Praktična priporočila. Priporočila po operaciji stentiranja koronarne arterije Prekinitev dvojne antitrombocitne terapije za GI

Dolgotrajna antiagregacijska in antikoagulantna terapija je že dolgo dokazala svoje prednosti pri preprečevanju trombotičnih in trombemboličnih zapletov. Na tisoče srčno-žilnih bolnikov po vsem svetu mesece ali celo leta jemlje antitrombocitna zdravila ali peroralne antikoagulante, odvisno od tega, katera strategija je v določeni klinični situaciji prednostna.

Zdravnik pa mora pogosto rešiti težko težavo – kaj pa, če sta bolniku enako indicirana tako antitrombocitna zdravila kot peroralni antikoagulant? Ali se varfarin lahko doda režimu, če bolnik že jemlje aspirin, klopidogrel ali kombinacijo? Ali bi tako celovito antitrombotično zdravljenje dodatno zaščitilo ali bi bilo neupravičeno ali celo nevarno zaradi povečanega tveganja za krvavitev?

Posamezniki s kombinirano srčno-žilno patologijo so pogostejši kot s katero koli posamezno boleznijo. V tem primeru ima lahko bolnik stroge indikacije tako za dolgotrajno jemanje antikoagulantov kot za dolgotrajno, če ne trajno antiagregacijsko zdravljenje (pogosto v obliki kombinacije dveh različnih zdravil). Včasih so tako zapletene klinične situacije zajete v trenutnih praktičnih smernicah, pogosteje pa se morate odločiti sami, pri čemer pretehtate koristi in tveganja takšne dokaj agresivne antitrombocitne kombinacije za določenega bolnika. Obstoječa baza dokazov v zvezi s tem je polna protislovij in "mrtvih peg": številne študije kažejo na znatno povečanje tveganja hemoragičnih zapletov z rahlim povečanjem učinkovitosti ali brez koristi te kombinacije, vendar obstajajo bolj optimistični podatki.

Pomen kombinirane antiagregacijske terapije (antiagregacijsko zdravilo + antikoagulant)

Praksa kombinirane uporabe antiagregacijskih in antikoagulantnih zdravil je precej pogosta, saj jo povprašujejo najrazličnejše kategorije bolnikov. Poleg tega se vsako leto povečuje potreba po tako agresivni antitrombocitni strategiji za obravnavo srčnih bolnikov. Po mnenju S.G. Johnson et al. (2007), približno 4 od 10 ameriških bolnikov, ki jemljejo varfarin, prejemajo tudi antitrombocitna zdravila (v večini primerov je to acetilsalicilna kislina (ASK), klopidogrel, dipiridamol ali kombinacija ASK s klopidogrelom ali dipiridamolom). Še posebej pogosto se kombinacija antitrombocitne terapije in varfarina pojavi pri bolnikih s srčnim popuščanjem, koronarno srčno boleznijo (CHD), pa tudi pri tistih, ki so imeli možgansko kap ali tranzitorne ishemične napade (TIA).

Meta-analiza največjega sodelovanja preizkušalcev antitrombotikov, ki združuje 145 rezultatov klinične raziskave je pokazalo, da uporaba antitrombocitne terapije pri bolnikih z visokim tveganjem zmanjša tveganje za srčno-žilnih zapletov za 25 %. Posebej pomembne koristi antitrombocitne terapije so opažene pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (AKS), pa tudi pri tistih, ki so bili podvrženi posegu na koronarnih arterijah, predvsem z vgradnjo stenta.

Poleg tega je bilo do danes dokazano, da je za številne kategorije rizičnih srčno-žilnih bolnikov prednostna dolgotrajna antiagregacijska terapija v obliki kombinacije dveh zdravil z različnimi mehanizmi delovanja. Doslej so dokazi za kombinacijo ASK in klopidogrela najbolj prepričljivi - številne velike randomizirane raziskave so pokazale, da je uporaba te kombinacije učinkovitejša od monoterapije z ASA, klopidogrelom ali katerim koli drugim antiagregacijskim sredstvom, zmanjšuje tveganje ishemičnih dogodkov s primerljivo varnostjo (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT/CCS-2). Prednosti dvojne antiagregacijske terapije so bile še posebej izrazite pri bolnikih z AKS, pa tudi pri bolnikih po perkutanem koronarnem posegu (PCI) z vgradnjo koronarnih stentov in brez nje), zlasti v primeru PCI.

Poleg tega lahko mnogi bolniki potrebujejo tudi kratkotrajno ali dokaj dolgotrajno peroralno antikoagulantno terapijo: to velja predvsem za bolnike z atrijsko fibrilacijo, osebe z valvularnimi srčnimi zaklopkami, mehanskimi protetičnimi srčnimi zaklopkami, stenskimi trombi levega prekata, pa tudi po -bolniki z infarktom visoko tveganje nastanek intrakardialnega tromba. Uporaba varfarina pri takšnih bolnikih znatno in pomembno zmanjša tveganje za kardioembolično možgansko kap. Poleg tega so v primeru globoke venske tromboze indicirani antikoagulanti. spodnjih okončin in druge manifestacije venske trombembolije - med jemanjem varfarina pri takšnih bolnikih se tveganje za trombembolijo znatno zmanjša pljučna arterija(TELA).

Tako je pri mnogih srčno-žilnih bolnikih bolj ali manj dolgoročno potrebna kombinacija antiagregacijskega zdravljenja s peroralnimi antikoagulanti. Vprašanje takšne kombinacije je postalo še posebej aktualno po nedavnih posodobitvah praktičnih smernic o zdravljenju AKS. Te smernice so pokazale znatne koristi dolgotrajnega antiagregacijskega zdravljenja po operaciji koronarne opornice, priporočeno trajanje antiagregacijskega kombiniranega zdravljenja (ASA in klopidogrel) pa se je pri večini bolnikov s stenti podaljšalo na eno leto. koronarne žile. Če je treba predpisati varfarin v ozadju takšne dvojne antiagregacijske terapije, se pojavlja veliko dvomov in vprašanj.

Po zadnji posodobitvi smernic Evropskega kardiološkega združenja (2008) lahko bolniki, ki so imeli miokardni infarkt z elevacijo ST, v primeru visokega tveganja za trombembolične dogodke prejemajo peroralne antikoagulante v kombinaciji z nizkimi odmerki ASK (IIa). , B), klopidogrel (IIb, C) ali dvojno antiagregacijsko zdravljenje (ASA + klopidogrel) (IIb, C). Kombinacija varfarina in ASK je indicirana pri visokem tveganju za tromboembolijo; kombinacija varfarina in dvojne antiagregacijske terapije - po stentiranju, če obstajajo indikacije za jemanje peroralnih antikoagulantov; kombinacija varfarina in klopidogrela - po stentiranju, če obstajajo indikacije za jemanje peroralnih antikoagulantov in obstaja tudi veliko tveganje za krvavitev. Katere pa so glavne prednosti in tveganja takšnega zdravljenja?

Problem hemoragičnih zapletov antiagregacijskega zdravljenja je eden najresnejših iatrogenih problemov sodobne medicine. IN Zadnja leta Vse več je poročil, da so krvavitve, ki jih povzročajo antitrombociti, med najpogostejšimi stranski učinki zdravljenje z zdravili. Mnogi od teh hemoragičnih zapletov so zelo resni in vodijo v akutno možganska cirkulacija, nevarna krvavitev iz prebavil, smrtni izidi. Zato je naravno, da naraščajoča agresivnost antiagregacijskega zdravljenja, zlasti v primeru kombiniranja več različnih antitrombotikov, postane kamen spotike.

Kljub temu obstaja razlog za domnevo, da bodo po skrbnem izboru bolnikov za kombinirano antiagregacijsko zdravljenje, uporaba kombinacij z največjimi koristmi glede kombiniranega kazalnika učinkovitosti in varnosti ter pod pogojem strogega nadzora hemostaze koristi takšnega zdravljenja znatno odtehta možna tveganja.

Baza dokazov

ASA + varfarin

Ena prvih večjih študij o kombinaciji ASA in varfarina je bila meta-analiza P. Loewena in sod. (1998), ki je združil podatke iz 16 študij, ki so primerjale to kombinacijo z monoterapijo z varfarinom. Ta metaanaliza je pokazala, da je dolgotrajna uporaba varfarina v ozadju kontinuiranega zdravljenja z ASA popolnoma upravičena pri bolnikih z mehanskimi protetičnimi srčnimi zaklopkami z visokim tveganjem za trombembolične zaplete. Poleg tega se lahko taka strategija po P. Loewen in sod. uporablja tudi za primarno preprečevanje trombembolije pri posameznikih z visokim tveganjem za razvoj koronarne bolezni, čeprav so v tem primeru pričakovane koristi majhne. Vendar pa avtorji niso mogli potrditi izvedljivosti uporabe kombinacije ASA in varfarina pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, atrijsko fibrilacijo, ki so prestali ishemično možgansko kap ali operacijo obvoda koronarne arterije - v teh situacijah bi lahko povečano tveganje za hemoragične zaplete koristi takšne kombinacije v zvezi s preprečevanjem trombembolije ne nadomestijo.

Številne poznejše študije so tudi pokazale, da lahko kombinacija dolgotrajne antiagregacijske in antikoagulantne terapije znatno poveča tveganje za hemoragične zaplete.

V metaanalizi R.J. Larson, E.S. Fisher (2004), ki je vključil 9 velikih študij, ki so primerjale zdravljenje z varfarinom s kombinacijo varfarina in ASA, je pokazal jasno korist kombiniranja dveh antiagregacijskih učinkovin v primerjavi z varfarinom samim (dodatno zmanjšanje tveganja za trombembolične dogodke in splošno umrljivost) pri bolnikih z mehanskimi srčnimi zaklopkami. Za druge kategorije bolnikov, vključenih v to metaanalizo (ki so imeli miokardni infarkt ali atrijsko fibrilacijo), takšnih koristi ni bilo mogoče potrditi - pridobljeni podatki so bili protislovni in razlike med skupinami pogosto niso mogle doseči statistične pomembnosti.

Po farmakoekonomski analizi S.G. Johnson et al. (2008) so bila tveganja, povezana z dodajanjem varfarina antitrombocitnim zdravilom (ASA, klopidogrel in/ali dipiridamol), večja od koristi. Vendar je bila ta študija retrospektivna, kratkotrajna (6 mesecev) in je preučevala celotno populacijo bolnikov, ki so prejemali kombinacijo antiagregacijskih zdravil, ne glede na osnovno patologijo in druge dejavnike, ki bi lahko vplivali na razmerje med koristjo in tveganjem.

V randomizirani multicentrični študiji WARIS II (M. Hurlen et al., 2002), ki je vključevala 3630 bolnikov z miokardnim infarktom, je kombinacija ASA z varfarinom v primerjavi z monoterapijo z ASA povzročila zmanjšanje pogostnosti večjih srčno-žilnih dogodkov ( ponavljajoči se srčni napad brez smrtnega izida, trombembolična kap, smrt) – 15 proti 20 % (p=0,001). Vendar pa se je tveganje za hemoragične zaplete povečalo tudi v skupini s kombinacijo (0,62 proti 0,17 % za velike krvavitve brez smrtnega izida, p<0,001).

Istega leta 2002 sta bili zaključeni še dve študiji, ki sta primerjali različne strategije antitrombocitne terapije pri bolnikih z ACS, ASPECT-2 (R.F. van Es et al., 2002) in MARELICA-2 (M.A. Brouwer et al., 2002). Obe študiji sta pokazali, da je uporaba kombinacije ASA s peroralnim antikoagulantom po AKS pomembno zmanjšala tveganje za večje ishemične dogodke in smrt v primerjavi s samo ASA. Hkrati se je tveganje za hemoragične zaplete nekoliko povečalo predvsem zaradi majhnih, nenevarnih krvavitev. V študiji APRICOT-2 so bile koristi kombinacije izražene kot zmanjšanje tveganja za ponovno okluzijo (15 proti 28 % za TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

Zanimivi so rezultati meta-analize F. Dentalija in sod. (2007), ki je združil rezultate desetih randomiziranih kliničnih raziskav, v katerih so primerjali kombinacijo ASK in varfarina s samim varfarinom. Ugotovljeno je bilo, da je bilo tveganje za trombembolične dogodke manjše pri bolnikih, zdravljenih s kombiniranim zdravilom, v primerjavi s skupino z monoterapijo z varfarinom, vendar so bile te koristi omejene na podskupino bolnikov z mehanskimi protetičnimi srčnimi zaklopkami. Pri drugih kategorijah bolnikov (z atrijsko fibrilacijo ali boleznijo koronarnih arterij) ni bilo razlik v tveganju za trombembolične zaplete in umrljivost. Hkrati je bilo tveganje resnih hemoragičnih zapletov v skupini s kombinirano terapijo večje kot pri jemanju samo varfarina. Prednosti uporabe kombinacije ASA in varfarina v primerjavi z uporabo samega varfarina pri bolnikih, pri katerih poteka zamenjava zaklopk, so bile predhodno prikazane v drugi metaanalizi - J.C. Capelleri idr. (1995). Po mnenju teh avtorjev je kombinacija zmanjšala tveganje za trombembolične zaplete za 67 % in splošno smrtnost za 40 %, čeprav so opazili tudi povečanje tveganja za hemoragične dogodke.

Glede na podatke iz teh in drugih študij ter metaanaliz je bilo ugotovljeno, da je kombinacija ASK in varfarina boljša pri bolnikih z mehanskimi protetičnimi srčnimi zaklopkami.

V veliki metaanalizi so F. Andreotti et al. (2006), ki je vključeval rezultate 5-letnega spremljanja več kot 10.000 bolnikov z AKS, je kombinacija ASK in peroralnega antikoagulanta (INR 2-3) prispevala k preprečevanju 3 resnih srčno-žilnih dogodkov na 100 bolnikov, vendar je hkrati povzročil 1 resen hemoragični zaplet na 100 bolnikov (v primerjavi z monoterapijo z ASA). V zvezi s tem so strokovnjaki Evropskega kardiološkega združenja ugotovili, da je lahko kombinacija ASK in peroralnega antikoagulanta smiselna strategija pri bolnikih, ki so imeli infarkt z elevacijo ST, v primeru visokega tveganja za trombembolične dogodke.

