Metode kirurškega zdravljenja ishemične bolezni srca. Kirurško zdravljenje koronarne bolezni: zgodovina in sodobnost. Indikacije za kirurško zdravljenje koronarne bolezni.

Kirurška metoda je postala zelo razširjena in je trdno vstopila v arzenal sredstev v kompleksno zdravljenje bolniki s koronarno arterijsko boleznijo. David Sabiston je leta 1962 z uporabo velike vena safena z namestitvijo šanta med aorto in koronarno arterijo. Leta 1964 je leningrajski kirurg V. I. Kolesov ustvaril prvo anastomozo med notranjo torakalno arterijo in levo koronarno arterijo. Prej predlagane številne operacije za odpravo angine pektoris so trenutno zgodovinskega pomena (odstranitev simpatičnih vozlov, transekcija posteriornih korenin). hrbtenjača, periarterijska simpatektomija koronarnih arterij, tiroidektomija v kombinaciji z cervikalno simpatektomijo, skarifikacija epikarda, kardioperikardiopeksija, šivanje pedunculiranega omentum režnja na epikard, ligacija notranjih mlečnih arterij). V koronarni kirurgiji se celoten arzenal pogosto uporablja v diagnostični fazi. diagnostične metode, ki se tradicionalno uporablja v kardiološki praksi (EKG, vključno z telesna aktivnost in testi za droge radiološke metode: fluoroskopija organov prsni koš; radionuklidne metode; ehokardiografija, stresna ehokardiografija). Kateterizacija levega srca omogoča merjenje končnega diastoličnega tlaka v levem prekatu, kar je pomembno za oceno njegove funkcionalne zmogljivosti, še posebej, če to študijo kombiniramo z merjenjem minutnega volumna srca. Leva ventrikulografija vam omogoča preučevanje gibanja sten in njihove kinetike, kot tudi izračun volumna in debeline sten levega prekata, oceno kontraktilne funkcije in izračun iztisne frakcije. Selektivna koronarna angiografija, ki jo je razvil in uvedel v klinično prakso F. Sones leta 1959, je namenjena objektivni vizualizaciji koronarnih arterij in glavnih vej, preučevanju njihovega anatomskega in funkcionalnega stanja, stopnje in narave aterosklerotičnega procesa, kompenzacijskega zavarovanja. cirkulacijo in distalno posteljo koronarne arterije itd. Selektivna koronarna angiografija v 90-95% primerov objektivno in natančno odraža anatomsko stanje koronarne postelje. Indikacije za koronarno angiografijo in levo ventrikulografijo:

1. Miokardna ishemija, odkrita z neinvazivnimi diagnostičnimi metodami
2. Prisotnost katere koli vrste angine pektoris, potrjena z neinvazivnimi raziskovalnimi metodami (spremembe EKG v mirovanju, test z odmerjeno telesno aktivnostjo, dnevno spremljanje EKG)
3. Zgodovina miokardnega infarkta, ki mu je sledila postinfarktna angina pektoris
4. Miokardni infarkt v kateri koli fazi
5. Načrtovano spremljanje stanja koronarnega korita presajenega srca
6. Predoperativna ocena stanja koronarne postelje pri bolnikih, starejših od 40 let, z boleznijo zaklopk.

1. Klinična slika bolezni, to je resnost angine pektoris, njena odpornost na zdravljenje z zdravili.
2. Anatomija lezije koronarne postelje: stopnja in lokalizacija lezije koronarnih arterij, število prizadetih žil, vrsta koronarne oskrbe s krvjo.
3. Stanje kontraktilne funkcije miokarda.

• večkratne lezije koronarnih arterij;
• prisotnost debele stenoze leve koronarne arterije;
• prisotnost ostialne stenoze leve ali desne koronarne arterije;
• stenoza sprednje interventrikularne arterije, ko je nemogoče izvesti angioplastiko.

• difuzne večkratne lezije perifernih koronarnih arterij;
• zmanjšana kontraktilna funkcija miokarda (iztisni delež manj kot 0,3)
• prisotnost hudega srčnega popuščanja (II B-III stopnja)
• zgodnji datumi po miokardnem infarktu (do 4 mesece).

• po priključitvi aparata srce-pljuča, srčnem zastoju in reviziji koronarne postelje je bila opravljena distalna end-to-side anastomoza s koronarno arterijo (sl. 1, 2);
• po obnovitvi srčne aktivnosti - uvedba proksimalne anastomoze šanta z aorto z uporabo stranskega stiskanja stene aorte.

Zgodovina koronarne kirurgije ima približno 100 let. Začelo se je z operacijami na simpatikusu živčni sistem in različne vrste posredna revaskularizacija miokarda. V drugi polovici 20. stoletja se je začelo obdobje razvoja operacij neposredne revaskularizacije miokarda. Prednost pri ustvarjanju takšnih metod pripada V. Demikhovu, ki je leta 1952 predlagal anastomozo notranje torakalne arterije s koronarnimi arterijami srca. Leta 1964 je V. Kolesov prvič v svetovni praksi uspešno izvedel mamarokoronarno anastomozo na utripajočem srcu in s tem postavil temelje minimalno invazivni operaciji koronarnih arterij. Leta 1969 je R. Favoloro predlagal novo smer - operacijo avtovenskega aortokoronarnega obvoda (CABG).

Po široki uvedbi koronarne angiografije v klinično prakso, ki omogoča natančno diagnozo lezij koronarnih arterij, so se metode neposredne revaskularizacije miokarda začele nenavadno široko razvijati. V nekaterih državah število operacij neposredne revaskularizacije miokarda doseže več kot 600 na 1 milijon prebivalcev. Svetovna zdravstvena organizacija je ugotovila, da bi morala biti potreba po takšnih operacijah, ob upoštevanju pogostosti smrti zaradi bolezni koronarnih arterij, najmanj 400 na 1 milijon prebivalcev na leto.

Danes ni več potrebe po dokazovanju učinkovitosti kirurškega zdravljenja koronarne arterijske bolezni z direktno revaskularizacijo miokarda. Trenutno operacije spremlja nizka umrljivost (0,8-3,5 odstotka), vodijo k izboljšanju kakovosti življenja, preprečujejo nastanek miokardnega infarkta (MI) in podaljšujejo pričakovano življenjsko dobo pri številnih hudo bolnih.

Najpomembnejši del kirurgije IHD je metoda endovaskularnega (rentgenskega kirurškega) zdravljenja bolnikov s stenozirajočim procesom koronarnih arterij.

Leta 1977 je Gruntzig predlagal balonski kateter, ki se vstavi v koronarno posteljo s punkcijo skupne femoralne arterije in ob napihovanju razširi lumen zoženih predelov koronarnih arterij. Ta metoda, imenovana transluminalna balonska angioplastika (TLBA), se je hitro razširila pri zdravljenju kronične bolezni koronarnih arterij, nestabilna angina, akutne motnje koronarne cirkulacije. Poleg tega se pogosto uporablja pri boleznih glavnih arterij, aorte in njenih vej. V zadnjih letih je bil postopek TLBA dopolnjen z uvedbo stenta v območje razširjene arterije - okvirja, ki ohranja lumen arterije v razširjenem stanju.

Metode endovaskularnega zdravljenja in operacije KVČD si ne konkurirajo, temveč se dopolnjujejo. Število angioplastik z uporabo stenta je stroškovno učinkovito razvite države ah vztrajno raste. Vsaka od teh metod ima svoje indikacije in kontraindikacije. Napredek pri razvoju novih metod kirurškega zdravljenja IHD nenehno vodi v razvoj novih smeri in tehnologij.

Multifokalna ateroskleroza

V tej smeri se uporabljajo enostopenjske in večstopenjske operacije. Na primer, pred neposredno operacijo revaskularizacije miokarda, balonska dilatacija prizadetega glavna arterija in nato opravite CABG.

Število bolnikov z multifokalno aterosklerozo je ogromno. V vsakem primeru sodobna diagnostična orodja omogočajo identifikacijo arterijskega bazena, katerega zožitev je najbolj nevarna za bolnikovo življenje. Kardiologi in kirurgi morajo določiti zaporedje usmrtitve kirurški poseg v vsakem izmed bazenov.

Nedvomno je najpomembnejši del problema multifokalne ateroskleroze kombinacija koronarne arterijske bolezni z zoženjem arterij, ki hranijo možgane.

Ishemična možganska kap (IS) je drugi vodilni vzrok smrti v mnogih državah po svetu. MI in IS skupaj predstavljata približno 50 odstotkov vse smrti na svetu. Tako imajo bolniki z lezijami obeh koronarnih in brahiocefalnih arterij (BCA) dvojno povečano tveganje za smrt – zaradi MI in IS.

Po naših podatkih je pogostnost hemodinamsko pomembnih lezij BCA pri bolnikih s KVČB približno 16 %. Z neinvazivnim presejanjem smo izvedli raziskavo več kot 3000 bolnikov s koronarno boleznijo. Poleg nevrološkega pregleda in avskultacije BCA program vključuje Dopplerjev ultrazvok kot glavno neinvazivno metodo za pregled lezij BCA. Pomembno je omeniti, da je presejanje pokazalo večjo incidenco lezij BCA pri asimptomatskih skupinah bolnikov.

