Защо нестабилната стенокардия е опасна и защо е необходимо спешно да започне лечение? Пълен преглед на нестабилната стенокардия: причини, видове, терапия Каква е диагнозата нестабилна стенокардия

Това заболяване се счита за критичен период в образуването на коронарна болест на сърцето, характеризиращ се с висока вероятност от миокарден инфаркт или смърт. Нестабилна ангинапридружен от курс на пристъпи на ангина пекторис, променени по форма и характер. Проявите на патология ни позволяват да я считаме за междинно състояние между миокарда и ангина пекторис, но степента на исхемия е недостатъчна, за да предизвика миокардна некроза.

Стабилна и нестабилна стенокардия - разлики

Стабилна стенокардия, която възниква в резултат на определена физическа активност. Например, пациентът знае, че ще се почувства зле, след като измине половин километър. Освен това знае, че болката може да се преодолее с нитроглицерин.

Характеристика на нестабилния ход на ангина пекторис е, че неговите признаци могат да се проявят, когато човек е неподвижен и приемането на дори две таблетки нитроглицерин няма да помогне да се отървете от болката. Тази форма на заболяването включва и ангина, диагностицирана за първи път.

Като цяло нестабилната форма на заболяването е състояние,. Следователно след ангина пекторис е възможно или възстановяване, или инфаркт на миокарда.

Нестабилна стенокардия - класификация

Най-често, когато разглеждат това заболяване, те използват класификацията, разработена от Браунвалд, който разграничава три етапа в развитието на болестта. Въпреки това, колкото по-висок е класът, толкова по-вероятно да се появиусложнения:

1. Появата на първите прояви на нестабилна ангина пекторис в продължение на два месеца.
2. Ангина в покой, тревожна през целия месец с изключение на последните 48 часа.
3. остра формастенокардия през последните 48 часа.

Нестабилна стенокардия - симптоми

Заболяването е придружено от пристъпи, но при обработката на анамнезата могат да се открият признаци на нестабилна прогресивна ангина пекторис:

• увеличаване на честотата на припадъците и промяна в естеството на тяхното протичане, което се наблюдава през последните два месеца;
• появата на гърчове през нощта и в покой;
• появата на гърчове говори за първата проявена ангина пекторис;
• нитроглицеринът, който преди това помагаше, загуби своята ефективност.

Лечение на нестабилна стенокардия

Откриването на симптомите на заболяването предвижда спешна хоспитализация. На пациентите се предписва ЕКГ, кръводаряване за анализ и сцинтиграфия на миокарда. Процесът на лечение трябва да бъде под денонощно медицинско наблюдение.

Лечението на патологията се състои в облекчаване на болката, предотвратяване на нови признаци на нестабилна стенокардия и миокарден инсулт. Тъй като причината за заболяването най-често е разрушаването на плаката, образувана в резултат на атеросклероза и развитието на кръвен съсирек, на пациента се предписват предимно аспирин, бета-блокери, нитрати.

Нитратите се използват активно от края на 19 век. С тяхна помощ вените се разширяват, намалявайки налягането, изпитвано от вентрикулите. Тези вещества също имат коронарно разширяващо свойство и способността да предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.

Използването на бета-адренергични рецептори може да намали броя на сърдечните удари, като по този начин намали нуждата от кислород, изпитвана от миокарда. Също така, лекарството увеличава продължителността на коронарната перфузия, което допринася за нормализиране на кръвоснабдяването на миокарда.

Аспиринът инхибира работата на циклооксигеназата, което води до производството на тромбоксан, вещество, което има вазоконстрикторно свойство. След употребата на аспирин вероятността от тромбоза се намалява.

Според клиниката и прогнозата нестабилната стенокардия е междинно състояние между стабилната стенокардия и появата на инфаркт на миокарда. Именно тя е най-опасният период на ИБС (коронарна болест на сърцето), тъй като в този случай миокардната исхемия е прогресивна. Симптомите на заболяването са доста специфични.

В кардиологията понятието "нестабилна стенокардия" съчетава състояния, които се характеризират с нарушение на коронарните артерии на сърцето и пристъпи на кардиалгия (болка в сърцето):

• за първи път диагностицирана стенокардия при усилие;
• прогресия на ангина пекторис;
• първа ангина в покой.

Причини за заболяването

Причината за нестабилна стенокардия при ИБС е разкъсването на фиброзна плака, образувана преди това в лумена на коронарната артерия. Това води до образуването на тромб, който предотвратява пълното кръвоснабдяване на миокарда на сърцето.Резултатът е хипоксия на сърдечния мускул. Увреждането на целостта на плаката може да бъде причинено от:

• излишни телесни мазнини директно в самата плака;
• възпаление;
• липса на колаген;
• хемодинамични аномалии.

Нестабилната ангина може да бъде причинена от:

Нестабилната ангина може да бъде провокирана от следните заболявания и състояния на тялото:

• диабет;
• генетично предразположение, ако роднините са били диагностицирани с коронарна артериална болест;
• стабилно повишаване на кръвното налягане;
• промени в качеството на кръвта и нейното сгъстяване;
• наличието на наднормено тегло;
• висок/нисък холестерол в кръвта;
• заседнал начин на живот;
• наличието на характеристики на мъжки пол при жените;
• никотинова зависимост;
• старост.

съвет! Лечението на тази патология на сърцето винаги се извършва постоянно.

Форми на нестабилна ангина

Лекарите извършват своеобразна вътрешна градация на тази сърдечна патология:

• Ангина пекторис, възникнала за първи път. Характеризира се с периодично появяващи се ретростернални притискащи болки. Те могат да дадат на лявата ръка, областта на шията и долна челюст. Понякога в епигастричния регион.
• Прогресивна стенокардия. Това патологично състояние се характеризира с увеличаване на продължителността на атаката във времето, както и увеличаване на нейната болка. Кардиалгията се формира не само при повишена физическа активност, но и при по-малки натоварвания. Понякога в покой. Придружен от задух и липса на въздух.
• Постинфарктна и следоперативна ангина пекторис.

Може да се използва и класификацията на Braunwald. В този случай на нестабилна стенокардия се присвоява клас. И колкото по-високо е, толкова по-вероятно е образуването на някакви усложнения:

• Степен 1 ​​- ангина пекторис, диагностицирана за първи път или увеличаване на съществуваща сърдечна патология;
• Степен 2 - стенокардия в покой, появила се през последния месец;
• Степен 3 - стенокардия в покой, появила се през последните два дни.

Симптоми на нестабилна стенокардия

Типичната нестабилна стенокардия се проявява със симптоми, характерни за коронарната артериална болест. А увеличаването на симптомите показва прогресирането на заболяването. Основни симптоми:

съвет! Симптомите на ИБС, които притесняват човек за дълго време, могат да причинят инфаркт.

Характеристики на хода на нестабилна ангина пекторис

Появява се нестабилна стенокардия клиничен симптомИБС - болка в областта на сърцето. Продължителността и интензивността на появата на кардиалгия се увеличават всеки път.

Почти винаги има разширяване на зоната на разпространение на болката, а самата кардиалгия започва да придобива вълнообразен характер: периодично затихва и отново се усилва. Нестабилната стенокардия се различава от стабилната по това, че е необходимо да се приемат повишени дози от предписаните лекарства, за да се спре пристъпът.

Доста често нестабилната стенокардия възниква в резултат на повишен физически или психически стрес. С напредването на сърдечната патология атаките на ИБС могат да се появят и на фона на дори минимален психо-емоционален и физически стрес. ИБС кардиалгия не е изключена при различни заболявания, например грип, ТОРС и др.

Диагностика на патология

Диагностиката на ангина пекторис, протичаща по нестабилен тип, се извършва в две посоки:

• устен разпит и медицински преглед;
• лабораторни и инструментални изследвания.

На първо място се провежда устно проучване, по време на което лекарят получава следната информация:

Със сигурност се извършва медицински преглед на гръдния кош, включително:

• слушане;
• потупване;
• палпиране на сърдечната област (тази процедура помага в някои случаи да се идентифицира увеличението на размера на лявата камера на органа).