ASK + klopidogrel + varfarin

Na žalost je do danes malo dokazov, ki bi primerjali koristi in tveganja trojnega antiagregacijskega zdravljenja z drugimi strategijami (monoterapija z ASK, klopidogrel ali varfarin, dvojna antiagregacijska terapija, kombinacija enega antiagregacijskega zdravila in varfarina itd.). Po mnenju A.J. Hermosillo in S.A. Spinler (2008), ki je opravil sistematičen pregled razpoložljive baze dokazov o tem vprašanju (od leta 1966 do marca 2008), je v bazi Medline objavil le 12 tovrstnih raziskav, od katerih je le ena randomizirana (in hkrati odprta). ). Od teh 12 študij so 4 pokazale koristi trojne antitrombocitne terapije brez klinično pomembnega povečanja tveganja za hemoragične zaplete, preostalih 8 študij pa je pokazalo 3- do 6-kratno povečanje tveganja za krvavitve. V 6 od teh 12 študij učinek zdravljenja na ishemične dogodke sploh ni bil analiziran (preučevali so le varnost).

Na primer, v veliki retrospektivni kohortni študiji Y. Konstantina et al. (2006) uporaba trojne antiagregacijske terapije (ASA + tienopiridin + varfarin) pri bolnikih z AKS z visokim tveganjem ni povzročila povečanja umrljivosti (niti do 30. dne po AKS niti šest mesecev kasneje) v primerjavi z dvojno antiagregacijsko terapijo (2006). aspirin + tienopiridin), kljub 4-kratnemu povečanju tveganja za hemoragične zaplete v skupini s trojno kombinacijo. Poleg tega je v skupini z dvojno terapijo obstajal trend povečanja potrebe po revaskularizaciji v prvih 30 dneh po ACS. Na podlagi rezultatov študije so avtorji ugotovili, da je lahko trojna antiagregacijska terapija, če sta indicirana tako antiagregacijska zdravila kot antikoagulant, upravičena pri bolnikih z visokim tveganjem, glede na pomanjkanje razlike v umrljivosti.

Do podobnih zaključkov so prišli tudi rezultati študije A. Porterja in sod. (2006) za bolnike, ki so bili podvrženi PCI. Na žalost v tej študiji ni bilo kontrolne skupine, vendar razpoložljivi podatki kažejo, da koristi trojne antiagregacijske terapije pri teh bolnikih ne spremlja pomembno povečanje tveganja za hemoragične zaplete.

V raziskavi M.C. Nguyen et al. (2007) dodajanje varfarina antiagregacijskim zdravilom (ASA, klopidogrel ali kombinacija le-teh) pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki so bili podvrženi PCI, ni povzročilo izrazitega povečanja hemoragičnih zapletov v 6 mesecih spremljanja in pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo , je trojna antitrombocitna terapija zagotovila dodatne koristi pri preprečevanju kapi. Ista skupina avtorjev je v raziskavi, ki je temeljila na post hoc analizi podatkov študije EXTRACT-TIMI 25 iz istega leta, pokazala, da je trojna antiagregacijska terapija lahko dokaj varna pri bolnikih, ki so prestali ACS z elevacijo ST, tudi po PCI.

Nazadnje, v nedavni študiji J. Ruiz-Nodar et al. (2008) so dokazali, da je pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki potrebujejo PCI, boljša trojna antitrombocitna terapija, če je tveganje za hemoragične zaplete na začetku nizko. Dobljeni rezultati kažejo, da dodatek varfarina k dvojnemu antiagregacijskemu zdravljenju (ASA + klopidogrel) pri takšnih bolnikih pomembno zmanjša incidenco kombiniranega opazovanega dogodka (smrt, srčni infarkt, potreba po revaskularizaciji) in celotno umrljivost, medtem ko tveganje za resne hemoragične zapleti se pri taki trojni kombinaciji niso bistveno povečali. To je doslej največja študija, ki preučuje učinek trojne antitrombocitne terapije tako na trombembolične dogodke kot na hemoragične zaplete.

Vendar pa je v večini študij dodajanje varfarina k dvojni antiagregacijski terapiji (ASA + tienopiridin) povezano s pomembnim povečanjem tveganja za hemoragične zaplete - 3-6-krat. Prednosti tako agresivne antiagregacijske kombinacije pred dvojno antiagregacijsko terapijo so po različnih študijah kontradiktorne – bodisi jih ni bodisi niso tako pomembne, da bi lahko zanemarili povečano tveganje za krvavitve.

Tako so v populacijski študiji K. Buresly in sod. (2005) so analizirali podatke več kot 20 tisoč starejših bolnikov z miokardnim infarktom. Hkrati so avtorji primerjali tveganje za nastanek hemoragičnih zapletov pri tistih, ki so jemali ASK, varfarin, ASK + tienopiridin, ASK + varfarin ali ASK + tienopiridin + varfarin. Izkazalo se je, da se je tveganje za krvavitve med jemanjem kombinirane terapije nekoliko povečalo, vendar je na splošno ostalo nizko. Če je bilo v skupini z monoterapijo z ASA tveganje za hemoragične zaplete, ki zahtevajo hospitalizacijo, 0,03 primera na bolnik-leto, je v skupini s kombinacijo ASA in tienopiridina doseglo 0,07, v skupini s kombinacijo ASA in varfarina 0,08, v skupini s trojno antiagregacijo. terapija - 0,09 (1 od 141 bolnikov).

V raziskavi Z. Khurram et al. (2006) je dodajanje varfarina k dvojnemu antiagregacijskemu zdravljenju z ASK in klopidogrelom povečalo tveganje za hemoragične zaplete za 5-krat pri bolnikih, ki so bili podvrženi PCI. V drugi majhni študiji sta D. DeEugenio et al. (2007) pri isti kategoriji bolnikov je bilo potrjeno, da je dodajanje varfarina dvojni antiagregacijski terapiji neodvisen dejavnik tveganja za razvoj resnih hemoragičnih zapletov, v zvezi s čimer so avtorji izrazili mnenje, da je strategija trojne antiagregacije pri bolnikih z majhnim tveganjem za trombembolične dogodke, najverjetneje neuporabno. V raziskavi P.P. Karjalainen et al. (2007) so analizirali razlike med različnimi strategijami dolgotrajnega antiagregacijskega zdravljenja pri bolnikih v PCI - monoterapija z ASA, klopidogrel ali varfarin, kombinacije ASA + klopidogrel, ASA + varfarin, klopidogrel + varfarin, ASA + klopidogrel + varfarin. Izkazalo se je, da dodajanje varfarina ni vplivalo na primarni cilj (smrt + infarkt + potreba po revaskularizaciji + tromboza stenta do odpusta iz bolnišnice), temveč je bilo povezano s povečanim tveganjem za trombembolične dogodke po letu dni jemanja. kombinacijo v primerjavi z režimi zdravljenja brez varfarina. Hkrati se je tveganje za resne hemoragične zaplete med uporabo kombinacij, ki vsebujejo varfarin, povečalo za 3-krat. Avtorji so zaključili, da je dolgoročna prognoza pri večini bolnikov, zdravljenih z antitrombocitnimi kombinacijami, ki vsebujejo varfarin, po PCI neugodna, ne glede na naravo kombinacije.

Edina randomizirana prospektivna študija, ki je primerjala dvojno in trojno antitrombocitno strategijo, je bila WAVE (S. Anand et al., 2007). Pri bolnikih z obliterirajočo aterosklerozo arterij spodnjih okončin, ki so bili podvrženi ACS ali PCI, avtorji prav tako niso ugotovili nobenih koristi od dodajanja varfarina k dvojnemu antiagregacijskemu zdravljenju v smislu učinka na večje trombembolične dogodke (srčni infarkt, možganska kap, srčno-žilna smrt, huda ishemija perifernega oz koronarne arterije zahtevajo takojšnjo intervencijo). Poleg tega je trojna antiagregacijska terapija povzročila znatno povečanje tveganja za hemoragične zaplete v primerjavi z dvojno antiagregacijsko terapijo.

Tako je trenutno zelo malo dokazov o možnostih uporabe trojne antiagregacijske terapije, pridobljeni so bili v heterogenih študijah, od katerih je imela vsaka vrsto omejitev, zato so zelo protislovni in ne dajejo enoznačnega odgovora na vprašanje, smotrnost kombinacije dvojne antiagregacijske terapije in varfarina. Na podlagi teh podatkov še ni mogoče določiti najbolj sprejemljivih indikacij za tako agresivno antitrombocitno terapijo, vendar obstaja razlog za domnevo, da jo bo po ustreznih randomiziranih preskušanjih verjetno mogoče prepoznati kot dovolj učinkovito in varno za bolnike z visoko tveganje za trombembolične zaplete, na primer pri tistih z atrijsko fibrilacijo, aritmijami in akutnim koronarnim sindromom, zlasti pri tistih, ki so podvrženi PCI. Vendar se zdi, da je za večino bolnikov z ACS uporaba dvojne antiagregacijske terapije še vedno najbolj racionalna - poleg povečanja učinkovitosti pri preprečevanju ishemičnih dogodkov ta strategija pri bolnikih z visokim tveganjem ne vpliva bistveno na incidenco resnih hemoragičnih zapletov v nasprotju s kombinacijami, ki vsebujejo varfarin.

Trenutno obstajajo jasna praktična priporočila za uporabo dvojne antitrombocitne terapije. Po najnovejših posodobitvah evropskih in ameriških smernic za obravnavo bolnikov z AKS z in brez elevacije ST spojnice je kombinacija ASA in klopidogrela najbolj priljubljena v praksi obravnave srčno-žilnih bolnikov, indicirana kot pri konzervativnem zdravljenju. ACS (s trombolizo ali brez), kot tudi v primeru PCI. Odvisno od klinične situacije se lahko dvojno antitrombocitno zdravljenje uporablja od 2 tednov (z velikim tveganjem za hemoragične zaplete) do 1 leta; Kar zadeva daljša obdobja, baza dokazov še ne daje nedvoumnih odgovorov. Uporaba takšne kombinacije ni indicirana pri bolnikih, ki so preboleli možgansko kap ali TIA - v tem primeru je bolj zaželena monoterapija z ASK ali klopidogrelom ali kombinacija ASK in dipiridamola s prirejenim sproščanjem.

Pri bolnikih z velikim tveganjem za trombozo in trombembolične dogodke je morda potrebna bolj agresivna antiagregacijska terapija (antitrombocitna zdravila + peroralni antikoagulant). V prvi vrsti to velja za ljudi s koronarno boleznijo, ki so bili podvrženi protetiki srčnih zaklopk ali stentiranju koronarnih arterij, pa tudi za tiste, ki so preboleli možgansko kap ali TIA.

Strokovnjaki so zaključili, da je previdna uporaba kombiniranega antiagregacijskega zdravljenja (varfarina z ASA, klopidogrela ali kombinacije obeh) možna priporočljiva v primerih visokega tveganja za trombembolijo in indikacijah za antiagregacijska zdravila in peroralne antikoagulante (na primer pri atrijski fibrilaciji in/ ali prisotnost tromba v votlinah levega srca pri bolnikih, ki so bili podvrženi ACS ali PCI; pri bolnikih z mehanskimi protetičnimi srčnimi zaklopkami, zlasti s povečanim tveganjem za trombembolijo itd.). Toda hkrati je nujno navedeno, da je takšno zdravljenje povezano s povečanim tveganjem za hemoragične zaplete. Zdravnik mora pred odločitvijo skrbno pretehtati koristi in tveganja takšnega zdravljenja. Pri takih bolnikih je treba mednarodno normalizirano razmerje jasno vzdrževati na ravni 2,0-2,5 (večinoma), 2,0-3,0 ali 2,5-3,5, odvisno od klinične situacije, odmerki uporabljenih zdravil pa morajo biti minimalni. Podobna priporočila so podana v smernicah ACC/AHA za obravnavo ACS z dvigom spojnice ST (2007) in brez dviga spojnice ST (2007), smernicah ACC/AHA/SCAI za PCI (2007), smernicah ESC za obravnavo bolnikov z AKS brez elevacije ST spojnice ST (2007) in drugi svetovalni dokumenti mednarodnega pomena. Posebne previdnostne ukrepe je treba upoštevati pri starejših bolnikih in osebah z dejavniki tveganja za hemoragične zaplete.

Zlasti v smernicah Evropskega kardiološkega združenja za obravnavo bolnikov z MI z elevacijo ST spojnice (2008) je navedeno, da zaradi pomanjkanja dokazov, pridobljenih v prospektivnih randomiziranih preskušanjih, danes ni mogoče dati jasnih priporočil o indikacijah za uporabo trojnega antiagregacijskega zdravljenja, vendar upoštevajte, da ga je treba upoštevati pri bolnikih, ki so bili podvrženi stentiranju koronarne arterije zaradi MI z elevacijo ST in imajo sočasno indikacije za peroralno antikoagulacijo (npr. atrijsko fibrilacijo). Pri visokem tveganju za hemoragične zaplete pri takšnih bolnikih je bolje uporabiti samo peroralni antikoagulant s kratkim potekom antitrombocitne terapije s klopidogrelom samim.

Poleg tega mnogi strokovnjaki ugotavljajo, da je stopnja hemoragičnih zapletov med jemanjem varfarina (v kombinaciji z antiagregacijskimi zdravili ali brez njih) v veliki meri odvisna od učinkovitosti sistema nadzora bolnikov, ki jemljejo ta antikoagulant dolgo časa, in je minimalna pri vzpostavljena služba antikoagulantnih ambulant s skrbnim spremljanjem stanja hemostaze. Zato bi morale prihodnje študije o tem vprašanju upoštevati tudi intenzivnost takšnega spremljanja in resnost nadzora hemostaze pri bolnikih, ki jemljejo varfarin poleg antitrombocitnih zdravil.

Literatura:

1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Aspirin, klopidogrel in varfarin: ali je kombinacija primerna in učinkovita ali neprimerna in prenevarna? Ann Pharmacother 2008; 42 (6): 790-805.

2. Johnson S.G. Znani znani in znani neznani: Tveganja, povezana s kombiniranim antitrombotičnim zdravljenjem. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Uporaba kombinacije varfarina in antitrombocitov med komercialno zavarovanimi bolniki, vključenimi v storitev upravljanja z antikoagulanti. Skrinja 2007; 131 (5): 1500-7.

4. Johnson S.G., Rogers K., Delate T., Witt D.M. Rezultati, povezani s kombinirano antitrombocitno in antikoagulantno terapijo. Skrinja 2008; 133 (4): 948-954.

5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Zapleti krvavitve, povezani s kombinacijami aspirina, derivatov tienopiridina in varfarina pri starejših bolnikih po akutnem miokardnem infarktu. Arch Intern Med 2005; enajst; 165 (7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Antitrombocitna in antikoagulantna sredstva: ključne razlike v mehanizmih delovanja, klinični uporabi in terapevtski koristi pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi brez elevacije ST. Curr Opin Cardiol 2008; 23(4):302-8.

7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Kombinirana antitrombotična terapija z antiagregacijskimi zdravili in antikoagulanti za bolnike z aterosklerotično boleznijo srca. J Invazivni kardiol 2004; 16(5):271-8.

