Остър апендицит. Класификация. Етиология, патогенеза. Клиника и диагностика. Остър флегмонозен апендицит. Клиника. Диагностика. Диференциална диагноза Лечение на остър апендицит

Изображение от lori.ru

Причини и механизми на острия апендицит

Острият апендицит е възпалителен процес в апендикса - процес на цекума. Възпалението се провокира от проникването на патогени в стената на органа. Основният път, по който микробите навлизат в тъканите на процеса, е ентерогенен (чревен). Много рядко инфекцията прониква в апендикса с кръвния или лимфния поток, като тези пътища на проникване нямат от голямо значениев патогенезата на апендицит.

Основният провокиращ фактор на заболяването са патогенните микроорганизми - бактерии, протозои и вируси, които се намират в апендикса. В повечето случаи (90%) се откриват анаеробни бактерии, които не образуват спори - бактероиди и анаеробни коки. Значително по-рядко (в 6-8 на сто от случаите) се откриват аеробни микроорганизми - E. coli, ентерококи и др. Нивото на микробно съдържание се измерва в химуса на дебелото черво.

При хора с HIV инфекция имунната система е засегната и на този фон апендицитът може да бъде провокиран от дизентерийна амеба и бактерии.

При нормални условия апендиксът има непроницаема за микроорганизми лигавица, която служи като естествена бариера за инфекция. Увреждането на лигавицата става възможно с повишена вирулентност (способността на патогена да зарази тялото) и с отслабване на локалната защитна реакция на тялото поради усложнения при изтичане на съдържанието на апендикса, изтъняване на стените, проблеми с притока на кръв и намаляване на имунния отговор.

Сред факторите, които увеличават риска от остър апендицит, е необходимо да се посочи липсата на диетични фибри в храната, която човек консумира. Подобен дефицит причинява натрупването на твърди бучки хумус, наречени фекални камъни.

Патогенезата на острия апендицит

В 60 процента от случаите хората с остър апендицит имат оклузия на лумена на апендикса. Това състояние се причинява от хиперплазия на лимфоидни фоликули (в млада възраст), фекални камъни (при 20-35 процента от пациентите), органна стеноза (в по-напреднала възраст) и фиброзни ивици. Много по-рядко причината за оклузията са чужди предмети, хелминти, тумори. При пациенти с ХИВ оклузията на лумена на апендицита може да провокира лимфогрануломатоза, неходжкинов лимфом и ангиосарком на Капоши.

Поради факта, че слузът продължава да се освобождава по време на оклузията, налягането на съдържанието бързо се увеличава в кухината на апендикса, чийто обем е само 0,1-0,2 милилитра. Стените на процеса се разтягат под натиска на слуз, излив и газове, поради което първо се нарушава венозното, а след това и артериалното кръвоснабдяване.

При липса на кръв в стените на апендикса тук се формират удобни условия за уреждане на патогенна флора. Микроорганизмите произвеждат много токсини, които причиняват разрушаване на епителната тъкан на процеса и образуване на язви по лигавицата. Това явление се нарича първичен афект на Ашоф. Клетките на имунната система - левкоцити, лимфоцити, макрофаги и други - започват да се борят с активността на бактериите. Те произвеждат противовъзпалителни компоненти, интерлевкини, адхезивни молекули и други възпалителни медиатори. В контакт помежду си, както и с клетките на епителната тъкан, те ограничават възпалителния фокус. В резултат на това процесът не е генерализиран и тялото не дава обща реакция на съществуващия проблем.

Противовъзпалителните интерлевкини се отделят в големи количества, което води до постепенен деструктивен процес в стената на апендикса. Ако мускулният слой на органа претърпи некроза, особено при натрупване на фекални камъни, в половината от случаите стената на апендикса се разкъсва, започва перитонит или периапендикуларен абсцес.

Има и неоклузивни видове апендицит, чиято причина се счита за органна исхемия. Нарушаването на кръвоснабдяването се развива поради диспропорции между необходимостта от апендикс в артериална кръви реалния му прием в случай на съдова стриктура или тромбоза в басейна на апендиксната артерия. При тромбоза на съдове, разположени в мезентериума на апендикса, се развива първична гангрена на органа.

Често причината за остър апендицит става локална алергична реакция. Може да се изрази в периодични спазми и нарушение на стената на процеса, отслабва бариерната функция на лигавицата. В резултат на това патогенните микроорганизми, съдържащи се в червата, проникват в тъканите на органа и лимфата. В резултат на това чревната лигавица набъбва, оклузията на апендикса се увеличава, започва тромбоза на съдовете, отговорни за микроциркулацията на кръвта. На фона на нарушения в кръвоснабдяването на стените на процеса започва гнойно-некротичен процес.

Веднага след като възпалението напълно покрие стената на апендикса и проникне в серозната мембрана, то преминава и към органите, съседни на апендикса. коремна кухина. Образува се серозен ексудат, който с напредване на заболяването се превръща в гноен.

На този етап от апендицит локалната реакция на тялото към възпаление се трансформира в обща със симптоми на дисрегулация на имунната система. Ако гнойният излив е ограничен от останалите области с подути органи, се образува абсцес. В случай, че възпалителният процес се разпространява постепенно през коремната кухина и няма разграничаване на апендикса, засегнат от възпаление от други органи, започва перитонит.

Ако органите, които участват в ограничаването на възпалението, развият преобладаваща защитна реакция, изчезването на фибрина от излива провокира образуването на така наречения апендикуларен инфилтрат. Това е формация, състояща се от тясно разположени органи и тъкани, съседни на апендикса и имащи адхезии един към друг. Постепенно апендикуларният инфилтрат се разтваря или се трансформира в абсцес.

Гангрената на апендикса се характеризира с факта, че некрозата на тъканите на органа се простира до неговия мезентериум. Едно от най-редките, но изключително тежки усложнения на апендицита е пилефлебитът. Това заболяване се среща само в 0,05 процента от случаите. Причината за това заболяване е възходящ септичен тромбофлебит, който започва в съдовете на мезентериума и преминава към съдовете на илеоцекалната област и други вени, които захранват коремните органи.

Неспецифично възпаление на апендикса. Апендиксът е част от стомашно-чревния тракт, образувана от стената на цекума, в повечето случаи се отклонява от постеромедиалната стена на цекума при сливането на трите ленти на надлъжните мускули и е насочена надолу и медиално от цекума. Формата на процеса е цилиндрична. Дължина 7-8см, дебелина 0,5-0,8см. Покрит с перитонеум от всички страни и има мезентериум, благодарение на който има подвижност. Кръвоснабдяване по a.appendicularis, клон на a.ileocolica. Венозната тече през v.ileocolica във v.mesenterica superior и v.porte. Симпатикова инервациягорен мезентериален и целиакичен плексус и парасимпатиков - влакна на блуждаещите нерви.