Лабораторни и инструментални изследвания

В допълнение към провеждането на устно проучване и преглед, лекарят предписва следните тестове:

• Общ кръвен тест. Анализът дава представа за възпалението, протичащо в тялото. В този случай се регистрира увеличение на броя на левкоцитите и повишаване на ESR.
• Изследване на урина. За идентифициране на съпътстващи заболявания.
• Биохимия на кръвта. Тук основният фокус е върху нивата на холестерола, фракциите, кръвната захар. Това дава възможност да се оцени рискът от развитие на атеросклероза на съдовете.
• Провеждане на изследване на кръвните ензими.

Необходимо е също така да се проведат определени инструментални изследвания. Това:

• ЕКГ процедура. Позволява ви да проследявате работата на сърцето. При нестабилна стенокардия се записват промени в ST сегмента и Т вълната.
• Ехокардиография (ЕхоЕКГ). Ултразвуково изследване на сърцето. Позволява ви да проследите всички възможни промени в работата му, както и да определите наличието на миокардна исхемия. Но понякога дори пълната норма на ултразвук на сърцето не изключва наличието на нестабилна стенокардия.
• 24-часово холтер изследване. Тук премахването на електрокардиограмата се извършва през деня. Работата на сърцето се записва със специално устройство (Холтер монитор). Такова изследване ви позволява да идентифицирате съществуващата исхемия, причините за нейното възникване, отклонения в сърдечния ритъм и др.
• Стрес ехокардиография. Техниката се основава на комбинация от физическа активност и едновременна ЕхоЕКГ. Сърдечните показатели се вземат в три позиции: в покой, в пика на натоварването, по време на почивка. Проучването ще разкрие увредени области на миокарда.
• Сцинтиграфия на миокарда. В човешкото тяло се въвеждат радиоактивни препарати, което позволява да се получи изображение на стените и кухините на сърцето.
• коронарография. Рентгеново изследване на състоянието на коронарното легло. Процедурата може да бъде предписана при обсъждане на хирургично лечение. Той дава възможност да се идентифицират съществуващи кръвни съсиреци и зони на вазоконстрикция.

Лечение на нестабилна стенокардия

Пациентите, които са диагностицирани с нестабилна ангина, трябва да получат лечение в болница. В този случай се предписва спешна хоспитализация.

Нелекарствено лечение

На пациента се предписва рязко ограничаване на свободата на движение - най-строгият режим на легло. Неговото спазване е необходимо до възстановяване на стабилното кръвообращение в коронарните съдове на сърцето.

Лекарствена терапия

Лечението на нестабилна ангина пекторис е насочено основно към елиминиране на пристъпи на кардиалгия, както и предотвратяване на развитието на такова сериозно състояние като инфаркт на миокарда. Лекарствената терапия за нестабилна стенокардия е представена от следните категории лекарства:

• За облекчаване на болка в гърдите. Тук се предписват лекарства от групата на нитратите за прием. Те вършат отлична работа с болка в сърцето, но не влияят на сърдечната честота и ефективността кръвно налягане.
• Лекарства, които могат да намалят нуждата от кислород на миокарда. Това са бета-блокери - средствата допринасят за разширяването на лумена на кръвоносните съдове, забавят сърдечната честота и премахват болката в областта на сърцето. Най-често използваните калциеви антагонисти.
• Лекарства за разреждане на кръвта. Тук могат да се предписват антиагреганти (лекарства, които намаляват способността за залепване на тромбоцитите) или директни антикоагуланти (лекарства, които инхибират съсирването на кръвта, което предотвратява образуването на кръвни съсиреци).

съвет! Доста често в хода на лечението се използва техниката на невролептаналгезия. В този случай болкоуспокояващите се прилагат интравенозно на пациента. В същото време човекът остава в пълно съзнание, но временно губи способността да изпитва всякакви емоции.

В около 80% от всички случаи лекарственото лечение на патологията ви позволява да получите необходимия терапевтичен ефект - да стабилизирате състоянието на кръвния поток на коронарните артерии. При липса на положителна динамика на пациента се предписва хирургично лечение.

хирургия

В този случай нестабилната стенокардия се лекува по следните методи:

1. Извършване на ангиопластика на увредения коронарен съд с последващо стентиране. Същността на метода се състои в въвеждането на метална тръба - стент - в стеснения лумен на увредения съд. Той е този, който държи съдовите стени, възстановявайки пропускливостта на съда до необходимата норма.
2. Извършване на коронарен артериален байпас. Тази техника се използва в два случая: когато главната коронарна артерия е увредена или когато лезията е засегнала всички коронарни съдове. Тук изкуствено се създава ново съдово легло. И кръвта вече се доставя през него до миокарда.

Вероятни последствия и усложнения

Ако не започнете лечението навреме, това състояние може да причини следните усложнения:

Профилактика на нестабилна стенокардия

Превантивните мерки за нестабилна ангина са както следва:

• Пълно спиране на тютюнопушенето и консумацията на алкохол.
• Изключване на високо психо-емоционално напрежение.
• Поддържане на теглото ви в нормални граници.
• Ежедневна физическа активност.
• Внимателно проследяване на кръвното налягане.
• Храненето трябва да е балансирано.
• Необходимо е да се контролира нивото на холестерола в кръвта.

Нестабилната стенокардия е сериозно състояние, което изисква незабавна медицинска помощ. И се появи характерни симптоми- ясна причина да отидете на лекар специалист. Тъй като само адекватното и навременно лечение може да спаси живота на човек.

cerdcesosud.ru

• Анализ на анамнезата на заболяването и оплакванията - кога (колко време) за първи път и какви оплаквания са се появили (болка в сърдечната област, задух, слабост), какви мерки е предприел пациентът и с какви резултати, дали е ходил на лекар, с какво пациентът свързва появата на тези симптоми.
• Анализ на анамнезата на живота - насочен към идентифициране на рискови фактори за развитие на ангина пекторис (например употреба на тютюн, чести емоционални натоварвания), уточняват се хранителните предпочитания, начина на живот.
• Анализ на семейната история - има ли сърдечно-съдови заболяванияроднини, случаи внезапна смърт.
• Медицински преглед - слушане, потупване и палпация на сърдечната област - можете да откриете признаци на хипертрофия (увеличаване на масата и размера) на лявата камера, левокамерна недостатъчност и атеросклероза на различни съдови басейни.
• Пълна кръвна картина - позволява ви да откриете признаци на възпаление в тялото (повишени нива на левкоцити (бели кръвни клетки), повишени ниво на ESR(скорост на утаяване на еритроцитите (червени кръвни клетки), неспецифичен признак на възпаление)).
• Общ анализ на урината - ви позволява да откриете съпътстваща патология.
• Биохимичен анализ на кръвта - важно е да се определи нивото на холестерола (мастноподобно вещество, което е "строителен материал" за клетките на тялото), фракции, кръвна захар, за да се оцени риска, свързан с атеросклероза на съдовете.
• Изследване на специфични ензими в кръвта. Тези вътреклетъчни протеинови ензими се освобождават в кръвта, когато сърдечните клетки са унищожени и помагат да се изключи инфаркт на миокарда.
• Електрокардиография (ЕКГ) - метод за записване на електрическата активност на сърцето на хартия - открива промени в ST сегмента (сегмент от ЕКГ кривата, който съответства на периода от сърдечния цикъл, когато и двете вентрикули на сърцето са напълно покрити от възбуждане) и Т вълната (отразява цикъла на реполяризация (възстановяване) на вентрикулите на сърдечния мускул).
• Ехокардиография (ЕхоЕКГ) - метод за ултразвуково изследване на сърцето, ви позволява да оцените структурата и размера на работещото сърце, да изследвате интракардиалните кръвни потоци, състоянието на клапите, да идентифицирате възможни нарушения на контрактилитета на сърдечния мускул и да определите редица специфични признаци на миокардна исхемия. Нормалната ехокардиограма не изключва наличието на нестабилна стенокардия.
• Холтер ежедневно наблюдениеелектрокардиограма (ЕКГ) - запис на електрокардиограма за 24-72 часа, изследването разкрива миокардна исхемия, определят се условията за нейното възникване, продължителност, нарушения на сърдечния ритъм, които могат да влошат хода на заболяването. За изследването се използва преносимо устройство (Холтер монитор), фиксирано на рамото или колана, което ви позволява периодично да идентифицирате пациента и да правите показания, както и дневник за самонаблюдение, в който пациентът отбелязва своите действия и текущи промени в благосъстоянието по часове.
• Стрес ехокардиография - методът е комбинация от физическа активност с ехокардиографско (ЕхоКГ) изследване, което позволява да се идентифицират зони на нарушен контрактилитет на сърдечния мускул, причинени от физическо натоварване. Сравнете ефективността на ултразвуковото сканиране в покой, на височината на натоварването и по време на покой. Тези данни се сравняват с промените в кардиограмата и съществуващите симптоми, идентифицирани при максимално натоварване. IN остър периодне извършвайте, тъй като може да възникне инфаркт на миокарда, при успешно лечение те се провеждат в продължение на 7-10 дни.
• Миокардната сцинтиграфия е метод за функционално изобразяване на стените и кухините на сърцето, който се състои във въвеждане на радиоактивни лекарства в тялото и получаване на изображение чрез определяне на излъчваната от тях радиация.
• Коронарната ангиография - рентгеноконтрастен метод за изследване на състоянието на коронарното легло - е показана, когато въпросът за хирургично лечениенестабилна стенокардия или пациенти с неблагоприятни прогностични признаци на хода на заболяването. Проучването ви позволява да идентифицирате кръвни съсиреци (запушване) и вазоконстрикция.
• Възможна е и консултация с терапевт.

