Permanentni elektrostimulator: indikacije, klinični vidiki, principi interpretacije EKG. konstanta stimulacije: načini stimulacije Klinični učinki resinhronizacijske terapije

Ljudje z vsajenim srčnim spodbujevalnikom se pogosto sprašujejo, ali je mogoče s srčnim spodbujevalnikom izvajati različne medicinske posege. Danes bomo govorili o snemanju elektrokardiograma (EKG). Najprej vam hitim zagotoviti, da je mogoče narediti EKG s srčnim spodbujevalnikom. Poleg tega je v nekaterih primerih celo potrebno. Zlasti pri diagnosticiranju motenj srčnega spodbujevalnika je EKG glavna metoda. Snemanje EKG ne predstavlja nevarnosti za srčni spodbujevalnik. Celoten postopek je sestavljen iz dejstva, da so tako imenovane elektrode prilepljene na pacientove roke in noge. Nato se zabeležijo električni potenciali teh elektrod. Dejstvo je, da srce med delom vodi do proizvodnje električne energije. In ta elektrika bo zabeležena, ko se posname EKG. Dnevno spremljanje je, ko na bolnika obesimo posebno napravo, ki čez dan snema kardiogram.
Torej, ponovno lahko ljudje s srčnim spodbujevalnikom posnamejo EKG!

Zakaj morajo ljudje s srčnim spodbujevalnikom narediti EKG.

Kot je navedeno zgoraj, je EKG diagnostična tehnika, ki se uporablja za diagnosticiranje dela srca. Tako, z z uporabo EKG Možno je prepoznati nekatere motnje srca. Najprej je mogoče diagnosticirati koronarno srčno bolezen. Tu imajo ljudje s srčnim spodbujevalnikom pomembno značilnost. Bistvo je, da pri diagnosticiranju koronarna bolezen srca, zdravnik oceni tako imenovani kompleks QRS, ki odraža krčenje prekatov, kot tudi val T in segment ST. Pri srčnem spodbujevalniku pa se lahko prekati skrčijo kot posledica električnega dražljaja iz srčnega spodbujevalnika. To povzroči spremembo kompleksa QRS, kot tudi val T in segment ST. Posledično pri ljudeh s srčnim spodbujevalnikom ni vedno mogoče oceniti prisotnosti koronarne bolezni.

Vendar pa je pri nekaterih ljudeh s srčnim spodbujevalnikom še vedno mogoče oceniti prisotnost ishemije. Najprej to velja za ljudi, ki nimajo ventrikularnega stimuliranja. Na primer pri ljudeh s sindromom šibkosti sinusni vozel ventrikularne stimulacije ni in so stimulirani le preddvori. V tem primeru je mogoče v celoti oceniti, ali ima oseba ishemijo ali ne.
Poleg koronarne srčne bolezni vam EKG omogoča oceno prisotnosti različnih srčnih aritmij, zlasti atrijske ali ventrikularne tahikardije, atrijskih ali ventrikularnih prezgodnjih utripov. In končno, EKG vam omogoča odkrivanje nepravilnosti v delovanju srčnega spodbujevalnika, kot so zlom elektrod, dislokacija elektrod, popolna izpraznitev baterije srčnega spodbujevalnika.

Srčni spodbujevalnik na EKG ali opis EKG s srčnim spodbujevalnikom.

Torej, dragi prijatelji. Naslednje informacije so za zdravstveni delavci: kardiologi, specialisti funkcionalne diagnostike. In govorili bomo o značilnostih ocenjevanja in opisovanja EKG osebe s srčnim spodbujevalnikom. Informacije so objavljene v izobraževalne namene, saj specializirani centri zelo pogosto prejemajo klice in vprašanja zdravnikov iz bolnišnic in klinik, ki imajo težave pri EKG interpretacija oseba s srčnim spodbujevalnikom.

Kaj oceniti pri analizi EKG osebe s srčnim spodbujevalnikom.

Vse je tako kot pri osebi brez srčnega spodbujevalnika (če je možno oceniti): sinusni ritem ali ne, je ishemične spremembe ali ne, srčni utrip, prisotnost ekstrasistol (atrijskih ali ventrikularnih), prisotnost tahikardije in njene sorte.
Ali obstajajo artefakti (dražljaji) iz srčnega spodbujevalnika. Če je tako, ali obstaja zajem (to je, ali obstaja kompleks QRS ali val P po dražljajih). Na podlagi tega podatka lahko sklepamo, ali je srčni spodbujevalnik enokomorni ali dvokomorni. Če je EX enokomorni, potem je mogoče razumeti elektrodo v atriju ali v prekatu. Prav tako je mogoče ugotoviti kršitve srčnega spodbujevalnika, kot so hipersenziranje, hiposenziranje, pomanjkanje zajemanja (kar je lahko posledica povečanja praga stimulacije ali dislokacije elektrode).

Zdaj pa pojdimo korak za korakom skozi vsak korak vrednotenja EKG srčnega spodbujevalnika.

Kakšen ritem: sinusni ali ne.

Razumejmo, kakšne možnosti so lahko in kdaj je to pomembno? Prvič, če je srčni spodbujevalnik, to ne pomeni, da nenehno in neprekinjeno deluje. Torej v intervalih, ko srčni spodbujevalnik ne deluje, lahko ocenimo sinusni ritem ali ne. Spodnja ilustracija na primer prikazuje normalen sinusni ritem, ko so prisotni valovi P.

Druga možnost je fibrilacija ali atrijska undulacija – ko namesto zobcev P vidimo bodisi fibrilacijske valove ali valove atrijske undulacije. Poleg tega lahko pride do ritma srčnega spodbujevalnika z atrijskim, ventrikularnim spodbujanjem ali obema, atrijsko in ventrikularno. V teh primerih bomo videli pacerne konice pred valovi P oziroma pred kompleksi QRS. Spodnja slika prikazuje EKG s primerom dvoprekatne stimulacije.

Srčni utrip, ishemične spremembe, ekstrasistola, tahikardija.

Srčni utrip se meri v intervalih RR na popolnoma enak način kot na EKG normalne osebe. Izmerite ga lahko tudi z razdaljo med sosednjimi konicami srčnega spodbujevalnika na EKG.
Ishemične spremembe ovrednotimo le, če ni ventrikularne stimulacije, sicer jih preprosto ni mogoče ovrednotiti.
Prisotnost atrijskih in ventrikularnih ekstrasistol ter tahikardijo ocenjujemo tudi podobno kot na EKG osebi brez srčnega spodbujevalnika.

Ugotavljanje kršitev pri delu EX.

Pri delovanju srčnega spodbujevalnika je veliko motenj. Toda v večini primerov so pomembni trije. Če ste terapevt ali kardiolog, vam bo to dobro poznavanje teh treh motenj zadostovalo. Za funkcionalnega diagnostika vam lahko svetujem, da poiščete knjigo Ardaševa A.V. Klinična aritmologija.

Izguba zajemanja.

Izguba zajemanja je, ko je dražljaj srčnega spodbujevalnika, vendar ni odziva. To pomeni, da po artefaktu iz EKS ni ne vala P ne kompleksa QRS. To se lahko zgodi, ko je prišlo do dislokacije elektrode. V tem primeru je lahko izguba zajema občasna, to je zajemanje je, nato pa ni. To se zgodi zato, ker elektroda tako rekoč visi znotraj srčne komore in če med stimulacijo pride v stik s steno srca, bomo videli učinkovito zajemanje, če se odmakne od stene, tam ujetja ne bo. Drugi primeri izgube zajetja so zlom svinca, povečan prag pospeševanja, dražljaj, ki zadene refraktorno obdobje, na primer, če ventrikularni dražljaj zadene val T, potem zajetje ne bo prišlo, ker so prekati v refraktornem obdobju.
Spodnja ilustracija je primer neučinkovitega zajema ventrikla. Možna dislokacija ali zlom ventrikularne elektrode.

Hipersenziranje.

S hipersenziranjem srčni spodbujevalnik zazna nekakšen artefakt in ga interpretira kot srčni utrip. Pacient je na primer napel prsne mišice, srčni spodbujevalnik pa je mislil, da gre za srčni utrip, in ni dal dražljaja. Se pravi, BIVŠI čuti nekaj, česar ne bi smel čutiti. Zgornji primer se imenuje inhibicija miopotenciala. V tem primeru se težava reši s preprostim reprogramiranjem EX-občutljivosti na bipolarni način (tako da sta oba pola občutljivosti znotraj srca). Reprogramiranje težave ni mogoče rešiti, če je elektroda unipolarna. V sodobni aritmologiji takih elektrod praktično ni. Staro bipolarno elektrodo je mogoče zamenjati. Drug primer hipersenziranja je hipersenziranje, ko je elektroda zlomljena. Ko pridejo zlomljeni konci med seboj v stik, pride do motenj, ki jih srčni spodbujevalnik lahko zamenja za električno aktivnost srca.
Spodnja ilustracija je primer hipersenziranja atrijskega elektroda.

Kot ste opazili pri hipersenziranju, je glavni simptom na EKG odsotnost konic tam, kjer bi morale biti. V tem primeru je hipersenziranje lahko povezano z inhibicijo miopotenciala ali zlomom elektrode. To bo postalo jasno pri programiranju s programatorjem.

Hiposenziranje.

Hiposenziranje je nasprotje prejšnje situacije. Srčni spodbujevalnik ne čuti krčenja srca. Hkrati pošilja spodbude tudi takrat, ko so nepotrebne. Nekateri od teh dražljajev vodijo do zajetja srčnih votlin, nekaterih ne spremlja zajetje, saj padejo v refraktorno obdobje.

Če je bilo gradivo članka koristno za vas, ocenite članek, delite povezave na družbenih omrežjih!
Zapišite svoja vprašanja in povratne informacije v komentarje spodaj!

Stimulacijska elektroda se nahaja v desnem prekatu. Kompleks QRS je širok in ima obliko bloka leve krake. Pred vsakim kompleksom QRS je viden artefakt. Ritem krčenja prekatov je pravilen.

Značilni znaki EKG med stimulacijo s fiksno hitrostjo srčnega utripa:

konstantna frekvenca impulza;
artefakt pred ventrikularnim kompleksom QRS;
razširjen in deformiran ventrikularni kompleks QRS, ki spominja na obliko ventrikularnega kompleksa s popolno blokado ene od nog Hisovega snopa;
segment ST in val T, ki se nahajata diskordantno glede na glavni zob ventrikularnega kompleksa;
lokacija električne osi srca je odvisna od lokacije stimulacijske elektrode.

Elektrokardiografski znaki v primeru okvare asinhronega srčnega spodbujevalnika:

ko se tvorba impulzov ustavi, ventrikularni kompleksi izginejo, kar časovno sovpada z enim, dvema, tremi ali več izpusti stimulatorja. Na EKG je zabeležena popolna atrioventrikularna blokada;
frekvenca srčnega spodbujevalnika je lahko višja ali nižja od navedene vrednosti, ki se zazna pri izračunu frekvence ritma;
impulzi srčnega spodbujevalnika ne vzdražijo ventriklov. V tem primeru artefaktu ne sledi kompleks ventrikularnega izstopnega bloka.

