Difuzinio toksinio gūžio klinikinės rekomendacijos. Rekomendacijos sergant diferencine struma ir tirotoksikoze. L-tiroksino ir Euthyrox vartojimo indikacijos

Difuzinis toksinis gūžys (DTG) yra autoimuninė skydliaukės liga, kliniškai pasireiškianti skydliaukės pažeidimais ir tirotoksikozės sindromu.

Tirotoksikozė su difuzine struma (difuzinis toksinis gūžys, Graves-Basedow liga) yra sisteminė autoimuninė liga, kuri išsivysto dėl rTSH stimuliuojančių antikūnų gamybos, kliniškai pasireiškianti skydliaukės pažeidimu ir tirotoksikozės sindromo išsivystymu kartu su ekstratiroidine patologija ( EOP, pretibialinė miksedema, akropatija).

ICD diagnozės:

EOP gali atsirasti tiek prieš pasirodant funkciniai sutrikimai skydliaukės (26,3 proc.) ir tirotoksikozės pasireiškimo fone (18,4 proc.) arba pacientui esant eutiroidizmui po gydymo vaistais.

Visų sisteminio autoimuninio proceso komponentų derinys vienu metu yra gana retas ir nėra būtinas diagnozei nustatyti. Daugeliu atvejų didžiausia tirotoksikozės su difuzine struma klinikinė reikšmė yra skydliaukės pažeidimas.

Tirotoksikozė su mazginiu / daugiamazgiu strumu išsivysto dėl autonominio, nepriklausomo nuo TSH, skydliaukės mazgų funkcionavimo.

Skundai ir anamnezė

Tirotoksikoze sergantys pacientai skundžiasi padidėjusiu jaudrumu, emociniu labilumu, ašarojimu, nerimu, miego sutrikimais, nervingumu, susilpnėjusia koncentracija, silpnumu, prakaitavimu, širdies plakimu, kūno drebuliu, svorio kritimu.

Dažnai pacientai pastebi skydliaukės padidėjimą, dažnos išmatos, pažeidimas mėnesinių ciklas, sumažėjusi potencija.

Labai dažnai pacientai skundžiasi raumenų silpnumu. Tirotoksikozės poveikis širdžiai kelia rimtą pavojų pagyvenusiems žmonėms. Prieširdžių virpėjimas yra rimta tirotoksikozės komplikacija.

Prieširdžių virpėjimas išsivysto ne tik asmenims, sergantiems ryškia, bet ir subklinikine tirotoksikoze, ypač tiems, kuriems yra gretutinė širdies ir kraujagyslių patologija.

Pradžios pradžioje prieširdžių virpėjimas dažniausiai būna paroksizminio pobūdžio, tačiau esant nuolatinei tirotoksikozei, jis tampa nuolatinis.

Pacientams, sergantiems tirotoksikoze ir prieširdžių virpėjimu, padidėja tromboembolinių komplikacijų rizika.

Esant ilgalaikei tirotoksikozei, pacientams gali išsivystyti išsiplėtusi kardiomiopatija, dėl kurios sumažėja širdies funkcinis rezervas ir atsiranda širdies nepakankamumo simptomų.

Maždaug 40–50 procentų pacientų, sergančių DTG, išsivysto EOP, kuriai būdingi minkštųjų akiduobės audinių pažeidimai: retrobulbarinis audinys, okulomotoriniai raumenys; įtraukiant regos nervas ir pagalbiniai akies aparatai (vokai, ragena, junginė, ašarų liauka).

Pacientams atsiranda spontaniškas retrobulbarinis skausmas, skausmas akių judesiuose, vokų eritema, vokų edema ar patinimas, junginės hiperemija, chemozė, proptozė, okulomotorinių raumenų mobilumo apribojimas.

Sunkiausios EOP komplikacijos yra: optinė neuropatija, keratopatija su kataraktos formavimu, ragenos perforacija, oftalmoplegija, dvejinimasis akyse.

Funkcinės autonomijos išsivystymas, daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms, lemia šios ligos klinikinius požymius.

IN klinikinis vaizdas, kaip taisyklė, dominuoja širdies ir kraujagyslių bei psichikos sutrikimai: apatija, depresija, apetito stoka, silpnumas, širdies plakimas, širdies ritmo sutrikimai, kraujotakos nepakankamumo simptomai.

Gretutinės širdies ir kraujagyslių ligos, virškinamojo trakto patologija, neurologiniai sutrikimai slepia pagrindinę ligos priežastį.

Skirtingai nuo skydliaukės mazgelių funkcinės autonomijos, kai yra ilgalaikis mazginis / daugiamazgis gūžys, su DTG, paprastai yra trumpa istorija: simptomai greitai vystosi ir progresuoja, todėl daugeliu atvejų pacientas gydytojui po 6-12 mėnesių nuo ligos pradžios.

Prevencija ir dispanserinis stebėjimas

Pirminės prevencijos nėra.

Tačiau pacientams, sergantiems DTG, yra daug daugiau stresinių įvykių, palyginti su pacientais, sergančiais mazginiu toksiniu strumu, kai stresinių situacijų skaičius yra panašus į kontrolinėje grupėje.

Pacientams, kuriems yra funkcinė skydliaukės autonomija, tirotoksikozės išsivystymą gali sukelti per didelis jodo vartojimas, jodo turinčių vaistų įvedimas.

Konservatyvus DTG gydymas atliekamas per 12-18 mėnesių. Pagrindinė sąlyga yra eutiroidinės būklės atkūrimas ir fT3, fT4 ir TSH lygio normalizavimas.

Pacientui parodytas T3 ir T4 tyrimas pirmuosius 4 mėnesius. Tada nustatykite TSH lygį. Normalizavus TSH, pakanka ištirti tik jo lygį.

Prieš atšaukiant konservatyvų gydymą, nustatomas antikūnų prieš rTTG lygis. Tirotoksikozei pasikartojant, sprendžiamas radikalaus gydymo klausimas.

Pacientai, kurių funkcinė autonomija (su mazginiu/daugialypiniu toksiniu strumu), po fT3 ir fT4 normalizavimo yra nukreipiami radioaktyviojo jodo terapijai arba chirurginiam gydymui.

Redakcinis turinys

GBOUVPO „Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I. M. Sechenovo vardu“, Maskva

Raktažodžiai: skydliaukė, tirotoksikozė, hipertiroidizmas, Graves liga, daugiamazgis toksinis gūžys.

Diskusija apie Europos skydliaukės asociacijos endogeninės subklinikinės hipertireozės diagnostikos ir gydymo gaires

AŠ. Sechenovo pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas, Maskva, Rusijos Federacija

Straipsnyje aptariamos Europos skydliaukės asociacijos endogeninės subklinikinės hipertireozės diagnostikos ir gydymo gairės.

Raktažodžiai: skydliaukė, hipertiroidizmas, tirotoksikozė, Greivso liga, toksinis daugiamazgis gūžys.

2015 m. viduryje pasirodė pirmasis ir originalus tokio tipo klinikinės gairės Europos skydliaukės asociacija (ETA) subklinikinei tirotoksikozei (STyr) diagnozuoti ir gydyti. Jie neabejotinai yra įdomūs, nes sujungia šiuolaikines idėjas apie šią problemą, tačiau jie neturi tam tikrų metodinių sunkumų. Pagrindinis yra tai, kad klinikinėje praktikoje mes nesusiduriame su STIR kaip sindromo traktavimo problema apskritai, o susiduriame su visiškai skirtingomis etiologija ir patogeneze su juo pasireiškiančiomis ligomis. Tokių ligų ir jų porūšių yra daugiau nei dešimt. Kitaip tariant, STyr problema nėra subklinikinės hipotirozės su priešingu ženklu problema. Pastaruoju atveju tikrai sprendžiame tik vieną vienintelį klausimą: skirti STyr pakaitinę terapiją L-T4 ar ne. Sergant tirotoksikoze, kaip visada, pirmojo lygio problema yra diferencinė jos priežasčių diagnostika, o tolimesnius veiksmus, mano nuomone, dažniausiai labiau lemia STyr priežastis ir skydliaukės pakitimų pobūdis. (TG), o ne skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH) lygio sumažėjimo laipsnis. Pateiktų rekomendacijų autoriai pasuko modelio su dviem kintamaisiais kūrimo keliu: laipsniu

mažinti TSH lygis(II laipsnio LPI) ir amžių (jaunas ir vidutinio amžiaus), o savo samprotavimuose stengiasi nutylėti LPI priežastį, o tai neišvengiama, nes tokiu atveju rekomendacijos būtų pernelyg sudėtingos. Tačiau pagalbiniai įnašai yra apribojimai, kad aptariamos tik endogeninės LPI ir tik nuolatinės LPI (ilgiau nei 3 mėnesiai, o tai iš karto pašalina daugybę ligų, būtent beveik visas, atsirandančias su destrukcine tirotoksikoze (poūmi, neskausminga, po gimdymo ir citokinų). -sukeltas tiroiditas), išskyrus amiodarono sukeltą 2 tipo tirotoksikozę). Taigi, autoriai išskiria keturis subklinikinės persistuojančios endogeninės LPI variantus (2 x 2), kuriems pateikia rekomendacijas, mano nuomone, šiek tiek abstrakčias, nes yra atskirtos nuo pačios skydliaukės pakitimų. Nors reikia pripažinti, kad be išimties visos klinikinės rekomendacijos, net ir labai aukšto lygio, bet kuriai ligai, tam tikru mastu yra abstraktios. Apskritai galima išskirti bent keturias problemas, kurios kartu yra ir klinikinės, metodologinės, taip pat kompiliavimo ir sudarymo problemos. klinikiniam naudojimui tokias rekomendacijas.

1. Nozologinis nevienalytiškumas

Tai yra pagrindinė problema, ir ji jau buvo minėta aukščiau; tai ji labiau nulemia

gydymo ir (arba) stebėjimo taktika. Todėl pateiktas rekomendacijas galima vadinti antrojo lygio rekomendacijomis, t.y. anot jų, problemos pirma ištirti neįmanoma, jų supratimui būtina gerai išmanyti tam tikrų ligų, pasireiškiančių tirotoksikoze, diagnostikos ir gydymo principus.

2. Skirtingo stiprumo STir

Pirmą kartą pateiktose rekomendacijose išskiriami du tirotoksikozės laipsniai, kurie, matyt, bus suvokiami dar ilgai. Kalbant apie šiuo metu turimų analizę klinikiniai tyrimai- pagal STyr autoriai dažnai turi omenyje įvairaus sunkumo skydliaukės hormonų perteklių, įtraukimo kriterijumi pasirenkamas skirtingas TSH lygis. Be to, „endogeninio – egzogeninio“ STyr atskyrimo problema, nors klinikinėje praktikoje atrodo gana paprasta, moksliniame darbe tyrėjai dažnai juos painioja. Be to, jei kalbame apie vyresnio amžiaus pacientus, tai juose STYr išties dažniau pristatomas kaip endogeninis variantas dėl skydliaukės funkcinės autonomijos (FA), o slopinamasis gydymas vyresnio amžiaus pacientams, net ir sergantiems skydliaukės vėžiu. , realybėje skiriama retai. Jaunų pacientų situacija yra atvirkštinė: persistuojantis endogeninis STyr pas juos yra gana retas, o visos išvados apie pastarojo patologinę reikšmę daromos remiantis pacientų, kuriems taikoma L-T4 slopinamoji terapija, apžiūra.

3. Duomenys apie patologinę reikšmę – daugiausia dėl endogeninio varianto vyresnio amžiaus žmonėms

Nepaisant šiose rekomendacijose pateikto gana šviežio ir originalaus požiūrio į LPI problemą, reikėtų aiškiai suprasti (ir tai žino autoriai), kad didžiausi įrodymai, ar LPI turi patologinę reikšmę, taigi, ar ją reikia koreguoti, daugiausia endogenine STI sergančioms moterims po menopauzės, kurių TSH kiekis nuolat sumažėja mažiau nei 0,1 mU/l (šiose rekomendacijose senyvo amžiaus žmonių LPI 2 laipsnio kategorija). Tiesą sakant, ši situacija dažniausiai atsiranda dėl skydliaukės FA dėl daugiamazgio toksinio gūžio. Likę STIr variantai, žinoma, reikalauja ne mažiau dėmesio klinikinės praktikos požiūriu, tačiau šių rekomendacijų nuostatų įrodymai jų atžvilgiu neišvengiamai bus mažesni, o pačios formulės bus natūraliai racionalesnės.