Pri odkrivanju hemodinamsko pomembnih stenoz BCA pri teh bolnikih, vključno z asimptomatsko skupino, glavno vlogo pri diagnozi skupaj s koronarno angiografijo igra angiografska študija BCA. Kot rezultat študije smo ugotovili, da je na prvem mestu lezija notranje karotidne arterije (ICA) - 73,4 odstotka. Precej pomembno skupino sestavljajo bolniki s koronarno boleznijo z intratorakalno lezijo BCA (9,9 odstotka).

Poškodba debla leve koronarne arterije (SLCA) ali več lezij koronarnih arterij pri hudem in nestabilnem poteku koronarne arterijske bolezni v kombinaciji z lezijo BCA zahteva sočasno operacijo. Za to obstajajo naslednja merila: en sam dostop (sternotomija), iz katerega je mogoče izvesti tako rekonstrukcijo ACA kot presaditev koronarne arterije. Ta pristop smo uporabili prvič, saj se tako izognemo strašnim zapletom - MI in IS.

Pri poškodbi ICA pri bolnikih s CAD s hudo angino pektoris in multiplimi koronarnimi in/ali SLCA lezijami opravimo najprej rekonstrukcijo ICA, da preprečimo možgansko kap, nato pa revaskularizacijo miokarda. Za zaščito možganov smo v kombinaciji z drugimi medicinskimi metodami razvili tehniko hipotermične perfuzije. Hipotermična perfuzija z ohlajanjem bolnika na 30 C je zaščita ne le za možgane, ampak tudi za miokard. Med enostopenjsko operacijo je potrebno skrbno spremljanje krvnega obtoka možganov in miokarda. Uporaba te taktike je dala dobre rezultate pri preprečevanju možganske kapi.

Drug pristop je ločitev rekonstruktivne operacije na koronarnih arterijah in BCA v dveh stopnjah. Izbira prve stopnje je odvisna od resnosti lezije koronarnih in karotidnih bazenov. V primeru velikega zožitve karotidne arterije in zmerne poškodbe koronarne postelje je prva faza rekonstrukcija karotidnih arterij, nato pa čez nekaj časa revaskularizacija miokarda. Ta pristop k izbiri indikacij odpira velike možnosti za zdravljenje te hude skupine bolnikov.

Minimalno invazivna operacija koronarne arterijske bolezni

To je nova veja koronarne kirurgije. Temelji na izvajanju operacij na utripajočem srcu brez uporabe kardiopulmonalnega obvoda (EK) in z uporabo minimalnega dostopa.

Omejena, do 5 cm dolga, torakotomija ali delna sternotomija se izvaja zaradi ohranjanja stabilnosti prsnice. Kot v številnih klinikah po svetu, tudi v našem centru to metodo uporabljajo že tri V zadnjih letih. Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti L. Bokeria je uvedel to metodo v prakso NCSS. Operacija ima nedvomne prednosti zaradi nizke travme in uporabe minimalnih dostopov. 2-3. dan bolniki zapustijo kliniko, saj so preživeli manj kot en dan v enoti za intenzivno nego. Pacienta ekstubiramo v prvih urah po operaciji. Indikacije za to vrsto kirurškega zdravljenja so še vedno precej omejene: v vodilnih svetovnih klinikah se metoda uporablja v 10-20 odstotkih primerov. vse operacije za koronarno arterijsko bolezen. Kot arterijski presadek se praviloma uporablja notranja mlečna arterija (ITA), predvsem za obvod sprednje descendentne arterije. Za operacije in natančnejšo anastomozo na utripajočem srcu je potrebna stabilizacija miokarda.

Te operacije so indicirane pri starejših, oslabelih bolnikih, ki ne morejo uporabljati CPB zaradi prisotnosti bolezni ledvic ali drugih parenhimskih organov. Minimalno invazivno operacijo lahko izvedemo na desni koronarni arteriji ali dveh vejah leve koronarne arterije iz levega ali desnega dostopa. Po več kot 50 operacijah, opravljenih v našem centru z minimalno invazivno tehniko, ni bilo zapletov in smrti. Pomemben je tudi ekonomski dejavnik, saj ni potrebe po uporabi oksigenatorja.

Druge metode minimalno invazivne kirurgije vključujejo operacije z uporabo robotov. Nedavno so v našem centru s pomočjo specialistov iz ZDA opravili 4 operacije revaskularizacije miokarda. Robot, ki ga nadzoruje kirurg, izvede oblikovanje anastomoze med koronarno arterijo in notranjo torakalno arterijo. Vendar je ta tehnika trenutno v razvoju.

Transmiokardna laserska revaskularizacija miokarda

Metoda temelji na ideji izboljšanja oskrbe miokarda s krvjo zaradi pretoka krvi neposredno iz votline levega prekata. Takšen poseg so poskušali izvesti na različne načine. Toda šele z uporabo laserske tehnologije je bilo to idejo mogoče uresničiti.

Dejstvo je, da ima miokard gobasto strukturo in če se v njem oblikuje več lukenj, ki komunicirajo z votlino levega prekata, bo kri vstopila v miokard in izboljšala njegovo oskrbo s krvjo. V našem centru je L. Bokeria po eksperimentalnem razvoju in ustvarjanju domačega laserja skupaj z inštituti Ruske akademije znanosti izvedla vrsto operacij transmiokardialne laserske revaskularizacije (TMLR) miokarda.

Več kot 10-15 odstotkov. bolniki s koronarno arterijsko boleznijo imajo tako hude lezije koronarnih arterij in zlasti njihovih distalnih delov, da ni mogoče izvesti revaskularizacije s ranžiranjem. Pri tej veliki skupini bolnikov je edina metoda za izboljšanje prekrvitve miokarda transmiokardna laserska revaskularizacija. Ne bomo se ustavili pri tehnične podrobnosti, vendar opozarjamo, da se transmiokardna laserska revaskularizacija izvaja iz lateralne torakotomije brez priključitve kardiopulmonalnega obvoda. V območju miokarda nizka stopnja oskrba s krvjo se uporablja veliko točkovnih kanalov, skozi katere nato kri vstopi v ishemično območje miokarda. Te operacije se lahko izvajajo samostojno ali v kombinaciji z obvodom drugih koronarnih arterij. Pri veliki skupini operiranih bolnikov so bili doseženi dobri rezultati, ki nam omogočajo, da menimo, da je metoda blizu neposredne revaskularizacije miokarda.

Poleg izoliranega TMLR obstaja kombinacija TMLR s CABG, ki vzbuja vse večjo pozornost. Pri pomembnem deležu bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo ni mogoče opraviti popolne revaskularizacije zaradi prisotnosti difuzne lezije ene od koronarnih arterij. V teh primerih je mogoče uporabiti kombinirani pristop - ranžiranje žil s prehodno distalno posteljo in lasersko izpostavljenost miokardnemu območju, ki ga oskrbuje difuzno spremenjeno plovilo. Ta pristop postaja vse bolj priljubljen, saj omogoča najbolj popolno revaskularizacijo miokarda.

Dolgoročne rezultate TMLR je treba še preučiti.

Avtoarterijska revaskularizacija miokarda

Avtoarterijski presadki se v koronarni kirurgiji pogosto uporabljajo od zgodnjih 80. let prejšnjega stoletja, ko je bilo dokazano, da je oddaljena prehodnost mamarne koronarne anastomoze bistveno višja od prehodnosti avtovenskih obvodnih presadkov. Trenutno se mamarna koronarna anastomoza uporablja tako v svetovni praksi kot v našem centru za skoraj vse operacije revaskularizacije miokarda. V zadnjem času so kirurgi pokazali vse večje zanimanje za druge arterijske presadke, kot so desna notranja mlečna arterija, desna ventrikularna omentalna arterija in radialna arterija. Razvili smo številne možnosti za popolno avtoarterialno revaskularizacijo, od katerih jih veliko uporabljamo na naši kliniki.

Treba je poudariti, da optimalna shema Popolne avtoarterijske revaskularizacije do danes ni. Vsak od posegov ima svoje indikacije in kontraindikacije, po svetu pa se izvaja primerjalna ocena rezultatov revaskularizacije z uporabo različnih avtoarterij. Današnji splošni trend je povečevanje deleža celotne arterijske revaskularizacije.

