Nuolatinis stimuliavimas: indikacijos, klinikiniai aspektai, EKG interpretavimo principai. stimuliacijos konstanta: stimuliavimo režimai Klinikinis resinchronizacijos terapijos poveikis

Žmonės su implantuotu širdies stimuliatoriumi dažnai susimąsto, ar su širdies stimuliatoriumi galima atlikti įvairias medicinines procedūras. Šiandien kalbėsime apie elektrokardiogramos (EKG) registravimą. Pirma, aš skubu jus patikinti, kad galima atlikti EKG su širdies stimuliatoriumi. Be to, kai kuriais atvejais tai netgi būtina. Visų pirma, diagnozuojant širdies stimuliatoriaus sutrikimus, pagrindinis metodas yra EKG. EKG įrašymas nekelia jokio pavojaus širdies stimuliatoriui. Visa procedūra susideda iš to, kad prie paciento rankų ir kojų priklijuojami vadinamieji elektrodai. Po to bus registruojami šių elektrodų elektros potencialai. Faktas yra tas, kad širdis darbo metu generuoja elektrą. Ir ši elektra bus fiksuojama, kai bus atlikta EKG. Kasdienis stebėjimas – kai ant paciento pakabinamas specialus aparatas, kuris dieną fiksuoja kardiogramą.
Taigi, dar kartą žmonės, turintys širdies stimuliatorių, gali įrašyti EKG!

Kodėl žmonėms, turintiems širdies stimuliatorių, reikia atlikti EKG.

Kaip minėta aukščiau, EKG yra diagnostikos metodas, naudojamas širdies darbui diagnozuoti. Taigi, su naudojant EKG Galima nustatyti tam tikrus širdies veiklos sutrikimus. Pirma, galima diagnozuoti koronarinę širdies ligą. Čia žmonės su širdies stimuliatoriumi turi reikšmingą savybę. Esmė ta, kad diagnozuojant koronarinė ligaširdies, gydytojas įvertina vadinamąjį QRS kompleksą, kuris atspindi skilvelių susitraukimą, taip pat T bangą ir ST segmentą. O naudojant širdies stimuliatorių, skilveliai gali susitraukti dėl širdies stimuliatoriaus elektrinio dirgiklio. Dėl to keičiasi QRS kompleksas, taip pat T banga ir ST segmentas. Dėl to ne visada įmanoma įvertinti, ar žmonėms, turintiems širdies stimuliatorių, yra išeminė širdies liga.

Tačiau kai kuriems žmonėms, turintiems širdies stimuliatorių, vis tiek įmanoma įvertinti išemijos buvimą. Visų pirma, tai taikoma žmonėms, kurie neturi skilvelio stimuliavimo. Pavyzdžiui, žmonėms, sergantiems silpnumo sindromu sinusinis mazgas skilvelių stimuliacijos nėra ir stimuliuojami tik prieširdžiai. Tokiu atveju galima pilnai įvertinti, ar žmogus serga išemija, ar ne.
Be koronarinės širdies ligos, EKG leidžia įvertinti įvairių širdies aritmijų buvimą, ypač prieširdžių ar skilvelių tachikardiją, prieširdžių ar skilvelių priešlaikinius susitraukimus. Ir, galiausiai, EKG leidžia aptikti širdies stimuliatoriaus darbo sutrikimus, tokius kaip elektrodų lūžis, elektrodų išnirimas, visiškas širdies stimuliatoriaus baterijos išsikrovimas.

Širdies stimuliatorius EKG arba EKG su širdies stimuliatoriumi aprašymas.

Taigi, mieli draugai. Toliau pateikta informacija skirta medicinos darbuotojai: kardiologai, funkcinės diagnostikos specialistai. Ir pakalbėsime apie žmogaus su širdies stimuliatoriumi EKG įvertinimo ir apibūdinimo ypatybes. Informacija skelbiama edukaciniais tikslais, nes labai dažnai specializuoti centrai sulaukia gydytojų skambučių ir klausimų iš ligoninių ir poliklinikų, kurie patiria sunkumų EKG interpretacija asmuo su širdies stimuliatoriumi.

Ką vertinti analizuojant žmogaus su širdies stimuliatoriumi EKG.

Viskas kaip pas žmogų be širdies stimuliatoriaus (kai galima įvertinti): sinusinis ritmas ar ne, yra išeminiai pokyčiai ar ne, širdies susitraukimų dažnis, ekstrasistolių (prieširdžių ar skilvelių) buvimas, tachikardijos buvimas ir jos įvairovė.
Ar yra širdies stimuliatoriaus artefaktų (dirgiklių). Jei taip, ar yra užfiksavimas (tai yra, ar po dirgiklių yra QRS kompleksas arba P banga). Remiantis šia informacija, galima spręsti, ar širdies stimuliatorius yra vienos kameros, ar dviejų kamerų. Jei EX yra vienos kameros, tada galima suprasti elektrodą prieširdžiu arba skilvelyje. Taip pat galima nustatyti širdies stimuliatoriaus sutrikimus, tokius kaip padidėjęs jutimas, hipojutimas, fiksavimo stoka (tai gali būti dėl stimuliacijos slenksčio padidėjimo arba elektrodo išnirimo).

Dabar žingsnis po žingsnio pereikime prie kiekvieno širdies stimuliatoriaus EKG vertinimo žingsnio.

Koks ritmas: sinusas ar ne.

Supraskime, kokios gali būti galimybės ir kada tai svarbu? Pirma, jei yra širdies stimuliatorius, tai nereiškia, kad jis nuolat ir nuolat veikia. Taigi intervalais, kai neveikia širdies stimuliatorius, galime įvertinti sinusinį ritmą ar ne. Pavyzdžiui, toliau pateiktoje iliustracijoje parodytas normalus sinusinis ritmas, kai yra P bangos.

Kitas variantas yra virpėjimas arba prieširdžių plazdėjimas – kai vietoje P dantų matome arba virpėjimo bangas, arba prieširdžių plazdėjimo bangas. Be to, gali būti ritmas iš širdies stimuliatoriaus su prieširdžių, skilvelių arba ir prieširdžių, ir skilvelių stimuliavimu. Tokiais atvejais matysime stimuliatoriaus šuolius atitinkamai prieš P bangas arba prieš QRS kompleksus. Toliau pateiktoje iliustracijoje parodyta EKG su dviejų kamerų stimuliavimo pavyzdžiu.

Širdies susitraukimų dažnis, išeminiai pokyčiai, ekstrasistolija, tachikardija.

Širdies susitraukimų dažnis matuojamas RR intervalais lygiai taip pat, kaip ir normalaus žmogaus EKG. Jį taip pat galite išmatuoti pagal atstumą tarp gretimų spyglių nuo širdies stimuliatoriaus EKG.
Išeminiai pokyčiai vertinami tik tuo atveju, jei nėra skilvelių stimuliacijos, kitaip jų įvertinti tiesiog neįmanoma.
Prieširdžių ir skilvelių ekstrasistolių ir tachikardijos buvimas taip pat vertinamas panašiai kaip žmogaus be širdies stimuliatoriaus EKG.

Pažeidimų EX darbe nustatymas.

Širdies stimuliatoriaus darbe yra daug gedimų. Tačiau daugeliu atvejų svarbūs trys iš jų. Jei esate terapeutas ar kardiologas, jums pakaks šių trijų sutrikimų žinių. Funkciniam diagnostikui galiu patarti susirasti Ardaševo A.V. knygą. Klinikinė aritmologija.

Užfiksuoti praradimą.

Užfiksavimas prarandamas, kai yra širdies stimuliatoriaus stimulas, bet nereaguojama. Tai yra, po artefakto iš EKS nėra nei P bangos, nei QRS komplekso. Tai gali būti tada, kai įvyko elektrodo išnirimas. Šiuo atveju fiksavimo praradimas gali būti periodiškas, tai yra, fiksavimas yra, tada ne. Taip atsitinka todėl, kad elektrodas tarsi kabo širdies kameros viduje, o jei stimuliacijos metu jis liečiasi su širdies sienele, tada pamatysime efektyvų fiksavimą, jei jis tolsta nuo sienos, ten nebus gaudytas. Kiti fiksavimo praradimo atvejai yra švino lūžis, padidėjęs stimuliacijos slenkstis, dirgiklis, patekęs į ugniai atsparų laikotarpį, pavyzdžiui, jei skilvelio dirgiklis pasiekia T bangą, fiksavimas neįvyks, nes skilveliai yra ugniai atspariame periode.
Žemiau esančioje iliustracijoje yra neveiksmingo skilvelių gaudymo pavyzdys. Galimas skilvelio elektrodo išnirimas arba lūžis.

Hipersensing.

Esant padidėjusiam jutimui, širdies stimuliatorius pajunta kažkokį artefaktą ir interpretuoja tai kaip širdies plakimą. Pavyzdžiui, pacientas įtempė krūtinės raumenis, o širdies stimuliatorius manė, kad tai širdies plakimas ir nesuteikė dirgiklio. Tai yra, EX jaučia tai, ko neturėtų jausti. Aukščiau pateiktas pavyzdys vadinamas miopotencialo slopinimu. Šiuo atveju problema išspręsta tiesiog perprogramavus EX jautrumą į bipolinį režimą (kad du jautrumo poliai būtų širdies viduje). Jei elektrodas yra vienpolis, problemos negalima išspręsti. Šiuolaikinėje aritmologijoje tokių elektrodų praktiškai nėra. Seną bipolinį elektrodą galima pakeisti. Kitas padidėjusio jutimo pavyzdys yra hipersinsinimas, kai elektrodas lūžta. Kai nulūžę galai liečiasi vienas su kitu, atsiranda trukdžių, kuriuos širdies stimuliatorius gali supainioti su elektriniu širdies aktyvumu.
Toliau pateiktoje iliustracijoje yra prieširdžių švino hiperjutimo pavyzdys.

Kaip pastebėjote padidėjusį jutimą, pagrindinis EKG simptomas yra spuogų nebuvimas ten, kur jie turėtų būti. Šiuo atveju padidėjęs jutimas gali būti susijęs su miopotencialų slopinimu arba elektrodo lūžiu. Tai paaiškės programuojant naudojant programuotoją.

Hiposensing.

Hiposensing yra priešinga ankstesnei situacijai. Širdies stimuliatorius nejaučia širdies susitraukimo. Tuo pačiu jis siunčia paskatinimus net tada, kai jie nereikalingi. Kai kurie iš šių dirgiklių sukelia širdies ertmių užfiksavimą, kai kurių jų neužfiksuoja, nes jie patenka į ugniai atsparų laikotarpį.

Jei straipsnio medžiaga jums buvo naudinga, įvertinkite straipsnį, pasidalykite nuorodomis socialiniuose tinkluose!
Parašykite savo klausimus ir atsiliepimus toliau pateiktuose komentaruose!

Stimuliuojantis elektrodas yra dešiniajame skilvelyje. QRS kompleksas yra platus ir suformuotas kaip kairiojo pluošto šakos blokas. Prieš kiekvieną QRS kompleksą matomas artefaktas. Skilvelių susitraukimo ritmas yra teisingas.

Būdingi EKG požymiai stimuliuojant fiksuotu pulso dažniu:

pastovus impulsų dažnis;
artefaktas prieš skilvelio QRS kompleksą;
išsiplėtęs ir deformuotas skilvelių kompleksas QRS, panašus į skilvelio komplekso formą su visiška His ryšulio vienos kojos blokada;
ST segmentas ir T banga, esantys nekorektiškai su pagrindiniu skilvelio komplekso dantimi;
širdies elektrinės ašies vieta priklauso nuo stimuliuojančio elektrodo vietos.

Elektrokardiografiniai požymiai sutrikus asinchroninio širdies stimuliatoriaus veikimui:

sustojus impulsų formavimuisi, skilvelių kompleksai išnyksta, laikui bėgant sutampa su vienu, dviem, trimis ar daugiau stimuliatorių iškrovų. EKG registruojama visiška atrioventrikulinė blokada;
širdies stimuliatoriaus dažnis gali būti didesnis arba mažesnis už nurodytą reikšmę, kuri nustatoma skaičiuojant ritmo dažnį;
širdies stimuliatoriaus impulsai nežadina skilvelių. Šiuo atveju po artefakto neatsiranda skilvelių išėjimo bloko kompleksas.

„Elektrokardiografijos vadovas“, V. N. Orlovas

Širdies stimuliatorius (širdies stimuliatorius, dirbtinis širdies stimuliatorius, EX, IVR) yra specialus prietaisas, kuris naudoja elektrinius impulsus, kad širdis sureguliuotų teisingą ritmą. Širdies stimuliatorius gelbsti pacientą nuo staigi mirtis dėl širdies sustojimo ar skilvelių virpėjimo. Jis palaiko arba nustato teisingą širdies ritmą. Kai kurie širdies stimuliatoriai taip pat gali sustabdyti aritmijas, kai tik jos atsiranda.

Sumontuoja ir sukonfigūruoja EX-a kvalifikuotą aritmologą. Tolimesnę šio prietaiso priežiūrą taip pat sprendžia šis gydytojas. Retkarčiais turėsite jį aplankyti, kad patikrintumėte širdies stimuliatoriaus veikimą ir, jei reikia, perprogramuotų prietaisą.

Kaip veikia širdies stimuliatorius

Kas yra širdies stimuliatorius ir kokie jo komponentai?

Elektrinių impulsų generatorius (šaltinis), kuris dedamas po oda dešinėje arba kairėje krūtinės pusėje. Tai miniatiūrinis apie 50 g sveriantis prietaisas su savo baterija.
Elektrodai. Jie atliekami tiesiai į širdies kameras, kurios turi būti paveiktos. Per juos iš šaltinio į širdį perduodamas elektrinis impulsas. Priklausomai nuo širdies stimuliatoriaus tipo, gali būti nuo vieno iki trijų elektrodų.

Prietaiso dalis, kuri dedama po oda, yra padengta titano danga, todėl atmetimo rizika beveik lygi nuliui.

Indikacijos ir kontraindikacijos diegti širdies stimuliatorių

Širdies stimuliatorius implantuojamas pacientams, kuriems yra bradiaritmija (aritmija su lėtu širdies plakimu), intrakardine blokada (sutrikęs impulsų laidumas per širdį) ir tachiaritmija (aritmija su pagreitėjusiu širdies plakimu).

EX montavimo indikacijos:

Simptomai, rodantys širdies stimuliatoriaus įdiegimą:

Sergant bradiaritmija: dienos metu pulsas mažesnis nei 40 dūžių per minutę, širdies plakimas sustoja ilgiau nei 3 sekundes.
Su tachiaritmija: apalpimas ir išankstinis apalpimas tachiaritmijos priepuolių fone, padidėjusi skilvelių virpėjimo rizika.

Absoliučių kontraindikacijų nėra.

Operaciją galima atidėti, kai:

ūminės uždegiminės ligos;
paūmėjimas pepsinė opa virškinimo trakto;
ūminė psichikos ligos fazė, kai paciento kontaktas su gydytojais neįmanomas.

Amžiaus apribojimų nėra: širdies stimuliatorių galima montuoti bet kuriame amžiuje.

Apžiūra prieš įrengiant širdies stimuliatorių

Kad priimtų sprendimą implantuoti širdies stimuliatorių, aritmologui reikės šių diagnostinių procedūrų rezultatų:

24 valandų Holterio EKG stebėjimas.
Streso EKG.
Krūtinės ląstos organų rentgenograma.
EchoCG (širdies ultragarsas).
Brachiocefalinių arterijų doplerografija.
Koronarinė angiografija (vainikinių arterijų tyrimas).
Endokardo EFI.

Širdies stimuliatorių veislės

Pagal funkcionalumą jie išskiria:

Širdies stimuliatoriai – atlieka tik širdies ritmo nustatymo funkciją.
Implantuojami defibriliatoriai-kardioverteriai – be teisingo širdies ritmo primetimo, jie taip pat gali sustabdyti aritmijas, įskaitant skilvelių virpėjimą.

Pacientams, sergantiems bradiaritmija, naudojami įprasti širdies stimuliatoriai, o pacientams, kuriems yra tachiaritmija ir padidėjusi skilvelių virpėjimo rizika, širdies stimuliatoriai, kurių funkcija yra defibriliacija ir kardioversija.

Priklausomai nuo poveikio zonos, išskiriami vienos kameros, dviejų kamerų ir trijų kamerų EKS. Vienos kameros širdies stimuliatoriai yra prijungti prie vieno iš prieširdžių arba vieno iš skilvelių. Dviejų kamerų - į vieną atriumą ir vieną skilvelį. Trijų kamerų (kitas tokio širdies stimuliatoriaus pavadinimas yra kardioresinchronizuojantis prietaisas) - į vieną iš prieširdžių ir abiejų skilvelių.

Spustelėkite nuotrauką, kad padidintumėte

širdies stimuliatoriaus implantavimo operacija

Ši operacija atliekama taikant vietinę nejautrą. Implantacijos procesas trunka apie valandą.

Širdies stimuliatoriaus įdiegimo operacija yra tokia:

Anestezuokite krūtinės sritį vietine anestezija.
Vienas ar keli elektrodai per veną perduodami į norimas širdies kameras.
Patikrinkite elektrodų parametrus išoriniu įrenginiu.
Krūtinėje daromas nedidelis pjūvis. Poodiniame riebaliniame audinyje suformuojama lova pagrindinei prietaiso daliai.
Įdiekite prietaisą, prijunkite prie jo elektrodus, laikomus prie širdies.
Siuvinėkite pjūvį.

Daugeliu atvejų elektros impulsų šaltinis yra kairėje. Tačiau kairiarankiai arba esant dideliems randams kairėje krūtinės pusėje, gali jį montuoti dešinėje.

Pooperacinis laikotarpis

Baigus diegti širdies stimuliatorių, Jums bus suteiktos nedarbingumo atostogos 3-4 savaitėms. Išskyrus tuos atvejus, kai širdies stimuliatorius buvo sumontuotas po infarkto (tada nedarbingumo atostogos gali trukti ilgiau).

Širdies stimuliatoriaus tipas po implantacijos

Gydytojų prižiūrint ligoninėje gulėsite 5-9 dienas. Šiuo laikotarpiu galimas skausmas prietaiso implantavimo srityje.

Tarp kitų galimos komplikacijos per pirmąją savaitę po įrenginio įdiegimo galima:

hematomos operacijos srityje;
kraujavimas;
patinimas prietaiso implantavimo vietoje;
pooperacinės žaizdos infekcija;
kraujagyslių pažeidimas;
pneumotoraksas;
tromboembolija.

Komplikacijų rizika yra ne didesnė kaip 5%.

Gydytojas gali skirti skausmą malšinančių vaistų skausmui malšinti. Taip pat turėsite vartoti acetilsalicilo rūgštį (Aspiriną), kad išvengtumėte kraujo krešulių susidarymo. Antibiotikai skiriami pooperacinės žaizdos infekcijos profilaktikai arba gydymui.

Tolesnė reabilitacija

Visą mėnesį, jau išrašius iš ligoninės, kartą per savaitę reikės lankytis pas aritmologą, kad patikrintų, ar aparatas veikia tinkamai.

Per 1,5–3 mėnesius po širdies stimuliatoriaus implantavimo draudžiama bet kokia fizinė veikla ant rankų, pečių ir krūtinės raumenų, taip pat kilnoti svorius. Taip pat negalima staigiai pakelti kairės (arba dešinės, jei įrenginys sumontuotas dešinėje) rankos aukštyn ir staigiai patraukti į šoną.

Per 1-3 mėnesius po prietaiso įdiegimo jūs negalite užsiimti fiziniu lavėjimu. Galimi tik gydytojo paskirti gydomieji pratimai.

Komplikacijos ateityje

Įdiegę įrenginį nuotoliniu būdu galite patirti:

Rankos patinimas iš šono, kur yra impulsų generatorius.
Uždegiminis procesas širdyje elektrodo pritvirtinimo vietoje.
Prietaiso išstūmimas iš lovos, kurioje jis buvo sumontuotas.
Greitas nuovargis su fizinė veikla(dažniau vyresnio amžiaus žmonėms).
Diafragmos ar krūtinės raumenų stimuliavimas elektriniu impulsu (galima, jei prietaisas sumontuotas neteisingai, taip pat dėl jo gedimų).

Šių komplikacijų rizika yra 6-7%.

Gyvenimas su širdies stimuliatoriumi

Reguliariai apsilankykite pas aritmologą, kad patikrintumėte širdies stimuliatorių ir, jei reikia, jį pakeistumėte. Jei jūsų mieste nėra aritmologo, turėsite eiti į kliniką, kurioje jis yra, nes paprasti kardiologai neturi specialių įgūdžių ir įrangos širdies stimuliatorių diagnozavimui ir perprogramavimui. Gydytojo aritmologo konsultacija trunka apie 20 min.

Taip pat žmonėms, sergantiems EKS, taikomi apribojimai kasdieniame gyvenime, taip pat fizinio aktyvumo, elektronikos, buitinės technikos ir įrankių naudojimo srityse, atliekant medicinines procedūras, taip pat profesinėje veikloje.

Apribojimai kasdieniame gyvenime

Stenkitės nespausti vietos, kurioje sumontuotas elektros impulsų generatorius.

Nemušk krūtinė ir užkristi ant jo. Tai gali sukelti tiek impulsų generatoriaus gedimą, tiek elektrodų, esančių širdyje, poslinkį.

Ilgai nebūkite šalia transformatorių dėžių, elektros skydų, elektros linijų.

Ilgai nestovėkite prie „rėmų“ prie įėjimo į parduotuves ir oro uostuose.

Kūno kultūra ir sportas su širdies stimuliatoriumi

Fizinis aktyvumas ir vidutinio sunkumo sportiniai krūviai Leidžiama žmonėms, kuriems nustatytas širdies stimuliatorius (išskyrus pirmuosius 1,5–3 mėnesius po operacijos).

Draudžiamos tik sporto šakos, kuriose yra rizika susidurti su širdies stimuliatoriaus sritimi, ekstremalus sportas, taip pat per didelis viršutinės kūno dalies stresas.

Negalima užsiimti boksu, kovoti rankomis ir kitais kovos menais, bet kokiomis imtynėmis, futbolu, regbiu, krepšiniu, ledo rituliu, šokti parašiutu ir kt. Taip pat nepageidautina užsiimti šaudymu.

Sporto salėje krūtinės raumenų pratimai naudojant svarmenis draudžiami.

Buitinės technikos, elektronikos, įrankių naudojimas

Tinkamai naudojant toliau nurodytus įrenginius rizikos nenustatyta:

Šaldytuvas.
Indaplovė.
Elektroninis balansas.
Jonizuojantys oro filtrai, oro drėkintuvai, automatiniai kvapai.
Plaukų suktukai ir tiesintuvai.
Skaičiuoklė.
Baterija maitinamas žibintuvėlis, lazerinis žymeklis.
Spausdintuvas, faksas, skeneris, kopijuoklis.
Brūkšninių kodų skaitytuvas.

Taip pat leidžiama naudoti kitus įrenginius. Vienintelė taisyklė – išlaikyti reikiamą atstumą tarp prietaiso ir širdies stimuliatoriaus.

Plačiau apie atstumą lentelėje.

Draudžiama naudoti ir būti arčiau kaip 2,5 m nuo suvirinimo įrangos virš 160 amperų.

Profesinės veiklos apribojimai

krautuvas;
elektrikas;
elektrikas;
suvirintojas.

Darbui su kompiuteriu nėra jokių apribojimų.

Jei širdies stimuliatorius buvo sumontuotas dėl sunkaus širdies nepakankamumo, galima priskirti 3-2 neįgalumo grupes.

Draudžiamos medicininės procedūros

Pacientams, kuriems nustatytas širdies stimuliatorius, neturėtų būti:

MRT (tačiau yra keletas stimuliatorių modelių, leidžiančių atlikti MRT – pasitarkite su gydytoju, kuris jums įrengė prietaisą);
Fizioterapinės ir kosmetinės procedūros naudojant elektrinę, magnetinę ir kitokią spinduliuotę. Tai elektroforezė, diatermija, šildymas, magnetinė terapija, transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija ir tt Viso sąrašo galite pasiteirauti savo gydytojui.
Ultragarsas su spindulio kryptimi tiesiai į prietaisą.

Prieš atliekant bet kokią medicininę procedūrą arba chirurginės intervencijos pasakykite gydytojui, kad turite širdies stimuliatorių.

Prognozė: tarnavimo laikas, efektyvumas

Širdies stimuliatorių garantinis laikotarpis yra nuo 3 iki 5 metų, priklausomai nuo gamintojo. Tarnavimo laikas, kuriam suprojektuota įrenginio baterija, yra 8-10 metų. Išsikrovus akumuliatoriui arba sugedus įrenginiui, reikės pakeisti širdies stimuliatorių.

Dažnai prie širdies dedami elektrodai vis dar yra geros būklės. Tokiais atvejais jie neliečiami, o pakeičiama tik pagrindinė įrenginio dalis – elektros impulsų generatorius. Jei įrenginys sugenda nepasibaigus garantiniam laikotarpiui, galimas nemokamas pakeitimas pagal garantiją, nebent įrenginys sugestų dėl jūsų kaltės.

Širdies stimuliatorius labai veiksmingai pašalina bradiaritmijas. Kalbant apie tachiaritmijas, prietaisas beveik 100% atvejų susidoroja su supraventrikulinės tachikardijos priepuoliais, o su prieširdžių plazdėjimu, plazdėjimu ar skilvelių virpėjimu - 80–99% atvejų.

per 2,5 metų buvau perprogramuotas 16 kartų, bet kiekvieną kartą turiu kokių nors problemų. kur galiu apie tai sužinoti

Labas meile. Įrengto širdies stimuliatoriaus veikimas tikrinamas kardiologijos centruose, krūtinės chirurgijos skyriuose, kuriuose montuojami dirbtiniai širdies stimuliatoriai, regioninėse ar specializuotose klinikose. Valdymo patalpas gamintojas gali organizuoti ir techninės pagalbos centruose. Nemažai privačių kardiologijos klinikų tokią paslaugą teikia už mokestį, taip pat ir namuose. Išsiaiškinti.

Širdies stimuliatorius ir EKG

Dabar trumpai apsvarstykime pagrindines pacientų su širdies stimuliatoriais EKG charakteristikas ir iš eilės išnagrinėkime: a) stimuliatorius: tipus ir interpretacijos kodą;

b) stimuliatorių elektrokardiologija.

1. Širdies stimuliatoriai: tipai ir interpretacijos kodas. Širdies stimuliatorius susideda iš generatoriaus (energijos šaltinio arba baterijos), elektroninės grandinės ir sistemos, jungiančios generatorių su širdimi, ir energiją tiekiančios sistemos (stimuliuojančio elektrodo).

Ličio baterijos šiuo metu yra dažniausiai naudojamas šaltinis. Elektroninė grandinė aprūpina kateterį energija ir keičia impulso trukmę bei intensyvumą. Vienas kateterio galas yra prijungtas prie generatoriaus, o kitas – prie širdies elektrodu (vienpoliu arba bipoliu), kuris transveniškai prijungtas prie endokardo.