4. „Tyrimų“, o ne konkrečios ligos gydymas konkrečiam pacientui

Tiesą sakant, tai yra universalus šiuolaikinės endokrinologijos skausmo taškas, kuris yra praktinė klinikinių intervencijų mokslinio pagrindimo sunkumų išraiška, esant minimaliems tam tikrų laboratorinių parametrų pokyčiams, kai nėra klinikinės apraiškos ir aiškius duomenis apie šių „pomainų“ ilgalaikę prognozę. TSH lygio nustatymas yra dažniausias hormonų tyrimas pasaulyje, o sumažėjusį ar nuslopintą jo lygį interpretuoti reikia gana dažnai. Pagrindinis šiame straipsnyje pateiktų rekomendacijų dėl STIr privalumas, mano nuomone, yra šiuolaikinių idėjų apie šią problemą susisteminimas, t.y. šis dokumentas turi didelę mokslinę vertę. Praktiniu požiūriu dokumentas yra gana sudėtingas ir vargu ar gali būti laikomas rekomendacijomis gydytojams, ypač pirminės sveikatos priežiūros gydytojams, nes jo nuostatos, nepaisant jų mokslinės vertės, turi daug prielaidų. Šiuo atžvilgiu tirotoksikozės atveju (jau nekalbant apie subklinikinę) man atrodo, kad nosologinis požiūris yra praktiškesnis, t.y. individualių rekomendacijų kūrimas atskiroms skydliaukės ligoms.

Šiame straipsnyje pateikiamas adaptuotas pačių rekomendacijų vertimas su tam tikrais komentarais, galbūt kiek subjektyviais. Gilesnei problemos analizei rekomenduoju perskaityti originalų rekomendacijų tekstą, kuris yra laisvai prieinamas Europos skydliaukės žurnalo svetainėje. Po kiekvienos rekomendacijos, pagal šiuolaikinius reikalavimus, nurodoma jų kokybė, išreikšta pliusais (žemas - +, vidutinis - ++, aukštas - +++), stiprumu (1 - griežtas; 2 - silpnas). Žemiau esančio teksto paantraštės atitinka pirmines rekomendacijas.

LPI laboratorinė ir etiologinė diagnostika

Pirmasis lygis: STyr patvarumo patvirtinimas

TSH lygio nustatymas yra pirminės STyr diagnozės tyrimas. Nustačius sumažėjusį TSH lygį, nustatomas skydliaukės hormonų kiekis (laisvasis T4 ir bendras (arba laisvas) T3) (1 / +++).

TSH lygio nustatymas naudojamas STyr sunkumui ir jo gradacijai įvertinti: 1 laipsnis (TSH 0,1-0,39 mU/l) ir 2 laipsnis (TSH).< 0,1 мЕд/л) (1/+++).

Būtina neįtraukti būklių, kurias lydi laikinas TSH sumažėjimas, nesusijęs su STyr, pvz., vaistų vartojimas, pagumburio-hipofizės patologija, psichinės ligos ir eutiroidinės patologijos sindromas (1/+00).

Esant sumažėjusiam arba ribiškai žemam TSH lygiui, jo nustatymas turi būti kartojamas po 2-3 mėnesių, nes SHiper apibrėžiamas kaip nuolatinis TSH sumažėjimas (1/+00).

Komentaras. TSH pasikartojimas dinamikoje daugeliu atvejų leidžia atmesti daugumą ligų, atsirandančių su destrukcine tirotoksikoze, nes jos trukmė paprastai matuojama per kelis mėnesius.

Antrasis lygis: STyr etiologijos nustatymas

Esant mazginiam gūžiui ir STyr 2 laipsnio tolimesnei gydymo taktikai nustatyti nurodoma scintigrafija ir, esant galimybei, 24 valandų radioaktyvaus jodo surinkimas (1/+00).

Doplerio ultragarsas gali būti labai informatyvus sergant STyr ir mazginiu strumu (2/+00).

Nustačius antikūnų prieš TSH receptorių (AB-rTSH) kiekį galima patvirtinti imunogeninės tirotoksikozės diagnozę (2/+00), o pastaroji gali būti diagnozuojama ir pacientams, sergantiems mazginiu strumu, kadangi Ab-rTSH esant jodo trūkumui. regionuose nustatoma 17% pacientų, kuriems nustatyta scintigrafiškai patvirtinta daugiamazgis toksinis gūžys.

Kompiuterinė tomografija be kontrasto arba MRT gali būti naudojama suspaudimo sindromui diagnozuoti pacientams, kuriems yra didelis daugiamazgis gūžys ir susiję simptomai bei požymiai (1/+++).

Trečias lygis: rizikos vertinimas, susijęs su STIr

Atrinktiems pacientams, sergantiems 2 laipsnio LPI, rekomenduojama atlikti EKG, Holterio stebėjimą ir Doplerio echokardiografiją, kad būtų galima įvertinti širdies riziką ir širdies bei kraujagyslių būklę.

ypač pacientams, sergantiems širdies aritmija, išemine širdies liga (ŠKL) ir širdies nepakankamumu (1/+00).

Atrinktiems pacientams, sergantiems 2 laipsnio LPI (1/+00), gali būti taikoma kaulų densitometrija, o kai kuriais atvejais ir kaulų žymenų nustatymas.

Gydymas rekomenduojamas vyresniems nei 65 metų pacientams, sergantiems 2 stadijos STIR, siekiant sumažinti jo neigiamų pasekmių riziką (progresavimą į akivaizdžią tirotoksikozę, padidėjusį bendrą mirtingumą, mirtingumą nuo vainikinių arterijų ligos, prieširdžių virpėjimą, ne stuburo slankstelių lūžius) (1) /++0).

Vyresniems nei 65 metų žmonėms rekomenduojamas 1 stadijos LPI gydymas, siekiant išvengti prieširdžių virpėjimo. Atsižvelgiant į galimą riziką širdies ir kraujagyslių komplikacijų 1 stadijos hipertenziją rekomenduojama gydyti vyresniems nei 65 metų asmenims, sergantiems širdies liga, diabetu, inkstų nepakankamumu, insultu ir praeinančiais išemijos priepuoliais, taip pat insulto, širdies nepakankamumo, vainikinių arterijų ligos ir periferinių arterijų liga (2/+00).

Rekomenduojame gydyti jaunesnius nei 65 metų pacientus, sergančius 2 laipsnio STyr, kurių TSH yra nuolat žemas ir (arba) tirotoksikozės simptomai, ypač jei scintigrafijos metu nustatomi cirkuliuojantys rTTH antikūnai ir (arba) padidėjęs jų pasisavinimas (2/+00).

Pacientams, kuriems yra tirotoksikozės simptomų, gali būti skiriami selektyvūs β adrenoblokatoriai arba skydliaukę nukreipiantis gydymas. P blokatorių dozė nustatoma pagal širdies susitraukimų dažnį (ŠSD) (2/++0).

Komentaras. Sergant lėta Greivso liga (HD), sergant LPI, P-blokatorių skyrimas tikriausiai būtų dar lengviau klinikiniu požiūriu. Pirma, yra žinoma, kad tirotoksikozės remisijos tikimybė nesiskiria skiriant tirostatikus ar P blokatorius. Tuo pačiu metu tirostatikų paskyrimas paprastai nustatomas laiku maždaug 1 metų laikotarpiui ir idealiu atveju reikia kas mėnesį stebėti skydliaukės funkciją. Tuo pačiu metu tokio lėto HD remisija gali atsirasti anksčiau, o tai bus akivaizdu, kai nėra paskirta tirostatika. Be to, P blokatorių tikrai mažiau šalutiniai poveikiai o jų paskyrimas leidžia rečiau vertinti skydliaukės funkciją.

LPI nerekomenduojamas gydyti besimptomius jaunus pacientus, kurių TSH yra sumažėjęs, bet aptinkamas (1 laipsnio LPI) (nėra gydymo naudos įrodymų). Tokius pacientus rekomenduojama stebėti dinamikoje dėl nedidelės STyr progresavimo iki akivaizdžios tirotoksikozės rizikos, spontaniškos remisijos galimybės ir silpnos įrodymų bazės apie komplikacijų riziką šioje asmenų grupėje (1/+00).

Stebėti rekomenduojama pacientams, sergantiems 1 laipsnio STIR, nesant ultragarsinių ir scintigrafinių skydliaukės patologijos požymių, normalus širdies susitraukimų dažnis pagal EKG, normalus tankis kaulinis audinys ir nesant rizikos veiksnių širdies ir kraujagyslių ligos ir osteoporozė (1/+00).

Jei pacientas negydomas dėl persistuojančio STyr, jam reikia tirti TSH, FT4, bendrą arba laisvąjį T3 kas 6-12 mėnesių, taip pat esant simptomams (1/+00).

Tirostatiniai vaistai yra pirmasis pasirinkimas gydant jaunus pacientus, sergančius Greivso liga ir sergančius 2 laipsnio LPI, ir vyresnius nei 65 metų pacientus, sergančius HD

su STyr 1 laipsniu, nes HD remisijos tikimybė po 12-18 mėnesių gydymo tirostatikais gali siekti 40-50% (1/+00). Gydymas radioaktyviuoju jodu nurodomas esant silpnai tolerancijai tirostatikams, taip pat pasikartojant tirotoksikozei ir pacientams, kuriems yra gretutinė širdies patologija (1/+00).

Gydyti tirostatikais arba radioaktyviuoju jodu rekomenduojama vyresniems nei 65 metų pacientams, sergantiems Greivso liga ir LPI bei sergant širdies ir kraujagyslių ligomis dėl didelė rizika jų dekompensacija (1/+00).

Radioaktyviojo jodo terapija yra pageidautina vyresniems nei 65 metų pacientams, sergantiems 1 ir 2 laipsnio LPI dėl daugiamazgio toksinio strumos ar tirotoksinės adenomos, nes tokiu atveju tirotoksikozė dažniausiai būna nuolatinė. Be to, 2 laipsnio STIR gali progresuoti iki akivaizdžios, kai suvartojama daugiau arba suvartojama per daug jodo. Tais atvejais, kai radioaktyviojo jodo vartoti neįmanoma (pvz., vyresnio amžiaus ligonių ligoninė ir (arba) didelė struma ir sunkios gretutinės ligos ir (arba) suspaudimo simptomai), gali būti pasirinktas visą gyvenimą trunkantis antitiroidinis vaistas (2/+00).

Chirurginis gydymas rekomenduojamas pacientams, sergantiems TSIR, susijusiu su labai dideliu strumu, suspaudimo simptomais, kartu hiperparatiroidizmu arba įtariamu skydliaukės vėžiu (1/+++). Esant tam tikriems veiksniams, neleidžiantiems skirti radioaktyvaus jodo sergant 2-ojo laipsnio STI, pasirenkama totalinė skydliaukės pašalinimo operacija (1/++0).

Prireikus galima vartoti mažas tiamazolo dozes (5-10 mg per parą), siekiant greitai atkurti eutiroidizmą sergantiesiems LPI (1/+00). Pacientus reikia informuoti apie galimą šalutinį tiamazolo poveikį (1/+00). Prieš skiriant vaistą, būtina bendra analizė kraujo ir kepenų transaminazių lygio įvertinimas (1/+00).

Gydymo radioaktyviuoju jodu tikslas – pasiekti eutiroidinę būseną (su pakaitine L-T4 terapija arba be jos) (1/+00).

Tiamazolą prieš radioaktyviojo jodo terapiją ar chirurginį gydymą rekomenduojama skirti vyresniems nei 65 metų pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis (prieširdžių virpėjimu, vainikinių arterijų liga, širdies nepakankamumu), taip pat pacientams, kuriems yra padidėjusi jų dekompensacijos rizika dėl paūmėjusios tirotoksikozės. (2/+00). Jei šioje situacijoje skiriamas tiamazolas, rekomenduojama įprastą radioaktyvaus jodo dozę padidinti 10-15% (1 / +++).