8. Larson R.J., Fisher E.S. Ali je treba nadaljevati z jemanjem aspirina pri bolnikih, ki so začeli jemati varfarin? Sistematični pregled in metaanaliza. J Gen Intern Med 2004; 19 (8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Zdravljenje akutnega miokardnega infarkta pri bolnikih s trajnim dvigom spojnice ST: delovna skupina Evropskega kardiološkega združenja za zdravljenje akutnega miokardnega infarkta z dvigom spojnice ST. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945.

Znanstvena in praktična medicinska revija.

Najbolj priljubljeno antitrombocitno zdravilo na svetu je acetilsalicilna kislina (ASK). Široko se uporablja za preprečevanje in zdravljenje bolezni srca in ožilja, ki se je trdno uveljavilo kot učinkovito in cenovno dostopno zdravilo, ki pomembno vpliva na obolevnost in umrljivost srčnih bolnikov. V največji metaanalizi Antiplatelet Trialists' Collaboration (1994) je bilo dokazano, da se je tveganje za srčno-žilno smrt, miokardni infarkt in možgansko kap med zdravljenjem z ASA zmanjšalo za 25 % v primerjavi s placebom. Ti podatki so postali osnova, da je ASK zavzela eno najpomembnejših mest v rutinskih režimih zdravljenja srčno-žilnih bolnikov in začela veljati za »zlati standard« antitrombocitne terapije.

Do nedavnega so alternativna antitrombocitna zdravila veljala le za zdravila, ki so bila prisilno indicirana za intoleranco za ASA ali razvoj odpornosti nanjo. Vendar pa številne študije v zadnjih letih vse bolj jasno kažejo na samostojno vrednost takšnih zdravil v določenih kliničnih situacijah - tako kot alternativa ASA kot v kombinaciji z njo.

Pomen alternativnih antitrombocitnih zdravil in režimov zdravljenja

Doslej znana antiagregacijska sredstva se razlikujejo po točkah uporabe in blokirajo agregacijo trombocitov z različnimi mehanizmi delovanja. ASA blokira ciklooksigenazo, preprečuje nastanek tromboksana A2; dipiridamol poveča koncentracijo cikličnih nukleotidov in vpliva na koncentracijo adenozin difosfata (ADP), trombina, arahidonske kisline; derivati ​​tienopiridina (tiklopidin, klopidogrel) ireverzibilno zavirajo z ADP inducirano agregacijo trombocitov z blokiranjem adenozinskih receptorjev trombocitov; antagonisti trombocitnih glikoproteinskih receptorjev GP IIb/IIIa preprečujejo nastanek medtrombocitnih fibrinogenskih mostov.

Za mnoga od teh zdravil so njihove prednosti že dokazane in se še preučujejo v specifičnih kliničnih situacijah, tudi v primerjavi z ASA.

Najbolj zanimive pa so možnosti za kombiniranje različnih antiagregacijskih zdravil. Ideja, da so takšne kombinacije »zdravilo iz obupa« in naj bi jih uporabljali le v primeru nezadostne učinkovitosti monoterapije, je danes zastarela. Glede na različne točke uporabe in mehanizme delovanja antitrombocitov lahko s kombinacijami teh zdravil dosežemo hitrejši in izrazitejši učinek zaviranja agregacije trombocitov, hkrati pa lahko zmanjšamo odmerke učinkovin, kar bo izboljšalo varnostni profil zdravila. uporabljena kombinacija. In glede na to, da je eno glavnih načel optimalne antiagregacijske terapije pri bolnikih z visokim srčno-žilnim tveganjem čimprejšnji začetek čim učinkovitejšega zaviranja agregacije trombocitov, se zdi uporaba kombinirane terapije že od samega začetka zelo obetavna strategija. To je še posebej pomembno zaradi dejstva, da se kljub dokazani učinkovitosti ASA do 75% vaskularnih dogodkov še vedno pojavi ob tekočem zdravljenju z ASA. To nadalje kaže, da ASA ne bi smela izčrpati potenciala antitrombocitne terapije.

Med vsemi raziskanimi različicami kombinacije antiagregacijskih zdravil z veliko prednostjo vodi kombinacija ASA s klopidogrelom. Njegove prednosti so tako pomembne in obljubljajo tako široke možnosti uporabe, da vse pogosteje uporabljen izraz »dvojna antiagregacijska terapija« (DAT) v veliki večini primerov privzeto pomeni kombinacijo ASK in klopidogrela.

DAPT (ASA + klopidogrel): baza dokazov

Trenutno razpoložljivi dokazi kažejo, da je lahko kombinacija ASA in klopidogrela pri velikem številu srčnih bolnikov učinkovitejša pri preprečevanju resnih srčno-žilnih dogodkov kot samo ASA ali katero koli drugo antiagregacijsko sredstvo. Poleg tega je taka kombinacija povezana z ugodnim varnostnim profilom. Te koristi so bile še posebej izrazite pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (AKS) in pri bolnikih, ki so bili podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu (PCI), zlasti po koronarnem stentiranju. V zvezi s tem sta danes DAT ASA in klopidogrel osnova načel vodenja bolnikov z akutnim koronarnim sindromom in tistih v PCI. Vendar pa pri bolnikih z nizkim tveganjem (npr. pri stabilnih kardiovaskularnih boleznih) ta kombinacija ni upravičena, ker potencialne koristi odtehtajo tveganje za hemoragične zaplete.

Znanstveniki na Univerzi v Kaliforniji (Los Angeles, ZDA) S. Eshaghian et al. (2007) so do konca leta 2006 analizirali baze podatkov EMBASE, MEDLINE in Cochrane Library ter predstavili pregled vloge klopidogrela pri zdravljenju aterotrombotične kardiovaskularne bolezni. Predvsem analizirajo in komentirajo dokaze o prednostih kombinacije ASK + klopidogrel v primerjavi z monoterapijo z ASK ter klopidogrelom in drugimi možnostmi antitrombocitne terapije.

Na prednosti kombinacije ASK + klopidogrel pred monoterapijo z ASA kažejo številne študije, med katerimi so najpomembnejše CURE (2001), CREDO (2002), CHARISMA (2006), CLARITY-TIMI 28 (2005), COMMIT/ CCS-2 (2005) . Vse te velike študije so preučevale različne populacije bolnikov in ocenjevale različne končne točke. Avtorji članka so predstavili združene podatke o rezultatih teh študij.

Multicentrično, randomizirano, dvojno slepo, s placebom kontrolirano preskušanje CURE je bila prva velika študija, ki je jasno pokazala pomembno korist DAPT pred ASA pri akutnem koronarnem sindromu – dodatna učinkovitost pri zmanjševanju srčno-žilnega tveganja brez statistično pomembnega povečanja življenjsko nevarnih hemoragičnih zapletov. V CURE so sodelovali bolniki z ACS brez elevacije ST, ki so jemali ASA ali DAPT (ASA + klopidogrel) 3-12 mesecev. Glede na rezultate študije se je izkazalo, da je bila pogostnost kombinirane končne točke (srčno-žilna smrt + nefatalni MI + možganska kap) v skupini DAPT pomembno nižja kot v skupini ASA (9,3 proti 11,4 %, p<0,001). Такие же результаты были получены и для вторичной конечной точки (кардиоваскулярная смерть + нефатальный ИМ + инсульт + рефрактерная ишемия миокарда) – 16,5% в группе ДАТ vs 18,8% в группе АСК (p<0,001). Количество случаев развития застойной сердечной недостаточности, а также появления потребности в проведении реваскуляризации также было достоверно ниже в группе ДАТ. И хотя в целом риск геморрагических осложнений, на фоне приема ДАТ был несколько выше, чем в группе АСК (3,7 vs 2,7%, p=0,001), статистически значимой разницы по частоте жизнеугрожающих геморрагий, в том числе геморрагических инсультов, обнаружено не было (2,1 vs 1,8%, p=0,13).

Študij CREDO je bil zasnovan za ovrednotenje učinkovitosti in varnosti dolgotrajnega zdravljenja z DAPT pri bolnikih z ACS, ki so podvrženi PCI, in za določitev prednosti uporabe udarnega odmerka klopidogrela pred PCI. Po randomizaciji so bolniki v skupini DAPT poleg ASA prejeli polnilni odmerek klopidogrela (300 mg) 3-24 ur pred posegom, po PCI pa kombinacijo ASA in klopidogrela (standardni dnevni odmerek 75 mg) je bil vzet eno leto po PCI. Glede na rezultate CREDO se je izkazalo, da se je po 12 mesecih zdravljenja pogostnost kombinirane končne točke (smrt + MI + možganska kap) v skupini DAPT znatno zmanjšala za 26,9 % v primerjavi s kontrolno skupino (8,4 proti 11,5 % ). Poleg tega so ugotovili koristi uporabe polnilnega odmerka klopidogrela vsaj 6 ur pred PCI (relativno zmanjšanje tveganja za smrt, MI in potrebo po nujni revaskularizaciji v 28 dneh je bilo 38,6 %), vendar pri posameznikih, ki prejeli začetni odmerek klopidogrela manj kot 6 ur pred posegom, se zgodnji rezultati niso razlikovali od kontrolnih skupin.

Hkrati je tveganje za hemoragične zaplete v 12 mesecih študije, čeprav se je nekoliko povečalo v skupini DAPT, ti podatki niso imeli statistične pomembnosti (8,8 proti 6,7%, p=0,07).

Na podlagi rezultatov CREDO je bilo določeno optimalno trajanje DAPT po PCI (vsaj eno leto) in potrjena potreba po uporabi udarnih odmerkov klopidogrela pred posegom, kar je postalo podlaga za ustrezna priporočila v sodobnih smernicah. za zdravljenje ACS. Pred tem so klopidogrel uporabljali poleg ASA največ 2-4 tedne po PCI.

Avtorji članka te rezultate pojasnjujejo z dejstvom, da je imela pomembno vlogo skrbna selekcija bolnikov za trombolitično zdravljenje, torej predhodna izključitev oseb z velikim tveganjem za krvavitev. V študiji CLARITY-TIMI 28 sta bila ASA in klopidogrel najprej uporabljena v polnilnih odmerkih (150–325 mg oziroma 300 mg), nato pa v standardnih dnevnih odmerkih (75–162 mg oziroma 75 mg) 8 dni po MI. Tveganje za razvoj dogodkov primarnega opazovanega dogodka (smrt, ponavljajoči se miokardni infarkt ali okluzija arterije, povezane z infarktom) do 8. dneva študije je bilo značilno in značilno nižje v skupini DAPT v primerjavi z monoterapijo z ASA (14,9 proti 21,7 %, p<0,001); относительное уменьшение риска на фоне приема ДАТ составило 36%. Кроме того, ДАТ обусловила преимущества по влиянию на комбинированную вторичную конечную точку (кардиоваскулярная смерть + повторный ИМ + рецидивирующая ишемия миокарда, требующая экстренной реваскуляризации): риск этих событий на 30-е сутки исследования в группе ДАТ был на 20% ниже, чем на фоне приема АСК (11,6 vs 14,1%, p=0,03). При этом риск серьезных геморрагических осложнений, в том числе внутричерепных кровоизлияний, в обеих группах достоверно не отличался.

Hkrati s CLARITY-TIMI 28 je bila izvedena še ena večja študija, ki je prav tako upoštevala prednosti DAPT pred monoterapijo z ASA pri bolnikih z MI z elevacijo ST, - OBVEZI/CCS-2. Udeležilo se ga je več kot 45 tisoč bolnikov. Del študije, ki je bil namenjen preučevanju učinkovitosti in varnosti DAPT v primerjavi z ASA, je bil po zasnovi nekoliko drugačen od zasnove CLARITY-TIMI 28: začetni odmerki zdravil niso bili uporabljeni v COMMIT/CCS-2, trombolizo pa so opravili pri približno polovici bolnikov. To očitno pojasnjuje skromnejše prednosti DAT, pridobljene v COMMIT/CCS-2. Glede na rezultate študije se je tveganje za razvoj dogodkov kombiniranega primarnega opazovanega dogodka (smrt + MI + možganska kap) do 28. dne študije zmanjšalo v ozadju DAPT za 9 % v primerjavi z zdravljenjem z ASA (9,2 proti 10,1 % , p=0,002). Hkrati so bolniki, ki so bili podvrženi trombolizi, prejeli več koristi od DAPT: pogostnost primarne končne točke v skupinah DAPT in ASA je bila 8,8 v primerjavi z 9,9 %. V ozadju jemanja DAPT se je statistično značilno zmanjšalo tudi tveganje sekundarne končne točke (smrt iz katerega koli vzroka) - 7,5 proti 8,1% (p = 0,03), relativno zmanjšanje tveganja je bilo 7% v primerjavi z monoterapijo z ASA. Hkrati se tveganje za resne hemoragične zaplete, vključno s krvavitvami s smrtnim izidom in intrakranialnimi krvavitvami, v obeh skupinah ni bistveno razlikovalo – niti pri vseh bolnikih na splošno niti v podskupinah z visokim tveganjem (pri bolnikih, starejših od 70 let; pri bolnikih ki so prejeli trombolizo).

Tako je študija COMMIT/CCS-2 v veliki kohorti bolnikov z MI z elevacijo ST pokazala jasne prednosti DAPT (ASA + klopidogrel) v primerjavi z monoterapijo z ASA, tako večjo učinkovitost pri preprečevanju srčno-žilnih dogodkov in smrti kot primerljivo varnost. Združena analiza podatkov iz študij CLARITY-TIMI 28 in COMMIT/CCS-2 prav tako kaže na pomen uporabe udarnih odmerkov ASA in klopidogrela ter na to, da imajo bolniki, ki prejemajo trombolitično terapijo, več koristi od DAPT.

Končno je velika študija postala pomembna za razumevanje pomena DAPT pri zdravljenju srčno-žilnih bolezni. KARIZMA. Ta študija je za razliko od zgornje preučevala populacijo bolnikov s širokim spektrom srčno-žilnih tveganj. Udeleženci so bili razdeljeni v dve glavni podskupini: ena je vključevala osebe z že obstoječo srčno-žilno boleznijo (dokumentirano ishemično srčno boleznijo, cerebrovaskularno boleznijo in/ali obliterirajočo aterosklerozo spodnjih okončin), druga pa osebe brez znane srčno-žilne bolezni, vendar z več dejavnikov tveganja za aterotrombozo. Prvo podskupino so poimenovali simptomatska oziroma skupina sekundarne preventive aterotrombotičnih dogodkov; druga - asimptomatska ali primarna preventivna skupina. Mediana spremljanja v tej študiji je bila tudi daljša kot v CURE, CREDO, CLARITY-TIMI 28 in COMMIT/CCS-2: mediana spremljanja v CHARISMI je bila 28 mesecev.