Endokardinis skilvelių, rečiau prieširdžių, stimuliavimas yra dažniausiai naudojamas stimuliavimo tipas. Endokardinė prieiga, kuri dažnai buvo naudojama kuriant elektrinę stimuliaciją, dabar naudojama tik išskirtiniais atvejais. Dvipolė stimuliacija sukuria mažus smaigalius, kuriuos kartais sunku atpažinti, o vienpoliai elektrodai sukuria didelius smaigalius, kurie deformuoja QRS kompleksą ir gali pakeisti izoelektrinę liniją, kartais panašią į QRS kompleksą be stimuliacijos. Tai gali sukelti rimtų klaidų.

Siekiant išvengti klaidų, tikrinama, ar po laukiamo QRS komplekso seka T banga.

Paprasčiausias stimuliatorius yra tas, kuris generuoja impulsus fiksuotu dažniu ir jam nedaro įtakos paciento širdies veikla. Tokie stimuliatoriai negali atpažinti elektrinio aktyvumo (skaitymo funkcijos) ir yra vadinami fiksuoto greičio stimuliatoriais arba asinchroniniais stimuliatoriais (VVO).

Tokiu atveju, esant spontaniniam elektriniam aktyvumui, vyksta konkurencija tarp spontaninio ir stimuliuojančio elektrinio aktyvumo, o tai sukelia diskomfortą dėl netolygaus dažnio ir tam tikrą skilvelių virpėjimo pavojų, jei stimuliatoriaus impulsas sutampa su paciento T banga, nors naujausiems mažos galios širdies stimuliatoriams tai vargu ar įmanoma.

Siekiant išvengti šių padarinių, buvo sukurti nekonkuruojantys širdies stimuliatoriai, kurie laidu nuskaito elektrinį širdies aktyvumą. Šis gebėjimas atpažinti elektrinį aktyvumą vadinamas stimuliatoriaus skaitymo funkcija. Impulsų generatorius suprojektuotas taip, kad nuskaitęs signalą ar impulsą kurį laiką nereaguotų.

Yra du būdai, kaip širdies stimuliatorius gali reaguoti į širdies signalą, atsirandantį ne ugniai atspariu laikotarpiu:

a) Dėl širdies signalo širdies stimuliatorius pakeičia naujo valdymo intervalo pradžią. Širdies stimuliatorius veikia tik tuo atveju, jei pikas yra ilgesnis už spontanišką R-R intervalą (stimuliatorius veikia slopinančiai) (VVI) (skilvelių poreikio stimuliavimas);

b) širdies signalas nedelsiant išleidžia impulsą, kuris vėliau patenka į ugniai atsparų širdies laikotarpį: jei nėra spontaniškos veiklos, nuo šio momento prasideda užprogramuotas ritmo padidėjimas. Manoma, kad stimuliatorius veikia suaktyvintu būdu (VVI). Trigerio pulsas nesukelia širdies atsako, nes patenka į absoliutų atsparumą ugniai, tačiau sukelia QRS komplekso, žinomo kaip pseudo-sintezės kompleksai, poslinkį (tūksnį, kuris yra perkeltas, bet nesukeliamas stimulo impulso).

Yra stimuliatorių, kurie suveikia stimuliatorių tam tikrą laiką po širdies signalo prieš išleidžiant impulsą (uždelstas paleidimas). Širdies stimuliatorius stimuliuoja prieširdžius ir (arba) skilvelius.

Mokymo vaizdo įrašas, skirtas EKG dekodavimui naudojant širdies stimuliatorių (dirbtinį širdies stimuliatorių)

Svetainės lankytojų parengta ir paskelbta medžiaga. Nė viena iš medžiagų negali būti pritaikyta praktiškai nepasitarus su gydančiu gydytoju.

Medžiagos talpinimui priimamos nurodytu pašto adresu. Svetainės administracija pasilieka teisę keisti bet kurį išsiųstą ir paskelbtą straipsnį, įskaitant visišką pašalinimą iš projekto.

Širdies stimuliatorių tipai - Elektrokardiograma su dirbtiniu širdies stimuliatoriumi

IR STIMULIAVIMO REŽIMAI

Tarptautinė trijų raidžių kodų nomenklatūra, sukurta Amerikos tarpsocialinės širdies ligų išteklių komisijos, naudojama stimuliavimo režimui ir širdies stimuliatorių (stimuliatorių) tipams apibūdinti. Kodas vadinamas ICHD. Pirmoji kodo raidė žymi ritmingą širdies kamerą; antroji kodo raidė nurodo širdies kamerą, iš kurios gaunamas valdymo signalas (V – skilvelis, A – prieširdžiai, D – dvigubas, 0 – valdymo signalas negaunamas iš jokios kameros); trečioji kodo raidė nurodo, kaip ECS reaguoja į suvokiamą signalą (2 lentelė).

Sukūrus sudėtingesnes stimuliavimo sistemas, įdiegus programavimą, naudojant EKS tachikardijai gydyti, trijų raidžių kodas buvo išplėstas iki penkių raidžių; ketvirta raidė nurodo programavimo pobūdį (P – paprastas dažnio ir/ar išėjimo parametrų programavimas, M – daugkartinis dažnio parametrų, išėjimo parametrų, jautrumo, stimuliavimo režimo ir kt. programavimas, O – programuojamumo trūkumas); penktoji raidė nurodo stimuliacijos tipą veikiant tachikardijai [B – sprogimo dirgikliai

(taikant „impulsų pliūpsnį“), N – normalaus greičio konkurencija (konkurencinė stimuliacija), S – vienkartiniai arba dvigubi dirgikliai (taikant vieną arba suporuotą papildomą stimulą), E – valdomas iš išorės (stimuliatoriaus reguliavimas vykdomas lauke).

2 lentelė. Širdies stimuliatorių tipai pagal raidinį kodą

ritmingas širdies kambarys

Širdies kamera, iš kurios gaunamas valdymo signalas

EX reakcijos į suvokiamą signalą metodas

Fiksuoto dažnio stimuliavimas, asinchroninis stimuliavimas

Nuoseklus atrioventrikulinis stimuliavimas fiksuotu greičiu

Prieširdžių stimuliavimą slopina P banga

Skilvelinį stimuliavimą slopina R banga

Skilvelinis stimuliavimas, pasikartojantis R

P bangos stimuliavimas

Skilvelinis stimuliavimas sinchronizuojamas su P banga ir slopinamas I bangos

Nuoseklus atrioventrikulinis stimuliavimas slopinamas R bangos

Nuoseklus atrioventrikulinis stimuliavimas, slopinamas P ir R bangų

Širdies kamerų žymėjimo santrumpos: V - skilvelis, A - atriumas, D - skilvelis ir prieširdis.

Kaip ECS reaguoja į suvokiamą signalą: 0 - prietaisas nesuvokia iš širdies gaunamo signalo, I - stimuliaciją draudžia signalas iš širdies, T - stimuliacija vyksta sinchroniškai su signalu iš širdies (trigerinis režimas ), D – draudžiamo ir paleidimo režimų derinys.

Tačiau trijų raidžių kodas išlieka labiausiai paplitęs ir visuotinai pripažintas, todėl jį naudosime ateityje.

Šiuo metu žinomi šie EKS tipai ir stimuliavimo režimai: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Panagrinėkime pagrindinius kiekvieno iš šių EX veikimo principus.

V00 tipo stimuliatorius (asinchroninis) stimuliuoja skilvelius fiksuotu režimu, t.y., nepriklausomai nuo paciento spontaniško ritmo (17 pav.).

a - primesti kompleksai (1, 2, 8, 9) pakaitomis su sinusiniais (4, 5, b, 7). 4, 5, b stimulai nesukėlė skilvelių depoliarizacijos, nes pateko į absoliutų atsparumą ugniai laikotarpį; b - asinchroninė stimuliacija prieširdžių virpėjimo metu. Primesti kompleksai (8, 10) kaitaliojasi su spontaniškais (2-7, 9, 11, 13-16) ir pseudo susiliejančiais kompleksais (1, 12).

Pirmą kartą šį stimuliavimo būdą žmonėms 1952 metais panaudojo R. M. Zoll; galima manyti, kad nuo to laiko prasidėjo tempimo era.

Kad toks širdies stimuliatorius veiktų, vienam skilveliui reikia tik vieno elektrodo. Per šį elektrodą atliekama EX stimuliavimo funkcija. EKS generuoja impulsus nustatytu fiksuotu dažniu, nepriklausomai nuo spontaniško širdies susitraukimų dažnio. Laikas tarp dirgiklių vadinamas tarppulsiniu intervalu, taip pat automatiniu intervalu arba stimuliacijos intervalu, išreikštu mili-

sekundžių (ms) ir atgal į stimuliavimo dažnį (18 pav.). Jeigu tokios stimuliacijos fone atsistato atrioventrikulinis laidumas, tai atsiranda vidinio ir aparatinio ritmo konkurencija (19 pav., a, b). Kadangi širdies stimuliatoriaus impulsai generuojami pastoviu intervalu, jie gali patekti į bet kurią spontaninio skilvelio komplekso depoliarizacijos fazę. Jei impulsas nepatenka į spontaniško ORS komplekso ugniai atsparų periodą, jis, savo ruožtu, taip pat sukels atsaką, t. y. atsiras dirbtinai sukeltas, primestas susitraukimas; jei impulsas patenka į ugniai atsparų laikotarpį, jis liks tuščias. Varžybos gali būti ne tik esant spontaniškam ritmui (sinusiniam ar prieširdžių virpėjimui), bet ir esant ekstrasistolijai, taip pat abiejų derinys (20 pav., a, b) Konkurencija dirbtinai sukeltų ir spontaniški ritmai sukuria sąlygas skilvelių aritmijai, įskaitant skilvelių virpėjimą, kai stimuliuojantis impulsas patenka į pažeidžiamą širdies ciklo laikotarpį. Skyriuje aptariamos su širdies stimuliavimu susijusios aritmijos.

Asinchroninius širdies stimuliatorius galima gana saugiai naudoti pacientams, kuriems yra užsitęsusi atrioventrikulinė (AV) blokada, kai laidumo per AV mazgą atstatymas mažai tikėtinas. Nepaisant to, net ir tokioje situacijoje AV laidumo atkūrimas įmanomas net ir po ilgo laiko. S. S. Sokolovas ir kt. (1985) parodė, kad, kalbant apie iki 1,5 metų, pasveikimas sinuso ritmas pastebėta 21% pacientų, kuriems buvo nuolatinė trečiojo laipsnio AV blokada. Pacientus stebėjome, kai sinusinis ritmas atsistatė praėjus 4-8 metams po pirminio širdies stimuliatoriaus implantacijos.

EX-type V00 vis dar plačiai naudojami SSRS, tačiau užsienyje jų naudojimas apsiriboja tik kova su miopotencialo slopinimu; Manoma, kad artimiausiu metu tokio tipo širdies stimuliatorių gamyba bus visiškai nutraukta.

EKS VVI – R bangos uždraustas širdies stimuliatorius (21 pav.). Kitu atveju tokio tipo EKS vadinami „paklausa“ ir „budėjimo režimu“, o tai reiškia „dirba pagal poreikį“ ir „atsarginė“. Kaip ir V00 širdies stimuliatoriaus, jo veikimui į skilvelį reikia implantuoti vieną elektrodą, tačiau, be stimuliavimo, jis atlieka ir detektoriaus vaidmenį.

Ryžiai. 20. Ritmo varžybų variantai.

a - monitoriaus įrašymas, veda Vj. Dažna skilvelio papildoma asistolija su asinchroniniu stimuliavimu. Ekstrasistolinis kompleksas yra tarp dviejų primestų; b - ritmų konkurencija, susijusi su sinusinio ritmo atkūrimu ir skilvelių ekstrasistolių buvimu.

Ryžiai. 21. EX-in VVI režimo veikimas (schema). Žvaigždutė apskritime rodo valdymo signalo ir stimuliacijos suvokimą.

EX tipo WI turi du veikimo režimus: nuosavą ir fiksuotą.

Nesant savo širdies susitraukimų, EKS generuoja impulsus jam nustatytu dažniu. Kai spontaniška skilvelių depoliarizacija įvyksta ne stimuliatoriaus refrakteriniame periode, prietaisas tai suvokia ir stimuliuojančio impulso generavimas blokuojamas (22 pav.). Kitas impulsas gali atsirasti tik po nustatyto intervalo, kuris lemia stimuliacijos dažnį. Kitaip tariant, jei per tam tikrą laiką stimuliatorius nesuvokia spontaniškos bangos R, tada bus generuojamas stimuliuojantis impulsas; jei tokia situacija tęsis ilgą laiką, tada EKS veiks nuolat su jai būdingu baziniu dažniu. Šis veikimo būdas vadinamas gimtuoju (23 pav.). Aiškindami EKS principą, mes konkrečiai nesakome, kad „stimuliatorius pradeda generuoti impulsus, kai natūralus širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis už stimuliacijos dažnį“, nors literatūroje tokį paaiškinimą galima rasti dažnai.

Ryžiai. 23. EX veikimas savo veikimo režimu. Spontaniškų kompleksų (prieširdžių plazdėjimas su skirtingais laidumo koeficientais) kaitaliojimas su primestais. Stimuliacijos dažnis 73 impulsai/min (stimuliacijos intervalas 848 ms). Intervalas tarp spontaniškų susitraukimų yra mažesnis nei 848 ms.

Tai nėra visiškai teisinga, nes natūralių susitraukimų dažnis gali būti mažesnis, tačiau atskiri susitraukimai, patenkantys į aukščiau minėtą intervalą, bus suvokiami ECS ir blokuoja stimuliuojančio impulso taikymą (24 pav.).

VVI tipo EKS išskiriami šie intervalai: automatinis, iššokantis ir asinchroninis stimuliacijos intervalas.

Automatinis intervalas arba stimuliavimo intervalas: intervalas tarp dviejų nuoseklių kompleksų.

Šuolio tempo intervalas: intervalas tarp spontaniško (sinusinio arba ekstrasistolinio) dūžio ir vėlesnio priverstinio smūgio.

Daugumoje VVI širdies stimuliatorių šuolio stimuliavimo intervalas atitinka automatinį intervalą.

Tačiau praktikoje, analizuojant EKG, iššokimo stimuliacijos intervalas gali būti kiek ilgesnis nei automatinio (25 pav.). Taip yra dėl to, kad pagal QRS komplekso konfigūraciją labai sunku nustatyti momentą, kada R bangos amplitudė bus pakankama suvokimui EX jutiminiu mechanizmu [E1-Sherif N. et al. , 1980]. Kadangi skaičiavimas yra nuo QRS komplekso pradžios arba viršūnės, apibrėžimas gali neatitikti tikroji vertė automatinis intervalas.

Viršutinė kreivė – EKG II standartinis laidas; apatinė kreivė – prieširdžių potencialų transesofaginė registracija (n/p). Stimuliacijos dažnis 70 imp/min (stimuliacijos intervalas 850 ms), sinusinio ritmo dažnis 60 dūžių per minutę (P-P intervalas 1000 ms).

Automatinis intervalas 920ms. Šuolio intervalas matuojamas nuo QRS komplekso pradžios po pirmos ir trečios ekstrasistolės yra 960 ms, po antrosios ekstrasistolės – 920 ms.

Ryžiai. 26. Iššokančiojo intervalo reikšmės keitimas įvedant histerezės reikšmę.

a - pradinė EKG (histerezės reikšmė neįvedama). Automatiniai ir iššokantys intervalai yra vienodi; b - įvesta histerezės reikšmė 375 ms. Iššokančių langų intervalas padidėjo iki 1255 ms (880-t375).

IN pastaraisiais metais mūsų šalyje ir užsienyje programuojami EKS gaminami, visų pirma pagal histerezės vertę. Histerezė, susijusi su stimuliacija, reiškia skirtumą tarp dažnio. kai širdies stimuliatorius pradeda generuoti impulsus, ir dažnį, kuriuo ši stimuliacija vyksta. Kaip minėjome aukščiau, daugeliu atvejų automatinio ir iššokančiojo stimuliavimo intervalai yra vienodi. Jei histerezė įvedama į EKS, tai bus skirtumas tarp iššokančių ir automatinių intervalų. Kitaip tariant, esant teigiamai histerezei, iššokimo stimuliavimo intervalas bus ilgesnis nei automatinio (26 pav., a, b). Histerezės reikšmė yra ta, kad ji leidžia maksimaliai padidinti hemodinamiškai palankesnį sinusinį ritmą (27 pav.). Histerezės atpažinimas yra labai svarbus, kad būtų išvengta klaidingos stimuliacijos sistemos sutrikimo diagnozės. SSRS gaminami EKS-500 prietaisai, kurie turi histerezės vertę. Norėdami supaprastinti EKG analizę lentelėje. 3 parodytas atitikimas tarp stimuliacijos pradžios dažnio ir dažnio, kuriuo ši stimuliacija atliekama įvairioms histerezės reikšmėms.

Asinchroninio stimuliavimo intervalas: tai automatinis intervalas, kuris įrašomas, kai širdies stimuliatorius persijungia į fiksuotą režimą veikiamas magnetinių laukų. Aparatas perkeliamas į fiksuotą veikimo režimą, atnešant išorinį magnetą į EX- implantavimo vietą.

3 lentelė. Stimuliacijos dažnio pokytis įvedus histerezę

Tikrasis stimuliavimo dažnis esant skirtingoms histerezės reikšmėms

Tokiu atveju asinchroninės stimuliacijos intervalas gali tapti trumpesnis nei automatinio, o tai padidina stimuliacijos dažnį. Toks stimuliacijos dažnio pokytis pritaikius magnetą vadinamas magnetiniu testu. Stimuliacijos dažnis atliekant magnetinį testą priklauso nuo širdies stimuliatoriaus modelio. Taigi, pavyzdžiui, EKS-222 stimuliacijos dažnis labai nesikeičia, o šį skirtumą galima aptikti tik specialios valdymo įrangos pagalba. EKS-500 ir Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) stimuliacijos dažnis padidėja iki 100 imp/min (28 pav., a, b). Aparate „Spectrax-5985“ (Medtronic) dažnis keičiasi tik pirmuose trijuose kompleksuose, didėja iki 100 imp/min, likusieji kompleksai seka dažniu, lygiu baziniam (29 pav., a, b). ).

Ryžiai. 28. Perkelkite EX-500 į fiksuotą režimą. Pritaikius magnetą (rodyklė), prietaisas veikia fiksuoto stimuliavimo režimu 100 impulsų/min dažniu.

a - pradinis ritmas yra sinusas; b – nustatytas pradinis ritmas.

Magnetinio bandymo metu stimuliavimo dažnis priklauso nuo maitinimo būsenos, todėl šis testas naudojamas maitinimo šaltinio energetinei būklei nustatyti. Dirbant širdies stimuliatoriumi stimuliacijos dažnis atliekant magnetinį testą mažėja (31 pav.). Generuojamų impulsų dažnio sumažėjimas žemiau pase nurodytos kritinės vertės rodo grėsmingą energijos šaltinio išeikvojimą ir, net ir esant veiksmingai stimuliacijai, reikia pakeisti širdies stimuliatorių.

Ryžiai. 29. Perkelkite į fiksuotąjį režimą EX-Spectrax-5985.

a - pradinis ritmas yra sinusinis. Pritaikius magnetą, pirmasis dirbtinai sukeltas kompleksas atsiranda po 600 ms po savaiminio. Pirmieji trys nustatyti kompleksai seka 100 imp/min dažniu. Vėlesni EKS impulsai registruojami bazinio stimuliacijos ritmo dažniu 69 imp/min, patenkantys į skilvelių refrakterinį periodą, jie nesukelia jų depoliarizacijos. Asinchroninės stimuliacijos intervalas 600 ms registruojamas tik du kartus, nes skaičiavimas prasidėjo nuo sinuso komplekso; b - pradinis ritmas yra primestas EX. Bazinis stimuliacijos dažnis yra 70 impulsų/min. Pritaikius magnetą, pirmasis dirbtinai sukeltas kompleksas atsiranda po 600 ms. Kiti trys kompleksai seka 100 imp/min dažniu, po to vėl stimuliuojama 70 imp/min dažniu.

Kai kurių tipų ECS, veikiančiuose VVI režimu, uždėjus magnetą į ECS sritį arba nuėmus jį, automatinis intervalas padidėja dėl ECS slopinimo (32 pav.). Šis faktas paaiškinamas elektromechaninių potencialų skirtumo tarp intrakardinio elektrodo ir įžeminimo plokštės pasikeitimu. Kiekvieną kartą, kai magnetiniu būdu valdoma kontaktinė grandinė atsidaro arba užsidaro, reaguodama į magneto veikimą, šis potencialų skirtumas pasikeičia, ECS jį suvokia ir yra slopinamas. Manoma, kad patinka

Rodyklės rodo magneto uždėjimo ir pašalinimo momentą. Ritmo pagreitis iki 100 imp/min registruojamas tik dviejuose kompleksuose (o ne trijuose, kaip būtų galima tikėtis). Pradedant nuo šeštojo komplekso, ECS veikia draudžiamu R režimu, kaip rodo dirgiklio nebuvimas vykstant skilvelių ekstrasistolija.

Rodyklės rodo magneto uždėjimo ir nuėmimo momentą. Pritaikius magnetą, stimuliacijos greitis padidėja tik iki 89 impulsų/min (pradinis dažnis atliekant magnetinį testą – 100 impulsų/min). Šis rezultatas rodo energijos šaltinio išeikvojimą, bet ne poreikį pakeisti širdies stimuliatorių, nes reimplantacija nurodoma, kai stimuliacijos greitis sumažėja iki 85 imp/min.

Toks vaizdas yra tik tuose EKS, kurių magnetiniu būdu valdoma kontaktinė grandinė yra prijungta prie jutiklio grandinės; modeliuose, kuriuose šios grandinės yra izoliuotos, magneto panaudojimas arba pašalinimas nesukelia pauzių.

Kiekvienas EX tipo VVI turi ugniai atsparų periodą, ty laiką, per kurį jis nesuvokia jokių signalų. ECS išlieka atsparus intrakardiniam potencialui ne tik po kiekvieno primesto, bet ir po kiekvieno „pagauto“ spontaniško komplekso.

Stimuliacijos padidėjimas iki 90 imp/min atsiranda per pauzę, kurios reikšmę galima keisti.

a - pauzės trukmė 108 ms; b - pauzės trukmė 156 ms.

Paprastai ugniai atsparus laikotarpis įvairiuose EKS modeliuose svyruoja nuo 200 iki 500 ms. Spontaniško skilvelio dūžio, atsirandančio intervale, atitinkančiame atsparumo ugniai periodo reikšmę, prietaisas neaptiks, o kitas primestas smūgis pasirodys po nustatyto automatinio intervalo. Prietaisas suvokia tik tuos kompleksus, kuriuose intrakardinio potencialo amplitudė yra ne mažesnė kaip 2-2,5 mV. Jei R bangos amplitudė yra mažesnė už nurodytą reikšmę (dažnai taip nutinka, kai EKG įrašomas mažos amplitudės skilvelių kompleksas), šio komplekso ECS nesuvoks ir kitas impulsas pasirodys po nurodyto automatinio intervalas.

VVI stimuliavimas yra pagrindinis sergančio sinuso sindromo (SSS) ir AV laidumo sutrikimų gydymas.

VVT stimuliatorius yra R kartojantis širdies stimuliatorius; stimuliatorius, sinchronizuotas su banga (33 pav.).

Šio tipo ECS, kaip ir VVI tipo ECS, turi ir jutimo, ir stimuliavimo mechanizmus. Tiek jutimo, tiek stimuliavimo funkcijos atliekamos vienu elektrodu, implantuotu į skilvelį.

VVT širdies stimuliatorius turi tokius pačius intervalus kaip ir VVI širdies stimuliatorius. Kaip ir R slopinamas širdies stimuliatorius, taip ir R kartojantis širdies stimuliatorius suvokia širdies veiklą, bet neblokuoja stimuliuojančio impulso generavimo, o atvirkščiai, stimuliuojantis impulsas atsiranda kaip atsakas į „įstrigusią“ intrakardinį skilvelį. potencialus. Stimulai, kaip taisyklė, patenka į pradinę QRS komplekso dalį, tačiau jie negali sukelti skilvelių depoliarizacijos, nes šiuo metu skilveliai yra absoliutaus atsparumo ugniai būsenoje (34 pav.). Jei automatinio intervalo laikotarpiu spontaniška skilvelių depoliarizacija neįvyksta, tada iš širdies stimuliatoriaus bus dedamas kitas kompleksas (35 pav.). Jeigu spontaniško ritmo dažnis artimas baziniam dažniui, tai gali atsirasti susiliejantys susitraukimai (36 pav.). Kartais stimuliuojantis impulsas gali atsirasti ne QRS komplekso pradžioje, o šiek tiek vėliau, skilvelio komplekso skilimo atvejais su intraventrikulinio laidumo pažeidimais.

Prietaisas turi ugniai atsparų periodą, kurio metu jis nesuvokia jokio signalo, todėl reaguojant į šiame intervale užregistruotus potencialus, impulsai negeneruojami. Šio tipo EKS ypatumas yra tas, kad impulso atsiradimas reaguojant į spontanišką kompleksą vyksta tik iki tam tikro dažnio, kurio reikšmė priklauso nuo ugniai atsparaus periodo. Pavyzdžiui, kai ugniai atsparus laikotarpis yra 400 ms, šis dažnis atitiks 150 impulsų / min.

2, 3, 7 kompleksai buvo nustatyti iš ECS, nes automatiniu 880 ms intervalu nebuvo spontaniškų susitraukimų. Likę kompleksai yra spontaniški, kiekvieno iš jų pradžioje fiksuojamas stimuliuojantis impulsas.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - spontaniški kompleksai; 5 ir 8 – dirbtinai sukeltas; 6 - nutekėjimas. Atstumas tarp nutekėjimo ir ankstesnio nutekėjimo yra 860 ms, t. y. artimas automatinio intervalo vertei, lygus 880 ms.

Spontaniški skilvelių susitraukimai pasireiškia nuo 83 iki 120 per 1 min. Kiekvieno QRS komplekso pradžioje matomi stimuliavimo dirgikliai.

Aukščiau aptartas R kartotinio EKS variantas priklauso pirmųjų kartų įrenginiams. Juose stimuliacijos intervalo reikšmė susideda iš širdies stimuliatoriaus refrakterinio periodo reikšmės ir intervalo, per kurį buvo taikomas sinchronizuotas impulsas,

Ryžiai. 37. EKS tipo VVT funkcionavimas pirmiausia ir naujausios kartos(schema). Paaiškinimas tekste.

vadinamasis sinchronizacijos laikotarpis (37 pav., a). Kitas priverstinis skilvelio plakimas visada įvyko fiksuotu intervalu, lygiu stimuliacijos intervalui. Šiuolaikiniuose užsienio tokio tipo ECS stimuliacijos intervalas susideda iš trijų intervalų: ugniai atsparaus periodo, slopinimo periodo, t.y. periodo, kai ECS slopinamas suvokiamas signalas, ir sinchronizacijos periodo (37.6 pav.). Slopinimo laikotarpis visada yra trumpesnis nei sinchronizacijos laikotarpis ir kartu jie sudaro vadinamąjį parengties intervalą. Kitas nustatytas kompleksas nebūtinai įvyks po laiko, atitinkančio automatinio intervalo reikšmę. Jei slopinimo laikotarpiu suvokiamas skilvelio signalas, tai širdies stimuliatorius neduos sinchroniškai stimuliuojančio impulso; priešingai, jis išsikraus ir prasidės naujas ciklas, tačiau šio ciklo metu slopinimo periodo nebus, o pasibaigus ugniai atspariam periodui prasidės sinchronizacijos periodas (37 pav., c), taigi susidaręs tarppulsinis intervalas bus ilgesnis už stimuliavimo intervalą. Pavyzdžiui, nustatytas 60 ppm stimuliacijos dažnis. Atitinkamai, stimuliacijos intervalas yra 1000 ms. Tarkime, kad ugniai atsparus laikotarpis yra 332 ms, slopinimo periodas trunka 145 ms viso parengties intervalo. Taigi sinchronizacijos laikotarpis yra likę 523 ms. Jei slopinimo periodu, praėjus 143 ms po ugniai atsparaus periodo, atsiranda koks nors signalas, širdies stimuliatorius jį suvoks, todėl įvyks skilvelio grandinės slopinimas ir ciklas prasidės iš naujo: ugniai atsparus laikotarpis yra 332 ms, o sinchronizacijos laikotarpis yra 523 ms. Jei per šį ciklą signalas negaunamas, tada jo pabaigoje skilveliui bus taikomas stimuliuojantis impulsas. Dėl to paaiškėja, kad atstumas tarp dviejų sekančių stimuliuojančių impulsų yra 1330 ms (37d pav.).

