لماذا الذبحة الصدرية غير المستقرة خطيرة ولماذا من الضروري البدء في العلاج بشكل عاجل؟ نظرة عامة كاملة على الذبحة الصدرية غير المستقرة: الأسباب والأنواع والعلاج ما هو تشخيص الذبحة الصدرية غير المستقرة

يعتبر هذا المرض فترة حرجة في تكوين مرض القلب التاجي ، ويتميز باحتمالية عالية لحدوث احتشاء عضلة القلب أو الوفاة. الذبحة الصدرية غير المستقرةمصحوبًا بدورة من نوبات الذبحة الصدرية تغيرت من حيث الشكل والطبيعة. تتيح لنا مظاهر علم الأمراض اعتبارها حالة وسيطة بين عضلة القلب والذبحة الصدرية ، ولكن درجة نقص التروية غير كافية للتسبب في نخر عضلة القلب.

الذبحة الصدرية المستقرة وغير المستقرة - الاختلافات

الذبحة الصدرية المستقرة التي تحدث نتيجة نشاط بدني معين. على سبيل المثال ، يعرف المريض أنه سيشعر بتوعك بعد المشي لمسافة نصف كيلومتر. وهو يعلم أيضًا أنه يمكن التغلب على الألم عن طريق تناول النتروجليسرين.

من سمات المسار غير المستقر للذبحة الصدرية أن علاماتها يمكن أن تظهر عندما يكون الشخص غير متحرك ، وحتى تناول قرصين من النتروجليسرين لن يساعد في التخلص من الألم. يشمل هذا الشكل من المرض أيضًا الذبحة الصدرية ، التي يتم تشخيصها لأول مرة.

بشكل عام ، الشكل غير المستقر للمرض هو حالة. لذلك ، بعد الذبحة الصدرية ، يمكن التعافي أو احتشاء عضلة القلب.

الذبحة الصدرية غير المستقرة - التصنيف

في أغلب الأحيان ، عند النظر في هذا المرض ، يستخدمون التصنيف الذي طوره براونوالد ، الذي ميز ثلاث مراحل في تطور المرض. ومع ذلك ، كلما ارتفعت الطبقة ، فإن أكثر عرضة للظهورالمضاعفات:

1. ظهور أولى مظاهر الذبحة الصدرية غير المستقرة لمدة شهرين.
2. الذبحة الصدرية أثناء الراحة ، مزعجة طوال الشهر ما عدا الـ 48 ساعة الماضية.
3. شكل حادالذبحة الصدرية في آخر 48 ساعة.

الذبحة الصدرية غير المستقرة - الأعراض

يصاحب المرض نوبات ، ومع ذلك ، عند معالجة سوابق المريض ، يمكن الكشف عن علامات الذبحة الصدرية التقدمية غير المستقرة:

• زيادة في تواتر النوبات وتغير في طبيعة مسارها ، وهو ما لوحظ في الشهرين الماضيين ؛
• حدوث النوبات في الليل وأثناء الراحة.
• ظهور النوبات يتحدث عن الذبحة الصدرية الأولى الظاهرة ؛
• النتروجليسرين ، الذي ساعد في السابق ، فقد فعاليته.

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة

يوفر الكشف عن أعراض المرض الاستشفاء العاجل. يتم وصف المرضى بتخطيط القلب ، والتبرع بالدم للتحليل ، والتصوير الومضاني لعضلة القلب. يجب أن تكون عملية العلاج تحت إشراف طبي على مدار الساعة.

يتكون علاج علم الأمراض من تخفيف الآلام والوقاية من العلامات الجديدة للذبحة الصدرية غير المستقرة وسكتة عضلة القلب. نظرًا لأن سبب المرض هو في الغالب تدمير اللويحة المتكونة نتيجة لتصلب الشرايين وتطور جلطة دموية ، يتم وصف المريض بشكل أساسي بالأسبرين وحاصرات بيتا والنترات.

تم استخدام النترات بنشاط منذ نهاية القرن التاسع عشر. بمساعدتهم ، تتمدد الأوردة ، مما يقلل الضغط الذي يعاني منه البطينين. تحتوي هذه المواد أيضًا على خاصية تمدد الشريان التاجي والقدرة على منع تكوين جلطات الدم.

يمكن أن يؤدي استخدام مستقبلات بيتا الأدرينالية إلى تقليل عدد ضربات القلب ، وبالتالي تقليل الحاجة إلى الأكسجين التي تعاني منها عضلة القلب. أيضًا ، يزيد الدواء من مدة التروية التاجية ، مما يساهم في تطبيع إمداد عضلة القلب بالدم.

يمنع الأسبرين عمل انزيمات الأكسدة الحلقية ، مما يؤدي إلى إنتاج الثرموبوكسان ، وهي مادة لها خاصية مضيق للأوعية. بعد استخدام الأسبرين ، تقل احتمالية الإصابة بتجلط الدم.

وفقًا للعيادة والتشخيص ، فإن الذبحة الصدرية غير المستقرة هي حالة وسيطة بين الذبحة الصدرية المستقرة وبداية احتشاء عضلة القلب. هي أخطر فترة من مرض القلب التاجي (IHD) ، لأنه في هذه الحالة يكون إقفار عضلة القلب تقدميًا. أعراض المرض محددة تمامًا.

في أمراض القلب ، يجمع مفهوم "الذبحة الصدرية غير المستقرة" بين الحالات التي تتميز بانتهاك الشرايين التاجية للقلب ونوبات ألم القلب (ألم القلب):

• أول مرة يتم تشخيص الذبحة الصدرية الجهدية.
• تطور الذبحة الصدرية.
• الذبحة الصدرية لأول مرة أثناء الراحة.

أسباب المرض

سبب الذبحة الصدرية غير المستقرة في IHD هو تمزق اللويحة الليفية التي تكونت سابقًا في تجويف الشريان التاجي. يؤدي هذا إلى تكوين خثرة تمنع إمداد عضلة القلب بالدم بشكل كامل.والنتيجة هي نقص الأكسجة في عضلة القلب. يمكن أن يكون الضرر الذي يلحق بسلامة اللويحة ناتجًا عن:

• الدهون الزائدة في الجسم مباشرة داخل اللويحة نفسها ؛
• اشتعال؛
• نقص الكولاجين
• تشوهات الدورة الدموية.

يمكن أن تحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة بسبب:

يمكن أن تحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة بسبب أمراض وظروف الجسم التالية:

• داء السكري;
• الاستعداد الوراثي ، إذا تم تشخيص الأقارب بمرض الشريان التاجي ؛
• زيادة مستقرة في ضغط الدم.
• تغيرات في جودة الدم وتثخنه.
• وجود الوزن الزائد
• ارتفاع / انخفاض نسبة الكوليسترول في الدم.
• نمط حياة مستقر؛
• وجود خصائص الجنس الذكوري في النساء ؛
• إدمان النيكوتين
• كبار السن.

نصيحة! يتم دائمًا علاج أمراض القلب بشكل دائم.

أشكال الذبحة الصدرية غير المستقرة

يقوم الأطباء بإجراء نوع من التدرج الداخلي لأمراض القلب هذه:

• الذبحة الصدرية ، والتي ظهرت لأول مرة. يتميز بشكل دوري بظهور خلف القص آلام الضغط. يمكنهم إعطاء اليد اليسرى ومنطقة العنق و الفك السفلي. في بعض الأحيان في المنطقة الشرسوفية.
• الذبحة الصدرية التقدمية. تتميز هذه الحالة المرضية بزيادة مدة النوبة في الوقت المناسب ، فضلاً عن زيادة الألم. يتشكل ألم القلب ليس فقط مع زيادة النشاط البدني ، ولكن أيضًا بأحمال أصغر. في بعض الأحيان في الراحة. يترافق مع ضيق في التنفس وقلة في الهواء.
• الذبحة الصدرية بعد الاحتشاء وبعد الجراحة.

يمكن أيضًا استخدام تصنيف Braunwald. في هذه الحالة ، يتم تعيين فئة الذبحة الصدرية غير المستقرة. وكلما ارتفع ، زاد احتمال حدوث أي مضاعفات:

• الدرجة 1 - الذبحة الصدرية ، التي تم تشخيصها لأول مرة ، أو زيادة في أمراض القلب الموجودة ؛
• الصف الثاني - الذبحة الصدرية عند الراحة ، والتي ظهرت في الشهر الماضي ؛
• الدرجة 3 - الذبحة الصدرية عند الراحة ، والتي ظهرت في اليومين الماضيين.

أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة

تتجلى الذبحة الصدرية غير المستقرة النموذجية في الأعراض المميزة لمرض الشريان التاجي. والزيادة في الأعراض تشير إلى تطور المرض. الأعراض الرئيسية:

نصيحة! يمكن لأعراض IHD التي تزعج الشخص لفترة طويلة أن تسبب نوبة قلبية.

ملامح مسار الذبحة الصدرية غير المستقرة

تظهر الذبحة الصدرية غير المستقرة الأعراض السريرية IHD - ألم في منطقة القلب. تزداد مدة وشدة ظهور ألم القلب في كل مرة.

دائمًا ما يكون هناك توسع في منطقة توزيع الألم ، ويبدأ ألم القلب نفسه في اكتساب شخصية تشبه الموجة: تنحسر دوريًا وتتكثف مرة أخرى. تختلف الذبحة الصدرية غير المستقرة عن الذبحة الصدرية المستقرة في أنه من الضروري تناول جرعة زائدة من الأدوية الموصوفة لوقف النوبة.

في كثير من الأحيان ، تحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة نتيجة لزيادة الإجهاد البدني أو العقلي. مع تقدم علم أمراض القلب ، يمكن أن تحدث هجمات IHD أيضًا على خلفية الحد الأدنى من الإجهاد النفسي والعاطفي والجسدي. لا يتم استبعاد ألم القلب IHD في أمراض مختلفة ، على سبيل المثال ، الأنفلونزا ، والسارس ، وما إلى ذلك.

تشخيص علم الأمراض

يتم تشخيص الذبحة الصدرية وفق نوع غير مستقر في اتجاهين:

• الاستجواب الشفوي والفحص الطبي ؛
• الدراسات المختبرية والأدوات.

بادئ ذي بدء ، يتم إجراء مسح شفوي ، يتلقى الطبيب خلاله المعلومات التالية:

يتم بالتأكيد إجراء فحص طبي للصدر ، بما في ذلك:

• الاستماع.
• التنصت.
• ملامسة منطقة القلب (يساعد هذا الإجراء في بعض الحالات في تحديد زيادة حجم البطين الأيسر للعضو).

