalite ve hastaneye yatış oranlarında önemli bir azalma olduğunu göstermiştir.

Son olarak, CARE-HF çalışması sırasında elde edilen veriler, biventriküler pacing'in genel mortalite ve plansız hastaneye yatışlarda önemli bir azalmaya, egzersiz toleransında ve yaşam kalitesinde artışa ve sistolik ve diyastolik LV işlevinde iyileşmeye yol açtığını göstermektedir. Biventriküler pacing'in en çok QRS kompleksi genişliği 150 ms'den fazla, LV EF'si %35'ten az, sinüs ritmi ve PQ aralığı 150'den fazla olan PBLBBB'si olan NYHA'ya göre CHF III FC'li hastalarda etkili olduğu bulundu. Hanım.

Bununla birlikte, biventriküler kalp pilinin ana dezavantajları, ameliyatın uzun sürmesi, uzun X-ışını radyasyonu süresi, sol ventrikül elektrotunun implantasyonundaki başarısızlık yüzdesinin yüksek olması ve ameliyat sonrası hemen ve uzun vadede çıkıklarıdır. periyotlarda, kalp pili uyaran çıkış bloğunun gelişme yüzdesinin sağ ventrikül stimülasyonuna göre daha yüksek olması ve ayrıca üç odacıklı teşvik sisteminin yüksek maliyeti.

AT klinik kılavuzlar Tüm Rusya Bilimsel Klinik Elektrofizyoloji, Aritmoloji ve Kardiyak Stimülasyon Uzmanları Derneği (VNOA, 2009) kalp yeniden senkronizasyonu için göstergeler sağlar. Bu veriler tabloya yansıtılmıştır. bir.

Hipertrofik kardiyomiyopatide kalıcı pacing endikasyonları

1. Klinik olarak, istirahatte veya egzersiz sırasında LV çıkış yolunda belirgin obstrüksiyon ile kendini gösteren ilaca dirençli hipertrofik kardiyomiyopati (HCM).

Öneri sınıfı	Belirteçler	Kanıt Düzeyi
ben	NYHA sınıflamasına göre CHF III-IV fonksiyonel sınıfı, optimal ilaç tedavisine rağmen sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 veya daha az olan, sinüs ritmi varlığında ve QRS kompleks değeri 120 ms veya üzerinde olan hastalar . hastalığın klinik seyrini iyileştirmek ve mortaliteyi azaltmak için kontrendikasyon yokluğunda biventriküler kalp pili (CRT - PACE) veya kardiyoversiyon-defibrilasyonlu biventriküler kalp pili (CRT - ICD) implantasyonu ile kardiyak resenkronizasyon tedavisi almalıdır.	A
IIa	NYHA sınıflamasına göre CHF III-IV fonksiyonel sınıfı, optimal ilaç tedavisine rağmen sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 veya daha az olan, atriyal fibrilasyon varlığında ve QRS kompleks değeri 120 ms veya üzerinde olan hastalar . biventriküler kalp pili (CRT-PAC) veya kardiyoversiyon defibrilasyon (CRT-ICD) işlevine sahip bir biventriküler kalp pili implantasyonu ile kardiyak resenkronizasyon tedavisinin kullanılması tavsiye edilir.	B
IIa	NYHA sınıflandırmasına göre CHF III-IV fonksiyonel sınıfı olan, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %35 veya daha az olan, optimal ilaç tedavisine rağmen hastalar, sürekli pacing için eşzamanlı endikasyonlar varsa, kardiyak resenkronizasyon tedavisinin kullanılması tavsiye edilir. (bir biventriküler kalp pilinin birincil implantasyonu (CRT - pacing) veya daha önce implante edilmiş bir kalp pilinin biventriküler birine eklenmesi).	C

tablo 1
Kronik kalp yetmezliğinin tedavisi için biventriküler kalp pillerinin (kalp resenkronizasyonu) implantasyonu için klinik endikasyonlar

Pirinç. 2. Biventriküler pacing şeması. Endokardiyal elektrotlar sağ atriyal apendikse (1), sağ ventrikül apeksine (2) ve sol ventrikülün posterolateral damarına (3) yerleştirilir.

Pirinç. 3. Kalp resenkronizasyon yöntemi CRT 8000, Vitatron, Hollanda ile CHF tedavisine yönelik biventriküler kalp pili. Kalp pilinin konektör kısmında endokardiyal elektrotları bağlamak için üç konektör görünür

Pirinç. dört. Sol ventrikülün uyarılması için elektrotlar. Koroner sinüsün ağzından sol ventrikülün damarlarına yerleştirilirler. Elektrotların önceden belirlenmiş eğriliği sayesinde elektrotların damar içinde sabitlenmesi sağlanır.

1. Asemptomatik hastalar veya iyi etki ilaç tedavisi,

2. Semptomatik hastalar, ancak LV çıkış yolu obstrüksiyonu belirtileri yok.

Hipertrofik kardiyomiyopatili hastalarda obstrüksiyon belirtileri ve semptomları olmayan (tedavi sırasında da dahil olmak üzere) ECS prognozu iyileştirmez ve önerilemez.

Dilate kardiyomiyopatide kalıcı pacing endikasyonları

1. Hastalığın sinüs düğümü disfonksiyonu veya AV blokajı ile kombinasyonu.

2. OS işlev bozukluğu ve AV bloğu için yukarıda açıklanan Sınıf I endikasyonları.

1. Kalp pilinin akut testlerde hemodinamik etkinliği kanıtlandığında, uzun süreli PR aralığı olan ilaca dirençli semptomatik dilate kardiyomiyopati.

1. Asemptomatik dilate kardiyomiyopati.

2. Semptomlar ilaç tedavisinin arka planında durduğunda semptomatik dilate kardiyomiyopati.

3. İskeminin girişimsel tedaviye duyarlı olduğu semptomatik iskemik kardiyomiyopati.

Bugüne kadar kalp pilinin, özellikle biventriküler kalp pilinin, asemptomatik veya tıbbi olarak kompanse dilate ve iskemik kardiyomiyopatili hastalara herhangi bir fayda sağlayabileceği kanıtlanmamıştır. Kalp pili ayrıca klinik semptomları miyokardiyal revaskülarizasyon ile azaltılabilen iskemik kardiyomiyopatili hastalarda endike değildir.

Karotis sinüs aşırı duyarlılık sendromu ve nörokardiyojenik senkopta sürekli pacing endikasyonları

Nörokardiyojenik (nörokardiyal, nöromedied) senkop - kardiyovasküler sistem üzerindeki refleks etkilere yanıt olarak ortaya çıkan senkop veya presenkop durumları. Kardiyoinhibitör (şiddetli sinüs bradikardisi ve / veya SU veya AV iletiminin fonksiyonunun inhibisyonu nedeniyle duraklamalar), vazodepresör (periferik düşüş nedeniyle şiddetli hipotansiyon) vardır. vasküler direnç bradikardi ve duraklamalar olmadan) ve karışık reaksiyon varyantları. Karotis sinüsün (karotis sinüs sendromu, karotis sendromu) aşırı duyarlılığı ile, refleks etkilerin nedeni, karotis baroreseptörlerini etkileyen karotis bölgesinin (ortak karotid arterlerin çatallanma bölgesi) masajıdır.

1. Karotis sinüsün uyarılması nedeniyle tekrarlayan senkop; karotis sinüs üzerindeki minimal basınç, sinüs düğümünün otomatizmini veya AV iletimini baskılayan herhangi bir ilaç müdahalesinin yokluğunda 3 saniyeden fazla süren ventriküler asistoliye neden olur.

1. Provoke edici faktörler olmadan ve aşırı duyarlı bir kardiyoinhibitör reaksiyonun varlığı ile tekrarlayan senkop koşulları.

Bu durumda Konuşuyoruz karotis sinüs masajına yanıt olarak senkop ve şiddetli sinüs bradikardisi olan hastalarda kalp pili endikasyonları hakkında.

2. Elektrofizyolojik bir çalışma sırasında sinüs düğümünde veya AV bağlantısında ciddi disfonksiyon ile spontan veya provoke edilen tekrarlayan nörokardiyal senkop.

Bir tilt testi (pasif ortostatik test) sırasında bir kardiyoinhibitör reaksiyon yeniden üretilebilir (provokasyon). Tilt testi sırasında, hasta üzerinde yatarken özel bir ortostatik masanın yarı dikey pozisyona transferine kardiyovasküler sistemin (ritim ve kan basıncı) yanıtı değerlendirilir. Bazı durumlarda, izoproterenol ile ek bir ilaç testi yapılır.

1. Klinik semptomların yokluğunda karotis sinüs stimülasyonuna hiperaktif kardiyoinhibitör yanıt.

Karotis sinüs masajına yanıt olarak bir kardiyoinhibitör reaksiyonun varlığında bile, klinik semptom yoksa veya baş dönmesi sınırlıysa kalp pili implantasyonu endike değildir.

2. Baş dönmesi ve/veya konfüzyon gibi belirsiz semptomların varlığında karotis sinüs stimülasyonuna aşırı aktif kardiyoinhibitör yanıt.

3. Hiperaktif kardiyoinhibitör yanıtın yokluğunda tekrarlayan vazovagal senkop.

4. Provoke edici durumlardan kaçınmanın etkili olduğu durumsal vazovagal senkop.

Uluslararası uygulamada, Kuzey Amerika Kalp Pili ve Elektrofizyoloji Derneği (NASPE) ve İngiliz Kalp Pili ve Elektrofizyoloji Grubu (BPEG) çalışma grubu tarafından geliştirilen beş harfli kalp pili isimlendirme kodu kullanılmaktadır (Tablo 2).

Tablo 2.
Pacing için NASPE/BPEG Tekdüzen Adlandırma Kodu (NBG) (1987)

İlk pozisyondaki harf, kalbin uyarılmış odasını gösterir: A (atriyum) - atriyum, V (ventrikül) - ventrikül, D (çift) - A + V, her iki oda, O (yok) - yok, yok kalp stimülasyon fonksiyonu. Ek atama S (tek), kalbin odalarından sadece birinin uyarılma olasılığını gösterir.

İkinci konumdaki harf, kalbin algılanan odasını, yani EKS'nin biyoelektrik sinyali algıladığı odayı gösterir: A (atriyum) - atriyum, V (ventrikül) - ventrikül, D (çift) - A + V , her iki oda, O (yok) - yok, kardiyak stimülasyon fonksiyonu yok. Ek atama S (tek), kalbin odalarından sadece birinin uyarılma olasılığını gösterir.

Üçüncü konumdaki harf, kalbin spontan elektrik aktivitesine yanıt olarak EKS'nin nasıl çalıştığını gösterir: I (inhibisyonlu) - engellenmiş, yasaklanmış, düzenlenmiş tip, spontan elektriksel aktivite varsa stimülasyonun yasak olduğunu gösterir; T (tetiklenmiş) - uyarıcı sinyallerin EKG'deki R dalgaları üzerine bindirildiği ve ventriküler aktivasyona neden olamadığı, ancak ventriküler kasılmaların yavaşlaması ve başlangıçtaki sabit hızından daha az olması nedeniyle tetiklenmiş, senkronize, tekrarlayan tip kalp pili, ardından stimülasyon gerçekleştirilir; D (çift) - I + T; O (yok) - yok, asenkron pacing modunu gösterir.

Dördüncü pozisyondaki harf, stimülasyon parametrelerinin non-invaziv programlanması olasılığını ve frekans uyarlamalı bir fonksiyonun varlığını gösterir: P - basit programlama (iki parametreye kadar programlama yeteneği); M - çoklu programlama (üçten fazla parametre programlama imkanı); C - telemetri, iki yönlü iletişimin varlığı; R - frekans uyarlaması; O (yok) programlama yeteneği olmadığını gösterir.

Beşinci pozisyondaki harf, ECS sisteminde antitaşikardi stimülasyonunun varlığını gösterir: P (pacing) - antitaşikardi stimülasyonu, S (şok) - kardiyoversiyon veya defibrilasyon; D (ikili) - P + S, O (yok) antitaşikardi fonksiyonunun olmadığını gösterir.

2001 yılında, Kuzey Amerika Kalp Pili ve Elektrofizyoloji Derneği (NASPE) ve İngiliz Kalp Pili ve Elektrofizyoloji Grubu (BPEG) çalışma grupları, anti-bradikardi cihazları için beş harfli isimlendirme kodunun güncellenmiş bir versiyonunu önerdi (Tablo 3).

Tablo 3 Güncellenmiş EKS NASPE/BPEG (NBG) birleşik isimlendirme kodu (2001)

Elektrodu iletme yöntemine bağlı olarak, miyokardiyal ve endokardiyal stimülasyon ayırt edilir. Şu anda, endokardiyal stimülasyon bir önceliktir, ancak miyokardiyal stimülasyon, özellikle iki yaşın altındaki çocuklarda ve bir endokardiyal elektrot implantasyonuna (endokardit, vb.) karşı kontrendikasyon durumlarında yetişkinlerde nadiren kullanılır. Endokardiyal stimülasyon sırasında, endokardiyal elektrot transvenöz olarak (v. cephalica, v. subclavia, vv. jugulares ext. et int.) atriyal stimülasyon sırasında bölgedeki sağ atriyal uzantıya, interatriyal septuma veya sağ atriyumun yan duvarına yerleştirilir. ventriküler pacing sırasında sağ ventrikülün apeksinin veya sağ ventrikülün çıkış yolunun görünümü. Endokardiyal elektrotların fiksasyon yoğunluğu, elektrotun temas başlığında bulunan bir "jilet" veya "çapa" şeklindeki cihazlar tarafından sağlanır. Halihazırda platin, titanyum nitrür endokardiyal elektrotlar, steroidleri serbest bırakan ilaç kaplı elektrotlar kullanılmaktadır - bu tür elektrotlar minimal lifli bir kapsül oluşumunu sağlar ve minimum eşik uyarım.