Širdies stimuliatorius EKG

Širdies stimuliatoriaus darbas žymiai pakeičia elektrokardiogramos (EKG) vaizdą. Tuo pačiu metu veikiantis stimuliatorius pakeičia EKG kompleksų formą taip, kad iš jų neįmanoma nieko spręsti. Visų pirma, stimuliatoriaus darbas gali užmaskuoti išeminius pokyčius ir miokardo infarktą. Kita vertus, kadangi šiuolaikiniai stimuliatoriai veikia „pagal poreikį“, stimuliatoriaus požymių nebuvimas elektrokardiogramoje nereiškia, kad jis sugedęs. Nors pasitaiko atvejų, kai slaugos personalas, o kartais ir gydytojai be tinkamos priežasties pacientui pareiškia „Jūsų stimuliatorius neveikia“, o tai labai nervina. Be to, ilgalaikis dešiniojo skilvelio stimuliavimas taip pat keičia EKG vidinių kompleksų formą, kartais imituojančią išeminius pokyčius. Šis reiškinys vadinamas „Chaterier sindromu“ (tiksliau – Chatterjee garsaus kardiologo Kanu Chatterjee vardu).

Ryžiai. 77. Dirbtinis širdies stimuliatorius, pulsas = 75 per 1 min. P banga neapibrėžta, prieš kiekvieną skilvelių kompleksą yra širdies stimuliatoriaus impulsas. Visuose laiduose esantys skilvelių kompleksai deformuojasi pagal p.Gisa kairės kojos blokados tipą, t.y. sužadinimas įvedamas per dešiniojo skilvelio viršūnę.

Taigi: EKG aiškinimas esant širdies stimuliatoriui yra sunkus ir reikalaujantis specialus mokymas; įtarus ūmią širdies patologiją (išemiją, infarktą), jų buvimą/nebuvimą reikia patvirtinti kitais metodais (dažniau – laboratoriniais). Teisingo / neteisingo stimuliatoriaus veikimo kriterijus dažnai yra ne įprasta EKG, o patikrinimas su programuotoju ir kai kuriais atvejais kasdienis EKG stebėjimas.

Širdies stimuliatorius ir EKG

Dar prieš dešimt ar penkiolika metų IVR buvo egzotika, šiandien vis daugiau žmonių turi širdies stimuliatorių ir gydytojai turi išmokti užkoduoti tokių pacientų EKG.

Išskirtinis tokių EKG bruožas yra vadinamųjų „EX smaigalių“ buvimas, jie atrodo kaip siauros bangos, kurios visiškai skiriasi nuo visų kitų EKG dantų. Priklausomai nuo EX režimo, jis gali siekti 0,02-0,06 s, o amplitudė gali skirtis nuo beveik nepastebimos iki domm.

Žvelgiant iš „šifro“ perspektyvos, iššifruodami tokias EKG turime atsakyti į tris klausimus

1. Supraskite, kur yra stimuliuojantis elektrodas prieširdyje, skilvelyje arba abiejuose, jei širdies stimuliatorius yra dviejų ar trijų kamerų.

2. Ar širdies stimuliatorius stimuliuoja arba veikia tuščiąja eiga

3. Pabandykite nustatyti foninį ritmą.

Jei nesigilinate į „laukinius“, pradedantiesiems galite suformuluoti šias nuostatas:

1. Paprastai po smaigalio visada seka prieširdžių ar skilvelių atsakas, todėl suprantame, kad širdies stimuliatorius nustato ritmą, tai yra: po kiekvieno šuolio EKG „vaizdas“ visada yra identiškas. Neturėtų būti atskirų spyglių, po kurių įrašoma ilga izoliacija.

2. Priklausomai nuo to, kuri širdies dalis sužadinama po smaigalio, galima nustatyti stimuliuojančio elektrodo (-ų) vietą. Jei elektrodas stimuliuoja tik skilvelius (vienkamerinis širdies stimuliatorius), tuomet reikia ieškoti, kas yra širdies stimuliatorius prieširdžiams, dažniausiai tai yra sinusinis ritmas arba prieširdžių virpėjimas/plazdėjimas.

3. Atsižvelgiant į tai, kad ECS dažniausiai lemia reikšmingą kompleksų deformaciją, tai nieko daugiau negalime pasakyti, kaip: ECS veikia ar ne. Apibendrinant, mes paprastai rašome, pavyzdžiui, taip: „Rits EKS ... per minutes“ arba „Prieširdžių ritmas yra sinusas, skilvelių ritmas yra EX ... minutėmis“. Dažniausiai nėra ką daugiau pridurti.

Šiame kurse nesigilinsime į tokių EKG interpretavimo detales, tiesiog noriu, kad išmoktumėte atpažinti širdies stimuliatoriaus ritmą ir nebijotumėte tokių įrašų.

Žemiau aptariame keletą tipiškų EKS su IVR pavyzdžių.

▼ EKG 1 ▼

Šiame įraše matome EX smaigalius, po kurių atsiranda maža bangelė, panaši į P bangą, po tam tikro uždelsimo, kuris yra vienodas visuose kompleksuose, skilveliai sužadinami.

Taigi galime teigti, kad greičiausiai pacientas turi vienos kameros širdies stimuliatorių ir į Ši byla, EKS skatina tik prieširdžio sužadinimą, po kurio impulsas eina įprasta eiga – per AV mazgą į skilvelį. Šioje EKG QRS įtampos nėra (nes skilveliai šaudo įprastu režimu – iš viršaus į apačią), todėl jo dekodavimas nelabai skiriasi nuo bet kurios kitos EKG.

▼ EKG 2 ▼

Čia matome širdies stimuliatoriaus šuolius, po kurių iškart atsiranda deformuotas skilvelių kompleksas. Tai yra, čia ECS stimuliuoja skilvelius, o impulsas eina iš apačios į viršų, o tai neleidžia mums iššifruoti EKG pagal standartinį planą. Sunku įvertinti prieširdžių ritmą per tokį trumpą laikotarpį, tačiau atkreipkite dėmesį į du paskutinius kompleksus - jie atsirado spontaniškai, nedalyvaujant ECS. Tai yra, tai yra „gimtasis“ ritmas, kurio širdies ritmas tuo pačiu metu tapo aiškus p nematomas (viena iš bangų panaši, bet toliau ir anksčiau, izoliuotoje tarp primestų QRS, jo nėra atsekti). Panašu, kad sinusinio ritmo nėra, kitaip stimuliatorius būtų prisitaikęs „išduoti“ spygliuką skilveliams tam tikru atstumu po gimtojo R.

Galima daryti prielaidą (bet taip gali ir nebūti), kad širdies stimuliatorius buvo implantuotas dėl tachi-brady tipo sinusinio mazgo sindromo (sinusinės bradikardijos, po kurios seka AF tachisistolės priepuoliai). Tai yra, kai buvo bradikardija, veikė ECS, kai pulsas viršijo 75 per minutę slenkstį, ECS išsijungė ir tada pamatėme gimtąjį ritmą. Šioje EKG neįmanoma įvertinti laidumo, išeminių pokyčių ir kitų savybių.

Išvada atrodo taip: „Ritmas EX-75 per minutę, vienos kameros stimuliacija iš skilvelio padėties“

▼ EKG 3 ▼

Čia matome dviejų kamerų širdies stimuliatoriaus darbą, tai yra, širdies stimuliatorius iš pradžių stimuliuoja prieširdžius per vieną elektrodą, tada imituoja AV mazgo uždelsimą, o tada duoda stimulą sužadinti skilvelius per antrąjį elektrodą. Tiesą sakant, čia matome bendrą EKG 1 ir EKG 2 vaizdą.

Mes niekur nematome P bangų, tai yra arba sergančio sinuso sindromas, arba AF bradiforma. Be to, jei reikėjo įdiegti dviejų kamerų širdies stimuliatorių, tada yra AV laidumo problema, tai yra, taip pat buvo visiška AV blokada. Bet tai tik spėlionės.

Išvada atrodo taip: „Ritmas EKS 60 per minutę, dviejų kamerų stimuliacija“

Papasakokite apie R inicijavimo širdies stimuliatorių. Ačiū

Ką tu turi omenyje?

Dar prieš dešimt ar penkiolika metų IVR buvo egzotika, šiandien vis daugiau žmonių turi širdies stimuliatorių ir gydytojai turi išmokti užkoduoti tokių pacientų EKG.

Žvelgiant iš „šifro“ perspektyvos, iššifruodami tokias EKG turime atsakyti į tris klausimus

1. Supraskite, kur yra stimuliuojantis elektrodas prieširdyje, skilvelyje arba abiejuose, jei širdies stimuliatorius yra dviejų ar trijų kamerų.

2. Ar širdies stimuliatorius stimuliuoja arba veikia tuščiąja eiga

3. Pabandykite nustatyti foninį ritmą.

Jei nesigilinate į „laukinius“, pradedantiesiems galite suformuluoti šias nuostatas:

3. Atsižvelgiant į tai, kad ECS dažniausiai lemia reikšmingą kompleksų deformaciją, nieko daugiau negalime pasakyti, ar ECS veikia ar ne. Apibendrinant, mes paprastai rašome, pavyzdžiui, taip: „Rits EKS ... per minutes“ arba „Prieširdžių ritmas yra sinusas, skilvelių ritmas yra EX ... minutėmis“. Dažniausiai nėra ką daugiau pridurti.

Šiame kurse nesigilinsime į tokių EKG interpretavimo detales, tiesiog noriu, kad išmoktumėte atpažinti širdies stimuliatoriaus ritmą ir nebijotumėte tokių įrašų.

Žemiau aptariame keletą tipiškų EKS su IVR pavyzdžių.

▼ EKG 1 ▼

Šiame įraše matome EX smaigalius, po kurių atsiranda maža bangelė, panaši į P bangą, po tam tikro uždelsimo, kuris yra vienodas visuose kompleksuose, skilveliai sužadinami.

Taigi, galime teigti, kad pacientas greičiausiai turi vienos kameros širdies stimuliatorių, o šiuo atveju širdies stimuliatorius stimuliuoja tik prieširdžio sužadinimą, po kurio impulsas eina įprasta eiga – per AV mazgą į skilvelį. Šioje EKG QRS įtampos nėra (nes skilveliai šaudo įprastu režimu – iš viršaus į apačią), todėl jo dekodavimas nelabai skiriasi nuo bet kurios kitos EKG.

▼ EKG 2 ▼

Čia matome širdies stimuliatoriaus šuolius, po kurių iškart atsiranda deformuotas skilvelių kompleksas. Tai yra, čia ECS stimuliuoja skilvelius, o impulsas eina iš apačios į viršų, o tai neleidžia mums iššifruoti EKG pagal standartinį planą. Sunku įvertinti prieširdžių ritmą per tokį trumpą laikotarpį, tačiau atkreipkite dėmesį į du paskutinius kompleksus - jie atsirado spontaniškai, nedalyvaujant ECS. Tai yra, tai yra „gimtasis“ ritmas, kurio širdies susitraukimų dažnis tapo 115–95, o aiškus p nematomas (viena iš bangų panaši, bet toliau ir anksčiau, izoliacijoje tarp primestų QRS neatsektas). Panašu, kad sinusinio ritmo nėra, kitaip stimuliatorius būtų prisitaikęs „išduoti“ spygliuką skilveliams tam tikru atstumu po gimtojo R.

Išvada atrodo taip: „Ritmas EX-75 per minutę, vienos kameros stimuliacija iš skilvelio padėties“

▼ EKG 3 ▼

Išvada atrodo taip: „Ritmas EKS 60 per minutę, dviejų kamerų stimuliacija“

GBOU VPO „Šiaurės vakarų valstybė medicinos universitetas juos. I. I. Mechnikovas

G. B. Dorofejeva, S. A. Juzvinkevičius

Nuolatinis stimuliavimas: indikacijos, klinikiniai aspektai, EKG interpretavimo principai

Pamoka

Rusijos universitetų medicinos ir farmacijos švietimo edukacinės ir metodinės asociacijos rekomenduojama kaip mokymo priemonė antrosios pakopos ir papildomo profesinio gydytojų mokymo sistemoje.

Redagavo medicinos mokslų daktaras, profesorius V. I. Dorofejevas

Sankt Peterburgas 2016 m

Recenzentai:

Khubulava Genadijus Grigorjevičius - Rusijos medicinos mokslų akademijos nario korespondento S. M. Kirovo vardo Karo medicinos akademijos akademiko P. A. Kuprijanovo, medicinos mokslų daktaro, profesoriaus, valstybinės premijos laureato, 1-ojo širdies ir kraujagyslių chirurgijos skyriaus vedėjas. Rusijos Federacija, Sankt Peterburgo ir Rusijos Federacijos Šiaurės Vakarų rajono vyriausiasis kardiochirurgas, Rusijos Federacijos nusipelnęs gydytojas, medicinos tarnybos pulkininkas

Ardaševas Andrejus Viačeslavovičius - Federalinės valstybės kardiologijos skyriaus vedėjas švietimo įstaiga papildomas profesinis išsilavinimas „Rusijos federalinės medicinos ir biologijos agentūros Aukštųjų studijų institutas“, medicinos mokslų daktaras, profesorius

Šiuolaikiniai širdies stimuliatoriai yra sudėtingi daugiafunkciniai prietaisai. Be to, kad normalizuoja širdies susitraukimų dažnį ir užkerta kelią asistolijai, jie taip pat gali sumažinti širdies nepakankamumo sunkumą optimizuodami laiko intervalus tarp prieširdžių ir skilvelių susitraukimų, užkirsti kelią prieširdžių virpėjimo priepuoliams, sustabdyti supraventrikulinės ir skilvelinės tachikardijos paroksizmus, plazdėjimas ir skilvelių virpėjimas. Be to, naujausiuose širdies ritmo reguliatoriuose įrengtos širdies ritmo stebėjimo ir analizės sistemos bei atmintyje gali būti saugomi ilgai išliekantys intrakardiniai EKG fragmentai. Jei pirmieji širdies stimuliatoriai veikė ne ilgiau kaip dvejus ar trejus metus, tai šiuolaikiniai prietaisai gali veikti ilgiau nei dešimt. Toks ilgas širdies stimuliatorių tarnavimo laikas pasiekiamas tobulinant ličio-jodo maitinimo šaltinius, panaudojant skaitmenines technologijas bei naudojant energiją taupančius mikroprocesorius.

Tačiau kasdienėje klinikinėje praktikoje plačiai naudojami sudėtingi, įskaitant dviejų kamerų, dviejų skilvelių, dažniui prisitaikančius ir antitachikardinius širdies stimuliatorius, labai apsunkina gydančiam gydytojui implantuotų prietaisų valdymą, apsunkina EKG ir programos interpretavimą. širdies stimuliatorius.

Šios pamokos tikslas buvo pabrėžti esminius principus modernus ritmas. didelis dėmesys skirta visų klinikinėje praktikoje naudojamų nuolatinio stimuliavimo režimų ir EKG interpretavimo algoritmų analizei. Vadove aptariamos indikacijos ir kontraindikacijos implantacijai, programavimo taisyklės, pagrindiniai širdies stimuliatoriaus intervalai ir parametrai, komplikacijos, kylančios dėl nuolatinio stimuliavimo, taip pat dirbtinio širdies ritmo sistemos sutrikimų diagnostikos pagrindai.

Vadovas skirtas rezidentams ir gydytojams, studijuojantiems papildomo profesinio rengimo sistemoje šiose specialybėse: kardiologijos, funkcinės diagnostikos, širdies ir kraujagyslių chirurgijos.

Indikacijos širdies stimuliatoriaus implantavimui

Širdies aritmija ir laidumo sutrikimai dažniausiai pasireiškia sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis, kurių bradisistolinės formos užima reikšmingą vietą. Nuolatinis tempimas yra efektyvus metodas hemodinamiškai reikšmingų bradikardinių širdies aritmijų ir laidumo sutrikimų gydymas.

Indikacijos nuolatinio širdies stimuliatoriaus implantavimui, sukurtos Amerikos kardiologijos koledžo (ACC) ir Amerikos širdies asociacijos (AHA), taip pat Visos Rusijos klinikinės elektrofiziologijos, aritmologijos ir širdies stimuliacijos mokslinės draugijos (VNOA, 2009), yra šios. susisteminta pagal klases.

sąlygos, dėl kurių yra įrodymų
ir (arba) visuotinai priimtas įsitikinimas, kad tam tikra diagnostinė procedūra ar gydymas yra naudingas ir veiksmingas.

sąlygos, dėl kurių yra prieštaringi duomenys ir (arba) nuomonės dėl diagnostinės procedūros ar metodo naudingumo ir veiksmingumo skiriasi

IIa klasė:
įrodymai ar nuomonė, patvirtinantys diagnostinės procedūros ar gydymo veiksmingumą.

diagnostinės procedūros ar gydymo nauda ir veiksmingumas yra mažiau pagrįstas įrodymais ir ekspertų nuomone.

būklės, dėl kurių yra įrodymų ir (arba) bendras sutarimas, kad diagnostinė procedūra ar gydymas nėra naudingi ar neveiksmingi, o kai kuriais atvejais gali būti žalingi.

Indikacijos nuolatiniam stimuliavimui SSSU

1. Sinusinio mazgo disfunkcija (SN) su dokumentuota simptomine bradikardija, įskaitant dažnas sinuso pauzes, sukeliančias klinikiniai simptomai. Kai kuriems pacientams bradikardija yra jatrogeninė, atsirandanti dėl būtino ilgalaikio gydymo vaistais ir (arba) perdozavimo.

2. Simptominis chronotropinis nepakankamumas. Chronotropinis nepakankamumas yra SU (arba pagrindinių širdies stimuliatorių) nesugebėjimas padidinti širdies susitraukimų dažnį, atitinkantį paciento poreikius. Dažniausios chronotropinio nepakankamumo apraiškos yra silpnumas, padidėjęs nuovargis, fizinio aktyvumo apribojimas, ŠN požymiai.

IIa klasė.

1. Sinusinio mazgo disfunkcija, atsirandanti spontaniškai arba dėl būtinos medicininės terapijos, kai širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 40 dūžių per minutę, kai nėra dokumentais įrodytas aiškus simptomų ryšys su faktine bradikardija.

2. Neaiškios kilmės sinkopė su reikšmingu sinusinio mazgo disfunkcija, nustatyta arba sukelta elektrofiziologinio tyrimo metu.

1. Pastovaus širdies susitraukimų dažnio, mažesnio nei 40 dūžių / min., buvimas pabudimo būsenoje pacientams, kuriems yra minimalių klinikinių simptomų.

1. Sinusinio mazgo disfunkcija besimptomiams pacientams, įskaitant tuos, kuriems sunki sinusinė bradikardija (širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 40 k./min.) yra ilgalaikio gydymo vaistais pasekmė.

2. Sinusinio mazgo disfunkcija pacientams, turintiems simptomų, panašių į bradikardiją, kai aiškiai įrodyta, kad jie nesusiję su retu ritmu.

3. Sinusinio mazgo disfunkcija su simptomine bradikardija dėl netinkamo gydymo.

Indikacijos nuolatiniam stimuliavimui suaugusiems esant įgytiems AV laidumo sutrikimams

1. 3 laipsnio AV blokada ir pažengusi 2 laipsnio AV blokada bet kuriame anatominiame lygyje, esant bet kuriai iš šių sąlygų:

a) simptominė bradikardija (įskaitant širdies nepakankamumą), tikriausiai dėl AV blokados;

b) aritmija ar kitos sveikatos būklės, dėl kurių reikia skirti medikamentinį gydymą, sukeliančios simptominę bradikardiją;

c) dokumentais užfiksuoti asistolijos periodai, lygūs arba ilgesni nei 3,0 sekundės, arba bet koks pabėgimo ritmas, mažesnis nei 40 dūžių per minutę pabudusiems, besimptomiams pacientams;

d) AV blokada po kateterio radijo dažnio abliacijos AV jungties;

e) AV blokada po širdies operacijos, kai nėra vilties, kad ji išnyks;

f) nervų ir raumenų ligos, susijusios su AV blokada, pvz., miotoninė raumenų distrofija, Kearns-Sayre sindromas, Erbo distrofija (juostos galūnių lygyje) ir peronealinė raumenų atrofija su simptomais arba be jų dėl galimo nenuspėjamo AV laidumo progresavimo. sutrikimai.

2. II laipsnio AV blokada, neatsižvelgiant į jos tipą ir lokalizacijos lygį, kartu su simptomine bradikardija.

IIa klasė.

1. Besimptomė trečiojo laipsnio AV blokada bet kuriame anatominiame lygyje, kai vidutinis skilvelių dažnis pabudimo būsenoje yra 40 dūžių/min. ar daugiau, ypač esant kardiomegalijai arba kairiojo skilvelio disfunkcijai.

2. Asimptominė II laipsnio Mobitz II tipo AV blokada su siauru QRS kompleksu. Tais atvejais, kai QRS kompleksas yra platus Mobitz II laipsnio AV bloke, rekomendacijos atitinka pirmą klasę.

3. Dėl kitos priežasties atlikto elektrofiziologinio tyrimo metu nustatyta besimptomė 1-ojo laipsnio AV blokada.

1. Sunki 1 laipsnio AV blokada (PQ didesnis nei 0,30 s) pacientams, sergantiems kairiojo skilvelio disfunkcija ir stazinio širdies nepakankamumo simptomais, kuriems sutrumpėjus AV uždelsimui pagerėja hemodinamika, tikriausiai dėl kairiojo prieširdžio prisipildymo slėgio sumažėjimo.

2. Neuroraumeninės ligos, tokios kaip miotoninė raumenų distrofija, Kearns-Sayre sindromas, Erbo distrofija (juostai galūnių lygyje) ir peronealinė raumenų atrofija su bet kokio laipsnio AV blokada (įskaitant pirmąją), su simptomais arba be jų dėl galimas nenuspėjamas AV laidumo sutrikimų progresavimas.

1. Asimptominė AV blokada I laipsnis.

2. Asimptominė AV blokada II laipsnio I tipo AV mazgo lygyje.

3. Tikėtina, kad AV blokada sustos ir (arba) nepasikartos (pvz., dėl toksinio poveikio vaistams, Laimo ligos arba hipoksijos esant besimptomei obstrukcinei miego apnėjai).

Indikacijos nuolatiniam stimuliavimui esant lėtinei bifascicular ir trifascicular blokadai

1. Laikina III laipsnio AV blokada.

2. AV blokada II laipsnio tipo Mobitz II.

3. kintamoji His ryšulio kojų blokada.

IIa klasė.

1. Sinkopinės būsenos su neįrodytu ryšiu su AV blokada, kai kt galimos priežastys sinkopė, ypač skilvelių tachikardija, neįtraukiama.

2. Atsitiktinis HV intervalo pailgėjimas (daugiau nei 100 ms) besimptomiams pacientams elektrofiziologinio tyrimo metu.

3. Nefiziologinė blokada žemiau His pluošto lygio, atsitiktinai aptikta elektrofiziologinio tyrimo metu, sukelta stimuliacijos.

Neuroraumeninės ligos, tokios kaip miotoninė raumenų distrofija, Kearns-Sayre sindromas, Erbo distrofija (juostos galūnių lygyje) ir peronealinė raumenų atrofija su bet kokio laipsnio fascikuline blokada, su simptomais arba be jų, dėl galimo nenuspėjamo AV laidumo progresavimo. sutrikimai.

1. Fascikulinė blokada be AV blokados ir klinikinių simptomų.
2. Besimptomė fascikulinė blokada kartu su pirmojo laipsnio AV blokada.

Indikacijos nuolatiniam stimuliavimui esant įgytiems AV laidumo sutrikimams po ūminio miokardo infarkto

1. Persistuojanti II laipsnio AV blokada His-Purkinje sistemoje su abipuse ryšulio šakų blokada arba distaline III laipsnio AV blokada po ūminio miokardo infarkto.

2. Trumpalaikė toli pažengusi infranodalinė II ar III laipsnio AV blokada kartu su pluoštinės šakos blokada. Jei AV blokados lygis nenustatytas, nurodomas elektrofiziologinis tyrimas.

3. Nuolatinė ir simptominė II ar III laipsnio AV blokada.

1. Nuolatinė II ar III laipsnio AV blokada AV mazgo lygyje.

1. Laikina AV blokada be intraventrikulinio laidumo sutrikimų.

2. Laikinoji AV blokada, kai yra izoliuota His ryšulio priekinės viršutinės šakos blokada.

3. Įgyta His ryšulio kairiosios šakos priekinės viršutinės šakos blokada, nesant AV blokados.

4. Nuolatinė 1 laipsnio AV blokada, esant ilgalaikiam arba nežinomam Jo pluošto pluošto blokados receptui.

Be bradiaritmijos elektroterapijos, širdies stimuliatorius gali būti naudojamas paroksizminės tachiaritmijos profilaktikai arba gydymui. Kai kurių paroksizminių tachiaritmijų (nuo vago priklausomo paroksizminio prieširdžių virpėjimo (AF), nuo pauzės priklausomo paroksizminio VT) priepuoliai įvyksta reto ritmo fone arba su pakankamai ilga sinusine pauze prieš juos. Paroksizminės tachiaritmijos gydymui (stabdymui) gali būti naudojami antiaritminiai prietaisai, galintys aptikti (atpažinti) tachiaritmiją ir atkurti sinusinį ritmą, dažnai stimuliuojant prieširdžius (su paroksizminėmis supraventrikulinėmis tachiaritmijomis) arba skilvelius (su paroksizmine VT).

Indikacijos implantuoti nuolatinius širdies stimuliatorius su automatinio aptikimo ir stimuliavimo funkcijomis, siekiant sustabdyti tachikardiją

1. Simptominė pasikartojanti supraventrikulinė tachikardija, sustabdoma elektros stimuliacija, tais atvejais, kai gydymas vaistais ir (arba) kateterio abliacija nepadeda suvaldyti aritmijos arba sukelia netoleruojamą šalutinį poveikį.

2. Simptominė pasikartojanti ilgalaikė skilvelinė tachikardija.

1. Pasikartojanti supraventrikulinė tachikardija arba prieširdžių plazdėjimas, kuris yra atkartojamai kontroliuojamas stimuliuojant kaip alternatyvą vaistų terapija arba abliacija.