Glede na rezultate študije je bila pogostnost primarne končne točke (srčno-žilna smrt + MI + možganska kap) 7,3 % v skupini z monoterapijo z ASA in 6,8 % v skupini z DAPT (relativno zmanjšanje tveganja - 7,1 %; p = 0,22 ) . Vendar je bila med simptomatsko in asimptomatsko podskupino pomembna razlika v učinkovitosti. V simptomatski podskupini bolnikov je DAPT pokazal jasne koristi: primarni opazovani dogodek je bil 6,9 % pri DAPT in 7,9 % pri monoterapiji z ASA (relativno zmanjšanje tveganja, 12,5 %; p = 0,046). Sekundarni opazovani dogodek (hospitalizacija zaradi ishemičnih dogodkov) je bil prav tako nižji v skupini DAPT (16,7 proti 17,9 %; p=0,04). Tveganje za hude hemoragične zaplete med jemanjem DAPT se je povečalo v primerjavi z ASA (1,7 proti 1,3%, p = 0,09), vendar v podskupini simptomatskih bolnikov ta kazalnik ni imel statistično značilnih razlik glede na ozadje jemanja DAPT in monoterapije ASK. .

Tako je študija CHARISMA pokazala, da je DAPT pri bolnikih z več srčno-žilnimi dejavniki tveganja, vendar brez ugotovljenih srčno-žilnih bolezni, kot sredstvo primarne preventive, neustrezen zaradi odsotnosti pomembnih razlik v učinkovitosti in hkratnega povečanja tveganja za hemoragični zapleti. Vendar pa je študija dokazala superiornost DAPT pred monoterapijo z ASA pri bolnikih z ugotovljeno (klinično izraženo) kardiovaskularno patologijo brez statistično značilnih razlik v pogostnosti hudih krvavitev.

Tako je pri bolnikih z visokim srčno-žilnim tveganjem (s klinično pomembnimi srčno-žilnimi boleznimi, še posebej z AKS ali kadar je potrebna PCI) DAPT (ASA + klopidogrel) pri preprečevanju srčno-žilnih dogodkov (MI). , možganske kapi bistveno učinkovitejša kot monoterapija z ASK in smrt.

Logično se zdi primerjati tudi dve podobni kombinaciji - ASK + klopidogrel in ASK + tiklopidin. Metaanaliza več študij, v katerih so primerjali ti dve kombinaciji pri bolnikih, ki so prejeli koronarne stente, je pokazala, da je uporaba tiklopidina v kombinaciji z ASK enako učinkovita pri preprečevanju srčno-žilnih dogodkov kot kombinacija ASA + klopidogrel, vendar povzroča več stranskih učinkov (D.L. Bhatt et al., 2002). Poleg tega je treba upoštevati, da ima tiklopidin, čeprav je cenejši od klopidogrela, slabši varnostni profil (zlasti povzroča hematološke zaplete - nevtropenijo), manj enostavno uporabo (običajno se predpisuje 2-krat na dan), kot tudi počasen začetek delovanja, zaradi česar je njegova uporaba v izrednih razmerah nepraktična. V tem pogledu je klopidogrel zagotovo bolj zaželen tako za nujno pomoč kot za dolgotrajno terapijo, zlasti kot del kombiniranega zdravljenja.

DAPT (ASA + klopidogrel): praktična priporočila

DAPT za PCI

V skladu z nedavno posodobljenimi smernicami ACC/AHA/SCAI za PCI (2007) je treba bolnike, ki potrebujejo PCI, predhodno zdraviti z začetnim odmerkom klopidogrela – 600 mg za večino bolnikov, za tiste bolnike, ki jim je opravljena PCI, pa v 12 do 24 urah po prejemu trombolitično terapijo, je lahko primeren začetni odmerek 300 mg. Po postopku PCI, če ni kontraindikacij (odpornost na ASA, intoleranca za ASA in/ali klopidogrel, povečano tveganje za hemoragične zaplete), se takim bolnikom priporoča DAPT: ASA (162-325 mg / dan) in klopidogrel (75 mg). / dan) vsak dan še vsaj 1 mesec po PCI s kovinskim stentom; vsaj 3 mesece po PCI z uporabo stenta, ki izloča sirolimus; vsaj 6 mesecev po PCI z uporabo stenta s paklitakselom.

Študije o najdaljšem trajanju takšne kombinirane terapije še potekajo, vendar obstajajo dokazi, da se lahko DAPT po namestitvi stenta uporablja dovolj dolgo, zlasti pri bolnikih z majhnim tveganjem zapletov s krvavitvijo. To je posledica potrebe po preprečevanju pozne tromboze stenta, ki predstavlja resno grožnjo bolnikom pri PCI, tudi več mesecev po stentiranju.

DAPT za MI z elevacijo ST

Glede na rezultate preskušanj COMMIT/CCS-2 in CLARITY-TIMI 28 se DAPT zdaj priporoča tudi za konzervativno zdravljenje ACS. Ob tej priložnosti so bila leta 2008 smernicam ACC/AHA za obravnavo bolnikov z MI z elevacijo ST dodana nova priporočila.

V skladu s temi posodobitvami bi morali bolniki z MI z elevacijo ST poleg ASA prejemati tudi 75 mg peroralnega klopidogrela dnevno, ne glede na to, ali so na trombolitični terapiji z reperfuzijo ali ne (stopnja priporočila I, raven dokazov A). Poleg tega je pri bolnikih, mlajših od 75 let, smiselno predpisati začetni odmerek 300 mg klopidogrela peroralno (podatki o primernosti te taktike pri osebah, starih 75 let in več, še niso na voljo). DAPT ASA in klopidogrel pri bolnikih z miokardni infarktom z elevacijo ST je treba jemati vsaj 14 dni, dolgotrajno (na primer eno leto) kombinirano zdravljenje s tema dvema antiagregacijskima sredstvoma pa velja za optimalno. Tudi podatki o najdaljšem trajanju DAPT v tej klinični situaciji še niso na voljo. Če je potrebna operacija obvoda koronarnih arterij, je treba klopidogrel prekiniti 5 dni pred posegom (po možnosti 7 dni), razen če nujnost revaskularizacije odtehta tveganje za hemoragične zaplete.

Posodobljene smernice ESC za obravnavo MI z elevacijo ST se pričakujejo konec leta 2008. Verjetno bodo vključevale enaka nova priporočila za antitrombocitno terapijo kot smernice ACC/AHA.

DAPT za nestabilno angino pektoris in MI brez elevacije ST

Najnovejši podatki o kombinirani antiagregacijski terapiji so bili vključeni v posodobitev ameriških in evropskih smernic za obravnavo bolnikov z ACS brez elevacije ST iz leta 2007. Oba dokumenta predpisujeta približno enake pristope.

V skladu s temi priporočili morajo bolniki z nestabilno angino pektoris ali miokardni infarkt brez elevacije ST poleg ASA (75–100 mg) prejemati tudi 75 mg peroralnega klopidogrela na dan (priporočilo razreda I, raven dokazov A). Priporočljivo je predpisati udarne odmerke za oba antitrombocitna zdravila: za ASA - 160-325 mg, za klopidogrel - 300 mg. DAPT ASA in klopidogrel pri bolnikih z ACS brez elevacije ST lahko traja do 12 mesecev. Če je potrebna operacija koronarnega obvoda, je treba klopidogrel prekiniti 5 dni pred posegom, če je to mogoče.

DAPT v drugih kliničnih situacijah

Raziskava CHARISMA je pokazala, da je DAPT obetaven ne le pri bolnikih z AKS, ampak tudi pri bolnikih z drugimi klinično izraženimi srčno-žilnimi boleznimi (ishemična bolezen srca, obliterirajoča ateroskleroza spodnjih okončin). Vendar je treba opozoriti, da pri posameznikih z dejavniki tveganja, vendar brez znane srčno-žilne bolezni, uporaba DAPT ni upravičena. Poleg tega se po zadnjih podatkih ta kombinacija ne sme uporabljati za sekundarno preprečevanje cerebrovaskularnih dogodkov pri posameznikih z anamnezo možganske kapi ali prehodnih ishemičnih napadov, čeprav sta tako monoterapija z ASA kot monoterapija s klopidogrelom prednostni strategiji zdravljenja za take bolnike.

Zaključek

Dvojna antiagregacijska terapija z ASK in klopidogrelom se je torej izkazala za učinkovito in varno pri preprečevanju tromboze koronarnega stenta, poleg tega pa zagotavlja pomembne klinične prednosti pred monoterapijo z ASK v primeru AKS, ne glede na to, ali ima bolnik elevacijo ST ali ne, in tudi ali je bolnik na trombolitični terapiji ali ne. Glavno načelo DAPT v teh kliničnih situacijah je čimprejšnja uvedba obeh antiagregacijskih učinkovin (ali njune fiksne kombinacije) z uporabo udarnih odmerkov klopidogrela ali obeh zdravil, če je indicirano. Vzdrževalno zdravljenje z DAPT (ASA + klopidogrel) mora biti kontinuirano in dovolj dolgo. Optimalno trajanje zdravljenja z DAPT je odvisno od specifične klinične situacije. Ta načela DAT so oblikovana na podlagi prepričljivih dokazov, ki temeljijo na rezultatih obsežnih kliničnih študij in so vključena v vse avtoritativne mednarodne smernice v zadnjih letih.

Literatura:

1. Adams R.J., Albers G., Alberts M.J. et al. Posodobitev priporočil AHA/ASA za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z možgansko kapjo in prehodnim ishemičnim napadom. Možganska kap 2008; 39: 1647-1652.

2. Eshaghian S., Kaul S., Amin S. et al. Vloga klopidogrela pri zdravljenju aterotrombotične srčno-žilne bolezni. Annals of Internal Medicine 2007; 146 (6): 434-441.

3. King III S.B., Smith Jr. S.C., Hirshfeld Jr. J.W. et al. 2007 Usmerjena posodobitev posodobitve smernic ACC/AHA/SCAI 2005 za perkutano koronarno intervencijo. Poročilo delovne skupine American College of Cardiology/American Heart Association o smernicah za prakso. Naklada 2008; 117: 261-295.

4. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. 2007 Usmerjena posodobitev smernic ACC/AHA za obravnavo bolnikov z miokardnim infarktom z elevacijo ST: poročilo delovne skupine American College of Cardiology/American Heart Association o smernicah za prakso: razvito v sodelovanju s Kanadskim kardiovaskularnim društvom, ki ga je potrdil Ameriška akademija družinskih zdravnikov: 2007 Writing Group to Review New Evidenceand Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction, Writing the Management of Patients with ST-elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of 2004 Komisija za pisanje. Naklada 2008;117; 296-329.

5. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. Smernice ACC/AHA iz leta 2007 za obravnavo bolnikov z nestabilno angino pektoris/miokardnim infarktom brez elevacije ST: poročilo Delovne skupine Ameriškega kolidža za kardiologijo/Ameriškega združenja za srce o smernicah za uporabo (odbor za pisanje za revizijo smernic za zdravljenje bolnikov iz leta 2002) z nestabilno angino pektoris/miokardnim infarktom brez elevacije ST). J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1-e157.

6. Bassand J.P., Hamm CW, Ardissino D. et al., Delovna skupina za diagnozo in zdravljenje akutne elevacije brez segmenta ST.

Smernice za diagnozo in zdravljenje akutnih koronarnih sindromov brez elevacije spojnice ST. Delovna skupina za diagnozo in zdravljenje akutnih koronarnih sindromov brez elevacije ST spojnice Evropskega kardiološkega združenja. Eur Heart J 2007; 28 (13): 1598-660.

7. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Dokument s soglasjem strokovnjakov o uporabi antitrombocitnih sredstev. Delovna skupina za uporabo antitrombocitnih zdravil pri bolnikih z aterosklerotično srčno-žilno boleznijo Evropskega kardiološkega združenja. Eur Heart J 2004; 25 (2): 166-81.

8. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. et al.; Raziskovalci preskušanja klopidogrela pri nestabilni angini preprečevanju ponavljajočih se dogodkov. Učinki klopidogrela poleg aspirina pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi brez dviga spojnice ST. N Engl J Med 2001; 16; 345(7):494-502.

9. Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. 3. et al.; CREDO preiskovalci. Klopidogrel za zmanjšanje dogodkov med opazovanjem. Zgodnje in trajno dvojno peroralno antitrombocitno zdravljenje po perkutanem koronarnem posegu: randomizirano kontrolirano preskušanje. JAMA 2002; 20; 288 (19): 2411-20.

10. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al.; CLARITY-TIMI 28 Preiskovalci. Dodatek klopidogrela k aspirinu in fibrinolitični terapiji miokardnega infarkta z elevacijo spojnice ST. N Engl J Med 2005; 24; 352 (12): 1179-89.

11. Chen Z.M., Jiang L.X., Chen Y.P. et al.; Skupina za sodelovanje COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial). Dodajanje klopidogrela aspirinu pri 45.852 bolnikih z akutnim miokardnim infarktom: randomizirano, s placebom kontrolirano preskušanje. Lancet2005; 5; 366 (9497): 1607-21.

12. Bhatt DL, Fox K.A., Hacke W. et al.; KARIZMA Preiskovalci. Klopidogrel in aspirin v primerjavi z aspirinom samim za preprečevanje aterotrombotičnih dogodkov. N Engl J Med 2006; 20; 354(16):1706-17.