Atriyal veya ventriküler pacing, tek odacıklı pacing, atriyal ve ventriküler pacing, çift odacıklı pacing'dir.

Elektrik stimülasyonu monopolar (unipolar) veya bipolar olabilir. Kalbin monopolar elektrik stimülasyonu ile negatif kutup distal endokardiyal elektrotta bulunur ve pozitif kutup EKS gövdesine bağlanır.

Pirinç. 5. Monopolar pacing şeması. Katot kalp pilinin gövdesidir, anot ise elektrotun ucudur.

Kalbin bipolar elektrik stimülasyonu ile, her iki kutup da intrakardiyaldir, bu da monopolara kıyasla spike genliğinde bir azalmaya yol açarken, negatif kutup distal endokardiyal elektrotta ve pozitif kutup atriyal endokardiyal elektrotta bulunur. ventriküler endokardiyal elektrotta distal uç elektrottan 1,5 cm uzaklıkta - 3 cm mesafede.

Pirinç. 6. Bipolar pacing şeması. Anot, elektrotun ucudur, katot, elektrotun intrakardiyak kısmının temas halkasıdır.

Bipolar elektrik stimülasyonunun monopolar elektrik stimülasyonuna göre avantajları vardır, çünkü elektromanyetik salınımlara daha az duyarlıdır, miyopotansiyel inhibisyona neden olmaz ve biyopotansiyellerin tespitini geliştirir.

Hıza göre uyarlanmış ilerleme hızı

Bradikardisi olan önemli sayıda hastada, kronotropik kalp yetmezliği, egzersiz sırasında olduğu kadar istirahatte de kendini gösterir. Daha büyük ölçüde, bu sorun hasta sinüs sendromu olan hastalarda ortaya çıkar.

Tek odacıklı sabit hızlı pacing, yalnızca istirahatte kronotropik kalp yetmezliğini azaltabilir. AV bloklu hastalarda çift odacıklı pacing, P-kontrol işlevi nedeniyle ritim hızını artırabilir. Böylece, sinüs ritmi frekansındaki artışla birlikte, iki odacıklı bir kalp pili, atriyal depolarizasyonları ventriküllere “tekrarlayacaktır”. Ventrikül hızı sinüs hızındaki değişime göre değişecektir. Üst ventriküler pacing hızını sınırlamak önemlidir. Modern kalp pilleri, atriyal hızın kritik eşiğine ulaştıktan sonra, atriyal uyarının kalp pili yoluyla ventriküllere iletimini "bölebilir" veya azaltabilir. En yaygın kullanılanları 2:1 bölme algoritması ve Wenckebach yapay süreli yayın oluşturma algoritmasıdır.

2:1 bölme algoritması etkinleştirildiğinde, kritik üst atriyal hıza ulaşıldığında, kalp pili, tip II derece AV blokta olduğu gibi her ikinci atriyal kasılmayı bloke etmeye başlar.

Wenckebach yapay periyodiklik algoritması etkinleştirildiğinde, "P - ventriküler kalp pili uyarısı" aralığı, son uyarı engellenene kadar kademeli olarak uzatılır. P-kılavuzlu pacing daha sonra orijinal, programlanmış AV gecikme süresi ile devam edecektir.

Wenckebach yapay periyodiklik algoritmasının dezavantajları, kısmi kapanma döneminde atriyal sistolün meydana gelebileceği belirli değerlerde AV gecikme aralığının uzaması nedeniyle algoritmanın sık çalışmasıyla kalp yetmezliğinin ilerlemesi olasılığını içerir. mitral ve triküspit kapakçıklardan oluşur. Bu durumda kanın pulmoner venlere ve atardamarlara retrograd reflüsü olabilir ve Parin-Schwigk refleksi gerçekleşerek kalp yetmezliğinin ilerlemesine yol açar.

2:1 bölme algoritmasında bu eksiklik yoktur. Bununla birlikte, bazı hastalarda, P-kontrol modunda yeterince yüksek bir ventriküler pacing hızına ulaşıldığında, 2 kat daha az sıklıkta bir pacing frekansına ani bir geçiş (örneğin, 140 imp/dk'dan 70 imp/dk'ya) min) rahatsızlığa, "kalp batması" hissine neden olabilir. ”, baş dönmesi ve bir dizi başka semptom.

Sonuç olarak, bir dizi modern kalp pili modeli, 2:1 bölme modu açıldığında maksimum stimülasyon hızından hıza daha kademeli, yumuşak bir geçiş yapabilen "ritm yumuşatma" işlevlerine sahiptir.

Pirinç. 7. Ventriküler kasılma sıklığını 2'ye bölme algoritması: 1

Pirinç. sekiz. Ventriküler kasılma sıklığını 2:1'e bölme algoritması. AV-AV gecikme aralığı, PVARP - postventriküler refrakter dönem

Pirinç. 9. Wenckebach'ın yapay süreli yayınlarının türüne göre ventriküler kasılma sıklığını bölme algoritması

Pirinç. on. Ventriküler kasılma sıklığını türe göre bölme algoritmasıWenckebach'ın yapay süreli yayınları. AVI - AV gecikme aralığı,PVARP - postventriküler refrakter dönem, VRP - ventriküler refrakter dönem, Wenkebach aralığı - AV gecikmesinde artışyapay Wenckebach süreli yayınlarının işlevini uygulamak, MTI -maksimum üst pacing hızı

Bu nedenle, çift odacıklı bir kalp pili programlarken, yalnızca temel hızı doğru ayarlamak değil, aynı zamanda maksimum pacing hızını doğru ayarlamak ve ventriküler pacing hızı bölme modunu yeterli şekilde seçmek önemlidir.

Bununla birlikte, SSSU'lu hastaların çoğunda, fiziksel veya duygusal stres sırasında sinüs ritmi frekansında uygun bir artış gerçekleştirilmez. Bu nedenle, P-kontrol modunda iki odacıklı pacing ile, bu hasta kategorisi ayrıca ventriküler pacing hızında gerekli değişikliği deneyimlemeyecek ve bu da kronotropik kalp yetmezliğinin tam olarak giderilmesine izin vermeyecektir.

Bu hasta grubunu tedavi etmek için frekans uyarlamalı pacing geliştirildi. EKS'nin frekans uyarlama işlevi, özel bir elektrot içine yerleştirilmiş sensörler veya standart bir endokardiyal elektrot kullanımına izin veren sensörler sürekli olarak geliştirilerek gerçekleştirilir.

Frekans uyarlamalı kalp pilinin çalışma prensibi, hastanın hareketinin veya fiziksel veya duygusal strese bağlı olarak vücudun durumundaki diğer değişikliklerin kalp pili sensörü tarafından algılanmasına dayanır. Ayrıca, sensörün sinyalindeki değişiklikle orantılı olarak, kalp pili işlemcisi, kardiyak stimülasyon hızını değiştirmek için bir eğri oluşturur.

Şu anda, pacing hız uyarlaması için en yaygın olarak şu sensörler kullanılmaktadır: bir ivmeölçer, bir dakika ventilasyon sensörü ve bir intrakardiyak empedans sensörü. İvmeölçer, vektörler boyunca hastanın translasyon hareketlerine üç düzlemde yanıt verir (Şekil 11). İvmeölçer sinyalinin büyüklüğüne bağlı olarak kalp pili, kalp pili hızını azaltacak veya artıracaktır. Daha önce kullanılan piezoelektrik elemanın aksine, ivmeölçer, hastanın vücudunun translasyon hareketinin olmadığı salınım hareketlerine yanıt vermez. Bu tür salınım hareketleri öksürürken, yüksek sesle konuşurken, taşıma sırasında sallanırken, vb. ortaya çıkabilir. Bir piezoelektrik eleman kullanan kalp pilinin eski modellerinde, "tramvay sallama sendromu" olarak adlandırılan, stimülasyon sıklığında motivasyonsuz bir artışa neden oldu. hastanın fiziksel aktivitesinin olmaması.

Pirinç. on bir. Kalp pili hızı yanıt sensörleri

İvmeölçerin çalışma prensibi, hastanın vücudunun X, Y ve Z vektörleri boyunca translasyon hareketinin saptanmasına ve hastanın fiziksel aktivitesinin yoğunluğuyla orantılı olarak pacing frekansını değiştirmek için bir eğrinin oluşturulmasına dayanır. .

Dakika ventilasyon sensörü, hastanın solunum hareketlerinin sıklığına ve derinliğine bağlı olan intratorasik empedans miktarını ölçer, bu da sırasıyla fiziksel aktivite düzeyine ve duygusal duruma bağlıdır. İvmeölçerden farklı olarak, dakika ventilasyonu sensörü, yalnızca fiziksel değil, aynı zamanda duygusal stres sırasında da kalp atış hızını artırma yeteneğine sahiptir. Bu sensörün çalışması, intratorasik empedanstaki değişimle orantılı olarak pacing frekansını değiştirmek için bir eğrinin oluşturulmasına dayanır.

En uygunu, her iki sensörün (akselerometre ve dakika ventilasyonu sensörü) tek bir kalp pilinde kombinasyonudur. saat ortak çalışma ivmeölçer, özellikle önemli bir yoğunlukta bir yük durumunda kalp atış hızında hızlı bir artış gerçekleştirecek ve MVL sensörü, ivmeölçer ile birlikte, düşük veya uzun süreli egzersiz sırasında en fizyolojik stimülasyon frekans eğrisini oluşturmaya izin verecektir. orta yoğunluk.

Pirinç. 12. Kalp pilinin frekans uyarlaması için sensörler. Dakika havalandırma sensörü

İntrakardiyak empedans sensörü, sırasıyla fiziksel ve özellikle duygusal stres seviyesine bağlı olan intrakardiyak empedans miktarına bağlı olarak kalbin pacing hızını değiştirir. Bu sensör en fizyolojik olanlardan biridir. Ne yazık ki, ana dezavantajları, programlamanın karmaşıklığını ve oldukça yüksek güç tüketimini içerir.

Daha önce kullanılan santral venöz sıcaklık sensörleri ve QT interval sensörleri artık kullanılmamaktadır.

Hız uyarlamalı bir kalp pili programlarken, taban ve üst pacing hızlarını (çift odacıklı kalp pillerinde) ayarlamaya ek olarak, üst duyusal hız, sensör duyarlılığı ve stimülasyon hızının yükselme ve düşme hızı da ayarlanır. Bir dizi EKS modelinde, stimülasyon frekansı küçük bir yük, koşu ve hızlı yürüyüş vb. için ayrı ayrı programlanabilir. Stimülasyon frekanslarının birkaç noktada programlanması, en fizyolojik kalp pili ritim eğrisini elde etmenizi sağlar.

EX-'in frekans adaptasyonu parametrelerinin yetersiz programlanmasıyla, her iki duyusal kalp pili taşikardisi gelişebilir ve belirli bir seviyedeki yüklere stimülasyon sıklığında artış olamaz.

Pirinç. 13. Supraventriküler taşiaritmi paroksizmi durumunda pacing modunu DDDR'den DDIR'a (ikincisinin tetikleme işlevi yoktur) değiştirme işlevi

Kardiyak aritmi ve iletim bozukluklarının bradisistolik formları olan hastalarda sürekli pacing modları

Algılama fonksiyonunun varlığına bağlı olarak, aşağıdaki sürekli pacing modları ayırt edilir: a) asenkron EKS modları (AOO, VOO, DOO); b) inhibe edilmiş EX modları (AAI, VVI, DDI); c) EKS tetik modları (AAT, VVT); d) senkronize EX modları (VDD, DDD).

Kalp atış hızının fiziksel ve duygusal strese uyarlanmasına izin veren frekans uyarlama fonksiyonunun varlığına bağlı olarak, aşağıdaki sürekli pacing modları ayırt edilir: AAIR, VVIR, DDIR.

Asenkron pacing modları

Asenkron ECS modları, kullanıldıklarında sabit bir temel frekansla sürekli pacing yapılmasıyla karakterize edilir, ancak kalbin spontan elektrik aktivitesini tespit etmek için bir işlev yoktur. Stimülasyon frekansı, ardışık olarak uygulanan iki uyaran arasındaki aralıktan (stimülasyon aralığı) hesaplanır ve spontan ve sonraki stimülasyon kompleksleri arasındaki aralığa "kayma" denir. Asenkron modda, hem tek odacıklı atriyal (AOO) hem de ventriküler (VOO) ve çift odacıklı pacing (DOO) gerçekleştirilebilir. Asenkron stimülasyon modlarının önemli dezavantajları vardır ve şu anda pratik olarak kullanılmamaktadır.

AOO - tek odacıklı asenkron atriyal pacing. Bu mod, spontan atriyal ritmin varlığından ve hızından bağımsız olarak sabit bir hızda sürekli atriyal stimülasyon sağlar. Asenkron atriyal pacing sırasında algılama eksikliği nedeniyle, spontan atriyal aktivitenin ortaya çıkması, pace edilen ve spontan atriyal ritimler arasında rekabete yol açabilir ve atriyal taşiaritmilere neden olabilir.