Prieš skiriant radioaktyviojo jodo terapiją, būtina įvertinti orbitopatijos progresavimo riziką (rūkantiems, reikšmingai padidėjęs T3 ir AT-rTTH kiekis) (1/+00). Profilaktika gliukokortikoidais rekomenduojama pacientams, sergantiems kliniškai ryškia orbitopatija ir rūkantiems (1/+00).

Vadovaudamiesi Amerikos gydytojų koledžo ir Amerikos širdies asociacijos rekomendacijomis, rekomenduojame atkurti eutiroidizmą kaip pasirinktą prieširdžių virpėjimo ir širdies nepakankamumo gydymą esant skydliaukės disfunkcijai, nes dauguma kardiotropinių vaistų yra neveiksmingi tirotoksikozės fone. LPI gydymas tirostatiniais vaistais yra pirmasis pasirinkimas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems 2 laipsnio LPI, komplikuotomis prieširdžių virpėjimu ir (arba) širdies nepakankamumu, kuris dažnai yra susijęs su

atliekama spontaniškai pasveikus sinuso ritmas (1/+00).

Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu dėl STIr, būtina tromboembolijos profilaktika. Remiantis Amerikos širdies asociacijos rekomendacijomis, pacientų, sergančių LPI ir prieširdžių virpėjimu, INR turėtų būti 2,0–3,0 (1/+00).

Po radioaktyviojo jodo terapijos pirmus metus, o vėliau kasmet būtina gana dažnai tirti skydliaukės funkciją, diagnozuojant hipotirozės išsivystymą ar tirotoksikozės išlikimą (1/+00).

Išsivysčius hipotirozei po radioaktyviojo jodo terapijos ar tiroidektomijos, nurodoma pakaitinė terapija L-tiroksinu (1/+++).

Chirurginis Greivso ligos gydymas apima tiroidektomiją, kuri neleidžia išlikti ar pasikartoti tirotoksikozei, pastebėtai po dalinės skydliaukės rezekcijos. Esant pavieniams autonominiams mazginiams dariniams, galima atlikti hemitiroidektomiją su sąsmaukos rezekcija. Esant daugiamazgiui toksiniam gūžiui, nurodoma tiroidektomija (1/++0).

Bibliografija

Biondi B, Bartalena L, Cooper DS ir kt. 2015 m. Europos skydliaukės asociacijos endogeninės subklinikinės hipertiroidizmo diagnostikos ir gydymo gairės. Europos skydliaukės žurnalas. 2015;4(3):149-163. doi: 10.1159/000438750.

Fadejevas Valentinas Viktorovičius - medicinos mokslų daktaras, profesorius, I. M. Sechenovo Pirmojo Maskvos valstybinio medicinos universiteto Endokrinologijos katedros vedėjas.

Korespondencijai: Fadejevas Valentinas Viktorovičius - [apsaugotas el. paštas]

Kalbant apie išmatuojamą skydliaukės funkcijos pagerėjimą, turite permąstyti savo mitybą. Hipertiroidizmo dieta padeda žymiai pagerinti situaciją ir pagerinti endokrininės liaukos veiklą.

Kokius maisto produktus turėtų vartoti žmonės, sergantys hipertireoze, kad sumažintų simptomus ir pagerintų sveikatą. Kaip organizuoti mitybą, normalizuoti svorį ir pratęsti aktyvius metus.

Tirotoksikozė (hipertiroidizmas) yra patologinis sindromas, kurį sukelia nuolatinis skydliaukės veiklos sutrikimas, kartu su padidėjusiu jos funkciniu aktyvumu ir padidėjusia skydliaukės hormonų (tiroksino, trijodtironino) gamyba. Būklės priežastys nėra gerai suprantamos, tačiau, matyt, yra susijusios su genetiniu polinkiu, o autoimuninio proceso vystymasis yra pažymėtas ligos vystymosi mechanizme.

Klinikinės tirotoksikozės apraiškos yra tipiškos ir apima daugybę susijusių simptomų:

1. neurologiniai: dirglumas, dirglumas, nerimas, nemiga, galūnių drebulys.
2. Oftalmologinis: akies obuolio išsikišimas, nepilnas voko plyšio užsidarymas (saulės besileidžiančios simptomas).
3. Dispepsinis: viduriavimas, spazminis pilvo skausmas.
4. Širdies: tachikardija (padidėjęs širdies susitraukimų dažnis), širdies ritmo sutrikimas.
5. Mainai: medžiagų apykaitos pagreitėjimas, svorio kritimas.
6. Yra dažni: sausi nagai ir oda, plaukų slinkimas, bloga tolerancija aukšta temperatūra, šiluma.

Hormoninių sutrikimų gydymo pagrindas išlieka ilgalaikis naudojimas tiroostatinių vaistų, tačiau gydant tokią ligą kaip tirotoksikozė svarbią reikšmę turi ir mitybos korekcija: dieta atkuria medžiagų apykaitą organizme ir užkerta kelią komplikacijų atsiradimui.

Mitybos principai

Išgauti efektą keičiant mitybą galima tik įsitikinus, kad į organizmą patenkantis maistas yra tikrai sveikas ir sveikas. Tai yra, reikėtų vengti pusgaminių ir perdirbtų maisto produktų.

Sveikos mitybos aspektai:

• Mityba turėtų būti pagrįsta šviežiais vaisiais, daržovėmis ir liesais baltymais. Gerai į racioną įtraukti žalių sulčių iš tankių maistingų daržovių. Šiems tikslams tinka kopūstai, špinatai, spirulina, suteikia gyvybiškai svarbių medžiagų.
• Priešuždegiminės žolelės, tokios kaip bazilikas, rozmarinas, raudonėlis, gali pagerinti skydliaukės veiklą. Tokį patį poveikį turi imbieras, kuris stiprina organizmo imuninę funkciją.
• kaulų sultinio palaiko detoksikaciją ir skatina žarnyno pažeidimų, susidarančių patologijos metu ir galinčių pabloginti hipertiroidizmo eigą, gijimą.

Ko reikėtų vengti?

Tai:

• Produktai, kurių sudėtyje yra glitimo. Dieta be glitimo padeda atkurti skydliaukės funkciją.
• Kazeinas A1 turi būti pašalintas iš dietos.
• Dirbtiniai skoniai ir spalvos neigiamai veikia endokrininės liaukos darbą.
• Cukrus. Slopina imuninę funkciją ir didina autoimuninių ligų riziką. Per daug insulino ir kortizolio sukelia didesnį stresą antinksčiams ir kasai. Dėl netinkamo ar silpno šių organų veikimo susilpnėja imuninė sistema.
• Produktai, kurių sudėtyje yra GMO taip pat prisideda prie skydliaukės patologijų vystymosi.
• Venkite stimuliuojančių maisto produktų: kofeinas, alkoholis.

Pradėjus gydymą, hipertiroidizmo simptomai palaipsniui išnyksta ir žmogus pradeda jaustis daug geriau.

Norint paspartinti teigiamų sveikatos pokyčių pradžią, reikia imtis papildomų veiksmų:

• Gydytojo nurodymai labai palengvins gyvenimą. Jis paaiškins, ką galite valgyti sergant hipertiroidizmu. Jei praradote raumenų masė ligos laikotarpiu reikės padidinti suvartojamų kalorijų ir baltymų kiekį dietoje.
• Dietologas padės planuoti maistą. Nurodo, kokie maisto produktai yra naudingi sveikatai, siekiant kontroliuoti hipertirozę.

Ligos gydymas gali sukelti nemalonių pasekmių. Koks yra hipertiroidizmo ir svorio sąvokų ryšys, paaiškėja kalbantis su gydytoju. Jis paaiškins pacientui tiesioginę vykstančių procesų priklausomybę ir įtaką medžiagų apykaitai.

Gali prisidėti prie per didelio svorio padidėjimo. Šiame straipsnyje pateikta informacija ir vaizdo įrašai padeda suprasti, kaip gauti pakankamai mitybos negaunant perteklinių kalorijų ir kaip numesti svorio sergant hipertiroidizmu.

Būtina subalansuoti natrio ir kalcio suvartojimą, kurie vaidina pagrindinį vaidmenį nustatant hipertiroidizmu sergančių žmonių mitybą.

Padidėjęs aktyvių skydliaukės hormonų kiekis paciento kraujyje sukelia kaulų retėjimą. Norint išvengti osteoporozės išsivystymo, pacientams reikia kasdien gauti kalcio. Rekomenduojama suaugusiems nuo 19 iki 50 metų kasdieninė dozė 1000 mg kalcio, kitai amžiaus grupei nuo 51 iki 70 metų, jo suvartojimą būtina padidinti iki 1200 mg.

Vitaminas D taip pat turi būti aprūpintas paciento organizmu, kad būtų pasiektas gydomasis poveikis. Suaugusiesiems rekomenduojama suvartoti 600 tarptautinių vienetų, o vyresnio amžiaus žmonėms – 800 vienetų.

Į ką atkreipti dėmesį?

Magnis

Būtinas sergant skydliaukės ligomis, ypač naudingas jodo apykaitai. Sergant hipertiroidizmu, kalcio, magnio ir cinko koncentracija žymiai sumažėja. Jei į savo racioną įtrauksite daug magnio turinčių maisto produktų, tokių kaip žalios lapinės daržovės, riešutai ir sėklos, tai padės kompensuoti magnio trūkumą.

avižos

Naudingi javai sergant hipertiroidizmu, vartojami maiste kovojant su silpnumu ir išsekimu, kurį sukelia perteklinė hormono sekrecija organizme. Jie pagreitina medžiagų apykaitą ir padidina simpatijos aktyvumą nervų sistema. Šis procesas prisideda prie padidėjusio streso ir kūno nuovargio.

Avižos tradiciškai laikomos švelniu stimuliatoriumi, tonizuojančiu nervinę veiklą, kai ji silpna.

Motinažolė

Žinomas kaip natūralus beta adrenoblokatorius ir padeda kontroliuoti tachikardiją. Jis gali sumažinti skydliaukės veiklą ir taip padėti palengvinti hipertiroidizmo simptomus.

Arbata (200 ml): užplikykite pusę arbatinio šaukštelio žaliavos ir palikite bent 5 minutes. Teigiamas poveikis pasiekiamas 3 vienkartinėmis dozėmis.

Beje, jei gydytojas paskyrė raminamuosius, motininės žolės vartojimą reikia atšaukti.

Melisa

Melisa arba melisa padeda normalizuoti skydliaukės aktyvumą, nes sumažina TSH lygį. Augale yra flavonoidų, fenolio rūgščių ir kitų naudingų junginių, reguliuojančių skydliaukės veiklą.

Augalinės medžiagos blokuoja antikūnų, skatinančių endokrininės liaukos veiklą ir prisidedančių, veiklą. Arbata su melisa atkuria normalią skydliaukės veiklą.

Arbata (200 ml): apie 2 valgomuosius šaukštus žolelių užpilti verdančiu vandeniu, nukritus vandens temperatūrai, reikia nufiltruoti. Priėmimas per dieną - 3 kartus.

Norėdami pradėti gydymą, geriau išgerti 1 šaukštą melisos, tada palaipsniui didinti kiekį ir padidinti iki 2 šaukštų.

Brokoliai

Kryžmažiedėse daržovėse yra izotiocianatų ir goitrogenų, kurie slopina skydliaukės hormonų gamybą. Sergantieji hipertireoze turėtų valgyti kuo daugiau žalių brokolių. Briuselis ir žiedinių kopūstų racione turėtų būti ropės, ropės, kaliaropės.

sojos produktai

Tyrimai rodo, kad vidutinė sojų stearino koncentracija pagerina hipertiroidizmo eigą. Jei sojos maistas jums neskanus, apsvarstykite riešutus, kiaušinius, jūros žuvį ir ankštinius augalus.

Omega 3 riebalų rūgštys

Esant trūkumui, susidaro hormonų pusiausvyros sutrikimas, įskaitant skydliaukės hormonus. Nepakeičiamos riebalų rūgštys yra hormonų, kurie kontroliuoja imuninę funkciją ir ląstelių augimą, statybinė medžiaga.

Padidinkite savo omega-3 riebalų rūgštys dietoje valgykite daugiau jūros žuvies, sėmenų aliejaus ir sėklų, graikinių riešutų.