البحوث المخبرية والأدوات

بالإضافة إلى إجراء المسح والفحص الشفهي ، يصف الطبيب الفحوصات التالية:

• فحص الدم العام. يعطي التحليل فكرة عن الالتهاب الذي يحدث في الجسم. في هذه الحالة ، يتم تسجيل زيادة في عدد الكريات البيض وزيادة في ESR.
• دراسة البول. لتحديد الأمراض المصاحبة.
• الكيمياء الحيوية للدم. ينصب التركيز الرئيسي هنا على مستويات الكوليسترول والكسور وسكر الدم. هذا يجعل من الممكن تقييم خطر الإصابة بتصلب الشرايين في الأوعية الدموية.
• إجراء دراسة إنزيمات الدم.

من الضروري أيضًا إجراء دراسات مفيدة معينة. هو - هي:

• إجراء رسم القلب. يسمح لك بتتبع عمل القلب. مع الذبحة الصدرية غير المستقرة ، يتم تسجيل التغييرات في المقطع ST والموجة T.
• تخطيط صدى القلب (EchoECG). الفحص بالموجات فوق الصوتية للقلب. يسمح لك بتتبع جميع التغييرات الممكنة في عمله ، وكذلك تحديد وجود نقص تروية عضلة القلب. لكن في بعض الأحيان ، حتى المعيار الكامل للموجات فوق الصوتية للقلب لا يستبعد وجود الذبحة الصدرية غير المستقرة.
• دراسة هولتر على مدار 24 ساعة. هنا ، تتم إزالة مخطط كهربية القلب خلال النهار. يتم تسجيل عمل القلب بجهاز خاص (جهاز هولتر مونيتور). تسمح لك هذه الدراسة بتحديد حالة نقص التروية الحالية وأسباب حدوثها والانحرافات في إيقاع القلب وما إلى ذلك.
• تخطيط صدى القلب بالإجهاد. تعتمد هذه التقنية على مزيج من النشاط البدني و EchoEKG المتزامن. تؤخذ مؤشرات القلب في ثلاثة أوضاع: عند الراحة ، في ذروة الحمل ، أثناء الراحة. ستكشف الدراسة عن المناطق المتضررة من عضلة القلب.
• التصوير الومضاني لعضلة القلب. يتم إدخال المستحضرات المشعة إلى جسم الإنسان ، مما يجعل من الممكن الحصول على صورة لجدران وتجويف القلب.
• تصوير الأوعية التاجية. فحص بالأشعة السينية لحالة السرير التاجي. يمكن وصف الإجراء عند مناقشة العلاج الجراحي. يجعل من الممكن تحديد الجلطات الدموية الموجودة ومناطق تضيق الأوعية.

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة

يجب أن يتلقى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالذبحة الصدرية غير المستقرة العلاج في المستشفى. في هذه الحالة ، يتم وصف الاستشفاء في حالات الطوارئ.

العلاج غير الدوائي

يتم وضع قيود صارمة على حرية الحركة للمريض - الراحة الأكثر صرامة في السرير. التقيد به ضروري حتى استعادة الدورة الدموية المستقرة في الأوعية التاجية للقلب.

علاج بالعقاقير

يهدف علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة في المقام الأول إلى القضاء على نوبات ألم القلب ، وكذلك منع تطور مثل هذه الحالة الخطيرة مثل احتشاء عضلة القلب. يتم تمثيل العلاج الدوائي للذبحة الصدرية غير المستقرة في الفئات التالية من الأدوية:

• لتسكين آلام الصدر. هنا ، يتم وصف الأدوية من مجموعة النترات للقبول. إنهم يقومون بعمل ممتاز مع وجود ألم في القلب ، لكنهم لا يؤثرون على معدل ضربات القلب والأداء ضغط الدم.
• الأدوية التي يمكن أن تقلل من طلب الأكسجين في عضلة القلب. هذه حاصرات بيتا - تساهم الأموال في توسع تجويف الأوعية الدموية ، وتبطئ معدل ضربات القلب وتزيل الألم في منطقة القلب. مضادات الكالسيوم الأكثر استخدامًا.
• الأدوية المسيلة للدم. هنا ، يمكن وصف العوامل المضادة للصفيحات (الأدوية التي تقلل من قدرة الصفائح الدموية على الالتصاق) أو مضادات التخثر المباشرة (الأدوية التي تمنع تخثر الدم ، والتي تمنع تكوين جلطات الدم).

نصيحة! في كثير من الأحيان أثناء العلاج ، يتم استخدام تقنية التألم العصبي. في هذه الحالة ، يتم إعطاء المسكنات عن طريق الوريد للمريض. في الوقت نفسه ، يظل الشخص واعيًا تمامًا ، لكنه يفقد مؤقتًا قدرته على تجربة أي مشاعر.

في حوالي 80 ٪ من جميع الحالات ، يسمح لك العلاج الدوائي للأمراض بالحصول على التأثير العلاجي اللازم - لتثبيت حالة تدفق الدم في الشرايين التاجية. في حالة عدم وجود ديناميكيات إيجابية ، يتم وصف العلاج الجراحي للمريض.

جراحة

في هذه الحالة ، يتم علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة بالطرق التالية:

1. إجراء عملية رأب الوعاء التاجي المتضرر مع الدعامة اللاحقة. يكمن جوهر الطريقة في إدخال أنبوب معدني - دعامة - في التجويف الضيق للسفينة التالفة. هو الذي يحمل جدران الأوعية الدموية ، ويعيد نفاذية الوعاء إلى القاعدة المطلوبة.
2. إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي. تستخدم هذه التقنية في حالتين: عند تلف الشريان التاجي الرئيسي أو عندما تكون الآفة قد أصابت الكل الأوعية التاجية. هنا ، تم إنشاء سرير جديد للأوعية الدموية بشكل مصطنع. ويتم توصيل الدم بالفعل من خلاله إلى عضلة القلب.

عواقب ومضاعفات محتملة

إذا لم تبدأ العلاج في الوقت المحدد ، فقد تتسبب هذه الحالة في حدوث المضاعفات التالية:

الوقاية من الذبحة الصدرية غير المستقرة

التدابير الوقائية للذبحة الصدرية غير المستقرة هي كما يلي:

• التوقف التام عن التدخين واستهلاك الكحول.
• استبعاد ارتفاع التوتر النفسي والعاطفي.
• الحفاظ على وزنك ضمن المعدل الطبيعي.
• النشاط البدني اليومي.
• المراقبة الدقيقة لضغط الدم.
• يجب أن تكون التغذية متوازنة.
• من الضروري التحكم في مستوى الكوليسترول في الدم.

الذبحة الصدرية غير المستقرة هي حالة خطيرة تتطلب عناية طبية فورية. وظهر الأعراض المميزة- سبب واضح للذهاب إلى طبيب مختص. لأن العلاج المناسب وفي الوقت المناسب فقط هو الذي يمكن أن ينقذ حياة الشخص.

cerdcesosud.ru

• تحليل سوابق المرض والشكاوى - متى (منذ متى) لأول مرة ونوع الشكاوى التي ظهرت (ألم في منطقة القلب ، ضيق في التنفس ، ضعف) ، ما هي الإجراءات التي اتخذها المريض وما هي النتائج ، سواء ذهب إلى الطبيب ، مع ما يربط المريض بحدوث هذه الأعراض.
• تحليل تاريخ الحياة - يهدف إلى تحديد عوامل الخطر لتطور الذبحة الصدرية (على سبيل المثال ، استخدام التبغ ، الإجهاد العاطفي المتكرر) ، يتم تحديد التفضيلات الغذائية ونمط الحياة.
• تحليل تاريخ العائلة - هل هناك أي أمراض القلب والأوعية الدمويةالأقارب والحالات الموت المفاجئ.
• الفحص الطبي - الاستماع والتنصت والملامسة لمنطقة القلب - يمكنك العثور على علامات تضخم (زيادة في الكتلة والحجم) للبطين الأيسر وفشل البطين الأيسر وتصلب الشرايين في برك الأوعية الدموية المختلفة.
• تعداد الدم الكامل - يسمح لك باكتشاف علامات الالتهاب في الجسم (زيادة في مستوى الكريات البيض (خلايا الدم البيضاء) ، وزيادة في مستوى ESR (معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (خلايا الدم الحمراء) ، وهي علامة غير محددة من التهاب)).
• التحليل العام للبول - يسمح لك باكتشاف الأمراض المصاحبة.
• التحليل البيوكيميائي للدم - من المهم تحديد مستوى الكوليسترول (مادة شبيهة بالدهون وهي "مادة بناء" لخلايا الجسم) ، والكسور ، وسكر الدم لتقييم المخاطر المرتبطة بتصلب الشرايين في الأوعية الدموية.
• دراسة إنزيمات معينة في الدم. يتم إطلاق إنزيمات البروتين داخل الخلايا في الدم عندما يتم تدمير خلايا القلب وتساعد على استبعاد احتشاء عضلة القلب.
• تخطيط كهربية القلب (ECG) - طريقة لتسجيل النشاط الكهربائي للقلب على الورق - يكتشف التغيرات في المقطع ST (جزء من منحنى مخطط كهربية القلب يتوافق مع فترة الدورة القلبية عندما يتم تغطية كلا بطيني القلب بالكامل بواسطة الإثارة) والموجة T (تعكس دورة عودة الاستقطاب (الانتعاش) لبطينات عضلة القلب).
• تخطيط صدى القلب (EchoECG) - طريقة للفحص بالموجات فوق الصوتية للقلب ، تتيح لك تقييم بنية القلب العامل وحجمه ، ودراسة تدفقات الدم داخل القلب ، وحالة الصمامات ، وتحديد الانتهاكات المحتملة لانقباض عضلة القلب وتحديد عدد من العلامات المحددة لنقص تروية عضلة القلب. لا يستبعد مخطط صدى القلب الطبيعي وجود الذبحة الصدرية غير المستقرة.
• هولتر المراقبة اليوميةرسم القلب الكهربائي (ECG) - تسجيل مخطط كهربية القلب لمدة 24-72 ساعة ، وكشفت الدراسة عن نقص تروية عضلة القلب ، وتحديد شروط حدوثه ، ومدته ، واضطرابات ضربات القلب التي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم مسار المرض. للدراسة يتم استخدام جهاز محمول (هولتر مونيتور) ، مثبت على الكتف أو الحزام ، والذي يسمح لك بالتعرف على المريض بشكل دوري وأخذ القراءات ، بالإضافة إلى يوميات المراقبة الذاتية التي يلاحظ فيها المريض أفعاله ومستمرة يتغير في الرفاه بالساعة.
• تخطيط صدى القلب بالإجهاد - الطريقة عبارة عن مزيج من النشاط البدني مع دراسة تخطيط صدى القلب (EchoCG) ، والتي تسمح بتحديد مناطق انقباض عضلة القلب الناجم عن التمرين. قارن أداء المسح بالموجات فوق الصوتية عند الراحة ، في ذروة الحمل وأثناء الراحة. تتم مقارنة هذه البيانات مع التغييرات في مخطط القلب والأعراض الموجودة التي تم تحديدها عند الحمل الأقصى. في فترة حادةلا تنفذ ، حيث قد يحدث احتشاء عضلة القلب ، مع العلاج الناجح ، يتم إجراؤها لمدة 7-10 أيام.
• التصوير الومضاني لعضلة القلب هو طريقة للتصوير الوظيفي لجدران وتجاويف القلب ، والتي تتمثل في إدخال الأدوية المشعة إلى الجسم والحصول على صورة عن طريق تحديد الإشعاع المنبعث منها.
• يُشار إلى تصوير الأوعية التاجية - وهي طريقة شفافة لفحص حالة السرير التاجي - عند إصدار العلاج الجراحيالذبحة الصدرية غير المستقرة أو المرضى الذين يعانون من علامات تنبؤية غير مواتية لمسار المرض. تسمح لك الدراسة بتحديد الجلطات الدموية (الانسداد) وتضيق الأوعية.
• من الممكن أيضًا استشارة معالج.