Glede na Medicine Review

Kaj je novega v evropskih smernicah DAT iz leta 2017? Spremembe smernic Do leta 2017 Predhodno zdravljenje z zaviralci P 2 Y 12 za elektivno PCI Brezplačna uporaba zaviralcev protonske črpalke za zmanjšanje tveganja krvavitve v prebavilih Izbirni kirurški poseg, ki zahteva ukinitev zaviralca P 2 Y 12 po 1 mesecu Začasna prekinitev zdravljenja s tikagrelorjem 3 dni pred elektivnim kirurškim posegom Novo 2017 smernice Razvoj krvavitve, ki zahteva zdravniško pomoč med DAPT, mora privesti do pregleda vrste in trajanja DAPT. Odločitev o trajanju DAPT ni dokončna in jo je treba pregledati sčasoma, ko se izvaja začetni režim DAPT. Prekinitev P 2 Zaviralec Y 12 po 6 mesecih pri bolnikih z ACS in PCI ter rezultatom PRECISE-DAPT > 25 Dvokomponentno zdravljenje kot alternativa trikomponentnemu zdravljenju, ko hemoragično tveganje presega ishemično tveganje DAPT 6 mesecev pri bolnikih s stabilno CAD, zdravljenih z z zdravilom obložen balon Pri bolnikih, ki imajo P Razmislite o prekinitvi antitrombocitne terapije po 12 mesecih, če prejemate OAC. ST Rutinska ocena delovanja trombocitov za prilagoditev terapije Uporaba tikagrelorja 60 mg dvakrat na dan ima prednost pred drugimi zaviralci P 2 Y 12, če se nadaljuje z DAPT > 12 mesecev po MI Novi/revidirani koncepti Kovinski stent in trajanje DAPT Preklapljanje med zaviralci P 2 Y 12 Lestvice tveganja glede na trajanje DAPT - PRECISE DAPT rezultat - DAPT rezultat Posebni profili bolnikov - Opredelitev tehnično zahtevne PCI - Neugoden profil za OAC in ATT terapijo - Dejavniki, specifični za spol in posebne populacije bolnikov Trajanje DAPT pri bolnikih brez stentov - Konzervativna strategija vodenja - CABG ali srčna operacija Antikoagulantno zdravljenje in DAPT - Akutna in kronična stanja - Režimi predpisovanja   III IIb I IIa PPI - zaviralci protonske črpalke, OAC - peroralni antikoagulanti Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.2

Uporaba lestvic tveganja kot podlage za odločanje o trajanju antiagregacijskega zdravljenja. Priporočila. Lahko bi razmislili o uporabi lestvic tveganja, namenjenih oceni koristi in tveganj različnih možnosti za trajanje razreda DAPT. Raven dokazov IIb A. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Izbira zaviralca P 2 Y 12 in čas uvedbe zdravljenja. Priporočila Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom se, če ni kontraindikacij, poleg aspirina priporoča uporaba tikagrelorja (polnilni odmerek 180 mg, vzdrževalni odmerek 90 mg dvakrat na dan), ne glede na začetna strategija zdravljenja, vključno z bolniki, zdravljenimi s klopidogrelom (ki ga je treba prekiniti, če se začne zdravljenje s tikagrelorjem) Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom in načrtovanim PCI se poleg aspirina priporoča uporaba prasugrela (polnilni odmerek 60 mg, dnevni odmerek 10 mg). bolnikih, ki predhodno niso prejemali terapije z zaviralci P 2 Y 12, z AKSbp. ST ali IMP. ST, sprva konzervativno, kasneje pa ima indikacije za PCI, ali bolniki z UTI. ST, ki zahteva takojšnjo koronarno angiografijo, razen če obstaja veliko tveganje za smrtno nevarno krvavitev ali druge kontraindikacije Razred Raven dokaza I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Izbira zaviralca P 2 Y 12 in čas uvedbe zdravljenja (nadaljevanje) Priporočila Zgodnji začetek zdravljenja z zaviralcem P 2 Y 12 je priporočljiv pri bolnikih z znano koronarno anatomijo, odločitvijo za PCI in bolnikih z UTI. ST Pri bolnikih z ACSBP. ST in invazivno zdravljenje, tikagrelor (začetni odmerek 180 mg, nato 90 mg dvakrat na dan) ali klopidogrel (začetni odmerek 600 mg, dnevni odmerek 75 mg), če tikagrelor ni mogoč, je treba razmisliti takoj po potrditvi diagnoze. Za bolnike s stabilno CAD , lahko pride v poštev zgodnja uvedba zdravljenja s klopidogrelom, če je PCI verjetna Raven dokaza I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Izbira zaviralca P 2 Y 12 in čas uvedbe terapije (nadaljevanje) Priporočila Klopidogrel (polnilni odmerek 600 mg, dnevni odmerek 75 mg) je poleg aspirina indiciran pri bolnikih s stabilno CAD, ki so načrtovani za implantacijo koronarni stent in pri bolnikih z ACS, ki ne morejo prejemati tikagrelorja ali prasugrela, vključno s tistimi z anamnezo intrakranialne krvavitve ali indikacijo za zdravljenje z OAC Pri bolnikih z UTI. ST na trombolitični terapiji priporočamo uporabo klopidogrela (polnilni odmerek 300 mg - za bolnike, mlajše od 75 let, dnevni odmerek 75 mg) poleg aspirina Razred dokazov stopnje I A OAC - peroralni antikoagulanti Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Izbira zaviralca P 2 Y 12 in čas uvedbe terapije (nadaljevanje) Priporočila Pri bolnikih s stabilno srčno boleznijo, ki so načrtovani za PCI, razmislite o uporabi tikagrelorja ali prasugrela poleg aspirina namesto klopidogrela, pri čemer upoštevajte ishemično tveganje (npr. visoko tveganje glede na rezultat SYNTAX, zgodovino tromboze stenta, lokacijo in število vsajenih stentov) in tveganje za krvavitev (na primer glede na rezultat PRECISE-DAPT) Bolniki z ACSBP. ST z neznano koronarno anatomijo se ne sme zdraviti s prasugrelom Razred Raven dokaza IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Ukrepi za zmanjšanje možnosti krvavitve med dvojno antiagregacijsko terapijo Priporočila Za koronarno angiografijo in PCI je radialni dostop prednost pred dostopom do femoralne arterije (pod pogojem, da ima kirurg izkušnje s to vrsto posega). Pri bolnikih, ki prejemajo DAPT, je dnevni odmerek aspirina 75 - Priporočeno je 100 mg. Priporočljiva je sočasna uporaba PPI z DAPT Rutinska ocena delovanja trombocitov za korekcijo antiagregacijske terapije pred ali po elektivnem stentiranju ni priporočljiva Razred Raven dokaza I А I B III A PPI – zaviralci protonske črpalke, DAPT – dvojna antiagregacijska terapija Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Prehod med peroralnimi zaviralci P2Y 12 Razred Raven dokaza Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki so predhodno prejemali klopidogrel, je priporočljivo preiti s klopidogrela na tikagrelor kmalu po sprejemu v bolnišnico z začetnim odmerkom 180 mg in ne glede na čas dajanja in polnilnega odmerka klopidogrela, ko ni kontraindikacij za zdravljenje s tikagrelorjem I B. V primeru razvoja neželenih učinkov/intolerance na zdravilo pride v poštev dodatna zamenjava med peroralnimi zaviralci P 2 Y 12 v skladu s predlaganimi algoritmi IIb C Priporočila Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorithm for switching between oral P 2 Y 12 inhibitors in acute conditions Recommendation class IIb mg 0 and 18 no 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s s u r s s u r d r o r d e r s t o r s o r t h o s r e l inc u t t t r n a s s e p id o m e n 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grel a KLOPIDOGREL Priporočeni razred I jemanje zadnjega odmerka tikagrelorja ND - udarni odmerek Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritem za preklop med peroralnimi zaviralci P 2 Y 12 pri kroničnih stanjih P Razred priporočila IIb g m 90 po D P o rasa do 4 h a r 2 w e o sl o g t id h a p d pi 0 mar/m 2 ie clo 60 dem a pr n d io r l e pr el re sl ag r o g a potic id ura op 24 do C a la r e r e n c o r e ns o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl op pr 1 r/ 1 rop idie dogma pr / d idre ie ch o glama ezrp 24 el pros ch Pasleasa 75 rhea osm a l za lajšanje KLOPIDOGRELA KRONIČNO STANJE Tikagrelor PD 90 mg dvakrat na dan ure po zadnjem odmerku tikagrelorja Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trajanje dvojne antiagregacijske terapije pri stabilnih bolnikih s KVČB, ki so podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu. Raven dokaza. Bolnikom s stabilno koronarno boleznijo, ki jim je bila vstavljena koronarna opornica, se priporoča DAPT, vključno s klopidogrelom poleg aspirina, do 6 mesecev, ne glede na opornico tipa I A, ne glede na načrtovano trajanje DAPT je prednostna možnost zdravljenja stent, ki izloča zdravilo I A IIa B v 3 mesecih* Pri bolnikih s stabilno CAD, zdravljenih z angioplastiko z uporabo balona z infuzijo zdravila, je treba razmisliti o DAPT za 6 mesecev *Dokazi, ki to podpirajo Priporočilo izhaja iz dveh študij, v katerih študije Sočasno so uporabljali koronarni stent Endeavour Sprint z zotarolimusom in režim DAAT 3 mesece. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trajanje dvojne antiagregacijske terapije pri bolnikih s stabilno CAD, ki so podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu (nadaljevanje) CAD z dobro prenašanjem DAPT brez hemoragičnih zapletov in pri katerih je tveganje za hemoragijo nizko, a visoko ishemično, lahko razmisli o nadaljevanju DAPT s klopidogrelom za več kot 6 mesecev, vendar ne več kot 30 mesecev Pri bolnikih s stabilno CAD, ki imajo 3-mesečno zdravljenje, DAPT povzroča pomisleke glede varnosti, razmislite o DAPT v 1 mesecu* Razred Raven dokaza IIa C IIb A IIb C zmanjša p tveganje za ponovni poseg, miokardni infarkt in nedosledno zmanjša tveganje za trombozo stenta v primerjavi z golim kovinskim stentom za primerljivo trajanje DAPT. Še vedno ni jasno, ali te ugotovitve veljajo za druge sodobne stente, ki izločajo zdravila. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trajanje dvojne antiagregacijske terapije pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki so podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu. Priporočila. Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki jim je vstavljen koronarni stent, se priporoča 12-mesečno DAPT z zaviralcem P 2 Y 12 poleg aspirina, če ni kontraindikacij, npr. kot povečano tveganje za krvavitev (npr. tveganje PRECISE-DAPT > 25) Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki so bili podvrženi implantaciji koronarnega stenta in pri katerih obstaja veliko tveganje za krvavitev (npr. tveganje PRECISE-DAPT > 25), razmislite o prekinitvi zdravljenja s P 2 Zaviralec Y 12 po 6 mesecih uporabe Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, zdravljenih z biološko razgradljivim žilnim ogrodjem, je treba vsaj 12 mesecev razmisliti o uporabi DAPT. Razred Raven dokaza I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trajanje dvojne antiagregacijske terapije pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki so podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu (nadaljevanje) Razred Raven dokaza Pri bolnikih z ACS, ki dobro prenašajo DAPT brez hemoragičnih zapletov, se lahko razmisli o nadaljevanju DAPT več kot 12 mesecev IIb A Y pri bolnikih z MI in visokim tveganjem za ishemične dogodke, pri katerih DAPT dobro prenašajo brez zapletov s krvavitvami, je lahko tikagrelor 60 mg dvakrat na dan poleg aspirina več kot 12 mesecev boljši od klopidogrela ali prasugrela IIb B Valgimiglijeva priporočila M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Indikacija terapije z dvojnim antitrombocitnim algoritmom (DAPT) za zdravljenje bolnikov s perkutano perkutano intervencijo, ki je bila uporabljena koronarna naprava Čas 1 mesec Perkutana koronarna intervencija Stabilen CAD ACS Visoko tveganje za krvavitev Ne 6 mesecev DAPT Veliko tveganje za krvavitev Ne Da 1 mesec DAPT ali Da ali 6 mesecev DAPT 3 meseci DAPT >12 mesecev DAPT 3 meseci A acetilsalicilna kislina C klopidogrel R Prasugrel T Tikagrelor 6 mesecev Nadaljuj DAPT > 6 mesecev 12 mesecev ali 30 mesecev DES – stent z zdravilom BMS – goli kovinski stent DCB – balon, prevlečen z zdravilom BRS – biorazgradljiv žilni okvir Nadaljuj DAT > 16

Algoritem dvojne antiagregacijske terapije (DAPT) za bolnike, ki so podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu Perkutana koronarna intervencija Indikacija za zdravljenje ACS Stabilna CAD Uporabljena naprava Visoko tveganje za krvavitev Ne Da ali Čas ali 1 mesec DAPT 1 mesec A 6 mesecev DAPT acetilsalicilna kislina C klopidogrel 1 mesec DAPT P prasugrel T tikagrelor DES – stent, ki eluira zdravilo, BMS – goli kovinski stent, DCB – balon, prevlečen z zdravilom, BRS – biološko razgradljiv vaskularni ogrodje Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.17

Algoritem dvojnega antiagregacijskega zdravljenja (DAPT) pri bolnikih, pri katerih poteka perkutana koronarna intervencija (nadaljevanje) 3 meseci DAPT 3 meseci 12 mesecev DAPT > 12 mesecev DAPT Stabilna CAD ACS 6 mesecev Nadaljevanje DAPT 12 mesecev >6 mesecev z visokim tveganjem za krvavitev Visoko tveganje za krvavitev ali 30 mesecev Nadaljujte z DAPT > 12 mesecev pri bolnikih s predhodnim MI A acetilsalicilna kislina C klopidogrel R prasugrel T tikagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.18