1. Tachikardija, dažnai pagreitėjanti arba paverčiama virpėjimu stimuliuojant.

Jei EPS metu įrodoma, kad prieširdžių stimuliacijos metu yra didelė supraventrikulinės tachikardijos transformacijos į AF tikimybė, antitachikardinio širdies stimuliatoriaus implantavimas yra kontraindikuotinas.

2. Papildomų laidumo takų, galinčių greitai anterogradinio laidumo, buvimas, neatsižvelgiant į tai, ar jie dalyvauja tachikardijos susidarymo mechanizme.

Paciento nenormalus sužadinimo laidumo kelias, turintis trumpą efektyvų ugniai atsparų periodą ir didelį sužadinimo laidumo greitį iš prieširdžių į skilvelius, yra kontraindikacija implantuoti antitachikardijos prietaisą: su prieširdžių stimuliacija. Tokiems pacientams yra didelė supraventrikulinės tachikardijos transformacijos į AF, kai širdies susitraukimų dažnis yra didelis (iki 300 dūžių)./min ir daugiau, tikimybė, vėliau gali virsti VF.

Indikacijos nuolatiniam stimuliavimui, kad būtų išvengta tachikardijos

1. Nuolatinė nuo pauzės priklausoma skilvelinė tachikardija su pailgėjusiu QT intervalu arba be jo, kai stimuliacijos efektyvumas yra visiškai dokumentuotas.

Kai kuriais atvejais paroksizminis VT atsiranda sinusinės bradikardijos fone, po vienos ar kitos trukmės pauzės. Jei dinaminio stebėjimo metu galima pastebėti, kad VT nesikartoja naudojant laikiną širdies stimuliatorių, indikacijos nuolatiniam širdies stimuliatoriui yra absoliučios.

IIa klasė.

1. Pacientai su įgimtu ilgo QT sindromu iš grupės didelė rizika.

Įgimtas ilgo QT intervalo sindromas yra genetiškai nulemta liga, pasireiškianti pasikartojančiu paroksizminiu polimorfiniu VT ir (arba) VF pacientams, kurių EKG pailgėja QT intervalas, susijęs (Jervell-Lange-Nielsen sindromas) arba nesusijęs (Romano-Ward sindromas) su įgimtu kurtumu. Aprašyta daug ilgo QT sindromo variantų, kurių daugumai būdingi VT paroksizmai vakare ir naktį sinusinės bradikardijos fone. Todėl širdies ritmo reguliatorius su didesniu širdies ritmu jiems laikomas VT profilaktikos metodu. Didelės rizikos grupei priskiriami pacientai, turintys ilgo QT sindromą ir anksčiau sirgę sinkope (net jei skilvelinės tachiaritmijos nebuvo užfiksuotos dokumentais), taip pat tie, kurių artimieji staiga mirė.

1. AV abipusė arba AV mazginė abipusė supraventrikulinė tachikardija, atspari vaistų terapijai arba abliaciniam gydymui.

Transveninio kateterio abliacijos efektyvumas esant šioms tachikardijoms viršija 95 proc. Antiaritminis gydymas taip pat yra labai veiksmingas. Taigi tik labai nedaugeliui pacientų gali prireikti širdies stimuliatoriaus.

2. Simptominio paroksizminio prieširdžių virpėjimo, atsparaus vaistų terapijai, profilaktika pacientams, kuriems yra sinusinio mazgo disfunkcija.

Kaip žinoma, vagalinio tipo AF atveju priepuoliai dažniausiai atsiranda vakare ir naktį sinusinės bradikardijos fone. Tai ypač pasakytina apie pacientus, kuriems yra sinusinio mazgo disfunkcija. Šiems pacientams dažnesnis širdies stimuliavimas gali žymiai sumažinti AF priepuolių skaičių. Taip pat yra duomenų, kad tarpatrialinės pertvaros širdies stimuliatorius arba kairiojo ir dešiniojo prieširdžių vienu metu veikiantis širdies stimuliatorius padeda pašalinti prieširdžių laidumo sutrikimus, kurie kai kuriais atvejais yra AF priežastis.

1. Dažnas arba sudėtingas negimdinis skilvelių aktyvumas be ilgalaikės skilvelinės tachikardijos, kai nėra ilgo QT sindromo. Aukšto laipsnio skilvelių ekstrasistolija pagal B. Lown (dažna, porinė, grupinė, polimorfinė, nestabili VT) nėra stimuliavimo indikacija.

2. Fusiforminė skilvelinė tachikardija dėl grįžtamų priežasčių.

Grįžtamoji fusiforminio (pirueto tipo) VT priežastis gali būti, pavyzdžiui, aritmogeninis antiaritminių vaistų, glikozidų ir daugelio kitų vaistų poveikis. Tokiais atvejais nereikia nuolatinio širdies stimuliatoriaus.

Antiaritminis prietaisas, skirtas atstatyti sinusinį ritmą VT atliekant skilvelių stimuliavimą, paprastai yra kardioverterio-defibriliatoriaus (ICD), skirto VF sustabdyti gana didelės energijos šoku, dalis.

Kardioverterio-defibriliatoriaus implantavimo indikacijos

1. Širdies sustojimas dėl skilvelių virpėjimo arba skilvelinės tachikardijos, kurios atsirado dėl nepraeinančių ir negrįžtamų priežasčių.

Įrodyta, kad pacientams, sergantiems organine širdies liga (dažniausiai ŠKL), sirgusiems VF ar VT, ICD yra pranašesnis už bet kokį antiaritminį gydymą. TLK ir medicininės terapijos derinys Profilaktinės TLK galimybės dar labiau pagerina ligos prognozę.

2. Spontaniška nuolatinė skilvelinė tachikardija, patvirtinta EKG arba Holterio stebėjimu, susijusi su struktūriniais širdies pokyčiais. Sergant paroksizminiu VT pacientams, kuriems yra struktūrinių širdies pakitimų (ŠKL, hipertenzija, kardiomiopatija ir kt.), TLK yra veiksmingesnis nei medikamentinis gydymas ar aritmogeninio substrato abliacija kateteriu.

3. Nežinomos etiologijos sinkopė ir hemodinamiškai reikšmingas ilgalaikis VT arba VF, sukeltas endo-EPS metu, tais atvejais, kai gydymas vaistais yra neveiksmingas, netoleruotinas arba nepageidautinas.

Tais atvejais, kai yra rimtų priežasčių manyti, kad sinkopė yra širdies priežastis, atmetus reikšmingas bradiaritmijas (HM, pakreipimo testas), atliekamas EPS, kurio metu VT ir (arba) VF panašus klinikinis vaizdas ir subjektyvius jausmus su „spontanišku“ sinkopu. Jei vaistų terapija dėl vienos ar kitos priežasties yra nepriimtina, nurodomas TLK.

4. Nepasitęsusi VT pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, sirgusiems MI, KS ir VF disfunkcija, arba ilgalaikiu VT, sukeltu endo-EPS metu, kuris nėra slopinamas gydant Ia klasės antiaritminiais vaistais.

Miokardo infarktą patyrusiems pacientams, kuriems yra KS disfunkcija ir nestabili VT pagal EKG arba HM, staigios mirties rizikai įvertinti parodomas EPS. Jei tyrimo metu sukeltas ilgalaikis VT arba VF, vertinamas I klasės vaistų (prokainamido, chinidino) apsauginis veiksmingumas. Jei jie neveiksmingi, nurodomas TLK.

5. Spontaniška nuolatinė skilvelinė tachikardija, patvirtinta EKG arba Holterio stebėjimu pacientams, kuriems nėra širdies struktūrinių pakitimų, kuriems netaikomi kiti gydymo metodai.

Esant paroksizminei VT pacientams, kuriems nėra struktūrinių širdies pakitimų (fascikulinis VT, VT, sukeltas trigerinio aktyvumo iš dešiniojo skilvelio ištekėjimo trakto ir kt.), tais atvejais, kai antiaritminė terapija ir transveninio kateterio radiodažninė aritmogeninio substrato abliacija yra neveiksmingi, Nurodytas ICD.

1. Širdies sustojimas, įtariamas susijęs su VF, kai EPS atmetamas dėl kitų medicininių priežasčių.

2. Ilgalaikis hemodinamiškai reikšmingas VT su sunkiais simptomais pacientams, laukiantiems širdies transplantacijos.

3. Paveldimos ar įgytos ligos, turinčios didelę gyvybei pavojingų skilvelių tachiaritmijų riziką, pvz., ilgo QT sindromas, hipertrofinė kardiomiopatija, Brugados sindromas, aritmogeninė dešiniojo skilvelio displazija.

Vargu ar galima laikyti įrodytu profilaktinio TLK tinkamumą pacientams, kuriems yra didelė gyvybei pavojingų tachiaritmijų rizika, bet kurie šiuo metu jų neturi. Tikriausiai TLK gali būti nurodytas, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems ilgo QT sindromu, kurių artimi giminaičiai su ta pačia patologija staiga mirė.

Jei ICD nauda pacientams, patyrusiems miokardo infarktą ir staigiai sustojus kraujotakai, nekelia abejonių, tai šiai pacientų grupei ji nėra tokia akivaizdi. Alternatyva yra individualiai (EPS metu) parinktas gydymas I klasės antiaritminiais vaistais arba gydymas amiodaronu.

4. Nežinomos etiologijos pasikartojančios sinkopinės būsenos, esant skilvelių disfunkcijai ir skilvelių aritmijoms, kurias sukelia endo-EPS, kai neįtraukiamos kitos sinkopės priežastys.

Vienas is labiausiai tikėtinos priežastys sinkopė pacientams, kuriems yra sutrikusi skilvelių funkcija, yra gyvybei pavojingos skilvelių aritmijos. Jei ištyrus nenustatoma kitų sinkopės priežasčių, o EPS metu sukeliamos skilvelių aritmijos (nebūtinai stabilios), tuomet galima pagalvoti apie TLK tikslingumą, nepaisant to, kad spontaninių skilvelių aritmijų buvimas nėra dokumentuotas.

5. Sinkopinės būklės pacientams, kuriems pasireiškė dideli struktūriniai širdies pakitimai, kai ankstesni invaziniai ir neinvaziniai tyrimo metodai neleido nustatyti sinkopės priežasties.

Įrodyta, kad pacientams, sergantiems organine širdies liga, neaiškios priežasties sinkopė yra susijusi su didele staigios mirties rizika. Todėl, nustatant šių pacientų gydymo taktiką, galima aptarti TLK tikslingumo klausimą.

1. Neaiškios kilmės apalpimas pacientams be struktūrinių širdies pakitimų ir neaptinkamo VT EPS metu.

„Aritminės“ sinkopės kilmės tikimybė pacientams, nesergantiems organinėmis ligomis širdies ir kraujagyslių sistemos yra mažas, ypač jei jie nėra iškviesti per EFI.

2. Nuolat pasikartojantis VT arba VF.

Nuolatinis VT ir VF yra skubaus gaivinimo indikacijos, kurių pabaigoje nustatomos TLK indikacijos.

3. VF arba VT, kuriuos galima sėkmingai pašalinti radijo dažnio kateterio sunaikinimu (supraventrikulinės tachiaritmijos su WPW sindromas, idiopatinė VT iš dešiniojo ir kairiojo skilvelio ištekėjimo takų arba fascikulinė VT). Šiuo metu daugelis supraventrikulinių ir skilvelinių tachiaritmijų yra radikaliai gydomos transveninio kateterio radijo dažnio abliacija.

4. Skilvelinės tachiaritmijos, atsirandančios dėl laikinų ir grįžtamų priežasčių (elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, ūmus apsinuodijimas, endokrininės sistemos sutrikimai, vaistai, sužalojimas).

TLK neskirtas gyvybei pavojingoms skilvelinėms aritmjoms dėl grįžtamų priežasčių, tačiau ne visada lengva nustatyti, kaip patikimai sumažinama skilvelių tachiaritmijų rizika koreguojant jas sukeliančias priežastis.

5. Sunkios psichikos ligos, kurios gali paūmėti implantavus prietaisą arba trukdyti jų stebėti ankstyvuoju ir vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

6. Galutinės stadijos ligos, kurių gyvenimo trukmė ne ilgesnė kaip 6 mėn. Šios pacientų grupės ICD nepagerins gyvenimo prognozės.

7. Pacientai, sergantys vainikinių arterijų liga, turintys KS disfunkciją ir platų QRS, nesant savaiminio ar sukeltos ilgalaikės ar neužsitęsusios VT, kuriems numatyta miokardo revaskuliarizacija.

Įrodyta, kad šios grupės pacientai po AKŠ kartu su TLK neturi pranašumų, lyginant su pacientais, kuriems buvo atliktas vienas KSŠK.

8. Pacientai, sergantys NYHA IV klasės lėtiniu širdies nepakankamumu, atsparūs medicininei terapijai, kuriems netaikoma širdies transplantacija. Šių pacientų ICD nepagerins gyvenimo kokybės ir jo trukmės.

Širdies stimuliatorių (stimuliatorių) technologijų pažanga gerokai išplėtė jų implantavimo indikacijas, o šiuo metu stimuliavimas naudojamas ne tik esant širdies aritmijai, bet ir daugeliui kitų su ritmo sutrikimais nesusijusių būklių.

Resinchronizacijos terapija

Lėtinio širdies nepakankamumo (CHF) gydymo problema Rusijos Federacija yra vienas svarbiausių šiuolaikinėje medicinoje. Remiantis NYHA, Rusijos Federacijoje yra daugiau nei 8 milijonai žmonių, turinčių CHF požymių, iš kurių daugiau nei 3 milijonai serga sunkia CHF III–IV FC. ŠN dekompensacija kas sekundę sukelia hospitalizavimą kardiologinėje ligoninėje. Pacientų, sergančių sunkiu širdies nepakankamumu, vienerių metų mirtingumas siekia 29%.

Yra žinoma, kad maždaug 10% pacientų, sergančių CHF, blokuoja intra- ir tarpskilvelinį laidumą. Nustatyta, kad intraventrikulinio laidumo sutrikimai yra nepriklausomas didelės SŠN sergančių pacientų mirties rizikos veiksnys.

Pastaruoju metu tampa vis labiau akivaizdu, kad intraventrikulinio laidumo blokados, ypač PBLNB, sukelia daugelio svarbių miokardo funkcijų sutrikimus. Taigi, esant šiems laidumo sutrikimams, vyksta asinchroninis skilvelių susitraukimas (labiausiai vėluoja bazolaterinio KS segmento sistolė), pailgėja KS sistolė, sumažėja jos diastolinio prisipildymo laikas, atsiranda paradoksalus IVS judėjimas. , taip pat padidėjęs mitralinis ir trišakis regurgitacija. Šie patologiniai pokyčiai intrakardinė hemodinamika įrodoma naudojant subendokardinio akselerometro rodmenis, taip pat naudojant pažangius ultragarso metodus: trimatę ir spalvinę-kinetinę echokardiografiją.

ŠN gydymui, normalizuojant tarpskilvelinio laidumo laiką, buvo sukurtas biventrikulinio širdies stimuliatoriaus arba širdies resinchronizacijos metodas.

Naudojant biventrikulinį arba trijų kamerų širdies stimuliatorių, be prieširdžių ir dešiniojo skilvelio elektrodų implantavimo, įrengiamas ir trečiasis elektrodas – stimuliuoti kairįjį skilvelį.

Iš pradžių kairiojo skilvelio elektrodas buvo implantuojamas naudojant epikardinę prieigą, įskaitant torakoskopiją.

Ši internetinė prieiga išlaikė savo aktualumą šiuo metu dėl galimybės savavališkai pasirinkti elektrodo fiksavimo tašką KS sienelėje, dėl didelės sėkmingo elektrodo implantavimo tikimybės, taip pat dėl nedidelės jo išnirimų procentinės dalies. Epikardo metodo trūkumas yra anestezijos ir torakotomijos poreikis, tačiau bendras operacijos laikas dažnai yra trumpesnis nei atliekant endokardo metodą. Vėliau buvo sukurtas transseptinis metodas elektrodo įvedimui į LV endokardą.

Tačiau biventrikulinio širdies stimuliatoriaus metodas buvo plačiai naudojamas kliniškai tik po to, kai 1998 m. buvo pradėtas taikyti J.C.Daubert ir kt.

Dažniausiai elektrodo montavimas atliekamas galinėse arba šoninėse šakose v. užpakalinis ventriculi sinistri. Priešingai, trijų kamerų EX-su kairiojo skilvelio elektrodo vieta v. cardiac magna paprastai pailgėja tarpskilvelinio laidumo laikas, plečiasi QRS kompleksai, pablogėja intrakardinė hemodinamika ir dėl to padidėja ŠN apraiškos. Taip pat buvo parodyta, kad kai elektrodas yra v. cardiaca media, nėra reikšmingo intrakardinės hemodinamikos pagerėjimo ir stazinio širdies nepakankamumo sunkumo sumažėjimo (Blanc J. J. ir kt., 1997).

Pagrindiniai endokardo prieigos trūkumai yra gana didelis kairiojo skilvelio elektrodo implantavimo gedimų procentas (iki 20%) dėl širdies veninės sistemos struktūros kintamumo, taip pat didelis elektrodo procentas. dislokacijos ilgalaikiu laikotarpiu (iki 23%). Didelė problema taip pat yra ilga trijų kamerų CS implantavimo trukmė (iki 3 valandų) ir ilgas intraoperacinio rentgeno švitinimo laikas (iki 75 minučių). Pasitaiko koronarinio sinuso ir širdies venų perforacijos atvejų implantuojant kairiojo skilvelio endokardo elektrodą, taip pat išsivysto asistolija ir atsiranda skilvelių tachiaritmija kairiojo skilvelio stimuliacijos metu.

Iki šiol biventrikulinės stimuliacijos efektyvumas buvo analizuojamas atliekant daugybę daugiacentrių, aklų, atsitiktinių imčių tyrimų. Nustatyta, kad biventrikulinė stimuliacija netrukus po jos pradžios tvariai (mėnesius ir metus) suteikia daugiau nei 70% pacientų sunkaus širdies nepakankamumo ir intraventrikulinio laidumo sutrikimų derinį, reikšmingą klinikinį ir hemodinamikos pagerėjimą. Tai išreiškiama širdies nepakankamumo funkcinės klasės sumažėjimu, ėjimo atstumo padidėjimu šešių minučių tyrimo metu, fizinio aktyvumo tolerancijos padidėjimu, hospitalizacijų, susijusių su širdies nepakankamumo paūmėjimu, dažnio sumažėjimu ir gyvenimo kokybės pagerėjimas.

Pastebėtas antiaritminis biventrikulinio stimuliavimo poveikis skilvelių tachiaritmijai. Įrodyta, kad pacientų, sergančių ŠN, biventrikulinės stimuliacijos fone žymiai sumažėja mirštamumas nuo širdies, staigios mirties ir mirštamumas, susijęs su ŠN progresavimu.

Biventrikulinio stimuliavimo terapinio poveikio mechanizmas grindžiamas KS susitraukimo padidėjimu, mitralinio nepakankamumo sumažėjimu, KS diastolinio prisipildymo laiko pailgėjimu, LA pleištinio slėgio sumažėjimu, KS galutinio diastolinio ir galinio KS sumažėjimu. sistoliniai tūriai, taip pat sumažėjęs miokardo deguonies suvartojimas.

Be to, trijų kamerų stimuliacijos fone buvo užfiksuotas simpatolitinis biventrikulinio stimuliavimo poveikis ir sumažėjusi prieširdžių natriuretinio faktoriaus koncentracija kraujyje.

Taip pat nustatyta, kad naudojant biventrikulinę stimuliaciją pagerėja miokardo metabolizmas, kuris gali būti vienas iš širdies resinchronizacijos gydomojo poveikio mechanizmų gydant ŠN. Paciento su nuolatiniu biventrikuliniu širdies stimuliatoriumi EKG parodyta fig. 1.

Pirmą kartą Rusijos Federacijoje biventrikulinis širdies stimuliatorius buvo implantuotas 2002 metais Sankt Peterburgo miesto ligoninės Nr. 26 Aritmijos chirurgijos ir stimuliavimo skyriuje.

Biventrikulinis stimuliavimas skirtas pacientams, sergantiems III ir IV ŠKL pagal NYHA, atspariems vaistų terapijai, turintiems PBLBBB, kurių QRS kompleksų trukmė ilgesnė nei 150 ms, KS EF mažesnis nei 35 % ir KS dydis. Diastolės ertmė didesnė nei 60 mm.

Tuo pačiu iki šiol nenustatyta jokių prognozių, kurių pagrindu būtų galima patikimai prognozuoti širdies resinchronizacijos efektyvumą. Taigi reikšmingo ryšio tarp biventrikulinio širdies stimuliatoriaus veiksmingumo ir pradinio QRS kompleksų pločio, jo dinamikos (susiaurėjimo) trijų kamerų stimuliacijos fone, pacientų amžiaus, pradinio širdies nepakankamumo FC, nebuvo nustatyta jokio reikšmingo ryšio. KS EF vertė, audinių deguonies pasisavinimo būklė, taip pat priepuolių išstūmimo dažnis ir trukmė bei nesant sunkios mitralinio regurgitacijos AF.

Ryžiai. 1. Nuolatinis biventrikulinis širdies stimuliatorius DDT(R)/V režimu pacientui R., 73 m., Triplos širdies stimuliatorius, Biotronik, Vokietija

Tačiau įrodyta, kad širdies resinchronizacija geriau veikia sergant DCM, mažiau veiksminga sergant išemine kardiomiopatija ir praktiškai neveiksminga pacientams, sergantiems poinfarkcine didelio židinio kardioskleroze. Taip pat nustatyta, kad biventrikulinis stimuliavimas yra neefektyvus pacientams, kurių širdies susitraukimų dažnis yra mažas.Tuo pačiu, priešingai nei PA išstūmimo tyrimo rezultatai, ir nesant sunkios mitralinės regurgitacijos.

Elektrokardioterapijos plėtrai įrodymais pagrįstos medicinos eroje reikia teisingų argumentų (o tai dar svarbiau, nes stimuliatoriaus implantavimas turi galingą placebo poveikį). Pastaraisiais metais šia kryptimi buvo atlikta nemažai atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų.

MUSTIC tyrime buvo analizuojamas biventrikulinio stimuliavimo poveikis stazinio širdies nepakankamumo eigai 131 pacientui, sergančiam kardiomiopatija. Resinchronizacinės terapijos metais nustatytas reikšmingas širdies nepakankamumo sunkumo sumažėjimas, lėto ėjimo atstumo padidėjimas ir gyvenimo kokybės padidėjimas. Klinikinis ir hemodinamikos pagerėjimas buvo pastebėtas tiek pacientams, kuriems buvo sinusinis ritmas, tiek pacientams, sergantiems lėtinė forma FP.

Tuo pačiu metu, priešingai nei PATH-CHF tyrimo rezultatai, MUSTIC duomenys neparodė statistiškai reikšmingo deguonies kiekio audiniuose pokyčio II fone, rodančio neinvazinio vabiventrikulinio stimuliavimo programavimo galimybę. .

MIRACLE tyrime SŠN eiga 6 mėnesius naudojant dviskilvelinį širdies stimuliatorių buvo tiriama 228 pacientams, palyginti su stazinio širdies nepakankamumo eiga 225 pacientams be širdies stimuliatoriaus.

Esminis skirtumas tarp dviejų pacientų grupių FK ŠN dinamikoje atsiskleidė įvertinus šešių minučių ėjimo koridoriumi testo rezultatus, gyvenimo kokybę.

PATH-CHF tyrime biventrikulinio širdies stimuliatoriaus poveikis pagrindiniams klinikiniams ir hemodinaminiams parametrams buvo tiriamas 42 pacientams, sergantiems sunkia ŠN ir kuriems buvo visuotinai priimtos indikacijos implantuoti trijų kamerų širdies stimuliatorių, palyginti su dviejų kamerų dešiniojo skilvelio stimuliavimu.

Nustatyta, kad po 4 savaičių, o ypač po 12 mėnesių nuo dviejų skilvelių stimuliavimo pradžios pacientams, sergantiems ŠN, ŠN ŠN žymiai sumažėja, pakyla gyvenimo kokybė, didėja lėto ėjimo atstumas, padidėja audinių prisotinimas deguonimi, per metus ligoninėje praleidžiamų dienų skaičius mažėja.

Šie parametrai buvo žymiai geresni pacientų grupėje, kuriai taikyta resinchronizacinė terapija. Be to, pacientams, turintiems biventrikulinį širdies stimuliatorių, priešingai nei pacientams be širdies stimuliatoriaus, per 6 stebėjimo mėnesius buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas išgyvenamumo padidėjimas.

Tyrimo COMPANION rezultatai parodė reikšmingą CHF sergančių pacientų, kuriems buvo taikoma resinchroninė terapija, bendro mirtingumo ir hospitalizavimo dažnio sumažėjimą, palyginti su pacientais, kuriems buvo suteiktas optimalus gydymas.

Galiausiai, CARE-HF tyrimo metu gauti duomenys rodo, kad dėl biventrikulinio stimuliavimo žymiai sumažėja bendras mirtingumas ir neplanuotų hospitalizacijų skaičius, padidėja fizinio krūvio tolerancija ir gyvenimo kokybė, pagerėja sistolinė ir diastolinė KS funkcija. Nustatyta, kad biventrikulinis stimuliavimas yra veiksmingiausias pacientams, sergantiems CHF III FC pagal NYHA, kurių PBLBBB QRS komplekso plotis didesnis nei 150 ms, KS EF mažesnis nei 35%, sinusinis ritmas ir PQ intervalas didesnis nei 150. ms.

Tačiau pagrindiniai biventrikulinio širdies stimuliatoriaus trūkumai yra ilga operacijos trukmė, ilgas rentgeno spinduliuotės laikas, didelis kairiojo skilvelio elektrodo implantavimo gedimų procentas ir jo išnirimai greitu ir ilgalaikiu pooperaciniu laikotarpiu. laikotarpiais, didesnis širdies stimuliatoriaus stimulo išėjimo bloko išsivystymo procentas nei naudojant dešiniojo skilvelio stimuliaciją, taip pat didelė trijų kamerų skatinimo sistemos kaina.

IN klinikinės gairės Visos Rusijos mokslinė klinikinės elektrofiziologijos, aritmologijos ir širdies stimuliacijos specialistų draugija (VNOA, 2009) pateikia širdies resinchronizavimo indikacijas. Šie duomenys pateikti lentelėje. 1.

Indikacijos nuolatiniam stimuliavimui sergant hipertrofine kardiomiopatija

1. Vaistams atspari hipertrofinė kardiomiopatija (HCM), kliniškai pasireiškianti reikšminga KS nutekėjimo takų obstrukcija, ramybės būsenoje arba fizinio krūvio metu.