lookmedbook.ru

ما هو الفرق بين الذبحة الصدرية المستقرة وغير المستقرة؟

كما تعلم ، فإن سبب الإصابة بأمراض القلب التاجية ، بما في ذلك الذبحة الصدرية ، هو تصلب الشرايين. هذا هو اسم المرض الذي تبدأ فيه تراكمات الكوليسترول والدهون الضارة الأخرى بالتراكم في جدران الشرايين. يؤثر تصلب الشرايين على جميع الشرايين ، إلا أن أوعية القلب (الشرايين التاجية) ، لعدد من الأسباب ، غالبًا ما تعاني منه بشكل أسرع وأقوى من غيرها.

بسبب نمو لويحات الكوليسترول ، "المنتفخة" في الأوعية ، يتناقص تجويفها تدريجياً. هذا يعطل تدفق الدم من خلالها. كقاعدة عامة ، عندما يكون الشخص في حالة هدوء ، فإن اضطراب الدورة الدموية التاجية لا يظهر بأي شكل من الأشكال. لكن في اللحظة التي يتعرض فيها المريض لضغط جسدي أو غيره ، يتغير الوضع. يبدأ القلب في العمل بجهد أكبر ويحتاج إلى زيادة تدفق الدم. لا تستطيع الأوعية التي تضيق بسبب تصلب الشرايين مع جدران مضغوطة تلبية هذه الحاجة. تبدأ عضلة القلب في تجربة تجويع الأكسجين ، وتتشكل فيه نواتج أيضية مؤكسدة بشكل غير كامل ، ويضطرب تبادل الصوديوم والبوتاسيوم ، وهذا يؤدي إلى تهيج النهايات العصبية الحساسة للقلب. لذلك هناك نوبة من الذبحة الصدرية.

مع مسار مستقر ، الذبحة الصدرية "تتصرف" بشكل متوقع. تحدث النوبات كلما زاد الحمل على القلب واختفى عند الراحة ، وكذلك عند تناول مستحضرات النتروجليسرين التي توسع الشرايين التاجية.

على عكس الذبحة الصدرية المستقرة ، تظهر الذبحة الصدرية غير المستقرة بشكل مختلف. أساس هذا المرض هو عدم استقرار حاد في تدفق الدم التاجي. بلغة مفهومة أكثر ، يضيق تجويف الأوعية التاجية في وقت قصير أكثر من ذي قبل ، مما يتسبب في تغيير المسار المعتاد للمرض وتدهوره. كقاعدة عامة ، يحدث هذا تحت تأثير بعض "المهيجات" - العوامل التي تؤدي إلى تفاقم مرض الشريان التاجي. يمكن أن يكون هذا ارتفاع ضغط الدم ، واضطرابات في النظم ، وممارسة الرياضة الشديدة ، وإيقاف أدوية الذبحة الصدرية التقليدية ، وحتى تغير المناخ.

الذبحة الصدرية غير المستقرة - حالة خطيرةتتطلب علاجًا فوريًا في المستشفى. الحقيقة هي أنها تحتل موقعًا وسيطًا بين الذبحة الصدرية المستقرة واحتشاء عضلة القلب الحاد. وفقًا لذلك ، في غياب العلاج المناسب ، يكون خطر انتقاله إلى نوبة قلبية مرتفعًا للغاية.

كيف تظهر الذبحة الصدرية غير المستقرة؟

في بعض الأحيان ليس من السهل تحديد هذا المرض ، لأن الذبحة الصدرية غير المستقرة لا تتضمن أي أعراض محددة تؤكد وجودها بدقة ، بل مجموعة كاملة من العلامات غير المتجانسة. في بعض الأحيان ، من حيث الأعراض ، لا يمكن تمييزها تقريبًا عن الذبحة الصدرية "المعتادة" ، وفي بعض الأحيان تشبه إلى حد بعيد احتشاء عضلة القلب ... دعونا نناقش ذلك المظاهر الممكنةبالتفصيل.

لذلك ، الحالات التالية تنتمي إلى الذبحة الصدرية غير المستقرة.

1. الذبحة الصدرية التقدمية (حتى شهر واحد بعد الحالة المستقرة). هذا هو الوضع الشائع إلى حد ما. يبدأ المريض الذي أصيب سابقًا بالذبحة الصدرية فجأة في ملاحظة أن مرضه قد غير مساره بطريقة ما. يمكن أن تكون التغييرات على النحو التالي:

• أصبحت الهجمات أطول أو أكثر تكرارًا ، أو انخفض تأثير النتروجليسرين
• تغيرت طبيعة الألم وشدته أو انتشاره (على سبيل المثال ، كان المريض يعاني من آلام ضغط في الصدر ، تنتشر إلى الكتف الأيسر ، لكنها أصبحت أقوى ، وتضغط ، و "تعطي" الكتف والكتف)
• بدأت الهجمات تحرض بأحمال أصغر.

1. نوبة من الذبحة الصدرية المطولة مع ألم يستمر لأكثر من 15 دقيقة ، على الرغم من تناول النتروجليسرين.
2. الذبحة الصدرية الجديدة الظهور: إذا لم يكن المريض يعاني من آلام في الصدر من قبل ، ولكن ظهرت لأول مرة منذ شهر أو أقل ، فهذا يشير إلى أن الشخص قد تعرض مؤخرًا لتدهور مفاجئ في تدفق الدم التاجي.
3. الذبحة الصدرية المبكرة التالية للاحتشاء. بعد تعرض الشخص لنوبة قلبية ، يخضع لعلاج مكثف يهدف إلى تحسين تدفق الدم في عضلة القلب ، وتسريع الشفاء ومنع عودة الاحتشاء. حتى إذا حدثت نوبات ألم في الصدر على مثل هذه الخلفية ، فهذا يشير إلى أن جلطة دموية تتشكل بنشاط في الوعاء المصاب أو أي وعاء آخر ، مما قد يتسبب قريبًا في نوبة قلبية ثانية.
4. تعرض الشخص لنوبة من الذبحة الصدرية لأول مرة أثناء الراحة.
5. حدثت الذبحة الصدرية في مريض خضع لعملية جراحية في الشريان التاجي قبل أقل من 3 أشهر.

حالة من الممارسة.المريض S. ، 60 سنة. معاناة من سن 45 ارتفاع ضغط الدم الشرياني، في سن 51 تم تشخيص حالته بأنه مصاب بالذبحة الصدرية. أخذ المريض جميع الأدوية اللازمة ، وحاول أن يأكل بشكل صحيح ، ولكن بسبب الكم الكبير من العمل (مدير شبكة موسعة من محطات الوقود) لم يذهب للرياضة وكان كثيرًا من الضغط.

بعد الاحتفال بعيد ميلاده الستين ، قرر الرجل أن له الحق في الراحة ، وذهب مع العائلة بأكملها في إجازة إلى إسبانيا. في محاولة للاسترخاء "بشكل صحيح" ، استمتع المريض بالأطباق المحلية (توقف مؤقتًا عن اتباع نظام غذائي) ، ولم يتخل عن الكحول. في بعض الأحيان نسي تناول أدويته.

في ظل هذه الخلفية ، شعر ببعض التدهور في حالته: بدأت نوبات من آلام في الصدر في الظهور ، وهو ما لم يكن يعاني منه لفترة طويلة على خلفية العلاج المختار جيدًا. لكنه أرجع ذلك إلى تغير المناخ وتكلفة "الراحة" ، فاستمر في نشاطه كما كان من قبل.

ذات مرة ، بعد أن قرر مرة أخرى "أخذ كل شيء من الحياة" ، استسلم لإقناع حفيده وقرر الذهاب معه إلى الحديقة المائية. انتهى ذلك بحقيقة أن الرجل نُقل مباشرة من الحديقة المائية إلى المستشفى: أصيب بنوبة ألم في الصدر ، ونسي تناول النتروجليسرين ، لذلك لم يستطع إيقاف الهجوم.

تم تشخيص المريض بذبحة صدرية غير مستقرة. أمضى بقية الإجازة في سرير المستشفى ، وعندما خرج من المستشفى ، كان الوقت قد حان للعودة إلى روسيا. عند العودة ، توجه الرجل ، بإصرار من زوجته ، إلى مصحة بارفيخا من أجل برنامج تأهيل القلب.

قمنا بتصحيح المخطط علاج بالعقاقيرالمخطط له الوضع الأمثلممارسة العلاج الطبيعي. في غضون أيام قليلة من مكوثه في المصحة ، توقف المريض عن الانزعاج من تدمير راحته ، وأصبح مقتنعًا تمامًا بأن الإقامة في المصحة كانت استمرارًا لطيفًا ومفيدًا للإجازة. اتبع جميع التوصيات اللازمة وخرج بعد أسبوعين مع تحسن كبير.

التسجيل في رحاب ...

تشخيص الذبحة الصدرية غير المستقرة

لذلك ، يُشتبه في الذبحة الصدرية غير المستقرة إذا تغير مرضه وفقًا للمعايير المذكورة أعلاه. ومع ذلك ، فحتى الأطباء ليسوا دائمًا قادرين على "التعرف" على هذا المرض عند أول اتصال مع المريض.

غالبًا ما يحدث أن يكون لدى الشخص فجأة ألم قويفي الثدي ، والتي تدوم أكثر من 20 دقيقة ولا تتأثر عمليًا بتأثير النتروجليسرين. تشبه هذه الأعراض صورة النوبة القلبية. ومع ذلك ، بعد إزالة مخطط كهربية القلب على الفيلم ، تم العثور على علامات نقص التروية ، والتي تتحدث عن كل من الذبحة الصدرية والنوبة القلبية.