Dvojna antiagregacijska terapija pri bolnikih s stabilno ali nestabilno KVČB, ki so na srčnem kirurškem posegu. Priporočila. Priporočljivo je, da kardiološka ekipa oceni tveganje za ishemično in hemoragično tveganje za vsak primer posebej in se na podlagi teh informacij odloči tudi za čas CABG. kot strategija antitrombocitne terapije. Pri bolnikih, ki jemljejo aspirin in potrebujejo elektivno operacijo srca, je priporočljivo nadaljevati jemanje aspirina pri nizkih dnevni odmerek v celotnem perioperativnem obdobju. Pri bolnikih, zdravljenih z DAPT po vsaditvi koronarnega stenta, ki so kasneje potrebovali srčno operacijo, je priporočljivo, da se zdravljenje z zaviralcem P 2 Y 12 pooperativno ponovno začne takoj, ko se oceni, da je nadaljevanje DAPT varno, dokler ni doseženo priporočeno trajanje terapije Razred Raven dokaza I C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Dvojna antiagregacijska terapija pri stabilnih ali nestabilnih bolnikih s KVČB, ki so podvrženi srčnemu kirurškemu posegu (nadaljevanje) Priporočila Pri bolnikih z AKS (ST AKS ali ST STEMI), zdravljenih z DAPT, ki so podvrženi CABG in ne potrebujejo dolgotrajnega zdravljenja z OAC, je priporočljivo nadaljevanje zdravljenja. Zaviralec P 2 Y 12 po operaciji, takoj ko se oceni, da je varno, in nadaljujte z zdravljenjem do 12 mesecev. V primeru bolnikov, ki prejemajo zdravljenje z zaviralcem P 2 Y 12 in so predvideni za elektivno operacijo srca, preložitev operacije za več dni po prekinitvi zdravljenja je treba upoštevati: vsaj 3 dni po prekinitvi tikagrelorja, 5 dni za klopidogrel in 7 dni po prekinitvi prasugrela. Pri bolnikih po CABG, predhodnem MI in z velikim tveganjem za večje krvavitve (npr. PRECISE rezultat -DAPT vsaj 25), je treba razmisliti o prekinitvi zdravljenja z zaviralcem P 2 Y 12 po 6 mesecih. aplikacije Razred Raven dokaza I C IIa B IIa C OAC - peroralni antikoagulanti; Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Dvojno antiagregacijsko zdravljenje pri bolnikih s stabilno ali nestabilno KVČB, ki so na srčnem kirurškem posegu (nadaljevanje) Priporočila Vrednotenje delovanja trombocitov se lahko upošteva kot pomoč pri odločanju o časovnem razporedu srčnega kirurškega posega pri bolnikih, ki so pred kratkim prejeli zaviralce P2 Y 12 Če bolniki z anamnezo MI in CABG in visoko napovedno tveganje za ishemične dogodke, ki so dobro prenašali DAPT brez hemoragičnih zapletov, DAPT po 12 mesecih, do časovne točke 36 mesecev, se lahko štejejo za raven dokaza IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritem dvojnega antiagregacijskega zdravljenja (DAPT) pri bolnikih z ACS in načrtovanim obvodom koronarne arterije Bolniki z ACS in načrtovanim CABG Veliko tveganje za krvavitev Čas od začetka zdravljenja Ne 1 mesec ali 3 mesece 12 mesecev DAPT Da ali 6 mesecev DAPT Acetilsalicilna kislina Klopidogrel 6 mesecev Prasugrel Čas od začetka zdravljenja Ticagrelor 6 mesecev 12 mesecev 30 mesecev ali Možnosti zdravljenja, navedene v isti vrstici, so razvrščene po abecedi, brez prednosti, razen če ni drugače navedeno Nadaljuj DAPT > 12 mesecev pri bolnikih s predhodnim MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trajanje dvojne antiagregacijske terapije pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom in konzervativno zdravljenje Priporočila Pri bolnikih z AKS, ki so prejeli samo konzervativno zdravljenje je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z zaviralcem P 2 Y 12 (tikagrelorjem ali klopidogrelom) 12 mesecev. Tikagrelor ima prednost pred klopidogrelom, razen če tveganje za hemoragijo odtehta morebitno korist zmanjšanja tveganja za ishemične dogodke. Pri konzervativno zdravljenih bolnikih z AKS, ki so pri krvavitvah z visokim tveganjem (npr. tveganje PRECISE-DAPT > 25) upoštevajte DAPT vsaj 1 mesec Razred Raven dokaza I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Trajanje dvojne antiagregacijske terapije pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom in konzervativnim zdravljenjem (nadaljevanje) Razred Raven dokaza Pri bolnikih z anamnezo miokardnega infarkta in visokim tveganjem za ishemiko, ki prejemajo samo medicinsko terapijo in prenašajo dvojno antiagregacijsko terapijo (DAT), ne da bi se razvila hemoragična zapleti, lahko pride v poštev tikagrelor 60 mg x 2 r/dan plus aspirin za več kot 12 mesecev do 36 mesecev IIb B lahko jemlje tikagrelor, lahko razmisli o nadaljevanju klopidogrela poleg aspirina po 12 mesecih IIb C Prasugrel ni priporočljiv za uporabo pri bolnikih z AKS in medicinsko zdravljenje zdravljenje III B Priporočila Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algoritem dvojne antiagregacijske terapije (DAT) pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom in konzervativnim zdravljenjem Bolniki z AKS in konzervativnim zdravljenjem Visoko tveganje za krvavitev Čas od začetka zdravljenja 1 mesec 3 mesece Ne Da ali >1 mesec DAPT 12 mesecev DAPT Acetilsalicilna kislina Klopidogrel 6 mesecev Ticagrelor Možnosti zdravljenja z eno linijo so razvrščene po abecedi, brez prednosti, razen če ni drugače navedeno 6 mesecev 12 mesecev ali 30 mesecev Nadaljevanje DAPT > 12 mesecev pri bolnikih s predhodnim MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC Usmerjena posodobitev o dvojni antitrombocitni terapiji pri bolezni koronarnih arterij, razvita v sodelovanju z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Evropske smernice za zdravljenje bolnikov z miokardnim infarktom z elevacijo ST-spojnice (2017) Navedene so samo informacije za indikacije, registrirane v Ruski federaciji.

Antiagregacijsko zdravljenje pri bolnikih z miokardnim infarktom z elevacijo ST in primarno PCI Raven dokazov razreda Aspirin (oralno ali intravensko, v primeru težav s požiranjem) je treba začeti čim prej pri vseh bolnikih, če ni kontraindikacij I B Dvojno antiagregacijsko zdravljenje aspirin in tikagrelor ali prasugrel (klopidogrel, če tikagrelor ali prasugrel nista na voljo ali sta kontraindicirana) priporočeno 12 mesecev, če ni povečanega tveganja za krvavitev I A Priporočila Ibanez B. et al. 2017 Smernice ESC za obravnavo akutnega miokardnega infarkta pri bolnikih z elevacijo spojnice ST. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

Vzdrževalna dvojna antiagregacijska terapija pri bolnikih z miokardnim infarktom z elevacijo ST-spojnice z visokim tveganjem za ishemiko*, ki dobro prenašajo DAPT brez hemoragičnih zapletov, lahko pride v poštev DAPT tikagrelor 60 mg dvakrat na dan poleg aspirina za več kot 12 mesecev do 3 leta Razred Raven dokazov I A IIa B IIb B *Opredeljeno kot starost > 50 let in vsaj eden od dodatnih dejavnikov visokega tveganja za ishemijo: starost 65 let ali več; diabetes ki zahteva zdravljenje z zdravili; prejšnji MI; večžilna lezija koronarnih arterij; kronična ledvična okvara, določena z ocenjenimi vrednostmi očistka kreatinina

Vodilni vzrok smrti svetovnega prebivalstva je še vedno kardiovaskularna patologija, kljub visoki stopnji razvoja kardiologije v zadnjih desetletjih. V središču različnih klinične manifestacije vaskularna patologija je pogost anatomski substrat v obliki arterijske endotelne disfunkcije, kronično vnetje in poškodbe pokrova aterosklerotičnih plakov, upočasnitev pretoka krvi, nastanek intravaskularnega tromba. V zvezi s tem je zmanjšanje tveganja za nastanek trombotičnih zapletov glavna naloga, ki si jo mora zastaviti zdravnik, ki želi podaljšati trajanje in izboljšati kakovost življenja bolnikov s srčno-žilnimi boleznimi.

Patogeneza nastajanja trombov vključuje tri glavne točke delovanja zdravila: trombocitna povezava - delovanje antiagregacijskih sredstev, koagulacijski sistem - območje delovanja antikoagulantov, fibrin - delovanje fibrinolitikov. Trombociti so prvi, ki se odzovejo na rupturo aterosklerotičnega plaka in sprožijo koagulacijsko kaskado, so vir aktivna sinteza humoralni dejavniki, ki hkrati spodbujajo procese nastajanja trombov in vnetja. Glede na metaanalizo 287 randomiziranih preskušanj sekundarne preventive in 6 študij v primarna preventiva imenovanje antitrombocitne terapije lahko zmanjša tveganje za nastanek nesmrtnega miokardnega infarkta in možganskega infarkta brez smrtnega izida za 23%. Ta metaanaliza potrjuje, da je treba vodilno vlogo pri preprečevanju zapletov ateroskleroze pripisati antitrombocitnim sredstvom.

Antitrombocitna sredstva so zdravila, ki preprečujejo trombozo z zmanjšanjem funkcionalne aktivnosti trombocitov. Do danes več kot 20 različnih zdravila, ki lahko z različnimi mehanizmi delovanja zavirajo delovanje trombocitov. Vendar pa je bila v dolgoletni praksi in kliničnih študijah potrjena učinkovitost le za zaviralce ciklooksigenaze (acetilsalicilna kislina), zaviralce receptorjev (ADP) za adenozin difosfat (ADP) - P2Y12 (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor), zaviralce fosfodiesteraze ( dipiridamol) in antagonisti glikoproteina IIb-IIIa za intravensko uporabo (abciksimab, tirofiban, eptifibatid). Aktivacija trombocitov in njihova kasnejša agregacija potekata pod delovanjem različnih mediatorjev, med katerimi sta najpomembnejša tromboksan A2 in ADP, zato se najpogosteje uporabljajo acetilsalicilna kislina (ASK) in zaviralci ADP (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor).

Zgodovina nastanka razreda se je začela z odkritjem antitrombocitnih lastnosti ASA. Leta 1987 je bila objavljena prva randomizirana kanadska raziskava pri 585 bolnikih z možgansko kapjo, zdravljenih z ASA 26 mesecev. Študija je dokazala učinkovitost ASK proti ponovni možganski kapi. To je bil razlog, da je leta 1980 Urad za nadzor kakovosti prehrambeni izdelki in zdravila Združene države (Food and Drug Administration, FDA) so odobrile ASA za zdravljenje bolnikov po možganski kapi. Kasneje se je pokazalo, da je ASA učinkovita pri zmanjševanju tveganja smrti in ponovnega miokardnega infarkta pri bolnikih z nestabilno angino pektoris in miokardnim infarktom brez elevacije ST. Tako se je začela doba antitrombocitne terapije in njenega prvega vrednega predstavnika - acetilsalicilne kisline.

Acetilsalicilna kislina blokira aktivacijo trombocitov z zaviranjem ciklooksigenaze (COX) in preprečuje tvorbo tromboksana A2. Trombociti so nejedrne celice, zato nimajo sposobnosti sintetizirati beljakovin. Ireverzibilna inhibicija COX-1, nezmožnost njegove ponovne sinteze zaradi odsotnosti jedra, pa tudi dnevna obnova trombocitov za samo 10% vodi do dejstva, da blokada sinteze tromboksana med zdravljenjem z ASA traja ves čas. obdobje življenja trombocitov, do 10 dni. Popolna supresija proizvodnje tromboksana je dosežena pri konstantni vrednosti dolgotrajna uporaba ASA v odmerkih ≥ 75 mg/dan. Pri večini bolnikov s stabilno ishemična bolezen bolezni srca (CHD) je zaradi ugodnega razmerja med koristmi in tveganji boljša pred imenovanjem ASA v nizkih odmerkih. ASA za to kategorijo bolnikov ostaja osnova preprečevanja arterijske tromboze z zdravili. Škodljiv učinek ASA na prebavila(GIT) narašča z večanjem odmerka. Zdravilo se priporoča vsem bolnikom z ugotovljeno diagnozo koronarne arterijske bolezni brez kakršnih koli omejitev glede trajanja uporabe. Optimalno razmerje med koristjo in tveganjem je doseženo z uporabo ASK v odmerku od 75 do 150 mg / dan, pri uporabi kot del dvojne antiagregacijske terapije je odmerek 75-100 mg.

V zadnjih letih pa se aktivno razpravlja o problemu rezistence na terapijo z ASA, ki jo razumemo kot nezmožnost zdravila pri nekaterih bolnikih, da ustrezno zavira delovanje trombocitov, zmanjša sintezo tromboksana A2 in/ali podaljša čas krvavitve. Prevalenca odpornosti na terapijo z ASA se po različnih raziskavah giblje od 10 % do 45 %. Med možni vzroki tega pojava so naslednji:

• farmakodinamične interakcije ASK z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID);
• prisotnost netrombocitnih virov za sintezo A2 tromboksanov;
• izražanje COX-2 v novonastalih trombocitih;
• hidroliza ASA z esterazami sluznice prebavil;
• povečana sinteza tromboksana A2;
• hiperlipidemija;
• genetske lastnosti.

Številne neodvisne študije so pokazale, da je pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (AKS) brez elevacije spojnice ST (ESSENCE, PRISM PLUS) neposredna prognoza odvisna od predhodnega jemanja ASK pred razvojem poslabšanja koronarne arterijske bolezni. Tako so v študiji PRISM PLUS z uporabo ASK pri AKS zmanjšali pojavnost miokardnega infarkta, refraktorne angine in nenadna smrt do 7. dneva opazovanja je bilo med bolniki, ki predhodno niso jemali ASK, 12,1 %, med tistimi, ki so jemali ASK pred razvojem poslabšanja, pa 23,5 %. To dejstvo so poimenovali »aspirinski paradoks«, zaradi česar sta D. L. Bhatt in E. J. Topol (2004) ASA pripisala »suboptimalnim antitrombocitnim sredstvom«. Vse to je prispevalo k razvoju in proučevanju novih antiagregacijskih zdravil, zaviralcev receptorjev ADP P2Y12 in opredelitvi pristopov k dvojni antiagregacijski terapiji.

Skupino zaviralcev receptorjev ADP - P2Y12 predstavljajo zdravila tiklopidin, klopidogrel, prasugrel, tikaglerol. Ta zdravila zavirajo z adenozin difosfatom povzročeno agregacijo trombocitov tako, da povzročijo spremembe v trombocitnem receptorju ADP, ki se imenuje P2Y12. Med zgoraj naštetimi zdravili obstajajo pomembne razlike, na primer tienopiridini (tiklopidin, klopidogrel in prasugrel) so ireverzibilni zaviralci receptorjev P2Y12, triazolopiridini (tikagrelor) pa reverzibilni zaviralci. Primerjalne značilnosti zdravila so predstavljena v tabeli. 1.

Klopidogrel je danes za ASK najbolj znano in aktivno uporabljeno antiagregacijsko sredstvo v domači medicini. Rezultati velikih kliničnih raziskav so se izkazali za učinkovite pri zmanjševanju pojavnosti zapletov pri širok razpon bolnikih s koronarno boleznijo z dodatkom klopidogrela k ASA, kar je služilo kot osnova za razvoj indikacij za dvojno antiagregacijsko zdravljenje pri bolnikih z AKS brez elevacije ST, kot tudi po koronarni obvodnici (CABG) in perkutani koronarni intervenciji. (PCI) za preprečevanje tromboze.

Klopidogrel, kot je razvidno iz tabele, se nanaša na predzdravila, zdravilo ima kompleksen metabolizem. Absorpcijo klopidogrela v črevesju nadzira specifična beljakovina (P-glikoprotein), ki jo kodira gen ABCB1, v zvezi s tem se le približno 15% absorbiranega klopidogrela v jetrih pretvori v aktivni presnovek. Proces je dvostopenjski (oksidacija in hidroliza), odvisen od več izoencimov sistema citokroma P450, med katerimi sta najpomembnejša CYP2C19 in CYP3A4. Kljub široki dokazni bazi za učinkovitost tega zdravila ima klopidogrel številne pomanjkljivosti, ki vključujejo zapoznel antiagregacijski učinek, ker je predzdravilo in potrebuje čas za aktiviranje, največja supresija receptorjev ADP se pojavi šele na 4. 5. dan redne uporabe. Poleg tega obstaja variabilnost antitrombotičnega učinka klopidogrela pri različnih bolnikih, kar je lahko posledica številnih farmakokinetičnih dejavnikov, vključno z nezadostnim udarnim in vzdrževalnim odmerkom zdravila, motnjami njegove absorpcije in tvorbo aktivnega metabolit, medsebojno delovanje zdravil, zlasti z zaviralci protonske črpalke, ki se pogosto predpisujejo za preprečevanje krvavitev iz zgornjega dela prebavil.

