Akut apandisit. Sınıflandırma. Etiyoloji, patogenez. Klinik ve teşhis. Akut balgamlı apandisit. Klinik. Teşhis. Ayırıcı tanı Akut apandisit tedavisi

lori.ru'dan görüntü

Akut apandisit nedenleri ve mekanizması

Akut apandisit, ekte inflamatuar bir süreçtir - çekumun bir süreci. Enflamasyon, patojenlerin organın duvarına girmesiyle tetiklenir. Mikropların sürecin dokularına girdiği ana yol enterojeniktir (bağırsak). Çok nadiren, enfeksiyon kan veya lenf akışı ile apendiksin içine girer ve bu penetrasyon yolları yoktur. çok önemli apandisit patogenezinde.

Hastalığın ana provoke edici faktörü patojenik mikroorganizmalardır - ekte bulunan bakteri, protozoa ve virüsler. Çoğu durumda (yüzde 90), spor oluşturmayan anaerobik bakteriler tespit edilir - bakterioidler ve anaerobik koklar. Çok daha az sıklıkla (vakaların yüzde 6-8'inde) aerobik mikroorganizmalar bulunur - E. coli, enterokok ve diğerleri. Mikrobiyal içeriğin seviyesi, kalın bağırsağın kekik kısmında ölçülür.

HIV enfeksiyonu olan kişilerde bağışıklık sistemi etkilenir ve bu arka plana karşı apandisit dizanterik amip ve bakteriler tarafından provoke edilebilir.

Normal koşullar altında, ek, enfeksiyona karşı doğal bir bariyer görevi gören mikroorganizmalara karşı geçirimsiz bir mukoza zarına sahiptir. Mukoza hasarı, artan virülans (patojenin vücudu enfekte etme yeteneği) ve ek içeriğinin çıkışındaki komplikasyonlar, duvarların incelmesi, kan akışı ile ilgili sorunlar ve bağışıklık tepkisinde azalma.

Akut apandisit riskini artıran faktörler arasında kişinin tükettiği besinlerde diyet lifi eksikliğini belirtmek gerekir. Benzer bir eksiklik, dışkı taşları adı verilen sert humus kümelerinin birikmesine neden olur.

Akut apandisit patogenezi

Vakaların yüzde 60'ında, akut apandisitli kişilerde apendiksin lümeninde tıkanıklık vardır. Bu duruma lenfoid foliküllerin hiperplazisi (genç yaşta), dışkı taşları (hastaların yüzde 20-35'inde), organ stenozu (daha ileri yaşta) ve fibröz bantlar neden olur. Çok daha az sıklıkla, tıkanmanın nedeni yabancı cisimler, helmintler, tümörlerdir. HIV'li hastalarda, apandisit lümeninin tıkanması, lenfogranülomatozis, Hodgkin dışı lenfoma ve Kaposi anjiyosarkomunu provoke edebilir.

Tıkanma sırasında mukusun salınmaya devam etmesi nedeniyle, hacmi sadece 0.1-0.2 mililitre olan ek boşluğunda içeriğin basıncı hızla artar. İşlemin duvarları, mukus, efüzyon ve gazların basıncı altında gerilir, bu nedenle önce venöz, sonra arteriyel kan akışı bozulur.

Ekin duvarlarında kan eksikliği ile burada patojenik floranın yerleşimi için rahat koşullar oluşur. Mikroorganizmalar, sürecin epitel dokusunun bozulmasına ve mukoza üzerinde ülser oluşumuna neden olan birçok toksin üretir. Bu fenomene Aschoff'un birincil etkisi denir. Bağışıklık sisteminin hücreleri - lökositler, lenfositler, makrofajlar ve diğerleri - bakteri aktivitesiyle savaşmaya başlar. Anti-inflamatuar bileşenler, interlökinler, yapışkan moleküller ve diğer inflamatuar aracıları üretirler. Birbirleriyle ve ayrıca epitel dokusu hücreleriyle temas ederek, enflamatuar odağı sınırlarlar. Sonuç olarak, süreç genelleştirilmez ve vücut mevcut soruna genel bir tepki vermez.

Anti-inflamatuar interlökinler büyük miktarlarda salınır ve bu da ekin duvarında kademeli olarak yıkıcı bir sürece yol açar. Organın kas tabakası, özellikle dışkı taşlarının birikmesi ile nekroz geçirirse, vakaların yarısında apendiksin duvarı yırtılır, peritonit veya periapendiküler apse başlar.

Ayrıca nedeni organ iskemisi olarak kabul edilen tıkayıcı olmayan apandisit türleri de vardır. Kan akışının ihlali, apendiks ihtiyacı arasındaki orantısızlıklar nedeniyle gelişir. atardamar kanı ve apendiks arter havzasında vasküler striktür veya tromboz durumunda gerçek alımı. Apendiksin mezenterinde bulunan damarların trombozu ile organın birincil kangreni gelişir.

Genellikle akut apandisit nedeni lokal bir alerjik reaksiyon haline gelir. Periyodik spazmlarda ifade edilebilir ve sürecin duvarının ihlali, mukozanın bariyer fonksiyonunu zayıflatır. Sonuç olarak, bağırsakta bulunan patojenik mikroorganizmalar, organ ve lenf dokularına nüfuz eder. Sonuç olarak, bağırsak mukozası şişer, apendiksin tıkanması artar, kan mikrosirkülasyonundan sorumlu damarların trombozu başlar. Sürecin duvarlarına kan akışındaki bozuklukların arka planına karşı, pürülan-nekrotik bir süreç başlar.

İltihap, apendiksin duvarını tamamen kaplar ve seröz zara nüfuz eder etmez, apendiksin bitişiğindeki organlara da geçer. karın boşluğu. Hastalık ilerledikçe pürülan olana dönüşen seröz bir eksüda oluşur.

Apandisitin bu aşamasında, vücudun iltihaplanmaya karşı lokal reaksiyonu, bağışıklık sisteminin düzensizliği semptomları ile genel bir reaksiyona dönüşür. Pürülan efüzyon, şişmiş organlar tarafından alanların geri kalanından sınırlandırılırsa, bir apse oluşur. Enflamatuar sürecin yavaş yavaş karın boşluğuna yayılması ve diğer organlardan iltihaplanmadan etkilenen apendiksin sınırlandırılmaması durumunda peritonit başlar.

Enflamasyonun sınırlandırılmasına dahil olan organlar baskın bir koruyucu reaksiyon geliştirirse, fibrinin efüzyondan kaybolması, apendiküler infiltrat oluşumunu tetikler. Bu, apendikse bitişik ve birbirine yapışık olan yakın aralıklı organ ve dokulardan oluşan bir oluşumdur. Yavaş yavaş, apendiküler infiltrat çözülür veya apseye dönüşür.

Apendiksin kangreni, organ dokularının nekrozunun mezenterine uzanması ile karakterizedir. Apandisitin en nadir fakat son derece ciddi komplikasyonlarından biri pyleflebittir. Bu hastalık vakaların sadece yüzde 0,05'inde görülür. Bu hastalığın nedeni, mezenter damarlarında başlayan ve ileoçekal bölge damarlarına ve karın organlarını besleyen diğer damarlara geçen artan septik tromboflebittir.

Apendiksin spesifik olmayan iltihabı. Ek, çekum duvarından oluşan gastrointestinal sistemin bir parçasıdır, çoğu durumda uzunlamasına kasların üç şeridinin birleştiği yerde çekumun posteromedial duvarından ayrılır ve aşağıya ve medial olarak yönlendirilir. çekum. İşlemin şekli silindiriktir. Uzunluk 7-8cm, kalınlık 0.5-0.8cm. Her tarafı peritonla kaplı ve mezenterli olması sayesinde hareket kabiliyeti vardır. a.ileocolica'nın bir dalı olan a.appendicularis boyunca kan temini. Venöz v.ileocolica'dan v.mesenterica superior ve v.porte'ye akar. sempatik innervasyonüstün mezenterik ve çölyak pleksus ve parasempatik - vagus sinirlerinin lifleri.