В доболничните условия е забранено локално нагряване, грейки на корема, инжектиране на лекарства и други болкоуспокояващи, даване на лаксативи и използване на клизми.

При липса на дифузен перитонит операцията се извършва с достъп на McBurney (Volkovich-Dyakonov).

Подкожната мастна тъкан се дисектира, след това апоневрозата на външния наклонен мускул се дисектира по протежение на влакната, след това самият външен наклонен мускул.

След размножаване на ръбовете на раната се открива вътрешният наклонен мускул. В центъра на раната се дисектира перимизиумът на косия мускул, след което с две анатомични щипци вътрешните коси и напречните коремни мускули се раздалечават по влакната по тъп начин. Куките се преместват по-дълбоко, за да държат мускулите разделени. По тъп начин преперитонеалната тъкан се избутва обратно към краищата на раната. Перитонеумът се повдига с две анатомични пинсети под формата на конус и се разрязва със скалпел или ножица на 1 cm.

Ръбовете на дисектирания перитонеум се захващат със скоби тип Микулич и неговият разрез се разширява нагоре и надолу с 1,5-2 см. Сега всички слоеве на раната, включително перитонеума, се раздалечават с тъпи куки .. В резултат на това, създава се достъп, който е напълно достатъчен за отстраняване на цекума от коремната кухина и вермиформения апендикс.

След това апендектомия. При отстраняване на процеса мезентериумът се пресича между хемостатични скоби и се завързва с конец; в същото време е необходимо да се гарантира, че първият (най-близък до основата на процеса) клон a. appendicularis, за да се избегне кървене. Така нареченият лигатурен метод, при който пънчето не се потапя в торбичка, е твърде рисковано; възрастните не трябва да го използват. Около основата на апендикса се прилага кисетичен шев (без да се затяга) на цекума. Основата на процеса се завързва с лигатура, процесът се отрязва, пънът му се потапя в чревния лумен, след което кисетният шев се затяга.
След завършване на отстраняването на процеса, проверка на хемостазата и спускане на червата в коремната кухина, марлевите кърпички се отстраняват.

Сега лапароскопската апендектомия стана широко разпространена - отстраняването на апендикса чрез малка пункция на BS. 3 пункции: една на 1 см над пъпа, друга на 4 см под пъпа и трета в зависимост от местоположението на процеса.

Етиология

Клиника

Телесната температура често е висока. Повръщането и диарията са по-изразени.

Ранно връщане към пълноценен режим на физическа активност Възрастни: замъглените прояви на апендицит могат да бъдат причина за забавена диагноза и хоспитализация. Бременност: трудно се диагностицира

апендиксът се измества нагоре от бременната матка, което води до промяна в типичното местоположение на болката и местоположението му зад матката - до намаляване на тежестта на признаците на перитонеално дразнене.

Вътрематочната смърт на плода се среща в 2-8,5% от случаите. Усложнения на апендицит Апендикулярен инфилтрат Ограничен или дифузен перитонит Пилефлебит Фекална фистула Адхезивна обструкция на червата.

Диагностика

Лечение

В зависимост от техническите възможности (оборудване) се извършва отворено или лапароскопско отстраняване на апендикса.Отвореното отстраняване на апендикса е метод на избор при деструктивни форми на остър апендицит. Лапароскопското отстраняване на апендикса се предпочита при пациенти със затлъстяване и при неясна диагноза.

внимание! Описаното лечение не гарантира положителен резултат. За по-достоверна информация ВИНАГИ се консултирайте със специалист.

Прогноза

Острият апендицит се развива в отговор на атака на неспецифичен вид инфекция с възпалителни явления в апендикса - апендикса. Причината за инвазията на инфекцията е нарушение на нормалната връзка между човешкото тяло и околната среда на микроорганизмите. Връзката с "конфликта" на екзогенни и ендогенни фактори ускорява спешната необходимост от незабавно отстраняване на процеса. Има няколко прояви на възпаление на апендикса, систематизирани по естеството на заболяването, хода и разпространението. По-често от други се използва патологичната и клинична класификация на острия апендицит.

Класификация на острия апендицит

Предложената класификация включва анатомични, морфологични и клинични прояви, а също така взема предвид разнообразието от възпалителни процеси на апендицит.

На практика има такива форми на възпаление на апендикса:

• Остър прост апендицит, второто му име е повърхностно в концепцията на много лекари.
• Остър деструктивен апендицит:
  • прост флегмонозен;
  • започващи язви с флегмонна форма;
  • абсцеси, заместващи язви - апостематозен апендицит с и без перфорация;
  • гангренозен тип с перфорация и без перфорация.
• Остра усложнена:
  • перитонит, който може да бъде локален ограничен (неограничен) или разпространен дифузен (по-рядко дифузен);
  • разположен на различни места апендикуларен инфилтрат;
  • апендикуларен и периапендикуларен абсцес;
  • пилефлебит;
  • локален абсцес в черния дроб;
  • сепсис;
  • неограничени възпалителни явления с гноен характер в ретроперитонеалната тъкан.

Според клиничното протичане се разграничават 4 степени на остър апендицит:

• регресивен тип;
• няма напредък;
• с бавен напредък;
• с бърз напредък.

При децата има несъответствие между клиничната картина на заболяването и патологични променитъкани на засегнатия орган.

Етиология и патогенеза на възпалението

Неспецифично възпаление

Етиологията и патогенезата на острия апендицит предизвиква много спорове и доказателства за различни гледни точки, в резултат на теория. Към днешна дата има поне 12 теории, които считат възможни причини, механизма на развитие, края и условията за развитие на заболяването.