Jūros dumbliai

Jūros augalai yra geras jodo šaltinis, svarbus skydliaukės sveikatai mineralas. Natūralaus jodo yra dumbliuose ir jis gali normalizuoti endokrininės liaukos darbą ir išvengti su juo susijusių sutrikimų: nutukimo ir limfos stagnacijos kraujagyslėse. Jūros dumbliai turi daug vitamino K, B grupės, folio rūgštis, magnio ir kalcio.

Naudokite bet kokius turimus jūrinius produktus. Jie gali būti džiovinti arba konservuoti. Pridėti į pagrindinį patiekalą, picą ar salotas.

Kopūstai

Naudingas produktas, padedantis susidoroti su hipertireoze. Sudėtyje yra biologiškai aktyvių medžiagų, goitrogenų, kurie mažina skydliaukės hormonų gamybą. Į savo mitybą įtraukite žalių kopūstų, kad medicininės naudos buvo efektyvus.

Uogos

Pacientų, sergančių tirotoksikoze, savaitės dieta

Remiantis aukščiau aprašytomis rekomendacijomis, pacientas, sergantis tirotoksikoze, turėtų maitintis visavertiškai ir įvairiai, apriboti riebų, keptą ir virškinimą neigiamai veikiantį maistą. pavyzdinis meniu terapinė dieta sergant ligomis, kurias lydi hipertiroidizmas, rasite žemiau.

pirmadienis

• Pusryčiai:

1. avižiniai dribsniai (piene, praskiesti vandeniu santykiu 1: 1);
2. varškės blynai su grietine;
3. Žolelių arbata.

• Pietūs:

1. keptas obuolys su cinamonu.

• Vakarienė:

1. lengva sriuba su daržovių sultiniu;
2. džiovintų vaisių kompotas.

• Popietiniai užkandžiai:

1. natūralus jogurtas;
2. krekeriai.

• Vakarienė:

1. šviežių daržovių salotos;
2. kompotas.

antradienis

• Pusryčiai:

1. kietai virti kiaušiniai;
2. c/s duonos sumuštinis su virta jautiena;
3. ramunėlių arbata.

• Pietūs:

1. varškės su grietine.

• Vakarienė:

1. grikių sriuba neriebiame vištienos sultinyje;
2. kotletai garuose su ryžiais;
3. uogų sultys.

• Popietiniai užkandžiai:

1. obuolys.

• Vakarienė:

1. troškintos daržovės su mėsa;
2. kompotas.

trečiadienį

• Pusryčiai:

1. grikių košė su pienu;
2. varškės užkepėlė su vaisiais;
3. žolelių arbata su mėtomis.

• Pietūs:

1. skrebučiai su naminiu kepenų paštetu.

• Vakarienė:

1. makaronų sriuba su vištiena;
2. žuvis kepta su bulvėmis;
3. uogų sultys.

• Popietiniai užkandžiai:

1. džiovinti vaisiai, riešutai.

• Vakarienė:

1. kukuliai su varške;
2. kompotas.

ketvirtadienis

• Pusryčiai:

1. pieno sriuba su makaronais;
2. sumuštinis su Adyghe sūriu;
3. ramunėlių arbata.

• Pietūs:

1. krekeriai;
2. natūralus jogurtas.

• Vakarienė:

1. daržovių sriuba;
2. garuose kepti kotletus su grikiais;
3. kompotas.

• Popietiniai užkandžiai:

1. bananas.

• Vakarienė:

1. c / o makaronų ir neriebios maltos mėsos troškinys su grietine;
2. kompotas.

penktadienis

• Pusryčiai:

1. garuose virtas omletas;
2. šviežių daržovių salotos;
3. ruginės duonos skrebučiai;
4. Žolelių arbata.

• Pietūs:

1. varškės blyneliai su grietine.

• Vakarienė:

1. ryžių sriuba su mėsos sultiniu;
2. virtos bulvės su troškinta jautiena;
3. uogų sultys.

• Popietiniai užkandžiai:

1. krekeriai
2. rūgpienio.

• Vakarienė:

1. garų kotletai iš maltos žuvies;
2. šviežių daržovių salotos;
3. kompotas.

šeštadienis

• Pusryčiai:

1. sorų košė su moliūgu;
2. varškės troškinys su razinomis;
3. žolelių arbata su mėtomis.

• Pietūs:

1. keptas obuolys.

• Vakarienė:

1. sriuba su brokoliais ir žaliais žirneliais;
2. Kiniška mėsa su daržovėmis;
3. kompotas.

• Popietiniai užkandžiai:

1. riešutai, džiovinti vaisiai;
2. arbata su mėtomis.

• Vakarienė:

1. garuose virtas pollockas;
2. šviežių daržovių salotos;
3. kompotas.

sekmadienis

• Pusryčiai:

1. grikių blynai su grietine ir medumi;
2. ramunėlių arbata.

• Pietūs:

1. natūralus jogurtas;
2. vaisiai.

• Vakarienė:

1. daržovių sriuba;
2. karštas puodas;
3. kompotas.

• Popietiniai užkandžiai:

1. figos, datulės, graikiniai riešutai;
2. arbata su mėtomis.

• Vakarienė:

1. garuose virtos žuvies;
2. šviežių daržovių salotos;
3. kompotas.

• Prieš miegą:

1. stiklinė kefyro.

Aukščiau mes išnagrinėjome receptus + mitybą tirotoksikozei gydyti. Nors subalansuota gydomoji dieta nepašalina būtinybės gerti tabletes, šiandien tai yra vienintelis kelias kuri leidžia pacientui savo rankomis pagerinti savo sveikatą ir greitai pasveikti.

RCHR ( Respublikonų centras Kazachstano Respublikos sveikatos plėtros ministerija)
Versija: Klinikiniai protokolai MH RK – 2013 m

Tirotoksikozė, nepatikslinta (E05.9)

Endokrinologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Patvirtinta posėdžio protokolu
Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisija
2013-12-12 Nr.23

Tirotoksikozė yra klinikinis sindromas, kurį sukelia skydliaukės hormonų perteklius organizme. Yra trys parinktys:
1. Hipertiroidizmas – skydliaukės skydliaukės hormonų (TG) hiperprodukcija (Greivso liga (GD), daugiamazgis toksinis gūžys (MUTS)).
2. Destrukcinė tirotoksikozė – sindromas, sukeltas skydliaukės folikulų irimo, kai jų turinys (skydliaukės hormonai) išsiskiria į kraują (poūmis tiroiditas, pogimdyvinis tiroiditas).
3. Vaistų sukelta tirotoksikozė – susijusi su skydliaukės hormonų perdozavimu.

I. ĮVADAS

Protokolo pavadinimas: Suaugusiųjų tirotoksikozė
Protokolo kodas

ICD 10 kodai:
E 05.
E 05.0 Tirotoksikozė su difuzine struma
E 05.1 Tirotoksikozė su toksiška vienamazgiu strumu
E 05.2 Tirotoksikozė su toksiniu daugiamazgiu strumu
E 05.3 Tirotoksikozė su negimdiniu skydliaukės audiniu
E 05.4 Dirbtinė tirotoksikozė
E 05.5 Skydliaukės krizė arba koma
E 05.8 Kitos tirotoksikozės formos
E 05.9 Tirotoksikozė, nepatikslinta
E 06.2 Lėtinis tiroiditas su laikina tirotoksikoze

Protokole naudojamos santrumpos:
AIT - autoimuninis tiroiditas
GD – Greivso liga
TSH – skydliaukę stimuliuojantis hormonas
MUTS – daugiamazgis toksinis struma
TA – tirotoksinė adenoma
T3 - trijodtironinas
T4 – tiroksinas
skydliaukė – skydliaukė
TAB – smulkus kampas aspiracinė biopsija skydliaukės
I 131 - radioaktyvusis jodas
AT į TPO – antikūnai prieš tiroperoksidazę
AT į TG – antikūnai prieš tiroglobuliną
AT į rTSH – antikūnai prieš TSH receptorių

Protokolo rengimo data: 2013 m

Protokolo vartotojai: ligoninių ir poliklinikų endokrinologai, bendrosios praktikos gydytojai, terapeutai.

klasifikacija

Klinikinė klasifikacija

1. Tirotoksikozė dėl padidėjusios skydliaukės hormonų gamybos:
1.1. Graves liga
1.2. Daugiamazgis toksinis struma, toksinė adenoma (TA)
1.3. Jodo sukeltas hipertiroidizmas
1.4. Autoimuninio tiroidito hipertiroidinė fazė
1.5. TSH – dėl hipertiroidizmo
1.5.1. TSH gaminanti hipofizės adenoma
1.5.2. Nepakankamos TSH sekrecijos sindromas (tirotrofų atsparumas skydliaukės hormonams)
1.6. trofoblastinė hipertiroidizmas

2. Hipertiroidizmas dėl skydliaukės hormonų gamybos už skydliaukės ribų:
2.1. struma ovarii
2.2. Skydliaukės vėžio metastazės, gaminančios skydliaukės hormonus
2.3. Chorinonepiteliomą

3. Tirotoksikozė, nesusijusi su skydliaukės hormonų hiperprodukcija:
3.1. Vaistų sukelta tirotoksikozė (skydliaukės hormonų perdozavimas)
3.2 Tirotoksikozė kaip poūmio Kverveno tiroidito stadija, pogimdyvinis tiroiditas

4. Pagal sunkumą: lengvas, vidutinis, sunkus. Suaugusiųjų tirotoksikozės sunkumą lemia pažeidimo simptomai. širdies ir kraujagyslių sistemos("tirotoksinė širdis"): prieširdžių virpėjimas, virpėjimas, lėtinis širdies nepakankamumas (CHF).

5. Subklinikinis

6. Manifestas

7. Sudėtinga

Diagnostika

II. DIAGNOZĖS IR GYDYMO METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas

Prieš planuojamą hospitalizavimą: gliukozės kiekio kraujyje tyrimas, KLA, OAM, biocheminis kraujo tyrimas (AST, ALT).

Pagrindinis diagnostinės priemonės:
- Pilnas kraujo tyrimas (6 parametrai)
- Bendra šlapimo analizė
- Gliukozės kiekio kraujyje tyrimas
- Biocheminis kraujo tyrimas (kreatinino, ALT, AST, bilirubino, natrio, kalio)
- Skydliaukės echoskopija, siekiant nustatyti mazginių darinių tūrį ir anksti nustatyti
- Skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH) nustatymas kraujyje
- Laisvo T4 ir T3 nustatymas kraujyje
- AT į TPO, AT į TG, AT į r TSH nustatymas

Papildomos diagnostikos priemonės:
- Smulkios adatos aspiracinė biopsija (FNA) - citologinis tyrimas siekiant atmesti skydliaukės vėžį (jei nurodyta).
- EKG
- Skydliaukės scintigrafija (pagal indikacijas)

Diagnostikos kriterijai

Skundai ir anamnezė
Skundai ant:
- nervingumas
- prakaitavimas,
- širdies plakimas,
- padidėjęs nuovargis,
- padidėjęs apetitas ir, nepaisant to, svorio kritimas,
- bendras silpnumas
- emocinis labilumas,
- dusulys
- miego sutrikimas, kartais nemiga,
- prasta tolerancija pakilusi temperatūra aplinką,
- viduriavimas
- diskomfortas akyse - nemalonus pojūtis akių obuolių srityje, vokų drebulys,
- menstruacijų sutrikimai.

Istorija:
- giminaičių, sergančių skydliaukės ligomis, buvimas,
- dažnos ūminės kvėpavimo takų ligos,
- vietiniai infekciniai procesai (lėtinis tonzilitas).

Medicininė apžiūra:
- Skydliaukės padidėjimas,
- širdies sutrikimai (tachikardija, stiprūs širdies garsai, kartais sistolinis ūžesys viršūnėje, padidėjęs sistolinis ir sumažėjęs diastolinis kraujo spaudimas, prieširdžių virpėjimo priepuoliai),
- centrinės ir simpatinės nervų sistemos sutrikimai (pirštų, liežuvio, viso kūno drebulys, prakaitavimas, dirglumas, nerimas ir baimė, hiperrefleksija),
- medžiagų apykaitos sutrikimai (šilumos netoleravimas, svorio kritimas, padidėjęs apetitas, troškulys, pagreitėjęs augimas),
- pažeidimai virškinimo trakto(viduriavimas, pilvo skausmas, padidėjusi peristaltika),
- akių simptomai (plačiai atsivėrę voko plyšiai, egzoftalmos, išsigandęs ar atsargus žvilgsnis, neryškus matymas, dvigubas matymas, atsilikimas viršutinis akies vokasžiūrint žemyn ir į apačią - kai žiūrima aukštyn),
- raumenų sistema (raumenų silpnumas, atrofija, myasthenia gravis, periodinis paralyžius).