Ishemična miokardna disfunkcija

Med bolniki s koronarno arterijsko boleznijo je precej velika skupina bolnikov z močno zmanjšano kontraktilnostjo miokarda. Zmanjšan iztisni delež levega prekata (LVEF) je tradicionalno veljal za glavni dejavnik tveganja za CABG. Hkrati lahko ustrezna revaskularizacija vodi do ozdravitve miokardne disfunkcije, če jo povzroči ishemija. To je osnova za vse večjo uporabo operacij neposredne revaskularizacije miokarda pri bolnikih z depresijo njegove kontraktilne funkcije. Najpomembnejša točka pri izbiri bolnikov za operacijo je diferenciacija cicatricialne in ishemične disfunkcije. V ta namen se uporabljajo številne tehnike, vključno z radioizotopskimi metodami, danes pa velja, da je metoda stresne ehokardiografije najbolj informativna. Kot kažejo nabrane izkušnje s kirurškim zdravljenjem bolnikov z močno zmanjšano kontraktilnostjo miokarda (v našem centru je bilo izvedenih že več kot 300 takšnih operacij), pri pravilno določenih indikacijah tveganje za CABG v tej skupini ni veliko večje od tveganja kirurgije v skupini običajnih bolnikov s koronarno boleznijo. Pomembno je poudariti, da ob uspešnem kirurškem zdravljenju teh bolnikov dolgoročno preživetje bistveno presega preživetje pri konzervativnem zdravljenju.

Transluminalna balonska angioplastika in stentiranje

Endovaskularne metode zdravljenja so ločen velik del problematike zdravljenja IHD. Rezultati endovaskularnih metod so manj stabilni kot rezultati CABG, vendar je njihova prednost v tem, da ne zahtevajo torakotomije in kardiopulmonalnega obvoda. Endovaskularne metode se nenehno izboljšujejo, pojavlja se vedno več novih vrst stentov, razvila se je tehnika tako imenovane aterektomije, ki omogoča razširitev lumena žile pred vsaditvijo stenta z resekcijo dela aterosklerotičnega plaka. Vse te metode se bodo nedvomno razvijale.

Ena od novih usmeritev je kombinacija kirurške in endovaskularne revaskularizacije miokarda. Ta pristop je postal še posebej pomemben v povezavi z razvojem minimalno invazivne kirurgije. Pri posegih brez kardiopulmonalnega obvoda ni vedno mogoče obiti žil, ki se nahajajo na zadnji strani srca. V takih primerih se poleg CABG naknadno izvede še transluminalna angioplastika in stentiranje drugih prizadetih koronarnih arterij. Metoda ima vsekakor dobre obete.

Treba je pritegniti pozornost širok razpon zdravnikov do novih možnosti koronarne kirurgije, ki je postala močan družbeni dejavnik v življenju vsake družbe. Ima velik potencial, saj vodi k preprečevanju miokardnega infarkta in njegovih zapletov. V prihodnosti so njegove možnosti očitne in vloga našega centra kot vodilne ustanove v Rusiji se bo vztrajno povečevala, če bo dobro organiziran, financiran in bodo bolniki pravočasno napoteni na kirurško zdravljenje.

Profesor Vladimir RABOTNIKOV,
Znanstveni center za bolezni srca in ožilja
operirati jih. A. N. Bakulev RAMS.

IBS definicija.

Ishemična srčna bolezen, kot jo je opredelila Komisija SZO, je akutna ali kronična disfunkcija, ki je posledica absolutnega ali relativnega zmanjšanja oskrbe miokarda. arterijske krvi. Takšna disfunkcija je najpogosteje povezana s patološkim procesom v sistemu koronarnih arterij.

Prvič sindrom koronarna insuficienca je leta 1768 v Angliji opisal Heberden in jo poimenoval "angina pektoris", 20 let kasneje sta njegova rojaka Jenner in Parry razložila bolečino za prsnico pri angini pektoris z "okostenenjem koronarnih žil". V Rusiji je V.P. Obraztsov in N.D. Strazhesko \1909\ opisal klinična slika akutni miokardni infarkt. Kasnejša opazovanja so pokazala, da sta angina pektoris in miokardni infarkt različni stopnji iste bolezni – koronarne srčne bolezni, ki temelji na insuficienci koronarnih arterij, ki jo največkrat povzroči ateroskleroza.

IHD je zdaj tako pogosta in povzroča toliko smrti, da jo imenujemo epidemična bolezen. Ateroskleroza koronarnih arterij je vodilni vzrok smrti pri odrasli populaciji, zlasti v visoko razvitih državah. Glede na trend "pomlajevanja" ateroskleroze postaja problem zdravljenja koronarne arterijske bolezni družbeni pomen, saj ta bolezen prizadene segment prebivalstva, ki zagotavlja znanstveni, tehnični in finančni napredek v večini držav.

Dolgo časa je zdravljenje koronarne arterijske bolezni veljalo za terapevtski problem in razvoj novih zdravil, ki bistveno izboljšajo koronarni krvni pretok in zmanjšajo potrebo miokarda po kisiku, je osnova taktike. konzervativno zdravljenje IHD je mnogim bolnikom izboljšala kakovost življenja. Vedeti je treba, da je uspeh terapevtskega zdravljenja koronarne bolezni odvisen od nabora uporabljenih zdravil, ki pa so večinoma draga in jih mora bolnik jemati neprekinjeno več let, to pa postane tudi ekonomski problem. Vendar pa je pri stenozirajočih in zlasti okluzivnih lezijah koronarnih arterij konzervativno zdravljenje neučinkovito. Po mnenju znanega angleškega reanimatorja Mackintosha \1976\ je bila s konzervativnim zdravljenjem koronarne arterijske bolezni sedemletna stopnja preživetja bolnikov s stenozo 1 koronarne arterije 78%, stenoza 2 koronarnih arterij - 51,5%, če obstaja. je stenoza 2 koronarnih arterij s stenozo interventrikularne ali cirkumfleksne veje, preživetje le 37,0%.

Inštitut za srce \ Cleveland, ZDA \ je leta 1985 objavil statistične podatke o stroških Ministrstva za zdravje ZDA za konzervativno zdravljenje bolezni koronarnih arterij in jih primerjal s postavkami izdatkov za raka. Upoštevani so bili stroški zdravil, bolnišničnih potreb, izgube industrije, invalidnine in pogrebov. Izkazalo se je, da je znesek stroškov za zdravljenje IHD 3-krat višji od stroškov za raka.

Tako je potreba po pomoči tem bolnikom s kirurškega vidika očitna.

Etiopatogeneza IHD.

Vzrok IHD pri večini bolnikov je progresivna ateroskleroza koronarnih arterij, kar potrjujejo študije patologov, ki odkrijejo stenozirajočo aterosklerozo koronarnih arterij pri 92 - 96,8% bolnikov, ki so umrli zaradi miokardnega infarkta.

Vendar pa je vloga koronarne ateroskleroze v patogenezi bolezni koronarnih arterij dvoumna in jo je treba obravnavati kot proces v ozadju, ki lahko moti funkcionalnost koronarnega sistema v zvezi z njegovim prilagajanjem na spreminjajoče se načine delovanja srca.40 l/min. Ko govorimo o vlogi funkcionalnih dejavnikov v patogenezi miokardnega infarkta, običajno mislimo na krč koronarnih arterij, ki spremeni sposobnost uravnavanja krvnega pretoka v miokardu in vodi do izrazitih presnovnih nepravilnosti, proizvodnje kateholaminov, ki povečajo kisik v miokardu. povpraševanje. Tako lahko tudi ob nespremenjenem pretoku krvi v koronarnih žilah pride do akutne hipoksije miokarda.

Dejavniki tveganja za razvoj koronarne arterijske bolezni:

• starost in spol\moški nad 40 let\;
• obremenjena dednost;
• omejena telesna aktivnost;
• hipertonična bolezen;
• debelost;
• kajenje;
• kronične okužbe;

Na oddelkih terapevtskega profila smo podrobno analizirali klinično sliko angine pektoris in akutnega infarkta, zanimali nas bodo problemi anatomije, diagnostike in kirurške usmeritve pri zdravljenju koronarne bolezni.

Krvožilni sistem srca.

1. Sistem koronarnih arterij

• desna koronarna arterija - ima 3 veje ali segmente;
• leva koronarna arterija - ima 7 vej ali segmentov;

2. Vrsta oskrbe s krvjo

• levo \optimalno\;
• prav \najnevarnejši\;
• uravnoteženo \srednje nevarno\;

Ob sprejemu na oddelek letalskega letalstva na Visoki letalski akademiji - West Point, ZDA, častniki opravijo koronarno angiografijo, da ugotovijo stanje koronarnih arterij in vrsto oskrbe s krvjo. Piloti so sprejeti samo z levim tipom krvnega obtoka, ki zagotavlja najboljši pretok krvi v miokardu v stresnih situacijah.

3. Kolateralna prekrvavitev srca

• iz majhnih vej, ki oskrbujejo steno aorte,

pljučno tkivo, bronhialne veje;

• iz arterij osrčnika;
• neposredno iz srčnih votlin;

Tako je edini način za izboljšanje oskrbe srca s krvjo neposredna revaskularizacija koronarnih arterij ali povečanje kolateralnega pretoka krvi.

Diagnoza bolezni koronarnih arterij v kirurški kliniki temelji predvsem na uporabi instrumentalnih raziskovalnih metod in analizi splošnih kliničnih podatkov.