Pirinç. on dört. AEO modunda asenkron atriyal pacing. A. hastasının EKG'si, 66 yaşında, kalp pili EKS-111

VOO - Tek odacıklı asenkron ventriküler pacing. Bu mod, spontan ventriküler ritmin varlığından ve hızından bağımsız olarak sabit bir hızda sürekli ventriküler pacing sağlar. Ventriküllerin tespit edilememesi nedeniyle, spontan ventriküler aktivite veya AV iletiminin geçici olarak restorasyonu durumunda, uygulanan kalp pili ritmi ile spontan ventriküler ritim arasında parasistol tipine göre rekabet olabilir. İki ritmin rekabeti taşisistole yol açabilir, uyarıcı dürtülerin ventriküllerin savunmasız bir periyoduyla çakışması mümkündür, bu da hayatı tehdit eden ventriküler taşiaritmilere neden olabilir.

Pirinç. on beş. VOO modunda asenkron ventriküler pacing şeması

DOO - çift odacıklı asenkron atriyoventriküler pacing. Bu mod, spontan atriyal veya ventriküler ritmin varlığına ve sıklığına bakılmaksızın, atriyum ve ventriküllerin sabit bir hızda sürekli uyarılmasını sağlar. Spontan atriyal veya ventriküler aktivite koşulları altında kalbin her iki odasından algılama eksikliği, parasistol gelişimine yol açabilir ve supraventriküler veya ventriküler taşiaritmileri indükleyebilir. Bu pacing modu, spontan atriyal ve ventriküler aktivitenin olmadığı durumlarda, kalp piline tamamen bağımlı olan hastalarda kullanılabilir.

Pirinç. 16.İki odacıklı asenkron modda elektrokardiyostimülasyon DОО. Hasta L.'nin EKG'si, 83 yaşında, kalp pili EKS-444

Engellenen pacing modları

Engellenen pacing modları, pacing hızı aşılırsa ECS'nin baskılanmasına yol açan spontan kalp aktivitesini de algılayan sabit bir hızda sabit pacing ile karakterize edilir.

AAI - P-kontrollü, düzenlenmiş, inhibe edilmiş atriyal pacing: A - tek odacıklı atriyal pacing, A - atriyal elektriksel aktiviteyi tespit etme fonksiyonu ile, I - spontan atriyal varlığında pacing'in sonlandırılması anlamına gelen inhibe edilmiş bir kontrol mekanizması ile aktivite. Kendi ritminin frekansı, programlanan EKS frekansının altına düştüğünde, atriyal stimülasyon sabit bir AA aralığı ile gerçekleştirilir; spontan atriyal depolarizasyon ve normal tespiti ile stimülasyon durur, intrinsik hız stimülasyonun temel hızını aşar. Ayrıca, spontan atriyal hız temel hızın (AA aralığı) altına düşerse, temel hızda tek odacıklı atriyal pacing başlatılır. AA ve RA aralıkları eşittir ve AP aralığını aşmaktadır. Atriyal pacing uyarısını takip eden P dalgasının ayırt edilemez olduğu durumlarda, atriyal depolarizasyon, uyarıyı sabit aralıklarla takip eden ventriküler komplekslerin varlığı ile değerlendirilir.

AAI modunda refrakter periyot, pacing darbesinden hemen sonra veya tespit edilen spontan atriyal aktiviteden sonra başlar.

Pirinç. 17. Atriyal pacing şeması "istek üzerine" AAI. EI - pacing aralığı, PI - pacing aralığı

AAI pacing modu fizyolojiktir, çünkü bu durumda sıralı atriyoventriküler senkronizasyon korunur. Bu pacing modunun implantasyonu, şiddetli sinüs düğümü disfonksiyonu olan ancak etkin pacing için bir ön koşul olan normal atriyoventriküler iletimi olan hastalarda endikedir. AAI'nin dezavantajları arasında, atriyoventriküler iletimin ihlali (binodal zayıflık sendromu ile), atriyal taşiaritmiler, frekans modülasyon fonksiyonunun olmaması nedeniyle kronotropik yetmezlik ve egzersiz sırasında kalp atış hızının artmasının imkansızlığı yer alır. Kronotropik yetersizlik durumunda, AAIR modunda stimülasyon uygundur.

AAIR - tek odacıklı atriyal hız-adaptif pacing: I - inhibe edilmiş bir kontrol mekanizması ve R - hız-adaptif bir fonksiyonun varlığı ile spontan P dalgalarını algılama fonksiyonu ile P kılavuzlu atriyal pacing. Fiziksel aktivitenin yokluğunda, stimülasyon, doğal ritmin frekansı, ayarlanan temel stimülasyon frekansının altına düştüğünde gerçekleştirilir ve doğal ritim daha yüksek bir frekansla göründüğünde durur; fiziksel aktivitenin varlığında, frekans uyarlamalı bir sensörün aktivasyonu nedeniyle stimülasyon duyusal bir frekansla gerçekleştirilir. Bu modun avantajı atriyoventriküler senkronizasyon ve ritim modülasyonu olasılığıdır.

Pirinç. on sekiz. AAIR modunda elektrokardiyostimülasyon. EKG hastası B., 74 yaşında, kalp pili Actros SR, Biotronik, Almanya

VVI - R-düzenli, engellenmiş ventriküler pacing: V - tek odacıklı ventriküler pacing, V - ventriküllerin elektriksel aktivitesini tespit etme işleviyle, I - engellenmiş bir kontrol mekanizmasıyla. İç ritmin frekansı, kalp pilinin programlanan hızının altına düştüğünde, ventriküllerin spontan depolarizasyonu ve normal tespiti durumunda, sabit bir VV aralığı ile ventriküler stimülasyon gerçekleştirilir, stimülasyon durur, intrinsik frekansın frekansı ritim, temel stimülasyon hızını aşıyor (I - pacing kontrolünün inhibitör tipi).

Pirinç. 19. Ventriküler tek odacıklı modda "istek üzerine" pacing şeması VVI

Pirinç. yirmi. VVI modunda ventriküler pacing. Hasta N.'nin EKG'si, 68 yaşında, kalp pili Baykal SC

Bu pacing rejiminin implantasyonu için endikasyonlar atriyoventriküler iletim bozukluklarıdır; VVI pacing rejimine sahip hastaların yaklaşık %76'sında retrograd ventriküler-atriyal iletim tespit edilir. Atriyum ve ventriküllerin eşzamanlı sistolleri, kapalı yaprakçıklarla atriyal kasılmaya yol açar, bu da kalbin inme ve dakika hacimlerinde azalmaya neden olur ve kalp pili sendromunun oluşumuna yol açar.

VVIR - tek odacıklı ventriküler hız uyarlamalı pacing: V - tek odacıklı ventriküler pacing, V - ventriküllerin elektriksel aktivitesini tespit etme işleviyle, I - engellenmiş bir kontrol mekanizmasıyla ve R - frekansa uyarlanabilir bir varlığın varlığı işlev. Stimülasyon, spontan ventriküler hız başlangıç pacing hızının altına düştüğünde meydana gelir ve intrinsik hız daha yüksek bir hızda göründüğünde sonlandırılır. Egzersiz sırasında hız uyarlamalı sensörün aktivasyonu nedeniyle pacing duyusal hızda gerçekleşir, ancak egzersiz sırasında intrinsik ventriküler hız duyusal pacing hızını aşarsa, pacing inhibisyonu meydana gelir.

Pirinç. 21. VVIR modunda tek odacıklı ventriküler pacing. Hasta S.'nin EKG'si, 71 yaşında, kalp pili C 20, Vitatron, Hollanda

DDI - çift odacıklı atriyoventriküler pacing: D - atriyal ve ventriküler pacing, D - atriyal ve ventriküler algılama, I - spontan aktivitenin varlığı atriyal ve ventriküler pacing'i inhibe eder. Bu tip stimülasyonla, atriyal ve ventriküler aktivitenin yokluğunda, belirli bir taban hızı ve atriyoventriküler senkronizasyonu sağlayan programlanmış bir atriyoventriküler gecikme ile iki odacıklı atriyoventriküler pacing gerçekleştirilir. Bu pacing modu, paroksismal supraventriküler aritmilerin gelişmesiyle birlikte atriyal ve ventriküler aktivitenin olmadığı hastalarda kullanılır. DDI'nin dezavantajı, spontan atriyal aktivite meydana geldiğinde, atriyal pacing inhibe edildiğinde ve VVI (tek odacıklı ventriküler pacing) temel hızda başlatıldığında P-senkronize ventriküler pacing sağlayamamasıdır.

DDIR - çift odacıklı atriyoventriküler hıza göre uyarlanabilir pacing: D - atriyal ve ventriküler pacing, D - atriyal ve ventriküler algılama, I - spontan aktivite atriyal ve ventriküler pacing'i inhibe eder, R - hıza göre uyarlanabilir bir pacing fonksiyonunun varlığı. Bu modda, iki odacıklı atriyoventriküler pacing, belirli bir temel hız ve programlanmış bir atriyoventriküler gecikme ile gerçekleştirilir. Atriyal pacing, sinüs ritmi veya supraventriküler taşiaritmi hızı, pacemaker'ın temel veya duyusal hızını aşarsa inhibe edilir, bu durumda pacing VVIR (tek odacıklı ventriküler hız adaptif pacing) olur. Bazal veya duyusal pacing hızını aşan bir ventriküler hız varlığında, pacing engellenir. Bu modun dezavantajı, spontan atriyal aktivite meydana geldiğinde P-senkronize ventriküler pacing sağlayamamak ve atriyal hızdaki bir artışa fizyolojik bir yanıt verememesidir.

Tetikleme hızı modları

Tetikleyici pacing modları, kullanıldıklarında stimülasyonun sabit bir hızda gerçekleştirilmesi ve spontan kalp aktivitesinin stimülasyon hızını aşan bir hızda tespit edilmesi durumunda senkronize stimülasyonun gerçekleştirilmesi ile karakterize edilir.

AAT - EKS'nin tetikleme modu ile tek odacıklı atriyal stimülasyon: A - tek odacıklı atriyal stimülasyon, A - atriyumun elektriksel aktivitesini tespit etme işlevi ile, T - tetikleyici bir çalışma mekanizması ile. Taban çizgisini aşan bir hızda bir atriyal ritim tespit edildiğinde, P-senkronize atriyal pacing gerçekleştirilir; atriyal aktivitenin yokluğunda, pacing temel hızda gerçekleşir. AAT'nin dezavantajları, enerji kaybına yol açan harici sinyallere yanıt olarak artan uyarımı içerir. Bu pacing modu şu anda spontan P dalgasının amplitüdünü ölçmek için bir test yapılırken, daha az sıklıkla pacing inhibisyonunun önlenmesi için kullanılmaktadır.

VVT - tetiklenmiş bir EKS ile tek odacıklı ventriküler pacing: V - tek odacıklı ventriküler pacing, V - ventriküllerin elektriksel aktivitesini tespit etme işlevi ile, T - bir tetik mekanizması ile. Temel hızı aşan bir hızda spontan ventriküler hız tespit edildiğinde, R-senkronize ventriküler pacing gerçekleştirilir; spontan ventriküler aktivitenin yokluğunda, temel hızda pacing yapılır. VVT'nin dezavantajları, tek odacıklı ventriküler pacing'de bulunanlara ek olarak, enerji kaybına yol açan harici sinyallere yanıt olarak artan pacing'i içerir. Bu pacing modu şu anda spontan P dalgasının amplitüdünü ölçmek için bir test yapılırken, daha az sıklıkla pacing inhibisyonunun önlenmesi için kullanılmaktadır.

Pirinç. 22. KDV modunda pacing sırasında EKG

VAT - tek odacıklı P-senkronize ventriküler pacing: V - tek odacıklı ventriküler pacing, A - atriyal elektriksel aktivite algılamalı, T - tetik mekanizmalı. Bu pacing modu, ventriküler taşiaritmileri indükleme riskinden dolayı şu anda kullanılmamaktadır.

Senkronize pacing modları

VDD - tek odacıklı P-senkronize, R kontrollü ventriküler pacing: V - tek odacıklı ventriküler pacing, D - spontan atriyal ve ventriküler aktiviteyi saptama fonksiyonu ile, D - bir tetik kontrolü ile kombinasyon halinde inhibitör R-yasaklanmış ventriküler pacing mekanizma (atriyal elektriksel aktiviteye yanıt olarak ventriküler pacing, P ile indüklenen ventriküler pacing). VDD modunda etkili pacing için spontan atriyal hız, temel pacing hızından daha büyük olmalıdır. Atriyal elektriksel aktivitenin saptanmasından sonra, daha sık olarak 150 ila 180 ms aralığında ayarlanan atriyoventriküler gecikme aralığı tetiklenir. Bu aralık, bu süre boyunca spontan ventriküler kasılma olmaması, yani P-senkronize ventriküler pacing yapılması şartıyla, spontan bir atriyal kompleksten ventriküler pacing'e kadar olan zaman aralığına karşılık gelir. AV gecikmesi sırasında spontan ventriküler kasılma saptanırsa, pacing engellenir.

Pirinç. 23. VDD (KDV) modunda çift odacıklı pacing. EKG hastası H., 43 yaşında, kalp pili Pulsar Max II, Guidant, ABD

SSSU'lu hastalarda VDD modu kullanılmaz; korunmuş sinüs düğümü fonksiyonu ve AV blokajı ile belirtilir. Atriyal kasılma hızı, temel pacing hızının ayarlanmış değerlerinin altına düştüğünde, VDD modunu VVI moduna, atriyal fibrilasyona geçirmek mümkündür, bu da sıralı atriyoventriküler senkronizasyonun ihlaline yol açar.