Laboratoriniai tyrimai

Indikacijos specialistų konsultacijoms:
- ENT, odontologas, ginekologas - nosiaryklės, burnos ertmės ir išorinių lytinių organų infekcijų reabilitacijai;
- oftalmologas - įvertinti regos nervo funkciją, įvertinti egzoftalmos laipsnį, nustatyti ekstraokuliarinių raumenų darbo pažeidimus;
- neurologas - įvertinti centrinės ir simpatinės nervų sistemos būklę;
- kardiologas - esant aritmijai, širdies nepakankamumo vystymuisi;
- infektologas - esant virusiniam hepatitui, zoonozinėms, intrauterinėms ir kitoms infekcijoms;
- ftiziatras - įtarus tuberkuliozę;
- dermatologas - esant prieštibinei miksedemai.

Diferencinė diagnozė

Be to, diferencinė diagnozė atliekama esant tokioms būklėms, kurios klinikiniu požiūriu panašios į tirotoksikozę ir TSH slopinimo be tirotoksikozės atvejais:
- Pavojaus būsenos
- Feochromocitoma
- Eutiroidinės patologijos sindromas (TSH koncentracijos slopinimas esant sunkiai somatinei neskydliaukės patologijai). Nesukelia tirotoksikozės

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai:
Pasiekti ilgalaikį eutiroidizmą

Gydymo taktika

Nemedikamentinis gydymas:
Režimas priklauso nuo būklės sunkumo ir komplikacijų buvimo. Neįtraukti fiziniai pratimai, nes sergant tirotoksikoze, didėja raumenų silpnumas ir nuovargis, sutrinka termoreguliacija, didėja apkrova širdžiai.
- prieš nustatant eutiroidizmą, būtina apriboti jodo vartojimą kontrastinėmis medžiagomis, tk. jodas daugeliu atvejų prisideda prie tirotoksikozės vystymosi
- neįtraukti kofeino, tk. kofeinas gali sustiprinti tirotoksikozės simptomus

Medicininis gydymas:
Konservatyvus tirostatinis gydymas. Siekiant slopinti skydliaukės hormonų gamybą, naudojami tiroostatiniai vaistai - tirozolis 20-45 mg per parą arba Mercazolil 30-40 mg per parą, propiltiouracilas 300-400 mg per dieną.
Gydymas tirostatikais nėštumo metu turėtų būti atliekamas sergant HD sukelta hipertireoze. Pirmąjį trimestrą rekomenduojama skirti propiltiouracilą (ne daugiau kaip 150-200 mg), antrąjį ir trečiąjį - tiamazolą (ne daugiau kaip 15-20 mg). „Blokuoti ir pakeisti“ režimas nėščioms moterims draudžiamas.

Galimas tirostatinės terapijos šalutinis poveikis: alerginės reakcijos, kepenų patologija (1,3%), agranulocitozė (0,2 - 0,4%). Todėl kartą per 14 dienų būtina atlikti bendrą kraujo tyrimą.

Konservatyvaus gydymo tirostatikais trukmė – 12-18 mėnesių.

* TSH gydant tirotoksikozę ilgą laiką (iki 6 mėnesių) išlieka nuslopintas. Todėl TSH lygio nustatymas tirostatikų dozei koreguoti nenaudojamas. Pirmoji TSH kontrolė atliekama ne anksčiau kaip po 3 mėnesių nuo eutiroidizmo pasireiškimo.
Tireostatiko dozė turi būti koreguojama atsižvelgiant į laisvo T4 lygį. Pirmoji laisvojo T4 kontrolė skiriama praėjus 3-4 savaitėms nuo gydymo pradžios. Pasiekus normalų laisvojo T4 lygį, tirostatinė dozė sumažinama iki palaikomosios dozės (7,5-10 mg). Tada laisvo T4 kontrolė atliekama 1 kartą per 4-6 savaites pagal schemą „Blokuoti“ ir 1 kartą per 2–3 mėnesius „blokuoti ir pakeisti (levotiroksino 25-50 mcg)“ schemą tinkamomis dozėmis.
Prieš panaikinant tirostatinį gydymą, pageidautina nustatyti lygį antikūnai prieš TSH receptorius, nes padeda numatyti gydymo rezultatus: pacientams, sergantiems žemas lygis AT-rTTG.

Gydymas taip pat apima paskyrimą beta blokatoriai(Inderalis 40-120 mg/d., atenololis 100 mg/d., bisoprololis 2,5-10 mg/d.). Sergant subklinikine ir besimptome tirotoksikoze, β adrenoblokatoriai turėtų būti skiriami senyviems pacientams, taip pat daugumai pacientų, kurių širdies ritmas ramybės būsenoje viršija 90 dūžių per minutę arba serga gretutinėmis širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis.
Kartu su endokrinine oftalmopatija jie griebiasi gydymas kortikosteroidais. Esant antinksčių nepakankamumo simptomams, taip pat skiriamas gydymas kortikosteroidais: 10-15 mg prednizono arba 50-75 mg hidrokortizono į raumenis.

Kiti gydymo būdai
Visame pasaulyje dauguma pacientų, sergančių HD, MUTS, TA, gydomi terapijaaš 131 (radioaktyvaus jodo terapija). Sergant HD, tinkamas I 131 aktyvumas turi būti skiriamas vieną kartą (paprastai 10-15 mCi), kad būtų pasiekta paciento hipotirozė.
Gydymo metodo pasirinkimą lemia paciento amžius, gretutinės patologijos buvimas, tirotoksikozės sunkumas, strumos dydis ir endokrininės oftalmopatijos buvimas.

Chirurgija(tiroidektomija).
Indikacijos:
- GD recidyvas po neveiksmingo konservatyvaus gydymo 12-18 mėn
- Didelė struma (daugiau nei 40 ml)
- mazginių formacijų buvimas (funkcinė skydliaukės autonomija, TA)
- Netoleravimas tirostatikams
- Nepakankamas pacientų sutikimas
- Sunki endokrininė oftalmopatija
- Antikūnų prieš rTSH buvimas po 12-18 mėnesių konservatyvaus gydymo

Prieš atliekant skydliaukės pašalinimą, tiamazolo terapijos fone pacientas turi pasiekti eutiroidinę būklę. Kalio jodidas gali būti skiriamas tiesiogiai priešoperaciniu laikotarpiu. Ribinė tarpinė arba visa tiroidektomija yra pasirinktas chirurginis Greivso ligos gydymas.
Jei nėštumo metu reikia atlikti skydliaukės pašalinimą, operaciją geriausia atlikti antrąjį trimestrą.
Po skydliaukės pašalinimo dėl Greivso ligos rekomenduojama nustatyti kalcio ir nepažeisto prieskydinės liaukos hormono kiekį, o prireikus skirti papildomų kalcio ir vitamino D papildų.

Prevenciniai veiksmai
Su tirotoksikoze pirminė prevencija nėra. Antrinė prevencija apima infekcijos židinių sanitariją, padidėjusios insoliacijos, streso prevenciją, atleidimą nuo sunkaus fizinio darbo, naktinės pamainos, viršvalandinį darbą.

Tolesnis valdymas:
- Dinaminis pacientų, kuriems taikomas tirostatinis gydymas, stebėjimas, siekiant anksti nustatyti šalutinį poveikį, pvz., bėrimą, kepenų patologiją, agranulocitozę. Norint anksti nustatyti hipotirozę ir paskirti pakaitinę terapiją, kas 4 savaites būtina tirti laisvojo T4 ir TSH lygį. Per metus nuo eutiroidizmo pasireiškimo skydliaukės funkcijos laboratorinis vertinimas atliekamas kartą per 3-6 mėnesius, vėliau kas 6-12 mėnesių.

Po gydymo radioaktyviuoju jodu I 131 skydliaukės funkcija laipsniškai mažėja. TSH lygio kontrolė kas 3-6 mėn

Po gydymo ar chirurginio gydymo pacientą visą gyvenimą reikia stebėti dėl hipotirozės išsivystymo.

Nėštumo metu sergant Greivso liga, reikia vartoti mažiausią įmanomą tirostatikų dozę, kad skydliaukės hormonų kiekis būtų šiek tiek didesnis už kontrolinį intervalą, esant TSH slopinimui.

Laisvas T4 lygis turėtų būti šiek tiek didesnis už viršutinę pamatinių verčių ribą.

Skydliaukės funkcija nėštumo metu turi būti vertinama kas mėnesį ir, jei reikia, koreguojama tirostatinė dozė.

Gydymo efektyvumo rodikliai
Tirotoksikozės simptomų mažinimas arba pašalinimas, leidžiantis pacientą perkelti į ambulatorinį gydymą. Remisija išsivysto 21-75% atvejų. Palankūs prognostiniai požymiai gydymo metu yra strumos dydžio sumažėjimas, eutiroidizmui palaikyti būtinų tirostatinių vaistų dozės sumažėjimas, antikūnų prieš TSH receptorius išnykimas arba sumažėjimas.

Hospitalizacija

Indikacijos hospitalizuoti

Planuojama:
- naujai diagnozuota tirotoksikozė
- Tirotoksikozės dekompensacija

Skubus atvėjis:
- Tirotoksinė krizė

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Sveikatos plėtros ekspertų komisijos posėdžių protokolai, 2013 m.
   1. 1. I.I. Dedovas, G.A. Melničenka, V.V. Fadejevas. Endokrinologija, GEOTAR, Maskva 2008, p. 87-104 2. Rusijos endokrinologų asociacijos klinikinės rekomendacijos. "GEOTAR", Maskva, 2009, p.36-51 3. Amerikos skydliaukės asociacijos ir Amerikos klinikinių endokrinologų asociacijos klinikinės gairės tirotoksikozės gydymui. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hipertiroidizmas ir kitos tirotoksikozės priežastys: Amerikos skydliaukės asociacijos ir Amerikos klinikinių endokrinologų asociacijos valdymo gairės. // Skydliaukė – 2011 – t. 21.

Informacija

III. PROTOKOLO ĮGYVENDINIMO ORGANIZACINIAI ASPEKTAI

Protokolo kūrėjų sąrašas
vardo KazNMU Endokrinologijos katedros profesorius. S.D. Asfendiyarova, MD Nurbekova Akmaral Asylovna.

Recenzentai: KazNMU Endokrinologijos katedros docentas, dr. Zhaparkhanova Z.S.

Rodymas, kad nėra interesų konflikto: nėra.

Protokolo tikslinimo sąlygų nurodymas: 3 metai po paskelbimo

Prikabinti failai

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. . Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• MedElement svetainė ir mobiliosios programos„MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra tik informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.

Difuzinė toksinė gūžys, Graves-Basedow liga, Graves liga, Basedow liga, Perry liga (Pari), Flayani liga.

Versija: ligų katalogas MedElement

Tirotoksikozė su difuzine struma (E05.0)

Endokrinologija

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Difuzinis toksinis struma* (DTG) reiškia sistemines autoimunines ligas, kurios išsivysto gaminant antikūnus prieš tam tikrus antigenus, dažniausiai skydliaukę stimuliuojančio hormono receptorius (TSH), tiroperoksidazę (TPO) ir tiroglobuliną (TG).
Difuzinis toksinis gūžys kliniškai pasireiškia difuziniais skydliaukės (TG) pažeidimais ir tirotoksikozės sindromu. Tirotoksikozė yra patologinė būklė, atsirandanti dėl per didelio skydliaukės hormonų kiekio patekimo į organizmą ir kuriai būdingas bazinio metabolizmo padidėjimas, nervų ir širdies ir kraujagyslių sistemų disfunkcijos.
ir ekstratiroidinė patologija (endokrininė oftalmopatija Endokrininė oftalmopatija – 1) Bendras neuždegiminio pobūdžio patologinių procesų akyje, atsiradusių dėl endokrininės sistemos sutrikimų, pavadinimas; 2) genetiškai nulemta nepriklausoma autoimuninė liga, lydima dalyvavimo patologiniame akies ir visų akiduobės audinių procese ir pasireiškianti įvairaus laipsnio egzoftalmu ir oftalmoplegija
, prieštibinė miksedema Odos mucinozė mazginė (sin. pretibial miksedema) – odos mucinozės forma (dermatozė, kurią sukelia mucino nusėdimas jungiamajame audinyje ir odos folikuluose), kuriai būdingi tankūs į auglį panašūs dariniai ant kojų ir pėdų.
, akropatija ir kt.). Visų sisteminio autoimuninio proceso komponentų derinys vienu metu diagnozuojamas palyginti retai, todėl diagnozei jų nustatyti nebūtina.
Daugeliu atvejų didžiausia DTG klinikinė reikšmė yra skydliaukės pažeidimas.