Instrumentalne raziskovalne metode

• Ultrazvok osrčnika in srčnih votlin \ cone akinezije, anevrizmatične ekspanzije \

• NMRI srčnih prekatov v kombinaciji z vaskularnim programom;
• Ventrikulografija \ocena kontraktilnosti miokarda, cone akinezije\
• Selektivna angiografija \ z neodzivnostjo na konzervativno

metode zdravljenja za oceno motenj krvnega pretoka; motnje ritma, ki niso povezane z valvularno patologijo; določitev prehodnosti šanta po neposredni revaskularizaciji; akutni miokardni infarkt

Jasno razumevanje lokalizacije lezije, stopnje zožitve in stanja periferne postelje koronarnih arterij omogoča načrtovanje operacij za revaskularizacijo miokarda.

Operacija ishemična bolezen srca.

Pomanjkanje je dovolj učinkovite metode Konzervativno zdravljenje koronarne skleroze zahteva razvoj različnih metod kirurškega zdravljenja ta bolezen. Pomembno vlogo pri razvoju različnih metod revaskularizacije je igral pojav kardiopulmonalnega obvoda in koronarne angiografije. Trenutno ni dvoma, da je konzervativna terapija neučinkovita pri hudih stenoznih in okluzivnih lezijah arterij. Kirurško zdravljenje je indicirano za ustvarjanje novih virov revaskularizacije miokarda. Vse kirurške metode delimo na indirektno in neposredno revaskularizacijo miokarda.

Posredne metode revaskularizacije.

Pojavile so se ob zori koronarne kirurgije in so bile povezane s pomanjkanjem umetne cirkulacije, ki bi lahko zaščitila telo in miokard pred ishemijo. Hkrati se še vedno uporabljajo številne tehnike, ko iz nekega razloga ni mogoče izvesti neposredne revaskularizacije ali za pripravo na načrtovano presaditev koronarne arterije. Prve operacije so bile namenjene odpravljanju bolečinskih impulzov, zmanjšanju bazalnega metabolizma ali fiksaciji organov in tkiv, bogatih s krvnimi žilami in kolateralami, na miokard.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) in drugi - cervikotorakalna simpatektomija

Blumgart, Levine (1933) in drugi - tiroidektomija

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) in drugi so zašili omentum, rektus abdominis mišico, večjo prsna mišica, jejunalno zanko, želodec, reženj diafragme, vranico in pljučno tkivo.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - so uporabili zareze na osrčniku, njegovo brazgotinjenje in vnos smukca v perikardialno votlino za ustvarjanje umetnega perikarditisa in posredno izboljšanje krvnega obtoka.

Fieschi je leta 1939 predlagal ligacijo notranje mlečne arterije na obeh straneh, da bi povečali pretok krvi vzdolž aa. pericardiophrenica, ki oskrbuje osrčnik in miokard.

Weinberg je leta 1946 priporočil "tunelizacijo" v debelini stene levega in, če je mogoče, desnega prekata z implantacijo v tunele obeh notranjih torakalnih arterij. Ta operacija se že dolgo uporablja v Evropi in ZDA kot alternativa prvim poskusom obvoda koronarnih arterij \ Heart Institute, Cleveland 1971 - izvedenih je bilo 3000 operacij z 8,5% smrtnostjo \.

Mouse \Tomsk, 1980\ - avtor uporablja ustvarjanje umetnega eksoendoperikarditisa brez torakotomije in perikardiotomije, fenestracije prsnega koša in obdelave mediastinuma od zunaj s smukcem, kadar obvod koronarne arterije ni mogoč zaradi difuznih lezij koronarne arterije. arterije.

Metoda laserske miokardne fenestracije (1982 - 1985 Izrael) - ustvarjanje velikega števila \microluke \premera 18 - 24 mmk \ v debelini miokarda v predelu stene levega prekata po kateterizaciji levega ventrikla skozi interventrikularni septum, nato prehod svetlobnega vodnika in priključitev laserja - kri vstopi neposredno v srčno mišico, metoda se uporablja samostojno in kot način priprave na obvod koronarnih arterij.

Neposredne metode revaskularizacije.

Trenutno se uporabljata dve glavni vrsti operacij - to je uvedba obvoda koronarne arterije z avtoveno ali protezo, ki obide prizadeto območje pod kardiopulmonalnim obvodom \ IR \ s kardioplegijo in koronarno obvodno presaditev dojke, ki se lahko izvede brez IR. .

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - neposredna endarterektomija iz ustja koronarnih arterij z naknadno avtovensko plastiko - se ne uporablja široko zaradi visoke smrtnosti zaradi intraoperativnega miokardnega infarkta zaradi pomanjkanja visokokakovostnih koronarna angiografija.

Sabiston (1962) - Aortokoronarni obvod z avtoveno - neuspešno, smrt 2. dan po operaciji zaradi možganske kapi.

Michael deBakey (1964), Favoloro (1967) - Presaditev koronarne arterije s protezo in avtoveno z uspešnim izidom v pogojih ES.

MD Knyazev (1971), V.I. A. N. Bakulev v IR pogojih.

V.I.Kolesov (1964) - operacija presaditve koronarnega obvoda dojke pod endotrahealno anestezijo v I LMI poimenovana akad. I. P. Pavlova

Pooperativna umrljivost po CABG po statističnih podatkih (ZDA, Nemčija, baltske države, Rusija) se giblje od 2 do 11,2% in je odvisna od trajanja operacije, stanja miokarda in števila obvodov.

V skupini s posebnim tveganjem - operacija v ozadju akutnega miokardnega infarkta se umrljivost poveča na 32 - 52% \ Pregled Inštituta za srce, Cleveland. 1980, V. I. Burakovsky 1997 \.

Angioplastika.

Poleg opisanih metod revaskularizacije pri IHD se uporablja metoda angioplastike ali balonske dilatacije lumna koronarne arterije z vaskularno trombolizo ali stentiranjem / namestitvijo kovinskega okvirja-proteze v lumen žile (Grunzig, 1977). ). Ta metoda se uporablja kot samostojna metoda zdravljenja in kot priprava na CABG. Pozitiven učinek je dosežen v 65% primerov.

Za citat: Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Vlasova E.E., Vasiliev V.P., Galyautdinov D.M. Kirurško zdravljenje KVČB // RMJ. 2014. št. 30. S. 2152

Ishemična bolezen srca (CHD) je vodilni vzrok smrti med delovno sposobnim prebivalstvom v razvitih državah. Iskanje Najboljše prakse njeno zdravljenje je naloga življenjskega pomena. Skoraj pol stoletja je bila metoda neposredne revaskularizacije miokarda - aortokoronarni obvod (CS) temelj zdravljenja te bolezni. V klinični praksi so ga prvič uporabili v poznih šestdesetih letih prejšnjega stoletja. KS je postal najbolj preučen kirurški posegi; danes se po vsem svetu vsako leto izvede več kot pol milijona operacij in število še narašča.

Indikacije
Skoraj 30 let je CABG ostal edina metoda koronarne revaskularizacije; v tem obdobju so bile indikacije za CABG oblikovane na podlagi takratnih možnosti zdravljenja z zdravili in primerjave njegovih rezultatov z rezultati CABG v različnih kliničnih skupinah. Vendar pa se je z razvojem znanstvenega in tehnološkega napredka ter uvedbo perkutanih koronarnih posegov (PCI) v prakso pojavila izbira med metodami revaskularizacije; endovaskularne metode so trdno zavzele svoje mesto pri zdravljenju koronarne arterijske bolezni in postale alternativa operaciji. Poleg tega je bilo v zadnjem desetletju zdravljenje z zdravili za koronarno arterijsko bolezen podvrženo pomembnim spremembam in je pokazalo izboljšanje rezultatov, zlasti v primerih stabilne bolezni. To je povzročilo ponoven razmislek o indikacijah za kirurško revaskularizacijo (v smeri njihovega zoženja), predvsem ob upoštevanju možnih možganskih zapletov. In vendar, na podlagi nedavnih randomiziranih klinične raziskave(RCT), v katerih so sodelovali najhujši bolniki in so preučevali širši spekter kliničnih izidov, lahko trdimo, da CABG ostaja "zlati standard" za obravnavo bolnikov s stenozo leve koronarne arterije in trožilne arterije. koronarna bolezen.
Koronarna revaskularizacija ima 2 cilja: razbremeniti klinične manifestacije, oziroma izboljšanje kakovosti življenja ter izboljšanje prognoze – tako neposredne kot oddaljene. Iz tega sledi, da lahko indikacije za revaskularizacijo (tako PCI kot CABG) razdelimo na klinične in anatomske (ali prognostične).
Klinične indikacije za koronarno revaskularizacijo so:
- prisotnost hude angine pektoris, ki vztraja kljub optimalni terapiji z zdravili; z drugimi besedami - pomanjkanje učinka zdravljenja z zdravili;
- odpoved cirkulacije v ozadju dokazane ishemije;
- akutni koronarni sindrom.
Anatomske ali prognostične indikacije za revaskularizacijo dajejo CABG prednost pred PCI v primerih, kot so:
- stenoza debla leve koronarne arterije (LCA) >50 %;
- ekvivalent SLCA (proksimalne stenoze anteriorne descendentne arterije in cirkumfleksne arterije) >70 %;
- trožilna lezija koronarne postelje v kombinaciji z disfunkcijo levega prekata (LV) srca (iztisna frakcija LV<50%);
- trožilna lezija koronarne postelje z dokazanim velikim volumnom ishemičnega miokarda;
- dvožilna lezija z obvezno prizadetostjo proksimalne sprednje descendentne arterije v kombinaciji z disfunkcijo LV (iztisna frakcija LV<50%).
Oblikovanje indikacij za revaskularizacijo je temeljilo na primerjavi rezultatov medikamentoznega, endovaskularnega in kirurškega zdravljenja bolnikov iz različnih kliničnih skupin, kar se odraža v številnih RCT, metaanalizah in obsežnih opazovalnih registrih zadnjega desetletja. Najbolj prepričljiva primerjava PCI in CABG je bila opravljena v randomizirani podskupini (n = 705) študije SYNTAX: za CABG je bilo značilno bistveno večje tveganje za možganske zaplete (2,7 % v primerjavi z 0,3 %), vendar bistveno nižja pogostnost ponavljajoče se revaskularizacije (6,7 % proti 12,0 %, str<0,02) .
Poudariti je treba, da danes formulacija indikacij za uporabo ene ali druge metode revaskularizacije v vsakem posameznem primeru ne temelji na dogmah, ampak se oblikuje ob upoštevanju analize učinkovitosti in neželenih učinkov tekoče terapije z zdravili, koronarne bolezni. anatomijo, potrjeno ishemijo in razpoložljive rezultate primerjav PCI in CABG v takih situacijah, oceno tehničnih zmožnosti in izkušenj operaterjev ter izbiro samega bolnika. Pri kateri koli izbiri revaskularizacije bo zdravljenje bolnika kombinirano (revaskularizacija + optimalna medikamentozna terapija).