lookmedbook.com

Каква е разликата между стабилна и нестабилна стенокардия?

Както знаете, причината за коронарната болест на сърцето, включително ангина пекторис, е атеросклерозата. Това е името на заболяване, при което натрупвания от холестерол и други вредни липиди започват да се отлагат по стените на артериите. Атеросклерозата засяга всички артерии, но съдовете на сърцето (коронарните артерии) поради редица причини често страдат от нея по-бързо и по-силно от други.

Поради растежа на холестеролните плаки, "изпъкнали" в съдовете, техният лумен постепенно намалява. Това нарушава притока на кръв през тях. Като правило, когато човек е в спокойно състояние, нарушението на коронарната циркулация не се проявява по никакъв начин. Но в момента, когато пациентът е подложен на физически или друг стрес, ситуацията се променя. Сърцето започва да работи по-усилено и трябва да увеличи притока на кръв. Съдове, стеснени от атеросклероза с уплътнени стени, не могат да задоволят тази нужда. Миокардът започва да изпитва кислороден глад, в него се образуват непълно окислени метаболитни продукти, нарушава се обмяната на натрий и калий, което води до дразнене на чувствителните нервни окончания на сърцето. Така че има пристъп на ангина пекторис.

При стабилен курс ангината "се държи" предвидимо. Пристъпите се появяват винаги, когато натоварването на сърцето се увеличава и изчезва в покой, както и при приемане на нитроглицеринови препарати, които разширяват коронарните артерии.

За разлика от стабилната стенокардия, нестабилната стенокардия се проявява по различен начин. Основата на това заболяване е рязка дестабилизация на коронарния кръвен поток. На по-разбираем език, луменът на коронарните съдове за кратко време се стеснява дори повече от преди, което причинява промяна в обичайния ход на заболяването, неговото влошаване. По правило това се случва под въздействието на някои "дразнители" - фактори, които провокират обостряне на коронарната артериална болест. Това може да бъде високо кръвно налягане, ритъмни нарушения, твърде интензивни упражнения, спиране на конвенционалните лекарства за стенокардия, дори климатични промени.

Нестабилна ангина - опасно състояниеизискващи незабавно болнично лечение. Факт е, че той заема междинна позиция между стабилна стенокардия и остър миокарден инфаркт. Съответно, при липса на подходящо лечение, рискът от преминаването му към инфаркт е изключително висок.

Как се проявява нестабилната стенокардия?

Понякога не е лесно да се определи това заболяване, тъй като нестабилната стенокардия не включва никакви специфични симптоми, които точно потвърждават нейното присъствие, а цяла група от доста разнородни признаци. Понякога, по отношение на симптомите, тя е почти неразличима от „обикновената“ ангина пекторис, понякога е много подобна на инфаркт на миокарда ... Нека да го обсъдим възможни проявив детайли.

И така, следните ситуации принадлежат към нестабилна ангина пекторис.

1. Прогресираща ангина пекторис (до 1 месец след стабилно състояние). Това е доста често срещана ситуация. Пациент, който преди това е имал стенокардия при усилие, изведнъж започва да забелязва, че заболяването му е променило хода си по някакъв начин. Промените могат да бъдат както следва:

• Пристъпите са станали по-дълги или по-чести или ефектът на нитроглицерина е намалял
• Естеството, интензивността на болката или нейното разпределение се е променило (например, пациентът е имал натискащи болки в гърдите, разпространяващи се към лявото рамо, но те са станали по-силни, притискащи, „даващи“ към рамото и лопатката)
• Атаките започнаха да се провокират от по-малки товари.

1. Пристъп на продължителна ангина пекторис с болка, продължаваща повече от 15 минути, въпреки приема на нитроглицерин.
2. Новопоявила се ангина пекторис: Ако пациентът не е имал гръдни болки преди, но те са се появили преди месец или по-малко, това показва, че лицето наскоро е имало внезапно влошаване на коронарния кръвоток.
3. Ранна постинфарктна ангина пекторис. След инфаркт човек се подлага на интензивно лечение, насочено към подобряване на притока на кръв в миокарда, ускоряване на възстановяването му и предотвратяване на повторен инфаркт. Дори ако на такъв фон се появят пристъпи на болка в гърдите, това показва, че в засегнатия или друг съд активно се образува кръвен съсирек, който скоро може да причини втори инфаркт.
4. Човек е имал пристъп на ангина пекторис за първи път в покой.
5. Ангина пекторис се е появила при пациент, който е претърпял операция за коронарен артериален байпас преди по-малко от 3 месеца.

Казус от практиката.Пациент С., 60 години. Страдащи от 45г артериална хипертония, на 51 години е диагностициран с ангина пекторис. Пациентът приемаше всички необходими лекарства, опитваше се да се храни правилно, но поради голямото количество работа (директор на разширяваща се мрежа от бензиностанции) не се занимаваше със спорт и често беше стресиран.

След като отпразнува 60-ия си рожден ден, мъжът реши, че има право на почивка и отиде с цялото семейство на почивка в Испания. В стремежа си да се отпусне "правилно", пациентът се наслади на местни ястия (временно спря диетата), не се отказа от алкохола. Понякога забравяше да си вземе лекарствата.

На фона на това той усеща известно влошаване на състоянието си: започват да се появяват пристъпи на болки в гърдите, каквито не е имал от дълго време на фона на добре подбрано лечение. Той обаче отдаде това на изменението на климата и цената на „почивката“, така че продължи дейността си както преди.

Веднъж, след като отново реши да „вземе всичко от живота“, той се поддаде на убеждението на внука си и реши да отиде с него във водния парк. Това завърши с факта, че мъжът беше отведен директно от водния парк в болницата: имаше пристъп на болка в гърдите, забрави да вземе нитроглицерин, така че не можа да спре атаката.

Пациентът е диагностициран с нестабилна стенокардия. Той прекара остатъка от ваканцията в болнично легло, а когато беше изписан, вече беше време да се върне в Русия. След завръщането си мъжът, по настояване на съпругата си, се обърна към санаториума Барвиха за програма за кардиорехабилитация.

Коригирахме схемата лекарствена терапия, планирани за него оптимален режимупражнения, физиотерапия. В рамките на няколко дни от престоя в санаториума пациентът престана да се разстройва, че почивката му е разрушена, и стана твърдо убеден, че престоят в санаториума е приятно и полезно продължение на ваканцията. Спазва всички необходими препоръки и след 2 седмици беше изписан със значително подобрение.

Запишете се за рехабилитация...

Диагностика на нестабилна стенокардия

Така че нестабилна стенокардия се подозира, ако заболяването му се е променило в съответствие с горните критерии. Въпреки това, дори лекарите не винаги могат да "разпознаят" това заболяване при първия контакт с пациента.

Често се случва човек изведнъж да има силна болкав гърдите, което продължава повече от 20 минути и практически не се повлиява от ефекта на нитроглицерина. Тези симптоми са подобни на картината на инфаркт. Въпреки това, след отстраняване на ЕКГ на филма, се откриват признаци на исхемия, които говорят както за ангина пекторис, така и за инфаркт.