DDD - çift odacıklı pacing: D - atriyum ve ventriküllerin uyarılması, D - atriyum ve ventriküllerin spontan aktivitesinin tespiti, D - kalp pilinin çalışmasını kontrol etmek için inhibitör ve tetikleyici mekanizmalar. Bu stimülasyon modu, geniş bir işlevsellik yelpazesine sahiptir, kalbin iletim sisteminin birleşik patolojisi olan hastalarda istirahatte ve fiziksel efor sırasında atriyoventriküler senkronizasyonu sürekli olarak korumanıza izin verir (AV blokajı ile birlikte CVD ile, karotis sinüs sendromu ile birlikte) . DDD pacing modundaki ana zaman aralıkları şunlardır: en yavaş pacing aralığı, PR aralığı, atriyal (ARP) ve ventriküler (VRP) refrakter periyotlar. Toplam atriyal refrakter periyot, atriyoventriküler gecikme (AVD) ve atriyal postventriküler refrakter periyodun (PVARP) toplamıdır, atriyal kaçış veya ventriküloatriyal ve üst hız limiti aynı formülden türetilebilir. Maksimum ilerleme hızı şu formül kullanılarak hesaplanır: 60.000: (AVD + PVARP). Atriyal hız, temel pacing hızının altına düştüğünde ve AV iletimi bozulduğunda, DVI modunda ayarlanan temel hızda sıralı iki odacıklı atriyal ve ventriküler pacing gerçekleştirilir. Normal AV iletiminin arka planına karşı atriyal hızda bir azalma varsa (programlanmış AV gecikmesi süresince ventriküler kasılmalar meydana geldiğinde), AAI modunda temel hızda atriyal pacing gerçekleştirilir. Atriyal kasılma hızı, stimülasyonun temel hızı değerinin üzerine çıkarsa, ancak AV iletimi bozulursa (AV gecikmesi sırasında ventriküler kasılma yoksa), VDD modunda tek odacıklı P-senkronize ventriküler stimülasyon gerçekleştirilir. . Sinüs düğümünün otomatizmi ve AV iletimi geri yüklendiğinde, EKS engellenir.

Pirinç. 24.İki odacıklı DDD modunda EKS işleminin şeması. AVI - AV gecikme aralığı, PVARP - postventriküler atriyal refrakter interval, VRP - pacemaker ventriküler refrakter periyot

Pirinç. 25. DDD modunda çift odacıklı pacing. Hasta D.'nin EKG'si, 68 yaşında, kalp pili C 60 DR, Vitatron, Hollanda

Pirinç. 26. EX, DDD modunda çalışırken EKG seçenekleri. 1 - atriyal pacing, 2 - çift odacıklı pacing, 3 - P kılavuzluğunda pacing, 4 - sinüs ritmi

DDDR - çift odacıklı hız adaptif pacing: D - atriyum ve ventriküllerin uyarılması, D - atriyum ve ventriküllerin spontan aktivitesinin tespiti, D - kalp pilinin çalışmasını kontrol etmek için inhibitör ve tetikleyici mekanizmalar, R - frekansa adaptif işlev. Bu stimülasyon modu ile atriyoventriküler senkronizasyon sürekli olarak korunur; sinoatriyal ve AV iletimi ihlalleri varsa, DVI modunda stimülasyon gerçekleştirilir; atriyal hız normal AV iletiminin arka planına karşı düştüğünde, stimülasyon AAI modunda gerçekleştirilir; atriyal hızda, temel stimülasyon hızı seviyesinin üzerinde bir artışla, ancak AV iletimi bozulduğunda, VDD modunda ventriküler stimülasyon gerçekleştirilir. Spontan atriyal hız, temel pacing hızını aşarsa ve AV iletimi korunursa, kalp pili engellenir.

Pirinç. 27.Çift odacıklı hız uyarlamalı DDDR pacing sırasında EKG. Hasta R., 56 yaşında, Talos DR kalp pili, Biotronik, Almanya

Paroksismal taşiaritmilerin tedavisi (durdurulması) için kalp pili kullanımı

Paroksismal taşiaritmilerin tedavisi (durdurulması) için, taşiaritmiyi saptayan (tanıyan) ve atriyumların (paroksismal supraventriküler taşiaritmiler ile) veya ventriküllerin (paroksismal
ZhT).

Pirinç. 28. Profilaktik antitaşikardi pacing modu - "egzersiz sonrası yanıt"

Kalp atış hızında keskin bir düşüşü önler. Kendi ritminin kaydına kadar stimülasyon sıklığını kademeli olarak azaltır. Atriyal fibrilasyon paroksizmlerini önlemek için kullanılır.

Pirinç. 29. Profilaktik antitaşikardi pacing modu - "supraventriküler ekstrasistollerin baskılanması"

Atriyal ekstrasistollerin saptanmasından sonra belirli bir süre için stimülasyon sıklığında bir artış vardır. Atriyal fibrilasyon paroksizmlerini önlemek için kullanılır.

Pirinç. otuz. Profilaktik antitaşikardi pacing modu - "ekstrasistolik sonrası yanıt"

Atriyal ekstrasistol saptandıktan sonra telafi edici duraklama süresinde bir azalma vardır. Atriyal fibrilasyonun minimum işareti olan EKS'nin fibrilasyon orog stimülasyonu paroksizmlerini önlemek için kullanılır.

Pirinç. 31. Profilaktik antitaşikardi pacing modu - "atriyal fibrilasyonun paroksizminden sonra reaksiyon"

Belirli bir süre için bir AF epizodunun kesilmesinden sonra stimülasyon sıklığında bir artış vardır. Atriyal fibrilasyon paroksizmlerini önlemek için kullanılır.

Pirinç. 32. Profilaktik antitaşikardi pacing modu - "kalp ritminin koşullandırılması"

Vücudun metabolik ihtiyaçlarına göre 15 dk-1 sinüs ritminden daha yüksek frekansta sürekli bir uyarım vardır. Atriyal fibrilasyon paroksizmlerini önlemek için kullanılır.

Pacing parametreleri

Hızlandırma eşiği - miyokardın kasılmasına neden olan elektriksel uyarının minimum değeri (her uyaran artefaktını uyarılmış bir kasılma takip eder).

EKS duyarlılığı - mV (milivolt) cinsinden ifade edilen intrakardiyak sinyalin (A ve / veya V) minimum saptanabilir genliği.

EX-darbe genliği - V (volt) olarak ifade edilen uyarıcı darbenin büyüklüğü.

EX darbe süresi - uyarıcı darbenin ms (milisaniye) cinsinden süresi.

Vario testi, invaziv olmayan bir şekilde stimülasyon eşiğini belirlemek ve kalp pili sisteminin işlevsel durumunu belirlemek için kullanılır.

Pirinç. 33. Vario testi. 67 yaşındaki hasta A.'nın EKG'si, kalp pili Baykal SC. Son üç uyaranda dayatma yok

EKS'yi Programlama - implante edilmiş EKS'nin işlevlerini uzaktan kontrol etme imkanı.

Elektrotun yerinden çıkması - elektrotun yerleştirildiği yerden yer değiştirmesi, bu da stimülasyonun ihlaline ve / veya spontan kalp aktivitesinin saptanmasına yol açar.

Elektrotun kırılması - elektrotun akım iletkeninin yalıtımının ve bütünlüğünün ihlali. Perforasyon - elektrotun kurulduğu yerden yer değiştirmesi, bu da miyokardın bütünlüğünün ihlaline yol açar.

Temel stimülasyon hızı (stimülasyon hızının alt sınırı) - spontan bir ritmin yokluğunda kalp pili tarafından kulakçıklara veya ventriküllere dakikada uygulanan nabız sayısı. Üst frekans limiti (VTL - ventriküler izleme limiti), hastanın yaşı ve koroner arter hastalığının varlığı dikkate alınarak, daha sık olarak dakikada 110-180 darbe içinde belirlenir; atriyal hız aşıldığında, Wenckebach fenomeni (fonksiyonel AV blokajı) gelişir.

EX'in çalışmasındaki zaman aralıkları

Temel aralık (stimülasyon aralığı) - aşağıdaki formülle hesaplanan, temel stimülasyon frekansının değeriyle ters orantılı olarak sırayla uygulanan iki uyaran arasındaki aralık: 60.000: temel stimülasyon frekansı.

Kayma aralığı, kendiliğinden oluşan kompleks ile sonraki uygulanan darbe arasındaki aralıktır. Programlanan histerezis değeri sıfırsa, taban ve kayma aralıkları, taban pacing hızıyla eşit ve ters orantılıdır. Spontan ritim hızı 60 atım/dk (RR aralığı 1000 ms) altına düştüğünde, ventriküllerin tek odacıklı uyarımı (VV aralığı 1000 ms, temel uyarı aralığı), atriyal (AA aralığı 1000 ms, temel uyarı aralığı) meydana gelir. Stimülasyon kompleksinden sonraki 1000 ms içinde spontan ventriküler kasılma tespit edilirse, kalp pilinin çalışması engellenir. Ayrıca, kendi kasılmalarının yokluğunda ventriküllerin 1000 ms spontan kasılmasından sonra, ventriküler stimülasyon, bir RV kayma aralığı oluşumu ile 60 atım / dak frekansında gerçekleşir (VV ve RV aralıkları eşittir ve VR aralığını aşar) .

Histerezis - kayma aralığı süresinin, temel aralığa veya temel aralık ve milisaniye cinsinden histerezis değerinden oluşan aralığa göre arttığı miktar. Bu özellik, temel pacing hızı ile histerezis hızı arasındaki fark 15 bpm'den az olacak şekilde bir histerezis değeri kullanarak, sürekli spontan ritim epizodları olan hastalar için yararlıdır. Baz pacing hızına ve ayarlanan histerezis değerine bağlı olarak farklı frekans histerezis değerleri vardır. Örnek olarak histerezis fonksiyonu 60 vuruş/dk taban hızında 250 ms'dir, temel aralık 1000 ms'dir ve kayma aralığı taban aralığı ve histerezis değerinden oluşur ve 1250 ms'dir. Histerezis frekansı 48 bpm'dir (60.000 ms: 1250 ms). Spontan hız 48 atım/dk'ya düştüğünde, yani aynı spontan hız ve histerezis hızında, stimülasyon 60 atım/dk taban hızı ile gerçekleştirilecektir. EKG'de bir kayma aralığının ve farklı süreli bir temel aralığın (stimülasyon aralığı) bulunması, bir histerezis fonksiyonunun varlığını gösterebilir ve bu iki aralık arasındaki fark, histerezis değerlerinden birine karşılık gelmelidir ve bu fonksiyon için uygulanabilmesi için spontan ritmin temel uyarı frekansından daha sık olması gerekir.

Refrakter periyot - EKS duyarlılık kanalının harici etkileşimlere yanıt vermediği, empoze edilen veya algılanan bir spontan kasılmadan sonra başlayan milisaniye cinsinden bir süre. Refrakter periyot iki kısımdan oluşur: mutlak ve bağıl periyotlar.

Mutlak refrakter periyodu, EKS'nin kendi ve harici sinyalleri algılamadığı ve yanıt vermediği zaman aralığını ifade eder. Mutlak refrakter periyodu sabittir ve 125 ms'dir.

Göreceli refrakter periyodu, toplam refrakter periyodundaki bir değişkendir ve kalp pilinin spontan ve harici sinyalleri analiz ettiği ve yeni bir refrakter periyodunun (mutlak ve göreceli) başlamasına neden olduğu süreyi gösteren, uyarıcı impulslar aynı tabanda takip etmeye devam eden bir değişkendir. Sıklık. Atriyal pacing sırasında QRS pacing kompleksinin algılanmasını önlemek ve ventriküler pacing sırasında T dalgası tespitini önlemek için refrakter periyodda bir artış gereklidir. Erken ventriküler ekstrasistollerin saptanması için refrakter periyodun azaltılması gereklidir.

Toplam atriyal refrakter periyot, atriyoventriküler gecikme aralığı ve postventriküler atriyal refrakter periyot zamanından oluşur.

Postventriküler atriyal refrakter dönem (PVARP) - Ventriküler depolarizasyondan sonraki atriyal refrakter dönem, AV gecikmesi ile birlikte, kalp pili tarafından atriyal sinyal tespitinin olmayacağı toplam atriyal refrakter dönemi oluşturur.

Atriyoventriküler gecikme - bu süre boyunca spontan ventriküler kasılmanın algılanmaması koşuluyla, spontan bir atriyal kompleks veya kulakçıklara uygulanan bir uyarıdan ventriküllere uygulanan bir uyarıya kadar geçen zaman aralığı.

AV gecikmesinin aşağıdaki çeşitleri vardır.

Sabit veya sabit bir atriyoventriküler gecikme, spontan sinüs hızı veya pacing hızındaki değişikliklerle süresi değişmeyen bir aralığın varlığı ile karakterize edilir.

Dinamik atriyoventriküler gecikme (hıza uyarlanabilir AV gecikmesi), değeri stimülasyon frekansına bağlı olan bir aralığın varlığı ile karakterize edilir; atriyal kasılma sıklığındaki artışla birlikte, PR aralığının doğal kısalmasını simüle eden atriyoventriküler gecikme süresinde fizyolojik bir azalma meydana gelir. Atriyal hız arttıkça, AV gecikmesi minimum değerine kısalır.