Stratifikacija tveganja
Lestvice Parsonnet, Society of Thoracic Surgeons (STS), Mayo Clinic Risk Score, ACEF score, Euroscore, Euroscore II so zasnovane za napovedovanje tveganja kirurške smrtnosti; nekateri med njimi ne vključujejo le starosti in iztisnega deleža LV, ampak tudi raven kreatinina kot determinante. Vsak kirurg se pred operacijo zaveda, da so lestvice le svetovalne narave, končno odločitev o taktiki pa sprejme zdravniški tim. CABG postane primeren in indiciran, če njegova pričakovana korist odtehta morebitne nevarnosti in življenjsko nevarna tveganja. Danes je v vsakodnevni klinični praksi najbolj uporabljen sistem Euroscore II.

Priprave na KŠ
Predoperativni pregled bolnika vključuje podrobno analizo klinične situacije, da se oblikujejo indikacije za CABG in stratifikacija tveganja. Sočasne bolezni (diabetes mellitus (DM), debelost, kronična obstruktivna pljučna bolezen, patologija ščitnice) je treba diagnosticirati in maksimalno kompenzirati v prehospitalni fazi. Verjeten zaplet operacije z uporabo aparata srce-pljuča (EC) in sistemske heparinizacije je krvavitev iz prebavil ob prisotnosti možnih virov. Vztrajamo pri 100% predoperativni gastroskopiji tudi v odsotnosti klinike za peptični ulkus - za identifikacijo "tihih" erozivnih in ulcerativnih lezij; če je odkrit, je treba CABG odložiti, dokler ni dosežena endoskopska remisija. Nobenega dvoma ni, da obstaja povečano tveganje za nalezljive pooperativne zaplete v prisotnosti žarišč okužbe, ki pred operacijo niso bila sanirana. Zato je iskanje in zdravljenje žarišč okužbe ob prisotnosti markerjev vnetja obvezno. Sanacija ustne votline, tudi brez vidnih znakov vnetja, je indicirana za vse kandidate za CABG brez izjeme.

Pri pripravi na CABG dajemo pomembno vlogo diagnostiki in specifikaciji nevrološkega izpada: tako pri bolnikih s stenozami v karotidnem sistemu kot brez njih. Za oceno in učinkovito zmanjšanje tveganja nevroloških zapletov je treba bolnike dodatno pregledati (doppleroskopija vej aortnega loka, slikanje možganov z magnetno resonanco v angiografskem načinu), po potrebi posvetovanje z nevrologom za diferenciacijo. predoperativna priprava in ustrezno zdravljenje od prvega dne pooperativnega obdobja.

Tehnika delovanja
Operacija CABG se izvede za oblikovanje nove poti krvnega obtoka mimo prizadetih območij koronarnih arterij, običajno v njenem epikardialnem delu. Najpogosteje uporabljeni šanti so leva notranja torakalna (mamarna) arterija (LIMA) in fragmenti velike vene safene (GSV) noge in stegna. Uporaba desne notranje torakalne (RIMA), radialne (LA), desne gastroepiploične arterije (RGA) in male vene safene velja za alternativo in ima svoje omejitve.

Najpogosteje se revaskularizacija miokarda izvaja z EK. Operacija se začne s hkratno izpostavitvijo žilnih presadkov in izvedbo mediane sternotomije. Vene spodnjih okončin so izolirane iz ločenih rezov, predvsem na obeh nogah. LA izoliramo v kombinaciji s spremljajočimi venami, z ukrepi za preprečevanje arterijskega spazma - zunanje izpiranje z raztopino papaverina.

Arterijske veje LA so odrezane.
Po izvedbi standardne mediane sternotomije se notranje mamarne arterije izolirajo, dokler se osrčnik ne odpre, pri čemer se nogica presadka mobilizira z okoliškimi tkivi.
Po vzreji robov prsnice z retraktorjem osrčnik odpremo v obliki črke T in ga prišijemo na robove rane. Po popolni heparinizaciji (300-400 enot/kg teže) aortno kanilo namestimo nekoliko proksimalno od izhodišča brahiocefaličnega debla; za vensko drenažo pogosteje uporabimo eno kanilo z dvojnim lumnom, ki jo napeljemo skozi apendiks desnega atrija v spodnja votla vena. Popolna IR se izvaja z zmerno hipotermijo do 28-32oC. V ascendentno aorto se vstavi kardioplegična kanila. Po stabilizaciji hemodinamičnih parametrov v izračunanem načinu izvedemo prečno vpenjanje aorte distalno od kardioplegične kanile in kardioplegijo z vnosom 400-500 ml hladne raztopine kalija. V perikardialno votlino se vstavi fiziološka raztopina, zamrznjena do kašaste konsistence.
Izbira posod za ranžiranje in približna lokalizacija anastomoz je določena s topografijo lezije koronarne postelje. Pod optično povečavo z ostrim skalpelom se odpre epikard nad zunanjo površino arterije v območju anastomoze, nato lumen arterije. Visokokakovosten optični nadzor med to manipulacijo vam omogoča, da izberete mesto odpiranja arterije zunaj območja aterosklerotičnega plaka in preprečite morebitne poškodbe zadnje stene arterije. Nadalje se rez arterije vzdolžno razširi s posebnimi škarjami, ukrivljenimi vzdolž roba na 4-8 mm. Oblikuje se anastomoza avtovenskega ali arterijskega presadka, ki po velikosti ustreza arteriotomiji. Za vaskularni šiv avtovensko-koronarne anastomoze se uporablja nit 7/0 ali 8/0, za ajo-arterijsko-koronarno anastomozo - nit 8/0 (prolen) z atravmatskimi vbodnimi iglami. Z neprekinjenim šivom se zašijejo samo stene žil, v primeru stanjšanja stene koronarne arterije in nevarnosti izbruha so v anastomozo vključena okoliška tkiva.
Pri hudem difuznem aterosklerotičnem procesu v koronarnih žilah, odsotnosti ustrezne lumne za anastomozo ali hudi kalcifikaciji je potrebna endarterektomija. Z odstranitvijo spremenjene intime iz koronarne arterije se v distalni smeri sprosti celoten kanal ter lateralne in septalne veje. Po izvedbi endarterektomije se izvede šiv s koronarnim obvodom skozi ves arteriotomski rez. Dolžina takšne anastomoze je lahko več kot 3 cm.
Vse večja uvedba zaporednih (»side-to-side«) anastomoz, več avtoarterijskih CABG, uporaba bimamarnih struktur v obliki črke T in Y ter IAS nujno zahtevajo povečanje natančnosti posegov in določajo možnosti za uporaba mikrokirurških metod.