1. Привържениците на инфекциозната теория смятат, че източникът на възпаление на апендикса са микроорганизми, които проникват в кухината на апендикса и нахлуват в лигавицата на органа.
2. Според кортико-висцералната теория отстрани нервна системаповишени импулси към органите храносмилателната системакоето предизвиква съкращаване на гладката мускулатура на определени органи. В резултат на това има намаляване на храненето на клетъчни групи, които причиняват тяхната некроза. Най-уязвими са клетките на лигавицата на апендикса. По-късно инфекцията нахлува за втори път в некротичните участъци.
3. Етиологията на острия апендицит, според теорията на стагнацията на изпражненията, е свързана с натрупването на фекални камъни в кухината на апендикса, а патогенезата счита изпражненията за причина за микроерозионни явления в лигавицата на апендикса, последвани от инвазия на инфекция и, заедно, развитието на възпалителния процес.
4. Теория на затворената кухина. Когато изтичането на съдържание от процеса е нарушено, разтягането на стените му допринася за образуването на проблеми с кръвоснабдяването. В допълнение, застоялото съдържание е отлична среда за размножаване на патогенна микрофлора, както условна, така и вторична.
5. Патогенезата на апендицита е свързана с инвазията на патогенна микрофлора от огнища на инфекция, локализирани в други органи. Миграцията на микроорганизмите става с кръвен поток (хематогенна теория).
6. Теорията на храненето като източник на възпаление. Етиологията на инфекцията е свързана с активирането на патогенна микрофлора от вторичен характер и условното ниво на патогенност с преобладаването на месна храна с малко количество фибри в диетата и в резултат на това се развива апендицит. Месната храна се смила дълго време и е причина за развитието на гнилостни бактерии, които създават среда за патогенни микроорганизми. Валидността на теорията е очевидна, тъй като децата под 2 години нямат коварно заболяване поради диета, която не е свързана с месо. Ако възникне възпаление при малки деца, тогава причината е свързана с интензивното развитие на лимфните фоликули на процеса, обикновено те не растат при деца под 7-годишна възраст. Увеличаването на възпалителните реакции в апендикса при деца над 7 години се обяснява със зрелите фоликули.
7. Патогенезата на острия апендицит, според психосоматичната теория, е свързана с чест нервен стрес, пренапрежение, фобии и хронична умора.
8. Вродените завои причиняват задръствания в лумена на апендикса и нарушават притока на кръв в органа и това е най-добрата среда за живота на патогенната микрофлора.
9. Теорията за спазъм на баухинова клапа. Клапата между дебелите и илеалните части на тънките черва, под въздействието на провокиращи фактори, е в състояние да поеме състояние на спазъм. В този случай изтичането на съдържанието от апендикса е нарушено, което е причината за появата на флегмонен апендицит. Възпалението се увеличава с подуване на тъканите по време на спазми.
10. Специфичен вирус, чието действие е слабо разбрано, причинява възпаление на апендикса. Среща се в повечето случаи при деца.
11. Теорията за алергията е подобна на теорията за храненето, но има предвид подчертаното влияние на хранителния протеин, срещу който тялото формира имунен отговор. При повишено протеиново хранене и недостатъчен прием на растителни фибри с храната, алергична реакцияприсъединяват се гнилостни процеси. Заедно тези фактори предизвикват активиране на вторична инфекция.
12. Теория за блокиране на апендикуларната артерия. В резултат на лошо кръвоснабдяване на тъканите на апендикса от апендикуларната артерия започват некротични явления в органа, последвани от перфорация на органа.

Среща се при деца специална формавъзпаление - хеморагичен апендицит. За да започне възпаление от всякаква етиология, трябва да се спазват няколко условия за неговия ход:

• увреждане на лигавицата и нарушено изпълнение на нейните защитни функции;
• увеличаване на броя на патогенните микроорганизми и активиране на микрофлората на вторичното и условно ниво на патогенност;
• понижаване на имунния отговор на организма към инвазията на патогенни бактерии.

специфично възпаление

При възпаление на апендикса със специфичен характер се включват провокиращи фактори, които не отрицателно въздействиепо време на нормалното функциониране на тялото. Те включват хелминтни инвазии (плоски и кръгли червеи, Giardia и др.), Протозои (амеби, трихомонади и др.), Гъбички (актиномицети, диморфни дрождеви гъби).

След отстраняването му се открива специфично възпаление на апендикса. Това е изключително рядко, причинявайки деструктивен апендицит. Тялото реагира на агресията на микроорганизмите със серозно възпаление, което се развива на етапи, независимо от етиологията: от флегмонозна форма до гангрена.

За децата хелминтната етиология е по-характерна, тъй като хелминтните инвазии (острици, бебешки кръгли червеи) са по-чести при децата.

Острият апендицит (остро възпаление на апендикса на цекума) е една от най-честите причини.” остър корем” и най-честата патология на коремните органи, изискваща оперативно лечение. Честотата на апендицит е 0,4-0,5%, възниква на всяка възраст, по-често от 10 до 30 години, мъжете и жените се разболяват с приблизително еднаква честота.

Анатомична и физиологична информация. В повечето случаи цекумът се намира в дясната илиачна ямка мезоперитонеално, апендиксът се отклонява от задната медиална стена на купола на червата при сливането на трите ленти на надлъжните мускули (tenia liberae) и се спуска надолу и медиално. Средната му дължина е 7 - 8 см, дебелина 0,5 - 0,8 см. Апендиксът е покрит с перитонеум от всички страни и има мезентериум, поради което има подвижност. Кръвоснабдяването на апендикса става по протежение на a. appendicularis, който е клон на a. ileocolica. Венозната кръв тече през v. ileocolica v. mesenterica superior и v. порти. Има много варианти за местоположението на апендикса по отношение на цекума. Основните са: 1) каудален (низходящ) - най-често срещан; 2) тазова (ниска); 3) медиален (вътрешен); 4) латерално (по десния страничен канал); 5) вентрална (предна); 6) ретроцекален (заден), който може да бъде: а) интраперитонеален, когато процесът, който има собствен серозен капак и мезентериум, се намира зад купола на цекума и б) ретроперитонеален, когато процесът е напълно или частично разположен в ретроперитонеалната ретроцекална тъкан.

Етиология и патогенеза на острия апендицит. Заболяването се разглежда като неспецифично възпаление, причинено от фактори от различно естество. Бяха предложени няколко теории за обяснението му.

1. Обструктивна (теория на стагнацията)

2. Инфекциозен (Aschoff, 1908)

3. Ангиоедем (Rikker, 1927)

4. Алергичен

5. Хранителни

Основната причина за развитието на остър апендицит е запушването на лумена на апендикса, свързано с хиперплазия на лимфоидната тъкан и наличието на фекални камъни. По-рядко причината за запушване на оттока може да бъде чуждо тяло, неоплазми или хелминти. След запушване на лумена на апендикса настъпва спазъм на гладкомускулните влакна на стената му, придружен от съдов спазъм. Първият от тях води до нарушаване на евакуацията, стагнация в лумена на процеса, вторият - до локално недохранване на лигавицата. На фона на активирането микробна флора, прониквайки в процеса по ентерогенен, хематогенен и лимфогенен път, и двата процеса причиняват възпаление първо на лигавицата, а след това и на всички слоеве на апендикса.