DDD modunda, spontan atriyal hıza ve atriyoventriküler iletimin durumuna bağlı olarak aşağıdaki stimülasyon seçenekleri mümkündür. Atriyal kasılma hızı, başlangıç pacing hızının altına düştüğünde ve atriyoventriküler iletim bozulduğunda, başlangıç hızında iki odacıklı AV sıralı pacing uygulanır. Atriyal hız, temel pacing hızının ve tutulan AV iletiminin (ayarlanmış AV gecikmesi sırasında) altına düştüğünde, temel hızda atriyal pacing gerçekleştirilir. Temel stimülasyon hızını aşan spontan atriyal aktivitenin varlığında, ancak AV iletiminde bozulma olduğunda, VDD modunda P-senkronize ventriküler pacing meydana gelir. Başlangıç pacing hızını ve AV iletiminin restorasyonunu aşan spontan atriyal aktivitenin varlığında kalp pilinin çalışması engellenir.

Pirinç. 34.İki odacıklı bir kalp pilinin hıza uyarlanabilir AV gecikmesinin, ritim hızındaki artışla kısaltılması. VDD ilerleme hızı modu

Bir kayma ile atriyoventriküler gecikme, değerinin, atriyumun kendiliğinden veya stimülasyon aktivitesinin varlığına bağlı olacağı gerçeğiyle karakterize edilir. Spontan atriyal kasılma ve 200 ms'lik bir ayarlanmış AV gecikme değerinde P dalgasının algılanması durumunda, PR aralığı yaklaşık 30 ms uzar, P dalgası AV gecikme aralığında yer alır çünkü depolarizasyon dalgasının atriyal miyokardda yayılma zamanı. Pacing atriyal kasılmadan sonra, PR aralığı AV gecikme aralığından 30 ms daha kısadır.

Pirinç. 35. Tempolu ve tespit edilen atriyal atımlardan sonra AV gecikmelerinin oranını ve AV gecikmesindeki kaymayı gösteren şema

Kör dönem (boşluk) - iki odacıklı bir kalp pilinde, uyaranın bir odaya uygulandığı andan itibaren başlayan bir süre. Kör dönem, karşı odada meydana gelen elektrik sinyallerinin çapraz algılanmasını önlemek için gereklidir: örneğin, ventriküler stimülasyon sırasında, uyaran atriyal kanal tarafından algılanabilir ve bunun tersi de kalp pilinin çalışmasını bozabilir.

Kulakçıkların kör periyodu - uyaranın karıncığa uygulandığı andan itibaren başlayan aralık, karıncığa uygulanan uyarının kulakçık kanalı tarafından algılanmasını engellemek için tasarlanmıştır.

Ventriküllerin kör periyodu - uyaranın kulakçıklara uygulandığı andan itibaren başlayan aralık, kulakçıklara uygulanan uyarıların ventriküler kanal tarafından algılanmasını engellemek için tasarlanmıştır.

Mod değiştirme (mod değiştirme) - paroksismal supraventriküler aritmilerin varlığında, sık ventriküler stimülasyonu önleyen stimülasyon modlarını otomatik olarak değiştirmeye izin veren çift odacıklı kalp pillerinin bir işlevi. Bir mod değiştirme işlevi varsa, supraventriküler taşikardiye yanıt hızının maksimum değeri ayarlanır. Supraventriküler taşikardi hızı ayarlanan maksimum değeri aşarsa, örneğin dakikada 170 darbe, kalp pili VDI(R) veya DDI(R) pacing moduna geçer. Bu stimülasyon modları ile spontan atriyal aktivitenin tespiti korunur, ancak bir tetik modunun (P-kontrol) uygulanması olasılığı yoktur. Supraventriküler taşikardiye daha düşük yanıt hızına sahip bir atriyal ritim varlığında, başlangıç DDD veya VDD pacing modlarına ters bir geçiş yapılır. Mod değiştirme fonksiyonu aktif ise vücudun fizyolojik ihtiyaçlarına göre frekans adaptasyonu sağlayan VDIR veya DDIR modları programlanırken frekans adaptasyonu uygulamak mümkündür.

Pirinç. 36. Supraventriküler taşiaritmi paroksizmi durumunda çift odacıklı bir kalp pilinin “mod değiştirme” fonksiyonunun çalışma prensibi

Yumuşatma frekansı (smoosing) - stimülasyon frekansını, Wenckebach periyoduna ulaşıldığı maksimum frekans (ventriküler izleme) seviyesine yükseltmek.

Çapraz konuşma inhibisyonu - iki odacıklı stimülasyonla, bir stimulusun bir elektrottan diğerine algılanması nedeniyle ventriküler stimülasyonun baskılanması.

Çıkış blokajı, normal olarak çalışan bir kalp pilinden gelen impulsların kalbin uyarılmasına neden olmadığı yüksek bir stimülasyon eşiğinin varlığı nedeniyle oluşur.

Akut çıkış blokajı - elektrotun endokardiyum ile temas bölgesinde lokal aseptik inflamatuar süreçlerin gelişmesi nedeniyle elektrotun implantasyonundan sonraki ilk iki ayda stimülasyon eşiğinde bir artış.

Kronik çıkış blokajı - uzaktaki stimülasyon eşiğinde bir artış ameliyat sonrası dönem belirgin bir bağ dokusu kapsülünün oluşumu nedeniyle.

Drenaj kompleksi - ventriküllerin miyokardının spontan bir dürtü ve kalp pilinden gelen bir dürtü ile aktivasyonu nedeniyle oluşan bir kompleks.

Psödofüzyon atım - etkisiz bir stimülatör impulsu ile deforme olmuş bir kompleks; ventriküler depolarizasyon sırasında veya sonrasında, uygulanan sivri QRS kompleksinin görünümünü değiştirir.

Kalıcı pacing sistemindeki bozuklukların teşhisi

Kalp pili implante edilmiş hastalarda stimülasyon sisteminin yeterli kontrolünü gerçekleştirmek için bir dispanser gözlem hizmeti organize etmek gereklidir.

ECS sisteminin ana parametrelerinin ve işlevlerinin analizi ile birlikte, hastanın klinik durumuna, ECS işlev bozukluğunun kalıcı veya aralıklı klinik belirtilerinin varlığına, bunların fiziksel aktivite ile ilişkisine özel dikkat gösterilir: taşi- ve/veya bradiaritmiler, baş dönmesi ve kısa süreli bilinç kaybı, anjinal ataklarda artış, efor sırasında ve istirahatte nefes darlığı, genel halsizlik ve yorgunluk, fiziksel efora yanıt olarak kalp hızında yetersiz artış. Stimülasyon sisteminde ihlal olması durumunda, kalp pili implantasyonundan öncekilere benzer klinik belirtiler ortaya çıkar.

Sürekli pacing sistemindeki bozukluklar

EX'in çalışmasıyla doğrudan ilişkili aşağıdaki bozuklukları ayırt edin: güç kaynağının tükenmesi; elektronik devredeki ihlaller; EX'in duyarlılığındaki bir değişiklikle ilişkili ihlaller; elektrotun yerinden çıkması nedeniyle EX- ve miyokard arasında bir darbe iletimi ile ilişkili ihlaller; stimülasyon eşiğinde artış (çıkış bloğu); miyokardın penetrasyonu ve perforasyonu; elektrot yalıtım hatası.

EKS arızaları, harici bir elektromanyetik alana - kardiyoversiyona maruz kaldığında, stimülasyon sisteminin veya programlayıcının arızalanması, yanlış seçilmiş stimülasyon parametreleri nedeniyle oluşur. Stimülasyon sisteminin bozulmasının sık görülen bir nedeni, kalp pilinin güç kaynağının tükenmesidir. Bu sorun, frekansta dakikada 5-6 darbe azalması, uyaranın genliğinde bir azalma ve ECS uyaranının süresinde bir artış ile gösterilir.

ECS'nin elektronik devresindeki bozukluklar, eşzamansız bir stimülasyon moduna geçerken bile devam eden darbeler arasındaki aralıklarda düzensiz bir artış varlığında etkili stimülasyonun korunması veya yokluğu ile karakterize edilir (ancak, arasındaki aralıklarda bir azalma). Stimülasyon sıklığında artış olan uyaranlar da mümkündür). EKS'nin elektronik devresindeki arızalar, senkronizasyon fonksiyonunun ihlali, programlamaya yanıt vermeme ve bir mıknatıs ile birleştirilebilir.

Elektrotun bütünlüğü zarar görürse, tamamen kırılması mümkündür - iletken ve yalıtımın bütünlüğünün ihlali (elektrotun bütünlüğünün ihlali - eksik kırılma). Elektrot kırığının EKG belirtileri şunlardır: uyaranları sürdürürken etkisiz uyarma, uyaranlar arasındaki aralıkların düzeninin bozulması, birkaç derivasyonda uyaranların polaritesinde değişiklik, etkisiz uyarma ve artefaktın amplitüdünde bir değişiklik kombinasyonu, etkisiz inhalasyon ve ekshalasyon sırasında stimülasyon. Vücudun konumu değiştiğinde, kırılan elektrotun uçları eşleşebilir veya birbirinden uzaklaşabilir ve EKG, etkili ve etkisiz uyaranlar arasında değişebilir. Elektrot kırığının varlığını netleştirmek için otururken, ayakta dururken, inspirasyon yüksekliğinde bir EKG kaydetmek gerekir. EKG yalıtım hatası belirtileri konuma bağlıdır: kalp pili yakınında intrakardiyak yalıtım hasarı veya hasar. İntrakardiyak izolasyon hasarı ile, uyaranlar arasındaki düzensiz aralıklarla etkili uyarma mümkündür, dayatılan komplekslerdeki artefaktın büyüklüğü değişmez, ancak empoze edilmeyen uyaranlarda azalır. ECS yakınında izolasyon ciddi şekilde hasar görürse, algılama bozuklukları ile birlikte etkisiz stimülasyon meydana gelirse, empoze edilen ve empoze edilmeyen uyaranlardaki artefaktın genliği yeterli ve aynı büyüklükte olacaktır.

Elektrot çıkığı, daha sıklıkla atriyal, genellikle ameliyattan sonraki ilk ay içinde ortaya çıkar. EKG resmi, elektrotun kalp boşluğundaki konumuna bağlıdır. Atriyal elektrotun atriyal boşluktaki konumu ile yer değiştirmesi, kural olarak, stimülasyonun etkinliğinden bağımsız olarak algılama fonksiyonunun korunması ile karakterize edilir. Sağ ventrikülün boşluğundaki konumu ile ventriküler elektrotun yerinden çıkmasıyla, QRS komplekslerinin vektöründe ve morfolojisinde bir değişiklik, ventriküler elektrotun üst veya üst kısma yer değiştirmesiyle stimülasyonun etkinliğini korumak mümkündür. inferior vena cava etkisiz stimülasyona yol açar. Elektrot çıkığı sırasında EKG belirtileri aşamaya bağlıdır: İlk aşama Etkili stimülasyonun arka planına karşı, algılama ihlali vardır, ardından algılama bozukluğu ile etkisiz stimülasyon gelir. Kalp pilinin elektronik devresindeki arızalar, aynı zamanda, bozulmuş algılama ile etkisiz stimülasyon ile karakterize edilir, ancak elektrot yerinden çıktığında, sabit bir temel stimülasyon frekansı korunur. Elektrot dislokasyonunun EKG modeli şu şekilde karakterize edilir: dayatılan komplekslerin aralıklı değişimi
ve tepkisiz uyaranlar, uyarılma eşiği dalgalanmaları, vücut hareketi ile uyarımdaki değişiklikler, etkisiz uyarım, vektör yönünün tersine çevrilmesi ve morfoloji
QRS kompleksi.

Elektrotun yerinden çıkması nedeniyle stimülasyon eşiğinde bir artış meydana gelir, etki antiaritmik ilaçlar, diğer nedenlerle, tanı, stimülasyon sistemindeki diğer bozuklukların dışlanması temelinde kurulur. Stimülasyon eşiğinde artış olan EKG resmi, elektrot yerinden çıktığında gözlemlenene benzer: aralıklı stimülasyon doğru değişim tepkisiz uyaranlara, etkisiz uyaranlara sahip dayatılan kompleksler.

Pilin bitmesi, elektrotun eksik ve tam kırılması, elektrotun yerinden çıkması, normal çalışan bir sistemde EKS'nin duyarlılığının azalması nedeniyle EKS algılama bozuklukları oluşur. Kardiyak sinyalin genliğinde, EKS'nin duyarlılığının altındaki bir düzeye düşmesi, miyokard enfarktüsü için farmakoterapi olan hiperkalemiden kaynaklanabilir. Kalp pilinin duyarlılığındaki bir azalma veya kardiyak sinyalin genliğinde bir azalma nedeniyle algılama ihlali, ritimlerin senkronizasyonunda ve rekabetinde bir bozulmaya yol açar.

Kalp pilinin aşırı duyarlılığı, kalp pilinin elektromanyetik girişime, uyarı frekansını değiştirebilen ve senkronizasyon işlevini bozabilen P, R veya T dalgalarının algılanmasına tepki vermesi nedeniyle oluşur. P dalgası algılaması nadirdir, T dalgası algılaması atriyal stimülasyon ile daha yaygındır. EKG, atriyal depolarizasyonun başlangıcından ventriküler depolarizasyonun sonuna kadar geçen süreye karşılık gelen, uyaranlar arasındaki aralığın 500-600 ms uzamasını gösterir. Atriyal stimülasyon ile R dalgasının algılanması da mümkündür.EKG, P dalgasının başlangıcından R dalgasına kadar geçen süre için uyaranlar arasındaki aralıkta bir artış gösterir.ventriküler stimülasyon ile T ve U dalgalarının algılanması QT aralığının değeri ile uyaranlar arasındaki aralıkta bir artışta ve muhtemelen dayatılan komplekste bu dalgaların daha yüksek bir genliğinin varlığından dolayı kendini gösteren daha sık not edilir.