Uporaba mikrokirurških tehnik in operacijskega mikroskopa v koronarni kirurgiji pomembno izboljša kakovost distalnih anastomoz. V naši ordinaciji uporabljamo stropni ali talni operacijski mikroskop. Optična povečava se giblje v razponu od 4-48-krat, za udobno delo je dovolj 6-12-krat. Prednosti pred običajnimi lupami so:
- enotno vidno polje kirurga in asistenta;
- spremenljiva povečava za odpravo tehničnih napak;
- dobra vizualizacija spremenjene žilne stene;
- možnost uporabe mikrošivnega materiala (navoji 8-9/0) in mikrokirurških instrumentov.
Treba je opozoriti, da je značilnost te tehnologije posreden pregled kirurškega polja za kirurga in asistenta ter posledično nenavadna ročna koordinacija distalnih anastomoz. Omejeno delovno polje (vidno polje 4-5 cm) zahteva sposobnost dela z orodjem z minimalnimi gibi rok.
Izkušnje z več kot 6500 operacijami neposredne revaskularizacije miokarda, ki smo jih opravili z operacijskim mikroskopom, nam omogočajo, da kardiokirurgom priporočamo širšo uporabo mikrokirurških tehnik v koronarni kirurgiji. Tabeli 1 in 2 prikazujeta rezultate naše 10-letne študije spremljanja bolnikov, operiranih v letih 1998-2001.
Za tvorbo proksimalnih anastomoz se po odstranitvi prečne objemke iz aorte izvede lateralno stiskanje aorte, oblikujejo se ovalne perforacije, ki so nekoliko večje od premera avtovenskih šantov, usmerjene glede na funkcionalno ugoden položaj šanta. Avtovenski presadki z aorto so anastomozirani z neprekinjenim šivom 6/0.
Po revaskularizaciji miokarda in stabilizaciji hemodinamike ES prekinemo, dekanuliramo aorto in desni srčni odsek, dreniramo sprednji mediastinum, perikardialno votlino in po potrebi odprte plevralne votline. Osteosintezo prsnice izvajamo pretežno z žičnimi serklažnimi šivi. Mehka tkiva rane poplastno zašijemo s sintetičnim šivalnim materialom.
Ne bo pretirano reči, da je uvedba koronarnega obvoda dojke (MCB) v 70. letih 20. stoletja. je zaznamoval novo dobo v koronarni kirurgiji, ko je bilo mogoče bistveno izboljšati tako takojšnje kot dolgoročne rezultate CABG. Revolucija v kirurgiji, ki se je zgodila s prihodom MCS, je po pomembnosti primerljiva z drugo, novejšo revolucijo v intervencijski kardiologiji s prihodom stentov, ki izločajo zdravila. Dolgotrajna prehodnost (10-15 let) mlečnih šantov presega 90%, kar znatno poveča preživetje. Danes je uporaba MCS »zlati standard« koronarne kirurgije.

Bimamarno ranžiranje nedvomno poveča potencialno korist operacije, vendar ga ni vedno mogoče uporabiti pri bolnikih s sladkorno boleznijo in debelostjo, saj je povezano z večjim tveganjem za okužbo rane zaradi devaskularizacije prsnice. PVHA se lahko uporablja na steblu, torej z ohranitvijo njegovega anatomskega izvora, ali pa se uporablja kot prosti arterijski presadek. Na žalost še ni na voljo zadostno število RCT, ki dokazujejo prednost bimamarnega ranžiranja pred samo uporabo LVHA. Dolgoročni rezultati obeh posegov bodo v bližnji prihodnosti analizirani v Arterial Revascularization Trial.

Začetne izkušnje z uporabo levega LA kot obvoda so pokazale slabše rezultate kot z venskim obvodom in povzročale pesimizem. Z izboljšanjem izolacijskih tehnik in uporabo metod za boj proti spazmu pa se je stanje spremenilo, kar so potrdili tudi rezultati številnih RCT. Številne klinike so preučevale možnost uporabe HSA, možnosti za njegovo rutinsko uporabo pa se še raziskujejo.
Klinična praksa kaže, da je pri mladih bolnikih, ki nimajo sladkorne bolezni in debelosti, večarterijska obvodna operacija zelo upravičena in daje upanje na dober dolgoročni rezultat.
Da bi zmanjšali izgubo krvi, se pred, med in po CPB uporablja avtotransfuzija koncentriranih opranih eritrocitov s tehnologijo Cell Saver. To zmanjša potrebo po darovani krvi, zmanjša pogostost transfuzij, pljučnih, ledvičnih in možganskih zapletov ter skrajša čas bivanja bolnikov v bolnišnici za 25-30%.

KSh brez IR (brez črpalke)
Poseg izvajamo brez uporabe EK na utripajočem srcu, lokalno stabilizacijo miokardialne regije v predelu distalne anastomoze pa dosežemo s posebej za to izdelanimi napravami (slika 1).
Sprva je bila ta tehnika predlagana kot kirurški poseg z manjšim tveganjem za perioperativno možgansko kap. V naši raziskavi (izvedena je bila v letih 2007-2008) smo to potrdili. Primerjali smo incidenco možganskih zapletov pri CABG s CPB in brez CPB pri bolnikih, starejših od 70 let. V tej skupini, kjer je izbira kirurške tehnike brez CPB še posebej upravičena, se je možganska kap razvila 3-krat, encefalopatija pa 2-krat manj pogosto kot pri "tradicionalnem" CABG. Nekateri RCT pa niso pokazali pomembnega zmanjšanja incidence nevroloških zapletov med CABG na utripajočem srcu. Prednost te tehnologije še vedno čaka na svojo prepričljivo potrditev ali ovržbo. Znano je, da CABG brez črpalke tehnološko ni rutinski, temveč kompleksen poseg in se priporoča le v visoko specializiranih centrih.

Rezultati in zapleti
Smrtnost v specializiranih klinikah je<2%. В неосложненной группе пациентов моложе 65 лет, без нарушения функции ЛЖ и клинических признаков недостаточности кровообращения 30-дневная летальность не превышает 1%. Необходимо заметить, что такой уровень летальности сохраняется уже длительное время, несмотря на то, что контингент оперированных стал значительно тяжелее и старше. Это объясняется накоплением опыта и прогрессом в анестезиологии, перфузиологии, хирургической технике, послеоперационном наблюдении и медикаментозном ведении.
Krvavitev po CABG je redek, a resen zaplet in se razvije v ozadju masivne heparinizacije zaradi oslabljene hemostaze in delovanja trombocitov med CPB. Povprečna količina izgube krvi pri nezapletenem CABG je 400-600 ml, ki se običajno kompenzira s pomočjo tehnologij za varčevanje s krvjo (Cell Saver in njegovi domači analogi) in transfuzije; resternotomija in kirurška hemostaza sta potrebni v 0,5-2% primerov.
Najpogostejši klinično pomembni in prognostično zgodnji zapleti CABG so možganske motnje, okužba rane in ledvična disfunkcija; perioperativni infarkt in globoka venska tromboza se razvijeta redkeje.

Neželeni nevrološki izidi CABG vključujejo možgansko kap, delirij in tako imenovano kognitivno okvaro. Kljub napredku tehnologije ostaja njihova pogostost na žalost precej visoka in stabilna. Za ilustracijo smo primerjali rezultate našega letnega delovanja v različnih obdobjih dela - za leto 1995 in 2010. (tabela 3). Primerjava samo rezultatov CABG je pokazala, da se je v 15 letih število operacij skoraj potrojilo, uspeli pa smo doseči pomembno zmanjšanje bolnišnične umrljivosti, incidence perioperativnega infarkta, mediastinitisa in celo odpovedi ledvic. V boju z možganskimi zapleti pa so bili naši uspehi precej skromnejši. Najpomembnejši vzroki cerebralnih zapletov so zmanjšanje cerebralne perfuzije in embolije, ti vzroki pa so posledica treh glavnih točk: samega EC, manipulacije na aorti in motenj srčnega ritma. Menimo, da je kombinirana lezija glavnih arterij glave izjemno neugodno ozadje, na katerem se izvaja delovanje teh mehanizmov.

Mediastinitis se razvije v 1-2% primerov, dejavniki tveganja so huda sladkorna bolezen, visok indeks telesne mase, uporaba steroidov in resternotomija. Sodobna antibiotična terapija in uporaba pripravkov, ki vsebujejo imunoglobuline, pogosto omogočata obvladovanje okužbe v tako imenovanem zaprtem zdravljenju.
Ledvična disfunkcija, ki zahteva nadomestno zdravljenje, se pojavi pri 1-5 % bolnikov in jo je v večini primerov mogoče predvideti; njen najpogostejši substrat je diabetična nefropatija in hipoperfuzija. Razvoj akutne ledvične odpovedi pomembno vpliva na prognozo, podaljša bivanje bolnika v enoti in na oddelku za intenzivno nego ter podraži zdravljenje.
Najpogostejše pooperativne težave so motnje srčnega ritma (atrijska fibrilacija), pljučni zapleti (plevritis, atelektaza, pljučnica), postperikardiotomični sindrom, anemija in moteno celjenje ran.