Hastaneden önce lokal olarak ısı uygulamak, karın üzerine ısıtma pedleri uygulamak, ilaç ve diğer ağrı kesicileri enjekte etmek, müshil vermek ve lavman kullanmak yasaktır.

Yaygın peritonit yokluğunda operasyon McBurney (Volkovich-Dyakonov) erişimi kullanılarak gerçekleştirilir.

Deri altı yağ dokusu diseke edilir, daha sonra dış oblik kasın aponeurozu lifler boyunca disseke edilir, daha sonra dış oblik kendisi.

Yaranın kenarlarını ürettikten sonra iç eğik kas bulunur. Yaranın merkezinde, eğik kasın perimisyumu kesilir, daha sonra iki anatomik forseps ile iç eğik ve enine karın kasları lifler boyunca künt bir şekilde itilir. Kancalar, kasları ayrı tutmak için daha derine hareket ettirilir. Künt bir şekilde, preperitoneal doku yaranın kenarlarına doğru itilir. Periton koni şeklinde iki anatomik cımbızla kaldırılır ve bistüri veya makasla 1 cm diseke edilir.

Disseke edilen peritonun kenarları Mikulich tipi klemplerle tutulur ve kesi yukarı ve aşağı 1.5-2 cm genişler.Artık periton dahil yaranın tüm katmanları künt kancalarla birbirinden ayrılır.. Sonuç olarak, bir çekumun karın boşluğundan ve vermiform apendiksten çıkarılması için oldukça yeterli olan erişim oluşturulur.

Sonra bir apendektomi. İşlemin çıkarılması üzerine, mezenter hemostatik kıskaçlar arasında çaprazlanır ve bir iplikle bağlanır; aynı zamanda, ilk (sürecin tabanına en yakın) dalın a'yı da sağlaması gerekir. apendiküler kanamayı önlemek için. Güdük bir torbaya batırılmadığı sözde bağ yöntemi çok risklidir; yetişkinler kullanmamalıdır. Apendiksin tabanı çevresinde, çekuma bir kese ipi dikişi (sıkıştırmadan) uygulanır. İşlemin tabanı bir ligatür ile bağlanır, işlem kesilir, kütüğü bağırsak lümenine daldırılır, ardından kese ipi dikişi sıkılır.
İşlemin çıkarılması, hemostazın kontrol edilmesi ve bağırsağın karın boşluğuna indirilmesi tamamlandıktan sonra gazlı bezler çıkarılır.

Şimdi laparoskopik apendektomi yaygınlaştı - apendiksin BS'nin küçük bir delinmesi yoluyla çıkarılması. 3 delik: işlemin yerine bağlı olarak biri göbeğin 1 cm üstünde, diğeri göbeğin 4 cm altında ve üçüncüsü.

etiyoloji

klinik

Vücut ısısı genellikle yüksektir. Kusma ve ishal daha belirgindir.

Tam teşekküllü fiziksel aktivite rejimine erken dönüş Yaşlılar: Apandisitin bulanık belirtileri, gecikmiş tanı ve hastaneye yatış nedeni olabilir. Hamilelik: Teşhisi zor

ek, hamile uterus tarafından yukarı doğru yer değiştirir, bu da tipik ağrı konumunda ve uterusun arkasındaki konumunda bir değişikliğe yol açar - periton tahrişi belirtilerinin şiddetinde bir azalmaya.

Vakaların %2-8.5'inde intrauterin fetal ölüm meydana gelir. Apandisit komplikasyonları Apendiküler infiltrat Sınırlı veya yaygın peritonit Pyleflebit Fekal fistül Bağırsakta yapışkan obstrüksiyon.

teşhis

Tedavi

Teknik yeteneklere (ekipman) bağlı olarak, apendiksin açık veya laparoskopik olarak çıkarılması gerçekleştirilir.Apendiksin açık olarak çıkarılması, akut apandisit yıkıcı formları için tercih edilen yöntemdir. Obez hastalarda ve tanının net olmadığı durumlarda apendiksin laparoskopik olarak çıkarılması tercih edilir.

Dikkat! Tarif edilen tedavi garanti etmez olumlu sonuç. Daha güvenilir bilgi için DAİMA bir uzmana danışın.

Tahmin etmek

Akut apandisit, ekte - ekte enflamatuar fenomenlerle spesifik olmayan bir enfeksiyon tipinin saldırısına yanıt olarak gelişir. Enfeksiyonun istilasının nedeni, insan vücudu ile mikroorganizmaların ortamı arasındaki normal ilişkinin ihlalidir. Dışsal ve içsel faktörlerin "çatışması" ile bağlantı, sürecin acilen ortadan kaldırılmasına yönelik acil ihtiyacı hızlandırır. Apendiksin iltihaplanmasının, hastalığın doğası, seyri ve dağılımı ile sistematize edilmiş birkaç belirtisi vardır. Diğerlerinden daha sık olarak, akut apandisitin patolojik ve klinik sınıflandırması kullanılır.

Akut apandisit sınıflandırması

Önerilen sınıflandırma anatomik, morfolojik ve klinik belirtileri içerir ve ayrıca apandisitin enflamatuar süreçlerinin çeşitliliğini de dikkate alır.

Uygulamada, ekin bu tür iltihaplanma biçimleri vardır:

• Akut basit apandisit, ikinci adı birçok doktorun kavramında yüzeyseldir.
• Akut yıkıcı apandisit:
  • basit balgamlı;
  • balgamlı formda başlayan ülserler;
  • ülserlerin yerini alan apseler - perforasyonlu ve perforasyonsuz apostematöz apandisit;
  • perforasyonlu ve perforasyonsuz kangrenli tip.
• Akut karmaşık:
  • yerel sınırlı (sınırsız) veya yaygın yaygın (daha az sıklıkla yaygın) olabilen peritonit;
  • apendiküler infiltrat farklı yerlerde bulunur;
  • apendiküler ve periapendiküler apse;
  • pyleflebit;
  • karaciğerde lokal apse;
  • sepsis;
  • retroperitoneal dokuda pürülan bir doğanın sınırsız inflamatuar fenomeni.

Klinik kursa göre, 4 derece akut apandisit ayırt edilir:

• regresif tip;
• ilerleme yok;
• yavaş ilerleme ile;
• hızlı ilerleme ile.

Çocuklarda, hastalığın klinik tablosu ile arasında bir tutarsızlık vardır. patolojik değişiklikler etkilenen organın dokuları.

Enflamasyonun etiyolojisi ve patogenezi

Spesifik olmayan inflamasyon

Akut apandisitin etiyolojisi ve patogenezi, teori ile sonuçlanan birçok tartışmaya ve farklı bakış açılarının kanıtına neden olur. Bugüne kadar, dikkate alınan en az 12 teori vardır. Olası nedenler, gelişme mekanizması, hastalığın gelişimi için son ve koşullar.