Miyopotansiyeller tarafından inhibisyon göğüs kasları kas potansiyellerinin algılanması nedeniyle oluşur. Miyopotansiyellerin genliği 3 mV'dir, ECS uyaranının genliği 2-4 mV'dir, ECS miyopotansiyelleri algılayabilir ve senkopun nedeni olabilecek stimülasyonu geçici olarak durdurabilir. sırasında oluşan duraklamalar derin nefes 450 ms'yi aşan bir süre ile, diyafram kasları tarafından inhibisyonun özelliğidir. Miyopotansiyel inhibisyon, yalnızca aktif kas kasılması ile meydana gelir ve belirli hareketlerin gerçekleştirilmesi ve stimülasyonun kesilmesinin bir kombinasyonu ile gösterilir. Miyopotansiyeller tarafından inhibe edilen EKG'de, ECS uyaranlarının kaybolduğu not edilir, ventriküllerin spontan aktivitesi korunabilir veya olmayabilir. İki odacıklı bir EKS ile, miyopotansiyellerin algılanması sadece atriyal kanal yoluyla gerçekleştirilirse, aracılı supraventriküler EKS-taşikardi oluşabilir, ventriküloatriyal iletim varlığında dairesel taşikardi (miyopotansiyel tetikleme) gelişimi mümkündür.

Pirinç. 37.İskelet kası potansiyelleri tarafından miyopotansiyel tetikleme. EKG hastası K., 65 yaşında, iki odacıklı kalp pili EKS444

Pace hızında taban çizgisinin altına düşme, miyopotansiyel inhibisyonu veya pacing pilinin boşalmasını gösterir.

Sürekli pacing sisteminin test verileri, stimülasyonun ayarlanan modlarını ve parametrelerini, atriyal, ventriküler stimülasyon oranını ve spontan kalp atış hızı oranını, cihazın pilinin enerji kapasitesini ve empedansını değerlendirmeyi, elektrot empedansını ölçmeyi mümkün kılar. tek ve iki kutuplu modlar, tek ve iki kutuplu modlarda kanal için uyarı eşikleri, tek ve iki kutuplu modlarda spontan P ve R dalgalarının genlikleri, uyarı modları arasında geçiş sayısı ve süresi hakkında bilgi edinir, analiz eder frekans uyarlamalı sensörün işlevi. Elde edilen veriler atriyoventriküler senkronizasyonu, atriyal ve ventriküler ekstrasistollerin sıklığını, kalp pili taşikardisi epizodlarının varlığını ve antiaritmik tedavinin etkinliğini değerlendirmeyi mümkün kılar.

X-ışını teşhisi, elektrotların implantasyonu ile ilişkili komplikasyonları teşhis etmek için elektrot yalıtımının ihlal edildiğini, elektrotların kırılmasını ve yerinden çıkmasını doğrulamayı sağlar.

Bu nedenle, kalıcı ECS sistemindeki bozuklukların teşhisi karmaşık olmalıdır.

Sürekli pacing ile EKG

Pacing sisteminin işleyişini izleme yöntemi elektrokardiyografidir. Kalp pili implante edilmiş hastalarda 12 derivasyonda bir EKG kaydı zorunludur. EKG, pacing hızı ve etkinliğini, uygulanan ritmin yeterliliğini ve spontan atriyal ve ventriküler aktiviteyi algılama yeteneğini değerlendirir. EKG'de dikey bir çizgi şeklinde kaydedilen EX nabzı, EX uyaran artefaktı olarak adlandırılır. EKS uyaran artefaktının dikey çizgisi ile sonraki QRS kompleksi arasındaki aralık normalde birkaç milisaniyeyi geçmez, bu aralığın uzaması, sol ventrikülün ön duvarının miyokard enfarktüsünün arka planına karşı impuls iletiminde bir yavaşlamayı gösterir, Prinzmetal angina, antiaritmik ilaçların proaritmik etkisi. Yapay ventriküler kompleks (IVH) tiplerinin teşhisi, kalbin elektriksel ekseninin (EOS) yönüne ve göğüs derivasyonlarındaki IVH'nin morfolojisine dayanır. Sağ ventrikül stimülasyonu ile, QRS kompleksinin konfigürasyonu, sol ventrikül stimülasyonu ile, sol ventrikül stimülasyonu ile, EOS deviasyonu ile His demetinin sol dalının blokajı şeklindedir. QRS kompleksi abluka şeklindedir sağ bacak Onun paketi. Dinamiklerde ILC tiplerinin EOS'unda (normal konum veya sağa sapma) bir değişiklik, elektrotun yerinden çıktığını gösterebilir. Elektrotun distal ucunun sağ ventrikülün çıkış yoluna yer değiştirmesine I ve AVL'de bir Q dalgasının görünümü eşlik eder. İnterventriküler septumun perforasyonu, EOS'un sağa sapması ve V1 - V3 derivasyonlarında yüksek R dalgalarının ortaya çıkması ile kendini gösterir.

Uyaranların artefaktının genliğini ve eksenini, dinamiklerdeki polariteyi analiz ederek, iki odacıklı bir kalp pilinde sivri uç genliğinde bir artış veya elektrotta kısmi bir kırılma olan bir izolasyon kusuru tanınabilir, stimülasyon aralıklarındaki bir artışın arka planına karşı başak genliğinde bir azalmanın gözlendiği. EKG, elektrotların bütünlüğü ve konumları hakkında bilgi sağlar. Elektrotun bütünlüğü bozulursa, iki veya daha fazla derivasyonda stimulus artefaktının ekseninde bir değişiklik vardır, etkisiz stimülasyon, muhtemelen nabzın genliğinde bir azalma ile kombinasyon halinde, vücut pozisyonunda bir değişiklik ile EKG dinamikleri . Elektrotun yerinden çıkması veya kırılması, vücut pozisyonundaki bir değişiklikle ilişkili bradikardi oluşumuna yol açar.

EKG yorumlama ilkeleri

1. Ritmin doğasını değerlendirmek gerekir: kendi ritmi, kalp pilinin periyodik aktivasyonu ile kendi ritmi, dayatılan ritim.
2. Uyarılmış odaları belirleyin.
3. Algılanacak kameraları belirleyin.
4. Atriyal (A) ve ventriküler (V) pacing artefaktlarına göre programlanmış pacing aralıklarını (VA, AV, VV) belirleyin.
5. Uyarılan EX modunu belirleyin.
6. ECS işlev bozukluğunun varlığını ve ECS aracılı aritmilerin varlığını hariç tutun.

Bir atriyal veya ventriküler atımın başlangıcı ile stimulus arasındaki aralığın başlangıç pacing aralığının altındaki bir değere düşürülmesi (ilk spontan vurudan sonra, başlangıç pacing aralığı ve histerezisin toplamı), atriyal senkronize pacing'lerden birinde pacing'i gösterir modları (VAT, VDD, DDD) veya uyarlanabilir stimülasyon (AAIR, VVIR, DVIR, VDDR, DDDR).

Atriyal veya ventriküler kompleksin başlangıcı ile baz aralığının üzerindeki bir değere (ilk spontan kompleksten sonra - baz pacing aralığı ve histerezisin toplamı) uyaran arasındaki aralıkta bir artış, EKS aşırı duyarlılığının bir işaretidir.

Bifokal pacing ile asenkron VOO veya VVI pacing, bozulmuş atriyal algılamayı ve üst limiti aşan bir atriyal hızı gösterebilir.

EKG, koroner dolaşımın durumunu değerlendirmenizi sağlar. Kendiliğinden bir ritim varsa, sorun yoktur.

Sodi-Pallares belirtisi: His demetinin sol bacağının blokajının arka planına karşı anterior septal lokalizasyonun miyokard enfarktüsü durumunda, I, AVL, V5-V6'da küçük bir Q dalgasının görünümü.

Castellanos belirtisi: kalp pili takılmış hastalarda anterior septal miyokard enfarktüsü olan hastalarda, bir Q dalgasının görünümü (Sodi-Pallares işaretine benzer).

Sign Cabrera: miyokard enfarktüsünde, V2 - V5 derivasyonlarında negatif yapay ventriküler kompleksin çentiklerinin varlığı; pozitif yapay ventriküler kompleksin tırtıklılığını Cabrera işaretinin eşdeğeri olarak kullanmak mümkündür.

Chatterjee sendromu: spontan ventriküler kompleksin uç kısmındaki değişiklik (ST-segment depresyonu ve T-dalga inversiyonu). Sol ventrikülün miyokardiyal stimülasyonu ile sağ ventrikülün endokardiyal stimülasyonu sırasında II, III, AVF, V2 - V6 derivasyonlarındaki en belirgin değişiklikler - I, AVL, V3 - V6 derivasyonlarındaki değişiklikler, II, III derivasyonlarında karşılıklı belirtiler, AVF.

Tıbbi muayene ve doğum muayenesi için, EX'in modundan bağımsız olarak stres testleri yapılır. Çalışma kapasitesi kriteri, 75 W veya daha fazla fiziksel aktiviteye toleranstır. IAH varlığında çift odacıklı ve ventriküler pacing uygulanan hastalarda, miyokard iskemisi için fiziksel aktivite düzeyinin submaksimal düzeye çıkarılmasına izin vermeyen güvenilir bir EKG kriteri yoktur. Hıza göre uyarlanabilir kalp pili olan hastalar için bir stres testi yapılır ve bu sırada bir stres testi yapılır.
belirli bir frekans tepkisi/iş yükü oranının oluşturulması ve frekans tepkisinin başlangıç ve bitişinin programlanması ile dakikada 80-100 darbelik bir uyarı hızına kadar sensörün etkinleştirilmesi.

kalp pili disfonksiyonu

Bağlama ihlali. EKG'de, kalıcı veya geçici olarak miyokardın refrakter periyodunun dışında, stimülasyon artefaktının arkasında atriyal depolarizasyon kompleksleri (AAI modunda P dalgaları) veya ventriküller (VVI modunda QRS kompleksleri) yoktur. Çift odacıklı bir kalp pili ile, EKG, takip eden depolarizasyon kompleksleri ve spontan kaçış kompleksleri, replasman ritmi veya asistoli olmaksızın atriyal veya ventriküler stimulus artefaktları gösterebilir. Yanlış ayarlanmış EKS parametreleri nedeniyle yükleme ihlali meydana gelebilir. Stimülasyon eşiğinde kritik bir artışla, değeri, amplitüd ve süre gibi stimülasyon darbesinin ayarlanmış parametrelerini aşar. Fizyolojik (iskemi, konjestif kalp yetmezliği, metabolik asidoz, metabolik alkaloz, elektrolit bozuklukları, hiperkalsemi, hipotiroidizm, hiperglisemi) veya farmakolojik (kinidin, prokainamid, lidokain, disopiramid, flekainid, propafenon, propranolol) nedeniyle stimülasyon eşiğinde bir artış mümkündür, kordaron, verapamil, izoproterenol, adrenalin ve norepinefrin, glukokortikoidler ve mineralokortikoidler) faktörleri. Stimülasyon eşiğindeki bir artış, uyarıcı elektrotun yer değiştirmesinden, elektrotta hasardan, yalıtımının ihlalinden, miyokardiyal perforasyondan, güç kaynağının tükenmesinden kaynaklanabilir.

Şekil 38. Aralıklı etkisiz ventriküler pacing. EKG hastası M., 73 yaşında, tanı: endokardiyal elektrot iletkeninin kırılması

Tespit ihlali, pacing'in asenkron modda gerçekleştirilmesi ile karakterize edilir. Kalbin spontan aktivitesinin arka planına karşı, ilgili odanın empoze edilmiş bir depolarizasyonu meydana gelir, bu da düzensiz bir ritmin ortaya çıkmasına neden olur: empoze edilen kendi ritminin üzerine bindirilir. AAI modunda pacing sırasında atriyal algılama bozulursa ve VVI modunda pacing sırasında ventriküler algılama bozulursa, yarışan atriyal pacing EKG'ye kaydedilir. Algılama ihlali, kalp pilinin yanlış ayarlanmış duyarlılığının bir sonucu olarak P veya R dalgasının genliğinde bir azalma nedeniyle ve ayrıca dayatmanın ihlaline neden olan nedenlerin varlığında ortaya çıkabilir.

Pirinç. 39. Ventriküler kanaldaki EX- duyarlılığının ihlali. Hasta R.'nin EKG'si, 59 yaşında

Miyopotansiyeller tarafından bloke, el hareketlerinden kaynaklanan miyopotansiyellerin miyokarddan potansiyel olarak algılanabilmesi ve stimülasyonu bloke edebilmesi nedeniyle oluşur; kompleksler arasındaki aralıklar farklılaşıyor ve ritim yanlış.

Pirinç. 40.İskelet kaslarının potansiyelleri tarafından EKS inhibisyonu sendromu. EKG hastası V., 66 yaşında

Sol eli hareket ettirirken (implante edilmiş kalp pilinin yanından), maksimum 4,4 s'ye kadar olan duraklamalar olur ve şiddetli baş dönmesine ve presenkopa neden olur.

Kalp pilinin aşırı duyarlılığı, beklenen zamanda uygun bir aralıktan sonra stimülasyon yapılmaması ile karakterize edilir. R, P dalgaları, T ve U dalgaları ve ayrıca miyopotansiyeller yanlışlıkla depolarizasyon olarak algılanabilir - bu durumda kalp pili zaman sayacı sıfırlanır. ECS'nin aşırı duyarlılığı, ECS'nin yetersiz programlanması nedeniyle oluşur. Bu sorunu çözmek için refrakter periyodu veya kalp pili duyarlılığını yeniden programlamak gerekir.