Класификация на острия апендицит

Неусложнен апендицит.

1. Обикновено (катарален)

2. Разрушителен

• флегмонозни
• гангренозен
• перфоративен

Усложнен апендицит

Усложненията на острия апендицит се разделят на предоперативни и следоперативни.

I. Предоперативни усложнения на острия апендицит:

1. Апендикуларен инфилтрат

2. Апендикуларен абсцес

3. Перитонит

4. Флегмон на ретроперитонеалната тъкан

5. Пилефлебит

II. Следоперативни усложненияостър апендицит:

Рано(появява се през първите две седмици след операцията)

1. Усложнения от оперативната рана:

• кървене от рана, хематом
• прониквам
• нагнояване (абсцес, флегмон на коремната стена)

2. Усложнения от страна на коремната кухина:

• инфилтрати или абсцеси на илеоцекалната област
  • Абсцес на Дъгласова торбичка, субдиафрагмален, субхепатален, междучревни абсцеси
• ретроперитонеален флегмон
• перитонит
• пилефлебит, чернодробни абсцеси
• чревни фистули
• ранна адхезивна чревна обструкция
• интраабдоминално кървене

3. Усложнения от общ характер:

• пневмония
• тромбофлебит, белодробна емболия
• сърдечно-съдова недостатъчност и др.

Късен

1. Следоперативна херния

2. Адхезивна чревна непроходимост (адхезивна болест)

3. Лигатурни фистули

Причините за усложненията на острия апендицит са:

1. 1. Ненавременно обжалване на пациенти за медицинска помощ
2. 2. Късна диагноза на остър апендицит (поради атипичен ход на заболяването, диагностични грешки и др.)
3. 3. Тактически грешки на лекарите (пренебрегване на динамичното наблюдение на пациенти със съмнителна диагноза, подценяване на разпространението на възпалителния процес в коремната кухина, неправилно определяне на индикациите за дренаж на коремната кухина и др.)
4. 4. Технически грешки на операцията (нараняване на тъканите, ненадеждно лигиране на съдове, непълно отстраняване на апендикса, лош дренаж на коремната кухина и др.)
5. 5. Хронична прогресия или поява остри заболяваниядруги органи.

Клиника и диагностика на острия апендицит

В класическата клинична картина на острия апендицит основното оплакване на пациента е коремна болка. Често болката се появява първо в епигастралната (симптом на Kocher) или параумбиликалната (симптом на Kümmel) област, последвана от постепенно преместване след 3-12 часа в дясната илиачна област. В случаите на нетипично местоположение на апендикса естеството на появата и разпространението на болката може да се различава значително от описаното по-горе. При тазова локализация се забелязва болка над матката и в дълбините на таза, с ретроцекална болка - в лумбалната област, често с облъчване по уретера, с високо (субхепатално) местоположение на процеса - в десния хипохондриум.

Друг важен симптом, който се среща при пациенти с остър апендицит, е гаденето и повръщането, което е по-често еднократно, възможно е задържане на изпражненията. Общи симптоми на интоксикация при начална фазазаболяванията са леки и се проявяват с неразположение, слабост, субфебрилна температура. Важно е да се оцени последователността на появата на симптомите. Класическата последователност е първоначалната поява на коремна болка и след това повръщане. Повръщането преди появата на болка поставя под въпрос диагнозата остър апендицит.

Клиничната картина при остър апендицит зависи от стадия на заболяването и локализацията на апендикса. На ранен етап се отбелязва леко увеличениетемпература и повишен сърдечен ритъм. Значителна хипертермия и тахикардия показват появата на усложнения (перфорация на апендикса, образуване на абсцес). При обичайното местоположение на апендикса има локална чувствителност в точката на McBurney при палпация на корема. При тазова локализация се открива болка в супрапубисната област, възможни са дизурични симптоми (често болезнено уриниране). Палпацията на предната коремна стена е неинформативна, необходимо е да се извърши дигитален ректален или вагинален преглед, за да се определи чувствителността на тазовия перитонеум („вик на Дъглас“) и да се оцени състоянието на други органи на малкия таз, особено при жените. При ретроцекална локализация болката се измества към десния хълбок и дясната лумбална област.

Наличието на защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin-Blumberg) показва прогресията на заболяването и включването на париеталния перитонеум във възпалителния процес.

Установяването на диагноза улеснява идентифицирането характерни симптомиостър апендицит:

• Razdolsky - болезненост при перкусия над фокуса на възпалението
• Rovsinga - появата на болка в дясната илиачна област при натискане в лявата илиачна област в проекцията на низходящото дебело черво
• Ситковски - когато пациентът се обърне на лявата страна, има засилване на болката в илеоцекалната област поради движението на апендикса и напрежението на неговия мезентериум
• Воскресенски - с бързо плъзгане на ръката върху опъната риза от мечовидния израстък до дясната илиачна област, значително засилване на болката се отбелязва в последната в края на движението на ръката
• Bartomier - Michelson - палпацията на дясната илиачна област в позицията на пациента от лявата страна предизвиква по-изразена болкова реакция, отколкото на гърба
• Образцова - при палпация на дясната илиачна област в положение на пациента по гръб, болката се засилва при повдигане на десния изправен крак
• Купе - хиперекстензията на десния крак на пациента, когато той е разположен на лявата си страна, е придружена от остра болка

Лабораторни данни.Кръвният тест обикновено разкрива умерена левкоцитоза (10 -16 х 10 9 / l) с преобладаване на неутрофили. Нормалният брой левкоцити в периферната кръв обаче не изключва остър апендицит. В урината може да има единични еритроцити в зрителното поле.

Специални методи на изследванеобикновено се извършва в случаите, когато има съмнение относно диагнозата. С неубедителен клинични проявлениязаболявания при наличие на организирана специализирана хирургична служба е препоръчително допълнителният преглед да започне с неинвазивен ултразвуков преглед (ултразвук), при който се обръща внимание не само на дясната илиачна област, но и на органите на други части на корема и ретроперитонеалното пространство. Недвусмислен извод за разрушителен процесв органа ви позволява да регулирате оперативния достъп и възможността за анестезия с атипично местоположение на процеса.

При неубедителни ултразвукови данни се използва лапароскопия. Този подход помага да се намали броят на ненужните хирургични интервенции, и при наличието на специално оборудване, дава възможност за прехвърляне на диагностичния етап към терапевтичния и извършване на ендоскопска апендектомия.