В този случай пациентът се отвежда в болница с диагноза Остър коронарен синдром и там се извършва допълнителна диагностика, която ще определи какъв вид заболяване има пациентът. Пациентът ще вземе кръв и урина за общи клинични изследвания, кръв за определяне на маркери за инфаркт на миокарда. Той ще премине електрокардиограма и, ако е необходимо, други изследвания, които ще помогнат за правилната диагноза.

В други случаи, когато нестабилната стенокардия вече е очевидна от симптомите, пациентът също се хоспитализира, изследва се и се предписва лечение.

кардиорехабилитация.рф

Основните разлики между нестабилен и стабилен тип патология

И така, вече забелязахме, че ангината пекторис е преди всичко един вид проява на исхемия (ИБС) на миокарда, причинена от лезии на коронарните съдове. В този случай пристъпите на "ангина пекторис" могат да бъдат:

Съвсем ясно е, че нестабилната стенокардия се счита за по-опасна разновидност на коронарната артериална болест, която застрашава внезапното развитие на усложнения.

Класификацията на нестабилната стенокардия според Braunwald се счита за най-ясно описваща тежестта на описаното заболяване. Според тази класификация нестабилната стенокардия се разделя на три класа:

Освен това всеки от тези класове може да бъде представен от три степени на тежест на атака:

• I степен. Първи гърч (клас A, B или C) без проблем в покой;
• II степен. Фиксиране на атака в покой (класове A, B или C), която се появява в рамките на един месец, но не и през следващите два дни;
• III степен. Откриване на пристъп на ангина пекторис (клас A, B или C) през първите два дни.

Така класификацията на Braunwald разграничава девет различни варианта за описание на стенокардни пристъпи: AI, AII, AIII, VI, BII, VIII, CI, CII и CIII.

Причини за гърчове

Най-често нестабилната стенокардия се свързва с прогресирането на заболяване като атеросклероза на коронарното съдово легло.

Механизмът на развитие на патологията (IHD) е доста прост - образуваната атеросклеротична плака започва постепенно да стеснява лумена на коронарната артерия, като по този начин образува липса на кръвоснабдяване на определена област на миокарда.

Значителната физическа активност, стресът водят до факта, че сърдечният мускул се нуждае от повече хранене, докато стесненото коронарно легло не позволява достатъчно артериална кръвда стигнем до клетките на миокарда - така възниква пристъп на ангина пекторис, с различна тежест.

В допълнение, лекарите наричат ​​причините за развитието на коронарна болест на сърцето и описаните пристъпи на "ангина пекторис":

Не трябва да забравяме, че лекарите отчитат рисковите фактори за развитието на исхемия напреднала възрастпациенти, мъжки пол, лоши навици, затлъстяване, неправилен начин на живот.

Симптоми на проблема

Нестабилната стенокардия, в зависимост от тежестта, се проявява малко по-различно. Така или иначе, дадено състояние- това е период на исхемия, граничещ със стабилен ход на патологията и нейното внезапно усложнение. Практикуващите наричат ​​следните най-характерни симптоми на нестабилна ангина:

Освен това трябва да се отбележи, че нестабилната стенокардия се характеризира с пароксизмален курс и определена продължителност на атаките (до тридесет минути). Такива атаки обикновено се спират чрез приемане на таблетка нитроглицерин, въпреки че при неблагоприятни обстоятелства те могат да бъдат усложнени от по-сериозни спешни случаи.

Диагностика на проблема

При поставяне на диагнозата лекарите обикновено използват следните диагностични критерии за патология:

Почти невъзможно е самостоятелно да се постави диагноза, като се определи вида на исхемичната болест на сърцето, за да се разпознае една или друга атака на ангина пекторис - за да се установи ясно вида на патологията, пациентът трябва спешно да се свърже с лекарите!

Лечение на патология

На първо място, трябва да се отбележи, че лечението на нестабилна ангина пекторис не може да се извършва амбулаторно - пациентите със съмнение за развитие на тази патология подлежат на спешна хоспитализация в интензивното отделение.

Едновременно с предписаното лечение лекарите наблюдават електрокардиографските показатели, което позволява своевременно да забележи влошаването на състоянието на пациента.

Първичното лечение на проблема е насочено към премахване на болката и предотвратяване на повторната поява на гърчове. Обикновено терапията започва с назначаването на нитроглицерин, аспирин в еднократни дози и след това планирани.

В допълнение, терапията за разглежданите атаки, в зависимост от причините, провокиращи развитието на исхемия, може да включва назначаването на следните лекарства:

Най-често с навременността на предоставянето медицински грижипациенти с ангина пекторис, преместването им от интензивното отделение в кардиологичното отделение се извършва на втория или третия ден, а изписването от болницата след десет дни успешно лечение. Но в случаите, когато проведеното лечение не дава желания ефект, лекарите могат спешно да повдигнат въпроса за хирургическа намеса.

Хирургичното лечение на тази патология е процедура за присаждане на коронарен артериален байпас, която ви позволява бързо да установите кръвоснабдяването на засегнатите области на миокарда.

Прогнози и начин на живот с такава патология

Тъй като разглежданото патологично състояние се счита за гранично, прогнозата за хода на нестабилна стенокардия обикновено е неблагоприятна.

За съжаление, често повтарящата се патология от този тип често прогресира бързо и се усложнява от инфаркт на миокарда.

Въпреки това медицинската практика познава много случаи, когато след облекчаване на пристъп на нестабилна ангина пекторис, успешно радикално лечение на проблема, състоянието на пациентите се стабилизира и след известно време пациентите се връщат към обичайното (макар и с някои ограничения) живот.

Обобщавайки, трябва да се каже, че начинът на живот на пациент, който някога е имал атака на нестабилна стенокардия, за да се избегнат рецидиви на патологията, трябва да бъде значително променен. Всички пациенти с исхемична болестсърце препоръчва:

За съжаление, състоянието на нестабилна стенокардия не позволява на пациентите да се отнасят леко към проблема с исхемията.

Важно е да се разбере, че такива атаки не могат да бъдат пренебрегнати, при първото подозрение за развитието на описаната патология, пациентите трябва да се свържат с лекар, а не да се самолекуват!

знестабилна ангина (UA)- остър процес на миокардна исхемия, чиято тежест и продължителност не са достатъчни за развитието на миокардна некроза. Обикновено няма ST елевация на ЕКГ. Няма освобождаване в кръвния поток на биомаркери на миокардна некроза в количества, достатъчни за диагностициране на миокарден инфаркт.

Нестабилната стенокардия (UA) отразява хода на коронарната артериална болест, при която в резултат на обостряне на патологичния процес рискът от миокарден инфаркт или внезапна смърт е значително по-висок, отколкото при стабилна стенокардия. Работна класификация на коронарната артериална болест (само NA)

• 2.2. Нестабилна ангина:

2.2.1. Новопоявила се ангина (AFS).*

2.2.2. Прогресивна стенокардия (PS).

2.2.3. Ранна постинфарктна или постоперативна ангина пекторис.

2.3. Спонтанен (вазоспастична, вариантна, на Prinzmetal) ангина.**

3. Безболезнена миокардна исхемия.**

Забележка: * понякога за първи път ангината пекторис има стабилно протичане от самото начало; ** Някои случаи на тиха миокардна исхемия, както и тежки пристъпи на спонтанна ангина пекторис, могат да бъдат класифицирани като нестабилна стенокардия.

Към днешна дата е станало очевидно, че причините за прогресивния ход на коронарната артериална болест се дължат на промени в атеросклеротичната плака, ендотела и тромбоцитите. Най-важният механизъм за развитие на остра коронарна недостатъчност (по-специално NS) се счита за разкъсване на атеросклеротична плака в коронарна артерия, последвано от образуване на тромб и повишена склонност към коронарен спазъм. При патологични изследвания при 95% от внезапно починалите пациенти с коронарна артериална болест се откриват разкъсвания на атеросклеротична плака с налагане на тромботични маси. По този начин патоморфологичната основа на NS е "усложнена тромботична атеросклеротична плака". Рискът от разкъсване до голяма степен се определя не от размера на плаката, а от нейния състав. Плаки с рехава сърцевина, съдържащи голям бройлипиди и тънък повърхностен слой. Те обикновено имат по-малко колаген и гладкомускулни клетки и повече макрофаги.