Kalp piline bağlı aritmiler

Kalp pili ventriküler ekstrasistol, kalbin elektrik stimülasyonu ile indüklenir, implante edilen kalp pili kapatıldığında sayıları azalan veya tamamen kaybolan monotopik ve monomorfik ekstrasistollerin varlığı ile karakterize edilir.

Pirinç. 41. Kalp pili ventriküler ekstrasistol. EKG hastası P., 85 yaşında

Supraventriküler pacing ile indüklenen taşikardi (paced aracılı taşikardi), çift odacıklı pace olan hastalarda atriyal taşiaritmi (atriyal taşikardi, atriyal fibrilasyon veya atriyal çarpıntı) geliştiğinde ortaya çıkar. Ventriküllere 1:1 iletimli sık atriyal depolarizasyon kalp pili tarafından algılanır ve ventriküler pacing'i tetikler.

Sonsuz dairesel taşikardi (sonsuz döngülü taşikardi) iki odacıklı kalp pili olan hastalarda görülür. Sonsuz dairesel taşikardi oluşum mekanizması, retrograd VA iletimi ile ilişkilidir. Retrograd impuls iletimi nedeniyle atriyal uyarmanın saptanması, impulsun tekrar kulakçıklara iletildiği ventriküllerin uyarılmasını tetikler - böylece yeniden giriş çemberi kapanır. Kalp pilinin dairesel taşikardileri yeniden programlanarak durdurulur: atriyal kanalın duyarlılığını azaltmak ve atriyumun biyopotansiyellerini kapatmak, postventriküler atriyal refrakter periyodu artırmak, stimülasyonu DDI, DVI, VVI modlarına geçirmek. EKS projeksiyonuna uygulanan harici bir mıknatıs yardımıyla DOO moduna geçiş gerçekleştirilir ancak çıkarıldığında taşikardi tekrar eder.

Pirinç. 42. AV gecikmesinin uzaması (aktif fonksiyon "AV gecikme histerezisi") ve kritik PVARP kısalması olan çift odacıklı kalp pili olan bir hastada PMT indüksiyonu

Pirinç. 43. Kalp pili "Öfkeli" uyarıcının (kaçak kalp pili) sonsuz dairesel taşikardi oluşumunun şeması - uygulanan ritmin artan frekansı.

Hastanın EX'e bağımlılığının belirlenmesi. Şu anda, hastanın kalp piline göreli ve mutlak bağımlılığı için genel kabul görmüş bir kriter bulunmamaktadır. Tıbbi emek muayenesi yapılırken, kalp piline mutlak bağımlılık kriteri, kalp pili kapatıldığında ortaya çıkan 3 saniyeden fazla asistol varlığıdır. Kalp piline nispi bağımlılık kriteri, 2 ila 3 s arasında asistol varlığı ve ardından dakikada 40 atımlık ektopik replasman ritminin ortaya çıkmasıdır. Hastanın kalp piline bağımlılığının klinik belirtileri, serebral, koroner veya sistemik dolaşım. Hastanın ECS'ye bağımlılığının tespiti, EKG kaydı ile sürekli telemetrik kontrol altında gerçekleştirilir. EKS, stimülasyonun temel frekansı ve ardından frekansta kademeli bir azalma ile VVI (VOO) moduna aktarılır, ancak stimülasyon kendi ritmi tarafından bastırılana kadar dakikada en az 30 darbe. İçsel ritmin kaynağı ve sıklığı değerlendirilir. Hastanın durumu kötüleşirse, senkop gelişirse veya dolaşım yetmezliği meydana gelirse, geçici stimülasyon durdurulur ve temel stimülasyon frekansı geri yüklenir.

Manyetik test, kalp pilinin işleyişini ve güç kaynağının durumunu belirlemek için kullanılır. Spontane elektriksel aktivitenin varlığında EKS izleme, kontrol modundadır. İmplante edilmiş kalp pilinin gövdesine uygulanan harici bir mıknatıs, onun asenkron stimülasyon moduna geçmesine neden olur. Manyetik test sırasında stimülasyon frekansı taban çizgisinden daha yüksektir ve dakikada 100 darbeye kadardır. ECS pasaportunda belirtilen hıza kadar stimülasyon frekansında bir azalma, ECS'nin değiştirildiğinin bir göstergesidir, dakikada 5 darbeden fazla bir artış, ECS elektronik devresindeki arızaları gösterir.

Pirinç. 44. Ventriküler kalp pilinin çalışmasını izlemek için manyetik test. Kalp pilinin 100 darbe / dak frekansıyla V00 moduna geçişi. Hasta R.'nin EKG'si, 74 yaşında, kalp pili EKS-501

Kalp pili Sendromu. İlk olarak 1969'da T. Mitsui ve arkadaşları tarafından tanımlandılar: implante edilmiş bir kalp pilinin arka planına karşı baş dönmesi, nefes darlığı ve soğuk ter yaşayan bir hastayı rapor ettiler. Yazarlar bu fenomeni "pacemaking sendromu" olarak tanımladılar ve bu semptomlar, optimal bir kardiyak indeks sağlamayan yetersiz pacing frekansının bir sonucu olarak kabul edildi. Daha sonra 1991 yılında H. Schuller ve J. Brand EKS sendromunu tanımladılar. Atriyal ve ventriküler kasılmaların yetersiz senkronizasyonu nedeniyle hastalarda sürekli pacing arka planına karşı ortaya çıkan semptomların varlığı ile karakterizedir. Pacing sendromu, hem diyastolik hem de sistolik miyokardiyal disfonksiyonu (hipotansif reaksiyonlar, hızlı yorulma, genel halsizlik, anjina pektoris, fiziksel efor sırasında ve istirahatte nefes darlığı, juguler damarların nabzı, dolaşım yetmezliği gelişimi, nörolojik bozukluklar), ventriküler stimülasyonun olumsuz hemodinamik ve / veya elektrofizyolojik sonuçlarına bağlı olarak. Bununla birlikte, her bir hastada tüm klinik belirtiler mutlaka mevcut değildir, EKS sendromu, hafif veya aralıklı semptomların varlığı nedeniyle silinmiş formlara sahip olabilir ve fark edilmeyebilir. Hafif bir EKS sendromunun belirtileri arasında juguler venlerin nabzı, yorgunluk, halsizlik, yorgunluk, çarpıntı, baş dönmesi, öksürük, göğüste ağırlık bulunur. Orta derecede belirgin bir sendromun varlığında anjina pektoris, kardiyalji, fiziksel efor sırasında nefes darlığı, baş ağrısı, baş dönmesi not edilir. Kalp pili sendromunun şiddetli ifadesi ile presenkop ve senkop mümkündür, hastalar kalp pili implantasyonundan önce VVI modunda stimülasyon sırasında daha da kötü hissedebilirler. Çoğu zaman, EKS sendromunun klinik belirtileri, tek odacıklı VVI stimülasyonu modunda ortaya çıkar. Atriyoventriküler senkronizasyonu sürdüren veya eski haline getiren fizyolojik pacing türleri, EKS sendromunun önlenmesine katkıda bulunur.

EKS sendromunun gelişimi hemodinamik mekanizmalardan kaynaklanmaktadır. Tek odacıklı ventriküler VVI stimülasyonu modunda atriyoventriküler senkronizasyon olmaması nedeniyle, atriyal sistolün yeterli kalp debisini sağlamadaki hemodinamik etkisi düşer, atım hacminin %35'ine kadar ulaşır ve bu da kalp debisinde bir azalmaya yol açar, sol ventrikülün diyastol sonu boyutunda bir artış ve sol atriyum boyutunda bir artış. Atriyumlarla senkronize olmayan ventriküler pacing, triküspit ve mitral kapakların kapalı olmasıyla atriyal kasılma ile sonuçlanır, bu da intraatriyal basıncın artmasına neden olur. Bu, pulmoner hipertansiyon gelişimine, dolaşım yetmezliğinin ilerlemesine ve solunum fonksiyonunda azalmaya katkıda bulunur. İntraatriyal basınçta ve basınçta bir artış pulmoner arter ventriküllerden atriyuma kan regürjitasyonuna yol açar, bu da toplam periferik dirençte, atım hacminde ve senkopta bir artışla değişen şiddette hipotansiyon gelişimine katkıda bulunur. Sol atriyumdaki basınç artışı ile venöz tonusu azaltan ve kanın kalbe venöz dönüşünü azaltan dolaşım refleksinin gelişimi, arteriyel hipotansiyonun nedenlerinden biridir. Kalp pili sendromunun gelişimi, kalp pili sırasında retrograd atriyal eksitasyon ile ventrikülo-atriyal iletimin (VA) korunmasından da kaynaklanmaktadır. Sinüs düğümü patolojisi ile ventriküler stimülasyon sırasında, hastaların% 50-60'ında ileri AV bloğu olan hastaların% 40-90'ında spontan retrograd atriyal aktivasyon tespit edildi. Ventrikülo-atriyal iletimi sürdürürken, sistolik basınçtaki azalma atriyal baroreseptörler tarafından algılanır ve sempatik sinir tonusu ve katekolamin konsantrasyonlarını artırır, ardından alfa aracılı vazokonstriksiyon. Azalmış kardiyak indeks ve tansiyon VVI modunda stimülasyon sırasında AV uyumsuzluğu ile sempatik sistemin telafi edici adaptasyonuna katkıda bulunur. gergin sistem ve yüksek sempatik tonuna neden olur. EKS sendromu, aşağıdaki durumlarda VVIR modunda stimülasyon sırasında oluşturulabilir: kronotropik yetmezliği olan hastalarda, istirahatte normal bir sinüs ritminin varlığında - sinüs ritmi frekansındaki yetersiz bir artış nedeniyle fiziksel efor sırasında ve retrograd iletimli ventriküler stimülasyonun dahil edilmesi; sürekli ventriküler stimülasyon ve egzersiz sırasında retrograd iletimin sürdürülmesi; dinamik retrograd VA iletiminin varlığında: istirahatte bloke olur ve yüksek sempatik tonlu bir arka plana karşı fiziksel efor sırasında toparlanır veya tam tersi: Sık ventriküler stimülasyon VA iletimini bloke ederse, istirahatte gözlenen EKS sendromu egzersiz sırasında kaybolabilir. Bu nedenle, çoğu zaman EKS sendromunun gelişimi ile klinik bulgular Korunmuş retrograd ventriküloatriyal iletim ile orta ve şiddetli dereceye karşılık gelen , birçok çalışmada gösterilen VVIR modunda stimülasyonun arka planına karşı not edilir.

AV senkronizasyonu sağlayan fizyolojik pacing modlarına (atriyal veya çift odacık) sahip pacing sendromu, programlanmış AV gecikmesi PR ≥ 200 ms olduğunda, pacing DDI veya DDIR modlarında (değişken PR aralıklarıyla) pacing değiştirilirken daha az yaygındır. DDIR'den VVIR'e mod, sinüs bradikardisi temel pacing hızından daha az. DDD modunda pacing arka planına karşı artan atriyal gecikmenin varlığı nedeniyle pacing sendromu geliştirmek mümkündür. Atriyal gecikme, atriyuma uygulanan uyaran ile P dalgasının başlangıcı arasındaki zaman aralığıdır, daha sıklıkla gecikme 20-40 ms'yi geçmez, 40 ms'den fazla uzaması gecikmede bir artışa işaret eder. EKS sendromu, AV senkronizasyonu geri yüklenerek ortadan kaldırılır. ECS sendromunu ortadan kaldırmak için stimülasyon modunu değiştirmek gerekir: "fizyolojik" stimülasyon modlarına geçiş AAI, DDD, DDI, VDD, SSSU veya geçici AV iletim bozuklukları olan hastalarda, frekansı aşan kendi ritmi varlığında 60 bpm, histerezis fonksiyonu, retrograd iletim düzeltmesi ile temel stimülasyon frekansını değiştirmek gerekir. Pacing sendromunun ortaya çıkması sadece retrograd iletim ile ilişkili değildir, aynı zamanda hıza adaptif pacing olan hastalarda, yüke yanıt olarak AAIR modunda stimülasyonun arka planına karşı atriyal stimülasyon hızı ventriküler kasılmayı aştığında da oluşabilir. AV blokajının gelişmesi nedeniyle kalp odalarının asenkron kasılmasına katkıda bulunan ve egzersize verilen ECS yanıtında bir azalma gerektiren hız. Sonuç olarak, çok sayıda çalışmanın sonuçlarını özetlemek klinik araştırma, fizyolojik elektrokardiyoterapinin (tek odacıklı atriyal veya çift odacıklı kalp pili), atriyoventriküler senkronizasyonun bozulduğu VVI modundaki tek odacıklı stimülasyonun aksine, kalp yetmezliğinin ilerlemesini önlemeye yardımcı olduğu, sağkalımı ve kaliteyi iyileştirdiği sonucuna varabiliriz. bradisistolik formları olan hastalarda kardiyak aritmiler ve iletim bozuklukları olan hastalarda yaşam. EKS sendromundaki EKG'de, atriyumların ve ventriküllerin kapalı mitral ve triküspit kapaklarla aynı anda kasıldığını gösteren P dalgalarının yapay ventriküler komplekslerle uzun süreli bir çakışması vardır. Retrograd ventriküloatriyal iletim, derivasyon II, III, AVF'de negatif bir P dalgası ve AVR'de pozitif bir P dalgasının varlığı ile tanımlanır. Kalp pili uyarısından atriyuma ST-A aralığı (VA iletim süresi) 200 ms veya daha fazladır. Hassas dönemde kulakçıklara retrograd ventriküloatriyal impuls iletimi atriyal fibrilasyonu indükleyebilir; VA iletimi 240 ms'den fazla yavaşlarsa, kalp pili karşılıklı kompleksi oluşabilir.