1. Enfeksiyöz teorinin savunucuları, apendiks iltihabının kaynağının, apendiks boşluğuna nüfuz eden ve organın mukozasını istila eden mikroorganizmalar olduğuna inanmaktadır.
2. Kortiko-visseral teoriye göre, yandan gergin sistem organlara artan impulslar sindirim sistemi bazı organların düz kaslarının kasılmasına neden olur. Sonuç olarak, nekrozlarına neden olan hücre gruplarının beslenmesinde azalma olur. En savunmasız olanı, apendiks mukozasının hücreleridir. Daha sonra enfeksiyon nekrotik alanları ikinci kez istila eder.
3. Akut apandisit etiyolojisi, dışkı durgunluğu teorisine göre, ek boşluğunda dışkı taşlarının birikmesi ile ilişkilidir ve patogenez, dışkıyı ek mukozadaki mikro aşındırıcı olayların nedeni olarak kabul eder, ardından enfeksiyonun istilası ve birlikte, inflamatuar sürecin gelişimi.
4. Kapalı bir boşluk teorisi. İçeriğin süreçten çıkışı bozulduğunda, duvarlarının gerilmesi kan temini ile ilgili sorunların oluşmasına katkıda bulunur. Ek olarak, durgun içerikler hem koşullu hem de ikincil patojenik mikroflora için mükemmel bir üreme alanıdır.
5. Apandisit patogenezi, diğer organlarda lokalize enfeksiyon odaklarından patojenik mikrofloranın istilası ile ilişkilidir. Mikroorganizmaların göçü kan akışıyla gerçekleşir (hematojen teori).
6. Enflamasyon kaynağı olarak beslenme teorisi. Enfeksiyonun etiyolojisi, ikincil nitelikteki patojenik mikrofloranın aktivasyonu ve diyette az miktarda lif içeren et gıdalarının baskınlığı ile koşullu patojenite seviyesi ile ilişkilidir ve sonuç olarak apandisit gelişir. Et yemekleri uzun süre sindirilir ve patojenik mikroorganizmalar için bir ortam oluşturan paslandırıcı bakterilerin gelişmesine neden olur. Teorinin geçerliliği ortada, çünkü 2 yaşından küçük çocukların etle ilgisi olmayan bir diyet nedeniyle sinsi bir hastalığı olmuyor. Küçük çocuklarda iltihaplanma meydana gelirse, neden sürecin lenfatik foliküllerinin yoğun gelişimi ile ilişkilidir, normalde 7 yaşın altındaki çocuklarda büyümezler. 7 yaş üstü çocuklarda apendikste inflamatuar reaksiyonların artması matür foliküller ile açıklanır.
7. Psikosomatik teoriye göre akut apandisit patogenezi, sık sinir stresi, aşırı efor, fobiler ve kronik yorgunluk ile ilişkilidir.
8. Konjenital kıvrımlar, apendiksin lümeninde tıkanıklığa ve organdaki kan akışının bozulmasına neden olur ve bu, patojenik mikrofloranın yaşamı için en iyi ortamdır.
9. Bauhin valfinin spazm teorisi. Provoke edici faktörlerin etkisi altında ince bağırsağın kalın ve ileal bölümleri arasındaki valf, bir spazm durumu alabilir. Bu durumda, balgamlı apandisit başlangıcının nedeni olan ekten içeriğin çıkışı bozulur. Spazmlar sırasında doku şişmesi ile inflamasyon artar.
10. Etkisi tam olarak anlaşılamayan belirli bir virüs, ekin iltihaplanmasına neden olur. Çoğu durumda çocuklarda görülür.
11. Alerji teorisi, beslenme teorisine benzer, ancak vücudun bir bağışıklık tepkisi oluşturduğu gıda proteininin vurgulanan etkisine dair bir görüşe sahiptir. Artan protein beslenmesi ve gıda ile bitki lifi alımının yetersiz olması, alerjik reaksiyon putrefaktif süreçler birleşir. Birlikte, bu faktörler ikincil enfeksiyonun aktivasyonuna neden olur.
12. Apendiküler arterin tıkanma teorisi. Apendiküler arter tarafından apendiksin dokularına yetersiz kan beslemesinin bir sonucu olarak, organda nekrotik fenomen başlar, ardından organın delinmesi gelir.

Çocuklarda görülür özel form inflamasyon - hemorajik apandisit. Herhangi bir etiyolojinin iltihaplanmasına başlamak için, seyri için çeşitli koşullar sağlanmalıdır:

• mukozaya zarar ve koruyucu işlevlerinin bozulmuş performansı;
• patojenik mikroorganizmaların sayısında artış ve ikincil ve koşullu patojenite seviyesinin mikroflorasının aktivasyonu;
• vücudun patojenik bakterilerin istilasına karşı bağışıklık tepkisini azaltmak.

spesifik inflamasyon

Belirli bir yapıdaki ekin iltihaplanması ile, provoke etmeyen faktörler dahil edilir. olumsuz etki vücudun normal işleyişi sırasında. Bunlara helmintik istilalar (yassı ve yuvarlak solucanlar, Giardia, vb.), protozoa (amip, trikomonas, vb.), Mantarlar (aktinomisetler, dimorfik maya mantarları) dahildir.

Ekin spesifik iltihabı, çıkarıldıktan sonra tespit edilir. Son derece nadirdir, yıkıcı apandisite neden olur. Vücut, etiyolojiden bağımsız olarak aşamalar halinde gelişen seröz iltihaplı mikroorganizmaların saldırganlığına yanıt verir: balgamlı formdan kangrenliye kadar.

Çocuklar için, helmintik istilalar (pinworms, bebek yuvarlak solucanları) çocuklarda daha yaygın olduğu için helmintik etiyoloji daha karakteristiktir.

Akut apandisit (çekum ekinin akut iltihabı) en yaygın nedenlerinden biridir. Akut karın” ve cerrahi tedavi gerektiren karın organlarının en yaygın patolojisi. Apandisit insidansı% 0.4-0.5'tir, her yaşta ortaya çıkar, daha sık olarak 10 ila 30 yaşları arasında, erkekler ve kadınlar yaklaşık olarak aynı sıklıkta hastalanırlar.

Anatomik ve fizyolojik bilgiler. Çoğu durumda, çekum sağ iliak fossada mezoperitoneal olarak bulunur, apendiks, uzunlamasına kasların üç şeridinin (tenia liberae) birleştiği yerde barsak kubbesinin arka medial duvarından ayrılır ve aşağı ve mediale iner. Ortalama uzunluğu 7 - 8 cm, kalınlığı 0,5 - 0,8 cm'dir.Apendiks her taraftan peritonla kaplıdır ve hareket kabiliyetine sahip olduğu için bir mezentere sahiptir. Apendiksin kanlanması a boyunca gerçekleşir. a'nın bir dalı olan appendicularis. ileokolika. Venöz kan v. ileokolica v. mesenterica superior ve v. porte. Apendiksin sekuma göre yeri için birçok seçenek vardır. Başlıcaları şunlardır: 1) kaudal (azalan) - en sık; 2) pelvik (düşük); 3) orta (iç); 4) yanal (sağ yan kanal boyunca); 5) ventral (ön); 6) retroçekal (posterior): a) kendi seröz örtüsüne ve mezenterine sahip olan işlem, çekum kubbesinin arkasında yer aldığında intraperitoneal ve b) işlemin tamamen veya kısmen karın boşluğuna yerleştiğinde retroperitoneal olabilir. retroperitoneal retroçekal doku.

Akut apandisit etiyolojisi ve patogenezi. Hastalık, çeşitli yapıdaki faktörlerin neden olduğu spesifik olmayan bir iltihaplanma olarak kabul edilir. Bunu açıklamak için çeşitli teoriler öne sürülmüştür.

1. Obstrüktif (durgunluk teorisi)

2. Bulaşıcı (Aschoff, 1908)

3. Anjiyoödem (Rikker, 1927)

4. Alerjik

5. Sindirim

Akut apandisit gelişiminin ana nedeni, lenfoid doku hiperplazisi ve fekal taşların varlığı ile ilişkili apendiks lümeninin tıkanmasıdır. Daha az sıklıkla, çıkış tıkanıklığının nedeni şunlar olabilir: yabancı cisim, neoplazma veya helmintler. Apendiksin lümeninin tıkanmasından sonra, duvarının düz kas liflerinin spazmı ile birlikte vasküler spazm meydana gelir. Bunlardan ilki, tahliye ihlaline, sürecin lümeninde durgunluğa, ikincisi - mukoza zarının yerel yetersiz beslenmesine yol açar. Aktivasyon fonunda mikrobiyal flora Enterojen, hematojen ve lenfojen yollarla sürece nüfuz ederek, her iki süreç de önce mukoza zarında, sonra da apendiksin tüm katmanlarında iltihaplanmaya neden olur.