Rekomendacijos klasė	Indikacijos	Įrodymų lygis
aš	Pacientai, kurių CHF III-IV funkcinė klasė pagal NYHA klasifikaciją, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija mažesnė arba lygi 35%, nepaisant optimalaus gydymo vaistais, esant sinusiniam ritmui ir kurių QRS komplekso reikšmė yra lygi arba didesnė nei 120 ms . Siekiant pagerinti klinikinę ligos eigą ir sumažinti mirtingumą, turi būti taikoma širdies resinchronizavimo terapija, implantuojant dviskilvelinį širdies stimuliatorių (CRT - PACE) arba dviskilvelinį širdies stimuliatorių su kardioversija-defibriliacija (CRT - ICD).	A
IIa	Pacientai, kurių CHF III-IV funkcinė klasė pagal NYHA klasifikaciją, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija mažesnė arba lygi 35%, nepaisant optimalaus gydymo vaistais, esant prieširdžių virpėjimui ir kurių QRS komplekso reikšmė yra lygi arba didesnė nei 120 ms . patartina taikyti širdies resinchronizacinę terapiją, kai implantuojamas biventrikulinis širdies stimuliatorius (CRT-PAC) arba biventrikulinis širdies stimuliatorius, turintis kardioversijos defibriliacijos (CRT-ICD) funkciją.	B
IIa	Pacientams, kuriems pagal NYHA klasifikaciją yra III-IV CHF funkcinė klasė, kai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra mažesnė arba lygi 35%, nepaisant optimalaus gydymo vaistais, jei kartu yra indikacijų nuolatiniam stimuliavimui, patartina taikyti širdies resinchronizavimo terapiją. (pirminis biventrikulinio širdies stimuliatoriaus implantavimas (CRT – stimuliatorius) arba anksčiau implantuoto širdies stimuliatoriaus pridėjimas prie dviskilvio širdies stimuliatoriaus).	C

1 lentelė
Klinikinės indikacijos biventrikulinių širdies stimuliatorių implantavimui (širdies resinchronizacijai) lėtiniam širdies nepakankamumui gydyti

Ryžiai. 2. Biventrikulinio stimuliavimo schema. Endokardo elektrodai dedami į dešiniojo prieširdžio priedėlį (1), dešiniojo skilvelio viršūnę (2) ir kairiojo skilvelio užpakalinę šoninę veną (3).

Ryžiai. 3. Biventrikulinis širdies stimuliatorius, skirtas CHF gydyti širdies resinchronizacijos metodu CRT 8000, Vitatron, Olandija. Širdies stimuliatoriaus jungties dalyje matomos trys jungtys endokardo elektrodams prijungti

Ryžiai. 4. Elektrodai kairiojo skilvelio stimuliavimui. Jie įvedami per vainikinio sinuso angą į kairiojo skilvelio venas. Elektrodų fiksacija venoje pasiekiama dėl iš anksto nustatyto elektrodų kreivumo

1. Asimptominiai pacientai arba pacientai, sergantys geras efektas vaistų terapija,

2. Simptominiai pacientai, bet be KS nutekėjimo takų obstrukcijos požymių.

EKS pacientams, sergantiems hipertrofine kardiomiopatija be obstrukcijos požymių ir be simptomų (taip pat ir gydymo metu), nepagerina prognozės ir nerekomenduojama.

Indikacijos nuolatiniam stimuliavimui išsiplėtusios kardiomiopatijos atveju

1. Ligos derinys su sinusinio mazgo disfunkcija arba su AV blokada.

2. Pirmiau aprašytos I klasės indikacijos dėl OS disfunkcijos ir AV blokados.

1. Vaistams atspari simptominė išsiplėtusi kardiomiopatija su pailgėjusiu PR intervalu, kai įrodytas širdies stimuliatoriaus hemodinaminis efektyvumas ūminių tyrimų metu.

1. Asimptominė išsiplėtusi kardiomiopatija.

2. Simptominė išsiplėtusi kardiomiopatija, kai simptomai išnyksta gydant vaistais.

3. Simptominė išeminė kardiomiopatija, kai išemija yra jautri intervenciniam gydymui.

Iki šiol nebuvo įrodyta, kad širdies stimuliatorius, ypač biventrikulinis širdies stimuliatorius, gali duoti naudos pacientams, sergantiems besimptome arba medicininiu būdu kompensuojama išsiplėtusia ir išemine kardiomiopatija. Širdies stimuliatorius taip pat neskirtas pacientams, sergantiems išemine kardiomiopatija, kurių klinikinius simptomus gali sumažinti miokardo revaskuliarizacija.

Indikacijos nuolatiniam stimuliavimui sergant miego arterijos sinuso padidėjusio jautrumo sindromu ir neurokardiogenine sinkope

Neurokardiogeninė (neurokardo, neuromediacinė) sinkopė – sinkopės arba presinkopinės būklės, atsirandančios reaguojant į refleksinį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai. Yra širdies slopinimo (sunki sinusinė bradikardija ir (arba) pauzės dėl SU arba AV laidumo funkcijos slopinimo), vazodepresinė (sunki hipotenzija dėl periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimo be bradikardijos ir pauzių) ir mišrios reakcijos. Esant padidėjusiam miego sinuso jautrumui (karotidinio sinuso sindromas, miego arterijos sindromas), refleksinių poveikių priežastis yra miego zonos masažas (bendrųjų miego arterijų bifurkacijos vieta), paveikiantis miego baroreceptorius.

1. Pasikartojantis sinkopė dėl miego sinuso stimuliacijos; minimalus spaudimas miego arterijos sinusui sukelia skilvelių asistolę, trunkančią ilgiau nei 3 s, nesant jokios medikamentinės intervencijos, kuri slopina sinusinio mazgo automatizmą arba AV laidumą.

1. Pasikartojančios sinkopinės būklės be provokuojančių veiksnių ir esant padidėjusio jautrumo kardioslopinai reakcijai.

Tokiu atveju Mes kalbame dėl širdies stimuliatoriaus indikacijų pacientams, kuriems anksčiau buvo apalpimas ir sunki sinusinė bradikardija, reaguojant į miego arterijos sinusų masažą.

2. Pakartotinis neurokardo sinkopė, atsirandanti spontaniškai arba išprovokuota, su dideliu sinusinio mazgo ar AV jungties disfunkcija elektrofiziologinio tyrimo metu.

Kardiostabdančioji reakcija gali būti atkurta (išprovokuota) atliekant pakreipimo testą (pasyvus ortostatinis testas). Atliekant pasvirimo testą, įvertinama širdies ir kraujagyslių sistemos reakcija (ritmas ir kraujospūdis) į specialaus ortostatinio stalo perkėlimą ant jo gulinčiam pacientui į pusiau vertikalią padėtį. Kai kuriais atvejais atliekamas papildomas narkotikų testas su izoproterenoliu.

1. Hiperaktyvus kardioslopinantis atsakas į miego sinuso stimuliaciją, kai nėra klinikinių simptomų.

Net ir esant kardioslopinai reakcijai, reaguojant į miego arterijos sinuso masažą, širdies stimuliatoriaus implantacija nerekomenduojama, jei nėra klinikinių simptomų arba galvos svaigimas yra ribotas.

2. Pernelyg aktyvus kardioslopinantis atsakas į miego arterijos sinuso stimuliaciją, kai yra neaiškių simptomų, tokių kaip galvos svaigimas ir (arba) sumišimas.

3. Pasikartojantis vazovagalinis alpimas, kai nėra hiperaktyvaus kardioslopinančio atsako.

4. Situacinė vazovagalinė sinkopė, kurios metu veiksmingas provokuojančių situacijų vengimas.

Tarptautinėje praktikoje naudojamas Šiaurės Amerikos širdies stimuliavimo ir elektrofiziologijos draugijos (NASPE) ir Britų širdies stimuliavimo ir elektrofiziologijos grupės (BPEG) darbo grupės sukurtas penkių raidžių stimuliavimo nomenklatūros kodas (2 lentelė).

2 lentelė.
NASPE / BPEG vienodos nomenklatūros kodas stimuliavimui (NBG) (1987)

Pirmoje pozicijoje esanti raidė nurodo stimuliuojamą širdies kamerą: A (prieširdis) - prieširdžiai, V (skilvelis) - skilvelis, D (dvigubas) - A + V, abi kameros, O (nėra) - nėra, nėra Širdies stimuliavimo funkcija. Papildomas žymėjimas S (vienas) rodo galimybę stimuliuoti tik vieną iš širdies kamerų.

Raidė antroje padėtyje nurodo aptiktą širdies kamerą, ty tą, iš kurios EKS suvokia bioelektrinį signalą: A (prieširdis) - prieširdžiai, V (skilvelis) - skilvelis, D (dvigubas) - A + V , abi kameros, O (nėra) – nėra, širdies stimuliavimo funkcijos nėra. Papildomas žymėjimas S (vienas) rodo galimybę stimuliuoti tik vieną iš širdies kamerų.

Trečioje pozicijoje esanti raidė nurodo EKS veikimo būdą reaguojant į spontanišką elektrinį širdies aktyvumą: I (inhibited) - slopinamas, draudžiamas, reguliuojamas tipas, rodo, kad stimuliuoti draudžiama, jei yra spontaniškas elektrinis aktyvumas; T (suaktyvintas) - suaktyvinamas, sinchronizuotas, pasikartojantis tipas, dėl kurio stimuliatoriaus signalai yra uždėti ant EKG R bangų ir negali sukelti skilvelio aktyvacijos, tačiau jei skilvelių susitraukimai sulėtėja ir tampa mažesni nei pradinis fiksuotas širdies stimuliatorius, tada atliekama stimuliacija; D (dvigubas) – I + T; O (nėra) – nėra, rodo asinchroninio stimuliavimo režimą.

Raidė ketvirtoje pozicijoje nurodo neinvazinio stimuliavimo parametrų programavimo galimybę ir dažniui prisitaikančios funkcijos buvimą: tuo tarpu P – paprastas programavimas (galimybė programuoti iki dviejų parametrų); M - multiprogramavimas (galimybė programuoti daugiau nei tris parametrus); C - telemetrija, dvipusio ryšio buvimas; R - dažnio pritaikymas; O (nėra) reiškia, kad programavimo galimybės nėra.

Raidė penktoje pozicijoje rodo antitachikardijos stimuliacijos buvimą ECS sistemoje: P (stimuliacija) - antitachikardinė stimuliacija, S (šokas) - kardioversija arba defibriliacija; D (dvigubas) - P + S, O (nėra) rodo, kad nėra antitachikardijos funkcijos.

2001 m. Šiaurės Amerikos širdies stimuliavimo ir elektrofiziologijos draugijos (NASPE) ir Didžiosios Britanijos širdies stimuliavimo ir elektrofiziologijos grupės (BPEG) darbo grupės pasiūlė atnaujintą penkių raidžių nomenklatūros kodo, skirto nuo bradikardijos prietaisams, versiją (3 lentelė).

3 lentelė Atnaujintas EKS NASPE/BPEG (NBG) vieningos nomenklatūros kodas (2001 m.)

Priklausomai nuo elektrodo laidumo metodo, išskiriama miokardo ir endokardo stimuliacija. Šiuo metu pirmenybė teikiama endokardo stimuliacijai, o miokardo stimuliacija naudojama retai, daugiausia vaikams iki dvejų metų ir suaugusiems, kai yra kontraindikacijų implantuoti endokardo elektrodą (endokarditas ir kt.). Atliekant endokardo stimuliaciją, endokardo elektrodas transvenoziniu būdu (v. cephalica, v. subclavia, vv. jugulares ext. et int.) įrengiamas dešiniojo prieširdžio priedinėje, tarpprieširdinėje pertvaroje arba dešiniojo prieširdžio šoninėje sienelėje prieširdžių stimuliacijos metu, toje srityje. dešiniojo skilvelio viršūnės arba dešiniojo skilvelio nutekėjimo trakto skilvelio stimuliavimo metu. Endokardinių elektrodų fiksavimo tankis užtikrinamas įtaisais, turinčiais „įvorę“ arba „inkarą“, esantį elektrodo kontaktinėje galvutėje. Šiuo metu naudojami platinos, titano nitrido endokardo elektrodai, vaistais padengti elektrodai, išskiriantys steroidus – tokie elektrodai užtikrina minimalios pluoštinės kapsulės ir minimali riba stimuliacija.

Prieširdžių arba skilvelių stimuliavimas yra vienos kameros, o prieširdžių ir skilvelių – dviejų kamerų.

Elektrinė stimuliacija gali būti monopolinė (vienpolia) arba bipolinė. Taikant monopolinę elektrinę širdies stimuliaciją, neigiamas polius yra distaliniame endokardo elektrode, o teigiamas yra prijungtas prie EKS korpuso.

Ryžiai. 5. Monopolinio stimuliavimo schema. Katodas yra širdies stimuliatoriaus korpusas, anodas yra elektrodo galas

Esant bipolinei širdies elektrinei stimuliacijai, abu poliai yra intrakardiniai, dėl ko sumažėja smaigalio amplitudė, palyginti su monopoliu, o neigiamas polius yra distaliniame endokardo elektrode, o teigiamas polius - prieširdžių endokardo elektrode. yra 1,5 cm atstumu nuo distalinio galo elektrodo, prie skilvelio endokardo elektrodo - 3 cm atstumu.

Ryžiai. 6. Bipolinio stimuliavimo schema. Anodas yra elektrodo galas, katodas yra intrakardinės elektrodo dalies kontaktinis žiedas

Bipolinė elektrinė stimuliacija turi pranašumų prieš monopolinę elektrinę stimuliaciją, nes ji yra mažiau jautri elektromagnetiniams virpesiams, nesukelia miopotencialų slopinimo ir pagerina biopotencialų aptikimą.

Pritaikytas tempas

Nemažai daliai bradikardija sergančių pacientų chronotropinis širdies nepakankamumas pasireiškia ne tiek ramybės metu, kiek fizinio krūvio metu. Didesniu mastu ši problema kyla pacientams, sergantiems sinuso sindromu.

Vienos kameros fiksuoto dažnio stimuliavimas gali sumažinti tik chronotropinį širdies nepakankamumą ramybės būsenoje. Dviejų kamerų stimuliavimas pacientams, sergantiems AV blokada, gali padidinti ritmo dažnį dėl P-kontrolės funkcijos. Taigi, padidėjus sinusinio ritmo dažniui, dviejų kamerų širdies stimuliatorius „pakartos“ prieširdžių depoliarizaciją į skilvelius. Skilvelių dažnis skirsis priklausomai nuo sinuso dažnio pokyčio. Svarbu apriboti viršutinio skilvelio stimuliavimo dažnį. Šiuolaikiniai širdies stimuliatoriai, pasiekę kritinę prieširdžių dažnio slenkstį, sugeba „padalyti“ arba sumažinti prieširdžio impulso laidumą per širdies stimuliatorių į skilvelius. Dažniausiai naudojamas 2:1 padalijimo algoritmas ir Wenckebach dirbtinės periodinės spaudos kūrimo algoritmas.

Kai įjungtas 2:1 padalijimo algoritmas, kai pasiekiamas kritinis viršutinių prieširdžių dažnis, širdies stimuliatorius pradeda blokuoti kas antrą prieširdžių susitraukimą, kaip tai atsitinka su II tipo AV blokada.

Įjungus Wenckebacho dirbtinio periodiškumo algoritmą, intervalas „P – skilvelio širdies stimuliatoriaus stimulas“ palaipsniui ilginamas iki paskutinio dirgiklio blokavimo. Tada P-valdomas stimuliavimas bus tęsiamas pagal pradinę užprogramuotą AV delsos trukmę.

Wenckebacho dirbtinio periodiškumo algoritmo trūkumai apima širdies nepakankamumo progresavimo galimybę dažnai veikiant algoritmui dėl pailgėjusio AV uždelsimo intervalo, kurio tam tikromis vertėmis gali atsirasti prieširdžių sistolė dalinio uždarymo laikotarpiu. mitralinio ir trišakio vožtuvų. Tokiu atveju gali atsirasti retrogradinis kraujo refliuksas į plaučių venas ir arterijas ir realizuojamas Parin-Schwigk refleksas, dėl kurio progresuoja širdies nepakankamumas.

2:1 padalijimo algoritmas šio trūkumo neturi. Tačiau kai kuriems pacientams, kai P-kontrolės režimu pasiekiamas pakankamai didelis skilvelio stimuliavimo dažnis, staigus perėjimas prie 2 kartus retesnio stimuliavimo dažnio (pavyzdžiui, nuo 140 impulsų/min iki 70 impulsų/min. min) gali sukelti diskomfortą, „širdies grimzlės“ pojūtį, galvos svaigimą ir daugybę kitų simptomų.

Dėl to daugelis šiuolaikinių širdies stimuliatorių modelių turi „ritmo išlyginimo“ funkcijas, kurios gali atlikti laipsniškesnį ir švelnesnį perėjimą nuo didžiausio stimuliavimo dažnio prie dažnio, kai įjungtas 2:1 padalijimo režimas.

Ryžiai. 7. Skilvelių susitraukimo dažnio padalijimo algoritmas 2: 1

Ryžiai. 8. Skilvelių susitraukimo dažnio padalijimo 2:1 algoritmas. AV-AV uždelsimo intervalas, PVARP – postventrikulinis refrakterinis laikotarpis

Ryžiai. 9. Skilvelių susitraukimų dažnio padalijimo algoritmas pagal Wenckebacho dirbtinių periodinių leidinių tipą

Ryžiai. 10. Skilvelių susitraukimų dažnio padalijimo pagal tipą algoritmasdirbtiniai Wenckebacho periodiniai leidiniai. AVI – AV delsos intervalas,PVARP - poventrikulinis refrakterinis laikotarpis, VRP - skilvelių refrakterinis laikotarpis, Wenkebach intervalas - AV vėlavimo padidėjimasįgyvendinti dirbtinės Wenckebacho periodikos funkciją, MTI -maksimalus viršutinis stimulo dažnis

Taigi, programuojant dviejų kamerų širdies stimuliatorių, svarbu ne tik teisingai nustatyti bazinį dažnį, bet ir teisingai nustatyti maksimalų širdies ritmo dažnį, taip pat adekvačiai parinkti skilvelio stimuliavimo dažnio padalijimo režimą.

Tačiau daugumai pacientų, sergančių SSSU, fizinio ar emocinio streso metu sinusinio ritmo dažnis tinkamai nepadidinamas. Todėl naudojant dviejų kamerų stimuliavimą P valdymo režimu, šios kategorijos pacientai taip pat nepajus reikiamo skilvelio stimuliavimo dažnio pokyčio, o tai savo ruožtu neleis visiškai palengvinti chronotropinio širdies nepakankamumo.

Šios grupės pacientų gydymui buvo sukurtas dažniui prisitaikantis stimuliavimas. EKS dažnio pritaikymo funkcija atliekama nuolat tobulinant jutiklius, įmontuotus į specialų elektrodą, arba jutiklius, kurie leidžia naudoti standartinį endokardo elektrodą.

Dažnis adaptyvaus širdies stimuliatoriaus veikimo principas pagrįstas širdies stimuliatoriaus jutiklio aptikimu paciento judėjimu ar kitais kūno būklės pokyčiais, kurie priklauso nuo fizinio ar emocinio streso. Be to, proporcingai jutiklio signalo pokyčiui, širdies stimuliatoriaus procesorius sukuria kreivę, skirtą keisti širdies stimuliacijos greitį.

Šiuo metu stimuliacijos dažniui pritaikyti dažniausiai naudojami šie jutikliai: akselerometras, minutinės ventiliacijos jutiklis ir intrakardinės varžos jutiklis. Akselerometras reaguoja į paciento transliacinius judesius išilgai vektorių trijose plokštumose (11 pav.). Priklausomai nuo akselerometro signalo dydžio, širdies stimuliatorius sumažins arba padidins stimuliacijos dažnį. Skirtingai nuo anksčiau naudoto pjezoelektrinio elemento, akselerometras nereaguoja į svyruojančius judesius, kurių metu nėra transliacinio paciento kūno judesio. Tokie svyruojantys judesiai gali atsirasti kosint, garsiai kalbant, purtant transporte ir pan. Senesniuose širdies stimuliatoriaus modeliuose, kuriuose buvo naudojamas pjezoelektrinis elementas, vadinamasis „tramvajaus drebėjimo sindromas“ paskatino nemotyvuotą stimuliacijos dažnį. paciento fizinio aktyvumo nebuvimas.

Ryžiai. vienuolika.Širdies stimuliatoriaus dažnio atsako jutikliai

Pagreičio matuoklio veikimo principas pagrįstas paciento kūno transliacinio judėjimo išilgai X, Y ir Z vektorių aptikimu ir kreivės, skirtos keisti stimuliacijos dažnį proporcingai paciento fizinio aktyvumo intensyvumui, formavimu. .

Minutės ventiliacijos jutiklis matuoja intratorakalinės varžos dydį, kuris priklauso nuo paciento kvėpavimo judesių dažnio ir gylio, o tai, savo ruožtu, priklauso nuo fizinio aktyvumo lygio ir emocinės būsenos. Skirtingai nei akselerometras, minutės ventiliacijos jutiklis gali padidinti širdies ritmą ne tik fizinio, bet ir emocinio streso metu. Šio jutiklio veikimas pagrįstas kreivės, skirtos keisti stimuliacijos dažnį proporcingai intratorakalinės varžos pokyčiui, sudarymu.

Tinkamiausias yra abiejų jutiklių (akcelerometro ir minutės ventiliacijos jutiklio) derinys viename širdies stimuliatoriuje. At bendras darbas akselerometras atliks staigų širdies susitraukimų dažnio padidėjimą esant apkrovai, ypač didelio intensyvumo, o MVL jutiklis kartu su akselerometru leis sukurti fiziologiškiausią stimuliacijos dažnio kreivę ilgai treniruojant mažą ar vidutinio intensyvumo.

Ryžiai. 12. Jutikliai širdies stimuliatoriaus dažnio pritaikymui. Minutės ventiliacijos jutiklis

Intrakardinės varžos jutiklis keičia širdies ritmo dažnį, priklausomai nuo intrakardinės varžos dydžio, o tai savo ruožtu priklauso nuo fizinio ir ypač emocinio streso lygio. Šis jutiklis yra vienas fiziologiškiausių. Deja, pagrindiniai jo trūkumai yra programavimo sudėtingumas ir gana didelis energijos suvartojimas.

Anksčiau naudoti centrinės venos temperatūros jutikliai ir QT intervalo jutikliai nebenaudojami.

Programuojant dažniui prisitaikantį širdies stimuliatorių, be bazinio ir viršutinio stimuliatoriaus nustatymo (dviejų kamerų širdies stimuliatoriuose), taip pat koreguojamas viršutinis jutimo dažnis, jutiklio jautrumas, stimuliacijos dažnio kilimo ir kritimo greitis. Daugelyje EKS modelių stimuliacijos dažnis gali būti programuojamas atskirai nedidelei apkrovai, bėgimui ir greitam ėjimui ir kt. Stimuliacijos dažnių programavimas keliuose taškuose leidžia pasiekti fiziologiškiausią širdies stimuliatoriaus ritmo kreivę.

Netinkamai suprogramavus EX- dažnio pritaikymo parametrus, gali išsivystyti tiek sensorinės širdies stimuliatoriaus tachikardijos, tiek stimuliacijos dažnio padidėjimas prie tam tikro lygio apkrovų negali būti.

Ryžiai. 13. Stimuliacijos režimo perjungimas iš DDDR į DDIR (pastarasis neturi paleidimo funkcijos) esant supraventrikulinės tachiaritmijos priepuoliui

Nepertraukiamo stimuliavimo režimai pacientams, sergantiems bradisistolinėmis širdies aritmijos formomis ir laidumo sutrikimais

Priklausomai nuo aptikimo funkcijos buvimo, išskiriami šie nuolatinio stimuliavimo režimai: a) asinchroniniai EKS režimai (AOO, VOO, DOO); b) slopinami EX režimai (AAI, VVI, DDI); c) EKS paleidimo režimai (AAT, VVT); d) sinchronizuoti EX režimai (VDD, DDD).

Priklausomai nuo dažnio pritaikymo funkcijos, leidžiančios pritaikyti širdies susitraukimų dažnį prie fizinio ir emocinio streso, buvimo, išskiriami šie nuolatinio stimuliavimo režimai: AAIR, VVIR, DDIR.

Asinchroninio stimuliavimo režimai

Asinchroniniai ECS režimai pasižymi tuo, kad juos naudojant atliekamas nuolatinis stimuliavimas fiksuotu baziniu dažniu, tačiau nėra funkcijos spontaniškai elektrinei širdies veiklai nustatyti. Stimuliacijos dažnis skaičiuojamas iš intervalo tarp dviejų nuosekliai taikomų dirgiklių (stimuliacijos intervalas), o intervalas tarp spontaniškų ir vėlesnių stimuliavimo kompleksų vadinamas „slydimu“. Asinchroniniu režimu galima atlikti tiek vienos kameros prieširdžių (AOO), tiek skilvelių (VOO), tiek dviejų kamerų stimuliavimą (DOO). Asinchroniniai stimuliavimo režimai turi didelių trūkumų ir šiuo metu praktiškai nenaudojami.

AOO – vienos kameros asinchroninis prieširdžių stimuliavimas. Šis režimas užtikrina nuolatinį prieširdžių stimuliavimą fiksuotu greičiu, nepaisant spontaniško prieširdžių ritmo buvimo ir dažnio. Dėl to, kad asinchroninio prieširdžių stimuliavimo metu neaptikta, spontaniškas prieširdžių aktyvumas gali sukelti konkurenciją tarp stimuliuojamo ir spontaninio prieširdžių ritmo ir sukelti prieširdžių tachiaritmijas.

Ryžiai. 14. Asinchroninis prieširdžių stimuliavimas AEO režimu. Paciento A., 66 m., EKG, širdies stimuliatorius EKS-111

VOO – vienos kameros asinchroninis skilvelio stimuliavimas. Šis režimas užtikrina nuolatinį skilvelio stimuliavimą fiksuotu dažniu, neatsižvelgiant į spontaniško skilvelio ritmo buvimą ir dažnį. Nesant skilvelių aptikimo, spontaniškai suaktyvėjus skilveliui arba laikinai atsistačius AV laidumui, gali atsirasti konkurencija tarp primesto širdies stimuliatoriaus ritmo ir spontaniško skilvelio ritmo pagal parasistolės tipą. Dviejų ritmų konkurencija gali sukelti tachisistolę, galimas stimuliuojančių impulsų sutapimas su pažeidžiamu skilvelių periodu, kuris gali sukelti gyvybei pavojingas skilvelių tachiaritmijas.

Ryžiai. 15. Asinchroninio skilvelio stimuliavimo VOO režimu schema

DOO – dviejų kamerų asinchroninis atrioventrikulinis stimuliavimas. Šis režimas užtikrina nuolatinį prieširdžių ir skilvelių stimuliavimą fiksuotu greičiu, nepriklausomai nuo spontaniško prieširdžių ar skilvelių ritmo buvimo ir dažnio. Jei spontaniško prieširdžių ar skilvelių aktyvumo sąlygomis aptikimo iš abiejų širdies kamerų nebuvimas, gali išsivystyti parasistolija ir sukelti supraventrikulinę ar skilvelių tachiaritmiją. Šis stimuliavimo režimas gali būti naudojamas pacientams, kurie yra visiškai priklausomi nuo širdies stimuliatoriaus, nesant spontaniško prieširdžių ir skilvelių aktyvumo.

Ryžiai. 16. Elektrokardiostimuliacija dviejų kamerų asinchroniniu režimu DОО. 83 m. pacientės L. EKG, širdies stimuliatorius EKS-444

Užblokuoti stimuliavimo režimai

Slopinamiems stimuliavimo režimams būdingas pastovus stimuliavimas fiksuotu dažniu, kuris taip pat nustato spontanišką širdies veiklą, kuri, viršijus stimuliacijos dažnį, sukelia ECS slopinimą.