في هذه الحالة ، يتم نقل المريض إلى المستشفى بتشخيص متلازمة الشريان التاجي الحادة ، وهناك يجرون مزيدًا من التشخيصات التي ستحدد نوع المرض الذي يعاني منه المريض. سيأخذ المريض الدم والبول لإجراء الفحوصات السريرية العامة والدم لتحديد علامات احتشاء عضلة القلب. سيخضع لتخطيط كهربية القلب ، وإذا لزم الأمر ، سيخضع لدراسات أخرى تساعد في إجراء التشخيص الصحيح.

في حالات أخرى ، عندما تظهر الذبحة الصدرية غير المستقرة بالفعل من الأعراض ، يتم أيضًا إدخال المريض إلى المستشفى وفحصه ووصف العلاج.

إعادة تأهيل القلب

الاختلافات الرئيسية بين النوع المستقر وغير المستقر من علم الأمراض

لذلك ، لاحظنا بالفعل أن الذبحة الصدرية هي ، أولاً وقبل كل شيء ، نوع من مظاهر نقص التروية (CHD) في عضلة القلب ، الناجم عن آفات الأوعية التاجية. في هذه الحالة ، يمكن أن تكون نوبات الذبحة الصدرية:

من الواضح تمامًا أن الذبحة الصدرية غير المستقرة تعتبر تباينًا أكثر خطورة لمرض الشريان التاجي الذي يهدد التطور المفاجئ للمضاعفات.

يعتبر تصنيف الذبحة الصدرية غير المستقرة وفقًا لـ Braunwald هو الأكثر وضوحًا لوصف شدة المرض الموصوف. وفقًا لهذا التصنيف ، تنقسم الذبحة الصدرية غير المستقرة إلى ثلاث فئات:

علاوة على ذلك ، يمكن تمثيل كل فئة من هذه الفئات بثلاث درجات من شدة الهجوم:

• أنا درجة. نوبة لأول مرة (فئة أ أو ب أو ج) بدون مشكلة أثناء الراحة ؛
• الدرجة الثانية. تثبيت هجوم أثناء الراحة (الفئات أ ، ب ، ج) يحدث في غضون شهر واحد ، ولكن ليس في اليومين التاليين ؛
• الدرجة الثالثة. الكشف عن نوبة الذبحة الصدرية (الفئة أ ، ب ، ج) في اليومين الأولين.

وهكذا ، يميز تصنيف براونوالد تسعة خيارات مختلفة لوصف هجمات الذبحة الصدرية: AI و AII و AIII و VI و BII و VIII و CI و CII و CIII.

أسباب النوبات

في أغلب الأحيان ، ترتبط الذبحة الصدرية غير المستقرة بتطور مرض مثل تصلب الشرايين في السرير الوعائي التاجي.

آلية تطوير علم الأمراض (IHD) بسيطة للغاية - تبدأ لوحة تصلب الشرايين المتكونة في تضييق تجويف الشريان التاجي تدريجيًا ، مما يؤدي إلى نقص إمدادات الدم إلى منطقة معينة من عضلة القلب.

النشاط البدني الكبير ، الإجهاد يؤدي إلى حقيقة أن عضلة القلب تحتاج إلى مزيد من التغذية ، في حين أن السرير التاجي الضيق لا يسمح بما يكفي الدم الشريانيللوصول إلى خلايا عضلة القلب - هكذا تحدث نوبة الذبحة الصدرية بدرجات متفاوتة الشدة.

بالإضافة إلى ذلك ، يسمي الأطباء أسباب تطور أمراض القلب التاجية ونوبات "الذبحة الصدرية":

يجب ألا ننسى أن الأطباء يأخذون بعين الاعتبار عوامل الخطر للإصابة بنقص التروية كبار السنالمرضى من الذكور ، عادات سيئةالسمنة أسلوب حياة خاطئ.

أعراض المشكلة

تتجلى الذبحة الصدرية غير المستقرة ، اعتمادًا على شدتها ، بشكل مختلف نوعًا ما. على أي حال، دولة معينة- هذه فترة من نقص التروية ، تقترب من مسار مستقر لعلم الأمراض ومضاعفاتها المفاجئة. يسمي الممارسون الأعراض المميزة التالية للذبحة الصدرية غير المستقرة:

بالإضافة إلى ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن الذبحة الصدرية غير المستقرة تتميز بدورة انتيابية ومدة معينة من النوبات (تصل إلى ثلاثين دقيقة). عادة ما يتم إيقاف مثل هذه الهجمات عن طريق تناول أقراص النتروجليسرين ، على الرغم من أنها يمكن أن تتعقد في ظل ظروف معاكسة بسبب حالات الطوارئ الأكثر خطورة.

تشخيص المشكلة

عند إجراء التشخيص ، يستخدم الممارسون عادةً المعايير التشخيصية التالية لعلم الأمراض:

يكاد يكون من المستحيل إجراء تشخيص بشكل مستقل ، مع تحديد نوع مرض القلب الإقفاري ، للتعرف على هجوم أو آخر من الذبحة الصدرية - لتحديد نوع المرض بوضوح ، يجب على المريض الاتصال بالأطباء على وجه السرعة!

علاج الأمراض

بادئ ذي بدء ، تجدر الإشارة إلى أن علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة لا يمكن إجراؤه في العيادة الخارجية - المرضى الذين يشتبه في تطورهم لهذا المرض يخضعون للعلاج في المستشفى بشكل عاجل في وحدة العناية المركزة.

بالتزامن مع العلاج الموصوف ، يقوم الأطباء بمراقبة مؤشرات تخطيط القلب ، مما يسمح بالإشعار في الوقت المناسب بتدهور حالة المريض.

يهدف العلاج الأساسي للمشكلة إلى القضاء على الألم ومنع تكرار النوبات. عادة ، يبدأ العلاج بتعيين النتروجليسرين والأسبرين بجرعات وحيدة ، ثم بجرعات مخططة.

بالإضافة إلى ذلك ، قد يشمل علاج النوبات قيد الدراسة ، اعتمادًا على الأسباب التي تؤدي إلى تطور نقص التروية ، تعيين الأدوية التالية:

في أغلب الأحيان ، مع دقة توقيت الحكم رعاية طبيةمرضى الذبحة الصدرية ، ويتم نقلهم من وحدة العناية المركزة إلى قسم أمراض القلب في اليوم الثاني أو الثالث ، ويخرجون من المستشفى بعد عشرة أيام علاج ناجح. ولكن في الحالات التي لا يعطي فيها العلاج المقدم التأثير المطلوب ، يمكن للأطباء أن يثيروا بشكل عاجل مسألة التدخل الجراحي.

العلاج الجراحي لهذا المرض هو إجراء لتطعيم مجازة الشريان التاجي ، والذي يسمح لك بتوصيل الدم بسرعة إلى المناطق المصابة من عضلة القلب.

التنبؤات وأسلوب الحياة مع مثل هذا المرض

نظرًا لأن الحالة المرضية قيد الدراسة تعتبر حدًا ، فإن تشخيص مسار الذبحة الصدرية غير المستقرة يكون عادةً غير مواتٍ.

لسوء الحظ ، غالبًا ما تتطور الأمراض المتكررة من هذا النوع بسرعة وتكون معقدة بسبب احتشاء عضلة القلب.

ومع ذلك ، فإن الممارسة الطبية تعرف العديد من الحالات التي يتم فيها علاج جذري ناجح للمشكلة ، بعد تخفيف نوبة الذبحة الصدرية غير المستقرة ، واستقرار حالة المرضى ، وبعد فترة عاد المرضى إلى طبيعتهم (وإن كان ذلك مع بعض القيود) الحياة.

بإيجاز ، يجب أن يقال إن نمط حياة المريض الذي أصيب في السابق بنوبة من الذبحة الصدرية غير المستقرة ، من أجل تجنب الانتكاسات المرضية ، يجب أن يتغير بشكل كبير. ينصح جميع مرضى الشريان التاجي بالقلب بما يلي:

لسوء الحظ ، فإن حالة الذبحة الصدرية غير المستقرة لا تسمح للمرضى بمعالجة مشكلة نقص التروية بشكل خفيف.

من المهم أن نفهم أنه لا يمكن تجاهل مثل هذه الهجمات ، عند الشك الأول في تطور علم الأمراض الموصوف ، يحتاج المرضى إلى الاتصال بالأطباء وليس العلاج الذاتي!

حالذبحة الصدرية غير المستقرة (UA)- عملية حادة من نقص تروية عضلة القلب ، وشدتها ومدتها غير كافية لتطور نخر عضلة القلب. عادة لا يوجد ارتفاع ST على مخطط كهربية القلب. لا يوجد إطلاق في مجرى الدم من المؤشرات الحيوية لنخر عضلة القلب بكميات كافية لتشخيص احتشاء عضلة القلب.

الذبحة الصدرية غير المستقرة (UA) تعكس مسار مرض الشريان التاجي ، حيث يكون خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب أو الموت المفاجئ أعلى بكثير من الذبحة الصدرية المستقرة نتيجة لتفاقم العملية المرضية. التصنيف العامل لمرض الشريان التاجي (NA فقط)

• 2.2. الذبحة الصدرية غير المستقرة:

2.2.1. ظهور ذبحة صدرية جديدة (AFS). *

2.2.2. الذبحة الصدرية التقدمية (PS).

2.2.3. احتشاء مبكر أو الذبحة الصدرية بعد الجراحة.

2.3. من تلقاء نفسها (تشنج وعائي ، متغير ، برنزميتال) الذبحة الصدرية. **

3. إقفار عضلة القلب غير مؤلم. **

ملحوظة: * في بعض الأحيان لأول مرة يكون للذبحة الصدرية مسار مستقر منذ البداية. ** بعض حالات إقفار عضلة القلب الصامت ، وكذلك النوبات الشديدة من الذبحة الصدرية العفوية ، يمكن تصنيفها على أنها ذبحة صدرية غير مستقرة.

حتى الآن ، أصبح من الواضح أن أسباب المسار التدريجي لمرض الشريان التاجي ترجع إلى التغيرات في لوحة تصلب الشرايين والبطانة والصفائح الدموية. تعتبر الآلية الأكثر أهمية لتطور قصور الشريان التاجي الحاد (على وجه الخصوص ، NS) هي تمزق لوحة تصلب الشرايين في الشريان التاجي ، يليه تكوين خثرة وزيادة الميل إلى تشنج الشريان التاجي. في الدراسات المرضية ، في 95 ٪ من المرضى المتوفين فجأة بمرض الشريان التاجي ، تم العثور على تمزقات من لوحة تصلب الشرايين مع فرض كتل خثارية. وبالتالي ، فإن الأساس المرضي لـ NS هو "لوحة تصلب الشرايين الخثارية المعقدة". لا يتم تحديد خطر التمزق إلى حد كبير بحجم اللويحة ، ولكن من خلال تكوينها. لويحات ذات نواة فضفاضة تحتوي على عدد كبير منالدهون وطبقة سطحية رقيقة. عادة ما يكون لديهم عدد أقل من الكولاجين وخلايا العضلات الملساء والمزيد من الضامة.