Bradisistolik kardiyak aritmi ve iletim formları olan hastalarda elektrokardiyoterapinin ana görevi, kronotropik yetmezlikte yeterli bir ritim hızı sağlamak, yeterli atriyoventriküler senkronizasyonu sağlamak veya sürdürmektir. Bu, şu anda kabul edilen fizyolojik pacing kavramıdır.

Bradisistolik kalp ritmi ve iletim bozuklukları olan hastalarda aşağıdaki sürekli pacing modları vardır.

1. AV iletim bozukluğu olmayan KVH hastalarında, klinik sonuçlara ulaşmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek için sürekli tek odacıklı atriyal hıza göre uyarlanabilir pacing kullanılması tavsiye edilir.

2. SSSU'lu hastalarda, AV iletim bozukluğu belirtileri varsa, klinik sonuçlara ulaşmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek için sürekli çift odacıklı hız uyarlamalı pacing kullanılması tavsiye edilir.

3. His-Purkinje sistemlerinde izole atriyoventriküler iletim bozuklukları ve intraventriküler iletim blokajı olan hastalarda, klinik sonuçlara ulaşmak ve yaşam kalitesini iyileştirmek için sürekli iki odacıklı pacing kullanılması tavsiye edilir.

4. Kronik atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, klinik sonuçlar elde etmek ve yaşam kalitesini iyileştirmek için, frekansa uyum sağlayan işlevi olan kalıcı pacing sistemlerinin kullanılması tavsiye edilir.

TESTLER

Bir veya daha fazla doğru cevap seçin.

1. KVH İLE BELİRTİLEN KRONOTROPİK KALP YETMEZLİĞİ:

1) sınıf I kalp pili implantasyonu için bir gösterge;
2) sınıf IIb kalp pilinin implantasyonu için bir gösterge;
3) kalp pili IIa sınıfının implantasyonu için endikasyon;
4) kalp pili implantasyonu için bir gösterge değildir.

2. PACE CİHAZININ VENTRİKÜLER KANALI İLE VENTRİKÜLER EKSTRASİSTOLLERİN TESPİTİ VE İZLEME ARALIĞININ YENİDEN BAŞLATILMASI İMKANI PACE MODUNDA MEVCUTTUR:

1) GDD;
2) KDV;
3) VDD;
4) DDI.

3. SINIF I PACERLERİN UYGULANMASI İÇİN ENDİKASYONLAR:

1) Semptomatik bradikardi varlığında AV blok II derece I ve II tipleri;
2) birinci derece AV blokajı varlığında His demetinin bacaklarının asemptomatik blokajı;
3) uyanma durumunda kalp hızı 40 atım / dak'dan az olan minimal şiddetli semptomların varlığında sinüs düğümünün işlev bozukluğu;
4) His demetinin bacaklarının aralıklı blokajı.

4. TETİK HIZ MODUDUR:

1) AAI;
2) KDV;
3) GDD;
4) VDD;
5) DDI.

5. SABİT pacing SIRASINDA PACER PACER'İN GENLİKLİĞİ, Stimülasyon EŞİĞİNİ AŞAĞIDAKİ ŞEKİLDE AŞMALIDIR:

1) 200%;
2) 100%;
3) stimülasyon eşiğine eşit olmalıdır.

6. MYOPOTANSİYEL PACER ENGELLEME SENDROMU GİDERİLEBİLİR:

1) EX'in duyarlılığında bir azalma;
2) EX'in refrakter periyodunda bir artış;
3) EX'in duyarlılığında artış;
4) EX-in asenkron modda yeniden programlanması.

7. PACER, 60 IMP/DK TEMEL PACE HIZI İLE ÇALIŞIRKEN VE HİSTEREZ FONKSİYONU 250 MS'E EŞİT OLDUĞUNDA, EX AŞAĞIDAKİ ŞEKİLDE ÇALIŞACAKTIR:

1) izleme aralığı 1250 ms olacaktır, stimülasyon frekansı 48 imp/dk'dır;
2) izleme aralığı 1250 ms olacaktır, stimülasyon frekansı 60 imp/dk'dır;
3) izleme aralığı 1000 ms, stimülasyon frekansı 48 darbe/dakika olacaktır.

8. FREKANS ADAPTASYON SENSÖRÜ EX HIZLANMA ÖLÇER İZİN VERİR:

1) hastanın vücudunun ileri hareketinin şiddetine bağlı olarak kalp stimülasyonunun sıklığını değiştirin;
2) hastanın vücudunun mekanik titreşimlerinin yoğunluğuna bağlı olarak kalp stimülasyonunun sıklığını değiştirmek;
3) hastanın solunum hızına bağlı olarak kalp stimülasyonunun sıklığını değiştirin.

9. "ON-DEMAND" MODUNDA ATRİAL PACEING İKİ ODALI PACE MODLARIYLA GERÇEKLEŞTİRİLMEKTEDİR:

1) GDD;
2) DOO;
3) DDI;
4) DVI;
5) VDD;
6) KDV.

10. EX PACER YATAK ALANINA MIKNATIS UYGULANDIĞINDA:

1) tamamen kapatın;
2) temelden daha düşük bir stimülasyon frekansı ile asenkron moda geçecektir;
3) taban çizgisinden daha büyük veya ona eşit bir stimülasyon frekansı ile asenkron moda geçecektir;
4) harici elektromanyetik radyasyondan korunduğu için belirtilen modda çalışmaya devam edecektir.

11. PACER'DE DAİRESEL TAŞİKARDİ GELİŞMESİNİ ÖNLEMEK İÇİN GEREKLİDİR:

1) AV aralığının EX süresini artırın;
2) atriyal kanal EX'in hassasiyetini azaltmak;
3) EX'in postventriküler atriyal refrakter periyodunun süresini artırmak;
4) EX'in ventriküler refrakter periyodunun süresini arttırın.

12. KALP PİLİNİN ÇALIŞMASINDA DURAKLAMALAR NE ZAMAN OLABİLİR:

1) miyopotansiyel inhibisyon sendromu;
2) kalp pilinin T dalgası tarafından inhibisyonu;
3) kalp pilinin U dalgası tarafından inhibisyonu;
4) elektrotun akım iletkeninin kırılması;
5) kalp pilinin elektronik devresinin ihlali;
6) miyopotansiyel tetikleme sendromu.

13. KALP PİLİNİN LİTYUM GÜÇ KAYNAĞI BOŞALTILDIĞINDA:

1) temel stimülasyon frekansında azalma;
2) stimülasyonun manyetik frekansında azalma;
3) temel stimülasyon frekansında artış;
4) EX uyaranının süresinde artış;
5) EX uyaranının süresinde bir azalma.

14. SIKLIKTA UYARLANABİLİR EK İMPLANTASYON BELİRTİLEN DURUMLARDA:

1) sinoatriyal düğümün işlev bozukluğu;
2) AV bloğunu tamamlayın;
3) kronik bir atriyal fibrilasyon formu (Frederick sendromu) ile tam AV blokajının bir kombinasyonu.

15. ÇİFT ODALI EX İMPLANTASYONU BELİRTİLEN DURUMLARDA:

1) tam AV bloğu;
2) sinoatriyal düğümün işlev bozukluğu;
3) AV blok II derece;
4) AV blokajının kronik atriyal fibrilasyon ile kombinasyonu;
5) AV blok II ve III derece.

TESTLERİN CEVAPLARI

1. Cevap 1). SSSU'da semptomatik kronotropik yetmezlik, sınıf I kalp pili implantasyonu için bir göstergedir.

2. Cevap 1) ve 3). P-kontrol modunda pacing yaparken, kalp pilinin ventriküler kanalı tarafından ventriküler ekstrasistollerin saptanması ve saptanan bir ventriküler ekstrasistolün ardından kalp pilinin ventriküler kanalı boyunca izleme aralığının yeniden başlatılması olasılığı VDD ve DDD pacing modları ile mümkündür.

3. Cevap 1) ve 4). Sınıf I kalp pili implantasyonu için endikasyonlar, semptomatik bradikardi varlığında AV blok II derece I ve II tipleri ve ayrıca His demetinin aralıklı blokajıdır.

4. Cevap 2), 3) ve 4). Tetikleme hızı modları KDV, DDD ve VDD modlarıdır.

5. Cevap 2). Sürekli pacing sırasında kalp pili stimulusunun genliği stimülasyon eşiğini %100 aşmalıdır.

6. Cevap 1) ve 4). Miyopotansiyel inhibisyon sendromu, kalp pilinin duyarlılığını azaltarak ve kalp pilini eşzamansız moda yeniden programlayarak ortadan kaldırılabilir.

7. Cevap 2). Kalp pili 60 ppm taban hızıyla çalıştığında ve 250 ms'lik histerezis işlevi etkinleştirildiğinde, izleme aralığı 1250 ms ve pacing hızı 60 ppm olacaktır.

8. Cevap 1). Frekans adaptasyon sensörü EX-ivmeölçer, hastanın vücudunun ileri hareketinin şiddetine bağlı olarak kalp stimülasyonunun frekansını değiştirmenize olanak tanır.

9. Cevap 1) ve 3). Çift odacıklı kalp pili ile "isteğe bağlı" modda atriyal stimülasyon yalnızca DDD ve DDI modlarında gerçekleştirilecektir.

10. Cevap 3). Kalp pili yatağının alanına bir mıknatıs uygulandığında, kalp pili, kalp pilinin modeline bağlı olarak, temel çizgiye eşit veya daha büyük bir stimülasyon frekansı ile asenkron stimülasyon moduna geçecektir.

11. Cevap 3). Dairesel kalp pili taşikardisinin gelişmesini önlemek için kalp pilinin postventriküler atriyal refrakter periyodunun süresini artırmak gerekir.

12. Cevap 1), 2), 3), 4) ve 5). Kalp pilinin çalışmasındaki duraklamalar, miyopotansiyel tetikleme sendromu dışında, yukarıdaki nedenlerin tümü için meydana gelebilir.

13. Cevap 1), 2) ve 4). Lityum güç kaynağının tükenmesi ile temel uyarı frekansında azalma, manyetik frekansta azalma ve kalp pili uyarısının süresinde artış gözlenir.

14. Cevap 1) ve 3). Sinüs düğümü disfonksiyonu ve tam AV bloğu ile kronik atriyal fibrilasyon (Frederick sendromu) kombinasyonu için frekans uyarlamalı kalp pili implantasyonu endikedir.

15. Cevap 1), 2), 3) ve 5). AV blokajının kronik fibrilasyon ile kombinasyonu dışında, yukarıdaki aritmilerin tümü için çift odacıklı kalp pili implantasyonu endikedir.

1. Klinik aritmoloji / Ed. Prof. A.V. Ardaşeva. M.: Medpraktika-M, 2009. C 325.
2. Braunwald'a göre kalp hastalıkları. Kardiyovasküler tıp rehberi. M.: Reed-Elsiver, 2010. S. 379-381.
3. Bredikis Yu.Yu., Drogaytsev A.D., Stirbis P.P. Programlanabilir kalp pili. M.: Tıp, 1989. S. 145.
4. Grigorov G. G., Votchal F. B., Kostyleva O. V. Yapay kalp pili ile elektrokardiyogram. M.: Tıp, 1990. S. 256.
5. Kozlov V. P., Akchurin R. S., Grudtsyn G. V., Korobkova I. Z. Kalbin elektriksel monopolar ventriküler stimülasyonu: komplikasyonların teşhisi: pratik tavsiye. M.: Star'Ko Yayınevi, 1998. S. 125.
6. Muzhika Zh., Egorov D.F., Barold S. İlerleme hızında yeni bakış açıları. Petersburg: Silvan, 1995. S. 245.
7. Podlesov A. M. Kalp pili implante edilen hastaların kürasyonu: Ders kitabı. Petersburg, 1999. S. 35.
8. Yuzvinkevich S. A. Kalp yetmezliği tedavisinde kalp pillerinin atriyoventriküler gecikmesini programlama olasılıkları Aritmoloji Bülteni. 2004. No. 37. S. 20–24.
9. Yuzvinkevich S. A. Hipertrofik kardiyomiyopati için elektrokardiyoterapi. Klinik aritmoloji / Ed. Prof. A.V. Ardaşeva. M.: Medpraktika-M, 2009. S. 532–547.
10. Sweeney MO, Prinzen FW. Ventriküler pompa işlevi ve pacing: fizyolojik ve klinik entegrasyon // Circ Aritmi Elektrofizyolojik. 2008 Ocak 1;1(2). s. 127–39.
11. Liew R. Kardiyak aritmiler ve pacing // Arch Cardiol Mex. Ekim 2011; 81(4). s. 370-382.
12. Estrada A. Kardiyak pacing site optimizasyonu // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33(12): E1-E4.
13. Cheng A, Tereshchenko LG. Kalp pilinde evrimsel yenilikler // J Electrocardiol. Kasım 2011 – Aralık; 44(6): 611–5. Epub 2011 Eylül. 13.
14. Sweeney MO. Sağ ventriküler pacing ve atriyal fibrilasyon: kötü adam mı, kurban mı yoksa yanlış anlaşılmış mı? // Avrupa. Kasım 2009; 11(11): 1413–4.
15. Sweeney MO. Sağ ventriküler pacing'in en aza indirilmesi: sinüs düğümü disfonksiyonunda kardiyak pacing için yeni bir paradigma // Am Heart J. 2007. Nisan; 153 (4 Ek) 34–43.