Факторите, допринасящи за увреждане на атеросклеротичните плаки, могат да бъдат разделени на външни и вътрешни. Първите включват: артериална хипертония, повишена симпатоадренална активност, вазоконстрикция, наличие на градиент на налягането преди и след стеноза, което заедно с периодите на разширение-компресия в местата на разклоняване и огъване на съдовете води до отслабване на структура на плака, високи нива на LDL, триглицериди, молекули на фибриноген, фибронектин, факторът на von Willibrand. Един от факторите за дестабилизиране на АБ през последните години е неговото възпаление. Вътрешните фактори на руптура на атеросклеротична плака включват преобладаване на липидното ядро, намаляване на количеството на MMC и синтеза на колаген и активиране на макрофагите. В някои случаи на повърхността се образува тромб, т.е. се намира над празнината (пукнатината, дефекта) на плаката. По-често прониква в плаката, което води до бързо увеличаване на размера й.

NS е хетерогенна група от исхемични синдроми, които в своите клинични проявленияи прогностична стойност заемат междинно място между основните клинико-морфологични форми на коронарната артериална болест - стабилна ангина пекторис и инфаркт на миокарда. Напоследък в чуждестранната научна и практическа литература по кардиология се появи терминът "остър коронарен синдром", който включва нестабилна ангина пекторис и миокарден инфаркт без Q вълна (миокарден инфаркт без Q). Терминът остър коронарен синдром (ОКС) беше въведен в клиничната практика, когато стана ясно, че въпросът за използването на определени активни методи на лечение, по-специално тромболитична терапия, трябва да бъде решен преди установяване на окончателната диагноза - наличието или отсъствието на големи - фокален миокарден инфаркт.

При първия контакт на лекаря с пациента, ако има съмнение за ОКС, според клиничните и ЕКГ признаци, той може да бъде отнесен към една от двете му основни форми.

Остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента и без елевация на ST-сегмента.

Остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента.Пациенти с болки в гръден коши промени в ЕКГ, предполагащи остра исхемиямиокард, но без елевация на ST сегмента. Тези пациенти могат да имат персистиращи или преходни ST депресии, инверсия, сплескване или псевдонормализация на вълната Т. ЕКГ при приемане също е нормална. Стратегията за лечение на такива пациенти е елиминиране на исхемията и симптомите, проследяване с повторна (серийна) регистрация на електрокардиограми и определяне на маркери за миокардна некроза (сърдечни тропонини и/или креатинфосфокиназа). MV-KFC). При лечението на такива пациенти тромболитичните средства не са ефективни и не се използват. Тактиката на лечение зависи от степента на риск (тежестта на състоянието) на пациента.

Класификационните подходи, предложени от E. Braunwald (1989), са от основно значение. Времевите интервали с диагностично значение остават окончателно неопределени. По този начин продължителността на анамнезата за появата или прогресията на симптомите на CHD, разглеждани като прояви на NS, според чуждестранни кардиолози, съответства на два месеца, а според традиционните представи на местните кардиолози - един месец.

Класификация на нестабилната ангина (C. W. Hamm, E. Braunwald Circulation 2000; 102:118.)

Прогноза.

NS е придружен от повишен риск от остър миокарден инфаркт, който се развива в следващите 1-2 седмици при 5-10-20% от пациентите. 11% страдат от остър миокарден инфаркт през първата година след НС. Болнична смъртност - 1,5%; леталитет в рамките на 1 година от началото на НС - 8-9%. Петгодишната смъртност за хората, които са претърпели NS, е повече от 30%. При вазоспастична стенокардия в рамките на 6 месеца след първата атака на ангина пекторис 20% от пациентите развиват остър миокарден инфаркт и 10% умират.

Най-драматичното заболяване в кардиологията обикновено се счита за инфаркт на миокарда. Създаването на широка мрежа от отделения за интензивно лечение и усъвършенстването на прилаганите технологии (превенция и облекчаване на животозастрашаващи аритмии, лечение на остра сърдечна недостатъчност, тромболиза) значително намалиха болничната смъртност от инфаркт на миокарда. Въпреки това е възможно да се повлияе на размера на инфаркта на миокарда и смъртността само в първите часове от неговото развитие (3-4 часа), докато повечето пациенти влизат в болницата много по-късно. 30-40% от общия брой на умиращите умират през първите 15 минути от началото на заболяването и приблизително толкова през следващите 2 часа.Това означава, че дори при добре организирана спешна помощ, 2/3 от смъртните случаи настъпват преди приемане в болницата, така че един от най-важните начини за намаляване на смъртността от инфаркт на миокарда - хоспитализация и енергично лечение в периода, предшестващ неговото развитие.

При около 75% от пациентите развитието на инфаркт на миокарда се предшества от появата или увеличаването на честотата и интензивността на стенокардните пристъпи. Това състояние се класифицира като нестабилна стенокардия (UA) - преходен синдром, който отразява нарастването на коронарната недостатъчност и е форма на коронарна артериална болест, междинна между стабилната стенокардия и инфаркта на миокарда. Сред пациентите, диагностицирани с нестабилна стенокардия, 9-12% умират в рамките на една година, а 12-14% развиват нефатален инфаркт на миокарда.

Разликата между нестабилен стенокарdii от стабилен.Ангина пекторис може да се усеща като свиване, натиск, парене, пронизваща болка

или чувство на изтръпване в гърдите, раменете, гърба, врата или челюстта. По правило болката или дискомфортът се появяват по време на физическа активност и изискват намаляване на интензивността му. Обикновено пациентите могат да кажат съвсем определено коя дейност ще предизвика пристъп на ангина. Атаките са подобни една на друга. Продължителността им е кратка - като правило не повече от 10 минути. Този тип дискомфорт в гърдите се нарича стабилна стенокардия.

Ако пациентът има внезапна промяна в обичайнотоза него симптомокомплексътнокардия - увеличаване на интензивността и / или продължителността на припадъците, тяхната поява по време назначително по-малко натоварване или в покой, има липса навъздух и др.- стенокардията става нестабилна.

Важна роля в патогенезата на NS играе образуването на париетален тромб в коронарни артериии вазоспазъм.

Атеросклеротичните плаки се състоят от съединителнотъканна мембрана и вътрешна част, образувана от атероматозен детрит (липиди, фрагменти от еластични и колагенови влакна). Известно е, че „младите“, богати на липиди плаки с тънка мембрана са склонни към разкъсване. Разкъсването на плаката зависи както от вътрешни, така и от външни причини. Вътрешни причини са структурата на плаката: ексцентрично разположение; богато на липиди ядро, заемащо повече от 50% от обема им; тънка съединителнотъканна мембрана с ниско съдържание на гладкомускулни клетки и голям брой макрофаги - възпалителни клетки. Външни причини - повишено кръвно налягане, деформация на плака при свиване на сърцето.

Ексцентричната плака, поради своята форма, изпитва значително кръвно налягане, особено в основата си. Точно на границата между плаката и нормалния ендотел (като на гънка) най-често се получава нейното разкъсване. Атероматозното ядро ​​има висок тромбогенен потенциал. След разкъсване на мембраната на плаката и контакт на кръвта с нейното ядро ​​може да се образува интраинтимен тромб, който не причинява клинични прояви на коронарна артериална болест, или тромб, който частично или напълно блокира лумена на коронарната артерия.

От всички случаи на коронарна тромбоза, 2/3 са свързани с руптура на плака. Те възникват при тежки стенозиращи лезии. Причината за запушване на съда е кръвен застой и/или деендотелизация на плака. Тези видове тромбоза обикновено са безсимптомни. Това се обяснява с развитието на колатерални съдове в отговор на честите прояви на исхемия, които възникват при наличие на стенозиращи плаки.

По този начин патофизиологичната основа за развитието на нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт, внезапна смърт е:

разкъсване на плака, причинено от внезапно повишаване на симпатиковата активност нервна система(рязко повишаване на кръвното налягане, сърдечната честота, инотропизъм на сърдечния мускул, повишен коронарен кръвен поток);

тромбоза на мястото на разкъсана или дори непокътната плака в резултат на повишена коагулация на кръвта (поради повишена агрегация на тромбоцитите, активиране на коагулационната система и / или инхибиране на фибринолизата);

местни (сайтове коронарна артериякъдето се намира плаката) или обща вазоконстрикция;

Значително повишена нужда от миокарден кислород (високо кръвно налягане, тахикардия).