يمكن تقسيم العوامل التي تساهم في تلف اللويحات الناتجة عن تصلب الشرايين إلى عوامل خارجية وداخلية. تشمل الحالة الأولى: ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وزيادة نشاط الودي ، وتضيق الأوعية ، ووجود تدرج ضغط قبل وبعد التضيق ، والذي يؤدي ، جنبًا إلى جنب مع فترات من ضغط التمديد في مواقع تفرع وانحناء الأوعية ، إلى إضعاف الأوعية الدموية. تركيبة البلاك ، مستويات عالية من LDL ، الدهون الثلاثية ، جزيئات الفيبرينوجين ، الفبرونيكتين ، عامل فون ويليبراند. أحد عوامل زعزعة استقرار AB ، في السنوات الأخيرة ، هو التهابه. تشمل العوامل الداخلية لتمزق اللويحات الناتجة عن تصلب الشرايين غلبة اللب الدهني ، وانخفاض كمية MMC وتخليق الكولاجين ، وتفعيل الضامة. في بعض الحالات ، تتشكل خثرة على السطح ، أي يقع فوق فجوة (صدع ، عيب) في اللويحة. في كثير من الأحيان تخترق البلاك ، مما يؤدي إلى زيادة سريعة في حجمها.

NS هي مجموعة غير متجانسة من المتلازمات الإقفارية ، والتي في الاعراض المتلازمةتحتل القيمة الإنذارية مكانًا وسيطًا بين الأشكال السريرية والمورفولوجية الرئيسية لمرض الشريان التاجي - الذبحة الصدرية المستقرة واحتشاء عضلة القلب. في الآونة الأخيرة ، ظهر مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة" في الأدبيات العلمية والعملية الأجنبية في أمراض القلب ، والتي تشمل الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب بدون موجة Q (احتشاء عضلة القلب غير Q). تم إدخال مصطلح متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) في الممارسة السريرية عندما أصبح من الواضح أن مسألة استخدام طرق علاج فعالة معينة ، ولا سيما العلاج حال التخثر ، يجب تحديدها قبل تحديد التشخيص النهائي - وجود أو عدم وجود عدد كبير - احتشاء عضلة القلب البؤري.

عند أول اتصال للطبيب مع المريض ، إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بالـ ACS ، وفقًا للعلامات السريرية وعلامات تخطيط القلب ، فيمكن أن يعزى ذلك إلى أحد شكليها الرئيسيين.

متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع الجزء ST وبدون ارتفاع المقطع ST.

متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاعات المقطع ST.المرضى الذين يعانون من آلام في صدروتغييرات تخطيط القلب توحي بـ نقص التروية الحادعضلة القلب ، ولكن بدون ارتفاعات المقطع ST. قد يعاني هؤلاء المرضى من انخفاضات ST مستمرة أو عابرة أو انقلاب أو تسطيح أو تطبيع كاذب للموجة T. تخطيط القلب عند الدخول طبيعي أيضًا. تتمثل استراتيجية التدبير العلاجي لهؤلاء المرضى في القضاء على نقص التروية والأعراض ، والمتابعة بالتسجيل المتكرر (التسلسلي) لمخططات القلب الكهربائية وتحديد علامات نخر عضلة القلب (تروبونين القلب و / أو فوسفوكيناز الكرياتين). MVكنتاكي). في علاج هؤلاء المرضى ، لا تكون عوامل التخثر فعالة ولا تستخدم. تعتمد أساليب العلاج على درجة الخطر (شدة الحالة) للمريض.

تعتبر مقاربات التصنيف التي اقترحها E. Braunwald (1989) ذات أهمية أساسية. تبقى الفترات الزمنية ذات الأهمية التشخيصية غير محددة بشكل نهائي. وبالتالي ، فإن مدة سوابق حدوث أو تطور أعراض أمراض الشرايين التاجية ، والتي تعتبر مظاهر NS ، وفقًا لأطباء القلب الأجانب ، تتوافق مع شهرين ، ووفقًا للأفكار التقليدية لأطباء القلب المحليين - شهر واحد.

تصنيف الذبحة الصدرية غير المستقرة (C.W. Hamm، E. Braunwald Circulation 2000 ؛ 102: 118.)

تنبؤ بالمناخ.

يترافق NS مع زيادة خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب الحاد ، والذي يتطور في الأسبوعين المقبلين في 5-10-20 ٪ من المرضى. 11٪ يعانون من احتشاء حاد في عضلة القلب خلال السنة الأولى بعد NS. معدل الوفيات في المستشفى - 1.5٪ ؛ معدل الفتك خلال عام واحد من ظهور NS - 8-9٪. معدل الوفيات لمدة خمس سنوات للأشخاص الذين خضعوا لـ NS هو أكثر من 30 ٪. مع الذبحة الصدرية التشنجية الوعائية في غضون 6 أشهر بعد النوبة الأولى للذبحة الصدرية ، يصاب 20٪ من المرضى باحتشاء حاد في عضلة القلب ويموت 10٪.

عادة ما يعتبر أكثر الأمراض خطورة في أمراض القلب احتشاء عضلة القلب. أدى إنشاء شبكة واسعة من وحدات العناية المركزة وتحسين التقنيات التطبيقية (الوقاية والتخفيف من اضطرابات نظم القلب التي تهدد الحياة ، وعلاج قصور القلب الحاد ، وانحلال الخثرة) إلى انخفاض كبير في معدل الوفيات في المستشفيات بسبب احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك ، من الممكن التأثير على حجم احتشاء عضلة القلب والوفيات فقط في الساعات الأولى من تطوره (3-4 ساعات) ، بينما يدخل معظم المرضى المستشفى في وقت لاحق. 30-40٪ من إجمالي عدد الأشخاص الذين يموتون يموتون في أول 15 دقيقة من بداية المرض ونفس الشيء تقريبًا في الساعتين التاليتين. وهذا يعني أنه حتى مع رعاية الطوارئ جيدة التنظيم ، تحدث ثلثي الوفيات قبل الدخول إلى المستشفى ، لذلك من أهم طرق تقليل الوفيات من احتشاء عضلة القلب - الاستشفاء والعلاج النشط في الفترة التي تسبق تطوره.

في حوالي 75 ٪ من المرضى ، يسبق تطور احتشاء عضلة القلب ظهور أو زيادة في وتيرة وشدة نوبات الذبحة الصدرية. تُصنف هذه الحالة على أنها ذبحة صدرية غير مستقرة (UA) - متلازمة عابرة تعكس نمو قصور الشريان التاجي وهي شكل من أشكال مرض الشريان التاجي ، وسيط بين الذبحة الصدرية المستقرة واحتشاء عضلة القلب. من بين المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالذبحة الصدرية غير المستقرة ، يموت 9-12 ٪ في غضون عام ، و 12-14 ٪ يصابون باحتشاء عضلة القلب غير المميت.

الفرق بين stenocar غير مستقرdii من مستقر.قد تشعر بالذبحة الصدرية مثل انقباض وضغط وحرق وألم ثاقب

أو شعور بخدر في الصدر أو الكتفين أو الظهر أو الرقبة أو الفك. كقاعدة عامة ، يحدث الألم أو الانزعاج أثناء النشاط البدني ويتطلب تقليل شدته. عادة ، يمكن للمرضى تحديد النشاط الذي سيؤدي إلى نوبة الذبحة الصدرية بشكل مؤكد. الهجمات متشابهة مع بعضها البعض. مدتها قصيرة - كقاعدة عامة ، لا تزيد عن 10 دقائق. يسمى هذا النوع من عدم الراحة في الصدر بالذبحة الصدرية المستقرة.

إذا كان لدى المريض تغير مفاجئ في العادةبالنسبة له عقدة الأعراضnocardia - زيادة في شدة و / أو مدة النوبات ، حدوثها أثناءأقل بكثير من الحمل أو في الراحة ، هناك نقصالهواء ، إلخ.- الذبحة الصدرية تصبح غير مستقرة.

يلعب تكوين الجلطة الجدارية دورًا مهمًا في التسبب في NS الشرايين التاجيةوالتشنج الوعائي.

تتكون لويحات تصلب الشرايين من غشاء نسيج ضام وجزء داخلي يتكون من مخلفات عصيدية (دهون ، شظايا ألياف مرنة وكولاجين). من المعروف أن اللويحات "الشابة" الغنية بالدهون مع غشاء رقيق تكون عرضة للتمزق. يعتمد تمزق البلاك على الأسباب الداخلية والخارجية. الأسباب الداخلية هي هيكل اللويحة: موقع غريب الأطوار ؛ قلب غني بالدهون ، يحتل أكثر من 50 ٪ من حجمها ؛ غشاء رقيق للنسيج الضام يحتوي على نسبة منخفضة من خلايا العضلات الملساء وعدد كبير من البلاعم - الخلايا الالتهابية. أسباب خارجية - ارتفاع ضغط الدم ، تشوه البلاك أثناء تقلص القلب.

تتعرض اللويحة غير المركزية ، بحكم شكلها ، لضغط دم كبير ، خاصة عند قاعدتها. فقط على الحدود بين اللويحة والبطانة الطبيعية (كما لو كانت في طية) ، يحدث تمزقها غالبًا. تمتلك النواة العصيدية قدرة عالية على التجلط. بعد تمزق غشاء اللويحة وتلامس الدم مع لبه ، قد تتشكل خثرة داخل الوعاء ، والتي لا تسبب مظاهر سريرية لمرض الشريان التاجي ، أو خثرة تسد تجويف الشريان التاجي جزئيًا أو كليًا.

من بين جميع حالات تجلط الدم التاجي ، يرتبط 2/3 بتمزق اللويحة. تحدث مع آفات تضيق شديدة. سبب انسداد الوعاء الدموي هو ركود الدم و / أو تجلد اللويحات. عادة ما تكون هذه الأنواع من الخثار بدون أعراض. يفسر ذلك من خلال تطور الأوعية الجانبية استجابةً للمظاهر المتكررة لنقص التروية التي تحدث في وجود لويحات ضيقة.

وبالتالي ، فإن الأساس الفيزيولوجي المرضي لتطور الذبحة الصدرية غير المستقرة ، واحتشاء عضلة القلب ، والموت المفاجئ هو:

تمزق اللويحات الناجم عن زيادة مفاجئة في النشاط الودي الجهاز العصبي(ارتفاع حاد في ضغط الدم ، ومعدل ضربات القلب ، وتقلص التقلص العضلي لعضلة القلب ، وزيادة تدفق الدم التاجي) ؛

تجلط الدم في موقع تمزق اللويحات أو حتى سليمة نتيجة لزيادة تخثر الدم (بسبب زيادة تراكم الصفائح الدموية ، وتفعيل نظام التخثر و / أو تثبيط انحلال الفبرين) ؛

محلي (مواقع الشريان التاجيحيث توجد اللويحة) أو تضيق الأوعية العامة ؛

زيادة كبيرة في الطلب على الأكسجين عضلة القلب (ارتفاع ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب).