Zaradi obstoječih pomanjkljivosti klopidogrela in nezmožnosti reševanja tega problema je v svetovni skupnosti postala očitna potreba po novem zdravilu v skupini zaviralcev receptorjev ADP P2Y12.

Novo antitrombocitno zdravilo je tikagrelor, reverzibilni antagonist receptorjev P2Y12. neposredno delovanje. Zdravilo je učinkovina, ki se presnavlja z izoencimom CYP3A4 in tvori aktivni presnovek. Stopnjo zaviranja receptorjev P2Y12 določa predvsem plazemska vsebnost tikagrelorja in v manjši meri njegovega aktivnega presnovka. Razpolovni čas je približno 12 ur, zato se zdravilo daje dvakrat na dan. Za tikagrelor je značilen hitrejši začetek terapevtskega delovanja in zagotavlja bolj izrazito in vztrajno zaviranje aktivacije trombocitov v primerjavi s klopidogrelom. Hkrati je okrevanje delovanja trombocitov po prekinitvi tikagrelorja hitrejše v primerjavi s klopidogrelom. Bolj privlačna farmakološke lastnosti, kot tudi obstoječe težave, povezane z jemanjem klopidogrela, so bili glavni razlogi za organizacijo obsežne študije PLATO (Platelet inhibition and patients outcomes), v kateri so primerjali učinkovitost in varnost tikagrelorja v primerjavi s klopidogrelom pri bolnikih z AKS. Glede na študijo, objavljeno 30. avgusta 2009 na kongresu Evropskega kardiološkega združenja (ESC), je novo antitrombotično zdravilo tikagrelor pri zdravljenju bolnikov z akutnim koronarnim sindromom učinkovitejše od klopidogrela in ne povečuje tveganja za krvavitve.

Raziskovalci pod vodstvom Larsa Wallentina so v študiji PLATO med letoma 2006 in 2008 randomizirali 18.624 bolnikov z ACS, ki so bili sprejeti v 862 bolnišnic. Bolniki so bili razdeljeni v 2 skupini: v prvi skupini so bolniki prejemali tikagrelor (180 mg polnilnega odmerka in 90 mg dvakrat na dan), v drugi pa klopidogrel (300 ali 600 mg polnilni odmerek in 75 mg na dan). Vsi bolniki so jemali tudi ASK v odmerku 75-100 mg. Skupine so bile skrbno uravnotežene glede na izhodišče klinični indikatorji sočasne bolezni in taktika zdravljenja. 37,5 % bolnikov je imelo akutni miokardni infarkt z elevacijo ST spojnice, 42,9 % akutni miokardni infarkt brez elevacije ST spojnice, 16,6 % bolnikov nestabilna angina. Trajanje uporabe zdravila je bilo od 6 do 12 mesecev, povprečno 277 dni. Rezultati so pokazali, da se je med zdravljenjem s tikagrelorjem v primerjavi s klopidogrelom pomembno zmanjšalo skupno število primarnih končnih točk (srčno-žilna smrt, miokardni infarkt ali možganska kap): 9,8 % v primerjavi z 11,7 %, zmanjšanje tveganja je bilo 16 %, p< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и življenjsko nevarna krvavitev. Zanimivo je, da je bilo tveganje za večje krvavitve, vključno s smrtno intrakranialno krvavitvijo, ki ni bila povezana s postopkom CABG, nekoliko večje v skupini s tikagrelorjem v primerjavi s klopidogrelom (4,5 % proti 3,8 %, p = 0,03). Hkrati je bilo število krvavitev, povezanih s CABG, manjše med tistimi, zdravljenimi s tikagrelorjem (7,4 % v primerjavi s 7,9 %).

Ločeno so analizirali rezultate 13.408 (72 %) bolnikov s strategijo invazivnega zdravljenja, načrtovano v fazi randomizacije. 49,1% bolnikov je imelo diagnozo akutnega koronarnega sindroma z dvigom ST spojnice na elektrokardiografiji (EKG) in 50,9% - akutnega koronarnega sindroma brez dviga ST spojnice na EKG. Med prvo hospitalizacijo je bila PCI opravljena pri 10.298 (72 %) bolnikih, CABG pa pri 782 (5,8 %). Mediani čas do PCI je bil 2,4 (0,8–20,1) ure po randomizaciji pri bolnikih z ACS brez elevacije ST na EKG in 0,5 (0,2–1) ure pri bolnikih z ACS z elevacijo ST spojnice na EKG. Mediani čas do CABG je bil 6 (3-10) dni. Skupno število miokardnih infarktov, možganskih kapi in primerov srčno-žilne smrti med zdravljenjem s tikagrelorjem se je zmanjšalo na 9 % (s klopidogrelom za 10,7 %), kar pomeni, da je bilo zmanjšanje tveganja 16 %, p< 0,0025.

Pomembno je poudariti, da so koristi tikagrelorja glede na primarni opazovani dogodek opazili v različnih podskupinah in niso bile odvisne od polnilnega odmerka klopidogrela. Večje krvavitve so bile enako pogoste pri tistih, ki so jemali tikagrelor, in tistih, zdravljenih s klopidogrelom (11,6 % v primerjavi z 11,5 %). Incidenca tromboze stenta je bila bistveno nižja v skupini s tikagrelorjem, tako s stenti, ki izločajo zdravilo, kot brez njih. Incidenca določene tromboze stenta pri bolnikih, zdravljenih s tikagrelorjem, je bila bistveno manjša tako po 30 dneh kot po 360 dneh opazovanja v primerjavi s tistimi, zdravljenimi s klopidogrelom, vključno s tistimi bolniki, ki so jemali začetni odmerek zdravila 600 mg ali več.

Pri analizi fragmenta študije, ki je v 7 dneh po zadnjem odmerku preiskovanega zdravila vključevala 1261 bolnikov s CABG, ni bilo pomembne razlike v zmanjšanju števila primarnih končnih točk (10,6 % v skupini s tikagrelorjem in 13,1 % v skupini s klopidogrelom). Hkrati je med tistimi, ki so jemali ticagrelor, prišlo do pomembnega zmanjšanja skupne umrljivosti za 51% in kardiovaskularne umrljivosti za 48%, tako v zgodnjem kot poznem obdobju po operaciji.

Tako je bila PLATO prva obsežna študija, ki je dokazala klinično učinkovitost tikagrelorja pri zmanjševanju incidence večjih vaskularnih dogodkov pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, brez pomembnega povečanja tveganja za krvavitev. Zdi se, da je pomembnejše zmanjšanje tveganja za razvoj trombotičnih epizod med zdravljenjem s tikagrelorjem posledica hitrejšega in intenzivnejšega zaviranja trombocitnih receptorjev P2Y12. Pri predpisovanju polnilnega odmerka 600 mg klopidogrela potrebujemo 2-4 ure, da dosežemo 50-odstotno inhibicijo agregacije trombocitov, enak učinek pa dosežemo po 30 minutah pri 180 mg tikagrelorja. Poleg tega obstaja precej velika skupina bolnikov z okvarjenimi različicami alelov sistema citokroma P450, kar je povezano z upočasnitvijo tvorbe aktivnega presnovka klopidogrela, nezadostnim zaviranjem delovanja trombocitov med jemanjem, pa tudi z z večjim tveganjem za srčno-žilne zaplete po akutnem koronarnem sindromu in PCI. Prednosti tikagrelorja so tudi reverzibilna narava inhibicije trombocitnih receptorjev P2Y12, kar pomeni hitrejše prenehanje antitrombocitnega učinka po prekinitvi zdravila. Ta okoliščina se zdi pomembna za invazivne posege, pa tudi pred prihajajočim posegom CABG. Čeprav incidenca večjih krvavitev pri tikagrelorju ni bila nižja kot pri klopidogrelu, je treba upoštevati, da intenzivnejšega zaviranja delovanja trombocitov ni spremljalo povečanje pogostnosti večjih krvavitev. To razlikuje tikagrelor od prasugrela, katerega izrazitejši antiagregacijski učinek spremlja povečano tveganje za večje krvavitve.

Evropsko združenje za kardiologijo je tikagrelor (v začetnih odmerkih 180 mg in 90 mg 2-krat na dan za vzdrževanje) priporočilo vsem bolnikom z AKS, ne glede na načrtovano strategijo zdravljenja (invazivna ali konzervativna), kot zdravljenje prve izbire. Če so bolniki prejemali klopidogrel na samem začetku bolezni, ga je treba zamenjati s tikagrelorjem. Klopidogrel pri bolnikih z ACS z invazivno ali konzervativno strategijo je možen le v primerih odsotnosti ali intolerance na ticagrelor ali prasugrel. Trajanje zdravljenja z zaviralci receptorjev P2Y12 pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom je 12 mesecev. Pri bolnikih na terapiji z zaviralci receptorjev P2Y12, v primerih načrtovanega kirurški poseg(vključno s CABG), se tikagrelor in klopidogrel ukinejo v 5 dneh, prasugrel pa v 7 dneh. Dvojna antiagregacijska terapija je obvezna pri jemanju ASK v odmerku 75-100 mg / dan. Uporaba dvojne antitrombocitne terapije pri stabilni koronarni arterijski bolezni bi lahko zagotovila učinkovitejše preprečevanje koronarne tromboze. Vendar pa v študiji CHARISMA, ki je vključevala stabilne bolnike z aterosklerotičnimi lezijami različnih žilnih postelj ali več srčno-žilnimi dejavniki tveganja, dodatek klopidogrela k ASA ni prinesel dodatne koristi. Smernice Evropskega kardiološkega združenja iz leta 2013 kažejo, da je dvojna antitrombocitna terapija koristna le pri določenih kategorijah bolnikov z velikim tveganjem za ishemične dogodke. Rutinska uporaba tega zdravljenja pri bolnikih s stabilno CAD ni priporočljiva.

Tako je aterotromboza vzrok visoke umrljivosti bolnikov s srčno-žilnimi boleznimi po vsem svetu. Ena od ključnih točk terapije je kompetentno predpisovanje antitrombocitnih zdravil. Glavna učinkovita peroralna zdravila za predpisovanje v klinični praksi so ASK, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel. V tabeli. 2 prikazuje algoritem za izbiro antitrombocitnih sredstev. Sodobna kardiologija se aktivno razvija in upamo, da bodo novi vidiki znanih zdravil in razvoj novih pomagali zdravnikom v vsakodnevnem boju proti boleznim srca in ožilja.

Literatura

1. Singh, V.V., Toskes P.P. Razraščanje bakterij v tankem črevesu: pojav, diagnoza in zdravljenje // Curr Treat Options Gastroenterol. 2004 letnik 7(1). R. 19-28.
2. McMurray J. J., Adamopoulos S., Anker S. D. et al. Smernice za diagnozo in zdravljenje akutnega in kroničnega srčnega popuščanja 2012: Delovna skupina za diagnozo in zdravljenje akutnega in kroničnega srčnega popuščanja 2012 Evropskega kardiološkega združenja // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33(14). Str. 1787-1847.
3. Uster V., Fallon J. T., Badimon J. J. et al. Nestabilen aterosklerotični plak: klinični pomen in terapevtski poseg // Tromboza in hemostaza. 1997 letnik 78(1). Str. 247-255.
4. Sodelovanje antitrombotičnih strokovnjakov. Skupna metaanaliza randomiziranih preskušanj antitrombocitne terapije za preprečevanje smrti, miokardnega infarkta? In možganska kap pri bolnikih z visokim tveganjem // BMJ. 2002 letnik 324. P. 71-86.
5. Naključno preskušanje aspirina in sulfinpirazona pri ogroženi možganski kapi. The Canadian Cooperative Study Group // N. Engl. J. Med. 1978 letnik 299(2). Str. 53-59.
6. Smernice ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS za diagnozo in zdravljenje bolnikov s stabilno ishemično srčno boleznijo: Poročilo fundacije American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2012. letnik 126. P. 354-471.
7. Uškalova E. A. Odpornost na aspirin: mehanizmi razvoja, metode določanja in klinični pomen // Farmateka. 2006. št. 13 (128). strani 35-41.
8. Ainetdinova D. Kh., Udovichenko A. E., Sulimov V. A. Vloga antitrombocitne terapije pri primarni in sekundarni preventivi srčno-žilnih bolezni // Učinkovita farmakoterapija v kardiologiji in angiologiji. 2007. št. 2. S. 36-41.
9. Shalaev S.V. Antitrombocitna zdravila pri zdravljenju akutnih koronarnih sindromov // Farmateka. 2003. št. 312. S. 94-97.
10. Kei A.A., Florentin M. et al. Antitrombocitna zdravila: kaj sledi? // klinika. Uporabljena tromboza // Hemostaza. 2011 Vol. 17(1). Str. 9-26.
11. Patrono C., Baigent C., Hirsh J. V imenu American College of Chest Physicians Antitrombocitna zdravila: Ameriškega kolidža zdravnikov za prsne bolezni, smernice klinične prakse, ki temeljijo na dokazih (8. izdaja) // Chest 2008. Vol. 133(6). P. 1995-2335.
12. Steg G., James S. K., Atar D. et al. Smernice ESC za obravnavo akutnega miokardnega infarkta pri bolnikih z dvigom spojnice ST Delovna skupina Evropskega kardiološkega združenja (ESC) za zdravljenje akutnega miokardnega infarkta z dvigom spojnice ST // European Heart Journal. 2012. letnik 33. R. 2569-2619.
13. Smernice ESC za obravnavo akutnih koronarnih sindromov pri bolnikih brez vztrajne elevacije segmenta ST. Delovna skupina Evropskega kardiološkega združenja za obravnavo akutnih koronarnih sindromov pri bolnikih brez vztrajne elevacije segmenta ST // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32. Str. 2999-3054.
14. Cattaneo M. Antagonisti receptorjev ADP. V Michelson AD, ed Trombociti. San Diego, Kalifornija: Academic Press. 2006. Str. 1127-1144.
15. Snoep J. D., Hovens M. M. Neodzivnost na klopidogrel pri bolnikih, ki so podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu s stentiranjem: sistematični pregled in metaanaliza // Am. Heart J. 2007. Zv. 154. P. 221-231.
16. Norgard N. B., Mathews K. D., Wall G. C. Medsebojno delovanje zdravil med klopidogrelom in zaviralci protonske črpalke // Ann. Pharmacother. 2009 Vol. 43. P. 1266-1274.
17. Wallentin L., Becker R. C., Budaj A. et al. Tikagrelor v primerjavi s klopidogrelom pri bolnikih z akutnimi koronarnimi sindromi // N. Engl. J. Med. 2009 Vol. 361. P. 1045-1057.
18. Cannon C. P., Harrington R. A., James S. et al. Primerjava tikagrelorja s klopidogrelom pri bolnikih z načrtovano invazivno strategijo za akutne koronarne sindrome (PLATO): randomizirana dvojno slepa študija // Lancet. 2010 Vol. 375 (9711). Str. 283-293.
19. Held C., Asenblad N., Bassand J. P. et al. Tikagrelor v primerjavi s klopidogrelom pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki so podvrženi operaciji obvoda koronarne arterije, rezultati PLATO // J. Amer. Coll. kardiol. 2011. Letnik 57. Str. 672-684.
20. Bhatt D. L., Flather M. D., Hacke W. et al. Bolniki s predhodnim miokardnim infarktom, možgansko kapjo ali simptomatsko periferno arterijsko boleznijo v preskušanju CHARISMA // J. Am. Coll. kardiol. 2007 letnik 49. Str. 1982-1988.
21. Smernice ESC o zdravljenju stabilne bolezni koronarnih arterij. Delovna skupina za obvladovanje stabilne bolezni koronarnih arterij Evropskega kardiološkega združenja // Eur. Heart J. 2013. Vol. 38. P. 2949-3003.