Akut apandisit sınıflandırması

Komplike olmayan apandisit.

1. Basit (nezle)

2. Yıkıcı

• balgamlı
• kangrenli
• perforatif

karmaşık apandisit

Akut apandisit komplikasyonları preoperatif ve postoperatif olarak ikiye ayrılır.

I. Akut apandisitin ameliyat öncesi komplikasyonları:

1. Apendiküler infiltrat

2. Apendiküler apse

3. Peritonit

4. Retroperitoneal dokunun balgamı

5. Pyleflebit

II. ameliyat sonrası komplikasyonlar Akut apandisit:

Erken(ameliyattan sonraki ilk iki hafta içinde ortaya çıktı)

1. Cerrahi yaradan kaynaklanan komplikasyonlar:

• yara kanaması, hematom
• sızmak
• süpürasyon (apse, karın duvarının balgamı)

2. Karın boşluğundan kaynaklanan komplikasyonlar:

• ileoçekal bölgenin infiltratları veya apseleri
  • Douglas kesesi apsesi, subdiyafragmatik, subhepatik, interintestinal apseler
• retroperitoneal balgam
• peritonit
• pyleflebit, karaciğer apseleri
• bağırsak fistülleri
• erken yapıştırıcı bağırsak tıkanıklığı
• karın içi kanama

3. Genel nitelikteki komplikasyonlar:

• Zatürre
• tromboflebit, pulmoner emboli
• kardiyovasküler yetmezlik vb.

Geç

1. Ameliyat sonrası fıtık

2. Yapıştırıcı bağırsak tıkanıklığı (yapıştırıcı hastalığı)

3. Ligatür fistülleri

Akut apandisit komplikasyonlarının nedenleri şunlardır:

1. 1. Tıbbi bakım için hastaların zamansız temyizi
2. 2. Akut apandisitin geç teşhisi (hastalığın atipik seyri, tanı hataları vb. nedeniyle)
3. 3. Doktorların taktik hataları (şüpheli bir teşhisi olan hastaların dinamik olarak izlenmesinin ihmal edilmesi, karın boşluğunda iltihaplanma sürecinin prevalansının hafife alınması, karın boşluğunun drenajı için endikasyonların yanlış belirlenmesi vb.)
4. 4. Operasyonun teknik hataları (doku yaralanması, damarların güvenilmez bağlanması, apendiksin eksik çıkarılması, karın boşluğunun yetersiz drenajı vb.)
5. 5. Kronik ilerleme veya oluşum akut hastalıklar diğer organlar.

Akut apandisit kliniği ve teşhisi

Akut apandisitin klasik klinik tablosunda hastanın ana şikayeti karın ağrısıdır. Genellikle ağrı ilk olarak epigastrik (Kocher semptomu) veya paraumbilikal (Kümmel semptomu) bölgede ortaya çıkar, ardından 3-12 saat sonra sağ iliak bölgeye kademeli bir hareket gelir. Apendiksin atipik yerleşimi durumunda, ağrının ortaya çıkışı ve yayılması, yukarıda açıklanandan önemli ölçüde farklı olabilir. Pelvik lokalizasyon ile, rahmin üzerinde ve pelvisin derinliklerinde ağrı, retroçekal ağrı ile - lomber bölgede, genellikle üreter boyunca ışınlama ile, işlemin yüksek (subhepatik) bir yeri ile - sağ hipokondriyumda not edilir.

Akut apandisitli hastalarda ortaya çıkan bir diğer önemli semptom bulantı ve kusmadır ki bu daha sık olarak tektir, dışkı tutması mümkündür. Genel zehirlenme belirtileri İlk aşama hastalıklar hafiftir ve halsizlik, halsizlik, subfebril sıcaklık ile kendini gösterir. Semptomların ortaya çıkış sırasını değerlendirmek önemlidir. Klasik sekans, karın ağrısının ilk ortaya çıkışı ve ardından kusmadır. Ağrının başlangıcından önce kusma, akut apandisit tanısını sorgular.

Akut apandisitteki klinik tablo, hastalığın evresine ve apendiksin konumuna bağlıdır. Erken bir aşamada not edilir hafif artış sıcaklık ve artan kalp hızı. Önemli hipertermi ve taşikardi, komplikasyonların ortaya çıktığını gösterir (apendiksin delinmesi, apse oluşumu). Apendiksin olağan yerleşimi ile karın palpasyonunda McBurney noktasında lokal hassasiyet vardır. Pelvik lokalizasyon ile suprapubik bölgede ağrı tespit edilir, dizürik semptomlar mümkündür (sık ağrılı idrara çıkma). Karın ön duvarının palpasyonu bilgilendirici değildir, pelvik peritonun duyarlılığını (“Douglas ağlaması”) belirlemek ve özellikle kadınlarda küçük pelvisin diğer organlarının durumunu değerlendirmek için dijital rektal veya vajinal muayene yapmak gerekir. Retroçekal yerleşim ile ağrı sağ yan ve sağ lomber bölgeye kaydırılır.

Karın ön duvarı kaslarında koruyucu gerginliğin varlığı ve periton tahrişi semptomları (Shchetkin-Blumberg), hastalığın ilerlemesini ve parietal peritonun iltihaplanma sürecine dahil olduğunu gösterir.

Tanı koymak, tanımlamayı kolaylaştırır karakteristik semptomlar Akut apandisit:

• Razdolsky - iltihabın odağı üzerinde perküsyonda ağrı
• Rovsinga - inen kolonun izdüşümünde sol iliak bölgeyi iterken sağ iliak bölgede ağrı görünümü
• Sitkovsky - hasta sola döndüğünde, apendiksin hareketi ve mezenterinin gerginliği nedeniyle ileoçekal bölgede ağrıda bir artış olur.
• Voskresensky - xiphoid işleminden sağ iliak bölgeye gerilmiş bir gömlek üzerinde elin hızlı bir şekilde kaydırılmasıyla, elin hareketinin sonunda ikincisinde ağrıda önemli bir artış kaydedildi
• Bartomier - Michelson - hastanın sol tarafındaki pozisyonunda sağ iliak bölgenin palpasyonu, sırttan daha belirgin bir ağrı reaksiyonuna neden olur
• Obraztsova - hastanın sırt üstü pozisyonunda sağ iliak bölgenin palpasyonu üzerine, sağ düzleştirilmiş bacağı kaldırırken ağrı yoğunlaşır
• Coupe - hastanın sağ bacağının hiperekstansiyonu, sol tarafına yerleştirildiğinde keskin bir ağrıya eşlik eder.

Laboratuvar verileri. Bir kan testi genellikle nötrofillerin baskın olduğu orta derecede lökositozu (10 -16 x 10 9 /l) ortaya çıkarır. Bununla birlikte, normal bir periferik kan lökosit sayısı, akut apandisit olasılığını dışlamaz. İdrarda görüş alanında tek eritrositler olabilir.

Özel araştırma yöntemleri genellikle tanıdan şüphe duyulan durumlarda yapılır. sonuçsuz klinik bulgular organize bir özel cerrahi servis varlığında, ek muayeneye, sadece sağ iliak bölgeye değil, aynı zamanda diğer organlara da dikkat edilen, invaziv olmayan bir ultrason muayenesi (ultrason) ile başlanması tavsiye edilir. karın bölümleri ve retroperitoneal boşluk. hakkında kesin bir sonuç yıkıcı süreç organda, işlemin atipik bir konumu ile ameliyat erişimini ve anestezi seçeneğini ayarlamanıza izin verir.