"Vodnik po elektrokardiografiji", V. N. Orlov

Srčni spodbujevalnik (pacemaker, artificial pacemaker, EX, IVR) je posebna naprava, ki s pomočjo električnih impulzov nastavi srčni utrip na pravilen ritem. Srčni spodbujevalnik pacienta reši pred nenadna smrt zaradi srčnega zastoja ali ventrikularne fibrilacije. Ohranja ali vsiljuje pravilen ritem srca. Nekateri srčni spodbujevalniki lahko ustavijo tudi aritmije takoj, ko se pojavijo.

Namesti in konfigurira EX-kvalificiran aritmolog. Ta zdravnik skrbi tudi za nadaljnje vzdrževanje te naprave. Občasno ga boste morali obiskati, da preveri delovanje srčnega spodbujevalnika in po potrebi reprogramira napravo.

Kako deluje srčni spodbujevalnik

Kaj je srčni spodbujevalnik in katere so njegove komponente?

Generator (vir) električnih impulzov, ki se namesti pod kožo na desni ali levi strani prsnega koša. To je miniaturna naprava, ki tehta približno 50 g, opremljena z lastno baterijo.
Elektrode. Izvajajo se neposredno v srčne komore, na katere je treba vplivati. Preko njih poteka električni impulz od izvora do srca. Odvisno od vrste srčnega spodbujevalnika so lahko od ene do treh elektrod.

Del naprave, ki je nameščen pod kožo, je prekrit s prevleko iz titana, zato je tveganje zavrnitve skoraj nič.

Indikacije in kontraindikacije za namestitev srčnega spodbujevalnika

Srčni spodbujevalnik vgradimo bolnikom z bradiaritmijami (aritmije s počasnim bitjem srca), intrakardialnimi blokadami (moteno prevajanje impulzov skozi srce) in tahiaritmijami (aritmije s pospešenim bitjem srca).

Indikacije za namestitev EX:

Simptomi, ki kažejo na namestitev srčnega spodbujevalnika:

Pri bradiaritmijah: pulz je pod 40 utripov na minuto podnevi, premori v srčnem utripu za več kot 3 sekunde.
S tahiaritmijami: omedlevica in predsinkopa na ozadju napadov tahiaritmij, povečano tveganje za ventrikularno fibrilacijo.

Ni absolutnih kontraindikacij.

Odlog operacije je možen, če:

akutne vnetne bolezni;
poslabšanje peptični ulkus prebavila;
akutna faza duševne bolezni, v kateri je pacientov stik z zdravniki nemogoč.

Starostnih omejitev ni: srčni spodbujevalnik lahko namestite v kateri koli starosti.

Pregled pred namestitvijo srčnega spodbujevalnika

Za odločitev o vgradnji srčnega spodbujevalnika bo aritmolog potreboval rezultate naslednjih diagnostičnih postopkov:

24-urni Holter EKG monitoring.
Stresni EKG.
Rentgen prsnega koša.
EchoCG (ultrazvok srca).
Dopplerografija brahiocefalnih arterij.
Koronarna angiografija (pregled koronarnih arterij).
Endokardni EFI.

Različice srčnih spodbujevalnikov

Glede na funkcionalnost ločimo:

Srčni spodbujevalniki - imajo le funkcijo nastavljanja srčnega ritma na pravilen ritem.
Implantabilni defibrilatorji-kardioverterji - poleg vsiljevanja pravilnega ritma srcu lahko ustavijo tudi aritmije, vključno z ventrikularno fibrilacijo.

Bolnike z bradiaritmijami namestimo na klasične srčne spodbujevalnike, bolnike s tahiaritmijami in povečanim tveganjem za ventrikularno fibrilacijo pa na srčne spodbujevalnike s funkcijo defibrilacije in kardioverzije.

Glede na območje vpliva se razlikujejo enokomorni, dvokomorni in trikomorni EKS. Enoprekatni srčni spodbujevalnik je povezan z enim od preddvorov ali enim od prekatov. Dvokomorni - na en atrij in en ventrikel. Trikomorni (drugo ime za tak srčni spodbujevalnik je kardioresinhronizacijska naprava) - v enega od atrijev in obeh prekatov.

Kliknite na fotografijo za povečavo

operacija vgradnje srčnega spodbujevalnika

Ta operacija se izvaja v lokalni anesteziji. Postopek implantacije traja približno eno uro.

Postopek namestitve srčnega spodbujevalnika je naslednji:

Območje prsnega koša anesteziramo z lokalno anestezijo.
Ena ali več elektrod se napelje skozi veno do želenih prekatov srca.
Preverite parametre elektrod z zunanjo napravo.
Na prsih se naredi majhen rez. V podkožnem maščobnem tkivu se oblikuje ležišče za glavni del naprave.
Namestite napravo, nanjo priključite elektrode, ki so pritrjene na srce.
Zašijte rez.

V večini primerov se vir električnih impulzov nahaja na levi strani. Vendar pa ga lahko levičarji ali v prisotnosti obsežnih brazgotin na levi strani prsnega koša namestijo na desno.

Pooperativno obdobje

Po končani namestitvi srčnega spodbujevalnika boste dobili bolniško odsotnost za 3-4 tedne. Razen v primerih, ko je bil srčni spodbujevalnik nameščen po srčnem infarktu (takrat lahko bolniška odsotnost traja dlje).

Vrsta srčnega spodbujevalnika po implantaciji

V bolnišnici pod nadzorom zdravnikov boste ostali 5-9 dni. V tem obdobju so možne bolečine v predelu vsaditve pripomočka.

Med drugimi možnimi zapleti v prvem tednu po namestitvi naprave so možni:

hematomi na območju operacije;
krvavitev;
oteklina na mestu vsaditve naprave;
okužba pooperativne rane;
poškodbe krvnih žil;
pnevmotoraks;
trombembolija.

Tveganje zapletov ni več kot 5%.

Zdravnik vam lahko predpiše zdravila proti bolečinam za lajšanje bolečin. Za preprečevanje krvnih strdkov boste morali jemati tudi acetilsalicilno kislino (Aspirin). Antibiotiki so predpisani za preprečevanje ali zdravljenje okužbe pooperativne rane.

Nadaljnja rehabilitacija

Ves mesec, potem ko ste že odpuščeni iz bolnišnice, boste morali enkrat tedensko obiskati aritmologa, da preveri, ali aparat deluje pravilno.

V 1,5–3 mesecih po vsaditvi srčnega spodbujevalnika je prepovedana kakršna koli telesna aktivnost na rokah, ramenih in prsnih mišicah ter dvigovanje uteži. Prav tako ne morete močno dvigniti leve (ali desne, če je naprava nameščena na desni) roke navzgor in jo ostro vzeti v stran.

V 1-3 mesecih po namestitvi naprave se ne morete ukvarjati s telesno vzgojo. Možne so le terapevtske vaje, ki jih predpiše zdravnik.

Zapleti v prihodnosti

V oddaljenem času po namestitvi naprave se lahko pojavijo:

Otekanje roke s strani, kjer se nahaja generator impulzov.
Vnetni proces v srcu na mestu pritrditve elektrode.
Odmik naprave od ležišča, v katerem je bila nameščena.
Hitra utrujenost s telesna aktivnost(pogosteje pri starejših).
Stimulacija diafragme ali prsnih mišic z električnim impulzom (možna, če je naprava nepravilno nameščena, pa tudi zaradi njenih okvar).

Tveganje za razvoj teh zapletov je 6-7%.

Življenje s srčnim spodbujevalnikom

Redno obiskujte aritmologa, da pregleda srčni spodbujevalnik in ga po potrebi ponovno konfigurira. Če v vašem mestu ni aritmologa, boste morali iti na kliniko, kjer je, saj običajni kardiologi nimajo posebnih znanj in opreme za diagnosticiranje in reprogramiranje srčnih spodbujevalnikov. Posvet z aritmologom traja približno 20 minut.

Prav tako za osebe z ECS veljajo omejitve v vsakdanjem življenju, pa tudi na področju telesne dejavnosti, uporabe elektronike, gospodinjskih aparatov in orodij, pri medicinskih posegih, pa tudi pri poklicnih dejavnostih.

Omejitve v vsakdanjem življenju

Izogibajte se pritisku na območje, kjer je nameščen generator električnih impulzov.

Ne udari po prsni koš in pade nanj. To lahko povzroči okvaro generatorja impulzov in premik elektrod, ki se nahajajo v srcu.

Ne zadržujte se dlje časa v bližini transformatorskih omar, električnih plošč, daljnovodov.

Ne zadržujte se dolgo v bližini "okvirjev" na vhodih v trgovine in na letališčih.

Telesna vzgoja in šport s srčnim spodbujevalnikom

Telesna aktivnost in zmerne športne aktivnosti so dovoljene osebam z nameščenim srčnim spodbujevalnikom (z izjemo prvih 1,5–3 mesecev po operaciji).

Prepovedani so le športi, pri katerih obstaja nevarnost udarca v predel srčnega spodbujevalnika, ekstremni športi, pa tudi pretirana obremenitev zgornjega dela telesa.

Ne morete se ukvarjati z boksom, roko v roki in drugimi borilnimi veščinami, kakršno koli rokoborbo, nogometom, ragbijem, košarko, hokejem, padalstvom itd. Prav tako je nezaželeno, da se ukvarjate s streljanjem.

V telovadnici so prepovedane vaje za prsne mišice z utežmi.

Uporaba gospodinjskih aparatov, elektronike, orodja

Pri pravilni uporabi naslednjih naprav niso bila ugotovljena nobena tveganja:

Hladilnik.
Pomivalni stroj.
Elektronska tehtnica.
Ionizirajoči zračni filtri, vlažilniki zraka, avtomatske dišave.
Kodralniki in ravnalniki las.
Kalkulator.
Svetilka na baterije, laserski kazalec.
Tiskalnik, faks, skener, kopirni stroj.
Čitalnik črtne kode.

Dovoljena je tudi uporaba drugih naprav. Edino pravilo je, da vzdržujete potrebno razdaljo med napravo in srčnim spodbujevalnikom.

Več o razdalji v tabeli.

Prepovedano je uporabljati in biti bližje kot 2,5 m od varilne opreme nad 160 amperov.

Omejitve poklicne dejavnosti

nakladalec;
električar;
električar;
varilec.

Pri delu z računalnikom ni omejitev.

Če je bil srčni spodbujevalnik nameščen v povezavi s hudim srčnim popuščanjem, je možno dodeliti invalidnost 3-2 skupin.