Pooperativna rehabilitacija
Aktivacija bolnika se začne 1. dan pooperativnega obdobja (polležeči in pasivni sedeči položaj - 1. dan, aktivni sedeči položaj v postelji, premestitev na stol, prehod v navpični položaj in hoja po oddelku - od 2. dan). Posebna pozornost je namenjena zgodnjemu začetku dihalnih vaj.
Da bi preprečili motnje ritma in prevodnosti v prvih 5-7 dneh po operaciji, je potrebno stalno spremljanje elektrolitskih motenj; vzdrževanje normalne koncentracije elektrolitov v serumu v večini primerov zagotavlja ohranitev sinusnega ritma. Najpogostejša različica motenj ritma v pooperativnem obdobju je atrijska fibrilacija.
V standardnem primeru zdravljenje z zdravili v obdobju okrevanja vključuje:
a) osnovna zdravila, katerih uporaba je obvezna in 100-odstotna (nizkomolekularni heparin, acetilsalicilna kislina, antibiotik, protiglivični antibiotik, zdravilo proti ulkusu);
b) zdravila, ki niso obvezna, vendar veliko povpraševanje v pooperativnem obdobju (β-blokatorji in kalijevi pripravki);
c) različna zdravila za simptomatsko zdravljenje (analgetiki, muko- in bronhodilatatorji, antiaritmiki, železo, epoetin β).
Rezultati našega izvajanja "programa pospešene rehabilitacije" so pokazali, da je možno znatno skrajšanje bolnišničnega pooperativnega obdobja - do 7-8 dni. Vendar pa lahko pri trenutni sestavi bolnikov le 15-20% bolnikov (nezapleteni primeri CABG) dejansko vstopijo v ta program; preostali zahtevajo daljše okrevanje na oddelku in nadaljevanje rehabilitacije izven kirurškega oddelka. Naše izkušnje kažejo, da je za uspeh kirurškega zdravljenja današnjega kontingenta bolnikov potrebno zagotoviti obdobje bivanja v rehabilitacijski ustanovi, po možnosti specializirani, ki traja vsaj 14-20 dni. Cilji takšnega dozdravljenja so: dokončna vzpostavitev telesne aktivnosti in prilagajanje življenju, pridobitev samozavesti in spoznanja o svojem stanju ter dokončna izbira medikamentozne terapije pred odpustom (če je potrebno, antikoagulantno zdravljenje, huda sladkorna bolezen). in prehod z insulina na peroralna zdravila za naknadno zdravljenje nevroloških zapletov, anemije itd.). Že na tej stopnji rehabilitacije bolnik začne sekundarno preprečevanje bolezni, ki se bo nadaljevalo. V večini zahodnih držav je ta faza rehabilitacije opredeljena kot časovni interval - od 3 do 6 tednov. po odpustu.

Patogeneza sprememb v telesu z redno telesno aktivnostjo je bila raziskana, njihove koristi niso dvomljive. Po našem mnenju in izkušnjah je treba pri načrtovanju telesne vadbe upoštevati naslednje najpomembnejše zahteve: pravilnost, diskretnost, tj. izbira modela telesnega usposabljanja (zmerno ali intenzivno).

Običajno se na podlagi rezultatov obremenitvenega testa določi individualni program telesne vadbe. V študijah učinkovitosti KSh v letih 1980-1990. postalo je očitno, da je večina bolnikov sposobna opraviti stresni test na 12-14 dan pooperativnega obdobja in v veliki večini primerov s pomembnim povečanjem dvojnega produkta v primerjavi s predoperativnim rezultatom. V veliki večini primerov je merilo za prekinitev obremenitvenega testa po operaciji bolnikova telesna utrujenost, redkeje doseganje submaksimalne srčne frekvence. Rezultati stresnega testa postanejo izhodišče za povečanje obsega telesne dejavnosti in ugotavljanje potrebe po podpori zdravil za ta proces. Kot prilagoditveni nadzor se izvajajo ponavljajoči se testi s telesno aktivnostjo. Telesna vadba lahko poteka v obliki individualnih in skupinskih vadb z mentorjem, hoje (t. i. dozirana hoja), kolesarjenja, plavanja v bazenu in vadbe na simulatorjih. Med najsprejemljivejšo telesno vadbo štejemo hojo, vključno s plezanjem po stopnicah, in sobno kolo. Držimo se klasičnih principov aktivacije: najprej povečajte obseg obremenitve in šele nato - njeno intenzivnost. Pri hoji to pomeni: najprej povečajte razdaljo, nato pa z zanesljivim premagovanjem 4-5 km brez počitka tempo hoje.

Zdravljenje z zdravili v fazi rehabilitacije, sekundarna preventiva koronarne arterijske bolezni po CABG
Dobro organizirana faza rehabilitacije pri bolnikih po CABG postane začetek sekundarne preventive ateroskleroze. Sekundarna preventiva ali kardioprotektivna strategija ali faza 3 srčne rehabilitacije ni le program za nadaljevanje fizičnega treninga. To vključuje obvladovanje dejavnikov tveganja za aterosklerozo (dislipidemija, kajenje, hiperglikemija, arterijska hipertenzija (AH), debelost), ustrezen ambulantni zdravstveni nadzor in psihosocialno podporo (slika 2).
Ustrezen ambulantni zdravstveni nadzor vključuje imenovanje antitrombotične terapije, ki ustreza situaciji in zahtevam časa; učinkovita in varna terapija za zniževanje lipidov (statini, statini + ezetimib, fibrati) z obveznim doseganjem ciljnih vrednosti holesterola, holesterola lipoproteinov nizke gostote in trigliceridov, priporočenih za bolnike z visokim tveganjem; glede na indikacije - plazmafereza, zgodnje odkrivanje stenoze in / ali tromboze šantov in napredovanje koronarne ateroskleroze na podlagi rednega neinvazivnega pregleda; pravočasna odločitev za ponovno angiografijo in PCI.

Organizacija specializirane medicinske rehabilitacije bolnikov s koronarno arterijsko boleznijo po operacijah CABG je nova smer v zdravstvenem varstvu Ruske federacije. Pomembnost tega problema, ki nima le zdravstvenega, ampak tudi velik socialno-ekonomski pomen, je navedena v odredbi Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije št. bolniki v sanatoriju«. Dokument se nanaša na potrebo po oblikovanju koncepta rehabilitacije te kategorije bolnikov v specializiranih centrih za rehabilitacijsko medicino. Na žalost danes vprašanje interakcije med centri za srčno kirurgijo in ambulantnimi zdravstvenimi ustanovami še zdaleč ni dokončno rešeno.

Literatura
1. Igbal J., Serruys P.W., Taggart D.P. Optimalna revaskularizacija za kompleksno bolezen koronarnih arterij // Nat Rev Cardiol. 2013. letnik 10. Str. 635-647.
2. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Delovna skupina za revaskularizacijo miokarda Evropskega kardiološkega združenja (ESC) in Evropskega združenja za kardio-torakalno kirurgijo (EACTS). Smernice za revaskularizacijo miokarda // Eur. Heart J. 2010. Zv. 31 str. 2501-2555.
3. Shomig A., Mehilli J., de Waha A., Seyfarth M., Pache J., Kastrati A. Meta-analiza 17 randomiziranih preskušanj strategije, ki temelji na perkutanem koronarnem posegu pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij / / J Am Call Card. 2008 letnik 52. R. 894-904.
4. Naik H., White A.J., Chakravarty T., Forrester J., Fontana G., Kar S., Shah P.K., Weiss R.E., Makkar R. Meta-analiza 3773 bolnikov, zdravljenih s perkutanim koronarnim posegom ali operacijo zaradi nezaščitenih stenoza leve glavne koronarne arterije // JACC Cardiovasc Interv. 2009 Vol. 2. R. 739-747.
5. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein P.A. et al. Operacija presadka koronarne arterije v primerjavi s perkutanim koronarnim posegom pri bolnikih z boleznijo treh žil in levo glavno koronarno boleznijo: petletno spremljanje randomiziranega kliničnega preskušanja SYBTAX // Lancet. vol. 381 (2013). Str. 629-638.
6. Akchurin R.S., Shiryaev A.A., Galyautdinov D.M., Vasiliev V.P., Rudenko B.A., Kolegaev A.S., Cherkashin D.I., Emelyanov A.V., Vdovenko Yu.V. Presaditev koronarne arterije pri ponavljajoči se angini pektoris po angioplastiki s stentiranjem koronarnih arterij // Kardiološki bilten. 2013. št. 2. S. 12-17.
7. Nashef S.A., Roques F., Michel P., Gauducheau E., Lemeshow S., Salamon R. Evropski sistem za oceno srčnega operativnega tveganja (EuroSCORE) // Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Vol. 16. R. 9-13.
8. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D., Ting W., Rose E. A., Smith CR. Multicentrični pregled predoperativnih dejavnikov tveganja za možgansko kap po presaditvi koronarne arterije // Annals of Thoracic Surgery. 2000 Vol. 69. R. 30-35.
9. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Vpliv notranjega presadka mlečne arterije na 10-letno preživetje in druge srčne evebte // N Engl J Med. 1986 letnik 314. P. 1-6.
10. Taggart D.P., Lees B., Gray A., Altman D.G., Flather M., Channon K. Protokol za preskušanje arterijske revaskularizacije (ART) / Randomiset preskušanje za primerjavo preživetja po dvostranski in eni notranji presaditvi dojke pri koronarni revaskularizaciji / / poskusi. 2006 letnik 7. str. 7.
11. Achouh P., Isselmou K., Boutekadjirt R. et al. Ponovna ocena 20-letnih izkušenj z radialno arterijo kot kanalom za koronarno obvodno presaditev // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. letnik 41(1). Str. 87-92.
12. Gottesman R.F., Sherman P.M., Grega M.A. et al. Možganska kap po srčni operaciji: diagnoza, etiologija in izid // Možganska kap. 2006 letnik 37. R. 2306-2311.
13. Vlasova E.E., Komlev A.E., Vasiliev V.P., Shiryaev A.A., Lepilin M.G., Akchurin R.S. Izkušnje pri zgodnji rehabilitaciji bolnikov po operaciji koronarnega obvoda Angiologija in žilna kirurgija. 2010. št. 1. S. 21-34.
14. Akchurin R.S., Agapov A.A., Vlasova E.E., Pokrovsky S.N., Pavlov N.A., Tvorogova M.G. Avtovensko koronarno obvodno presaditev: tveganje za zgodnje in enoletne okluzije presadka pri dislipidemiji Torakalna in kardiovaskularna kirurgija. 1996. št. 2. S. 31-34.