Sonuçsuz ultrason verileri durumunda, laparoskopi kullanılır. Bu yaklaşım, gereksiz kişilerin sayısını azaltmaya yardımcı olur. cerrahi müdahaleler, ve özel ekipman varlığında, tanı aşamasını terapötik aşamaya aktarmayı ve endoskopik apendektomi yapmayı mümkün kılar.

Gelişim yaşlı ve yaşlı hastalarda akut apandisit bir takım özelliklere sahiptir. Bunun nedeni fizyolojik rezervlerde bir azalma, vücudun reaktivitesinde bir azalma ve eşlik eden hastalıkların varlığından kaynaklanmaktadır. Klinik tablo, nispeten hızlı yıkıcı apandisit formları gelişimi ile daha az akut başlangıç, hafif şiddet ve karın ağrısının yaygın doğası ile karakterizedir. Genellikle şişkinlik, dışkı ve gaz atılımı yoktur. Karın ön duvarı kaslarının gerginliği, akut apandisitin karakteristik ağrı semptomları hafif olabilir ve bazen tespit edilmeyebilir. Enflamatuar sürece genel reaksiyon zayıflar. Az sayıda hastada sıcaklığın 38 0 ve üzerine yükselmesi gözlenir. Kanda, formülün sık sık sola kayması ile orta derecede lökositoz not edilir. Özel yöntemlerin (ultrason, laparoskopi) geniş kullanımı ile dikkatli gözlem ve muayene, zamanında cerrahi müdahalenin anahtarıdır.

Gebe kadınlarda akut apandisit. Gebeliğin ilk 4-5 ayında akut apandisit klinik tablosunda herhangi bir özellik olmayabilir, ancak gelecekte genişleyen uterus çekum ve apendiksi yukarı doğru kaydırır. Bu bağlamda, karın ağrısı sağ iliak bölgede çok fazla belirlenemez, ancak karnın sağ tarafı boyunca ve sağ hipokondriyumda ağrının sağ lomber bölgeye ışınlanması mümkündür, bu yanlış yorumlanabilir. safra yollarından patoloji olarak ve sağ böbrek. Kas gerginliği, periton tahrişi semptomları, özellikle hamileliğin son üçte birinde, genellikle hafiftir. Bunları tanımlamak için hastayı sol taraftaki pozisyonda incelemek gerekir. Zamanında tanı amacıyla, tüm hastalara laboratuvar parametrelerinin kontrolü, karın boşluğunun ultrasonu, cerrahın eklem dinamik gözlemi ve kadın doğum uzmanı-jinekolog endikasyon varsa laparoskopi yapılabilir. Tanı konulduğunda tüm vakalarda acil cerrahi endikedir.

Ayırıcı tanı sağ alt karındaki ağrı için aşağıdaki hastalıklarla gerçekleştirilir:

1. 1. Akut gastroenterit, mezenterik lenfadenit, gıda zehirlenmesi
2. 2. ağırlaştırma ülser mide ve duodenum, bu lokalizasyonların ülserlerinin perforasyonu
3. 3. Crohn hastalığı (terminal ileitis)
4. 4. Meckel divertikülünün iltihabı
5. 5. Kolelitiazis, akut kolesistit
6. 6. Akut pankreatit
7. 7. Pelvik organların iltihaplı hastalıkları
8. 8. Yumurtalık kisti rüptürü, dış gebelik
9. 9. Sağ taraflı renal ve üreter kolik, iltihaplı hastalıklar idrar yolu

10. Sağ taraflı alt lob plöropnömonisi

Akut apandisit tedavisi

Akut apandisit ile ilgili olarak genel kabul görmüş aktif cerrahi pozisyon. Tanıda şüphe olmaması tüm olgularda acil apendektomiyi gerektirir. Tek istisna, konservatif tedavi gerektiren iyi sınırlı yoğun apendiküler infiltratlı hastalardır.

Şu anda cerrahi klinikler, genellikle genel anestezi altında açık ve laparoskopik apendektomi için çeşitli seçenekler kullanmaktadır. Bazı durumlarda, potansiyalizasyon ile lokal infiltrasyon anestezisi kullanmak mümkündür.

Tipik bir açık apendektomi yapmak için, McBurney noktasından Volkovich-Dyakonov oblik değişken ("rocker") erişimi geleneksel olarak kullanılır, bu, gerekirse, yarayı sağ rektus kılıfının dış kenarından aşağıya doğru keserek genişletilebilir. abdominis kası (Boguslavsky'ye göre) veya rektus kasını (Bogoyavlensky'ye göre) veya kesişimiyle (Kolesov'a göre) geçmeden medial yönde. Bazen Lenander'ın uzunlamasına yaklaşımı (sağ rektus abdominis kasının dış kenarı boyunca) ve Sprengel'in enine yaklaşımı (daha sık pediatrik cerrahide kullanılır) kullanılır. Akut apandisitin yaygın peritonitli komplikasyonları durumunda, apendektomi sırasında ciddi teknik zorluklar ve hatalı tanı ile medyan laparotomi endikedir.

Apendiks antegrad (apeksten tabana) veya retrograd (önce, apendiks çekumdan kesilir, bir güdük ile tedavi edilir, daha sonra tabandan apekse izole edilir) yöntemiyle mobilize edilir. Ek güdük bir bağla (pediatrik uygulamada, endocerrahide), invaginasyon veya ligatür-invaginasyon yöntemiyle tedavi edilir. Kural olarak, güdük emilebilir malzemeden bir ligatür ile bağlanır ve kese ipi, Z şeklinde veya kesintili dikişlerle çekumun kubbesine daldırılır. Genellikle, sütür hattının ek peritonizasyonu, apendiksin veya yağlı süspansiyonun mezenterinin kütüğünün dikilmesi, çekumun kubbesinin sağ iliak fossanın parietal peritonuna sabitlenmesiyle gerçekleştirilir. Daha sonra eksüda dikkatli bir şekilde karın boşluğundan boşaltılır ve komplike olmayan apandisit durumunda karın duvarı tabakalar halinde sıkıca dikilerek operasyon tamamlanır. Ameliyat sonrası dönemde antibiyotiklerin toplanması için işlem yatağına bir mikro irrigatör monte etmek mümkündür. Pürülan eksüda ve yaygın peritonitin varlığı, sonraki drenajı ile karın boşluğunun sanitasyonu için bir göstergedir. Yoğun ayrılmaz bir sızıntı tespit edilirse, apendektomi yapmanın imkansız olduğu durumlarda ve ayrıca güvenilir olmayan hemostaz durumunda, işlemin çıkarılmasından sonra karın boşluğunun tamponlanması ve drenajı yapılır.

Komplike olmayan apandisitli postoperatif dönemde, antibiyotik tedavisi yapılmaz veya ertesi gün geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ile sınırlı değildir. Pürülan komplikasyonlar ve yaygın peritonit varlığında kombinasyonlar kullanılır. antibakteriyel ilaçlar kullanarak çeşitli yollar mikrofloranın duyarlılığının bir ön değerlendirmesi ile girişleri (kas içi, damar içi, aort içi, karın boşluğuna).

ek sızmak

ek sızmak - bu, küçük ve kalın bağırsakların halkaları, büyük omentum, uzantıları olan uterus, mesane, parietal periton, yıkıcı olarak değiştirilmiş ek etrafında birbirine kaynaklanmış, enfeksiyonun serbest karın boşluğuna girmesini güvenilir bir şekilde sınırlamaktadır. Vakaların %0.2 - 3'ünde görülür. Akut apandisit başlangıcından 3-4 gün sonra ortaya çıkar. Gelişiminde iki aşama ayırt edilir - erken (gevşek bir sızıntının oluşumu) ve geç (yoğun sızıntı).

Erken aşamada, inflamatuar bir tümör oluşur. Hastaların akut yıkıcı apandisit semptomlarına yakın bir kliniği vardır. Yoğun bir sızıntı oluşumu aşamasında, akut inflamasyon fenomeni azalır. Genel durum hastalar iyileşiyor.