Prepovedani medicinski posegi

Bolniki z nameščenim srčnim spodbujevalnikom ne smejo biti podvrženi:

MRI (vendar obstajajo nekateri modeli stimulatorjev, ki vam omogočajo, da opravite MRI - preverite pri zdravniku, ki vam je namestil napravo);
Fizioterapevtski in kozmetični postopki z uporabo električnega, magnetnega in drugih vrst sevanja. To so elektroforeza, diatermija, ogrevanje, magnetna terapija, transkutana električna živčna stimulacija itd. Popoln seznam lahko preverite pri svojem zdravniku.
Ultrazvok z usmeritvijo žarka neposredno na aparat.

Pred izvajanjem kakršnegakoli medicinskega posega oz kirurški posegi povejte zdravniku, da imate nameščen srčni spodbujevalnik.

Napoved: življenjska doba, učinkovitost

Garancijska doba za srčne spodbujevalnike je od 3 do 5 let, odvisno od proizvajalca. Življenjska doba, za katero je zasnovana baterija naprave, je 8-10 let. Ko se baterija izprazni ali naprava odpove, je treba zamenjati srčni spodbujevalnik.

Pogosto so elektrode, nameščene na srce, še vedno v dobrem stanju. V takšnih primerih se jih ne dotikajo, ampak le zamenjajo glavni del naprave, generator električnih impulzov. Če se naprava pokvari pred iztekom garancijskega roka, je možna brezplačna zamenjava v garanciji, razen če se naprava pokvari po vaši krivdi.

Srčni spodbujevalnik je zelo učinkovit pri odpravljanju bradiaritmij. Kar se tiče tahiaritmij, se naprava spopada z napadi supraventrikularne tahikardije v skoraj 100% primerov in z atrijsko undulacijo, trepetanjem ali ventrikularno fibrilacijo - v 80-99% primerov.

v 2,5 letih sem dala bivšega reprogramirati 16x, ampak vsakič imam kakšne težave. kje lahko izvem o tem

Živjo ljubezen. Delovanje vgrajenega srčnega spodbujevalnika preverjamo v kardioloških centrih, oddelkih za torakalno kirurgijo, ki nameščajo umetne srčne spodbujevalnike, regionalnih ali specializiranih ambulantah. Kontrolne sobe lahko proizvajalec organizira tudi v centrih tehnične podpore. Številne zasebne kardiološke klinike nudijo takšno storitev za plačilo, tudi na domu. Ugotovite.

Srčni spodbujevalnik in ekg

Zdaj pa na kratko razmislimo o glavnih značilnostih EKG bolnikov s srčnimi spodbujevalniki in jih preučimo v zaporedju: a) stimulatorji: vrste in koda za razlago;

b) elektrokardiologija stimulansov.

1. Srčni spodbujevalniki: vrste in koda za razlago. Srčni spodbujevalnik je sestavljen iz generatorja (vira energije ali baterije), elektronskega vezja in sistema, ki povezuje generator s srcem ter sistema za dovajanje energije (stimulacijska elektroda).

Litijeve baterije so trenutno najpogosteje uporabljen vir. Elektronsko vezje oskrbuje kateter z energijo in spreminja trajanje in jakost pulza. Kateter je na enem koncu povezan z generatorjem, na drugem koncu pa s srcem s pomočjo elektrode (unipolarne ali bipolarne), ki je transvensko povezana z endokardom.

Najpogosteje uporabljena vrsta srčnega utripa je endokardialno spodbujanje prekatov, manj pogosto atrijsko. Endokardni dostop, ki je bil pogosto uporabljen med razvojem električne stimulacije, se danes uporablja le v izjemnih primerih. Bipolarna stimulacija ustvarja majhne konice, ki jih je včasih težko prepoznati, medtem ko unipolarne elektrode ustvarjajo velike konice, ki deformirajo kompleks QRS in lahko premaknejo izoelektrično linijo, kar včasih spominja na kompleks QRS brez stimulacije. To lahko povzroči resne napake.

Da bi se izognili napakam, se preveri, ali pričakovanemu kompleksu QRS sledi val T.

Najenostavnejši stimulator je tisti, ki ustvarja impulze s fiksno frekvenco in nanj ne vpliva aktivnost bolnikovega srca. Takšni stimulatorji ne morejo prepoznati električne aktivnosti (funkcija branja) in se imenujejo stimulatorji s fiksno hitrostjo ali asinhroni stimulatorji (VVO).

V tem primeru, če obstaja spontana električna aktivnost, obstaja konkurenca med spontano in stimulativno električno aktivnostjo, kar vodi do nelagodja zaradi neenakomerne frekvence in določene nevarnosti ventrikularne fibrilacije, če se impulz spodbujevalnika ujema z bolnikovim valom T, čeprav v najnovejši srčni spodbujevalniki z majhno močjo je to komaj mogoče.

Da bi se izognili tem učinkom, so razvili nekonkurenčne srčne spodbujevalnike, ki odčitavajo električno aktivnost srca s svincem. Ta sposobnost prepoznavanja električne aktivnosti se imenuje bralna funkcija stimulatorja. Generator impulzov je zasnovan tako, da ostane neodziven nekaj časa po branju signala ali impulza.

Obstajata dva načina, na katera se lahko srčni spodbujevalnik odzove na srčni signal, ki se pojavi izven refraktornega obdobja:

a) Srčni signal povzroči, da srčni spodbujevalnik spremeni začetek novega intervala nadzora. Srčni spodbujevalnik deluje le, če je vrh daljši od spontanega intervala R-R (spodbujevalnik deluje zaviralno) (VVI) (ventrikularno spodbujanje na zahtevo);

b) kardiosignal ustvari takojšnjo sprostitev impulza, ki nato pade na refraktorno obdobje srca: če ni spontane aktivnosti, se od tega trenutka začne programirano povečanje ritma. Domneva se, da stimulator deluje na sprožen način (VVI). Sprožilni impulz ne povzroči srčnega odziva, ker sodi v absolutno refraktorno obdobje, povzroči pa premik v kompleksu QRS, znanem kot psevdofuzijski kompleksi (utrip, ki je premaknjen, vendar ga ne sproži impulz dražljaja).

Obstajajo stimulatorji, ki sprožijo stimulator nekaj časa po srčnem signalu, preden se impulz sprosti (odloženo proženje). Srčni spodbujevalnik zagotavlja stimulacijo atrijev in/ali prekatov.

Učni video za dekodiranje EKG s srčnim spodbujevalnikom (umetni srčni spodbujevalnik)

Gradivo, ki so ga pripravili in objavili obiskovalci spletnega mesta. Nobenega od materialov ni mogoče uporabiti v praksi brez posveta z lečečim zdravnikom.

Gradivo za postavitev sprejemamo na navedeni poštni naslov. Uprava spletnega mesta si pridržuje pravico do spremembe katerega koli od poslanih in objavljenih člankov, vključno s popolno odstranitvijo iz projekta.

Vrste srčnih spodbujevalnikov - Elektrokardiogram z umetnim srčnim spodbujevalnikom

IN NAČINI STIMULACIJE

Mednarodna tričrkovna nomenklatura kod, ki jo je razvila Ameriška meddružbena komisija za vire o srčnih boleznih, se uporablja za označevanje načina spodbujanja in vrst srčnih spodbujevalnikov (pacerjev). Koda se imenuje ICHD. Prva črka kode označuje srčni prekat; druga črka kode označuje komoro srca, iz katere je prejet kontrolni signal (V - prekat, A - atrij, D - dvojno, 0 - kontrolni signal ni prejet iz nobene komore); tretja črka kode označuje, kako se ECS odziva na zaznani signal (tabela 2).

Z razvojem kompleksnejših sistemov stimulacije, uvedbo programiranja, uporabo EKS za zdravljenje tahikardije, se je tričrkovna koda razširila v petčrkovno; četrta črka označuje naravo programiranja (P - preprosto programiranje frekvence in / ali izhodnih parametrov, M - večkratno programiranje frekvenčnih parametrov, izhodnih parametrov, občutljivosti, načina stimulacije itd., O - pomanjkanje programirljivosti); peta črka označuje vrsto stimulacije pri izpostavljenosti tahikardiji [B - Burst dražljaji

(uporaba "izbruha impulzov"), N - konkurenca normalne hitrosti (konkurenčna stimulacija), S - enojni ali dvojni dražljaji (uporaba enega ali dveh dodatnih dražljajev), E - zunanji nadzor (regulacija stimulatorja se izvaja zunaj).

Tabela 2. Vrste srčnih spodbujevalnikov glede na črkovno oznako

pospešen srčni prekat

Prekat srca, iz katerega se sprejema kontrolni signal

Metoda reakcije EX-a na zaznani signal

Uravnavanje s fiksno hitrostjo, asinhrono uravnavanje

Zaporedno atrioventrikularno spodbujanje s fiksno hitrostjo

Atrijsko stimulacijo zavira val P

Ventrikularni stimulator zavira val R

Ventrikularno spodbujanje, R-ponavljajoče

Spodbujanje valov P

Ventrikularno pospeševanje je sinhronizirano z valom P in zavirano z valom I

Zaporedno atrioventrikularno spodbujanje, ki ga zavira val R

Zaporedno atrioventrikularno spodbujanje, zavirano z valovi P in R

Okrajšave za označevanje prekatov srca: V - prekat, A - atrij, D - prekat in atrij.

Način, kako se ECS odzove na zaznani signal: 0 - naprava ne zazna signala iz srca, I - stimulacija je prepovedana s signalom iz srca, T - stimulacija poteka sinhrono s signalom iz srca (način proženja ), D - kombinacija prepovedanih in sprožilnih načinov.

Tričrkovna koda pa ostaja najbolj pogosta in splošno priznana, zato jo bomo uporabljali tudi v prihodnje.

Trenutno so znani naslednji tipi EKS in načinov stimulacije: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Oglejmo si osnovna načela delovanja vsakega od teh EX-jev.

Stimulator tipa V00 (asinhroni) stimulira prekate v fiksnem načinu, tj. ne glede na bolnikov spontani ritem (slika 17).

a - vsiljeni kompleksi (1, 2, 8, 9) se izmenjujejo s sinusnimi (4, 5, b, 7). Dražljaji 4, 5, b niso povzročili ventrikularne depolarizacije, saj so padli v absolutno refraktorno obdobje; b - asinhrona stimulacija med atrijsko fibrilacijo. Vsiljeni kompleksi (8, 10) se izmenjujejo s spontanimi (2-7, 9, 11, 13-16) in psevdokonfluentnimi kompleksi (1, 12).

Ta način stimulacije je leta 1952 pri ljudeh prvič uporabil R. M. Zoll; lahko štejemo, da se je od takrat začela doba pacinga.