развитие остър апендицит при пациенти в напреднала и сенилна възрастима редица функции. Това се дължи на намаляване на физиологичните резерви, намаляване на реактивността на тялото и наличие на съпътстващи заболявания. Клиничната картина се характеризира с по-малко остро начало, лека тежест и дифузен характер на коремна болка с относително бързо развитие на деструктивни форми на апендицит. Често има подуване на корема, неотделяне на изпражнения и газове. Напрежението на мускулите на предната коремна стена, симптомите на болка, характерни за остър апендицит, могат да бъдат леки и понякога да не се откриват. Общата реакция към възпалителния процес е отслабена. Повишаването на температурата до 38 0 и повече се наблюдава при малък брой пациенти. В кръвта се отбелязва умерена левкоцитоза с често изместване на формулата наляво. Внимателното наблюдение и изследване с широко използване на специални методи (ултразвук, лапароскопия) са ключът към навременната хирургична интервенция.

Остър апендицит при бременни жени.През първите 4-5 месеца от бременността клиничната картина на острия апендицит може да няма никакви характеристики, но в бъдеще разширената матка измества цекума и апендикса нагоре. В тази връзка болката в корема може да се определи не толкова в дясната илиачна област, но по протежение на десния хълбок на корема и в десния хипохондриум, възможно е облъчване на болка в дясната лумбална област, което може да се тълкува погрешно като патология от жлъчните пътища и десен бъбрек. Мускулното напрежение, симптомите на перитонеално дразнене често са леки, особено в последната трета от бременността. За да ги идентифицирате, е необходимо да прегледате пациента в позиция от лявата страна. С цел навременна диагностика на всички пациенти е показан контрол на лабораторните параметри, ултразвук на коремната кухина, съвместно динамично наблюдение на хирурга и акушер-гинекологако е показано, може да се извърши лапароскопия. При поставяне на диагнозата във всички случаи е показана спешна операция.

Диференциална диагнозаза болка в дясната долна част на корема се извършва със следните заболявания:

1. 1. Остър гастроентерит, мезентериален лимфаденит, хранително отравяне
2. 2. Влошаване пептична язвастомаха и дванадесетопръстника, перфорация на язви на тези локализации
3. 3. Болест на Crohn (терминален илеит)
4. 4. Възпаление на дивертикула на Мекел
5. 5. Холелитиаза, остър холецистит
6. 6. Остър панкреатит
7. 7. Възпалителни заболявания на тазовите органи
8. 8. Разкъсване на киста на яйчника, извънматочна бременност
9. 9. Десностранна бъбречна и уретерна колика, възпалителни заболяванияпикочните пътища

10. Десностранна плевропневмония на долния лоб

Лечение на остър апендицит

Общоприета активна хирургическа позиция по отношение на острия апендицит. Липсата на съмнение в диагнозата изисква спешна апендектомия във всички случаи. Единственото изключение са пациенти с добре демаркиран плътен апендикуларен инфилтрат, изискващ консервативно лечение.

В момента хирургичните клиники използват различни възможности за отворена и лапароскопска апендектомия, обикновено под обща анестезия. В някои случаи е възможно да се използва локална инфилтрационна анестезия с потенциране.

За извършване на типична отворена апендектомия традиционно се използва наклонен променлив ("кобилец") достъп на Волкович-Дяконов през точката на Макбърни, която, ако е необходимо, може да бъде разширена чрез дисекция на раната надолу по външния ръб на обвивката на десния ректус коремен мускул (по Богуславски) или в медиална посока без пресичане на правия мускул (по Богоявленски) или с неговото пресичане (по Колесов). Понякога се използва надлъжният достъп на Lenander (по външния ръб на десния прав коремен мускул) и напречният на Sprengel (използван по-често в детската хирургия). В случай на усложнения на острия апендицит с разпространен перитонит, със сериозни технически затруднения по време на апендектомия, както и с погрешна диагноза, е показана средна лапаротомия.

Апендиксът се мобилизира по антеграден (от върха до основата) или ретрограден (първо апендиксът се отрязва от цекума, третира се с пънче, след което се изолира от основата до върха) метод. Пънчето на апендикса се лекува с лигатура (в педиатричната практика, в ендохирургията), инвагинация или лигатурно-инвагинационен метод. Като правило, пънчето се завързва с лигатура от резорбируем материал и се потапя в купола на цекума с портмоне, Z-образни или прекъснати шевове. Често се извършва допълнителна перитонизация на линията на шева чрез зашиване на пънчето на мезентериума на апендикса или мастна суспензия, фиксиращо купола на цекума към париеталния перитонеум на дясната илиачна ямка. След това ексудатът внимателно се евакуира от коремната кухина и при неусложнен апендицит операцията завършва с плътно послойно зашиване на коремната стена. Възможно е да се монтира микроиригатор към леглото за обработка за сумиране на антибиотици в следоперативния период. Наличието на гноен ексудат и дифузен перитонит е индикация за саниране на коремната кухина с последващо дрениране. Ако се открие плътен неделим инфилтрат, когато е невъзможно да се извърши апендектомия, както и в случай на ненадеждна хемостаза, след отстраняване на процеса се извършва тампониране и дренаж на коремната кухина.

В следоперативния период с неусложнен апендицит антибиотичната терапия не се провежда или се ограничава до употребата на широкоспектърни антибиотици на следващия ден. При наличие на гнойни усложнения и дифузен перитонит се използват комбинации антибактериални лекарстваизползвайки различни начинитяхното въвеждане (интрамускулно, интравенозно, интрааортно, в коремната кухина) с предварителна оценка на чувствителността на микрофлората.

Апендикуларен прониквам

Апендикуларен прониквам - това е конгломерат от бримки на тънките и дебелите черва, големия оментум, матката с придатъци, пикочния мехур, париеталния перитонеум, заварени заедно около деструктивно променения апендикс, надеждно ограничаващ проникването на инфекция в свободната коремна кухина. Среща се в 0,2 - 3% от случаите. Появява се 3-4 дни след началото на острия апендицит. В развитието му се разграничават два стадия - ранен (образуване на рехав инфилтрат) и късен (плътен инфилтрат).

В ранния стадий се образува възпалителен тумор. Пациентите имат клиника, близка до симптомите на остър деструктивен апендицит. В етапа на образуване на плътен инфилтрат, явленията на остро възпаление отшумяват. Общо състояниепациентите се подобряват.