Tanıda belirleyici bir rol, akut apandisit kliniğine öyküde veya sağ iliak bölgede palpe edilebilir ağrılı tümör benzeri bir oluşum ile birlikte muayenede verilir. Oluşum aşamasında infiltrat yumuşaktır, ağrılıdır, net sınırları yoktur ve operasyon sırasında yapışıklıklar ayrıldığında kolayca yok edilir. Sınırlandırma aşamasında, yoğun, daha az acı verici, net hale gelir. Sızma, tipik lokalizasyon ve büyük boyutlarla kolayca belirlenir. Tanıyı netleştirmek için rektal ve vajinal muayene, karın ultrasonu ve irrigografi (skopi) kullanılır. Ayırıcı tanı, çekum ve yükselen bağırsak tümörleri, uterus ekleri, hidropyosalpix ile gerçekleştirilir.

Apendiküler infiltrat için taktikler muhafazakar ve beklentidir. Kapsamlı konservatif tedavi, yatak istirahati, koruyucu bir diyet, erken aşamada - infiltrat bölgesinde soğuk ve sıcaklığın normale dönmesinden sonra, fizyoterapi (UHF). Antibakteriyel, antienflamatuar tedaviyi reçete ederler, A.V.'ye göre pararenal novokain blokajı gerçekleştirirler. Vishnevsky, Shkolnikov'a göre blokaj, terapötik lavmanlar, immünostimülanlar vb.

Olumlu bir seyir durumunda, apendiküler infiltrat 2 ila 4 hafta içinde düzelir. Karın boşluğundaki inflamatuar sürecin tamamen azalmasından sonra, 6 aydan daha erken olmamak üzere planlı bir apendektomi belirtilir. Konservatif önlemler etkisiz ise, infiltrat apendiküler apse oluşumu ile tamamlanır.

apendiküler apse

ek apse vakaların% 0.1 - 2'sinde görülür. içinde oluşabilir erken tarihler(1 - 3 gün) akut apandisit gelişmesinden bu yana veya mevcut apendiküler infiltratın seyrini zorlaştırır.

Apse oluşumunun belirtileri zehirlenme belirtileri, hipertermi, beyaz kan formülünde sola kayma ile lökositozda artış, ESR'de artış, önceden belirlenmiş bir inflamatuar tümörün projeksiyonunda artan ağrı, kıvamda bir değişiklik ve infiltratın merkezinde yumuşama görünümü. Teşhisi doğrulamak için karın ultrasonu yapılır.

Apendiküler apse tedavisi için klasik seçenek, N.I. Pirogov'a göre ekstraperitoneal erişim ile apsenin retroçekal ve retroperitoneal yerleşim dahil derin bir şekilde açılmasıdır. Apsenin karın ön duvarına sıkı bir şekilde oturması durumunda Volkovich-Dyakonov erişimi kullanılabilir. Apsenin ekstraperitoneal açılması, irin serbest karın boşluğuna girmesini önler. Apse sterilize edildikten sonra boşluğuna bir tampon ve drenaj getirilir, yara drenaja dikilir.

Şu anda, bir dizi klinik, ekstraperitoneal ponksiyon sanitasyonu ve apendiküler apsenin ultrason kontrolü altında drenajını kullanmakta, ardından apse boşluğunu antiseptik ve enzim preparatları ile yıkamakta ve mikrofloranın duyarlılığını dikkate alarak antibiyotik reçete etmektedir. Büyük apse boyutlarında, akan yıkama amacıyla üst ve alt noktalara iki adet dren takılması önerilmektedir. Delinme müdahalesinin düşük travmatik doğası göz önüne alındığında, ciddi eşlik eden patolojisi olan ve pürülan bir sürecin arka planına karşı zehirlenme ile zayıflamış hastalarda tercih edilen yöntem olarak kabul edilebilir.

Pyleflebit

Pyleflebit - dalların pürülan tromboflebiti portal damarçoklu karaciğer apsesi ve piyemi ile komplike. Enflamatuar sürecin apendiksin damarlarından iliak-kolik, superior mezenterik ve daha sonra portal vene yayılmasının bir sonucu olarak gelişir. Daha sık sürecin retroçekal ve retroperitoneal yerleşimi ile ve intraperitoneal yıkıcı apandisit formları olan hastalarda ortaya çıkar. Hastalık genellikle akut olarak başlar ve hem ameliyat öncesi hem de ameliyat sonrası dönemde görülebilir. Pyleflebitin seyri olumsuzdur, genellikle sepsis ile komplike hale gelir. Mortalite %85'in üzerindedir.

Pyleflebit kliniği, titreme, dökülen ter, sklera ve cildin ikterik lekelenmesi ile yoğun sıcaklıktan oluşur. Hastalar sağ hipokondriyumdaki ağrıdan endişe duyarlar, sıklıkla sırta, alt göğüse ve sağ köprücük kemiğine yayılırlar. Objektif olarak karaciğer ve dalakta, asitte bir artış bulun. Bir röntgen muayenesinde diyaframın sağ kubbesinin yüksekte durduğu, karaciğerin gölgesinde bir artış ve sağ plevral boşlukta reaktif bir efüzyon tespit edildi. Ultrason, genişlemiş karaciğerin değişen ekojenite alanlarını, portal ven trombozu belirtilerini ve portal hipertansiyonu ortaya çıkarır. Kanda - sola kayma ile lökositoz, nötrofillerin toksik granülerliği, artmış ESR, anemi, hiperfibrinemi.

Tedavi, geniş spektrumlu antibakteriyel ilaçların intra-aortik uygulaması, ekstrakorporeal detoksifikasyon kullanımı (plazmaferez, hemo- ve plazma absorpsiyonu, vb.) dahil olmak üzere karmaşık detoksifikasyon yoğun tedavisinin ardından bir apendektomi yapılmasından oluşur. Uzun süreli intraportal uygulama ilaçlar kanüllü göbek damarı yoluyla. Karaciğer apseleri ultrason rehberliğinde açılır ve boşaltılır veya delinir.

pelvik apse

Apselerin pelvik lokalizasyonu (apseler Douglasova apendektomi geçiren hastalarda en yaygın olanıdır (vakaların %0.03 - 1.5'i). Karın boşluğunun en alt kısmında lokalizedirler: erkeklerde excavatio retrovesicalis ve kadınlarda excavatio retrouterina. Apse oluşumu, karın boşluğunun zayıf sanitasyonu, pelvik boşluğun yetersiz drenajı, sürecin pelvik konumu ile bu alanda apse infiltratının varlığı ile ilişkilidir.

Douglas boşluğunun apsesi ameliyattan 1-3 hafta sonra oluşur ve alt karın bölgesinde, rahmin arkasında ağrı, pelvik organların işlev bozukluğu (disürik bozukluklar, tenesmus, mukus) ile birlikte genel zehirlenme semptomlarının varlığı ile karakterize edilir. rektumdan deşarj). Rektum başına, rektumun ön duvarının ağrısı bulunur, çıkıntısı, yumuşama odakları ile bağırsağın ön duvarı boyunca ağrılı bir infiltrat palpe edilebilir. Vajina başına, posterior fornikste ağrı, serviks yer değiştirdiğinde yoğun ağrı vardır.

Teşhisi netleştirmek için, erkeklerde rektumun ön duvarından, kadınlarda - vajinanın arka forniksinden ultrason ve teşhis delinmesi kullanılır. İrin alınmasından sonra iğne boyunca bir apse açılır. Apse boşluğuna 2-3 gün boyunca bir drenaj tüpü yerleştirilir.

Zamanında teşhis edilmeyen bir pelvik apse, peritonit gelişimi ile serbest karın boşluğuna veya komşu içi boş organlara bir atılımla komplike olabilir ( mesane, rektum ve çekum vb.)