Za delovanje takšnega srčnega spodbujevalnika je potrebna le ena elektroda na prekat. Skozi to elektrodo se izvaja stimulativna funkcija EX. EKS ustvarja impulze z nastavljeno fiksno frekvenco, ne glede na spontani srčni utrip. Čas med dražljaji se imenuje interpulzni interval, pa tudi avtomatski interval ali interval stimulacije, izražen v milimetrih.

sekund (ms) in nazaj na frekvenco stimulacije (slika 18). Če se v ozadju takšne stimulacije obnovi atrioventrikularna prevodnost, se pojavi konkurenca notranjih in aparaturnih ritmov (slika 19, a, b). Ker se impulzi srčnega spodbujevalnika generirajo v konstantnem intervalu, lahko padejo v katero koli fazo depolarizacije spontanega ventrikularnega kompleksa. Če impulz pade izven refraktornega obdobja spontanega kompleksa ORS, bo posledično povzročil tudi odziv, to je, da bo prišlo do umetno inducirane, vsiljene kontrakcije; če impulz pade v refraktorno obdobje, bo ostal v mirovanju. Tekmovanje je lahko ne samo v prisotnosti spontanega ritma (sinusna ali atrijska fibrilacija), ampak tudi v primeru ekstrasistole, pa tudi v kombinaciji obeh (slika 20, a, b). spontani ritmi ustvarjajo pogoje za ventrikularne aritmije, vključno z ventrikularno fibrilacijo, ko stimulativni impulz vstopi v ranljivo obdobje srčnega cikla. Aritmije, povezane s stimulacijo, so obravnavane v poglavju.

Asinhrone srčne spodbujevalnike je mogoče relativno varno uporabljati pri bolnikih s podaljšanim atrioventrikularnim (AV) blokom, ko je ponovna vzpostavitev prevodnosti skozi AV vozel malo verjetna. Kljub temu je tudi v takšni situaciji možna ponovna vzpostavitev AV prevodnosti tudi po daljšem času. S. S. Sokolov et al. (1985) je pokazala, da v smislu do 1,5 leta okrevanje sinusni ritem opazili pri 21 % bolnikov s trajnim AV blokom tretje stopnje. Opazovali smo bolnike z obnovitvijo sinusnega ritma 4-8 let po vgradnji primarnega srčnega spodbujevalnika.

EX-tip V00 se še vedno pogosto uporablja v ZSSR, v tujini pa je njihova uporaba omejena le na boj proti inhibiciji miopotenciala; Menijo, da bo v bližnji prihodnosti proizvodnja te vrste srčnih spodbujevalnikov popolnoma opuščena.

EKS VVI - srčni spodbujevalnik, ki ga val R prepoveduje (slika 21). V nasprotnem primeru se EKS te vrste imenuje "demand" in "standby", kar pomeni "delovanje na zahtevo" in "rezervno". Tako kot pri srčnem spodbujevalniku V00 je za njegovo delovanje potrebna implantacija ene elektrode v ventrikel, vendar ima poleg stimulativne tudi detektorsko vlogo.

riž. 20. Variante tekmovanja v ritmu.

a - posnetek monitorja, vodi Vj. Pogosta ventrikularna ekstra asistolija z asinhronim spodbujanjem. Ekstrasistolični kompleks se nahaja med obema naloženima; b - konkurenca ritmov, povezana z obnovo sinusnega ritma in prisotnostjo ventrikularnih ekstrasistol.

riž. 21. Delovanje EX-v načinu VVI (shema). Zvezdica v krogu označuje zaznavanje kontrolnega signala in stimulacije.

EX-tip WI ima dva načina delovanja: lastni in fiksni.

V odsotnosti lastnih srčnih kontrakcij EKS ustvarja impulze na zanj nastavljeni frekvenci. Ko pride do spontane depolarizacije prekatov izven refrakternega obdobja stimulatorja, jo naprava zazna in generiranje stimulacijskega impulza je blokirano (slika 22). Naslednji impulz se lahko pojavi šele po določenem intervalu, ki določa frekvenco stimulacije. Z drugimi besedami, če v določenem času stimulator ne zazna spontanega valovanja R, se bo ustvaril stimulativni impulz; če ta situacija traja dlje časa, bo EKS stalno deloval s svojo inherentno osnovno frekvenco. Ta način delovanja se imenuje nativni (slika 23). Pri razlagi principa delovanja EKS posebej ne rečemo, da »stimulator začne generirati impulze, ko je naravni srčni utrip pod stimulacijskim«, čeprav je v literaturi tako razlago pogosto zaslediti.

riž. 23. Delovanje EX-a v lastnem načinu delovanja. Menjava spontanih kompleksov (atrijsko unduliranje z različnimi koeficienti prevodnosti) z vsiljenimi. Hitrost stimulacije 73 impulzov/min (pacing interval 848 ms). Interval med spontanimi kontrakcijami je krajši od 848 ms.

To ni povsem pravilno, saj je pogostost naravnih kontrakcij lahko manjša, vendar bodo posamezne kontrakcije, ki spadajo v zgoraj omenjeni interval, ECS zaznal in blokiral aplikacijo stimulativnega impulza (slika 24).

V EKS tipa VVI ločimo naslednje intervale: avtomatski, pop-up in asinhroni stimulacijski interval.

Avtomatski interval ali stimulacijski interval: interval med dvema zaporednima vsiljenima kompleksoma.

Interval skokovitega tempa: interval med spontanim (sinusnim ali ekstrasistoličnim) utripom in kasnejšim prisilnim utripom.

Pri večini srčnih spodbujevalnikov VVI interval skokovitega ritma ustreza samodejnemu intervalu.

Vendar pa je v praksi pri analizi EKG interval skokovite stimulacije lahko nekoliko daljši od avtomatskega (slika 25). To je posledica dejstva, da je s konfiguracijo kompleksa QRS zelo težko določiti trenutek, ko bo amplituda vala R zadostovala za zaznavanje s senzoričnim mehanizmom EX [E1-Sherif N. et al. , 1980]. Ker je štetje od začetka ali vrha kompleksa QRS, lahko pride do neskladja v definiciji prava vrednost samodejni interval.

Zgornja krivulja - EKG v II standardni svinec; spodnja krivulja - transezofagealna registracija atrijskih potencialov (n/p). Hitrost stimulacije 70 imp/min (interval stimulacije 850 ms), frekvenca sinusnega ritma 60 utripov na minuto (interval P-P 1000 ms).

Samodejni interval 920ms. Interval skoka, merjen od začetka kompleksa QRS po prvi in tretji ekstrasistoli, je 960 ms, po drugi ekstrasistoli - 920 ms.

riž. 26. Spreminjanje vrednosti pojavnega intervala pri vnosu vrednosti histereze.

a - začetni EKG (vrednost histereze ni vpisana). Samodejni in pojavni intervali so enaki; b - vnesena je vrednost histereze 375 ms. Interval pojavnih oken se je povečal na 1255 ms (880-t375).

AT Zadnja leta pri nas in v tujini se proizvajajo programabilni EKS, zlasti glede na vrednost histereze. Histereza glede na stimulacijo pomeni razliko med frekvenco. pri kateri začne srčni spodbujevalnik ustvarjati impulze, in frekvenco, s katero se ta stimulacija pojavi. Kot smo že omenili, so v večini primerov intervali samodejne in pojavne stimulacije enaki. Če se v EKS vnese histereza, bo to razlika med pojavnimi in samodejnimi intervali. Z drugimi besedami, v primeru pozitivne histereze bo interval stimulacije skoka daljši od avtomatskega (slika 26, a, b). Vrednost histereze je, da vam omogoča maksimiranje ugodnejšega hemodinamično sinusnega ritma (slika 27). Prepoznavanje histereze je zelo pomembno, da se izognemo napačni diagnozi motenj v sistemu za pospeševanje. V ZSSR se proizvajajo naprave EKS-500, ki imajo vrednost histereze. Za poenostavitev analize EKG v tabeli. 3 prikazuje ujemanje med frekvenco začetka stimulacije in frekvenco, s katero se izvaja ta stimulacija, za različne vrednosti histereze.

Interval asinhronega pospeševanja: To je samodejni interval, ki se zabeleži, ko srčni spodbujevalnik preide v fiksni način pod vplivom magnetnih polj. Prenos aparata v fiksni način delovanja se izvede tako, da se zunanji magnet pripelje do mesta implantacije EX-.

Tabela 3. Sprememba frekvence stimulacije z uvedbo histereze

Resnična hitrost pospeševanja pri različnih vrednostih histereze

V tem primeru lahko interval asinhrone stimulacije postane krajši od avtomatske, kar vodi do povečanja frekvence stimulacije. Takšno spremembo frekvence stimulacije ob uporabi magneta imenujemo magnetni test. Pogostost stimulacije med magnetnim testom je odvisna od modela srčnega spodbujevalnika. Tako se na primer v EKS-222 frekvenca stimulacije ne spreminja veliko in to razliko je mogoče zaznati le s pomočjo posebne nadzorne opreme. Za EKS-500 in Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) se frekvenca stimulacije poveča na 100 imp / min (slika 28, a, b). V aparatu "Spectrax-5985" (Medtronic) se frekvenca spreminja le v prvih treh kompleksih, ki se povečajo na 100 imp / min, ostali kompleksi sledijo s frekvenco, ki je enaka osnovni (sl. 29, a, b ).

riž. 28. Prenesite EX-500 v fiksni način. Ob uporabi magneta (puščica) naprava deluje v fiksnem načinu stimulacije s frekvenco 100 impulzov/min.

a - začetni ritem je sinusni; b - začetni vsiljeni ritem.

Pogostost stimulacije med magnetnim testom je odvisna od stanja napajalnika, zato se s tem testom ugotavlja energijsko stanje napajalnika. Med delovanjem srčnega spodbujevalnika se pogostost stimulacije med magnetnim testom zmanjša (slika 31). Zmanjšanje frekvence ustvarjenih impulzov pod kritično vrednostjo, navedeno v potnem listu, kaže na grozečo izčrpanost vira energije in tudi z učinkovito stimulacijo zahteva zamenjavo srčnega spodbujevalnika.

riž. 29. Prehod v fiksni način EX-Spectrax-5985.

a - začetni ritem je sinusni. Ob uporabi magneta se prvi umetno induciran kompleks pojavi 600 ms po spontanem. Sledijo prvi trije vsiljeni kompleksi s frekvenco 100 imp/min. Naslednji impulzi EKS se zabeležijo s frekvenco osnovnega stimulacijskega ritma 69 imp / min, ki spadajo v refraktorno obdobje prekatov, ne povzročajo njihove depolarizacije. Interval asinhrone stimulacije 600 ms je zabeležen le dvakrat, saj se je štetje začelo od sinusnega kompleksa; b - začetni ritem vsiljuje EX. Osnovna frekvenca stimulacije je 70 impulzov/min. Pri uporabi magneta se prvi umetno induciran kompleks pojavi po 600 ms. Naslednji trije kompleksi sledijo s frekvenco 100 imp/min, nato pa ponovno izvedemo stimulacijo s frekvenco 70 imp/min.