AAI – P valdomas, reguliuojamas, slopinamas prieširdžių stimuliavimas: A – vienos kameros prieširdžių stimuliavimas, A – su funkcija aptikti prieširdžių elektrinį aktyvumą, I – su slopinamu valdymo mechanizmu, o tai reiškia, kad stimuliavimas nutraukiamas esant savaiminiam prieširdžių stimuliavimui. veikla. Kai jo paties ritmo dažnis sumažėja iki lygių, mažesnių už užprogramuotą EKS dažnį, prieširdžių stimuliacija atliekama su pastoviu AA intervalu; esant spontaniškai prieširdžių depoliarizacijai ir normaliai ją aptikus, stimuliacija sustoja, o vidinis dažnis viršija bazinį stimuliacijos greitį. Be to, jei spontaniškas prieširdžių ritmas nukrenta žemiau bazinio dažnio (AA intervalo), pradedamas vienos kameros prieširdžių stimuliavimas baziniu dažniu. AA ir RA intervalai yra lygūs ir viršija AP intervalą. Tais atvejais, kai P banga, einanti po prieširdžių stimuliavimo stimulo, yra neatskiriama, prieširdžių depoliarizacija vertinama pagal skilvelių kompleksų buvimą po dirgiklio pastoviu intervalu.

Ugniai atsparus laikotarpis AAI režimu prasideda iš karto po stimuliacijos impulso arba po aptikto spontaniško prieširdžių aktyvumo.

Ryžiai. 17. Prieširdžių stimuliavimo „pagal poreikį“ AAI schema. EI – stimuliacijos intervalas, PI – stimulo intervalas

AAI stimuliavimo režimas yra fiziologinis, nes tokiu atveju palaikoma nuosekli atrioventrikulinė sinchronizacija. Implantuoti šį stimuliavimo režimą rekomenduojama pacientams, kuriems yra sunkus sinusinio mazgo funkcijos sutrikimas, bet normalus atrioventrikulinis laidumas, o tai yra būtina veiksmingo stimuliavimo sąlyga. AAI trūkumai yra tai, kad neįmanoma naudoti pažeidžiant atrioventrikulinį laidumą (su binodalinio silpnumo sindromu), su prieširdžių tachiaritmija, su chronotropiniu nepakankamumu dėl dažnio moduliavimo funkcijos trūkumo ir negalėjimo padidinti širdies susitraukimų dažnį fizinio krūvio metu. Esant chronotropiniam nepakankamumui, tinkama stimuliacija AAIR režimu.

AAIR – vienos kameros prieširdžių ritmui prisitaikantis stimuliavimas: P valdomas prieširdžių stimuliavimas su spontaniškų P bangų aptikimo funkcija, kai I – slopinamas valdymo mechanizmas ir R – yra prie dažnio prisitaikymo funkcija. Nesant fizinio aktyvumo, stimuliavimas atliekamas, kai natūralaus ritmo dažnis sumažėja iki žemiau nustatyto bazinio stimuliacijos dažnio ir sustoja, kai natūralus ritmas atsiranda didesniu dažniu; esant fiziniam aktyvumui, stimuliacija atliekama jutiminiu dažniu dėl dažnį prisitaikančio jutiklio aktyvavimo. Šio režimo privalumas – atrioventrikulinė sinchronizacija ir ritmo moduliavimo galimybė.

Ryžiai. 18. Elektrokardiostimuliacija AAIR režimu. EKG pacientas B., 74 m., širdies stimuliatorius Actros SR, Biotronik, Vokietija

VVI – R reguliuojamas, slopinamas skilvelių stimuliavimas: V – vienos kameros skilvelių stimuliavimas, V – su skilvelių elektrinio aktyvumo nustatymo funkcija, I – su slopintu valdymo mechanizmu. Kai vidinio ritmo dažnis sumažėja iki žemiau užprogramuoto širdies stimuliatoriaus dažnio, skilvelių stimuliacija atliekama su pastoviu VV intervalu, esant spontaninei skilvelių depoliarizacijai ir ją nustačius normaliai, stimuliacija sustoja, o vidinio ritmo dažnis. ritmas viršija bazinį stimuliacijos dažnį (I – slopinamasis stimuliacijos valdymo tipas).

Ryžiai. 19.Širdies stimuliavimo schema skilvelio vienos kameros režimu "pagal poreikį" VVI

Ryžiai. 20. Skilvelinis stimuliavimas VVI režimu. 68 metų paciento N. EKG, širdies stimuliatorius Baikal SC

Indikacijos implantuoti šį stimuliavimo režimą yra atrioventrikulinio laidumo sutrikimai; retrogradinis skilvelio ir prieširdžių laidumas nustatomas maždaug 76 % pacientų, taikančių VVI stimuliavimo režimą. Vienalaikis prieširdžių ir skilvelių sistolė sukelia prieširdžių susitraukimą uždarais lapeliais, dėl kurių sumažėja insultas ir minutiniai širdies tūriai bei susidaro širdies stimuliatoriaus sindromas.

VVIR – vienos kameros skilvelio ritmui prisitaikantis stimuliatorius: V – vienos kameros skilvelių stimuliatorius, V – su funkcija, leidžiančia aptikti skilvelių elektrinį aktyvumą, I – su slopintu valdymo mechanizmu ir R – esant dažniui prisitaikančiam stimuliatoriumi. funkcija. Stimuliacija įvyksta, kai spontaniškas skilvelių dažnis nukrenta žemiau pradinio stimuliavimo dažnio, ir nutraukiamas, kai vidinis dažnis yra didesnis. Treniruotės metu stimuliuojamas jutimo dažnis, nes suaktyvinamas dažnio adaptyvus jutiklis, tačiau jei vidinis skilvelio dažnis pratimo metu viršija jutiminį stimuliacijos dažnį, stimuliacija bus slopinama.

Ryžiai. 21. Vienos kameros skilvelių stimuliavimas VVIR režimu. Paciento S., 71 m., EKG, širdies stimuliatorius C 20, Vitatron, Olandija

DDI – dviejų kamerų atrioventrikulinis stimuliavimas: D – prieširdžių ir skilvelių stimuliavimas, D – prieširdžių ir skilvelių aptikimas, I – spontaninio aktyvumo buvimas slopina prieširdžių ir skilvelių stimuliavimą. Taikant tokio tipo stimuliaciją, nesant prieširdžių ir skilvelių aktyvumo, dviejų kamerų atrioventrikulinis stimuliavimas atliekamas su tam tikru baziniu dažniu ir užprogramuotu atrioventrikuliniu uždelsimu, kuris užtikrina atrioventrikulinę sinchronizaciją. Šis stimuliavimo būdas naudojamas pacientams, kuriems nėra prieširdžių ir skilvelių aktyvumo ir išsivysto paroksizminė supraventrikulinė aritmija. DDI trūkumas yra nesugebėjimas teikti P-sinchroninio skilvelio stimuliavimo, kai atsiranda spontaniškas prieširdžių aktyvumas, kai prieširdžių stimuliavimas yra slopinamas ir VVI (vienos kameros skilvelio stimuliavimas) pradedamas baziniu dažniu.

DDIR – dviejų kamerų atrioventrikulinis ritmui prisitaikantis stimuliavimas: D – prieširdžių ir skilvelių stimuliavimas, D – prieširdžių ir skilvelių aptikimas, I – spontaniškas aktyvumas slopina prieširdžių ir skilvelių stimuliavimą, R – dažniui prisitaikančio stimuliavimo funkcijos buvimas. Šiuo režimu dviejų kamerų atrioventrikulinis stimuliavimas atliekamas su tam tikru baziniu dažniu ir užprogramuotu atrioventrikuliniu uždelsimu. Prieširdžių stimuliavimas slopinamas, jei sinusinio ritmo arba supraventrikulinės tachiaritmijos dažnis viršija širdies stimuliatoriaus bazinį arba jutimo dažnį, tokiu atveju stimuliavimas tampa VVIR (vienos kameros skilvelio dažnio adaptyvusis stimuliavimas). Esant skilvelių dažniui, viršijančiam bazinio ar jutimo stimuliavimo dažnį, stimuliavimas yra slopinamas. Šio režimo trūkumas yra nesugebėjimas užtikrinti P-sinchroninio skilvelio stimuliavimo, kai įvyksta spontaniškas prieširdžių aktyvumas, ir nesugebėjimas fiziologiškai reaguoti į padidėjusį prieširdžių dažnį.

Suaktyvinkite stimuliavimo režimus

Trigeriniai stimuliavimo režimai pasižymi tuo, kad juos naudojant stimuliuojama fiksuotu dažniu, o nustačius spontanišką širdies veiklą, viršijančią stimuliacijos dažnį, atliekama sinchronizuota stimuliacija.

AAT - vienos kameros prieširdžių stimuliacija su EKS trigeriniu režimu: A - vienos kameros prieširdžių stimuliacija, A - su elektrinio prieširdžių aktyvumo nustatymo funkcija, T - su trigeriniu veikimo mechanizmu. Kai nustatomas prieširdžių ritmas, kurio dažnis viršija pradinį, atliekamas P-sinchroninis prieširdžių stimuliavimas; nesant prieširdžių veiklos, stimuliuojamas bazinis ritmas. AAT trūkumai apima padidėjusią stimuliaciją reaguojant į išorinius signalus, dėl ko prarandama energija. Šis stimuliavimo būdas šiuo metu naudojamas atliekant bandymą, skirtą spontaniškos P bangos amplitudei matuoti, rečiau stimuliacijos slopinimo prevencijai.

VVT – vienos kameros skilvelių stimuliavimas su suaktyvintu EKS: V – vienos kameros skilvelių stimuliavimas, V – su skilvelių elektrinio aktyvumo nustatymo funkcija, T – su paleidimo mechanizmu. Kai nustatomas spontaniškas skilvelių dažnis, viršijantis bazinį dažnį, atliekamas R-sinchroninis skilvelio stimuliavimas; nesant spontaniško skilvelių aktyvumo, stimuliuojamas bazinis ritmas. VVT trūkumai, be tų, kurie būdingi vienos kameros skilvelio stimuliavimui, yra padidėjęs stimuliavimas reaguojant į išorinius signalus, todėl prarandama energija. Šis stimuliavimo būdas šiuo metu naudojamas atliekant bandymą, skirtą spontaniškos P bangos amplitudei matuoti, rečiau stimuliacijos slopinimo prevencijai.

Ryžiai. 22. EKG stimuliuojant PVM režimu

PVM – vienos kameros P-sinchroninis skilvelio stimuliavimas: V – vienos kameros skilvelio stimuliavimas, A – su prieširdžių elektrinio aktyvumo aptikimu, T – su paleidimo mechanizmu. Šis stimuliavimo režimas šiuo metu nenaudojamas dėl pavojaus sukelti skilvelių tachiaritmiją.

Sinchronizuoti stimuliavimo režimai

VDD – vienos kameros P sinchronizuotas, R valdomas skilvelių stimuliavimas: V – vienos kameros skilvelių stimuliavimas, D – su spontaniško prieširdžių ir skilvelių aktyvumo nustatymo funkcija, D – slopinantis R draudžiamas skilvelio stimuliavimas kartu su trigerio valdymu mechanizmas (skilvelių stimuliavimas, reaguojant į prieširdžių elektrinį aktyvumą, P sukeltas skilvelių stimuliavimas). Norint efektyviai stimuliuoti VDD režimą, spontaniškas prieširdžių dažnis turi būti didesnis už pradinį stimuliavimo dažnį. Nustačius prieširdžių elektrinį aktyvumą, suveikia atrioventrikulinio uždelsimo intervalas, kuris dažniau nustatomas nuo 150 iki 180 ms. Šis intervalas atitinka laiko intervalą nuo spontaniško prieširdžių komplekso iki skilvelio stimuliavimo, su sąlyga, kad per šį laikotarpį nėra spontaniško skilvelio susitraukimo, ty atliekamas P-sinchroninis skilvelio stimuliavimas. Jei AV uždelsimo metu aptinkamas spontaniškas skilvelio susitraukimas, stimuliavimas slopinamas.

Ryžiai. 23. Dviejų kamerų stimuliavimas VDD (PVM) režimu. EKG pacientas H., 43 m., širdies stimuliatorius Pulsar Max II, Guidant, JAV

VDD režimas nenaudojamas pacientams, sergantiems SSSU, jis nurodomas esant išsaugotai sinusinio mazgo funkcijai ir AV blokadai. Kai prieširdžių susitraukimo dažnis nukrenta žemiau nustatytų bazinio stimuliacijos dažnio verčių, VDD režimą galima perjungti į VVI režimą, prieširdžių virpėjimą, dėl kurio pažeidžiama nuosekli atrioventrikulinė sinchronizacija.

DDD – dviejų kamerų stimuliavimas: D – prieširdžių ir skilvelių stimuliavimas, D – spontaniško prieširdžių ir skilvelių aktyvumo nustatymas, D – slopinamieji ir trigeriniai mechanizmai širdies stimuliatoriaus darbui kontroliuoti. Šis stimuliavimo būdas turi platų funkcijų spektrą, leidžia nuolat palaikyti atrioventrikulinę sinchronizaciją ramybėje ir fizinio krūvio metu pacientams, sergantiems kombinuota širdies laidumo sistemos patologija (su ŠKL kartu su AV blokada, su miego sinuso sindromu). . Pagrindiniai laiko intervalai DDD stimuliacijos režimu yra šie: lėčiausias stimuliacijos intervalas, PR intervalas, prieširdžių (ARP) ir skilvelių (VRP) refrakteriniai laikotarpiai. Bendras prieširdžių refrakterinis laikotarpis yra atrioventrikulinio uždelsimo (AVD) ir prieširdžių postventrikulinio refrakterinio periodo (PVARP) suma, prieširdžių pabėgimas arba skilvelių ir viršutinė dažnio riba gali būti apskaičiuojama pagal tą pačią formulę. Maksimalus stimuliavimo dažnis apskaičiuojamas pagal formulę: 60 000: (AVD + PVARP). Kai prieširdžių dažnis nukrenta žemiau pradinio stimuliavimo dažnio ir sutrinka AV laidumas, DVI režimu atliekamas nuoseklus dviejų kamerų prieširdžių ir skilvelių stimuliavimas. Jei prieširdžių dažnis sumažėja esant normaliam AV laidumui (kai skilvelių susitraukimai atsiranda užprogramuoto AV uždelsimo laikotarpiu), prieširdžių stimuliavimas atliekamas baziniu dažniu AAI režimu. Jei prieširdžių susitraukimų dažnis padidėja virš bazinio stimuliacijos dažnio vertės, bet yra sutrikęs AV laidumas (AV uždelsimo laikotarpiu skilvelių susitraukimų nėra), VDD režimu atliekama vienos kameros P sinchronizuota skilvelių stimuliacija. . Atkūrus sinusinio mazgo automatizmą ir AV laidumą, EKS slopinamas.

Ryžiai. 24. EKS veikimo dviejų kamerų DDD režimu schema. AVI – AV uždelsimo intervalas, PVARP – poventrikulinis prieširdžių refrakterinis intervalas, VRP – širdies stimuliatoriaus skilvelio refrakterinis laikotarpis

Ryžiai. 25. Dviejų kamerų stimuliavimas DDD režimu. 68 metų paciento D. EKG, širdies stimuliatorius C 60 DR, Vitatron, Olandija

Ryžiai. 26. EKG parinktys, kai EX veikia DDD režimu. 1 – prieširdžių stimuliavimas, 2 – dviejų kamerų stimuliavimas, 3 – P valdomas stimuliavimas, 4 – sinusinis ritmas

DDDR - dviejų kamerų dažniui prisitaikantis stimuliavimas: D - prieširdžių ir skilvelių stimuliavimas, D - spontaniško prieširdžių ir skilvelių aktyvumo nustatymas, D - slopinantis ir paleidžiamasis mechanizmas, skirtas širdies stimuliatoriaus darbui valdyti, R - prisitaikantis prie dažnio funkcija. Naudojant šį stimuliavimo būdą, nuolat palaikoma atrioventrikulinė sinchronizacija; jei yra sinoatrialinio ir AV laidumo pažeidimų, stimuliacija atliekama DVI režimu; kai prieširdžių dažnis mažėja normalaus AV laidumo fone, stimuliacija atliekama AAI režimu; padidėjus prieširdžių dažniui virš bazinio stimuliacijos dažnio lygio, bet sutrikus AV laidumui, skilvelių stimuliacija atliekama VDD režimu. Jei spontaniškas prieširdžių dažnis viršija pradinį stimuliacijos dažnį ir išsaugomas AV laidumas, širdies stimuliatorius yra slopinamas.

Ryžiai. 27. EKG dviejų kamerų dažniui prisitaikančio DDDR stimuliavimo metu. Pacientas R., 56 m., Talos DR širdies stimuliatorius, Biotronik, Vokietija

Širdies stimuliatorių naudojimas paroksizminės tachiaritmijos gydymui (stabdymui).

Paroksizminei tachiaritmijai gydyti (sustabdyti) gali būti naudojami antiaritminiai prietaisai, galintys aptikti (atpažinti) tachiaritmiją ir atkurti sinusinį ritmą, dažnai stimuliuojant prieširdžius (su paroksizminėmis supraventrikulinėmis tachiaritmijomis) arba skilvelius (su paroksizminėmis).
ZhT).

Ryžiai. 28. Profilaktinis antitachikardijos stimuliavimo būdas – „reakcija po treniruotės“

Neleidžia smarkiai sumažėti širdies ritmo. Palaipsniui mažina stimuliacijos dažnį, kol užregistruoja savo ritmą. Jis naudojamas prieširdžių virpėjimo paroksizmų prevencijai.

Ryžiai. 29. Profilaktinis antitachikardijos stimuliavimo būdas - "supraventrikulinių ekstrasistolių slopinimas"

Nustačius prieširdžių ekstrasistoles, tam tikrą laiką padidėja stimuliacijos dažnis. Jis naudojamas prieširdžių virpėjimo paroksizmų prevencijai.

Ryžiai. trisdešimt. Profilaktinis antitachikardijos stimuliavimo būdas – „reakcija po ekstrasistolinio“

Nustačius prieširdžių ekstrasistolę, sumažėja kompensacinės pauzės trukmė. Jis naudojamas siekiant išvengti virpėjimo paroksizmų arba stimuliuoti EKS – minimalų prieširdžių virpėjimo požymį.

Ryžiai. 31. Profilaktinis antitachikardijos stimuliavimo būdas - "reakcija po prieširdžių virpėjimo paroksizmo"

Nutraukus AF epizodą tam tikram laikotarpiui, stimuliacijos dažnis padidėja. Jis naudojamas prieširdžių virpėjimo paroksizmų prevencijai.

Ryžiai. 32. Profilaktinis antitachikardijos stimuliavimo būdas - "širdies ritmo kondicionavimas"

Vykdoma nuolatinė stimuliacija, kurios dažnis didesnis nei sinusinis ritmas 15 min-1, atsižvelgiant į organizmo medžiagų apykaitos poreikius. Jis naudojamas prieširdžių virpėjimo paroksizmų prevencijai.

Stimuliacijos parametrai

Stimuliacijos slenkstis – minimali elektrinio impulso vertė, sukelianti miokardo susitraukimą (po kiekvieno stimulo artefakto seka stimuliuojamas susitraukimas).

EKS jautrumas - mažiausia aptinkama intrakardinio signalo amplitudė (A ir (arba) V), išreikšta mV (milivoltais).

EX-impulso amplitudė – stimuliuojančio impulso dydis, išreikštas V (voltais).

EX impulso trukmė – stimuliuojančio impulso trukmė ms (milisekundėmis).

Vario testas naudojamas stimuliacijos slenksčiui neinvaziniu būdu nustatyti ir širdies stimuliatoriaus sistemos funkcinei būklei nustatyti.

Ryžiai. 33. Vario testas. 67 metų paciento A. EKG, širdies stimuliatorius Baikal SC. Paskutiniuose trijuose dirgikliuose nėra jokios įtakos

EKS programavimas - galimybė nuotoliniu būdu valdyti implantuoto EKS funkcijas.

Elektrodo dislokacija - elektrodo pasislinkimas iš jo įrengimo vietos, dėl kurio pažeidžiama stimuliacija ir (arba) nustatoma spontaniška širdies veikla.

Elektrodo lūžis - elektrodo srovės laidininko izoliacijos ir vientisumo pažeidimas. Perforacija - elektrodo poslinkis iš jo įkūrimo vietos, dėl kurio pažeidžiamas miokardo vientisumas.

Bazinis stimuliacijos dažnis (apatinė stimuliacijos greičio riba) – impulsų skaičius per minutę, kurį širdies stimuliatorius pritaiko prieširdžiams arba skilveliams, nesant spontaniško ritmo. Viršutinė dažnio riba (VTL – skilvelio sekimo riba) nustatoma fizinio krūvio metu, atsižvelgiant į paciento amžių ir vainikinių arterijų ligos buvimą, dažniau per 110-180 impulsų per minutę; viršijus prieširdžių dažnį, išsivysto Wenckebacho fenomenas (funkcinė AV blokada).

Laiko intervalai EX darbe

Bazinis intervalas (stimuliacijos intervalas) – intervalas tarp dviejų nuosekliai taikomų dirgiklių, atvirkščiai proporcingas bazinio stimuliavimo dažnio reikšmei, apskaičiuojamas pagal formulę: 60 000: bazinio stimuliavimo dažnis.

Slydimo intervalas yra intervalas tarp spontaniško komplekso ir vėlesnio taikomo impulso. Jei užprogramuota histerezės reikšmė lygi nuliui, bazinis ir slydimo intervalai yra lygūs ir atvirkščiai proporcingi baziniam stimuliacijos dažniui. Spontaniniam ritmo dažniui nukritus žemiau 60 dūžių/min (RR intervalas 1000 ms), atsiranda vienos kameros skilvelių (VV intervalas 1000 ms, bazinis stimuliacijos intervalas), prieširdžių (AA intervalas 1000 ms, bazinis stimuliacijos intervalas) stimuliacija. Jei per 1000 ms po stimuliacijos komplekso aptinkamas savaiminis skilvelio susitraukimas, širdies stimuliatoriaus darbas slopinamas. Be to, po spontaniško skilvelių susitraukimo 1000 ms, kai nėra savo susitraukimų, skilvelių stimuliacija vyksta 60 dūžių / min. dažniu ir susidaro RV slydimo intervalas (VV ir RV intervalai yra lygūs ir viršija VR intervalą). .

Histerezė – dydis, kuriuo slydimo intervalo trukmė padidėja, palyginti su baziniu intervalu, arba intervalu, kurį sudaro bazinis intervalas ir histerezės reikšmė milisekundėmis. Ši funkcija naudinga pacientams, kuriems yra nuolatiniai spontaniško ritmo epizodai, naudojant tokią histerezės reikšmę, kad skirtumas tarp bazinio stimuliacijos dažnio ir histerezės dažnio būtų mažesnis nei 15 k./min. Yra skirtingos dažnio histerezės reikšmės, kurios priklauso nuo bazinio stimulo dažnio ir nustatytos histerezės vertės. Pavyzdžiui, histerezės funkcija yra 250 ms, esant baziniam dažniui 60 dūžių/min., bazinis intervalas yra 1000 ms, o slydimo intervalas susideda iš bazinio intervalo ir histerezės vertės ir yra 1250 ms. Histerezės dažnis yra 48 bpm (60 000 ms: 1250 ms). Stimuliacija bus atliekama 60 dūžių/min baziniu dažniu, kai spontaniškas dažnis sumažėja iki 48 dūžių/min, ty tuo pačiu spontanišku ir histerezės dažniu. Skirtingos trukmės slydimo intervalo ir bazinio intervalo (stimuliacijos intervalo) buvimas EKG gali rodyti, kad yra histerezės funkcija, o skirtumas tarp šių dviejų intervalų turi atitikti vieną iš histerezės reikšmių, o šiai funkcijai būti įgyvendintas, būtina, kad spontaniškas ritmas būtų dažnesnis nei bazinis stimuliacijos dažnis .

Ugniai atsparus periodas – laikotarpis milisekundėmis, prasideda po primesto ar juntamo spontaniško susitraukimo, kurio metu EKS jautrumo kanalas nereaguoja į išorines sąveikas. Ugniai atsparus laikotarpis susideda iš dviejų dalių: absoliutaus ir santykinio.

Absoliutus ugniai atsparus laikotarpis reiškia laiko intervalą, per kurį EKS nesuvokia ir nereaguoja į savo ir išorinius signalus. Absoliutus ugniai atsparus laikotarpis yra pastovus ir yra 125 ms.

Santykinis ugniai atsparus periodas yra viso refrakterinio periodo kintamasis, nurodantis laiką, per kurį širdies stimuliatorius analizuoja spontaniškus ir išorinius signalus ir sukelia naujo ugniai atsparaus periodo (absoliutaus ir santykinio) pradžią, o stimuliuojantys impulsai tęsiasi tuo pačiu pagrindu. dažnis. Norint išvengti QRS stimuliavimo komplekso suvokimo prieširdžių stimuliavimo metu, siekiant išvengti T bangos aptikimo skilvelio stimuliavimo metu, būtina padidinti atsparumo laiką. Norint nustatyti ankstyvas skilvelių ekstrasistoles, būtina sutrumpinti ugniai atsparų laikotarpį.

Bendras prieširdžių refrakterinis laikotarpis susideda iš atrioventrikulinio uždelsimo intervalo ir postventrikulinio prieširdžių refrakterinio periodo laiko.

Postventrikulinis prieširdžių refrakterinis periodas (PVARP) – prieširdžių refrakterinis laikotarpis po skilvelio depoliarizacijos kartu su AV uždelsimu sudaro visą prieširdžių refrakterinį laikotarpį, kurio metu širdies stimuliatorius neaptiks prieširdžių signalo.

Atrioventrikulinis uždelsimas – laiko intervalas nuo spontaniško prieširdžių komplekso arba dirgiklio, taikomo prieširdžiams, iki stimulo, taikomo skilveliams, su sąlyga, kad per šį laikotarpį nejaučiamas spontaniškas skilvelio susitraukimas.

Yra šie AV vėlavimo variantai.

Pastoviam arba fiksuotam atrioventrikuliniam vėlavimui būdingas intervalas, kurio trukmė nesikeičia keičiantis spontaniniam sinuso dažniui arba stimuliacijos dažniui.

Dinaminis atrioventrikulinis uždelsimas (pritaikomasis AV vėlavimas) pasižymi intervalo buvimu, kurio reikšmė priklauso nuo stimuliacijos dažnio; padidėjus prieširdžių susitraukimų dažniui, fiziologiškai sumažėja atrioventrikulinio uždelsimo trukmė, imituojant natūralų PR intervalo sutrumpėjimą. Didėjant prieširdžių dažniui, AV delsimas sutrumpėja iki minimalios vertės.

DDD režimu, priklausomai nuo spontaniško prieširdžių dažnio ir atrioventrikulinio laidumo būklės, galimos šios stimuliacijos parinktys. Kai prieširdžių susitraukimų dažnis nukrenta žemiau pradinio stimuliacijos dažnio ir sutrinka atrioventrikulinis laidumas, dviejų kamerų nuoseklus AV stimuliavimas atliekamas pradiniu dažniu. Kai prieširdžių stimuliacijos dažnis nukrenta žemiau pradinio ritmo dažnio ir išlaikomas AV laidumas (per nustatytą AV delsą), prieširdžių stimuliavimas atliekamas pagal pradinį dažnį. Esant spontaniniam prieširdžių aktyvumui, viršijančiam bazinį stimuliacijos dažnį, bet sutrikus AV laidumui, VDD režimu įvyksta P-sinchroninis skilvelio stimuliavimas. Esant spontaniniam prieširdžių aktyvumui, viršijančiam pradinį stimuliacijos dažnį, ir atsistačius AV laidumui, širdies stimuliatoriaus darbas yra slopinamas.