Subdiyafragmatik apse

subdiyafragmatik apseler vakaların% 0,4 - 0,5'inde gelişir, tek ve çokludur. Lokalizasyon ile sağ ve sol taraflı, ön ve arka, intra ve retroperitoneal ayırt edilir. Oluşmalarının nedenleri, karın boşluğunun zayıf sanitasyonu, lenf veya hematojen yolla enfeksiyondur. Pyleflebit seyrini karmaşıklaştırabilirler. Klinik ameliyattan 1-2 hafta sonra gelişir ve üst karın boşluğunda ve alt göğüste (bazen omuz bıçağına ve omuza ışınlama ile), hipertermi, kuru öksürük, zehirlenme belirtileri ile kendini gösterir. Hastalar zorla yarı oturma pozisyonu alabilir veya bacakları eklenmiş olarak yan yatabilir. Göğüs kafesi lezyon tarafında nefes alırken geride kalıyor. 9-11 kaburga seviyesindeki interkostal boşluklar apse alanının üzerinde şişer (V.F. Voyno-Yasenetsky'nin belirtisi), kaburgaların palpasyonu keskin ağrılıdır, reaktif plörezi nedeniyle perküsyon - donukluk veya gazlı gaz kabarcığı alanı üzerinde timpanit - içeren apseler. Anket radyografisinde - diyafram kubbesinin yüksek bir duruşu, bir plörezi resmi, üzerinde sıvı seviyesi olan bir gaz kabarcığı belirlenebilir. Ultrason ile diyafram kubbesi altında sınırlı bir sıvı birikimi belirlenir. Teşhis, ultrason kontrolü altında subdiyafragmatik oluşumun tanısal bir delinmesinden sonra belirlenir.

Tedavi apsenin ekstraplevral, ekstraperitoneal erişimle açılması, boşaltılması ve boşaltılmasından oluşur, daha az sıklıkla abdominal veya plevral boşluk. Ultrason tanı yöntemlerinin gelişmesiyle bağlantılı olarak, tek veya çift lümenli tüpler ultrason kontrolü altında bir trokardan kavitelerine geçirilerek apseler boşaltılabilir.

bağırsak apsesi

bağırsak apseler vakaların% 0.04 - 0.5'inde ortaya çıkar. Esas olarak karın boşluğunun yetersiz sanitasyonu ile yıkıcı apandisit formları olan hastalarda görülürler. İlk aşamada, semptomlar zayıftır. Hastalar net bir lokalizasyon olmadan karın ağrısından endişe duyuyorlar. Sıcaklık yükselir, zehirlenme fenomeni artar. Gelecekte karın boşluğunda ağrılı bir sızıntı ve dışkı bozuklukları ortaya çıkabilir. Anket radyografisinde, bazı durumlarda - yatay bir sıvı ve gaz seviyesi ile karartma odakları bulunur. Teşhisi netleştirmek için lateroskopi ve ultrason kullanılır.

Karın ön duvarına komşu ve parietal peritona lehimlenmiş bağırsak apseleri ekstraperitoneal olarak açılır veya ultrason kontrolünde drene edilir. Çoklu apselerin varlığı ve derin yerleşimleri, serbest karın boşluğundan tamponlarla ön sınırlamadan sonra laparotomi, apselerin boşaltılması ve boşaltılması için bir göstergedir.

Karın içi kanama

Serbest karın boşluğuna kanamanın nedenleri, apendiks yatağının zayıf hemostazı, ligatürün mezenterinden kayması, karın ön duvarının damarlarına zarar vermesi ve cerrahi yarayı dikerken yetersiz hemostazdır. Kan pıhtılaşma sisteminin ihlali belli bir rol oynar. Kanama bol ve kılcal olabilir.

Önemli karın içi kanama ile hastaların durumu şiddetlidir. Akut anemi belirtileri vardır, karın biraz şişmiş, gergin ve palpasyonda ağrılıdır, özellikle alt bölümlerde periton tahrişi belirtileri saptanabilir. Perküsyon, karın boşluğunun eğimli yerlerinde donukluk bulur. Rektum başına, rektumun ön duvarının çıkıntısı ile belirlenir. Teşhisi doğrulamak için ultrason yapılır zor vakalar- laparosentez ve laparoskopi.

Apendektomi sonrası karın içi kanaması olan hastalara, ileoçekal bölgenin revize edildiği, kanama damarının bağlandığı, karın boşluğunun sterilize edildiği ve boşaltıldığı acil relaparotomi gösterilir. Kılcal kanama olması durumunda ayrıca kanama bölgesinin sıkı bir şekilde tamponlanması yapılır.

Sınırlı intraperitoneal hematomlar daha kötü klinik tablo enfeksiyon ve apse oluşumu ile kendini gösterebilir.

Karın duvarı infiltratları ve yara süpürasyonu

Karın duvarı infiltratları (vakaların %6 - 15'i) ve yaraların takviyesi (% 2 - 10), zayıf hemostaz ve doku hasarı ile kolaylaştırılan enfeksiyon sonucu gelişir. Bu komplikasyonlar genellikle ameliyattan 4-6 gün sonra, bazen de daha sonraki bir tarihte ortaya çıkar.

Sızıntılar ve apseler aponevrozun üstünde veya altında bulunur. Postoperatif yara alanındaki palpasyon, bulanık konturlarla ağrılı bir endurasyon bulur. Üstündeki cilt hiperemiktir, sıcaklığı yükselir. Süpürasyon ile bir dalgalanma belirtisi belirlenebilir.

Sızıntının tedavisi konservatiftir. Geniş spektrumlu antibiyotikler, fizyoterapi reçete edilir. Antibiyotiklerle yaranın kısa novokain blokajı gerçekleştirin. İltihaplı yaralar geniş çapta açılır ve drene edilir ve yara sürecinin aşamaları dikkate alınarak daha fazla tedavi edilir. Yaralar ikincil niyetle iyileşir. Büyük boyutlu granülasyon yaralarında, ikincil erken (8-15) gün veya gecikmiş sütürlerin uygulanması endikedir.

Ligatür fistülleri

ligatür fistüller apendektomi yapılan hastaların %0.3 - 0.5'inde gözlenir. Çoğu zaman, dikiş materyalinin enfeksiyonu, yaranın takviyesi ve ikincil niyetle iyileşmesi nedeniyle ameliyat sonrası dönemin 3-6 haftasında ortaya çıkarlar. Ameliyat sonrası skar alanında tekrarlayan bir bağ apsesi kliniği vardır. Apse boşluğunun tekrar tekrar açılması ve boşaltılmasından sonra, tabanında bir ligatür bulunan bir fistül yolu oluşur. Bağın kendiliğinden reddedilmesi durumunda, fistül yolu kendi kendine kapanır. Tedavi, fistül yolunun enstrümantal revizyonu sırasında bağın çıkarılmasından oluşur. Bazı durumlarda, tüm eski ameliyat sonrası yara izi eksize edilir.

Apendektomi sonrası diğer komplikasyonlar (peritonit, bağırsak tıkanıklığı, bağırsak fistülleri, ameliyat sonrası ventral fıtıklar vb.) özel cerrahinin ilgili bölümlerinde tartışılmaktadır.

sınav soruları

1. 1. Erken belirtiler Akut apandisit
2. 2. Apendiksin atipik yerleşimi olan akut apandisit kliniğinin özellikleri
3. 3. Yaşlılarda ve hamile kadınlarda akut apandisitin klinik özellikleri
4. 4. Şüpheli bir akut apandisit resmi olan cerrahın taktikleri
5. 5. Akut apandisit ayırıcı tanısı
6. 6. Akut apandisit komplikasyonları
7. 7. Apendektomi sonrası erken ve geç komplikasyonlar
8. 8. Apendiküler infiltratlı cerrahın taktikleri
9. 9. Apendiküler apse tanı ve tedavisine modern yaklaşımlar

10. Pelvik apselerin tanı ve tedavisi

11. Cerrahın Meckel divertikülünü tespit ederken uyguladığı taktikler

12. Pyleflebit (tanı ve tedavi)

13. Subfrenik ve interintestinal apselerin teşhisi. tıbbi taktikler

14. Akut apandisit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda relaparotomi endikasyonları

15. Apendektomi sonrası çalışma kapasitesinin incelenmesi

Durumsal görevler

1. 45 yaşında bir erkek 4 gündür hasta. Sağ iliak bölgede ağrıdan rahatsız, sıcaklık 37.2. Muayenede: dil ıslak. Karın şişmez, sağ iliak bölgede nefes alma, yumuşak, ağrılı hareketlere katılır. Peritoneal semptomlar kesin değildir. Sağ iliak bölgede, 10 x 12 cm, ağrılı, inaktif, tümör benzeri bir oluşum palpe edilebilir. Sandalye normaldir. Lökositoz - 12 bin.