Pri nekaterih vrstah ECS, ki delujejo v načinu VVI, se ob uporabi magneta na območju ECS ali odstranitvi samodejnega intervala poveča zaradi zaviranja ECS (slika 32). To dejstvo je razloženo s spremembo razlike v elektromehanskih potencialih med intrakardialno elektrodo in ozemljitveno ploščo. Vsakič, ko se magnetno krmiljeno kontaktno vezje odpre ali zapre kot odgovor na delovanje magneta, se ta potencialna razlika spremeni, ECS jo zazna in je onemogočen. Menijo, da kot

Puščice označujejo trenutek namestitve in odstranitve magneta. Pospešek ritma do 100 imp/min je registriran le v dveh kompleksih (in ne v treh, kot bi pričakovali). Od šestega kompleksa ECS deluje v R-prepovedanem načinu, kar dokazuje odsotnost dražljaja med pojavom ventrikularna ekstrasistola.

Puščice označujejo trenutek namestitve in odstranitve magneta. Pri uporabi magneta se hitrost stimulacije poveča le do 89 pulzov/min (začetna frekvenca med magnetnim testom je 100 pulzov/min). Ta rezultat kaže na izčrpanost vira energije, ne pa tudi na potrebo po zamenjavi srčnega spodbujevalnika, saj je ponovna vsaditev indicirana, ko se hitrost stimulacije zmanjša na 85 imp/min.

Takšno sliko najdemo le pri tistih EKS, katerih magnetno krmiljeno kontaktno vezje je povezano s senzorskim vezjem; pri modelih, kjer so ta vezja izolirana, uporaba ali odstranitev magneta ne povzroči premorov.

Vsak tip EX VVI ima refraktorno obdobje, to je čas, v katerem ne zaznava nobenih signalov. ECS ostane odporen na intrakardialne potenciale ne le po vsakem vsiljenem, ampak tudi po vsakem "ujetem" spontanem kompleksu.

Povečanje stimulacije do 90 imp/min se pojavi s premorom, katerega vrednost je mogoče spremeniti.

a - trajanje premora 108 ms; b - trajanje premora 156 ms.

Refraktorna doba v različnih modelih EKS se praviloma giblje od 200 do 500 ms. Naprava ne bo zaznala spontanega ventrikularnega utripa, ki se pojavi v intervalu, ki ustreza vrednosti refraktorne dobe, naslednji vsiljeni utrip pa se prikaže po nastavljenem avtomatskem intervalu. Naprava zaznava samo tiste komplekse, v katerih je amplituda intrakardialnega potenciala vsaj 2-2,5 mV. Če je amplituda vala R manjša od določene vrednosti (to se pogosto zgodi, ko je na EKG zabeležen ventrikularni kompleks z nizko amplitudo), ECS tega kompleksa ne bo zaznal in naslednji impulz se bo pojavil po določenem avtomatskem interval.

Stimulacija VVI je primarno zdravljenje sindroma bolnega sinusa (SSS) in motenj AV prevajanja.

Stimulator VVT je R-ponavljajoči srčni spodbujevalnik; stimulator, sinhroniziran z valovanjem (slika 33).

ECS te vrste, tako kot ECS tipa VVI, ima senzorične in stimulativne mehanizme. Tako senzorično kot stimulativno funkcijo izvaja ena sama elektroda, vsajena v ventrikel.

Srčni spodbujevalnik VVT ima enake intervale kot srčni spodbujevalnik VVI. Tako kot R-inhibirani srčni spodbujevalnik R-ponavljajoči srčni spodbujevalnik zaznava srčno aktivnost, vendar ne blokira generiranja stimulativnega impulza, ampak nasprotno, stimulacijski impulz se pojavi kot odgovor na "ujet" intrakardialni prekat. potencial. Dražljaji praviloma spadajo v začetni del kompleksa QRS, vendar ne morejo povzročiti depolarizacije ventriklov, saj so ventrikli v tem času v stanju absolutne refrakternosti (slika 34). Če v času samodejnega intervala ne pride do spontane depolarizacije prekatov, bo naslednji kompleks uveden iz srčnega spodbujevalnika (slika 35). Če je frekvenca spontanega ritma blizu osnovne frekvence, lahko pride do konfluentnih kontrakcij (slika 36). Včasih se stimulativni impulz lahko pojavi ne na začetku kompleksa QRS, ampak malo kasneje, v primerih razcepitve ventrikularnega kompleksa s kršitvami intraventrikularnega prevajanja.

Naprava ima refraktorno obdobje, v katerem ne zazna nobenega signala, zato se kot odgovor na potenciale, registrirane v tem intervalu, ne ustvarijo nobeni impulzi. Posebnost te vrste EKS je, da se pojav impulza kot odgovor na spontani kompleks pojavi le do določene frekvence, katere vrednost je odvisna od refraktornega obdobja. Na primer, z refraktornim obdobjem 400 ms bo ta frekvenca ustrezala 150 impulzom / min.

Kompleksi 2, 3, 7 so bili vsiljeni iz ECS, saj v avtomatskem intervalu 880 ms ni bilo spontanih kontrakcij. Preostali kompleksi so spontani, na začetku vsakega od njih se zabeleži stimulativni impulz.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - spontani kompleksi; 5 in 8 - umetno povzročeno; 6 - odtok. Razdalja med odvodom in predhodnim nastavljenim je 860 ms, tj. blizu vrednosti samodejnega intervala, ki je enak 880 ms.

Spontane kontrakcije prekatov sledijo s frekvenco od 83 do 120 na 1 minuto. Na začetku vsakega kompleksa QRS so vidni stimulusi.

Zgoraj obravnavana različica R-repetitive EKS pripada napravam prvih generacij. Pri njih je vrednost stimulacijskega intervala sestavljena iz vrednosti refraktorne dobe srčnega spodbujevalnika in intervala, v katerem je bil uporabljen sinhroniziran impulz,

riž. 37. Delovanje EKS tipa VVT prva in zadnje generacije(shema). Razlaga v besedilu.

tako imenovano sinhronizacijsko obdobje (slika 37, a). Naslednji prisilni ventrikularni utrip se je vedno zgodil v fiksnem intervalu, ki je enak intervalu pospeševanja. V sodobnih tujih ECS te vrste je interval stimulacije sestavljen iz treh intervalov: refraktornega obdobja, obdobja inhibicije, tj. Inhibicijska doba je vedno krajša od sinhronizacijske dobe in skupaj sestavljata tako imenovani interval pripravljenosti. Naslednji vsiljeni kompleks se ne bo nujno pojavil po času, ki ustreza vrednosti samodejnega intervala. Če med obdobjem inhibicije zaznamo ventrikularni signal, srčni spodbujevalnik ne bo proizvedel sinhrono stimulirajočega impulza; nasprotno, izpraznil se bo in začel se bo nov cikel, vendar med tem ciklom ne bo obdobja inhibicije, po refraktornem obdobju pa se bo začelo obdobje sinhronizacije (slika 37, c), tako da nastali interpulzni interval bo daljši od intervala stimulacije. Na primer, hitrost srčnega utripa je nastavljena na 60 ppm. V skladu s tem je stimulacijski interval 1000 ms. Predpostavimo, da je refraktorna doba 332 ms, inhibicijska doba traja 145 ms celotnega intervala pripravljenosti. Zato je sinhronizacijsko obdobje preostalih 523 ms. Če se v inhibicijskem obdobju 143 ms po refraktornem obdobju pojavi kakršen koli signal, ga bo srčni spodbujevalnik zaznal, posledično bo prišlo do inhibicije ventrikularnega kroga in cikel se bo začel znova: refraktarno obdobje je 332 ms in sinhronizacijsko obdobje je 523 ms. Če v tem ciklu ni prejetega signala, bo na koncu ventrikel uporabljen stimulacijski impulz. Kot rezultat se izkaže, da je razdalja med dvema zaporednima stimulativnima impulzoma 1330 ms (slika 37d).

Srčni spodbujevalnik na EKG

Delo srčnega spodbujevalnika bistveno spremeni sliko elektrokardiograma (EKG). Hkrati delujoč stimulator spremeni obliko kompleksov na EKG tako, da iz njih ni mogoče ničesar presoditi. Zlasti delo stimulatorja lahko prikrije ishemične spremembe in miokardni infarkt. Po drugi strani pa, ker sodobni stimulatorji delujejo "na zahtevo", odsotnost znakov stimulatorja na elektrokardiogramu ne pomeni, da je pokvarjen. Čeprav obstajajo primeri, ko negovalno osebje, včasih pa tudi zdravniki, brez pravega razloga izjavijo pacientu: "Vaš stimulator ne deluje", kar pacienta zelo vznemiri. Poleg tega dolgotrajna prisotnost stimulacije desnega prekata spremeni tudi obliko intrinzičnih kompleksov EKG, ki včasih simulirajo ishemične spremembe. Ta pojav se imenuje "Chaterierjev sindrom" (pravilneje - Chatterjee po imenu slavnega kardiologa Kanu Chatterjee).

riž. 77. Umetni srčni spodbujevalnik, srčni utrip = 75 na 1 min. Val P ni definiran, pred vsakim ventrikularnim kompleksom je impulz srčnega spodbujevalnika. Ventrikularni kompleksi v vseh odvodih so deformirani glede na vrsto blokade leve noge p.Gisa, tj. vzbujanje poteka skozi vrh desnega prekata.

Tako: interpretacija EKG ob prisotnosti srčnega spodbujevalnika je težavna in zahteva posebno usposabljanje; če obstaja sum na akutno patologijo srca (ishemija, infarkt), je treba njihovo prisotnost / odsotnost potrditi z drugimi metodami (pogosteje - laboratorijsko). Merilo za pravilno/nepravilno delovanje stimulatorja pogosto ni navaden EKG, ampak pregled s programatorjem in v nekaterih primerih dnevno spremljanje EKG.

Srčni spodbujevalnik in ekg

Še pred desetimi, petnajstimi leti so bili IVR-ji eksotika, danes pa ima vedno več ljudi srčni spodbujevalnik in zdravniki se morajo naučiti kodirati EKG takih bolnikov.

Posebnost takšnih EKG je prisotnost tako imenovanih "EX konic", izgledajo kot ozki valovi, ki se popolnoma razlikujejo od vseh drugih zob EKG. Odvisno od EX-načina lahko doseže 0,02-0,06 s, amplituda pa se lahko spreminja od skoraj neopazne do domm.

Z vidika »šifre« moramo pri dešifriranju takih EKG odgovoriti na tri vprašanja

1. Ugotovite, kje se nahaja stimulacijska elektroda v atriju, prekatu ali obeh, če je srčni spodbujevalnik dvo- ali triprekatni.

2. Ali srčni spodbujevalnik deluje stimulativno ali v prostem teku

3. Poskusite določiti ritem ozadja.

Če se ne poglobite v "divjino", potem lahko za začetnike oblikujete naslednje določbe:

1. Običajno po konici vedno sledi odziv preddvorov ali prekatov, zato razumemo, da srčni spodbujevalnik vsiljuje ritem, to je: po vsakem koniku je "slika" EKG vedno enaka. Ne sme biti ločenih konic, po katerih se zabeleži dolg izolin.