متغيرات الدورة السريرية. تحدث الذبحة الصدرية غير المستقرة في شكل أحد الخيارات السريرية التالية.

الذبحة الصدرية لأول مرة: يمكن أن يشمل ذلك أيضًا الحالات التي استؤنفت فيها الذبحة الصدرية بعد كسر طويل (أشهر ، سنوات) ، بعد احتشاء عضلة القلب ، جراحة المجازة التاجية.

زيادة شدة الذبحة الصدرية المستقرة الموجودة بالفعل: انخفاض تدريجي في تحمل النشاط البدني؛ توسيع منطقة الألم وتشعيعها ؛ إطالة مدة الهجمات ؛ ظهور الذبحة الصدرية الباقية. تدهور تأثير النتروجليسرين أو إنهاء الحمل ؛ ظهور أعراض جديدة مصاحبة للذبحة الصدرية: ضيق في التنفس ، اضطرابات في نظم القلب ، ضعف ، خوف ، إلخ.

بشكل رسمي ، يتم تحديد فترة 4 أسابيع لجميع هذه الحالات ، وبعد ذلك لم تعد تعتبر ذبحة صدرية غير مستقرة. على الرغم من أن مشروطية هذا المصطلح واضحة. كلما مر الوقت منذ ظهور الذبحة الصدرية غير المستقرة ، زادت فرصة عدم حدوث احتشاء عضلة القلب أو أن يكون حجمه صغيرًا نسبيًا. في هذا الصدد ، فإن المريض الذي تقدم بطلب للحصول على ذبحة صدرية لأول مرة أو ذبحة صدرية تقدمية بشكل واضح منذ عدة ساعات أو أيام من المحتمل أن يكون أكثر عرضة للتهديد من حيث تطور احتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ من المريض الذي يعاني من شكاوى مماثلة ، والذي تكون المدة فيه. من الذبحة الصدرية غير المستقرة بالفعل 2-3 أسابيع

من بين جميع أنواع الذبحة الصدرية غير المستقرة ، تتطور أخطر أنواع الذبحة الصدرية بشكل سريع

الذبحة الصدرية المستمرة (خلال ساعات وأيام) وظهور نوبات شديدة وسطية بين الذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب.

يحتاج المريض المصاب بالذبحة الصدرية غير المستقرة إلى الاستشفاء في حالات الطوارئ في مستشفى متخصص لا يقل عن مريض مصاب باحتشاء عضلة القلب متطور بالفعل.

أهداف العلاج بالمستشفى:

في بعض المرضى ، يمكن منع تطور احتشاء عضلة القلب ؛

يمكن أن يساعد العلاج المضاد للذبحة الصدرية باستخدام مضادات التخثر والعوامل المضادة للصفيحات في تقليل حجم احتشاء عضلة القلب ، إذا حدث ؛

مع تطور احتشاء عضلة القلب ، سيبدأ العلاج المضاد للخثرة ومضادات ضربات القلب في التواريخ المبكرة؛ عمليا فقط في مثل هذه الحالة يمكن إنعاش المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب في الدقائق الأولى معقدًا بسبب الرجفان البطيني الأولي ، والذي تم التخلص منه بنجاح في 3/4 حالات.

تشخيص سريع ودقيق إلى حد ما متلازمة الألمفي الصدر يعتمد على تاريخ تم جمعه جيدًا ، وتحليل شكاوى المريض وتسجيل مخطط كهربية القلب أثناء الراحة (تسجيله مفيد أثناء فترة الألم وبعد اختفائه).

نتيجة للفحص الأولي ، يمكن تصنيف المريض في واحدة من أربع فئات تشخيصية:

لا مرض تاجي

الذبحة الصدرية المستقرة؛

الذبحة الصدرية غير المستقرة

احتشاء عضلة القلب.

في الـ 72 ساعة القادمة ، يمكن إعادة النظر في التشخيص ، حيث لا يمكن استبعاد احتشاء عضلة القلب في كثير من الأحيان إلا من خلال التحليل بأثر رجعي.

لهذا تحتاج:

أ) دراسة مستوى نشاط إنزيم المصل:

فوسفوكيناز الكرياتين (CPK) و / أو aminotransaminase (AST) كل 6-8 ساعات في اليوم الأول بعد القبول ؛ اللاكتات ديهيدروجينيز (LDH) ، والتي قد تكون مفيدة في تحديد إصابة القلب في المرضى الذين يقدمون ما بين 24 و 72 ساعة بعد ظهور الأعراض ؛

ب) تحليل ديناميكيات تخطيط القلب المسجل بعد 24 ساعة من ظهور الأعراض أو تكرارها.

التقييم مطلوب أيضًا للكشف عن أمراض القلب الأخرى (خاصة مرض الصمام الأبهري واعتلال عضلة القلب الضخامي).

بعد تحديد المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التشخيص يمكن أن يختلف بشكل كبير داخل هذه المجموعة.

يتم تحديد احتمالية تطوير MI من خلال عمق ومدة نقص التروية. العلامات التنبؤية المهمة هي زيادة مدة النوبات ووجود علامات نقص التروية على مخطط كهربية القلب أثناء الراحة. معدل تطور الذبحة الصدرية مهم أيضًا: مع الزيادة السريعة في الأعراض (عامل زعزعة الاستقرار أقوى من الآليات التعويضية) ، يكون احتمال الإصابة بالذبحة الصدرية مرتفعًا.

يزداد احتمال الوفاة في حالة إقفار عضلة القلب الحاد بما يتناسب مع انتشار العملية المرضية في الشرايين التاجية وانخفاض انقباض عضلة القلب. تكون شدة اضطرابات الدورة الدموية أثناء هجوم الذبحة أكبر في المرضى الذين يعانون من تصلب القلب الكلي أو تلف عضلة القلب من أصل آخر (داء السكري ، وضمور عضلة القلب الكحولي ، وما إلى ذلك).

تقييم سريع للمخاطر لكل من المميتة وغير المميتة

الطاولة 5.2. خطر فوري للوفاة واحتشاء عضلة القلب غير المميت في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة

المضاعفات (الجدول 5.2). بحث منهجي عن استفزازية خارج القلب

الأسباب التي قد تفسر تطور أعراض الذبحة الصدرية غير المستقرة أو التحول من الحالة المستقرة إلى الحالة غير المستقرة ، مثل زيادة مستوى النشاط البدني ، والعلاج الدوائي غير المناسب ، وزيادة مستوى الإجهاد النفسي ، ووجود فقر الدم أو ارتفاع درجة الحرارة. ، فرط نشاط الغدة الدرقية ، إلخ.

علاج طبي مكثفchenie.يجب أن توجه الثقة في التشخيص وشدة الأعراض والحالة الديناميكية الدموية وتاريخ العلاج اختيار وتوقيت الدواء في كل مريض.

تخفيف نوبة الذبحة الصدرية بنسلفانيا عادة ما يتم تناوله بأشكال سريعة المفعول من النترات التي تُعطى تحت اللسان أو عن طريق الاستنشاق. للاستخدام تحت اللسان النتروجليسرين(0.5-1 مجم) أو ثنائي إيزوسوربيد-فأر(10 مجم). إذا كان التأثير المضاد للذبحة الصدرية للجرعة الأولى غير كافٍ ،

يتم تكرار الدواء كل 4-5 دقائق.

أشكال الهباء من النترات لها تأثير توقف جيد. استخدام ايزو كيت الهباء الجويبضغطة واحدة على البخاخة تطلق 1.25 مجم من ثنائي نترات إيزوسوربيد. لوقف النوبة ، يتم إجراء 1-3 شهقات بفاصل 30 ثانية. إذا لم يتم تحقيق التأثير خلال 5 دقائق ، يتم تكرار الاستنشاق. Isoket-aerosol ، على عكس النتروجليسرين ، له تأثير طويل الأمد.

ألم الذبحة الصدرية ، الذي لا يخف بتناول النترات المتكرر لمدة 20 دقيقة ، هو مؤشر على إعطاء المسكنات المخدرة عن طريق الوريد. يمكن تكرار تناولهم كل 5-30 دقيقة ، إذا لزم الأمر للتخلص من الأعراض ولراحة المريض. موانع الاستعمال هي انخفاض ضغط الدم ، والاكتئاب التنفسي ، والارتباك.

المرضى الذين يعانون مخاطرة عاليةالنتائج السلبية (الجدول 5.2) تخضع لدخول المستشفى في حالات الطوارئ في وحدة العناية المركزة

الاستثمار الأجنبي المباشر. لا ينبغي أن يتأخر العلاج الدوائي حتى دخول المستشفى ، ولكن يجب أن يبدأ بمجرد إثبات تشخيص عملي للذبحة الصدرية غير المستقرة. لعلاج الذبحة الصدرية غير المستقرة ، وعادة ما تستخدم النترات وحاصرات بيتا وحمض أسيتيل الساليسيليك والهيبارين.

التأثيرات الوعائية للنترات معروفة جيدًا ، لكن الدراسات أظهرت أن النترات لها أيضًا التصاق الصفائح الدموية وتثبيط التجميع وخواص مضادة للتخثر على ما يبدو. تكمل آليات عمل النترات وحمض أسيتيل الساليسيليك بعضها البعض. تعتبر التأثيرات المضادة للتجمع للنترات مكملاً هامًا لعملها المضاد للإقفار. يعتبر الجمع بين العمل المثبط للصفائح الدموية مع تأثيرات الدورة الدموية مهمًا بشكل خاص في الذبحة الصدرية غير المستقرة. الإجراء الأكثر سرعة وموثوقية له طريق في الوريد لإعطاء النترات.

بالنسبة للتسريب في الوريد ، يستخدم النتروجليسرين عادةً (محلول كحول 0.1٪ ، بيرلين جانيت - محلول مائي 0.01٪ أو إيزوكيت - 0.01٪ محلول مائي من ثنائي نترات إيزوسوربيد). يتم إعطاء جرعات النترات التي يتم تناولها عن طريق الوريد بشكل فردي. يبدأ التقديم بمعدل 5-10 ميكروجرام / دقيقة ، ويزيدها كل 5-10 دقائق حتى تختفي الأعراض أو يتم الحد من الآثار الجانبية (صداع ، انخفاض ضغط الدم مع ضغط انقباضي أقل من 90 ملم زئبق أو انخفاض في ضغط الدم بمقدار أكثر من 30٪ في الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني). يوصى بعدم السماح للضغط الانقباضي بالانخفاض عن 90 مم زئبق. وزيادة معدل ضربات القلب أكثر من PO في دقيقة واحدة.