Ryžiai. 34. Dviejų kamerų širdies stimuliatoriaus dažniui prisitaikančio AV delsos sutrumpinimas padidinus ritmo dažnį. VDD stimuliavimo režimas

Atrioventrikulinis vėlavimas su poslinkiu pasižymi tuo, kad jo vertė priklausys nuo spontaniško ar stimuliuojančio prieširdžių aktyvumo. Esant savaiminiam prieširdžių susitraukimui ir P bangos suvokimui esant nustatytai AV delsos reikšmei 200 ms, PR intervalas pailgėja apie 30 ms, P banga yra AV delsos intervale dėl to, kad užtrunka. laikas, per kurį depoliarizacijos banga pasklis prieširdžių miokardu. Po stimuliuojančio prieširdžių susitraukimo PR intervalas yra 30 ms trumpesnis nei AV delsos intervalas.

Ryžiai. 35. Schema, rodanti AV vėlavimų santykį po stimuliuojamų ir aptiktų prieširdžių dūžių ir AV delsos poslinkio

Aklas periodas (blanking) – laiko tarpas dviejų kamerų širdies stimuliatoriuje, prasidedantis nuo stimulo taikymo vienoje kameroje momento. Aklas laikotarpis yra būtinas norint išvengti kryžminio elektrinių signalų, atsirandančių priešingoje kameroje, suvokimo: pavyzdžiui, skilvelio stimuliacijos metu stimulas gali būti suvokiamas prieširdžių kanalu ir atvirkščiai, o tai gali sutrikdyti širdies stimuliatoriaus darbą.

Aklasis prieširdžių periodas – intervalas, prasidedantis nuo stimulo panaudojimo skilveliui momento, skirtas užkirsti kelią dirgiklių, taikomų skilveliui, suvokimui prieširdžių kanalu.

Skilvelių aklas periodas – intervalas, prasidedantis nuo dirgiklio taikymo prieširdžiams momento, skirtas užkirsti kelią dirgiklių, taikomų prieširdžiui, suvokimui skilvelio kanalu.

Režimo perjungimas (režimų perjungimas) – dviejų kamerų širdies stimuliatorių funkcija, leidžianti, esant paroksizminėms supraventrikulinėms aritmėms, automatiškai perjungti stimuliacijos režimus, o tai neleidžia dažnai stimuliuoti skilvelių. Jei yra režimo perjungimo funkcija, nustatoma didžiausia atsako į supraventrikulinę tachikardiją dažnio reikšmė. Jei supraventrikulinės tachikardijos dažnis viršija nustatytą maksimalią reikšmę, pavyzdžiui, 170 impulsų per minutę, širdies stimuliatorius persijungia į VDI(R) arba DDI(R) stimuliavimo režimą. Taikant šiuos stimuliavimo būdus, spontaniško prieširdžių aktyvumo aptikimas išsaugomas, tačiau nėra galimybės įdiegti trigerinio režimo (P-kontrolė). Esant prieširdžių ritmui su mažesniu atsako į supraventrikulinę tachikardiją dažniu, atliekamas atvirkštinis perėjimas prie pradinių DDD arba VDD stimuliavimo režimų. Įjungus režimų perjungimo funkciją, programuojant VDIR arba DDIR režimus galima įgyvendinti dažnio pritaikymą, kuris užtikrina dažnio pritaikymą priklausomai nuo fiziologinių organizmo poreikių.

Ryžiai. 36. Dviejų kamerų širdies stimuliatoriaus „režimo perjungimo“ funkcijos veikimo principas esant supraventrikulinės tachiaritmijos paroksizmui

Išlyginimo dažnis (smoosing) - stimuliacijos dažnio padidinimas iki didžiausio dažnio lygio (skilvelių sekimas), kai pasiekiamas Wenckebach periodas.

Kryžminio pokalbio slopinimas – su dviejų kamerų stimuliacija, skilvelių stimuliacijos slopinimas dėl stimulo suvokimo nuo vieno elektrodo į kitą.

Išėjimo blokada atsiranda dėl didelio stimuliacijos slenksčio, kai normaliai veikiančio širdies stimuliatoriaus impulsai nesukelia širdies sužadinimo.

Ūminė išėjimo blokada - stimuliacijos slenksčio padidėjimas per pirmuosius du mėnesius po elektrodo implantavimo dėl vietinių aseptinių uždegiminių procesų išsivystymo elektrodo kontaktinėje zonoje su endokardu.

Lėtinė išėjimo blokada – stimuliacijos slenksčio padidėjimas toli pooperacinis laikotarpis dėl ryškios jungiamojo audinio kapsulės susidarymo.

Drenažo kompleksas - kompleksas, susidarantis dėl spontaniško impulso ir impulso iš širdies stimuliatoriaus suaktyvinimo skilvelių miokardui.

Pseudofuzijos ritmas - kompleksas, deformuotas dėl neveiksmingo stimuliatoriaus impulso; skilvelio depoliarizacijos metu arba po jos, pritaikytas smaigalys keičia QRS komplekso išvaizdą.

Nuolatinio stimuliavimo sistemos sutrikimų diagnostika

Norint atlikti adekvačią stimuliacijos sistemos kontrolę pacientams, kuriems implantuoti širdies stimuliatoriai, būtina organizuoti ambulatorinio stebėjimo paslaugą.

Kartu su pagrindinių ECS sistemos parametrų ir funkcijų analize, ypatingas dėmesys skiriamas paciento klinikinei būklei, nuolatiniams ar protarpiniams klinikiniams ECS disfunkcijos požymiams, jų ryšiui su fiziniu aktyvumu: tachi- ir/ar. bradiaritmija, galvos svaigimas ir trumpalaikis sąmonės netekimas, krūtinės anginos priepuolių padažnėjimas. , dusulys fizinio krūvio ir ramybės metu, bendras silpnumas ir nuovargis, nepakankamas širdies susitraukimų dažnio padažnėjimas reaguojant į fizinį krūvį. Esant sutrikimams stimuliavimo sistemoje, klinikiniai požymiai atrodo panašūs į tuos, kurie buvo prieš implantuojant širdies stimuliatorių.

Nepertraukiamo širdies stimuliavimo sistemos sutrikimai

Atskirkite šiuos sutrikimus, tiesiogiai susijusius su EX darbu: energijos šaltinio išeikvojimas; pažeidimai elektroninėje grandinėje; pažeidimai, susiję su EX jautrumo pasikeitimu; pažeidimai, susiję su impulso laidumu tarp EX- ir miokardo dėl elektrodo išnirimo; stimuliacijos slenksčio padidėjimas (išėjimo blokavimas); prasiskverbimas ir perforacija į miokardą; elektrodo izoliacijos gedimas.

EKS gedimai atsiranda dėl stimuliavimo sistemos ar programuotojo gedimo, netinkamai parinktų stimuliacijos parametrų, veikiant išoriniam elektromagnetiniam laukui – kardioversijai. Dažna stimuliavimo sistemos sutrikimų priežastis yra širdies stimuliatoriaus maitinimo išeikvojimas. Šią problemą rodo dažnio sumažėjimas 5–6 impulsais per minutę, dirgiklio amplitudės sumažėjimas ir ECS stimulo trukmės padidėjimas.

ECS elektroninės grandinės sutrikimams būdingas veiksmingos stimuliacijos išsaugojimas arba nebuvimas, kai nereguliariai didėja intervalai tarp impulsų, kurie išlieka net perjungiant į asinchroninį stimuliavimo režimą (tačiau intervalai tarp impulsų mažėja). taip pat galimi dirgikliai su padidėjusiu stimuliavimo dažniu). EKS elektroninės grandinės gedimai gali būti derinami su sinchronizacijos funkcijos pažeidimu, atsako į programavimą stoka ir magnetu.

Jei elektrodo vientisumas yra pažeistas, galimas visiškas jo lūžis – laidininko ir izoliacijos vientisumo pažeidimas (elektrodo vientisumo pažeidimas – nepilnas lūžis). EKG švino lūžio požymiai yra: neefektyvi stimuliacija išlaikant dirgiklius, intervalų tarp dirgiklių reguliarumo sutrikimas, dirgiklių poliškumo pasikeitimas keliuose laiduose, neefektyvios stimuliacijos ir artefakto amplitudės pasikeitimo derinys, neefektyvus. stimuliacija įkvėpimo ir iškvėpimo metu. Kai keičiasi kūno padėtis, nutrūkusio elektrodo galai gali sutapti arba išsiskirti, o EKG gali kaitalioti efektyvius ir neveiksmingus dirgiklius. Norint išsiaiškinti, ar nėra elektrodo lūžio, būtina užregistruoti EKG sėdint, stovint, įkvėpimo aukštyje. EKG izoliacijos gedimo požymiai priklauso nuo vietos: intrakardinės izoliacijos pažeidimo arba pažeidimo šalia širdies stimuliatoriaus. Esant intrakardinės izoliacijos pažeidimui, efektyvi stimuliacija galima nereguliariais intervalais tarp dirgiklių, o artefakto dydis įvestuose kompleksuose nesikeičia, o sumažėja nesukeltuose dirgikliuose. Jei izoliacija yra stipriai pažeista šalia ECS, neefektyvi stimuliacija atsiranda kartu su jutimo sutrikimais, artefakto amplitudė primestuose ir neprivestuose dirgikliuose bus pakankama ir tokio paties dydžio.

Elektrodo išnirimas, dažniau prieširdžių, dažniausiai įvyksta per pirmąjį mėnesį po operacijos. EKG vaizdas priklauso nuo elektrodo vietos širdies ertmėje. Prieširdžių elektrodo dislokacija su jo vieta prieširdžių ertmėje paprastai būdinga aptikimo funkcijos išsaugojimui, neatsižvelgiant į stimuliacijos efektyvumą. Išslinkus skilvelio elektrodo vietai dešiniojo skilvelio ertmėje, galima išlaikyti stimuliacijos efektyvumą, pasikeitus QRS kompleksų vektoriui ir morfologijai, skilvelio elektrodo poslinkiui į viršutinį arba apatinė tuščioji vena sukelia neveiksmingą stimuliaciją. EKG apraiškos elektrodo išnirimo metu priklauso nuo stadijos: in Pradinis etapas Veiksmingos stimuliacijos fone yra aptikimo pažeidimas, o po to neveiksminga stimuliacija su sutrikusiu jutimu. Širdies stimuliatoriaus elektroninės grandinės gedimams taip pat būdinga neefektyvi stimuliacija su sutrikusiu aptikimu, tačiau išslinkus elektrodui išlaikomas pastovus bazinis stimuliacijos dažnis. EKG elektrodo dislokacijos schemai būdinga: su pertrūkiais primestų kompleksų kaita.
ir nereaguojantys dirgikliai, stimuliacijos slenksčio svyravimai, kūno judėjimo stimuliacijos pokyčiai, neefektyvi stimuliacija, vektoriaus krypties ir morfologijos pasikeitimas
QRS kompleksas.

Stimuliacijos slenksčio padidėjimas atsiranda dėl elektrodo išnirimo, efekto antiaritminiai vaistai, kitų priežasčių, diagnozė nustatoma remiantis kitų stimuliavimo sistemos sutrikimų pašalinimu. EKG vaizdas padidėjus stimuliacijos slenksčiui yra panašus į tą, kuris stebimas, kai elektrodas yra išniręs: protarpinis stimuliavimas su teisingas kaitaliojimas primesti kompleksai su nereaguojančiais dirgikliais, neefektyvia stimuliacija.

EKS aptikimo sutrikimai atsiranda dėl baterijos išsikrovimo, nepilno ir visiško elektrodo lūžio, elektrodo išnirimo, normaliai veikiančioje sistemoje sumažėjus EKS jautrumui. Širdies signalo amplitudės sumažėjimas iki žemiau EKS jautrumo lygio gali būti dėl hiperkalemijos, miokardo infarkto farmakoterapijos. Aptikimo pažeidimas dėl sumažėjusio širdies stimuliatoriaus jautrumo arba sumažėjusios širdies signalo amplitudės sukelia ritmų sinchronizacijos ir konkurencijos sutrikimą.

Per didelis širdies stimuliatoriaus jautrumas atsiranda dėl širdies stimuliatoriaus reakcijos į elektromagnetinius trukdžius, P, R arba T bangų suvokimo, dėl kurių gali pasikeisti stimuliacijos dažnis ir sutrikti sinchronizavimo funkcija. P bangos jutimas yra retas, T bangos jutimas dažniau pasireiškia prieširdžių stimuliacija. EKG rodo intervalo tarp dirgiklių pailgėjimą 500–600 ms, o tai atitinka laiką nuo prieširdžių depoliarizacijos pradžios iki skilvelio depoliarizacijos pabaigos. Su prieširdžių stimuliacija galimas ir R bangos suvokimas EKG rodo intervalo tarp dirgiklių padidėjimą laikui nuo P bangos pradžios iki R bangos.Skilvelinės stimuliacijos atveju T ir U bangų suvokimas dažniau pastebimas, o tai pasireiškia intervalo tarp dirgiklių padidėjimu QT intervalo reikšme ir galbūt dėl didesnės šių bangų amplitudės buvimo nustatytame komplekse.

Miopotencialų slopinimas krūtinės raumenys atsiranda dėl raumenų potencialų suvokimo. Miopotencialų amplitudė yra 3 mV, ECS stimulo amplitudė yra 2–4 mV, ECS gali suvokti miopotencialus ir laikinai sustabdyti stimuliaciją, kuri gali būti sinkopės priežastimi. Pauzės susidarė per gilus įkvėpimas, kurių trukmė viršija 450 ms, būdingi diafragmos raumenų slopinimui. Miopotencialus slopinimas atsiranda tik esant aktyviam raumenų susitraukimui ir rodomas derinant tam tikrus judesius ir stimuliacijos nutraukimą. EKG, kai slopinamas miopotencialas, pastebimas ECS dirgiklių išnykimas, spontaniškas skilvelių aktyvumas gali išlikti arba jo nebūti. Jei naudojant dviejų kamerų EKS, miopotencialai suvokiami tik per prieširdžių kanalą, gali atsirasti tarpininkaujama supraventrikulinė EKS-tachikardija, esant skilvelių laidumui, galimas žiedinės tachikardijos (miopotencialo trigerio) išsivystymas.

Ryžiai. 37. Skeleto raumenų potencialų sukeliamas miopotencialas. EKG pacientas K., 65 m., dviejų kamerų širdies stimuliatorius EKS444

Stimulo dažnio sumažėjimas žemiau pradinio lygio rodo miopotencialo slopinimą arba stimuliatoriaus akumuliatoriaus išsikrovimą.

Nepertraukiamo stimuliavimo sistemos testavimo duomenys leidžia įvertinti nustatytus stimuliacijos režimus ir parametrus, prieširdžių, skilvelių stimuliacijos santykį ir spontaninio širdies susitraukimų dažnio proporciją, prietaiso baterijos energetinę talpą ir varžą, išmatuoti elektrodo varžą uni- ir bipoliniai režimai, kanalo stimuliavimo slenksčiai vienpoliuose ir dvipoliuose režimuose, spontaniškų P ir R bangų amplitudės vienpoliuose ir dvipoliuose režimuose, gauti informaciją apie stimuliacijos režimų perjungimo epizodų skaičių ir trukmę, analizuoti dažniui prisitaikančio jutiklio funkcija. Gauti duomenys leidžia įvertinti atrioventrikulinę sinchronizaciją, prieširdžių ir skilvelių ekstrasistolių dažnį, širdies stimuliatoriaus tachikardijos epizodų buvimą, antiaritminio gydymo efektyvumą.

Rentgeno diagnostika leidžia patikrinti elektrodų izoliacijos pažeidimą, elektrodų lūžius ir išnirimą, diagnozuoti su elektrodų implantavimu susijusias komplikacijas.

Taigi nuolatinės ECS sistemos sutrikimų diagnozė turėtų būti sudėtinga.

EKG su nuolatiniu stimuliavimu

Stimuliacijos sistemos veikimo stebėjimo metodas yra elektrokardiografija. Pacientams, kuriems implantuoti širdies stimuliatoriai, privaloma registruoti EKG 12 laidų. EKG įvertina stimuliacijos dažnį ir efektyvumą, nustatyto ritmo adekvatumą ir gebėjimą suvokti spontanišką prieširdžių ir skilvelių veiklą. EX impulsas, įrašytas EKG vertikalios linijos pavidalu, vadinamas EX stimulo artefaktu. Intervalas tarp vertikalios EKS stimulo artefakto linijos ir vėlesnio QRS komplekso paprastai neviršija kelių milisekundžių, šio intervalo pailgėjimas rodo impulsų laidumo sulėtėjimą kairiojo skilvelio priekinės sienelės miokardo infarkto fone, Prinzmetal angina, proaritminis antiaritminių vaistų poveikis. Dirbtinio skilvelio komplekso (IVH) tipų diagnozė grindžiama širdies elektrinės ašies (EOS) kryptimi ir IVH krūtinės laiduose morfologija. Esant dešiniojo skilvelio stimuliacijai, QRS komplekso konfigūracija yra kairiosios His pluošto šakos blokados forma su EOS nuokrypiu į kairę (-60 ... -70 laipsnių), su kairiojo skilvelio stimuliacija, konfigūracija. QRS kompleksas turi blokados formą dešinę koją ryšulėlis Jo. ILC tipų EOS (normali padėtis arba nuokrypis į dešinę) dinamikos pokytis gali rodyti elektrodo išnirimą. Elektrodo distalinio galo poslinkis į dešiniojo skilvelio ištekėjimo traktą lydimas Q bangos atsiradimo I ir AVL laiduose. Tarpskilvelinės pertvaros perforacija pasireiškia EOS nukrypimu į dešinę ir aukštų R bangų atsiradimu V1 - V3 laiduose.

Analizuojant dirgiklių artefakto amplitudę ir ašį, dinamikos poliškumą, galima atpažinti izoliacijos defektą, kai padidėja dviejų kamerų širdies stimuliatorių smaigalio amplitudė, arba dalinis elektrodo lūžis. kurios stimuliacijos intervalų padidėjimo fone stebimas smaigalio amplitudės sumažėjimas. EKG suteikia informaciją apie elektrodų vientisumą ir jų padėtį. Jei elektrodo vientisumas yra pažeistas, pasikeičia dirgiklio artefakto ašis dviejuose ar daugiau laidų, neefektyvi stimuliacija, galbūt kartu su pulso amplitudės sumažėjimu, EKG dinamika ir kūno padėties pasikeitimas. . Elektrodo išnirimas ar lūžis sukelia bradikardiją, susijusią su kūno padėties pasikeitimu.

EKG interpretavimo principai

1. Būtina įvertinti ritmo pobūdį: savas ritmas, savas ritmas su periodiniu širdies stimuliatoriaus įjungimu, primestas ritmas.
2. Nustatykite stimuliuojamas kameras.
3. Nustatykite, kurias kameras reikia aptikti.
4. Remdamiesi prieširdžių (A) ir skilvelių (V) stimuliavimo artefaktais, nustatykite užprogramuotus stimuliavimo intervalus (VA, AV, VV).
5. Nustatykite stimuliuojamą EX režimą.
6. Neįtraukite ECS disfunkcijos ir ECS sukeltų aritmijų.

Intervalo tarp prieširdžių ar skilvelių plakimo pradžios ir dirgiklio sumažinimas iki vertės, mažesnės už pradinį stimuliavimo intervalą (po pirmojo spontaninio dūžio, pradinio stimuliavimo intervalo ir histerezės suma), rodo, kad stimuliuojamas vienas iš su prieširdžių sinchronizuotų stimulų. režimai (VAT, VDD, DDD) arba adaptyvioji stimuliacija (AAIR, VVIR, DVIR, VDDR, DDDR).

Intervalo tarp prieširdžių ar skilvelių komplekso pradžios ir dirgiklio padidėjimas iki reikšmės, viršijančios bazinį intervalą (po pirmojo spontaniško komplekso – bazinio stimuliavimo intervalo ir histerezės suma) yra EKS padidėjusio jautrumo požymis.

Asinchroninis VOO arba VVI stimuliavimas su bifokaliniu stimuliavimu gali rodyti sutrikusį prieširdžių jutimą ir prieširdžių dažnį, viršijantį viršutinę ribą.

EKG leidžia įvertinti vainikinės kraujotakos būklę. Jei yra spontaniškas ritmas, problemų nėra.

Sodi-Pallares požymis: priekinės pertvaros lokalizacijos miokardo infarkto atveju His pluošto kairiosios kojos blokados fone, mažos Q bangos atsiradimas I, AVL, V5-V6 laiduose.

Castellanos ženklas: pacientams, sergantiems priekinės pertvaros miokardo infarktu, pacientams, kuriems implantuotas širdies stimuliatorius, Q bangos atsiradimas (panašus į Sodi-Pallares ženklą).

Sign Cabrera: sergant miokardo infarktu, neigiamo dirbtinio skilvelio komplekso dantukų buvimas V2–V5 laiduose; galima naudoti teigiamo dirbtinio skilvelio komplekso dantymą kaip Cabrera ženklo atitikmenį.

Chatterjee sindromas: spontaninio skilvelio komplekso galinės dalies pakitimas (ST segmento depresija ir T bangos inversija). Ryškiausi II, III, AVF, V2 - V6 laidų pokyčiai endokardo stimuliacijos metu dešiniajame skilvelyje, kai kairiojo skilvelio miokardo stimuliacija - I, AVL, V3 - V6 laidų pokyčiai, abipusės apraiškos II, III laiduose, AVF.

Medicininei ir darbo apžiūrai, neatsižvelgiant į EX režimą, atliekami streso testai. Darbingumo kriterijus – tolerancija 75 W ir daugiau fiziniam krūviui. Pacientams, kuriems yra dviejų kamerų ir skilvelių stimuliavimas esant IAH, nėra patikimų EKG kriterijų dėl miokardo išemijos, o tai neleidžia padidinti fizinio aktyvumo iki submaksimalaus. Pacientams, turintiems ritmą adaptuojančius širdies stimuliatorius, atliekamas streso testas, kurio metu
jutiklio įjungimas iki 80-100 impulsų per minutę stimuliavimo greičiui, nustatant tam tikrą dažnio atsako / darbo krūvio santykį ir užprogramuojant dažnio atsako pradžią ir pabaigą.

Širdies stimuliatoriaus disfunkcija

Įpareigojantis pažeidimas. EKG, visam laikui ar laikinai už refrakterinio miokardo periodo ribų, už stimuliacijos artefakto nėra prieširdžių depoliarizacijos kompleksų (P bangos AAI režimu) arba skilvelių (VVI režimu QRS kompleksai). Naudojant dviejų kamerų širdies stimuliatorių, EKG gali rodyti prieširdžių ar skilvelių stimulų artefaktus be vėlesnių depoliarizacijos kompleksų ir spontaniškų pabėgimo kompleksų, pakeitimo ritmo ar asistolijos. Pristatymo pažeidimas gali atsirasti dėl neteisingai nustatytų EKS parametrų. Kritiškai padidėjus stimuliacijos slenksčiui, jo vertė viršija nustatytus stimuliuojančio impulso parametrus, tokius kaip amplitudė ir trukmė. Stimuliacijos slenksčio padidėjimas galimas dėl fiziologinių (išemija, stazinis širdies nepakankamumas, metabolinė acidozė, metabolinė alkalozė, elektrolitų sutrikimai, hiperkalcemija, hipotirozė, hiperglikemija) arba farmakologinių (chinidinas, prokainamidas, lidokainas, dizopiramidas, flekainidas, propranolofenas, kordarono, verapamilio, izoproterenolio, adrenalino ir norepinefrino, gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų) veiksniai. Stimuliacijos slenkstis gali padidėti dėl stimuliuojančio elektrodo poslinkio, elektrodo pažeidimo, jo izoliacijos pažeidimo, miokardo perforacijos, maitinimo šaltinio išeikvojimo.

38 pav. Protarpinis neefektyvus skilvelio stimuliavimas. EKG pacientas M., 73 m., diagnozė: endokardo elektrodo laidininko lūžis

Aptikimo pažeidimas pasižymi tuo, kad stimuliavimas atliekamas asinchroniniu režimu. Spontaniškos širdies veiklos fone įvyksta atitinkamos kameros primesta depoliarizacija, dėl kurios atsiranda netaisyklingas ritmas: primestas yra uždėtas ant savo ritmo. Konkuruojantis prieširdžių stimuliavimas įrašomas į EKG, jei prieširdžių jutimas yra sutrikęs stimuliuojant AAI režimu, o jei skilvelių jutimas sutrikęs stimuliuojant VVI režimą, pažymimas konkuruojantis skilvelių stimuliavimas. Aptikimo pažeidimas gali atsirasti dėl sumažėjusios P arba R bangos amplitudės dėl neteisingai nustatyto širdies stimuliatoriaus jautrumo, taip pat esant priežasčių, dėl kurių pažeidžiamas nustatymas.

Ryžiai. 39. EX jautrumo pažeidimas skilvelio kanale. EKG paciento R., 59 m

Miopotencialų blokavimas atsiranda dėl to, kad rankų judesių atsirandantys miopotencialai gali būti aptikti kaip potencialai iš miokardo ir gali blokuoti stimuliaciją; intervalai tarp kompleksų tampa skirtingi, o ritmas neteisingas.

Ryžiai. 40. EKS slopinimo sindromas dėl skeleto raumenų potencialo. EKG pacientas V., 66 m

Judinant kairę ranką (iš implantuoto širdies stimuliatoriaus pusės), būna pauzės, kurių maksimali trukmė yra iki 4,4 s, sukeliančių stiprų galvos svaigimą ir presinkopę.

Per didelis širdies stimuliatoriaus jautrumas pasižymi tuo, kad praėjus atitinkamam intervalui numatytu laiku, stimuliacija neatliekama. R, P bangos, T ir U bangos, taip pat miopotencialai gali būti klaidingai suvokiami kaip depoliarizacija – tokiu atveju iš naujo nustatomas širdies stimuliatoriaus laiko skaitiklis. Padidėjęs ECS jautrumas atsiranda dėl netinkamo ECS programavimo. Norint išspręsti šią problemą, būtina perprogramuoti ugniai atsparų laikotarpį arba širdies stimuliatoriaus jautrumą.

Aritmija dėl širdies stimuliatoriaus

Širdies stimuliatoriaus skilvelio ekstrasistolija sukeliama elektrine širdies stimuliacija, kuriai būdinga monotopinių ir monomorfinių ekstrasistolių buvimas, kurių skaičius sumažėja arba visiškai išnyksta išjungus implantuotą širdies stimuliatorių.

Ryžiai. 41.Širdies stimuliatoriaus skilvelio ekstrasistolė. EKG pacientas P., 85 m

Supraventrikulinio stimuliavimo sukelta tachikardija (sutrumpinta tachikardija) atsiranda, kai pacientams, kuriems yra dviejų kamerų stimuliavimas, išsivysto prieširdžių tachikardija (prieširdžių tachikardija, prieširdžių virpėjimas arba prieširdžių plazdėjimas). Dažną prieširdžių depoliarizaciją su 1:1 laidumu į skilvelius nustato širdies stimuliatorius ir suaktyvina skilvelių stimuliavimą.