2. Glede na to, kateri del srca je vzburjen po konici, je mogoče določiti lokacijo stimulacijske elektrode. Če elektroda stimulira samo prekate (enokomorni srčni spodbujevalnik), potem morate iskati, kaj je srčni spodbujevalnik za atrije, običajno je to bodisi sinusni ritem ali atrijska fibrilacija / trepetanje.

3. Glede na to, da ECS običajno vodi do znatne deformacije kompleksov, potem ne moremo reči nič drugega kot: ECS deluje ali ne. Na koncu običajno napišemo na primer takole: "Rits EKS ... v minutah" ali "Ritem za atrije je sinusni, za ventrikle je ritem EX ... v minutah." Običajno ni več kaj dodati.

V tem tečaju se ne bomo spuščali v podrobnosti interpretacije takšnih EKG-jev, želim le, da se naučite prepoznati ritem srčnega spodbujevalnika in se ne bojite takšnih posnetkov.

Spodaj obravnavamo nekaj tipičnih primerov EKS z IVR.

▼ EKG 1 ▼

Na tem posnetku vidimo konice EX, po katerih se pojavi majhen val podoben valu P, po določenem zamiku, ki je enak pri vseh kompleksih, se prekati vzdražijo.

Tako lahko rečemo, da ima bolnik najverjetneje enokomorni srčni spodbujevalnik in v tem primeru srčni spodbujevalnik stimulira vzbujanje samo atrija, nato pa gre impulz po normalnem poteku - skozi AV vozel do ventrikla. Na tem EKG-ju ni napetosti QRS (ker prekati sprožijo v normalnem načinu - od zgoraj navzdol), zato se njegovo dekodiranje ne razlikuje veliko od katerega koli drugega EKG-ja.

▼ EKG 2 ▼

Tu vidimo konice v srčnem spodbujevalniku, po katerih se takoj pojavi deformiran ventrikularni kompleks. To pomeni, da tukaj ECS stimulira prekate, medtem ko impulz gre od spodaj navzgor, kar nam ne omogoča dešifriranja EKG po standardnem načrtu. Težko je oceniti ritem atrija v tako kratkem času, vendar bodite pozorni na zadnja dva kompleksa - nastala sta spontano, brez sodelovanja ECS. To pomeni, da je to "domači" ritem, katerega srčni utrip je hkrati postal jasen p ni viden (eden od valov je podoben, vendar dlje in prej, na izoliniji med vsiljenim QRS, ni izslediti). Zdi se, da ni sinusnega ritma, sicer bi se stimulator prilagodil, da bi "oddal" konico za ventrikle na določeni razdalji po domačem R.

Lahko domnevamo (vendar to morda ne drži), da je bil srčni spodbujevalnik implantiran zaradi sindroma bolnega sinusa tipa tahi-bradi (sinusna bradikardija, ki ji sledijo paroksizmi AF tahisistole). Se pravi, ko je bila bradikardija, je ECS deloval, ko je srčni utrip presegel mejo 75 na minuto, se je ECS izklopil in takrat smo videli naravni ritem. Na tem EKG ni mogoče oceniti prevodnosti, ishemičnih sprememb in drugih značilnosti.

Zaključek izgleda takole: "Ritem EX-75 na minuto, enokomorna stimulacija iz ventrikularnega položaja"

▼ EKG 3 ▼

Tukaj vidimo delo dvokomornega srčnega spodbujevalnika, to je, da srčni spodbujevalnik najprej stimulira atrije skozi eno elektrodo, nato simulira zakasnitev v AV vozlišču in nato daje dražljaj za vzbujanje prekatov skozi drugo elektrodo. Pravzaprav tukaj vidimo združeno sliko iz EKG 1 in EKG 2.

P valov ne vidimo nikjer, torej gre bodisi za sindrom bolnega sinusa ali za bradiformno AF. Poleg tega, če je bilo treba namestiti dvokomorni srčni spodbujevalnik, je prišlo do težave z AV prevodnostjo, torej je prišlo tudi do popolne AV blokade. Ampak to je samo ugibanje.

Zaključek izgleda takole: "Ritem EKS 60 na minuto, dvokomorna stimulacija"

Povejte nam o srčnem spodbujevalniku R. Hvala

Kaj imaš v mislih?

Še pred desetimi, petnajstimi leti so bili IVR-ji eksotika, danes pa ima vedno več ljudi srčni spodbujevalnik in zdravniki se morajo naučiti kodirati EKG takih bolnikov.

Posebnost takšnih EKG je prisotnost tako imenovanih "EX konic", izgledajo kot ozki valovi, ki se popolnoma razlikujejo od vseh drugih zob EKG. Odvisno od načina EX lahko doseže 0,02-0,06 s, amplituda pa se lahko spreminja od skoraj neopazne do 15-20 mm.

Z vidika »šifre« moramo pri dešifriranju takih EKG odgovoriti na tri vprašanja

1. Ugotovite, kje se nahaja stimulacijska elektroda v atriju, prekatu ali obeh, če je srčni spodbujevalnik dvo- ali triprekatni.

2. Ali srčni spodbujevalnik deluje stimulativno ali v prostem teku

3. Poskusite določiti ritem ozadja.

Če se ne poglobite v "divjino", potem lahko za začetnike oblikujete naslednje določbe:

3. Glede na to, da ECS običajno vodi do znatne deformacije kompleksov, ne moremo reči nič več kot to, ali ECS deluje ali ne. Na koncu običajno napišemo na primer takole: "Rits EKS ... v minutah" ali "Ritem za atrije je sinusni, za ventrikle je ritem EX ... v minutah." Običajno ni več kaj dodati.

V tem tečaju se ne bomo spuščali v podrobnosti interpretacije takšnih EKG-jev, želim le, da se naučite prepoznati ritem srčnega spodbujevalnika in se ne bojite takšnih posnetkov.

Spodaj obravnavamo nekaj tipičnih primerov EKS z IVR.

▼ EKG 1 ▼

Na tem posnetku vidimo konice EX, po katerih se pojavi majhen val podoben valu P, po določenem zamiku, ki je enak pri vseh kompleksih, se prekati vzdražijo.

Tako lahko rečemo, da ima bolnik najverjetneje enokomorni srčni spodbujevalnik in v tem primeru srčni spodbujevalnik stimulira vzbujanje samo atrija, nato pa gre impulz po normalnem poteku - skozi AV vozel v ventrikel. Na tem EKG-ju ni napetosti QRS (ker prekati sprožijo v normalnem načinu - od zgoraj navzdol), zato se njegovo dekodiranje ne razlikuje veliko od katerega koli drugega EKG-ja.

▼ EKG 2 ▼

Tu vidimo konice v srčnem spodbujevalniku, po katerih se takoj pojavi deformiran ventrikularni kompleks. To pomeni, da tukaj ECS stimulira prekate, medtem ko impulz gre od spodaj navzgor, kar nam ne omogoča dešifriranja EKG po standardnem načrtu. Težko je oceniti ritem atrija v tako kratkem času, vendar bodite pozorni na zadnja dva kompleksa - nastala sta spontano, brez sodelovanja ECS. To pomeni, da je to "domači" ritem, katerega srčni utrip je postal 115 - 95, medtem ko jasen p ni viden (eden od valov je podoben, vendar dlje in prej, na izoliniji med vsiljenim QRS, je ni zaslediti). Zdi se, da ni sinusnega ritma, sicer bi se stimulator prilagodil, da bi "oddal" konico za ventrikle na določeni razdalji po domačem R.

Zaključek izgleda takole: "Ritem EX-75 na minuto, enokomorna stimulacija iz ventrikularnega položaja"

▼ EKG 3 ▼

Zaključek izgleda takole: "Ritem EKS 60 na minuto, dvokomorna stimulacija"

GBOU VPO "Severozahodna država medicinska univerza njim. I. I. Mečnikov

G. B. Dorofejeva, S. A. Juzvinkevič

Permanentni elektrostimulator: indikacije, klinični vidiki, principi interpretacije EKG

Vadnica

Izobraževalno in metodološko združenje za medicinsko in farmacevtsko izobraževanje ruskih univerz priporoča kot učni pripomoček za sistem podiplomskega in dodatnega strokovnega izobraževanja zdravnikov.

Uredil doktor medicinskih znanosti, profesor V. I. Dorofeev

Sankt Peterburg 2016

Recenzenti:

Khubulava Gennady Grigorievich - vodja 1. oddelka za kardiovaskularno kirurgijo po akademiku P. A. Kupriyanovu Vojaško-medicinske akademije po imenu S. M. Kirova, dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti, doktor medicinskih znanosti, profesor, dobitnik državne nagrade za Ruska federacija, glavni kardiokirurg Sankt Peterburga in severozahodnega okrožja Ruske federacije, častni zdravnik Ruske federacije, polkovnik medicinske službe

Ardashev Andrey Vyacheslavovich - vodja oddelka za kardiologijo zvezne države izobraževalna ustanova dodatno strokovno izobraževanje "Inštitut za napredne študije Zvezne medicinske in biološke agencije Rusije", doktor medicinskih znanosti, profesor

Sodobni srčni spodbujevalniki so kompleksne večnamenske naprave. Poleg normalizacije srčnega utripa in preprečevanja razvoja asistolije lahko tudi zmanjšajo resnost srčnega popuščanja z optimizacijo časovnih intervalov med atrijsko in ventrikularno kontrakcijo, preprečijo razvoj napadov atrijske fibrilacije, ustavijo paroksizme supraventrikularne in ventrikularne tahikardije, trepetanje in ventrikularna fibrilacija. Poleg tega so najnovejši srčni spodbujevalniki opremljeni s sistemi za spremljanje in analizo srčnega utripa in lahko v spomin shranijo dolgotrajne intrakardialne fragmente EKG. Če so prvi srčni spodbujevalniki delovali največ dve ali tri leta, lahko sodobne naprave delujejo več kot deset. Tako dolgo življenjsko dobo srčnih spodbujevalnikov dosegajo z izboljšavo litij-jodnih napajalnikov, uporabo digitalnih tehnologij in uporabo varčnih mikroprocesorjev.

Vendar pa široka uporaba v vsakdanji klinični praksi kompleksnih, vključno z dvokomornimi, biventrikularnimi, srčnimi spodbujevalniki, ki se prilagajajo frekvenci in antitahikardiji, bistveno otežuje zdravljenje bolnikov z implantiranimi napravami s strani lečečega zdravnika, otežuje razlago EKG in programiranje srčni spodbujevalnik.