G. I. Nechaeva 1 , doktor medicinskih znanosti, prof
O. V. Drokina,Kandidat medicinskih znanosti
N. I. Fisun, Kandidat medicinskih znanosti

GBOU VPO OmGMA Ministrstvo za zdravje Ruske federacije, Omsk

* Zdravilo ni registrirano v Ruski federaciji.

1. Splošni premisleki

• Intenzifikacija antiagregacijske terapije z dodatkom zaviralcev P2Y12 k aspirinu, kot tudi razširitev dvojne antiagregacijske terapije (DAT), seveda vodi do temeljnega protislovja med zmanjšanjem incidence ishemičnih zapletov in povečanjem tveganja za krvavitev. . Pri odločitvi o predpisovanju DAPT in njegovem trajanju je treba upoštevati razmerje med tveganjem in koristmi; je treba upoštevati pacientovo mnenje.
• Na splošno je krajši potek DAPT indiciran za bolnike z manjšim tveganjem za ishemične dogodke in večjo verjetnostjo krvavitve, podaljšan potek DAPT je indiciran za bolnike z visokim tveganjem za trombotične zaplete in nizkim tveganjem za hemoragične zaplete.
• Prejšnja priporočila za trajanje DAPT pri bolnikih po implantaciji stentov, ki izločajo zdravilo (DES), so temeljila na podatkih, pridobljenih pri bolnikih s stenti prve generacije, ki se v klinični praksi ne uporabljajo več. Stenti nove generacije imajo boljši varnostni profil, po njihovi vgradnji se redkeje razvije tromboza stenta.
• Trajanje DAPT je enako pri bolnikih z vsemi vrstami akutnega koronarnega sindroma (AKS).
• V večini kliničnih okolij so podana priporočila razreda I (»must do«) za trajanje DAPT 6–12 mesecev; Priporočila za razred IIb (»lahko se daje«) so podana za DAPT, podaljšano na več kot 6–12 mesecev.
• Študije, ki so se osredotočale na podaljšanje DAPT po implantaciji DES ali miokardnem infarktu (MI), so trajale le nekaj let. Zato optimalno trajanje DAPT pri bolnikih, pri katerih je razmerje med tveganjem in koristjo takšno, da bi jim teoretično koristilo podaljšanje DAPT, ni z gotovostjo znano.
• Trajanje DAPT se nanaša na uporabo zaviralcev P2Y12. Bolniki s koronarno arterijsko boleznijo morajo aspirin jemati nenehno.
• Manjši odmerek aspirina pri DAPT je povezan z manj krvavitvami in podobno stopnjo ishemičnih dogodkov. Zato se za DAT priporoča odmerek aspirina 81 mg (75–100 mg).

2. Dejavniki, povezani s povečanim tveganjem za ishemične in hemoragične zaplete

*- pri stenozah 3 ali več koronarnih arterij ≥70% (opomba prevajalca).

3. LestvicaDAPT za oceno tveganja in koristi podaljšanja DAPT

Vrednost indeksa ≥2 nakazuje možno korist od razširitve DAPT. Vrednost indeksa< 2 говорит о нецелесообразности продления ДАТ.

• Specifični zaviralciP2Y12
• Pri bolnikih s katero koli vrsto ACS, ki se zdravijo s PCI, kot tudi z ACS brez elevacije ST, ki se zdravijo medicinsko, je prednostni zaviralec P2Y12 za DAPT tikagrelor pred klopidogrelom (stopnja priporočila IIa).
• Pri bolnikih s katero koli vrsto ACS, ki so podvrženi PCI brez velikega tveganja za krvavitev in možganske kapi/TIA v anamnezi, je prednostni zaviralec P2Y12 za DAPT prazugrel pred klopidogrelom (razred IIa).
• Prasugrela se ne sme dajati bolnikom z anamnezo možganske kapi/TIA (razred III).

5. Testi funkcionalne aktivnosti trombocitov, genetski testi

• Trenutno rutinska uporaba teh testov za optimizacijo terapije z zaviralci P2Y12 ni indicirana (razred priporočil III).

6. Zaviralci protonske črpalke in DAPT

• IPČ je treba dajati bolnikom na DAPT, ki imajo v anamnezi krvavitev iz prebavil (GI) (razred I).
• Imenovanje IPČ je upravičeno pri bolnikih, ki prejemajo DAPT in visoko tveganje za krvavitev zaradi visoke starosti, sočasne uporabe steroidov, nesteroidnih protivnetnih zdravil, antikoagulantov (razred IIa).
• Rutinska uporaba zaviralcev protonske črpalke pri bolnikih, ki prejemajo DAPT z majhnim tveganjem za krvavitev v prebavilih, ni indicirana (razred III).

7. Trojna terapija: aspirin, inhibitorP2Y12, peroralni antikoagulant
Povzetek trenutnih priporočil v zvezi s tem:

• Z validiranimi lestvicami (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED) je treba oceniti tveganje za ishemične in hemoragične zaplete.
• Trajanje trojne terapije čim bolj skrajšajte; pri nekaterih bolnikih je možna uporaba dvojne terapije (varfarin + klopidogrel)
• Ciljni INR 2-2,5 (v primeru uporabe varfarina)
• Med zaviralci P2Y12 je treba izbrati klopidogrel.
• Uporabite majhne odmerke aspirina (≤100 mg)
• IPČ je treba uporabljati pri bolnikih z anamnezo krvavitev iz prebavil; njihova uporaba je upravičena tudi pri bolnikih z visokim tveganjem za krvavitve iz prebavil.

8. Perkutane koronarne intervencije (PCI)
Priporočila za trajanje DAPT po PCI pri bolnikih s stabilno CAD:

• Po implantaciji golega kovinskega stenta (BMS) mora biti trajanje terapije z zaviralci P2Y12 (klopidogrel) vsaj 1 mesec (razred I).
• Po implantaciji DES naj traja zdravljenje z zaviralci P2Y12 (klopidogrel) vsaj 6 mesecev (razred I).
• Pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij, ki prejemajo DAPT po implantaciji HMS ali DES, ki dobro prenašajo DAPT brez razvoja zapletov s krvavitvami in nimajo povečanega tveganja za krvavitev (npr. z anamnezo krvavitev v ozadju DAPT, z koagulopatija, jemanje antikoagulantov), ​​je lahko podaljšanje upravičeno DAPT (klopidogrel + aspirin) več kot 1 mesec v primeru HMS in več kot 6 mesecev v primeru DES (razred IIb).
• Pri bolnikih s stabilno boleznijo koronarnih arterij, ki jim je bil implantiran DES, če se pri njih pojavi veliko tveganje za krvavitev (na primer zaradi OAC), veliko tveganje za hude krvavitvene zaplete katerega koli posega (na primer večje nevrokirurške operacije), ali če pride do pomembne očitne krvavitve, je morda smiselno preklicati P2Y12 po 3 mesecih (razred IIb).

• Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom (z ali brez dviga veznice ST) naj traja zdravljenje z zaviralci P2Y12 (klopidogrel, prasugrel ali tikagrelor), ne glede na vrsto stenta, vsaj 12 mesecev (razred I).
• Pri DAT je priporočeni odmerek aspirina 81 mg (75–100 mg) (razred I).
• Pri bolnikih z vsemi vrstami AKS po implantaciji stenta je bolje predpisati tikagrelor kot klopidogrel (razred IIa).
• Pri bolnikih z vsemi vrstami ACS brez velikega tveganja za krvavitev in brez možganske kapi/TIA v anamnezi po vsaditvi stenta v okviru DAPT ima prazugrel prednost pred klopidogrelom (razred IIa).
• Pri bolnikih z ACS (v kateri koli obliki) po vsaditvi stenta, ki dobro prenašajo DAPT brez razvoja zapletov s krvavitvami in nimajo povečanega tveganja za krvavitev (na primer z anamnezo krvavitev v ozadju DAPT, s koagulopatijo, jemanje antikoagulanti), je lahko upravičeno podaljšanje DAPT (klopidogrel, prasugrel ali tikagrelor) za več kot 12 mesecev (razred IIb).
• Pri bolnikih z akutnim koronarnim sindromom, ki so prejeli DES, obstaja veliko tveganje za krvavitev (npr. zaradi predpisovanja peroralnih antikoagulantov (OAC)), veliko tveganje za hude krvavitvene zaplete katerega koli posega (npr. večjega nevrokirurškega posega) ali če pride do izrazite očitne krvavitve, je morda smiselno preklicati P2Y12 po 6 mesecih (razred IIb).
• Prasugrela se ne sme dajati bolnikom z anamnezo možganske kapi ali TIA (razred III).

Slika 1. Algoritem za izbiro trajanja jemanja inhibitorjevp2 Y12 pri bolnikih, ki so bili podvrženi perkutanemu koronarnemu posegu.

9. Presaditev koronarne arterije (CS)

• Če se CABG izvede pri bolnikih, ki prejemajo DAPT po PCI, je treba DAPT nadaljevati po operaciji in nadaljevati tako dolgo, kot je bilo prvotno načrtovano (razred I).
• Če se CABG izvede pri bolnikih z ACS na DAPT, je treba DAPT nadaljevati po operaciji in nadaljevati do 12 mesecev (razred I).
• Bolnikom s stabilno CAD lahko koristi DAPT (klopidogrel) v zgodnji fazi. pooperativno obdobje za izboljšanje prehodnosti venskih obvodov (razred IIb).

10. Stabilna koronarna arterijska bolezen.

• Bolnikom s stabilno CAD, ki so prejemali DAPT za MI pred 1–3 leti, dobro prenašajo DAPT brez hemoragičnih zapletov in nimajo velikega tveganja za krvavitev, lahko koristi podaljšanje DAPT (razred IIb).
• Uporaba DAPT pri bolnikih s stabilno koronarno arterijsko boleznijo brez predhodne epizode ACS, ki niso bili podvrženi PCI in ki v zadnjih 12 mesecih niso bili podvrženi CABG, ni smiselna (razred III).

• Trajanje DAPT (z uporabo klopidogrela ali tikagrelorja) mora biti vsaj 12 mesecev (razred I).
• Zdravilo izbora je tikagrelor namesto klopidogrela (razred IIa).

• Bolniki, zdravljeni z DAPT sočasno s trombolizo, morajo nadaljevati z zaviralci P2Y12 (klopidogrel) vsaj 14 dni; idealno vsaj 12 mesecev (razred I).
• Pri bolnikih, ki dobro prenašajo DAPT brez krvavitve in pri katerih ni velikega tveganja za krvavitev, se lahko DAPT nadaljuje po 12 mesecih (razred IIb).

12. Časovni razpored elektivnih kirurških posegov pri bolnikih, ki prejemajo DAPT po PCI.

• Izbirni kirurški poseg je treba odložiti za en mesec po implantaciji HMS in za 6 mesecev po implantaciji DES (razred I).
• Če bo bolnik prejel DAPT zaradi PCI, vendar potrebuje operacijo, je treba zaviralec P2Y12 prekiniti, vendar je treba nadaljevati z jemanjem aspirina, če je mogoče, in čim prej znova začeti z zaviralcem P2Y12 (razred I).
• Če ni srčno kirurški poseg zahteva za bolnika, ki prejema zaviralec P2Y12, je treba doseči kompromis med vsemi vpletenimi strokovnjaki glede stopnje tveganja operacije, odtegnitve ali nadaljevanja zdravljenja z zaviralcem P2Y12 (razred IIa).
• Po implantaciji DES lahko operacijo z umikom zaviralca P2Y12 izvedemo po 3 mesecih, pod pogojem, da je tveganje nadaljnjega odlašanja večje od tveganja tromboze stenta (razred IIb).
• Izbirnih operacij, ki zahtevajo prekinitev DAPT, ni mogoče izvesti manj kot 30 dni po implantaciji HMS in manj kot 3 mesece po implantaciji DES (razred III).

Avtor: materialov :
Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R, Mukherjee D, Newby LK, O'Gara PT, Sabatine MS, Smith PK, Smith SC Jr. Posodobitev smernic ACC/AHA iz leta 2016, osredotočena na trajanje dvojne antiagregacijske terapije pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo: poročilo Delovne skupine American College of Cardiology/American Heart Association o smernicah za klinično prakso: posodobitev smernic ACCF/AHA/SCAI iz leta 2011 za perkutano koronarno intervencijo, smernice ACCF/AHA iz leta 2011 za operacijo obvoda koronarnih arterij, smernice ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS iz leta 2012 za diagnozo in obravnavo bolnikov s stabilno ishemično boleznijo srca, smernice ACCF/AHA iz leta 2013 za obravnavo miokardnega infarkta z elevacijo ST, smernice ACC/AHA iz leta 2014 za obravnavo bolnikov z akutnimi koronarnimi sindromi brez elevacije ST in smernice ACC/AHA iz leta 2014 o perioperativnem kardiovaskularnem vrednotenju in obravnavi bolnikov, ki so podvrženi nekardialnim operacijam. obtok. 2016; 133:000-000. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000404
http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/03/28/CIR.0000000000000404

Gradivo je pripravila dr. Šahmatova O.O. (Laboratorij za klinične probleme aterotromboze RKNPC)