Begalinė žiedinė tachikardija (begalinės kilpos tachikardija) pasireiškia pacientams, turintiems dviejų kamerų širdies stimuliatorių. Begalinės žiedinės tachikardijos atsiradimo mechanizmas yra susijęs su retrogradiniu VA laidumu. Nustačius prieširdžių sužadinimą dėl retrogradinio impulso laidumo, suaktyvėja skilveliai, iš kurių impulsas vėl nukreipiamas į prieširdžius – tokiu būdu užsidaro pakartotinio įėjimo ratas. Širdies stimuliatoriaus cirkuliacinės tachikardijos stabdomos perprogramuojant: sumažinant prieširdžių kanalo jautrumą ir išjungiant prieširdžių biopotencialus, padidinant postventrikulinį prieširdžių refrakterinį periodą, perjungiant stimuliaciją į DDI, DVI, VVI režimus. EKS projekcijai pritaikyto išorinio magneto pagalba pereinama į DOO režimą, tačiau jį pašalinus, tachikardija kartojasi.

Ryžiai. 42. PMT indukcija pacientui, turinčiam dviejų kamerų širdies stimuliatorių, pailgėjus AV delsimui (aktyvuota funkcija „AV delsos histerezė“) ir kritiškai sutrumpėjus PVARP

Ryžiai. 43.Širdies stimuliatoriaus "Furious" stimuliatoriaus (pabėgusio širdies stimuliatoriaus) begalinės žiedinės tachikardijos susidarymo schema - didėjančio ritmo dažnis.

Paciento priklausomybės nuo EX nustatymas. Šiuo metu nėra visuotinai priimtų santykinės ir absoliučios paciento priklausomybės nuo širdies stimuliatoriaus kriterijų. Atliekant medicininę-darbo apžiūrą, absoliučios priklausomybės nuo širdies stimuliatoriaus kriterijus yra asistolijos buvimas ilgiau nei 3 sekundes, atsirandantis, kai širdies stimuliatorius yra išjungtas. Santykinės priklausomybės nuo širdies stimuliatoriaus kriterijus yra asistolija nuo 2 iki 3 s, po kurios atsiranda negimdinis pakeitimo ritmas iki 40 impulsų per minutę. Klinikiniai paciento priklausomybės nuo širdies stimuliatoriaus apraiškos yra smegenų, vainikinių ar. sisteminė kraujotaka. Paciento priklausomybės nuo ECS nustatymas atliekamas nuolatine telemetrine kontrole, registruojant EKG. EKS perkeliamas į VVI (VOO) režimą su baziniu stimuliacijos dažniu ir vėlesniu laipsnišku dažnio mažinimu, bet ne mažiau kaip 30 impulsų per minutę, kol stimuliacija nuslopsta savo ritmu. Įvertinamas vidinio ritmo šaltinis ir dažnis. Pasunkėjus paciento būklei, atsiradus sinkopei ar sutrikus kraujotakai, laikina stimuliacija nutraukiama ir atstatomas pagrindinis stimuliacijos dažnis.

Magnetinis testas naudojamas širdies stimuliatoriaus veikimui ir maitinimo būklei nustatyti. Esant savaiminiam elektriniam aktyvumui, EKS yra sekimo, valdymo režime. Išorinis magnetas, uždėtas ant implantuoto širdies stimuliatoriaus kūno, perjungia jį į asinchroninį stimuliavimo režimą. Magnetinio testo metu stimuliacijos dažnis yra didesnis nei pradinis ir yra iki 100 impulsų per minutę. Stimuliacijos dažnio sumažėjimas iki ECS pase nurodyto greičio yra ECS pakeitimo rodiklis, daugiau nei 5 impulsų per minutę padidėjimas rodo ECS elektroninės grandinės gedimus.

Ryžiai. 44. Magnetinis tyrimas, skirtas stebėti skilvelio širdies stimuliatoriaus darbą. Širdies stimuliatoriaus perėjimas į V00 režimą, kurio dažnis yra 100 impulsų / min. 74 metų paciento R. EKG, širdies stimuliatorius EKS-501

Širdies stimuliatoriaus sindromas. Pirmą kartą T. Mitsui ir kt. aprašė 1969 m.: jie pranešė apie pacientą, kuriam implantuoto širdies stimuliatoriaus fone pasireiškė galvos svaigimas, dusulys ir šaltas prakaitas. Autoriai šį reiškinį pavadino „širdies stimuliavimo sindromu“, o šie simptomai buvo laikomi netinkamo stimuliavimo dažnio, kuris nesuteikia optimalaus širdies indekso, pasekmė. Vėliau, 1991 m., H. Schuller ir J. Brand apibrėžė EKS sindromą. Jai būdingi simptomai, atsirandantys pacientams nuolatinio stimuliavimo fone dėl netinkamo prieširdžių ir skilvelių susitraukimų sinchronizavimo. Širdies stimuliacijos sindromas yra klinikinių požymių, iliustruojančių tiek diastolinę, tiek sistolinę miokardo disfunkciją (hipotenzinės reakcijos, greitas nuovargis, bendras silpnumas, krūtinės angina, dusulys fizinio krūvio ir ramybės metu, jungo venų pulsavimas, kraujotakos nepakankamumo išsivystymas, neurologiniai sutrikimai), priklausomai nuo nepalankių hemodinaminių ir/ar elektrofiziologinių skilvelių stimuliacijos pasekmių. Tačiau kiekvienam pacientui nebūtinai yra visi klinikiniai požymiai, EKS sindromas gali turėti ištrintas formas ir likti nepastebėtas dėl lengvų ar protarpinių simptomų. Lengvo EKS sindromo požymiai yra jungo venų pulsavimas, nuovargis, silpnumas, nuovargis, širdies plakimas, galvos svaigimas, kosulys, sunkumas krūtinėje. Esant vidutinio sunkumo sindromui, pastebima krūtinės angina, kardialgija, dusulys fizinio krūvio metu, galvos skausmas, galvos svaigimas. Esant stipriai širdies stimuliatoriaus sindromo išraiškai, galimi presinkopė ir sinkopė, pacientai gali dar blogiau jaustis stimuliuojant VVI režimu nei prieš implantuojant širdies stimuliatorių. Dažniausiai klinikinės EKS sindromo apraiškos pasireiškia vienos kameros VVI stimuliacijos režimu. Fiziologiniai stimuliavimo tipai, palaikant ar atkuriant atrioventrikulinę sinchronizaciją, prisideda prie EKS sindromo prevencijos.

EKS sindromo išsivystymą lemia hemodinaminiai mechanizmai. Kadangi vienos kameros skilvelio VVI stimuliacijos režimu nėra atrioventrikulinės sinchronizacijos, prieširdžių sistolės hemodinaminis poveikis, užtikrinantis tinkamą širdies išstūmimą, sumažėja ir pasiekia iki 35% insulto tūrio, dėl ko sumažėja širdies tūris, kairiojo skilvelio galutinio diastolinio dydžio padidėjimas ir kairiojo prieširdžio padidėjimas. Skilvelinis stimuliavimas, kuris nėra sinchronizuotas su prieširdžiais, sukelia prieširdžių susitraukimą, kai trišakis ir mitralinis vožtuvas yra uždarytas, todėl padidėja intraatrialinis slėgis. Tai prisideda prie plaučių hipertenzijos išsivystymo, kraujotakos nepakankamumo progresavimo ir kvėpavimo funkcijos sumažėjimo. Padidėjęs intraatrialinis slėgis ir slėgis plaučių arterija veda prie kraujo regurgitacijos iš skilvelių į prieširdžius, o tai prisideda prie bendro periferinis pasipriešinimas, insulto apimtis ir įvairaus sunkumo hipotenzijos išsivystymas kartu su sinkopės padidėjimu. Viena iš arterinės hipotenzijos priežasčių yra kraujotakos reflekso išsivystymas, dėl kurio sumažėja venų tonusas ir veninis kraujo grįžimas į širdį, padidėjus slėgiui kairiajame prieširdyje. Širdies stimuliatoriaus sindromas taip pat išsivysto dėl skilvelių ir prieširdžių laidumo (VA) išsaugojimo su retrogradiniu prieširdžių sužadinimu stimuliacijos metu. Atliekant skilvelių stimuliaciją su sinusinio mazgo patologija, spontaniškas retrogradinis prieširdžių aktyvavimas buvo nustatytas 40–90% pacientų, su pažengusia AV blokada - 50–60% pacientų. Išlaikant skilvelių ir prieširdžių laidumą, sistolinio slėgio sumažėjimą suvokia prieširdžių baroreceptoriai ir padidėja simpatinių nervų tonusas bei katecholaminų koncentracija, o po to atsiranda alfa sukeltas vazokonstrikcija. Sumažėjęs širdies indeksas ir kraujo spaudimas su AV dissinchronija stimuliuojant VVI režimu, tai prisideda prie kompensacinio simpatinės sistemos prisitaikymo. nervų sistema ir sukelia aukštą simpatinį toną. EKS sindromas gali susidaryti stimuliuojant VVIR režimu šiose situacijose: pacientams, sergantiems chronotropiniu nepakankamumu, esant normaliam sinusiniam ritmui ramybės metu - fizinio krūvio metu dėl nepakankamo sinusinio ritmo dažnio padidėjimo ir skilvelių stimuliacijos su retrogradiniu laidumu įtraukimas; su nuolatine skilvelių stimuliacija ir palaikant retrogradinį laidumą fizinio krūvio metu; esant dinaminiam retrogradiniam VA laidumui: blokuojamas ramybės būsenoje ir atsigauna fizinio krūvio metu aukšto simpatinio tonuso fone arba atvirkščiai: ramybėje stebimas EKS sindromas gali išnykti fizinio krūvio metu, jei dažna skilvelių stimuliacija blokuoja VA laidumą. Taigi dažniausiai išsivysto EKS sindromas su klinikinės apraiškos, atitinkantis vidutinį ir sunkų laipsnį su išsaugotu retrogradiniu skilvelių laidumu, pastebimas atsižvelgiant į stimuliavimą VVIR režimu, kuris buvo įrodytas daugelyje tyrimų.

Stimuliacijos sindromas su fiziologiniais stimuliavimo režimais (prieširdžių arba dviejų kamerų), užtikrinančiais AV sinchronizavimą, rečiau pasitaiko, kai užprogramuotos AV delsos trukmė PR ≥ 200 ms, kai stimuliuojama DDI arba DDIR režimais (su kintančiais PR intervalais), kai perjungiamas stimulas. režimas iš DDIR į VVIR, kai sinusinė bradikardija yra mažesnė už bazinį stimuliacijos dažnį. Gali išsivystyti stimuliavimo sindromas dėl padidėjusio prieširdžių delsos stimuliavimo fone DDD režimu. Prieširdžių latentinis laikotarpis – tai laiko intervalas nuo dirgiklio, taikomo prieširdžiui, iki P bangos pradžios, tuo tarpu dažniau latentinis laikotarpis neviršija 20–40 ms, jo pailgėjimas daugiau nei 40 ms rodo latencijos padidėjimą. EKS sindromas pašalinamas atkuriant AV sinchronizaciją. Norint pašalinti ECS sindromą, būtina keisti stimuliacijos režimą: perjungti į „fiziologinius“ stimuliavimo režimus AAI, DDD, DDI, VDD, pacientams, sergantiems SSSU ar praeinančiomis AV laidumo sutrikimais, esant savo ritmui, kurio dažnis viršija 60 k./min., būtina keisti bazinio stimuliavimo dažnį su histerezės funkcija, retrogradinio laidumo korekcija. Stimuliacijos sindromo atsiradimas yra susijęs ne tik su retrogradiniu laidumu, bet gali atsirasti ir pacientams, kuriems yra adaptyvus stimuliavimas, kai prieširdžių stimuliacijos dažnis stimuliacijos fone AAIR režimu, reaguojant į apkrovą, viršija skilvelio susitraukimą. greitis, kuris prisideda prie asinchroninio širdies ertmių susitraukimo dėl AV blokados vystymosi ir reikalauja sumažinti ECS atsaką į fizinį krūvį. Pabaigoje apibendrinant daugelio rezultatus klinikiniai tyrimai, galime daryti išvadą, kad fiziologinė elektrokardioterapija (vienkamerinis prieširdžių arba dviejų kamerų širdies stimuliatorius), priešingai nei vienos kameros stimuliacija VVI režimu, kai sutrinka atrioventrikulinė sinchronizacija, padeda išvengti širdies nepakankamumo progresavimo, gerina išgyvenamumą ir kokybę. pacientų, sergančių bradisistolinėmis formomis, širdies aritmijomis ir laidumo sutrikimais, gyvenimo. EKG, sergant EKS sindromu, yra ilgalaikis P bangų sutapimas su dirbtiniais skilvelių kompleksais, o tai rodo tuo pačiu metu prieširdžių ir skilvelių susitraukimą su uždarais mitraliniais ir triburiais vožtuvais. Retrogradinis skilvelių laidumas nustatomas pagal neigiamą P bangą II, III laiduose, AVF ir teigiamą P bangą švino AVR. ST-A intervalas (VA laidumo laikas) nuo širdies stimuliatoriaus stimulo iki prieširdžio yra 200 ms ar daugiau. Retrogradinis skilvelių impulsų laidumas į prieširdžius pažeidžiamu laikotarpiu gali sukelti prieširdžių virpėjimą, jei VA laidumas sulėtėja daugiau nei 240 ms, gali susidaryti širdies stimuliatoriaus abipusis kompleksas.

Pagrindinis elektrokardioterapijos uždavinys pacientams, sergantiems bradisistolinėmis širdies aritmijų ir laidumo formomis, yra užtikrinti tinkamą ritmo greitį esant chronotropiniam nepakankamumui, atkurti arba palaikyti adekvačią atrioventrikulinę sinchronizaciją. Tai šiuo metu priimta fiziologinio stimuliavimo koncepcija.

Pacientams, sergantiems bradisistolinėmis širdies ritmo formomis ir laidumo sutrikimais, yra šie nuolatinio stimuliavimo režimų tipai.

1. Sergantiesiems ŠKL, neturintiems AV laidumo sutrikimų, siekiant klinikinių rezultatų ir pagerinti gyvenimo kokybę, patartina naudoti nuolatinį vienos kameros, prieširdžių ritmui prisitaikantį stimuliavimą.

2. Pacientams, sergantiems SSSU, turintiems AV laidumo sutrikimo požymių, siekiant klinikinių rezultatų ir pagerinti gyvenimo kokybę, patartina naudoti nuolatinį dviejų kamerų ritmo adaptyvų stimuliavimą.

3. Pacientams, kuriems yra pavieniai atrioventrikulinio laidumo sutrikimai ir intraventrikulinio laidumo blokada His-Purkinje sistemose, klinikiniams rezultatams pasiekti ir gyvenimo kokybei pagerinti patartina naudoti nuolatinį dviejų kamerų stimuliavimą.

4. Sergantiesiems lėtiniu prieširdžių virpėjimu, siekiant klinikinių rezultatų ir pagerinti gyvenimo kokybę, patartina naudoti nuolatines stimuliavimo sistemas su dažnio prisitaikymo funkcija.

BANDYMAI

Pasirinkite vieną ar daugiau teisingų atsakymų.

1. SIMPTOMINIS CHRONOTROPINIS ŠIRDIES FAKTAS SIGNANT ŠKL yra:

1) indikacija implantuoti I klasės širdies stimuliatorių;
2) indikacija implantuoti IIb klasės širdies stimuliatorių;
3) indikacija implantuoti IIa klasės širdies stimuliatorių;
4) nėra indikacija implantuoti širdies stimuliatorių.

2. GALIMYBĖ STIPRINIMO REŽIMU NUSTATYTI SKVELVINIŲ EKSTRASISTOLIUS IR PADARYTI STEBĖJIMO INTERVALĄ STIKLINIO STIPRINČIO SKIVELINIU KANALU YRA GALIMYBĖ:

1) DDD;
2) PVM;
3) VDD;
4) DDI.

3. I KLASĖS STIPRINČIŲ IMPLANTAVIMO INDIKACIJOS:

1) II laipsnio I ir II tipo AV blokada, esant simptominei bradikardijai;
2) besimptomė His ryšulio kojų blokada, esant pirmojo laipsnio AV blokadai;
3) sinusinio mazgo disfunkcija, esant minimaliai sunkiems simptomams, kai širdies susitraukimų dažnis pabudimo būsenoje yra mažesnis nei 40 dūžių per minutę;
4) pertraukiamas His ryšulio kojų blokada.

4. TRIGGER – TEMOS REŽIMAS:

1) AAI;
2) PVM;
3) DDD;
4) VDD;
5) DDI.

5. STmuliatoriaus stimuliatoriaus AMPLITUDĖ NUSTATYMO STUDIMO METU TURI VIRŠYTI STmuliacijos slenkstį:

1) 200%;
2) 100%;
3) turi būti lygus stimuliacijos slenksčiui.

6. GALIMA PAŠALINTI MIOPOTENTINIO STIKLIO SVĖDIMO SINDROMĄ:

1) EX jautrumo sumažėjimas;
2) EX ugniai atsparaus laikotarpio padidėjimas;
3) EX jautrumo padidėjimas;
4) EX perprogramavimas asinchroniniu režimu.

7. KAI STIPRINTUVAS VEIKIA PAGRINDINIU STUDIMO DAŽNIU 60 IM/MIN. IR HITEREZĖS FUNKCIJA LYGI 250 MS, EX VEIKS TAIP:

1) sekimo intervalas bus 1250 ms, stimuliacijos dažnis 48 imp/min;
2) sekimo intervalas bus 1250 ms, stimuliacijos dažnis 60 imp/min;
3) sekimo intervalas bus 1000 ms, stimuliacijos dažnis – 48 impulsai/min.

8. DAŽNIO PRITAIKYMO JUTIKLIS EX AKSELEROMETRU LEIDŽIA:

1) keisti širdies stimuliavimo dažnį priklausomai nuo paciento kūno judėjimo į priekį sunkumo;
2) keisti širdies stimuliavimo dažnį priklausomai nuo paciento kūno mechaninių virpesių intensyvumo;
3) keisti širdies stimuliavimo dažnį priklausomai nuo paciento kvėpavimo dažnio.

9. Prieširdžių stimuliavimas REŽIMU „PAGALAUJANT“ VYKDOMAS Dviejų kamerų stimuliavimo režimais:

1) DDD;
2) DOO;
3) DDI;
4) DVI;
5) VDD;
6) PVM.

10. KAI MAGNETAS TAIKOMAS EX SPECER LOVO SRITYJE:

1) visiškai išjungti;
2) persijungs į asinchroninį režimą, kurio stimuliavimo dažnis mažesnis nei bazinis;
3) persijungs į asinchroninį režimą, kurio stimuliavimo dažnis yra didesnis arba lygus bazinei linijai;
4) ir toliau dirbs nurodytu režimu, nes yra apsaugotas nuo išorinės elektromagnetinės spinduliuotės.

11. NORĖDAMI IŠSKYRĖTI SKIRTINĖS STARDINĖS TACHIKARDIJAI, BŪTINA:

1) padidinti AV intervalo EX trukmę;
2) sumažinti prieširdžių kanalo EX jautrumą;
3) padidinti EX postventrikulinio prieširdžių refrakterinio laikotarpio trukmę;
4) padidinti skilvelių refrakterinio EX laikotarpio trukmę.

12. ŠIRDŽIO VEIKIMO VEIKIMO PAUZĖS GALI BŪTI KAI:

1) miopotencialo slopinimo sindromas;
2) širdies stimuliatoriaus slopinimas T banga;
3) širdies stimuliatoriaus slopinimas U banga;
4) elektrodo srovės laidininko lūžis;
5) širdies stimuliatoriaus elektroninės grandinės pažeidimas;
6) miopotencialus sužadinimo sindromas.

13. KAI IŠNĖKO ŠIRDŽIO VEIKIMO MAITINIMO LIČIO MAITINIMO:

1) bazinio stimuliavimo dažnio sumažėjimas;
2) stimuliacijos magnetinio dažnio sumažėjimas;
3) bazinio stimuliacijos dažnio padidėjimas;
4) EX stimulo trukmės padidėjimas;
5) EX stimulo trukmės sumažėjimas.

14. PAGAL DAŽNĮ PRITAIKOMAS EX IMPLANTAVIMAS NURODYMAS KAI:

1) sinoatrialinio mazgo disfunkcija;
2) pilna AV blokada;
3) visiškos AV blokados derinys su lėtine prieširdžių virpėjimo forma (Frederiko sindromas).

15. DVIEJOS KAMEROS EX IMPLANTAVIMAS NURODYTA KAI:

1) pilna AV blokada;
2) sinoatrialinio mazgo disfunkcija;
3) II laipsnio AV blokada;
4) AV blokados derinys su lėtiniu prieširdžių virpėjimu;
5) II ir III laipsnio AV blokada.

ATSAKYMAI Į TESTO

1. Atsakymas 1). Simptominis chronotropinis SSSU nepakankamumas yra I klasės širdies stimuliatoriaus implantavimo indikacija.

2. Atsakymai 1) ir 3). Kai stimuliuojama P-valdymo režimu, galimybė aptikti skilvelių ekstrasistoles pagal širdies stimuliatoriaus skilvelio kanalą ir iš naujo pradėti sekimo intervalą palei širdies stimuliatoriaus skilvelio kanalą po aptiktos skilvelio ekstrasistolės, naudojant stimuliavimo režimus VDD ir DDD.

3. 1) ir 4 atsakymai). Indikacijos I klasės širdies stimuliatoriaus implantacijai yra II laipsnio I ir II tipo AV blokada, esant simptominei bradikardijai, taip pat protarpinė His ryšulio blokada.

4. Atsakymai 2), 3) ir 4). Triggerio stimuliavimo režimai yra VAT, DDD ir VDD.

5. 2 atsakymas). Širdies stimuliatoriaus stimulo amplitudė nepertraukiamo stimuliavimo metu turi 100 % viršyti stimuliacijos slenkstį.

6. Atsakymai 1) ir 4). Miopotencialo slopinimo sindromas gali būti pašalintas sumažinus širdies stimuliatoriaus jautrumą, taip pat perprogramavus širdies stimuliatorių į asinchroninį režimą.

7. 2 atsakymas). Kai širdies stimuliatorius veikia su 60 ppm baziniu dažniu ir įjungta 250 ms histerezės funkcija, stebėjimo intervalas bus 1250 ms, o stimuliavimo dažnis – 60 ppm.

8. 1 atsakymas). Dažnio adaptacijos jutiklis EX-akcelerometras leidžia keisti širdies stimuliavimo dažnį priklausomai nuo paciento kūno judėjimo į priekį sunkumo.

9. Atsakymai 1) ir 3). Naudojant dviejų kamerų širdies stimuliatorių, prieširdžių stimuliavimas režimu „pagal poreikį“ bus atliekamas tik DDD ir DDI režimais.

10. 3 atsakymas). Kai magnetas uždedamas ant širdies stimuliatoriaus lovos srities, širdies stimuliatorius persijungs į asinchroninės stimuliacijos režimą, kurio stimuliavimo dažnis yra didesnis arba lygus baziniam lygiui, priklausomai nuo širdies stimuliatoriaus modelio.

11. 3 atsakymas). Norint išvengti apskrito širdies stimuliatoriaus tachikardijos išsivystymo, būtina pailginti širdies stimuliatoriaus postventrikulinio prieširdžių refrakterinio periodo trukmę.

12. Atsakymai 1), 2), 3), 4) ir 5). Pauzės širdies stimuliatoriaus darbe gali atsirasti dėl visų aukščiau išvardintų priežasčių, išskyrus miopotencialaus suveikimo sindromą.

13. Atsakymai 1), 2) ir 4). Išsekus ličio energijos šaltiniui, stebimas bazinio stimuliacijos dažnio, magnetinio dažnio mažėjimas ir širdies stimuliatoriaus stimulo trukmės ilgėjimas.

14. Atsakymai 1) ir 3). Prie dažnio prisitaikančio širdies stimuliatoriaus implantavimas yra skirtas sinusinio mazgo disfunkcijai ir visiškos AV blokados ir lėtinio prieširdžių virpėjimo (Frederiko sindromo) deriniui.

15. Atsakymai 1), 2), 3) ir 5). Dviejų kamerų širdies stimuliatoriaus implantacija nurodoma esant visoms pirmiau minėtiems ritmo sutrikimams, išskyrus AV blokados ir lėtinio virpėjimo derinį.

1. Klinikinė aritmologija / Red. prof. A. V. Ardaševa. M.: Medpraktika-M, 2009. C 325.
2. Širdies ligos pagal Braunvaldą. Širdies ir kraujagyslių medicinos vadovas. M.: Reed-Elsiver, 2010. S. 379–381.
3. Bredikis Yu. Yu., Drogaytsev A. D., Stirbis P. P. Programuojamas širdies stimuliavimas. M.: Medicina, 1989. S. 145.
4. Grigorovas G. G., Votchal F. B., Kostyleva O. V. Elektrokardiograma su dirbtiniu širdies stimuliatoriumi. M.: Medicina, 1990. S. 256.
5. Kozlovas V. P., Akchurin R. S., Grudtsyn G. V., Korobkova I. Z. Elektrinė monopolinė širdies skilvelio stimuliacija: komplikacijų diagnostika: praktinių patarimų. M.: Leidykla Star'Ko, 1998. S. 125.
6. Mužika Ž., Egorovas D. F., Baroldas S. Naujos tempimo perspektyvos. Sankt Peterburgas: Silvan, 1995. S. 245.
7. Podlesovas A. M. Pacientų, kuriems implantuoti širdies stimuliatoriai, gydymas: vadovėlis. Sankt Peterburgas, 1999. S. 35.
8. Juzvinkevičius S. A. Širdies stimuliatorių atrioventrikulinio uždelsimo programavimo galimybės gydant širdies nepakankamumą. Aritmologijos biuletenis. 2004. Nr. 37. S. 20–24.
9. Juzvinkevičius S. A. Hipertrofinės kardiomiopatijos elektrokardioterapija. Klinikinė aritmologija / Red. prof. A. V. Ardaševa. M.: Medpraktika-M, 2009. S. 532–547.
10. Sweeney MO, Prinzen FW. Skilvelinio siurblio funkcija ir stimuliavimas: fiziologinė ir klinikinė integracija // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008 sausio mėn. 1;1(2). P. 127–39.
11. Liew R. Širdies aritmijos ir širdies stimuliavimas // Arch Cardiol Mex. 2011 m. spalis; 81 straipsnio 4 dalį. P. 370–382.
12. Estrada A. Širdies stimuliavimo svetainės optimizavimas // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33(12): E1-E4.
13. Cheng A, Tereshchenko LG. Evoliucinės širdies stimuliavimo naujovės // J Electrocardiol. 2011 m. lapkritis – gruodis; 44(6): 611–5. Epub 2011 rugsėjo mėn. 13.
14. Sweeney MO. Dešiniojo skilvelio stimuliavimas ir prieširdžių virpėjimas: piktadarys, auka ar tiesiog nesuprastas? // Europace. 2009 m. lapkritis; 11(11): 1413–4.
15. Sweeney MO. Dešiniojo skilvelio stimuliavimo mažinimas: nauja širdies stimuliavimo paradigma esant sinusinio mazgo disfunkcijai // Am Heart J. 2007. Apr.; 153 (4 priedas) 34–43.