Решаваща роля в диагнозата се дава на клиниката на остър апендицит в историята или при преглед в комбинация с осезаема болезнена туморна формация в дясната илиачна област. На етапа на формиране инфилтратът е мек, болезнен, няма ясни граници и лесно се унищожава при отделяне на срастванията по време на операцията. В етапа на разграничаване става плътен, по-малко болезнен, ясен. Инфилтратът се определя лесно с типична локализация и големи размери. За изясняване на диагнозата се използват ректално и вагинално изследване, абдоминален ултразвук и иригография (скопия). Диференциална диагноза се извършва с тумори на цекума и възходящото черво, маточни придатъци, хидропиосалпикс.

Тактиката за апендикуларен инфилтрат е консервативна и изчакваща. Подробен консервативно лечение, включително почивка на легло, щадяща диета, в ранната фаза - студ върху областта на инфилтрата и след нормализиране на температурата, физиотерапия (UHF). Те предписват антибактериална, противовъзпалителна терапия, извършват параренална новокаинова блокада по A.V. Vishnevsky, блокада по Shkolnikov, използват терапевтични клизми, имуностимуланти и др.

При благоприятно протичане апендикуларният инфилтрат отшумява за 2 до 4 седмици. След пълно затихване на възпалителния процес в коремната кухина, не по-рано от 6 месеца, е показана планирана апендектомия. Ако консервативните мерки са неефективни, инфилтратът се нагноява с образуването на апендикуларен абсцес.

Апендикуларен абсцес

Апендикуларен абсцес се среща в 0,1 - 2% от случаите. Може да се образува в ранни дати(1-3 дни) от развитието на остър апендицит или усложнява хода на съществуващия апендикуларен инфилтрат.

Признаците за образуване на абсцес са симптоми на интоксикация, хипертермия, повишаване на левкоцитозата с изместване на бялата кръвна формула наляво, повишаване на ESR, повишена болка в проекцията на предварително определен възпалителен тумор, промяна в консистенцията и появата на омекване в центъра на инфилтрата. За потвърждаване на диагнозата се прави абдоминален ултразвук.

Класическият вариант за лечение на апендикуларен абсцес е отварянето на абсцеса чрез екстраперитонеален достъп според Н. И. Пирогов с дълбоко, включително ретроцекално и ретроперитонеално местоположение. В случай на плътно прилягане на абсцеса към предната коремна стена може да се използва достъпът на Волкович-Дяконов. Екстраперитонеалното отваряне на абсцеса предотвратява навлизането на гной в свободната коремна кухина. След дезинфекция на абсцеса, тампон и дренаж се вкарват в неговата кухина, раната се зашива към дренажа.

Понастоящем в редица клиники се използва саниране на екстраперитонеална пункция и дренаж на апендикуларния абсцес под ултразвуков контрол, последвано от промиване на абсцесната кухина с антисептични и ензимни препарати и предписване на антибиотици, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората. При големи размери на абсцес се предлага да се инсталират два дренажа в горната и долната точка с цел проточно измиване. Като се има предвид ниската травматичност на пункционната интервенция, тя може да се счита за метод на избор при пациенти с тежка съпътстваща патология и отслабена от интоксикация на фона на гноен процес.

Пилефлебит

Пилефлебит - гноен тромбофлебит на клоните на порталната вена, усложнен от множество чернодробни абсцеси и пиемия. Развива се в резултат на разпространението на възпалителния процес от вените на апендикса към илиачно-дебелото черво, горния мезентериален и след това портална вена. По-често се среща при ретроцекално и ретроперитонеално местоположение на процеса, както и при пациенти с интраперитонеални деструктивни форми на апендицит. Заболяването обикновено започва остро и може да се наблюдава както в предоперативния, така и в следоперативния период. Курсът на пилефлебит е неблагоприятен, често се усложнява от сепсис. Смъртността е над 85%.

Клиниката на пилефлебита се състои от хектична температура с втрисане, изливане на пот, иктерично оцветяване на склерата и кожата. Пациентите са загрижени за болка в десния хипохондриум, често излъчваща към гърба, долната част на гърдите и дясната ключица. Обективно се установява увеличение на черния дроб и далака, асцит. Рентгеновото изследване определя високото положение на десния купол на диафрагмата, увеличаване на сянката на черния дроб и реактивен излив в дясната плеврална кухина. Ултразвукът разкрива зони с променена ехогенност на увеличения черен дроб, признаци на тромбоза на порталната вена и портална хипертония. В кръвта - левкоцитоза с изместване вляво, токсична грануларност на неутрофилите, повишена ESR, анемия, хиперфибринемия.

Лечението се състои в извършване на апендектомия, последвана от комплексна детоксикационна интензивна терапия, включваща интрааортно приложение на широкоспектърни антибактериални лекарства, използване на екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, хемо- и плазмена абсорбция и др.). Продължително интрапортално приложение лекарствапрез канюлираната пъпна вена. Чернодробните абсцеси се отварят и дренират или пунктират под ехографски контрол.

тазов абсцес

Тазовата локализация на абсцесите (абсцеси Дъгласова пространство) при пациенти, подложени на апендектомия, е най-честа (0,03 - 1,5% от случаите). Те са локализирани в най-долната част на коремната кухина: при мъжете excavatio retrovesicalis, а при жените - in excavatio retrouterina. Появата на абсцеси е свързана с лоша санация на коремната кухина, неадекватен дренаж на тазовата кухина, наличие на абсцедиращ инфилтрат в тази област с тазова локализация на процеса.

Абсцесът на пространството на Дъглас се образува 1-3 седмици след операцията и се характеризира с наличието на общи симптоми на интоксикация, придружени от болка в долната част на корема, зад матката, дисфункция на тазовите органи (дизурични разстройства, тенезми, слуз). изпускане от ректума). На ректума се открива болезненост на предната стена на ректума, нейният надвес, болезнен инфилтрат може да се палпира по предната стена на червата с огнища на омекотяване. Per vaginam има болка в задния форникс, интензивна болка при изместване на шийката на матката.

За изясняване на диагнозата се използва ултразвук и диагностична пункция при мъжете през предната стена на ректума, при жените - през задния форникс на влагалището. След получаване на гной се отваря абсцес по дължината на иглата. В кухината на абсцеса се вкарва дренажна тръба за 2-3 дни.

Абсцесът на таза, който не е диагностициран навреме, може да бъде усложнен от пробив в свободната коремна кухина с развитието на перитонит или в съседни кухи органи ( пикочен мехур, ректума и цекума и др.)