Namen te vadnice je bil poudariti bistvena načela sodoben tempo. velika pozornost posvečen analizi vseh načinov kontinuiranega pospeševanja in algoritmov interpretacije EKG, ki se uporabljajo v klinični praksi. Priročnik obravnava indikacije in kontraindikacije za implantacijo, pravila programiranja, ključne intervale in parametre srčnega spodbujevalnika, zaplete, ki nastanejo zaradi neprekinjenega stimuliranja, ter osnove diagnostike motenj v sistemu umetnega srčnega ritma.

Priročnik je namenjen specializantom in zdravnikom, ki študirajo v sistemu dodatnega strokovnega izobraževanja naslednjih specialnosti: kardiologija, funkcionalna diagnostika, kardiovaskularna kirurgija.

Indikacije za vsaditev srčnega spodbujevalnika

Pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi so najpogostejše srčne aritmije in motnje prevajanja, pomembno mesto pa zavzemajo njihove bradisistolične oblike. Trajni tempo je učinkovita metoda zdravljenje hemodinamsko pomembnih bradikardičnih oblik srčnih aritmij in prevodnih motenj.

Indikacije za vsaditev stalnega srčnega spodbujevalnika, ki so jih razvili American College of Cardiology (ACC) in American Heart Association (AHA), ter All-Russian Scientific Society for Clinical Electrophysiology, Arhythmology and Pacing (VNOA, 2009), so: sistematizirano po razredih.

pogojev, za katere obstajajo dokazi
in/ali splošno sprejeto prepričanje, da je določen diagnostični postopek ali zdravljenje koristno in učinkovito.

stanja, pri katerih obstajajo nasprotujoči si podatki in/ali razhajanja mnenj o koristnosti in učinkovitosti diagnostičnega postopka oz.

Razred IIa:
dokaz ali mnenje v prid učinkovitosti diagnostičnega postopka ali zdravljenja.

je korist in učinkovitost diagnostičnega postopka ali zdravljenja manj podprta z dokazi in strokovnim mnenjem.

stanja, za katera obstajajo dokazi in/ali splošno soglasje, da diagnostični postopek ali zdravljenje ni koristen ali učinkovit, v nekaterih primerih pa je lahko škodljiv.

Indikacije za neprekinjen srčni utrip pri SSSU

1. Disfunkcija sinusnega vozla (SN) z dokumentirano simptomatsko bradikardijo, vključno s pogostimi sinusnimi premori, ki vodijo do klinični simptomi. Pri nekaterih bolnikih je bradikardija iatrogena, ki je posledica potrebnega dolgotrajnega zdravljenja z zdravili in / ali njegovega prevelikega odmerjanja.

2. Simptomatska kronotropna insuficienca. Kronotropna insuficienca je nezmožnost SU (ali spodnjih srčnih spodbujevalnikov), da zagotovijo povečanje srčnega utripa, ki ustreza potrebam bolnika. Najpogostejše manifestacije kronotropne insuficience so šibkost, povečana utrujenost, omejitev telesne dejavnosti, znaki CHF.

Razred IIa.

1. Disfunkcija sinusnega vozla, ki se pojavi spontano ali kot posledica potrebne medicinske terapije, s srčnim utripom manj kot 40 utripov / min, kadar jasna povezava med simptomi in dejansko prisotnostjo bradikardije ni dokumentirana.

2. Sinkopa neznanega izvora s pomembno disfunkcijo sinusnega vozla, ugotovljeno ali povzročeno med elektrofiziološko študijo.

1. Prisotnost stalnega srčnega utripa manj kot 40 utripov / min v budnem stanju pri bolnikih z minimalnimi kliničnimi simptomi.

1. Disfunkcija sinusnega vozla pri asimptomatskih bolnikih, vključno s tistimi, pri katerih je huda sinusna bradikardija (srčni utrip manj kot 40 utripov na minuto) posledica dolgotrajnega zdravljenja z zdravili.

2. Disfunkcija sinusnega vozla pri bolnikih s simptomi, podobnimi bradikardiji, kadar je njihova odsotnost povezave z redkim ritmom jasno dokumentirana.

3. Disfunkcija sinusnega vozla s simptomatsko bradikardijo zaradi neustrezne medicinske terapije.

Indikacije za kontinuirano elektrostimulacijo pri pridobljenih motnjah AV prevodnosti pri odraslih

1. AV blok 3. stopnje in napredoval AV blok 2. stopnje na kateri koli anatomski ravni s katerim koli od naslednjih stanj:

a) simptomatska bradikardija (vključno s srčnim popuščanjem), verjetno zaradi AV blokade;

b) aritmije ali druga zdravstvena stanja, ki zahtevajo imenovanje terapije z zdravili, kar vodi do simptomatske bradikardije;

c) dokumentirana obdobja asistolije, ki so enaka ali daljša od 3,0 sekund, ali kateri koli ritem pobega, manjši od 40 utripov na minuto, pri budnih bolnikih brez simptomov;

d) AV blok po kateterski radiofrekvenčni ablaciji AV spoja;

e) AV blokada po operaciji srca brez upanja za njeno izginotje;

f) Nevromišične bolezni v kombinaciji z AV blokado, kot so miotonična mišična distrofija, Kearns-Sayrov sindrom, Erbova distrofija (opas v višini udov) in peronealna mišična atrofija, s simptomi ali brez njih, zaradi možnega nepredvidljivega napredovanja AV prevodne motnje.

2. AV blok II stopnje, ne glede na vrsto in stopnjo lokalizacije, v kombinaciji s simptomatsko bradikardijo.

Razred IIa.

1. Asimptomatski AV blok tretje stopnje na kateri koli anatomski ravni s povprečnim ventrikularnim utripom v budnem stanju 40 utripov/min ali več, zlasti ob prisotnosti kardiomegalije ali disfunkcije levega prekata.

2. Asimptomatski AV blok II stopnje Mobitz tipa II z ozkim kompleksom QRS. V primerih, ko je kompleks QRS pri AV bloku Mobitz II stopnje širok, priporočila ustrezajo prvemu razredu.

3. Asimptomatski AV blok 1. stopnje, odkrit z elektrofiziološko preiskavo, opravljeno iz drugega razloga.

1. Hud AV blok 1. stopnje (PQ večji od 0,30 s) pri bolnikih z disfunkcijo levega prekata in simptomi kongestivnega srčnega popuščanja, pri katerih skrajšan AV zamik povzroči hemodinamsko izboljšanje, verjetno zaradi znižanja polnilnega tlaka v levem atriju.

2. Živčno-mišične bolezni, kot so miotonična mišična distrofija, Kearns-Sayrov sindrom, Erbova distrofija (pasovi v višini udov) in peronealna mišična atrofija, s katero koli stopnjo AV bloka (vključno s prvo), s simptomi ali brez njih, zaradi možno nepredvidljivo napredovanje motenj AV prevajanja.

1. Asimptomatski AV blok I stopnje.

2. Asimptomatski AV blok II stopnje tipa I na ravni AV vozla.

3. AV blok, ki se bo verjetno ustavil in/ali verjetno ne bo ponovil (npr. zaradi toksičnosti zdravila, borelioze ali hipoksije pri asimptomatski obstruktivni apneji v spanju).

Indikacije za trajno elektrostimulacijo pri kronični bifascikularni in trifascikularni blokadi

1. Prehodna AV blokada III stopnje.

2. AV blok II stopnje tipa Mobitz II.

3. Izmenična blokada nog Hisovega snopa.

Razred IIa.

1. Sinkopalna stanja z nedokazano povezavo z AV blokom, kadar drugi možni razlogi sinkopa, zlasti ventrikularna tahikardija, so izključene.

2. Nenamerno podaljšanje intervala HV (več kot 100 ms) pri asimptomatskih bolnikih med elektrofiziološko študijo.

3. Nefiziološka blokada pod nivojem snopa His, po naključju odkrita med elektrofiziološko študijo, ki jo povzroča stimulacija.

Živčno-mišične bolezni, kot so miotonična mišična distrofija, Kearns-Sayrov sindrom, Erbova distrofija (pasovi na ravni okončin) in peronealna mišična atrofija, s katero koli stopnjo fascikularne blokade, s simptomi ali brez njih, zaradi možnega nepredvidljivega napredovanja AV prevodnosti motnje.

1. Fascikularni blok brez AV bloka in kliničnih simptomov.
2. Asimptomatski fascikularni blok v kombinaciji z AV blokom prve stopnje.

Indikacije za kontinuirano elektrostimulacijo pri pridobljenih motnjah AV prevodnosti po akutnem miokardnem infarktu

1. Vztrajni AV blok II stopnje v His-Purkinjejevem sistemu z dvostranskim kračnim blokom ali distalnim AV blokom III stopnje po akutnem miokardnem infarktu.

2. Prehodni daleč napredovali infranodalni AV blok II ali III stopnje v kombinaciji z kračnim blokom. Če stopnja AV blokade ni določena, je indicirana elektrofiziološka študija.

3. Vztrajni in simptomatski AV blok II ali III stopnje.

1. Vztrajni AV blok II ali III stopnje na ravni AV vozla.

1. Prehodni AV blok brez motenj intraventrikularnega prevajanja.

2. Prehodna AV blokada v prisotnosti izolirane blokade sprednje zgornje veje leve veje Hisovega snopa.

3. Pridobljena blokada sprednje zgornje veje leve veje Hisovega snopa v odsotnosti AV blokade.

4. Stalna AV blokada 1. stopnje v prisotnosti dolgotrajnega ali neznanega predpisovanja blokade snopa Hisovega snopa.

Poleg elektroterapije za bradiaritmije se lahko srčni spodbujevalnik uporablja za preprečevanje ali zdravljenje paroksizmalnih tahiaritmij. Pri nekaterih paroksizmalnih tahiaritmijah (vago-odvisna paroksizmalna atrijska fibrilacija (AF), od pavze odvisna paroksizmalna VT) se napadi pojavijo v ozadju redkega ritma ali z dovolj dolgo sinusno pavzo pred njimi. Za zdravljenje (ustavitev) paroksizmalne tahiaritmije lahko uporabimo antiaritmične naprave, ki lahko zaznajo (prepoznajo) tahiaritmijo in vzpostavijo sinusni ritem s pogostim draženjem atrijev (pri paroksizmalnih supraventrikularnih tahiaritmijah) ali ventriklov (pri paroksizmalni VT).

Indikacije za vgradnjo trajnih srčnih spodbujevalnikov s funkcijo samodejnega zaznavanja in stimulacije za zaustavitev tahikardij

1. Simptomatska ponavljajoča se supraventrikularna tahikardija, ustavljena z električno stimulacijo, v primerih, ko zdravljenje z zdravili in/ali kateterska ablacija ne obvladata aritmije ali povzročita nevzdržne stranske učinke.

2. Simptomatska ponavljajoča se trajna ventrikularna tahikardija.

1. Ponavljajoča se supraventrikularna tahikardija ali atrijsko unduliranje, ki se ponovljivo nadzira s spodbujanjem kot alternativo zdravljenje z zdravili ali ablacijo.