Варианти на клиничното протичане. Нестабилната стенокардия се проявява под формата на една от следните клинични опции.

Първа ангина пекторис: това може да включва и случаи, когато ангина пекторис се възобнови след дълга (месеци, години) пауза, след инфаркт на миокарда, аортокоронарен байпас.

Нарастваща тежест на вече съществуваща стабилна ангина пекторис: прогресивно намаляване на толерантността към физическа дейност; разширяване на зоната на болка и тяхното облъчване; удължаване на продължителността на атаките; появата на стенокардия в покой; влошаване на ефекта на нитроглицерин или прекратяване на натоварването; появата на нови симптоми, свързани с ангина пекторис: задух, нарушения на ритъма, слабост, страх и др.

Формално за всички тези състояния се определя 4-седмичен срок, след който вече не се считат за нестабилна стенокардия. Въпреки че условността на такъв термин е очевидна. Колкото повече време е минало от началото на нестабилната стенокардия, толкова по-голям е шансът миокардният инфаркт да не настъпи или да бъде относително малък по размер. В тази връзка, пациент, подал заявление за първи път или ясно прогресираща ангина пекторис преди няколко часа или дни, е потенциално много по-застрашен от гледна точка на развитие на инфаркт на миокарда и внезапна смърт, отколкото пациент с подобни оплаквания, при които продължителността на нестабилна стенокардия е вече 2-3 седмици

Сред всички варианти на нестабилна ангина най-опасните са бързо прогресиращите

продължителна (в рамките на часове и дни) ангина пекторис и появата на тежки пристъпи, междинни между ангина пекторис и инфаркт на миокарда.

Пациент с нестабилна стенокардия се нуждае от спешна хоспитализация в специализирана болница не по-малко от пациент с вече развил се инфаркт на миокарда.

Цели на хоспитализацията:

при някои пациенти може да се предотврати развитието на миокарден инфаркт;

масивна антиангинална терапия с използване на антикоагуланти и антиагреганти може да помогне за намаляване на размера на инфаркта на миокарда, ако се случи;

с развитието на миокарден инфаркт ще започне тромболитична и антиаритмична терапия в ранни дати; практически само в такава ситуация е възможно да се реанимират пациенти, при които миокардният инфаркт в първите минути е усложнен от първично камерно мъждене, успешно елиминирано в 3/4 от случаите.

Бърза и доста точна диагностика синдром на болкав гръдния кош се основава на добре събрана анамнеза, анализ на оплакванията на пациента и ЕКГ, записано в покой (регистрирането му е полезно както по време на периода на болка, така и след нейното изчезване).

Още в резултат на първоначалния преглед пациентът може да бъде разпределен в една от 4 диагностични категории:

липса на коронарна болест;

стабилна стенокардия;

нестабилна стенокардия;

инфаркт на миокарда.

В следващите 72 часа диагнозата може да бъде преразгледана, тъй като МИ често може да се изключи само с ретроспективен анализ.

За целта са ви необходими:

а) изследване на нивото на серумната ензимна активност:

креатин фосфокиназа (CPK) и / или аспарагинова аминотрансаминаза (AST) на всеки 6-8 часа на първия ден след приема; лактат дехидрогеназа (LDH), която може да бъде полезна при определяне на сърдечно увреждане при пациенти, постъпили между 24 и 72 часа след началото на симптомите;

б) анализ на динамиката на ЕКГ, записана 24 часа след появата или повторението на симптомите.

Необходима е и оценка за откриване на други сърдечни заболявания (особено заболяване на аортната клапа и хипертрофична кардиомиопатия).

След като отделихме пациенти със съмнение за нестабилна стенокардия, трябва да се има предвид, че прогнозата може да варира значително в рамките на тази група.

Вероятността за развитие на МИ се определя от дълбочината и продължителността на неговата исхемия. Важни прогностични признаци са увеличаването на продължителността на гърчовете и наличието на признаци на исхемия на ЕКГ, записани в покой. Скоростта на прогресиране на ангина пекторис също има значение: при бързо нарастване на симптомите (дестабилизиращият фактор е по-силен от компенсаторните механизми), вероятността от МИ е висока.

Вероятността от смърт при остра миокардна исхемия се увеличава пропорционално на разпространението на патологичния процес в коронарните артерии и намаляването на контрактилитета на миокарда. Тежестта на хемодинамичните нарушения по време на ангинозна атака е по-голяма при пациенти с макрофокална кардиосклероза или миокардно увреждане от друг произход (захарен диабет, алкохолна миокардна дистрофия и др.).

Бърза оценка на риска както за фатален, така и за нефатален

Таблица 5.2. Непосредствен риск от смърт и нефатален миокарден инфаркт при пациенти с нестабилна стенокардия

усложнения (Таблица 5.2). Систематично търсене на провокативни екстракардиални

причини, които могат да обяснят развитието на симптомите на нестабилна ангина или преминаването от стабилен към нестабилен ход, като повишаване на нивото на физическа активност, неподходяща лекарствена терапия, повишаване на нивото на психологически стрес, наличие на анемия или еритремия , хипертиреоидизъм и др.

Интензивно медицинско лечениечение.Доверието в диагнозата, тежестта на симптомите, хемодинамичния статус и историята на лечението трябва да ръководят избора и времето на лечение при всеки пациент.

Облекчаване на ангинозни пристъпи па обикновено се прави с бързодействащи форми на нитрати, прилагани сублингвално или чрез вдишване. За сублингвално приложение нитроглицерин(0,5-1 mg) или изосорбид динит-плъх(10 mg). Ако антиангинозният ефект на първата доза е недостатъчен,

лекарството се повтаря на всеки 4-5 минути.

Аерозолните форми на нитратите имат добър спиращ ефект. Използвайки изо-кет-аерозоледно натискане на пулверизатора освобождава 1,25 mg изосорбид динитрат. За спиране на пристъпа се правят 1-3 вдишвания с интервал от 30 секунди. Ако ефектът не се постигне в рамките на 5 минути, инхалациите се повтарят. Изокет-аерозолът, за разлика от нитроглицерина, има удължено действие.

Ангинозната болка, която не се облекчава от многократен прием на нитрати в продължение на 20 минути, е индикация за интравенозно приложение на наркотични аналгетици. Приложението им може да се повтаря на всеки 5-30 минути, ако е необходимо за премахване на симптомите и за комфорт на пациента. Противопоказания са хипотония, респираторна депресия, объркване.

Пациенти със висок рискнеблагоприятен изход (Таблица 5.2) подлежат на спешна хоспитализация в интензивно отделение

ПЧИ. Медикаментозното лечение не трябва да се отлага до постъпване в болница, а трябва да започне веднага след установяване на работна диагноза нестабилна стенокардия. За лечение на нестабилна стенокардия обикновено се използват нитрати, β-блокери, ацетилсалицилова киселина, хепарин.

Съдовите ефекти на нитратите са добре известни, но проучванията показват, че нитратите също имат инхибиращи тромбоцитната адхезия и агрегация и очевидно антитромботични свойства. Механизмите на действие на нитратите и ацетилсалициловата киселина се допълват взаимно. Антиагрегационните ефекти на нитратите са важно допълнение към тяхното антиисхемично действие. Комбинацията от инхибиращо тромбоцитите действие с хемодинамични ефекти е особено важна при нестабилна стенокардия. Най-бързият и надежден ефект има интравенозният начин на приложение на нитрати.

За интравенозна инфузия обикновено се използва нитроглицерин (0,1% алкохолен разтвор, перлин-ганит - 0,01% воден разтвор или изокет - 0,01% воден разтвор на изосорбид динитрат). Интравенозно приложените нитрати се дозират индивидуално. Въвеждането започва със скорост 5-10 mcg / min, като се увеличава на всеки 5-10 минути, докато симптомите изчезнат или страничните ефекти се ограничат (главоболие, хипотония със систолно налягане под 90 mm Hg или понижаване на кръвното налягане с над 30% при лица с артериална хипертония). Препоръчва се систоличното налягане да не пада под 90 mmHg. и увеличете сърдечната честота повече PO за 1 минута.