Teşhisiniz nedir? Etiyoloji ve patogenez Bu hastalık? Hangi patoloji diferansiyel patoloji ile tedavi edilmelidir? Ek Yöntemler anketler? Bu hastalığın tedavi taktikleri? Hastalığın bu aşamasında hastanın tedavisi? Olası Komplikasyonlar hastalıklar? Cerrahi tedavi endikasyonları, operasyonun doğası ve kapsamı?

2. Hasta K., 18 yaşında, yaygın seröz-pürülan peritonit ile komplike olan akut kangrenli perfore apandisit nedeniyle ameliyat edildi. Gerçekleştirilen apendektomi, karın boşluğunun drenajı. Ameliyat sonrası erken dönem, ilaç stimülasyonu kullanılarak etkili bir şekilde durdurulan orta derecede eksprese edilmiş bağırsak parezi fenomeni ile ilerledi. Ancak operasyondan sonraki 4. günün sonunda hastanın durumu kötüleşti, artan şişkinlik ortaya çıktı, karın boyunca kramp ağrıları, gazların kesilmesi, bulantı ve kusma, endojen zehirlenmenin yaygın belirtileri.

nesnel olarak: devlet orta dereceşiddeti, nabız dakikada 92, A / D 130/80 mm Hg. Sanat, dil ıslak, astarlı, karın eşit şekilde şişmiş, tüm bölümlerde yaygın ağrı, peristalsis arttı, rektum başına incelendiğinde peritoneal semptomlar tespit edilmedi - rektumun ampulü boş

Bu hastada postoperatif erken dönemde hangi komplikasyon gelişti? Hangi ek muayene yöntemleri tanıyı belirlemeye yardımcı olacaktır? Röntgen muayenesinin rolü ve kapsamı, veri yorumlama. Ameliyat sonrası erken dönemde bu komplikasyonun olası nedenleri nelerdir? Bu patolojide gelişen bozuklukların etiyolojisi ve patogenezi. Muhafazakar önlemlerin hacmi ve bu komplikasyonun geliştirilmesinde uygulanmalarının amacı? Ameliyat endikasyonları, operasyonel faydaların miktarı? Bu komplikasyonun gelişmesini önlemeye yönelik intra ve postoperatif önlemler?

3. 30 yaşında hasta akut apandisit nedeniyle cerrahi bölümde apendiküler infiltrat aşamasında. Yatışının 3. günü ve hastalığın başlangıcından itibaren 7. günü alt karında ve özellikle sağ iliak bölgede ağrıları arttı, ateşi yoğunlaştı.

Objektif olarak: Nabız dakikada 96'dır. Nefes almak zor değil. Karın doğru biçimdedir, pozitif bir Shchetkin-Blumberg semptomunun belirlendiği sağ iliak bölgede palpasyonda keskin bir şekilde ağrılıdır. Sağ iliak bölgedeki sızıntının boyutu biraz arttı. Lökositoz önceki analize göre arttı.

Klinik bir tanı formüle edin bu durum? Hasta tedavi stratejisi? Bu patolojide cerrahi yardımın doğası, hacmi ve özellikleri? Postoperatif dönemin özellikleri?

4. 45 yaşında bir erkeğe kangrenli apandisit nedeniyle karın boşluğunun drenajı ile apendektomi yapıldı. Ameliyat sonrası 9. günde drenaj kanalından ince barsak içeriğinin girdiği kaydedildi.

Objektif olarak: hastanın durumu orta düzeydedir. Sıcaklık 37.2 - 37.5 0 C. Dil ıslak. Karın yumuşak, yara bölgesinde hafif ağrılıdır. Periton semptomları yoktur. Günde 1 kez bağımsız sandalye. Drenaj alanında, bağırsak içeriğinin döküldüğü, granülasyon dokusu ile kaplı, yaklaşık 12 cm derinliğinde bir kanal vardır. Kanalın etrafındaki deri yumuşar.

Teşhisiniz nedir? Hastalığın etiyolojisi ve patogenezi? Hastalık sınıflandırması? Ek araştırma yöntemleri? Bu hastalığın olası komplikasyonları? Konservatif tedavinin ilkeleri? Cerrahi tedavi endikasyonları? Olası cerrahi müdahalelerin doğası ve kapsamı?

5. Apendektomiden sonraki ilk günün sonunda hastada keskin bir halsizlik, soluk cilt, taşikardi, düşme görülür. tansiyon, karın boşluğunun eğimli yerlerinde serbest sıvı belirlenir. Teşhis? cerrah taktikleri?

Örnek cevaplar

1. Hasta, ultrason verileriyle doğrulanan bir apendiküler infiltrat geliştirdi. Taktikler muhafazakar beklentidir, apse oluşumu durumunda belirtilir cerrahi tedavi.

2. Hastanın postoperatif erken yapışkan bağırsak tıkanıklığı kliniği vardır, konservatif önlemlerin ve negatif X-ışını dinamiklerinin etkisinin yokluğunda acil operasyon belirtilir.

3. Apendiküler infiltratta apse oluşumu başladı. Cerrahi tedavi gösterildi. Tercihen apsenin ekstraperitoneal açılması ve drenajı.

4. Postoperatif dönem, eksternal ince barsak fistülünün gelişmesiyle komplike hale geldi. Hastanın röntgen muayenesi gereklidir. Az miktarda akıntı ile oluşturulmuş bir tübüler düşük enterik fistül varlığında, konservatif kapanması için önlemler almak mümkündür, diğer durumlarda cerrahi tedavi endikedir.

5. Hastanın, muhtemelen apendiksin mezenterinin kütüğünden bağın kayması nedeniyle karın boşluğuna kanama kliniği var. Acil relaparotomi endikasyonu konuldu.

EDEBİYAT

1. Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevich N. N. Klinik cerrahi. - Minsk, 1998. - 558 s.
2. Bogdanov A. V. Genel cerrahın pratiğinde sindirim sistemi fistülleri. - M., 2001. - 197 s.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. Akut apandisit - Cheboksary, 2001. - 232 s.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Pürülan pelvik cerrahi - M., 2000. - 288 s.
5. Grinberg A.A., Mikhailusov S.V., Tronin R. Yu., Drozdov G.E. Zor akut apandisit vakalarının teşhisi. - M., 1998. - 127 s.
6. Klinik cerrahi. Ed. R. Conden ve L. Nyhus. Başına. İngilizceden. - M., Uygulama, 1998. - 716 s.
7. Kolesov V. I. Akut apandisit kliniği ve tedavisi. - L., 1972.
8. Krieger A.G. Akut apandisit. - M., 2002. - 204 s.
9. Rotkov I. L. Akut apandisitte teşhis ve taktik hatalar. - M., Tıp, 1988. - 203 s.
10. Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. ve karın organlarının acil cerrahisi için diğer Kılavuzlar (V.S. Savelyev'in editörlüğünde). - M.: Tıp. - 1986. - 608 s.