Поддиафрагмален абсцес

Поддиафрагмална абсцесите се развиват в 0,4 - 0,5% от случаите, те са единични и множествени. По локализация се разграничават дясно и ляво, предно и задно, интра- и ретроперитонеално. Причините за възникването им са лоша санация на коремната кухина, инфекция по лимфен или хематогенен път. Те могат да усложнят хода на пилефлебита. Клиниката се развива 1-2 седмици след операцията и се проявява с болка в горната част на коремната кухина и долната част на гръдния кош (понякога с ирадиация към лопатката и рамото), хипертермия, суха кашлица, симптоми на интоксикация. Пациентите могат да заемат принудително полуседнало положение или настрани с аддуктирани крака. Гръден кошот страната на лезията изостава при дишане. Междуребрените пространства на нивото на 9-11 ребра се издуват над областта на абсцеса (симптом на V.F. Voyno-Yasenetsky), палпацията на ребрата е рязко болезнена, перкусия - тъпота поради реактивен плеврит или тимпанит над областта на газовия мехур с газ -съдържащи абсцеси. На прегледната рентгенова снимка - високо стоящ купол на диафрагмата, картина на плеврит, може да се определи газов мехур с ниво на течност над него. С ултразвук се определя ограничено натрупване на течност под купола на диафрагмата. Диагнозата се уточнява след диагностична пункция на субдиафрагмалната формация под ехографски контрол.

Лечението се състои в отваряне, изпразване и дрениране на абсцеса с екстраплеврален, екстраперитонеален достъп, по-рядко през коремната или плеврална кухина. Във връзка с подобряването на методите за ултразвукова диагностика, абсцесите могат да бъдат дренирани чрез преминаване на едно- или двулуменни тръби в тяхната кухина през троакар под ултразвуков контрол.

Междучревен абсцес

Междучревни абсцесите се срещат в 0,04 - 0,5% от случаите. Те се срещат главно при пациенти с деструктивни форми на апендицит с недостатъчно саниране на коремната кухина. В началния етап симптомите са оскъдни. Пациентите са загрижени за коремна болка без ясна локализация. Температурата се повишава, явленията на интоксикация се увеличават. В бъдеще може да се появи болезнен инфилтрат в коремната кухина и разстройство на изпражненията. На рентгеновата снимка се откриват огнища на затъмнение, в някои случаи - с хоризонтално ниво на течност и газ. За изясняване на диагнозата се използват латероскопия и ултразвук.

Междучревни абсцеси, съседни на предната коремна стена и споени с париеталния перитонеум, се отварят екстраперитонеално или се дренират под ултразвуков контрол. Наличието на множество абсцеси и тяхното дълбоко разположение е индикация за лапаротомия, изпразване и дренаж на абсцеси след предварително разграничаване с тампони от свободната коремна кухина.

Интраабдоминално кървене

Причините за кървене в свободната коремна кухина са лоша хемостаза на леглото на апендикса, изплъзване на лигатурата от мезентериума му, увреждане на съдовете на предната коремна стена и недостатъчна хемостаза при зашиване на хирургическата рана. Определена роля играе нарушение на системата за коагулация на кръвта. Кървенето може да бъде обилно и капилярно.

При значително интраабдоминално кървене състоянието на пациентите е тежко. Има признаци на остра анемия, коремът е леко подут, напрегнат и болезнен при палпация, особено в долните части, могат да се открият симптоми на перитонеално дразнене. При перкусия се открива тъпота в наклонените места на коремната кухина. Per rectum се определя от надвеса на предната стена на ректума. За потвърждаване на диагнозата се извършва ултразвук трудни случаи- лапароцентеза и лапароскопия.

Пациентите с интраабдоминално кървене след апендектомия показват спешна релапаротомия, по време на която се ревизира илеоцекалната област, кървящият съд се лигира, коремната кухина се санира и дренира. При капилярен кръвоизлив се извършва допълнително плътно тампониране на кървящата област.

Ограничените интраперитонеални хематоми дават по-бедни клинична картинаи може да се прояви с добавяне на инфекция и образуване на абсцес.

Инфилтрати на коремната стена и нагнояване на раната

Инфилтрати на коремната стена (6-15% от случаите) и нагнояване на рани (2-10%) се развиват в резултат на инфекция, която се улеснява от лоша хемостаза и увреждане на тъканите. Тези усложнения често се появяват на 4-6-ия ден след операцията, понякога на по-късна дата.

Инфилтратите и абсцесите са разположени над или под апоневрозата. Палпацията в областта на следоперативната рана открива болезнено втвърдяване с размити контури. Кожата над него е хиперемирана, температурата й е повишена. При нагнояване може да се определи симптом на флуктуация.

Лечението на инфилтрата е консервативно. Предписват се широкоспектърни антибиотици, физиотерапия. Извършете кратка новокаинова блокада на раната с антибиотици. Гнойните рани се отварят широко и се дренират и се обработват допълнително, като се вземат предвид фазите на раневия процес. Раните се лекуват чрез вторично намерение. При големи размери на гранулиращи рани е показано налагането на вторични ранни (8-15) дни или забавени конци.

Лигатурни фистули

Лигатура фистули наблюдава се при 0,3 - 0,5% от пациентите, претърпели апендектомия. Най-често те се появяват на 3-6 седмица от следоперативния период поради инфекция на материала за зашиване, нагнояване на раната и нейното заздравяване чрез вторично намерение. Има клиника на рецидивиращ лигатурен абсцес в областта на следоперативния белег. След многократно отваряне и дрениране на абсцесната кухина се образува фистулен тракт, в основата на който има лигатура. В случай на спонтанно отхвърляне на лигатурата, фистулният тракт се затваря сам. Лечението се състои в отстраняване на лигатурата по време на инструментална ревизия на фистулния тракт. В някои случаи целият стар следоперативен белег се изрязва.

Други усложнения след апендектомия (перитонит, чревна непроходимост, чревни фистули, постоперативни вентрални хернии и др.) се обсъждат в съответните раздели на частната хирургия.