* terminas tradiciškai vartojamas Rusijoje ir Kazachstane

klasifikacija

Tirotoksikozės klasifikacija pagal klinikinių apraiškų ir hormoninių sutrikimų sunkumą

(Fadejevas V.V., Melnichenko G.A., 2007)

(Nikolajevas O.V., 1955)

Pastaba. PSO klasifikacijos (2001 m.) trūkumas yra tas, kad siūlomi tik trys padidėjimo laipsniai, o visi vėlesni padidėję skydliaukės dydžiai turėtų būti priskirti 2-ajam laipsniui. Gūžės klasifikacijoje pagal Nikolajevą O.V. pasiūlė šešis laipsnius. Klinicistams aišku, kad DTG gydymo taktika padidėjus II ar III-IV laipsnio skydliaukei skiriasi, todėl Nikolajevo klasifikacija turi privalumų ir gali likti tarnaujama pas endokrinologus.

Patologinė DTG klasifikacija

1 variantas – hiperplaziniai pokyčiai kartu su limfoidine infiltracija (dažniausiai);
- 2 variantas – be limfoidinės infiltracijos;
- 3 variantas - koloidinis proliferuojantis gūžys su morfologiniais skydliaukės epitelio funkcijos padidėjimo požymiais.

Etiologija ir patogenezė

Difuzinis toksinis gūžys (DTG) yra daugiafaktorinė liga, kurios genetinis polinkis realizuojamas aplinkos veiksnių (rūkymo, jodo vartojimo, virusinių ar bakterinė infekcija, stresas).
Kartu su etniniu pagrindu siejamu genetiniu polinkiu (HLA-B8, -DR3 ir -DQA1*0501 haplotipų nešiojimas europiečiams) nemažą reikšmę turi psichoemocinis stresas. Buvo nustatytas laikinasis ryšys tarp ligos pasireiškimo ir praradimo mylimas žmogus. Taip pat buvo pastebėta, kad rūkymas padidina DTG išsivystymo riziką 1,9 karto. Aptariama infekcinių ir stresinių veiksnių svarba. Visų pirma, remdamiesi tyrimų rezultatais, kai kurie mokslininkai iškėlė teoriją apie „molekulinę mimikriją“ tarp skydliaukės antigenų, retrobulbarinio audinio ir daugelio streso baltymų bei bakterijų antigenų (Yersinia enterocolitica). ).
DTG gali būti derinamas su kitomis autoimuninėmis endokrininėmis ligomis ( diabetas 1 tipas, pirminis hipokorticizmas); šis derinys paprastai vadinamas 2 tipo autoimuniniu daugialiaukiniu sindromu.

Epidemiologija

Literatūros duomenimis, 80-85% visame pasaulyje diagnozuojamo tirotoksikozės sindromo atvejų sukelia difuzinis toksinis gūžys. JAV ir Anglijoje naujų šios patologijos atvejų dažnis svyruoja nuo 30 iki 200 atvejų 100 tūkstančių žmonių per metus, sergančių moterų ir vyrų santykis – 7:1.

Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau didžiausias sergamumas būna 20–40 metų. Difuzinis toksinis struma regionuose, kuriuose yra normalus jodo tiekimas, yra dažniausia nuolatinės tirotoksikozės priežastis.

Veiksniai ir rizikos grupės

Rizikos grupės:
- antigenų HLA-B8, -DR3 ir -DQA1 * 0501 nešiotojai (Europos pilietybės asmenims);
- asmenys, kurių artimieji turi autoimuninės ligos skydliaukė (difuzinis toksinis struma, autoimuninis tiroiditas ir kt.)

Įgyvendinti genetinį polinkį į difuzinį toksinį gūžį padeda emociniai, stresai ir egzogeniniai (rūkymo) veiksniai.

Klinikinis vaizdas

Simptomai, eiga

Klinikinį difuzinio toksinio gūžio (DTG) vaizdą lemia tirotoksikozės sindromas.

Tipiškos tirotoksikozės apraiškos:

1. Centrinės ir periferinės nervų sistemos pažeidimai:
- susijaudinimas, dirglumas, ašarojimas, nervingumas, miego sutrikimas;
- ištiestų rankų pirštų tremoras (Marijos simptomas) ir viso kūno ("telegrafo stulpo" simptomas);
- padidėję sausgyslių refleksai;
- raumenų silpnumas, didėjantis negydant;
- sunkiais atvejais galimas tirotoksinės psichozės išsivystymas.

2. Žala širdies ir kraujagyslių sistemai:
- nuolatinė sinusinė tachikardija Sinusinė tachikardija – supraventrikulinės tachiaritmijos forma, kuriai būdingas normalus sinusinis ritmas, kai širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 100 dūžių per minutę (suaugusiesiems)
;
- sergant sunkia ligos forma - nuolatinis prieširdžių virpėjimas Prieširdžių virpėjimas - aritmija, kuriai būdingas prieširdžių virpėjimas (greitas susitraukimas) su visišku intervalų tarp širdies plakimų ir širdies skilvelių susitraukimų jėgos netaisyklingumu.
arba jo paroksizmai sinusinės tachikardijos ar normalaus sinusinio ritmo fone;
- padidėja sistolinis ir sumažėja diastolinis kraujospūdis (padidėja pulsinis spaudimas);
- galiausiai - kraujotakos nepakankamumas dėl dishormoninės miokardo distrofijos išsivystymo Miokardo distrofija - bendras nustatytos etiologijos degeneracinių miokardo pažeidimų pavadinimas
.

3. Virškinimo trakto pažeidimas:
- žarnyno hipermotilumas, pasireiškiantis nestabiliu dažnu skystos išmatos;
- padidėjęs apetitas;
- kepenų funkcijos sutrikimas, sunkiais atvejais - tirotoksinės hepatozės išsivystymas Hepatozė yra bendras daugelio kepenų ligų, kurioms būdingi degeneraciniai kepenų parenchimos pokyčiai, kai nėra uždegimo požymių arba jie yra nedideli, pavadinimas.
.

4. Hipermetabolizmas:
- laipsniškas svorio mažėjimas padidėjusio apetito fone;
- raumenų silpnumas;
- adinamija;
- osteoporozė Osteoporozė – tai kaulinio audinio degeneracija su jo struktūros restruktūrizavimu, kuriai būdingas kaulo skersinių strypų skaičiaus sumažėjimas kaulo tūrio vienete, išretėjimas, kreivumas ir visiška kai kurių šių elementų rezorbcija.
;
- subfebrili kūno temperatūra.

5. Ektoderminių sutrikimų sindromas: trapūs nagai, plaukų slinkimas, karšta, aksominė oda

6.Kitų endokrininių liaukų pažeidimas:
- kiaušidžių disfunkcija su menstruacijų sutrikimais;
- sumažėjęs lytinis potraukis;
- potencijos sumažėjimas ir ginekomastijos atsiradimas Ginekomastija - pieno liaukų padidėjimas vyrams
vyrams;
- santykinio antinksčių nepakankamumo išsivystymas;
- angliavandenių tolerancijos pažeidimas iki antrinio cukrinio diabeto išsivystymo.

Svarbi DTZ savybė yra struma. Paprastai skydliaukė (TG) yra minkšta, išsiplėtusi difuziškai ir tolygiai, gali padidėti dėl susijaudinimo. Kartais virš liaukos pasigirsta pučiantis sistolinis ūžesys. Tačiau ligos sunkumą lemia ne gūžės dydis, o sunkios tirotoksikozės išsivystymas įmanomas net ir esant mažam jos dydžiui.

Visų pirma, DTZ kai kuriais atvejais gali eiti apraiškos endokrininė oftalmopatija(EOP):
- ryškus egzoftalmas, dažnai turintis asimetrinį pobūdį;
- diplopija Diplopija yra regėjimo sutrikimas, kai žiūrimas objektas atrodo dvigubai didesnis.
žiūrint viena kryptimi arba aukštyn;
- ašarojimas;
- fotofobija;
- „smėlio akyse“ pojūtis;
- akių vokų patinimas.

Tirotoksikozės sindromas 2/3 atvejų išsivysto maždaug metais anksčiau nei EOP, kuris 50% pacientų yra įvairaus sunkumo. Esant sunkiam EOP, galima beveik tiksliai nustatyti diagnozę. Taip yra dėl to, kad jau pagal klinikinį vaizdą tarp ligų, atsirandančių su tirotoksikoze, EOP daugiausia derinamas su DTG.

Pagrindiniai akių simptomai:
- Graefe simptomas – viršutinio voko atsilikimas nuo ragenos krašto, kai akies obuolys juda žemyn;
- Kocher simptomas - akies obuolio judėjimo atsilikimas nuo viršutinio voko judėjimo žiūrint aukštyn, dėl kurio tarp viršutinio voko ir rainelės randama skleros dalis;
- Dalrymple simptomas – platus voko plyšių atsivėrimas ("nustebęs žvilgsnis");
- Krause simptomas - padidėjęs akių blizgesys;
- Stelwago simptomas – reti ir nepilni mirksėjimo judesiai kartu su atitraukimu Atitraukimas – ląstelės, audinio ar kitokio morfologinio darinio (pavyzdžiui, kraujo krešulio) tūrio sumažėjimas dėl kai kurių jos struktūros elementų sumažėjimo (sutrumpėjimo).
viršutinis vokas;
- Rosenbacho simptomas – mažas ir greitas nuleistų arba šiek tiek užmerktų vokų drebėjimas.
- Mobius simptomas - konvergencijos pažeidimas (gebėjimo sutelkti akį praradimas, kai objektas artėja prie jos).

3-4% pacientų, sergančių DTG, išsivysto prieštibinė miksedema- odos ir poodinių riebalų pažeidimas priekiniame blauzdos paviršiuje, pasireiškiantis vienpusiu arba dvipusiu aiškiai apibrėžtu purpuriškai melsvu sukietėjimu. Edema susidaro dėl gliukoproteinų, kurių angliavandenių komponentai randami edeminėje medžiagoje - mucine, metabolizmo pažeidimo. Pretibinės miksedemos vystymasis pagrįstas autoimuniniu procesu.

Vaikams DTZ vystosi dažniausiai ūmiai.
Pirmieji simptomai – padidėjęs nervingumas ir motorinis aktyvumas, drebulys, ypač galvos ir veido raumenų gyslainės trūkčiojimas. Vaikams labiau būdingas difuzinis skydliaukės padidėjimas, mazgai yra itin reti. Exophthalmos yra dažnesnis nei suaugusiems Exophthalmos - akies obuolio poslinkis į priekį, kartu su voko plyšio išsiplėtimu
. Vaikams laipsniškas svorio mažėjimas, sunkūs širdies simptomai be prieširdžių virpėjimo ir kraujotakos nepakankamumo. EKG atskleidžia atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimą (P-Q intervalo pailgėjimas).

Senyviems pacientams tirotoksikozės reiškiniai yra besimptomiai arba pasireiškia 1-2 simptomais.
Dažniausios apraiškos:
- svorio netekimas - 44% atvejų;
- palpitacija arba širdies aritmija, pasireiškianti priepuolių forma arba nuolatinė prieširdžių virpėjimo forma - 36%;
- silpnumas.
Vyresnio amžiaus žmonėms širdies ligos simptomai išryškėja, jei tirotoksikozės nėra arba jos pasireiškimas yra minimalus. Jei senyviems pacientams antiaritminis gydymas yra neveiksmingas, tirotoksikozės, kaip širdies aritmijos priežasties, buvimas turi būti atmestas.
Vyresnio amžiaus žmonėms struma nustatoma 60 proc., vyresnio amžiaus – 14 proc.