Отговорът на хемодинамичните параметри на въвеждането на нитрати зависи от величината на налягането на пълнене на лявата камера (LVF): при пациенти

При пациенти с нормални стойности рано се появява тенденция към намаляване на систоличното кръвно налягане и инсултната мощност, периферното съпротивление не се променя или леко се повишава, докато при пациенти с LVDN над 15 mm Hg. понижаване на кръвното налягане се отбелязва по-късно и при по-високи дози от лекарството, периферното съпротивление намалява, ударният изход се увеличава. Така например, след прилагане на диуретици и получаване на обилна диуреза, венозното връщане към сърцето намалява и прилагането дори на малки дози нитрати може да доведе до тахикардия, спад на сърдечния дебит и хипотония, докато пациентите с левокамерна недостатъчност и високото налягане на пълнене на LV (кардиогенен белодробен оток) се понасят добре от нитрати и кръвното налягане започва да намалява само с въвеждането на сравнително високи дози, като правило сърдечната честота намалява и ударният изход се увеличава.

β-адренергичните блокери са втората най-важна група лекарства, използвани при лечението на ангина пекторис. Намаляването на сърдечната честота в резултат на блокадата на р-адренергичните рецептори намалява работата на сърцето, като по този начин намалява нуждата от миокарден кислород; удължава времето на диастолично пълнене на вентрикулите и също така увеличава времето на коронарна перфузия, осигурявайки увеличаване на кръвния поток в исхемичния субендокарден слой на миокарда. В допълнение, пропранололът намалява афинитета на хемоглобина към кислорода, което води до действително увеличение на намаляването на кислорода с почти 40%. Много важно свойство на р-блокерите е антифибрилаторната ефективност.

При високорискова нестабилна стенокардия терапията с бета-блокери започва с натоварваща доза интравенозно. При

постигане на адекватно ниво на вегетативна блокада, те преминават към поддържащи дози вътре. При пациенти, класифицирани като среден или нисък риск, терапията с β-блокери започва незабавно с перорално приложение.

Стандартът за антиисхемично и антифибрилиращо действие е пропранололът, който се прилага в доза от 0,5-1 mg интравенозно бавно (0,1 mg за 1 min). Задължително проследяване на ЕКГ и кръвно налягане. При необходимост, обикновено при пациенти с тахикардия и артериална хипертония, приложението може да се повтори след 2-5 минути. След 1-2 часа започва перорално приложение с 40-80 mg на всеки 6-8 часа.

Възможно е също да се използват селективни блокери (3-рецептори:

Метопролол:в началото се прилагат 1-2 mg интравенозно бавно (1 mg на минута). Ако е необходимо, въвеждането се повтаря на всеки 5 минути до обща доза от 15 mg. След 1-2 часа започва перорално приложение на 25-50 mg на всеки 6 часа.

Противопоказания за лечение с b-блокери:

сегмент PQповече от 0,24 s;

Пулс под 50 за 1 мин.;

систолично кръвно налягане под 90 mm Hg;

левокамерна или застойна сърдечна недостатъчност;

бронхоспазъм.

При интензивна терапия с β-блокери е необходим постоянен ЕКГ мониторинг (желателна сърдечна честота 50-60 в минута), контрол на кръвното налягане, проследяване за възможно развитие на симптоми на сърдечна недостатъчност и бронхоспазъм.

Допълнителното назначаване на блокери на калциевите канали се счита за показано при пациенти с хипертония (систолично налягане над 150 mm Hg); с исхемия, рефрактерна на р-блокери; пациенти с вариантна ангина пекторис.

Тъй като основните патофизиологични механизми на бързо прогресиращата ангина пекторис са руптура на атеросклеротична плака и прогресивна тромбоза, важно мястопри лечение на NS се прилагат антитромботични лекарства - хепарин и антиагреганти.

Тромболитична терапия не е показана при пациенти, които нямат признаци на остра елевация на сегмента. СВ.

Хепарин се предписва на пациенти с висок и среден риск. Терапията започва със струйна инжекция (болус) хепарин със скорост 80 IU/kg. Това е последвано от постоянна инфузия със скорост около 1000 U / h: показателите за коагулация на кръвта трябва да надвишават първоначалните 1,5-2,5 пъти. След започване на терапията или всяка промяна в дозата, съсирването се проследява на всеки 6 часа до достигане на терапевтичното ниво в две последователни определяния. Освен това кръвосъсирването се проследява на всеки 24 ч. През първите 3 дни от лечението с хепарин ежедневно се изследват нивото на хемоглобина, хематокрита и броя на тромбоцитите. Тромбоцитите трябва да се проследяват поради възможността от индуцирана от хепарин тромбоцитопения. В случай на повтаряща се исхемия, кървене, поява на хемодинамична нестабилност, незабавно наблюдавайте съсирването на кръвта, нивата на хемоглобина, хематокрита и броя на тромбоцитите.

Малко по-малко ефективно от продължителната интравенозна инфузия е фракционното подкожно приложение на хепарин под контрола на aPTT или тромбиновото време. За подкожно приложение е по-подходяща калциевата сол на хепарина, която има удължено действие. Пациенти с тегло над 80 kg се прилагат 10 000 IU, по-малко от

80 кг - 7500 единици Първото подкожно приложение на хепарин се извършва едновременно с интравенозна инфузия на натоварваща доза от 5000 IU. Калциевият хепаринат обикновено се прилага на интервали от 8 часа. Интервалите между инжекциите на натриева сол на хепарин са 4-6 часа.Коагулационната система на кръвта се изследва преди началото на лечението с хепарин и след това 2 часа преди (за натриева сол 1 час) преди следващата инжекция. Ако получените стойности надвишават първоначалните стойности повече от два пъти, следващата доза хепарин се прилага след 3 часа. Ако показателите за коагулация надвишават първоначалните стойности с по-малко от 1,5 пъти, следващата доза се прилага 1,5-2 часа по-рано, съответно се измества графикът на следващите инжекции.

Лечението с хепарин чрез интравенозна инфузия или подкожно приложение намалява броя на стенокардните пристъпи и асимптомните епизоди на исхемия, както и общата продължителност на исхемията през деня при пациенти с рефрактерна нестабилна стенокардия.

През 90-те години на миналия век хепаринови фракции с ниско молекулно тегло (молекулно тегло под 7000) започват да се използват за лечение на нестабилна ангина пекторис, които, за разлика от конвенционалните нефракционирани хепаринови препарати, имат антитромботичен ефект (неутрализират фактор Xa), без да променят значително параметрите на кръвосъсирването . Сравнима ефикасност с хепарин е показана при далтепарин (120 IU/kg) и еноксипарин (1 mg/kg), приложени в споменатата доза подкожно на всеки 12 часа.Клиничната ефикасност, лекотата на употреба и стабилният антитромботичен ефект без необходимост от контрол на APTT предполагат че хепарините с ниско молекулно тегло могат да заменят нефракционирания хепарин

Парин при лечение на пациенти с нестабилна стенокардия. Противопоказания:

индуцирана от хепарин тромбоцитопения в историята;

висок риск от кървене;

Скорошен инсулт. Въздържайте се от употреба

нефракциониран хепарин също трябва да се прилага, ако е невъзможно да се осигури правилен контрол върху адекватността на дозирането му.

Ацетилсалицилова киселина(аспирин) инхибира действието на циклооксигеназата в тромбоцитите, като по този начин предотвратява синтеза на тромбоксан А2, който има мощен вазоконстрикторен и агрегационен ефект. Аспиринът може да се използва самостоятелно или в комбинация с хепарин. При лечение без хепарин е препоръчително да започнете терапията с интравенозно струйно инжектиране на 1000 mg водоразтворима форма на лекарството (асписол, ацелизин), съответстваща на 500 mg ацетилсалицилова киселина. След интравенозно приложение на препарати с ацетилсалицилова киселина се открива отчетливо потискане на тромбоцитната агрегация след един час и достига максимум през първия ден. От 2-ия ден се предписва дневен прием на 500 mg аспирин. Заедно с хепарин обикновено се използват по-малки дози ацетилсалицилова киселина: 100-250 mg / ден.

Противопоказанията са свръхчувствителност и висок риск от кървене.