Terapija z zdravili za koronarno srčno bolezen (CHD) ne deluje vedno. Če se to zgodi, se odločimo za kirurško zdravljenje koronarne srčne bolezni. Kirurško zdravljenje IHD je najboljša možnost za ljudi v delovni dobi, saj takšno zdravljenje pomaga hitro odpraviti težavo. To pomeni, da bo oseba z diagnozo koronarne arterijske bolezni lahko v kratkem času obnovila delovno sposobnost.

Angioplastika - balon stisne plake

V katerih primerih je potrebna operacija?

Če so vzrok za nastanek koronarne bolezni aterosklerotični plaki, jih ni mogoče odstraniti z zdravili, v tem primeru je priporočljivo kirurško zdravljenje koronarne bolezni, vendar to ni edini razlog. Za izvedbo te terapije morajo biti izpolnjeni številni pogoji:

1. Resnost angine pektoris, njena odpornost. Na angino pektoris ne vplivajo zdravila, ki so bila prej uporabljena. Torej mora obstajati izrazita klinična slika ishemije.
2. Razpoložljivost anatomskih informacij o poškodbah koronarne postelje. Lečeči zdravnik mora imeti podatke o stopnji poškodbe, vrsti oskrbe s krvjo, številu poškodovanih žil.
3. Indikacija za kirurško zdravljenje je lahko starost bolnika.
4. Kontraktilna funkcija srca.

Opomba! Določitev metode zdravljenja bolezni temelji na zadnjih treh dejavnikih. Pomagali bodo razumeti tveganje operacije in napoved okrevanja.

Indikacije za kirurško zdravljenje:

• Številne poškodbe koronarnih arterij.
• Prisotnost stenoze v matičnih arterijah.
• Zoženje ustja koronarnih arterij - na desni ali levi.

Kontraindikacije

Pri zdravljenju IHD se operacija ne uporablja v takih primerih:

1. Če je od miokardnega infarkta minilo manj kot 4 mesece.
2. Če je miokard oslabljen zaradi hudega srčnega popuščanja.
3. Z zmanjšanjem kontraktilne funkcije srca.
4. V primerih, ko obstajajo številne difuzne lezije perifernih srčnih arterij.

Metode zdravljenja

Obstaja več načinov za ozdravitev takšne bolezni z radikalno metodo, med njimi:

• Angioplastika in stentiranje.
• Ranžiranje.
• Zunanja kontrapulzacija, kardiološka terapija z udarnimi valovi so neinvazivne tehnike, ki lahko postanejo alternativa zdravljenju z zdravili.

Vsaka tehnika ima svoje posebnosti in učinkovitost, vse je treba podrobno preučiti.

Angioplastika in stentiranje

Ne tako dolgo nazaj je bila metoda priljubljena in pogosto uporabljena. Ta minimalno invazivna tehnika danes ni več pomembna. Razlogi so precej objektivni - rezultat se ne ohrani dlje časa.

Toda sodobne tehnike omogočajo podaljšanje učinka zaradi tehnike stentiranja. Ta tehnika je podobna balonski angioplastiki, vendar obstaja bistvena razlika – na koncu balona, ​​ki ga vstavimo v bolnikovo žilo, je okvir, ki se rad transformira. Izdelan je iz kovinske mreže, ki ob napihovanju ohranja plovilo v razširjenem stanju. Oba posega sta interventna, izvajata se skozi žile brez odpiranja prsnega koša in operacija na odprtem srcu.

Indikacije za operacijo:

1. Nestabilna angina.
2. Aterosklerotična vaskularna bolezen.
3. Miokardni infarkt, vključno z akutnim.
4. Patologija karotidnih arterij.

Vrstni red delovanja:

1. Pacientu se daje pomirjevalo ali lokalna anestezija.
2. Skozi stegensko veno do mesta zožitve vstavimo kateter, skozi katerega dovajamo kontrast v ciljno področje, ki ga vidimo z rentgenom, in stent.
3. Delujte pod rentgenskim nadzorom.
4. Ko kateter doseže ciljno žilo, se stent razširi z balonom, dokler ne doseže velikosti žile. Posledično se konstrukcija nasloni na stene in jih pritrdi v normalno stanje.

Učinkovitost in zapleti

Za povečanje učinka se nenehno izboljšuje oblikovanje okvirjev iz različnih materialov. Pogosto se uporabljajo nerjavno jeklo in zlitine. Danes obstajajo stenti, ki ne potrebujejo balonske ekspanzije – razširijo se sami. Obstajajo stenti s funkcijo zdravljenja, saj imajo polimerno lupino, ki sprosti določen odmerek obnovitvenega zdravila. Najnovejši razvoj so biološko topni stenti, ki se raztopijo po 2 letih.

Možni so zapleti:

• krvavitev.
• Disekcija plovila.
• Ledvične patologije.
• Hematomi na mestih vbodov.
• Miokardni infarkt.
• tromboza ali restenoza.
• V manj kot 0,5% primerov smrt.

Ranžiranje

Ta tehnika je pravo odrešenje, če ni mogoče uporabiti drugih kirurških metod. Najpogostejša situacija je, ko je stenoza srčne arterije prehuda. Tehniko so razvijali desetletja in številne generacije zdravnikov.

Operacija pomaga:

• Zmanjšanje ali zmanjšanje znakov patologije.
• Obnova krvnega obtoka v srcu.
• Izboljšanje kakovosti življenja.

Indikacije:

1. Akutna faza angine, če se ne zdravi z zdravili.
2. Srčni infarkt.
3. Akutno srčno popuščanje.
4. Ateroskleroza srčnih arterij.
5. Zoženje lumna za več kot 50%.

Obvodna tehnika je trenutno najbolj radikalna metoda za ponovno vzpostavitev krvnega obtoka. Na poškodovani arteriji se ustvari dodatna pot za kri. Poleg tega taka cesta ni narejena iz umetnih materialov, temveč iz pacientovih lastnih ven ali arterij. Material se vzame iz femoralne, radialne vene, aorte podlakti.

Obstajajo takšne vrste ranžiranja:

1. Pacientovo srce se ustavi, nanj se priključi umetni krvni obtok.
2. Na delujoče srce. Ta metoda vam bo omogočila hitrejše okrevanje in zmanjšala zaplete. Toda za operacijo so potrebne velike izkušnje kirurga.
3. Minimalno invazivna tehnika, ki se uporablja na utripajočem in zaustavljenem srcu. V tem primeru je mogoče doseči manjšo izgubo krvi in ​​zmanjšati različne zaplete ter skrajšati obdobje rehabilitacije.

Ta tehnika velja za optimalno pri zdravljenju IHD. Pri večini bolnikov opazimo pozitiven rezultat operacije. Zapleti so redki, vendar so možni v tej obliki:

• Globoka venska tromboza.
• krvavitev.
• Aritmija, srčni napad.
• Motnje cerebralne cirkulacije.
• Okužba rane.
• Stalna bolečina na mestu reza.

Kaj je bolj učinkovito?

Nemogoče je nedvoumno odgovoriti, se lahko uporablja ta ali ona tehnika, če za to obstajajo jasni znaki in ni kontraindikacij. Bypass operacija daje najboljši rezultat z manj zapleti, vendar ni univerzalna rešitev. Zdravnik izbere eno ali drugo metodo na podlagi podatkov o bolnikovem zdravstvenem stanju.

Zaključek

Kirurško zdravljenje velja za radikalno metodo za ponovno vzpostavitev normalnega delovanja srca. Dve učinkoviti metodi sta se izkazali s pozitivne strani, vendar se uporabljata le, če zdravljenje z zdravili ne deluje.

več:

Vrste srčnih operacij in značilnosti rehabilitacijskega obdobja po njih