Nėštumas retai pasireiškia sunkios tirotoksikozės fone. Be to, esant nekontroliuojamai tirotoksikozei, yra didelė spontaniško jos nutrūkimo rizika. Tuo atveju, kai pastojo, klinikinei DTG eigai būdingas tam tikras paūmėjimas pirmoje nėštumo pusėje ir aiškus klinikinis pagerėjimas antroje nėštumo pusėje. Manoma, kad taip yra dėl placentos hormonų įtakos.
Beveik 30% atvejų pastebimas neišnešiotumas ir dažniau negyvas gimimas.

Diagnostika

Pagrindiniai tyrimo metodai

1. Anamnezė: autoimuninės skydliaukės patologijos (TG) buvimas tarp giminaičių, „trumpa“ ligos istorija: simptomai vystosi ir progresuoja, kaip taisyklė, greitai ir daugeliu atvejų pacientą pas gydytoją veda po 6–12 val. mėnesių nuo ligos pradžios.

2.Medicininė apžiūra:
- svorio, ūgio nustatymas;
- odos, plaukų, nagų apžiūra;
- kraujospūdžio, pulso dažnio ir ritmo nustatymas;
- ištiestų rankų, kūno pirštų galiukų tremoro apibrėžimas.

3. Skydliaukės apžiūra ir palpacija: SC dydžio nustatymas, apčiuopiamų mazgų buvimas.

4. Oftalmologinis tyrimas: egzoftalmos buvimas akių simptomai, akių dugno būklė. Remiantis Vokietijos endokrinologų draugijos Graves-Basedow ligai diagnozuoti skydliaukės skyriaus rekomendacijomis, esant endokrininei oftalmopatijai (EOP), imunogeninės tirotoksikozės (difuzinės toksinės gumos) diagnozė gali būti laikoma patvirtinta, todėl toliau diagnostinė paieška, kuria siekiama nustatyti tirotoksikozės priežastį, dažniausiai yra netinkama.

5. skydliaukės ultragarsas: difuzinis skydliaukės tūrio padidėjimas, audinių hipoechogeniškumas, padidėjusi kraujotaka.

6. (Šv. T4):

Papildomi metodai apklausos(naudojamas pagal indikacijas)

1. Izotopinė scintigrafija(su 131I arba 99mTc) atskleidžia difuzinį skydliaukės izotopų įsisavinimo padidėjimą. Vartojamas diagnostiškai neaiškiais atvejais, taip pat esant skydliaukės apčiuopiamiems ar mazginiams dariniams, kurių skersmuo didesnis nei 1 cm.
Žindančioms moterims (diferencinėje DTG ir pogimdyminio tiroidito diagnozėje) tyrimas atliekamas su 99mTc izotopu; įvedus įprastą technecio dozę, žindymas vaikui yra saugus po 12 val.

2. Elektrokardiografija:
- padažnėjęs širdies susitraukimų dažnis;
- aukšti, smailūs dantys P ir T;
- sudėtingais atvejais - prieširdžių virpėjimas;
- ekstrasistolija Ekstrasistolija - širdies ritmo sutrikimo forma, kuriai būdinga ekstrasistolių atsiradimas (širdies ar jos skyrių susitraukimas, kuris įvyksta anksčiau nei įprastai turėtų įvykti kitas susitraukimas)
;
- ST segmento depresija, neigiama T banga;
– 1/3 pacientų diagnozuojami kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai, kurie yra funkcinio pobūdžio ir išnyksta pašalinus tirotoksikozę.

3. Smulkios adatos biopsija(TAB)

6. Bendra kraujo analizė

7. Kraujo chemija

Laboratorinė diagnostika

1. TSH ir laisvojo T4 nustatymas(St. T4):
- TSH lygis yra sumažintas iki mažiau nei 0,2 TV / l arba nenustatomas (supresuojamas);
- padidėjęs St. T4 lygis (su akivaizdžia forma);
- jei sv.T4 lygis yra nustatytas normaliame diapazone, tada sv apibrėžimas. T3 T3 tirotoksikozei diagnozuoti.
Jei laisvųjų skydliaukės hormonų frakcijų kiekis neviršija pamatinių verčių, atsiranda subklinikinė tirotoksikozė.

2. Antikūnų titro prieš TSH receptorius nustatymas(AT-rTTG) - yra labiausiai informatyvus diagnozuojant difuzinį toksinį gūžį. Antikūnų buvimas patvirtina imunogeninį hipertiroidizmo pobūdį. Šis tyrimas 2002 m. rekomendavo Amerikos klinikinių endokrinologų asociacija. AT-rTSH gali būti naudojamas kaip konservatyvaus gydymo rezultato prognozuotojas – kuo didesnis titras, tuo mažesnė tikimybė, kad taikant konservatyvų gydymą pavyks išlaikyti remisiją (Vitti P. ir kt. , 1997).

3. „Klasikinių“ antikūnų prieš skydliaukę titro nustatymas: antikūnų prieš tiroperoksidazę – padaugėja 90 % atvejų, antikūnų prieš tiroglobuliną – padaugėja 50 % atvejų. Tačiau kadangi šių antikūnų randama ir esant kitiems autoimuniniams skydliaukės sutrikimams, jų padidėjimas DTG nėra patognomoninis.

4. Bendra kraujo analizė: galimi normocitinės ar geležies stokos anemijos požymiai.

5. Kraujo chemija: galimas cholesterolio ir trigliceridų kiekio sumažėjimas dėl padidėjusio klirenso, padidėjęs kepenų transaminazių, šarminės fosfatazės, hiperglikemija, hiperkalcemija.

Diferencinė diagnozė

Praktikoje dažniausiai pasitaikančios tirotoksikozės priežastys yra difuzinis toksinis gūžys (DTG) ir skydliaukės funkcinė autonomija (daugialypinis toksinis gūžys, toksinė adenoma). Atliekant diferencinę diagnozę, būtina išsiaiškinti, ar tirotoksikozė yra imunogeninė (autoimuninė), ar jos priežastis yra autonominė skydliaukės hormonų gamyba (nesusijusi su skydliaukę stimuliuojančių antikūnų veikimu).

DTG turi būti atskirtas nuo kitų ligų, kurias lydi tirotoksikozės sindromas:

1. Poūmis granulomatinis tiroiditas - reta virusinės etiologijos liga. Simptomai: negalavimas, karščiavimas, skausmas skydliaukės srityje, kuris spinduliuoja į ausis ir sustiprėja nurijus ar pasukus galvą.
Palpuojant skydliaukė yra itin skausminga, labai tanki, mazginė. Paprastai uždegiminis procesas vyksta vienoje iš skydliaukės skilčių ir palaipsniui užfiksuoja kitą skiltį.
AKS yra padidėjęs, antitiroidinių autoantikūnų dažniausiai neaptinkama, o radioaktyvaus jodo absorbcija skydliaukėje smarkiai sumažėja.
Pradinės (tirotoksinės) stadijos trukmė yra kelios savaitės. Šiame etape galima pastebėti tirotoksikozę dėl liaukos audinio pažeidimo. Antroji (hipotirozės) stadija taip pat trunka keletą savaičių, po kurios atsigauna.
Dėl trumpos tirotoksinės stadijos trukmės antitiroidiniai vaistai dažniausiai nenaudojami. Teigiamas poveikis gaunamas vartojant gliukokortikoidus.

2. Lėtinis limfocitinis tiroiditas. Sergant šia liga, tirotoksikozė pasireiškia mažiau nei 5% atvejų ir, kaip taisyklė, yra laikina. Skydliaukė gali būti visai nepadidėjusi arba labai padidėjusi, tačiau dažniausiai yra nedidelė tanki struma.
Palpuojant skydliaukė yra neskausminga.
Pastebimas bendro T4 padidėjimas, kuris yra susijęs su liaukos audinio pažeidimu.

Pagrindiniai lėtinio limfocitinio tiroidito ir DTG diferencinės diagnostikos požymiai:

1. Sergant lėtiniu limfocitiniu tiroiditu radioaktyviojo jodo absorbcija skydliaukėje sumažėja, o sergant DTG – padidėja.

2. T3/T4 santykis sergant lėtiniu limfocitiniu tiroiditu< 20:1, а при ДТЗ > 20:1.

3. Antikūnai prieš mikrosominius antigenus nustatomi 85% pacientų, sergančių lėtiniu limfocitiniu tiroiditu, ir ne daugiau kaip 30% pacientų, sergančių DTG.

4. Skydliaukę stimuliuojančių autoantikūnų daugiausia randama DTG.

3. Poūmis limfocitinis tiroiditas su laikina tirotoksikoze(pogimdyminis tiroiditas) – liga dažnai išsivysto po gimdymo. Tirotoksinė (pradinė) stadija trunka nuo 4 iki 12 savaičių, po to seka kelis mėnesius trunkanti hipotirozės stadija.
Lengva pogimdyvinio tiroidito forma pasireiškia 8% gimdančių moterų. Paprastai liga baigiasi pasveikimu. 25% moterų, sirgusių poūmiu pogimdyminiu tiroiditu, liga kartojasi po pakartotinių gimdymų.
Tirotoksinėje stadijoje propranalolis skiriamas tirotoksikozės simptomams pašalinti. Tireostatikai nenaudojami.

Skydliaukės hormonų kiekiui kraujyje gali turėti didelės įtakos jų prisijungimo prie plazmos baltymų pokyčiai nėštumo metu, veikiant tam tikriems medikamentams, sergant sunkiomis ne skydliaukės ligomis.

Dauguma dažnos priežastys sumažėjęs TSH kiekis kraujyje, nesusijęs su skydliaukės ligomis:

1. Ligos:

1.1 Sunkios somatinės ligos.

1.2 Ūminė psichozė. Bendras T4 ir laisvasis T4 (apytikslis laisvasis T4) yra padidėjęs beveik trečdaliui pacientų, hospitalizuotų dėl ūminės psichozės. 50% pacientų, kuriems yra padidėjęs T4 lygis, T3 lygis taip pat yra padidėjęs. Šie rodikliai normalizuojasi po 1-2 savaičių negydant antitiroidiniais vaistais.
Manoma, kad skydliaukės hormonų kiekio padidėjimą sukelia TSH išsiskyrimas. Tačiau atliekant pirminį psichoze sergančių hospitalizuotų pacientų apžiūrą, TSH lygis, kaip taisyklė, sumažėja arba yra ties apatine normos riba. Tikėtina, kad TSH lygis gali padidėti ankstyvose psichozės stadijose (prieš hospitalizavimą). Iš tiesų, kai kuriems pacientams, sergantiems priklausomybe nuo amfetamino, kurie yra hospitalizuoti dėl ūminės psichozės, TSH lygis nepakankamai sumažėja dėl padidėjusio T4 lygio.

1.3 Aukštas chorioninio gonadotropino kiekis (I nėštumo trimestras, nėščiųjų toksikozė, nėštumas su hidatidiforminiu apgamu, chorionkarcinoma).

Visoms moterims nėštumo metu bendrojo T4 lygio padidėjimas yra susijęs su TSH (tiroksiną surišančio globulino) kiekio padidėjimu dėl estrogenų pertekliaus. Atsižvelgiant į tai, norint įvertinti skydliaukės funkciją nėštumo metu, reikia naudoti laisvąjį T4 ir TSH lygį.

2. Vaistai:
- vartojant dideles natrio levotiroksino dozes;
- gydymas kortikosteroidais;
- bromokriptino gavimas.

Komplikacijos

Sergant tirotoksikoze, kuri išsivysto esant difuziniam toksiniam gūžiui, pastebimas visų kūno sistemų pažeidimas. Nesant tinkamo gydymo, liga baigiasi sunkia negalia, o negydant apskritai padidėja mirties nuo širdies aritmijų (prieširdžių virpėjimo, prieširdžių virpėjimo), kraujotakos nepakankamumo rizika.
Sergant tirotoksiniu prieširdžių virpėjimu, embolijos rizika Embolija – blokada kraujagyslė embolija (kraujyje cirkuliuojantis substratas, normaliomis sąlygomis nerastas)
tiek pat, kiek sergant reumatine mitraline stenoze.