تعتمد استجابة المعلمات الديناميكية الدموية لإدخال النترات على حجم ضغط ملء البطين الأيسر (LVF): في المرضى

في المرضى بقيمها الطبيعية ، يظهر ميل مبكر إلى انخفاض ضغط الدم الانقباضي ومخرجات السكتة الدماغية ، ولا تتغير المقاومة المحيطية أو تزيد قليلاً ، بينما في المرضى الذين يعانون من LVDN أكثر من 15 ملم زئبق. يلاحظ انخفاض في ضغط الدم لاحقًا وعند الجرعات العالية من الدواء ، تنخفض المقاومة المحيطية ، ويزيد ناتج السكتة الدماغية. لذلك ، على سبيل المثال ، بعد إعطاء مدرات البول والحصول على إدرار بول وفير ، تنخفض العودة الوريدية إلى القلب ويمكن أن يؤدي إعطاء جرعات صغيرة من النترات إلى عدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض في النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم ، في حين أن المرضى الذين يعانون من فشل البطين الأيسر و ضغط ملء LV المرتفع (الوذمة الرئوية القلبية) يتحمله النترات جيدًا ويبدأ ضغط الدم في الانخفاض فقط مع إدخال جرعات عالية إلى حد ما ، كقاعدة عامة ، ينخفض ​​معدل ضربات القلب ويزيد ناتج السكتة الدماغية.

حاصرات بيتا الأدرينالية هي ثاني أهم مجموعة من الأدوية المستخدمة في علاج الذبحة الصدرية. يؤدي انخفاض معدل ضربات القلب نتيجة الحصار المفروض على مستقبلات p-adrenergic إلى تقليل عمل القلب ، وبالتالي تقليل الحاجة إلى أكسجين عضلة القلب ؛ يطيل وقت الملء الانبساطي للبطينين ، ويزيد أيضًا من وقت التروية التاجية ، مما يوفر زيادة في تدفق الدم في الطبقة الإقفارية تحت الشغاف في عضلة القلب. بالإضافة إلى ذلك ، يقلل بروبرانولول من تقارب الهيموجلوبين للأكسجين ، مما يؤدي إلى زيادة فعلية في تقليل الأكسجين بنسبة 40٪ تقريبًا. من الخصائص المهمة جدًا لحاصرات p هي الفعالية المضادة للرجفان.

في الذبحة الصدرية غير المستقرة عالية الخطورة ، يبدأ العلاج بحاصرات بيتا بجرعة تحميل في الوريد. في

لتحقيق مستوى مناسب من الحصار الخضري ، يتحولون إلى جرعات الصيانة في الداخل. في المرضى المصنفين على أنهم متوسطون أو منخفضون الخطورة ، يبدأ العلاج بحاصرات بيتا على الفور بالإعطاء عن طريق الفم.

معيار العمل المضاد للإقفار ومضاد الرجفان هو بروبرانولول ، والذي يتم إعطاؤه بجرعة 0.5-1 مجم ببطء في الوريد (0.1 مجم لكل دقيقة واحدة). المراقبة الإلزامية لتخطيط القلب وضغط الدم. إذا لزم الأمر ، عادة في المرضى الذين يعانون من عدم انتظام دقات القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، يمكن تكرار الإعطاء بعد 2-5 دقائق. بعد 1-2 ساعة ، يبدأ الإعطاء عن طريق الفم عند 40-80 مجم كل 6-8 ساعات.

من الممكن أيضًا استخدام حاصرات انتقائية (3 مستقبلات:

ميتوبرولول:في البداية ، يتم إعطاء 1-2 مجم عن طريق الوريد ببطء (1 مجم في الدقيقة). إذا لزم الأمر ، يتم تكرار الإدخال كل 5 دقائق حتى جرعة إجمالية 15 مجم. بعد 1-2 ساعة ، يبدأ الإعطاء عن طريق الفم عند 25-50 مجم كل 6 ساعات.

موانع العلاج بحاصرات ب:

مقطع PQأكثر من 0.24 ثانية ؛

معدل ضربات القلب أقل من 50 في دقيقة واحدة ؛

ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق ؛

البطين الأيسر أو قصور القلب الاحتقاني.

تشنج قصبي.

مع العلاج المكثف باستخدام حاصرات بيتا ، من الضروري مراقبة تخطيط القلب المستمر (معدل ضربات القلب المرغوب هو 50-60 في الدقيقة) ، والتحكم في ضغط الدم ، ومراقبة التطور المحتمل لأعراض قصور القلب والتشنج القصبي.

يُنظر في التعيين الإضافي لحاصرات قنوات الكالسيوم للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم (الضغط الانقباضي أكثر من 150 ملم زئبق) ؛ مع الحراريات نقص التروية لحاصرات p ؛ المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المتغيرة.

نظرًا لأن الآليات الفيزيولوجية المرضية الرئيسية للذبحة الصدرية التقدمية بسرعة هي تمزق اللويحة المتصلب العصيدي والتخثر التدريجي ، مكانة هامةفي علاج NS ، يتم إعطاؤه للأدوية المضادة للتخثر - الهيبارين ومضادات التجلط.

لا يُنصح بمعالجة الحالة للخثرة في المرضى الذين ليس لديهم علامات ارتفاع حاد في المقطع. شارع.

يوصف الهيبارين للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية ومتوسطة. يبدأ العلاج بحقن نفاث (بلعة) من الهيبارين بمعدل 80 وحدة دولية / كجم. يتبع ذلك تسريب ثابت بمعدل حوالي 1000 وحدة / ساعة: يجب أن تتجاوز مؤشرات تجلط الدم 1.5-2.5 مرة. بعد بدء العلاج أو أي تغيير في الجرعة ، تتم مراقبة التخثر كل 6 ساعات حتى يتم الوصول إلى المستوى العلاجي في حالتين متتاليتين. علاوة على ذلك ، تتم مراقبة التخثر كل 24 ساعة ، خلال الأيام الثلاثة الأولى من العلاج بالهيبارين ، يتم فحص مستوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت وعدد الصفائح الدموية يوميًا. يجب مراقبة الصفائح الدموية بسبب احتمال نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين. في حالات الإقفار المتكرر والنزيف وحدوث عدم استقرار الدورة الدموية ، يجب مراقبة تخثر الدم ومستويات الهيموغلوبين وعدد الهيماتوكريت والصفائح الدموية على الفور.

أقل فعالية قليلاً من التسريب الوريدي المستمر هو إعطاء الهيبارين تحت الجلد الجزئي تحت سيطرة aPTT أو زمن الثرومبين. بالنسبة للإعطاء تحت الجلد ، يكون ملح الكالسيوم للهيبارين ، الذي له مفعول طويل ، أكثر ملاءمة. يتم إعطاء المرضى الذين يزيد وزنهم عن 80 كجم 10000 وحدة دولية ، أي أقل من

80 كجم - 7500 وحدة يتم إجراء أول إدارة للهيبارين تحت الجلد في وقت واحد مع التسريب الوريدي لجرعة تحميل تبلغ 5000 وحدة دولية. عادة ما يتم إعطاء هيبارينات الكالسيوم كل 8 ساعات. الفترات الفاصلة بين حقن ملح الصوديوم الهيبارين هي 4-6 ساعات. يتم فحص نظام تخثر الدم قبل بدء العلاج بالهيبارين ثم قبل ساعتين (على سبيل المثال). ملح الصوديوم 1 ساعة) قبل الحقن التالي. إذا تجاوزت القيم التي تم الحصول عليها القيم الأولية بأكثر من مرتين ، يتم إعطاء الجرعة التالية من الهيبارين بعد 3 ساعات. إذا تجاوزت مؤشرات تجلط الدم القيم الأولية بأقل من 1.5 مرة ، يتم إعطاء الجرعة التالية قبل 1.5-2 ساعة ، على التوالي ، مع تغيير الجدول الزمني للحقن اللاحقة.

يقلل العلاج بالهيبارين عن طريق التسريب في الوريد أو الإعطاء تحت الجلد من عدد نوبات الذبحة الصدرية ونوبات نقص التروية بدون أعراض ، وكذلك المدة الإجمالية لنقص التروية أثناء النهار في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة المقاومة.

في التسعينيات ، بدأ استخدام جزيئات الهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض (الوزن الجزيئي أقل من 7000) لعلاج الذبحة الصدرية غير المستقرة ، والتي ، على عكس مستحضرات الهيبارين غير المجزأة التقليدية ، لها تأثير مضاد للتخثر (معادلة العامل Xa) ، دون تغيير ملحوظ في معايير تخثر الدم . تم عرض فعالية مماثلة مع الهيبارين بواسطة dalteparin (120 IU / kg) و enoxyparin (1 mg / kg) ، يتم تطبيقهما بالجرعة المذكورة تحت الجلد كل 12 ساعة. تشير الفعالية السريرية وسهولة الاستخدام والتأثير المستقر المضاد للتخثر دون الحاجة إلى التحكم في APTT أن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي يمكن أن يحل محل الهيبارين غير المجزأ

بارين في علاج مرضى الذبحة الصدرية غير المستقرة. الموانع:

قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين في التاريخ ؛

مخاطر عالية للنزيف.

السكتة الدماغية الأخيرة. الامتناع عن استخدام

يجب أيضًا إعطاء الهيبارين غير المجزأ إذا كان من المستحيل ضمان التحكم المناسب في مدى كفاية جرعاته.

حمض أسيتيل الساليسيليك(الأسبرين) يثبط عمل انزيمات الأكسدة الحلقية في الصفائح الدموية ، وبالتالي يمنع تخليق الثرموبوكسان A2 ، الذي له تأثير قوي في تضيق الأوعية والتجمع. يمكن استخدام الأسبرين بمفرده أو بالاشتراك مع الهيبارين. عند العلاج بدون الهيبارين ، يُنصح ببدء العلاج بحقن نفاث في الوريد يبلغ 1000 مجم من الدواء القابل للذوبان في الماء (الأسبيسول ، الأسيليسين) ، المقابل لـ 500 مجم من حمض أسيتيل الساليسيليك. بعد إعطاء محضرات حمض أسيتيل الساليسيليك عن طريق الوريد ، يتم الكشف عن قمع واضح لتراكم الصفائح الدموية بعد ساعة ويصل إلى الحد الأقصى خلال اليوم الأول. من اليوم الثاني ، يتم وصف جرعة يومية من 500 ملغ من الأسبرين. جنبا إلى جنب مع الهيبارين ، عادة ما يتم استخدام جرعات أقل من حمض أسيتيل الساليسيليك: 100-250 ملغ / يوم.

موانع الاستعمال هي فرط الحساسية والمخاطر العالية للنزيف.