Контролни въпроси

1. 1. Ранни симптомиостър апендицит
2. 2. Характеристики на клиниката на остър апендицит с атипично местоположение на апендикса
3. 3. Клинични особености на острия апендицит при възрастни и бременни жени
4. 4. Тактика на хирурга със съмнителна картина на остър апендицит
5. 5. Диференциална диагноза на остър апендицит
6. 6. Усложнения на острия апендицит
7. 7. Ранни и късни усложнения след апендектомия
8. 8. Тактика на хирурга с апендикуларен инфилтрат
9. 9. Съвременни подходи за диагностика и лечение на апендикуларен абсцес

10. Диагностика и лечение на тазови абсцеси

11. Тактика на хирурга при откриване на дивертикула на Мекел

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика на поддиафрагмални и междучревни абсцеси. Медицинска тактика

14. Показания за релапаротомия при пациенти, оперирани от остър апендицит

15. Изследване на работоспособността след апендектомия

Ситуационни задачи

1. Мъж на 45 години е болен от 4 дни. Безпокоен от болка в дясната илиачна област, температура 37,2. При преглед: езикът е влажен. Коремът не е подут, участва в акта на дишане, мек, болезнен в дясната илиачна област. Перитонеалните симптоми са неубедителни. В дясната илиачна област се палпира тумороподобна формация 10 х 12 см, болезнена, неактивна. Столът е редовен. Левкоцитоза - 12 хиляди.

Каква е вашата диагноза? Етиология и патогенеза тази болест? Каква патология трябва да се лекува с диференциална патология? Допълнителни методианкети? Тактика за лечение на това заболяване? Лечение на пациента на този етап от заболяването? Възможни усложненияболести? Показания за хирургично лечение, характер и обем на операцията?

2. Пациент К., 18 години, е опериран от остър гангренозен перфоративен апендицит, усложнен от дифузен серозно-гноен перитонит. Извършена апендектомия, дренаж на коремната кухина. Ранният следоперативен период протича с явления на умерено изразена чревна пареза, които са ефективно спрени чрез използване на лекарствена стимулация. Въпреки това, до края на 4-ия ден след операцията, състоянието на пациента се влошава, появява се нарастващо подуване на корема, спазми в корема, газовете спират да излизат, гадене и повръщане, общи признаци на ендогенна интоксикация.

Обективно: състояние средна степентежест, пулс 92 в минута, A / D 130/80 mm Hg. Чл., Езикът е мокър, облицован, коремът е равномерно подут, дифузна болезненост във всички отдели, перисталтиката се засилва, перитонеалните симптоми не се откриват, при изследване на ректума - ампулата на ректума е празна

Какво усложнение на ранния следоперативен период е настъпило при този пациент? Какви методи за допълнително изследване ще помогнат за определяне на диагнозата? Ролята и обхвата на рентгеновото изследване, интерпретация на данните. Какви са възможните причини за това усложнение в ранния следоперативен период? Етиология и патогенеза на нарушенията, развиващи се при тази патология. Обемът на консервативните мерки и целта на тяхното прилагане при развитието на това усложнение? Показания за операция, размерът на оперативните ползи? Интра- и следоперативни мерки, насочени към предотвратяване на развитието на това усложнение?

3. Пациент на 30 години е в хирургичното отделение за остър апендицит в стадий на апендикуларен инфилтрат. На 3-тия ден след хоспитализацията и на 7-ия ден от началото на заболяването се засилват болките ниско в корема и особено в дясната илиачна област, температурата се повишава.

Обективно: Пулс 96 в минута. Дишането не е затруднено. Коремът е с правилна форма, рязко болезнен при палпация в дясната илиачна област, където се определя положителен симптом на Shchetkin-Blumberg. Инфилтратът в дясната илиачна област леко се увеличава по размер. Левкоцитозата се увеличава в сравнение с предишния анализ.

Формулирайте клинична диагноза този случай? Стратегия за лечение на пациента? Същността, обемът и особеностите на хирургичната помощ при тази патология? Характеристики на следоперативния период?

4. Мъж на 45 години претърпя апендектомия с дренаж на коремната кухина по повод гангренозен апендицит. На 9-ия ден след операцията се забелязва навлизане на тънкочревно съдържимо от дренажния канал.

Обективно: състоянието на пациента е средно тежко. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Езикът е влажен. Коремът е мек, леко болезнен в областта на раната. Няма перитонеални симптоми. Столът е независим 1 път на ден. В областта на дренажа има канал с дълбочина около 12 cm, покрит с гранулираща тъкан, през който се излива чревното съдържимо. Кожата около канала е мацерирана.

Каква е вашата диагноза? Етиология и патогенеза на заболяването? Класификация на болестта? Допълнителни методи за изследване? Възможни усложнения на това заболяване? Принципи на консервативната терапия? Показания за хирургично лечение? Естеството и степента на възможните хирургични интервенции?

5. До края на първия ден след апендектомия пациентът има остра слабост, бледа кожа, тахикардия, падане кръвно налягане, свободната течност се определя в наклонени места на коремната кухина. Диагноза? хирургическа тактика?

Примерни отговори

1. Пациентът разви апендикуларен инфилтрат, потвърден от ултразвукови данни. Тактиката е консервативно-изчакваща, при образуване на абсцес е показано хирургично лечение.

2. Пациентът има клиника на следоперативна ранна адхезивна чревна обструкция, при липса на ефект от консервативни мерки и отрицателна рентгенова динамика е показана спешна операция.

3. Настъпило е абсцесиране на апендикуларния инфилтрат. Показано хирургично лечение. За предпочитане екстраперитонеално отваряне и дренаж на абсцеса.

4. Следоперативен периодусложнява се от развитието на външна фистула на тънкото черво. Необходимо е рентгеново изследване на пациента. При наличие на образувана тубулна ниско чревна фистула с малко количество секрет са възможни мерки за нейното консервативно затваряне, в други случаи е показано хирургично лечение.

5. Пациентът има клиника на кървене в коремната кухина, вероятно поради изплъзване на лигатурата от пънчето на мезентериума на апендикса. Показана е спешна релапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Йоскевич Н. Н. Клинична хирургия. - Минск, 1998. - 558 с.
2. Богданов A. V. Фистули на храносмилателния тракт в практиката на общ хирург. - М., 2001. - 197 с.
3. Волков В. Е., Волков С. В. Остър апендицит - Чебоксари, 2001. - 232 с.
4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойна тазова хирургия - М., 2000. - 288 с.
5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Е. Диагностика на трудни случаи на остър апендицит. - М., 1998. - 127 с.
6. Клинична хирургия. Изд. Р. Конден и Л. Нюхус. пер. от английски. - М., Практика, 1998. - 716 с.
7. Колесов В. И. Клиника и лечение на остър апендицит. - Л., 1972.
8. Krieger A.G. Остър апендицит. - М., 2002. - 204 с.
9. Ротков И. Л. Диагностични и тактически грешки при остър апендицит. - М., Медицина, 1988. - 203 с.
10. Савелиев V.S., Абакумов M.M., Бакулева L.P. и др. Ръководство за спешна хирургия на коремните органи (под редакцията на V.S. Savelyev). - М.: Медицина. - 1986. - 608 стр.