Tirotoksinė krizė- sunkiausias pavojinga gyvybei pacientas, turintis difuzinio toksinio strumos komplikaciją. Jis atsiranda dėl negydomos arba netinkamai gydomos sunkios tirotoksikozės. Tai pasireiškia staigiu tirotoksikozės simptomų sunkumo padidėjimu, kurį sukelia reikšmingas padidėjimas T3 ir T4 koncentracija plazmoje.
Sergant sunkia ligos forma tirotoksinė krizė išsivysto 0,5-19% atvejų.

Komplikacijos po chirurginis gydymas (tarpinė skydliaukės rezekcija):
- hipotirozė Hipotireozė yra skydliaukės nepakankamumo sindromas, kuriam būdingas nervingumas psichiniai sutrikimai, veido, galūnių ir liemens patinimas, bradikardija
- apie 25% atvejų;
- tirotoksikozės išsaugojimas ar pasikartojimas - 10%;
- hipoparatiroidizmas Hipoparatiroidizmas yra prieskydinių liaukų funkcijos nepakankamumo sindromas, kuriam būdingi traukuliai, nervų ir psichikos sutrikimai, sumažėjęs kalcio kiekis kraujyje.
- 1%;
- pasikartojančio gerklų nervo pažeidimas - 1%;
- žaizdos supūliavimas, keloidiniai randai.

Gydymas užsienyje

Gydykites Korėjoje, Izraelyje, Vokietijoje, JAV

Gaukite patarimų dėl medicinos turizmo

Gydymas

Gydymo tikslai difuzinis toksinis gūžys (DTG):
1. Tirotoksikozės apraiškų palengvinimas.
2. Skydliaukės hormonų kiekio kraujyje laboratorinių rodiklių normalizavimas.
3. Imunologinės ligos remisijos pasiekimas.

Gydymo metodai:
- konservatyvi terapija (gydymas tirostatikais kartu su skydliaukės hormonais arba be jų);
- chirurgija;
- gydymas radioaktyviuoju jodu (131I).
Nė vienas iš išvardytų gydymo metodų nėra patogenetinis. Renkantis gydymo būdą, jis turi būti pritaikytas kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į indikacijas ir kontraindikacijas.
Pirmasis ir pagrindinis visų pacientų gydymo etapas yra eutiroidizmo pasiekimas, tai yra skydliaukės funkcinės būklės normalizavimas tirostatikais, jodo preparatais arba simptomine terapija ß adrenoblokatoriais.

DTG gydymo algoritmas(Nacionalinės gairės. Endokrinologija, p. 527)

Nemedikamentinis gydymas:
1. Riboti jodo turinčių vaistų (jodo turinčių kontrastinių medžiagų, jodo turinčių vitaminų ir kt.) vartojimą.
2. Kofeino, rūkymo, fizinio aktyvumo pašalinimas.
3. Visavertė mityba su pakankamai vitaminų ir mineralų.
4. Norint atkurti normalų miegą ir sumažinti padidėjusį paciento dirglumą, skiriami raminamieji vaistai.

Konservatyvi terapija

Šie vaistai turi tirostatinį poveikį:
1. Imidazolo (tiamazolo) ir tiouracilo (propiltiouracilo) dariniai yra pagrindinės konservatyvios terapijos priemonės. Vaistai slopina skydliaukės hormonų sintezę, taip pat turi poveikį, mažinantį imunologinį aktyvumą DTG.
2. Kalio perchloratas – šiuo metu jis praktiškai nenaudojamas DTG gydymui.
3. Ličio karbonatas – turi ribotas indikacijas gydant DTG. Vaistas skiriamas tik esant lengvai ligos formai, taip pat priešoperacinio pasiruošimo laikotarpiu, jei dėl komplikacijų (alergijos ir kt.) negalima vartoti imidazolo ir tiouracilo darinių.

Pacientams, kuriems yra šiek tiek padidėjęs skydliaukės kiekis (tūris mažesnis nei 30 ml), nesant joje kliniškai reikšmingų mazgų, galima atlikti ilgalaikį (12-18 mėnesių) konservatyvų gydymą, kuris per 30 m. 40% atvejų sukelia stabilią ligos remisiją.
Reikėtų nepamiršti, kad ligai atsinaujinus po vieno gydymo kurso tirostatikais, antrojo kurso paskyrimas yra beprasmis.

Gydant DTG vaistais tirostatikais, išskiriamos dvi pagrindinės fazės.

Pirma fazė- pasiekti eutiroidizmą:
- propiltiouracilas viduje, nepriklausomai nuo maisto suvartojimo, 100-150 mg 3-4 r. per dieną, 3-6 savaites arba
- tiamazolas viduje, nepriklausomai nuo valgymo, 30-40 mg 1 kartą per dieną arba 3 dozėmis, 3-6 savaites.

Antrasis etapas- eutiroidinės būklės palaikymas (pasiekus klinikinį eutiroidizmą ir normalizavus skydliaukės hormonų kiekį kraujyje). Tiamazolo dozė palaipsniui per 3–4 savaites mažinama iki palaikomosios (dažniausiai 5–10 mg per parą), o propiltiouracilo – iki 50–100 mg per parą.

Siekiant išvengti tirotoksikozės pasikartojimo, palaikomąsias tireostatinių vaistų dozes rekomenduojama vartoti ilgą laiką (12-18 mėnesių) be pertraukos, kartą per mėnesį kontroliuojant bendrą kraujo (leukocitų ir trombocitų) tyrimą.

Nuo T4 koncentracijos normalizavimo momento arba šiek tiek vėliau, lygiagrečiai, pacientui skiriama 50–100 mikrogramų per parą levotiroksino natrio druska. Tokia schema vadinosi „blokuoti ir pakeisti“: vienas vaistas blokuoja liauką, kitas pakeičia atsirandantį skydliaukės hormonų trūkumą. Palaikomoji terapija pagal šią schemą (10-15 mg tiamazolo ir 50-100 mcg natrio levotiroksino) turėtų būti atliekama nuo 12 iki 24 mėnesių.

Pacientams, kuriems yra didelė tirotoksikozės rizika (didelis struma, didelis antitiroidinių antikūnų ir skydliaukės hormonų titras diagnozuojant ligą), gali būti rekomenduojamas kombinuotas gydymas, jei dėl kokių nors priežasčių radikalesnis gydymas (chirurginiu ar radioaktyviuoju jodu) jiems negalimas. .
Tuo atveju, jei pacientas negali reguliariai stebėti skydliaukės funkcijos, šis gydymo režimas gali būti pasiūlytas ir jam.
Pasibaigus gydymo kursui, vaistai atšaukiami. Ligos recidyvas dažniausiai išsivysto per pirmuosius metus po vaistų vartojimo nutraukimo.

Gydant tirotoksikozę, jei įmanoma, ji turėtų būti apribota iki minimalios dozės, kad būtų palaikoma eutiroidinė būklė, nes didelės tirostatikų dozės nesumažina atkryčių dažnio, tačiau gali padidinti nepageidaujamų reakcijų (alerginių reakcijų, hepatito, artritas, agranulocitozė).

Kai nėštumas atsiranda DTG fone, tirostatiniai vaistai skiriami mažiausiomis dozėmis, reikalingomis T4 koncentracijai palaikyti viršutinėje normos riboje arba šiek tiek viršijant normalią. „Blokuoti ir pakeisti“ režimo taikymas nerekomenduojamas dėl to, kad tirostatinis preparatas turi būti skiriamas didesne doze, o tai nepageidautina dėl vaisiaus gumos ir hipotirozės rizikos.
Pasirinktas vaistas Ši byla- propiltiouracilas, kuris prasčiau prasiskverbia per hemoplacentinį barjerą ir šiek tiek labiau jungiasi su baltymais.

Jodo preparatai(vartojant didesnę nei 0,1 mg/kg kūno svorio dozę) slopina intratiroidinį jodo transportavimą ir tironino biosintezę ultratrumpojo grįžtamojo ryšio principu, taip pat sumažina skydliaukės hormonų išsiskyrimo į kraują greitį.
Šiuo metu jų naudojimas yra ribotas dėl trumpo tirostatinio poveikio (ne ilgiau kaip 14-16 dienų).
Jodidai, kaip taisyklė, naudojami priešoperaciniam pacientų, sergančių DTG, paruošimui kartu su tirostatikais, taip pat kartu su kitais vaistais tirostatinės krizės gydymui. Jodas / kalio jodidas vartojamas po 3-5 lašus 3 kartus per dieną, 10-14 dienų.

Gydymas ß adrenoblokatoriais
Naudojamas kaip simptominis gydymas, kuriuo siekiama palengvinti katecholaminų sukeltos tirotoksikozės simptomus:
- neselektyvūs ß adrenoblokatoriai: propranalolis;

Selektyvūs ß adrenoblokatoriai: atenololis, metoprololis.
Šie vaistai gali greitai palengvinti tirotoksikozės simptomus ir greitai gauti teigiamą poveikį nuo gydymo pradžios, todėl jie yra gyvybiškai svarbūs gydant DTG.
Pirmenybė teikiama selektyviems ß adrenoblokatoriams, nes jie taip pat sumažina periferinį T4 konversiją į T3.
Pasiekus eutiroidizmą, ß adrenoblokatoriai atšaukiami.
Dozavimas:
- atenololis per burną 50 mg 1-2 kartus per dieną, kol išnyks klinikinės apraiškos arba
- metoprololis viduje 50 mg 2-3 kartus per dieną, kol išnyks klinikinės apraiškos arba
- propranololis viduje 20-40 mg 3-4 kartus per dieną, kol išnyks klinikinės apraiškos.

Chirurginis metodas

Chirurginis gydymas yra optimalus šiais atvejais:
- konservatyvaus gydymo neefektyvumas (atkryčių buvimas, sunki DTG eiga);
- konservatyvaus gydymo neįmanoma (alergija antitiroidiniams vaistams, agranulocitozė ir kt.);
- nėštumas;
- vaikystė;
- didelė struma su netoliese esančių organų suspaudimo požymiais arba jo mazginė forma, įskaitant tirotoksinę adenomą ir daugiamazgį toksinį gūžį;
- retrosterninė strumos vieta.

Chirurginio gydymo tikslas- pašalinti kuo daugiau skydliaukės, kad būtų išvengta bet kokios tirotoksikozės pasikartojimo galimybės.
Rekomenduojama atlikti itin subtotalinę skydliaukės rezekciją, paliekant ne daugiau kaip 2-3 ml skydliaukės likučių. Atliekant mažesnę operacijos apimtį, yra tam tikra rizika išlaikyti tirotoksikozę arba tolimą pasikartojimą.

Radioaktyviojo jodo terapija taikoma šiais atvejais:
- tirotoksikozės pasikartojimas po chirurginio DTG gydymo fone gydymas vaistais;
- konservatyvaus gydymo neįmanoma;
- sunkių širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų buvimas pacientams, kurių skydliaukė yra maža.

Lyginamosios chirurginio gydymo ir radioaktyviojo jodo terapijos charakteristikos

Po konservatyvios terapijos ateityje klinikinis tyrimas ir kontrolė TSH bei Šv. T4: pirmuosius šešis mėnesius - 1 kartą per 3 mėnesius, vėliau per kitus 2 metus - kas 6 mėnesius, tada kasmet.

Dėmesio!

• Savarankiškai gydydami galite padaryti nepataisomą žalą savo sveikatai.
• „MedElement“ svetainėje ir mobiliosiose aplikacijose „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ skelbiama informacija negali ir neturi pakeisti tiesioginės konsultacijos su gydytoju. . Būtinai kreipkitės į medicinos įstaigas, jei turite kokių nors jus varginančių ligų ar simptomų.
• Vaistų pasirinkimas ir jų dozavimas turi būti aptarti su specialistu. Tik gydytojas, atsižvelgdamas į ligą ir paciento organizmo būklę, gali paskirti tinkamą vaistą ir jo dozę.
• „MedElement“ svetainė ir mobiliosios programos „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Ligos: terapeuto vadovas“ yra išskirtinai informacijos ir informacijos šaltiniai. Šioje svetainėje paskelbta informacija neturėtų būti naudojama savavališkai pakeisti gydytojo receptus.
• MedElement redaktoriai nėra atsakingi už žalą sveikatai ar materialinę žalą, atsiradusią dėl šios svetainės naudojimo.