يتم إعطاء المرضى الذين يعانون من زرقة أو ضائقة تنفسية أو علامات عالية الخطورة أكسجين إضافي عن طريق قناع أو قسطرة أنفية بمعدل تدفق 2-4 لتر / دقيقة. مراقبة كفاية أكسجة الشرايين ومحتوى ثاني أكسيد الكربون.

تتحسن حالة معظم المرضى بعد 30 دقيقة من العلاج الدوائي المكثف.

نيا. إذا لم تكن هناك استجابة كافية للعلاج الأولي ، فيجب إعادة تقييم الأسباب الكارثية المحتملة الأخرى لألم الصدر بسرعة:

تطور احتشاء عضلة القلب الحاد.

تسلخ الأبهر

استرواح الصدر.

تمزق المريء.

تمزق أو نقص تروية أعضاء البطن.

علاج الإقفار الشديد ، المرجعسرطانية إلى شديدة الأوليةعلاج نفسي.المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج المكثف في غضون 30 دقيقة هم أكثر عرضة لخطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب أو الموت المفاجئ. المضاعفات الإقفارية الرئيسية التي لوحظت في الذبحة الصدرية غير المستقرة هي:

آلام متكررة في العمود الفقري

وذمة رئوية؛

ظهر حديثا أو قصور تاجي تدريجي ؛

صدمة قلبية؛

▲ عدم انتظام ضربات القلب البطيني الخبيث.

▲ كتلة أذينية بطينية مترقية.

يشار إلى هؤلاء المرضى ، بالإضافة إلى نظام الأدوية الموصوف أعلاه ، لتعيين علاج إضافي مناسب: تحلل الخثرات ، والأدوية المؤثرة في التقلص العضلي ومضادات ضربات القلب ، وجهاز تنظيم ضربات القلب مع التدرج العالي من كتلة a-v.

إذا أمكن ، يجب وضع مضخة بالون داخل الأبهر في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة المقاومة للأدوية وعدم استقرار الدورة الدموية. يتم استبعاد هذه التوصية في المرضى الذين يعانون من قصور كبير في الأبهر ، أو تضيق الشرايين المحيطية الشديد أو مرض الشريان الأورطي الحرقفي.

الآفة ، بما في ذلك تمدد الأوعية الدموية الأبهري.

الانتقال إلى تيرا غير مكثفالاستثمار الأجنبي المباشر.يستقر معظم المرضى ويصبحون خاليين من النوبات الخلقية مع العلاج الطبي المكثف المناسب. يتم الانتقال إلى العلاج الدوائي غير المكثف بشرط:

المريض مستقر ديناميكيًا لمدة 24 ساعة أو أكثر ؛

تم قمع نقص التروية بنجاح لمدة 24 ساعة على الأقل.

يبدأ الانتقال إلى المرحلة غير المكثفة للإدارة باستبدال التسريب الوريدي للنترات بأشكال جرعات تؤخذ عن طريق الفم أو توضع على الجلد والأغشية المخاطية.

النترات. المرضى الذين تمت إحالتهم إلى مجموعة المخاطر المتوسطة ، والذين يعانون من نوبات الذبحة الصدرية المتكررة أثناء النهار ، يتم وصفهم عادةً بـ ISDN 40 مجم لكل جرعة 3-4 مرات في اليوم. تختفي علامات فشل البطين الأيسر (ضيق التنفس أثناء النوبات ، وعلامات تخطيط القلب الزائد في الأذين الأيسر والبطين الأيسر) بشكل أسرع وأكثر استقرارًا عند تناول Cardiket-60 (جرعة يومية من 180-240 مجم).

نظرًا لارتفاع احتمالية تطوير تحمل النترات مع الحفاظ على تركيزها العلاجي على مدار الساعة ، مع استقرار الحالة ، يجب على المرء أن يسعى إلى خلق فواصل بين الجرعات التي توفر انخفاضًا كبيرًا يوميًا في تركيز الدواء في الدم.

ب-Blockers.تشمل مهام هذه الفترة تحديد الجرعة الفردية لكل مريض.

العوامل المضادة للصفيحات. عادة ما يتم إلغاء الهيبارين بعد 3-5 أيام أثناء تناول العوامل المضادة للصفيحات (حمض أسيتيل الساليسيليك ، تيكلوبيدين ، بلافيكس). حمض أسيتيل الساليسيليك

تستمر اللوتو في تناول 100-250 مجم / يوم ، تيكلوبيدين - 250 مجم مرتين في اليوم ، بلافيكس - 75 مجم مرة في اليوم. على النقيض من عمل حمض أسيتيل الساليسيليك ، يتجلى التأثير المضاد للصفيحات للتيكلوبيدين والبلافيكس بعد 8-12 ساعة ، ومع الاستخدام المستمر للدواء ، يصل إلى حدته القصوى بحلول اليوم الخامس والثامن.

تكرار الألم والعودة إليهعلاج مكثف.إن تكرار الألم أو دليل تخطيط القلب على نقص التروية المتزايد الشدة ، والذي يستمر لأكثر من 20 دقيقة ، ولا يستجيب للنيتروجليسرين ، يتطلب استئناف العلاج المكثف.

اختبارات الحمل. الغرض من اختبار التمرين في المرضى الذين استقروا مؤخرًا هو تقييم الإنذار اللاحق ، خاصةً الأشهر 3-6 القادمة. بناءً على هذا التكهن ، يتم تحديد الحاجة إلى مزيد من البحث وتنظيم العلاج. تساعد اختبارات الإجهاد في تقييم مدى كفاية العلاج المضاد للذبحة الصدرية المستمر.

يمكن إجراء التمرين أو اختبار الإجهاد الدوائي في المرضى المستقرين ذوي المخاطر المنخفضة والمتوسطة الذين لم يتعرضوا لنوبات الذبحة الصدرية وخالوا من أعراض قصور القلب الاحتقاني لمدة 72 ساعة على الأقل في ظروف المستشفى.

يعتمد اختيار اختبار الإجهاد على تخطيط القلب لدى المريض وقدرته على ممارسة الرياضة. المرضى الذين يعانون تخطيط القلب الطبيعيعادةً ما يتم إجراء مراقبة هولتر أو قياس جهد الدراجة أو اختبار جهاز المشي. تستخدم الاختبارات الدوائية أو التنبيه السريع عبر المريء في المرضى غير القادرين على ممارسة النشاط البدني.

تصوير الأوعية التاجية. الغرض من تصوير الأوعية التاجية هو الحصول على معلومات مفصلة حول طبيعة الآفة

الشرايين التاجية (CA) ، ضرورية لتقييم الإنذار والاختيار بين العلاج الدوائي ، ورأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد وتطعيم مجازة الشريان التاجي. إشارة CG هي تكرار نوبات نقص تروية أثناء العلاج.

إعادة توعية عضلة القلب. يجب أن يوصى بإجراء جراحة تحويل مسار الشريان التاجي للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الحادة:

مع تضييق لومن CA الرئيسي الأيسر بأكثر من 50٪ أو ضرر كبير (> 70٪) لثلاث CAs ؛

في حالة تلف شريانين تاجيين مع تضيق فرعي (> 90٪) للأجزاء القريبة من الشريان الأمامي بين البطينين.

إعادة توعية عاجلة

عدم كفاية الاستقرار أثناء العلاج من تعاطي المخدرات ؛

تكرار الذبحة الصدرية / نقص التروية أثناء الراحة أو مع انخفاض مستوى النشاط ؛

نقص التروية ، مصحوبًا بأعراض قصور القلب الاحتقاني ، أو ظهور إيقاع بالفرس أو زيادة ارتجاع الصمام التاجي.

مرحلة إعادة التأهيل في المستشفى.الغرض من مرحلة العلاج في المستشفى هو إعداد المريض ، إن أمكن ، لمستوى طبيعي من الحياة خارج المستشفى. مع تقدم التنشيط ، راجع نظام الدواء الخاص بالمريض واضبط جرعات الأدوية المضادة للإقفار.

يتم تحديد الحاجة إلى مواصلة علاج المرضى الداخليين للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة من خلال الحالة الموضوعية التي تم تحقيقها. يمكن عادةً إخراج المرضى المصنفين على أنهم منخفضو الخطورة من المستشفى بعد يوم أو يومين من اختبار التمرين. باتي-

قد يحتاج المرضى المعرضون للخطر بدون جراحة (غير ممكن ، هناك موانع أو رفض لإعادة الأوعية الدموية) إلى دخول المستشفى لفترات طويلة حتى يتم تحقيق السيطرة الكافية (أو الكافية قدر الإمكان) على الأعراض. يخرج المريض بتشخيص "الذبحة الصدرية غير المستقرة" حسب ما أفادت به التصنيف المقبول IHD ("بداية جديدة" ، "تقدمية" ، "متغير") ، مما يشير إلى المضاعفات الإقفارية الحالية.

تعليمات للمريض:

الإقلاع عن التدخين وممارسة الرياضة اليومية والنظام الغذائي ؛

ممارسة الرياضة اليومية خارج المستشفى: مناقشة الأنشطة المقبولة والتي يجب تجنبها (رفع الأثقال ، وصعود السلالم ، والأنشطة المنزلية / الاقتصادية) ؛

القدرة على قيادة السيارة وتوقيت العودة إلى العمل (مناقشة) ؛

الهدف والجرعة الرئيسية آثار جانبيةكل دواء موصوف

الالتزام بتناول الأدوية اللازمة لتحقيق السيطرة الكافية على الأعراض

وسائل التحقق. استخدام طويل الأمدالعوامل المضادة للصفيحات بعد الخروج ، إذا لم تكن هناك موانع ، وكذلك العلاج الخافض للضغط وخفض الدهون بدأ قبل الدخول أو في المستشفى ؛

في حالة عودة الأعراض لمدة تزيد عن دقيقة إلى دقيقتين ، فإن التوقف السريع لجميع الأنشطة ضروري. في هذه الحالة ، يمكن تكرار 2-4 أقراص إضافية من النتروجليسرين بفاصل 5 دقائق. إذا استمرت الأعراض بعد ثلاث جرعات من النتروجليسرين ، يجب على المريض التماس العناية الطبية على الفور ؛

إذا تغيرت الأعراض في الطبيعة (أصبحت الأعراض بدون أعراض ، أو أصبحت أكثر تكرارا أو أكثر حدة) ، فمن الضروري استشارة الطبيب بشكل عاجل.

العيادات الخارجيةالمسرح. عادة ما تستمر المرحلة الحادة من مرض الشريان التاجي على شكل ذبحة صدرية غير مستقرة من 4 إلى 6 أسابيع. تنتهي إدارة الذبحة الصدرية على المدى الطويل باعتبارها غير مستقرة عندما يدخل المريض مرة أخرى في المرحلة المستقرة من المرض. يتم التأكد من استقرار مسار الذبحة الصدرية من خلال مراقبة المريض الذي عاد إلى بيئته المعتادة.