На пациенти с цианоза, респираторен дистрес или високорискови признаци се дава допълнителен кислород чрез маска или назален катетър при скорост на потока 2-4 L/min. Следете адекватността на артериалната оксигенация и съдържанието на въглероден диоксид.

Състоянието на повечето пациенти се подобрява след 30 минути интензивно медикаментозно лечение.

ния. Ако няма достатъчен отговор на първоначалната терапия, трябва бързо да се преоценят други възможни катастрофални причини за болка в гърдите:

развитие на остър миокарден инфаркт;

аортна дисекация;

пневмоторакс;

разкъсване на хранопровода;

руптура или исхемия на коремните органи.

Лечение на тежка исхемия, рефракови до първоначално интензивнитерапия.Пациенти, които не реагират на интензивна терапия в рамките на 30 минути, са изложени на повишен риск от миокарден инфаркт или внезапна смърт. Основните исхемични усложнения, наблюдавани при нестабилна стенокардия, са:

повтаряща се ангинозна болка;

белодробен оток;

новопоявила се или прогресираща митрална недостатъчност;

кардиогенен шок;

▲ злокачествени камерни аритмии;

▲ прогресиращ атриовентрикуларен блок.

Тези пациенти, в допълнение към описания по-горе режим на лечение, са показани за назначаване на подходяща допълнителна терапия: тромболиза, инотропни и антиаритмични лекарства, пейсмейкър с висока градация на a-v блок.

Ако е възможно, трябва да се постави интрааортна балонна помпа при пациенти с лекарствено рефрактерна нестабилна стенокардия и хемодинамична нестабилност. Тази препоръка се изключва при пациенти със значителна аортна недостатъчност, тежка периферна артериална стеноза или аортоилиачно заболяване.

лезия, включително аортна аневризма.

Преход към неинтензивна тераПЧИ.Повечето пациенти се стабилизират и се освобождават от ангинозни пристъпи с подходяща интензивна медицинска терапия. Преходът към неинтензивна лекарствена терапия се извършва при условие:

пациентът е хемодинамично стабилен за 24 часа или повече;

исхемията беше успешно потисната за поне 24 часа.

Преходът към неинтензивна фаза на лечение започва със замяната на интравенозната инфузия на нитрати с лекарствени форми, приемани през устата или прилагани върху кожата и лигавиците.

Нитрати. Пациентите, включени в средната рискова група, с чести пристъпи на стенокардия през деня, обикновено се предписват ISDN 40 mg на доза 3-4 пъти на ден. Признаците на левокамерна недостатъчност (задух по време на припадъци, ЕКГ признаци на претоварване на лявото предсърдие и камера) изчезват по-бързо и по-стабилно при приемане на кардикет-60 (дневна доза от 180-240 mg).

Като се има предвид по-голямата вероятност за развитие на толерантност към нитрати при поддържане на тяхната терапевтична концентрация денонощно, тъй като състоянието се стабилизира, трябва да се стремите да създавате паузи между дозите, които осигуряват ежедневно значително намаляване на концентрацията на лекарството в кръвта.

b- Блокери.Задачите на този период включват определяне на индивидуалната доза за всеки пациент.

Антиагреганти. Хепаринът обикновено се отменя след 3-5 дни, докато се приемат антиагреганти (ацетилсалицилова киселина, тиклопидин, плавикс). Ацетилсалицилова киселина

lotu продължава да приема 100-250 mg / ден, тиклопидин - 250 mg 2 пъти на ден, Plavix - 75 mg веднъж дневно. За разлика от действието на ацетилсалициловата киселина, антитромбоцитният ефект на тиклопидин и плавикс се проявява след 8-12 часа и при продължителна употреба на лекарството достига максималната си тежест до 5-8-ия ден.

Повтаряне на болката и връщане къминтензивно лечение.Повторна поява на болка или ЕКГ доказателство за исхемия с нарастваща тежест, продължаваща повече от 20 минути, неповлияваща се от нитроглицерин, изисква подновяване на интензивното лечение.

тестове за натоварване. Целта на теста с натоварване при наскоро стабилизирани пациенти е да се оцени последващата прогноза, особено следващите 3-6 месеца. Въз основа на тази прогноза се определя необходимостта от допълнителни изследвания и регулиране на лечението. Стрес тестовете помагат да се оцени адекватността на провежданата антиангинална терапия.

Упражнение или фармакологичен стрес тест може да се извърши при стабилизирани пациенти с нисък и среден риск, които не са имали стенокардни пристъпи и са били без симптоми на застойна сърдечна недостатъчност за най-малко 72 часа в болнични условия.

Изборът на стрес тест се основава на ЕКГ на пациента в покой и капацитета за натоварване. Пациенти със нормално ЕКГОбикновено се извършва Холтер мониторинг, велоергометрия или тест на бягаща пътека. При пациенти, които не са способни на физическа активност, се използват фармакологични тестове или трансезофагеална бърза стимулация.

Коронарна ангиография. Целта на коронарната ангиография (КГ) е да се получи подробна информация за естеството на лезията

коронарни артерии (СА), необходими за оценка на прогнозата и избора между медикаментозно лечение, перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика и коронарен артериален байпас. Показанието за CG е повторение на исхемични епизоди по време на лечението.

Миокардна реваскуларизация. CABG операция трябва да се препоръча при пациенти с тежка стенокардия:

със стесняване на лумена на лявата главна СА с повече от 50% или значително (> 70%) увреждане на три СА;

в случай на увреждане на две коронарни артерии със субтотална (>90%) стеноза на проксималните части на предната интервентрикуларна артерия.

Спешна реваскуларизация

недостатъчна стабилизация по време на лечението с лекарства;

рецидив на стенокардия/исхемия в покой или с ниско ниво на активност;

исхемия, придружена от симптоми на застойна сърдечна недостатъчност, поява на ритъм на галоп или повишена митрална регургитация.

Болничен етап на рехабилитация.Целта на болничната фаза на лечение е да подготви пациента, ако е възможно, за нормално ниво на живот извън болницата. С напредването на активирането преразгледайте режима на лечение на пациента и коригирайте дозите на антиисхемичните лекарства.

Необходимостта от продължаване на стационарното лечение на пациент с нестабилна стенокардия се определя от постигнатото обективно състояние. Пациентите, класифицирани като нискорискови, обикновено могат да бъдат изписани 1-2 дни след теста с натоварване. пати-

Пациентите с висок риск без операция (не е възможно, има противопоказания или отказ от реваскуларизация) може да изискват продължителна хоспитализация до постигане на адекватен (или възможно най-адекватен) контрол на симптомите. Пациентът е изписан с диагноза "нестабилна стенокардия", разгърната съгл приета класификацияИБС („ново начало“, „прогресивно“, „вариант“), показващо съществуващите исхемични усложнения.

Инструкции за пациента:

спиране на тютюнопушенето, ежедневни упражнения и диета;

ежедневни упражнения извън болницата: обсъдете дейности, които са приемливи и трябва да се избягват (вдигане на тежести, изкачване на стълби, домакински/икономически дейности);

способността за шофиране на автомобил и времето за връщане на работа (обсъждане);

цел, доза, осн странични ефективсяко предписано лекарство;

задължението да се вземат лекарства, необходими за постигане на адекватен контрол на симптомите

mov; продължителна употребаантиагреганти след дехоспитализация, ако няма противопоказания, както и антихипертензивна и липидопонижаваща терапия, започнала преди приема или в болницата;

в случай на връщане на симптомите, продължаващи повече от 1-2 минути, е необходимо бързо спиране на всяка дейност. В този случай 2-4 допълнителни таблетки нитроглицерин могат да се повторят с интервал от 5 минути. Ако симптомите продължават след три дози нитроглицерин, пациентът трябва незабавно да потърси медицинска помощ;

ако симптомите са се променили в природата (асимптомните са станали симптоматични, зачестяват или стават по-тежки), е необходима спешна консултация с лекар.

Амбулаторносцена. Острата фаза на коронарната артериална болест под формата на нестабилна стенокардия обикновено продължава 4-6 седмици. Дългосрочното лечение на стенокардия като нестабилна завършва, когато пациентът навлезе отново в стабилната фаза на заболяването. Стабилността на хода на ангина пекторис се установява чрез наблюдение на пациент, който се е върнал в обичайната си среда.