1. Tahikardije, pogosto pospešene ali prevedene v fibrilacijo med stimulacijo.

Če se med EPS dokaže, da med atrijsko stimulacijo obstaja velika verjetnost transformacije supraventrikularne tahikardije v AF, je implantacija antitahikardialnega srčnega spodbujevalnika kontraindicirana.

2. Prisotnost dodatnih prevodnih poti s sposobnostjo hitrega anterogradnega prevajanja, ne glede na to, ali so vključeni v mehanizem nastanka tahikardije.

Obstoj pri bolniku nenormalne poti prevajanja vzbujanja, ki ima kratko efektivno refraktorno dobo z visoko stopnjo prevajanja vzbujanja iz atrijev v ventrikle, je kontraindikacija za vsaditev antitahikardičnega pripomočka: z atrijsko stimulacijo pri takšnih bolnikih obstaja velika verjetnost transformacije supraventrikularne tahikardije v AF z visokim srčnim utripom (do 300 utripov)./min ali več) z možno kasnejšo transformacijo v VF.

Indikacije za neprekinjeno stimulacijo za preprečevanje tahikardije

1. Trajna ventrikularna tahikardija, odvisna od premora, s podaljšanim intervalom QT ali brez njega, ko je učinkovitost spodbujevanja v celoti dokumentirana.

V nekaterih primerih se paroksizmalna VT pojavi v ozadju sinusne bradikardije po premoru enega ali drugega trajanja. Če je med dinamičnim opazovanjem mogoče opaziti, da se VT ob začasnem srčnem spodbujevalniku ne ponovi, so indikacije za stalni srčni spodbujevalnik absolutne.

Razred IIa.

1. Bolniki s prirojenim sindromom dolgega intervala QT iz skupine visoko tveganje.

Prirojeni sindrom dolgega intervala QT je genetsko pogojena bolezen, ki se kaže v obliki ponavljajoče se paroksizmalne polimorfne VT in/ali VF pri bolnikih s podaljšanim trajanjem intervala QT na EKG, pridruženim (Jervell-Lange-Nielsenov sindrom) oz. ni povezan (Romano-Wardov sindrom) s prirojeno gluhostjo. Opisanih je veliko različic sindroma dolgega QT, za večino pa so značilni paroksizmi VT zvečer in ponoči v ozadju sinusne bradikardije. Zato jim srčni spodbujevalnik z višjim srčnim utripom pride v poštev kot način preprečevanja VT. Skupina z visokim tveganjem vključuje bolnike s sindromom podaljšanega intervala QT in anamnezo sinkope (tudi če ventrikularne tahiaritmije niso bile dokumentirane), pa tudi tiste, katerih sorodniki so nenadoma umrli.

1. AV recipročna ali AV nodalna recipročna supraventrikularna tahikardija, odporna na zdravljenje z zdravili ali zdravljenje z ablacijo.

Učinkovitost transvenske katetrske ablacije pri teh tahikardijah presega 95 %. Zelo učinkovita je tudi antiaritmična terapija. Tako lahko le zelo majhno število bolnikov potrebuje srčni spodbujevalnik.

2. Preprečevanje simptomatske paroksizmalne atrijske fibrilacije, odporne na zdravljenje z zdravili, pri bolnikih z disfunkcijo sinusnega vozla.

Kot je znano, se pri vagalnem tipu AF napadi običajno pojavijo zvečer in ponoči v ozadju sinusne bradikardije. To še posebej velja za bolnike z disfunkcijo sinusnega vozla. Pri teh bolnikih lahko pogostejši stimulator znatno zmanjša število paroksizmov AF. Obstajajo tudi dokazi, da spodbujevalnik interatrijskega septuma ali sočasni spodbujevalnik levega in desnega preddvora prispevata k odpravi motenj atrijske prevodnosti, ki so v nekaterih primerih vzrok za AF.

1. Pogosta ali kompleksna ektopična ventrikularna aktivnost brez trajne ventrikularne tahikardije v odsotnosti sindroma dolgega QT. Ventrikularna ekstrasistola visokih stopenj po B. Lownu (pogoste, parne, skupinske, polimorfne, nestabilne VT) ni indikacija za stimulacijo.

2. Fuziformna ventrikularna tahikardija zaradi reverzibilnih vzrokov.

Reverzibilni vzrok za fuziformno (piruetno) VT je lahko na primer aritmogeni učinek antiaritmikov, glikozidov in številnih drugih zdravil. V takšnih primerih ni potrebe po stalnem srčnem spodbujevalniku.

Antiaritmična naprava za ponovno vzpostavitev sinusnega ritma pri VT s pomočjo ventrikularnega pospeševanja je običajno del kardioverterja-defibrilatorja (ICD), namenjenega zaustavitvi VF z dokaj visokoenergijskim šokom.

Indikacije za implantacijo kardioverter-defibrilatorja

1. Srčni zastoj zaradi ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije, ki sta nastala zaradi neprehodnih in ireverzibilnih vzrokov.

Pri bolnikih z anamnezo VF ali VT pri bolnikih z organsko boleznijo srca (najpogosteje CAD) se je izkazalo, da je ICD boljši od katerega koli antiaritmičnega zdravljenja. Kombinacija ICD in medicinske terapije Izvedljivost preventivne ICD dodatno izboljša prognozo bolezni.

2. Spontana trajna ventrikularna tahikardija, potrjena z EKG ali Holterjevim spremljanjem, povezana s strukturnimi spremembami v srcu. Pri paroksizmalni VT pri bolnikih s strukturnimi spremembami srca (CHD, hipertenzija, kardiomiopatija itd.) je ICD učinkovitejši od zdravljenja z zdravili ali katetrske ablacije aritmogenega substrata.

3. Sinkopa neznane etiologije in s hemodinamsko pomembno trajno VT ali VF, povzročeno med endo-EPS, v primerih, ko je zdravljenje z zdravili neučinkovito, nevzdržno ali ni prednostno.

V primerih, ko obstajajo dobri razlogi za domnevo srčnega vzroka sinkope, se po izključitvi pomembnih bradiaritmij (HM, test nagiba) izvede EPS, med katerim sta VT in/ali VF podobna. klinična slika in subjektivni občutki s "spontano" sinkopo. Če je zdravljenje z zdravili iz enega ali drugega razloga nesprejemljivo, je indiciran ICD.

4. Netrajna VT pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo, anamnezo MI, disfunkcijo LV in VF ali trajna VT, povzročena med endo-EPS, ki ni zavrta z zdravljenjem z antiaritmiki razreda Ia.

Bolnikom, ki so imeli miokardni infarkt, ki imajo disfunkcijo LV in nestabilno VT glede na EKG ali HM, je prikazan EPS za oceno tveganja nenadne smrti. Če se med študijo sproži trajna VT ali VF, se oceni zaščitna učinkovitost zdravil I. razreda (prokainamid, kinidin). Če so neučinkoviti, je indiciran ICD.

5. Spontana trajna ventrikularna tahikardija, potrjena z EKG ali Holterjevim spremljanjem pri bolnikih brez strukturnih sprememb v srcu, ki niso primerne za druge metode zdravljenja.

Pri paroksizmalni VT pri bolnikih brez strukturnih sprememb v srcu (fascikularna VT, VT zaradi sprožilne aktivnosti iz iztočnega trakta desnega prekata itd.), v primerih, ko sta antiaritmična terapija in transvenska katetrska radiofrekvenčna ablacija aritmogenega substrata neučinkovita, ICD je indiciran.

1. Srčni zastoj, za katerega obstaja sum, da je povezan z VF, ko je EPS izključen iz drugih zdravstvenih razlogov.

2. Trajna hemodinamsko pomembna VT s hudimi simptomi pri bolnikih, ki čakajo na presaditev srca.

3. Dedne ali pridobljene bolezni z visokim tveganjem za življenjsko nevarne ventrikularne tahiaritmije, kot so sindrom dolgega intervala QT, hipertrofična kardiomiopatija, Brugada sindrom, aritmogena displazija desnega prekata.

Izvedljivost preventivne ICD pri bolnikih z visokim tveganjem za življenjsko nevarne tahiaritmije, ki pa jih trenutno nimajo, je težko dokazana. Verjetno je lahko ICD indiciran na primer pri bolnikih s sindromom dolgega intervala QT, ki imajo bližnje sorodnike z isto patologijo, ki so nenadoma umrli.

Če koristi ICD za bolnike z miokardnim infarktom in anamnezo nenadnega zastoja krvnega obtoka niso dvomljive, potem za to skupino bolnikov niso tako očitne. Alternativa je individualno (v času EPS) izbrana terapija z antiaritmiki razreda I ali zdravljenje z amiodaronom.

4. Ponavljajoča se sinkopalna stanja neznane etiologije ob prisotnosti ventrikularne disfunkcije in ventrikularnih aritmij, ki jih povzroča endo-EPS, kadar so izključeni drugi vzroki sinkope.

Eden najbolj verjetnih vzrokov sinkopa pri bolnikih z ventrikularno disfunkcijo so življenjsko nevarne ventrikularne aritmije. Če preiskava ne odkrije drugih vzrokov sinkope in se med EPS sprožijo ventrikularne aritmije (ne nujno stabilne), potem lahko razmišljamo o primernosti ICD, kljub temu, da prisotnost spontanih ventrikularnih aritmij ni dokumentirana.

5. Sinkopalna stanja pri bolnikih s hudimi strukturnimi spremembami srca, pri katerih s predhodnimi invazivnimi in neinvazivnimi metodami preiskave ni bilo mogoče ugotoviti vzroka sinkope.

Dokazano je, da je pri bolnikih z organsko boleznijo srca prisotnost sinkope neznanega vzroka povezana z velikim tveganjem nenadne smrti. Zato je pri določanju taktike zdravljenja teh bolnikov mogoče razpravljati o vprašanju primernosti ICD.

1. Sinkopa neznanega izvora pri bolnikih brez strukturnih sprememb v srcu in nezaznavne VT med EPS.

Verjetnost "aritmičnega" izvora sinkope pri bolnikih brez organskih bolezni srčno-žilnega sistema je majhen, še posebej, če niso poklicani med EFI.

2. Stalno ponavljajoča se VT ali VF.

Kontinuirana VT in VF sta indikaciji za urgentno oživljanje, na koncu katerega se določijo indikacije za ICD.

3. VF ali VT, ki ju lahko uspešno odpravimo z radiofrekvenčno destrukcijo katetra (supraventrikularne tahiaritmije z WPW sindrom, idiopatska VT iz iztočnega trakta desnega in levega prekata ali fascikularna VT). Trenutno se številne supraventrikularne in ventrikularne tahiaritmije radikalno zdravijo s transvensko katetrsko radiofrekvenčno ablacijo.

4. Ventrikularne tahiaritmije, ki nastanejo zaradi prehodnih in reverzibilnih vzrokov (neravnovesje elektrolitov, akutna zastrupitev, endokrine motnje, zdravila, poškodba).

ICD ni indiciran za življenjsko nevarne ventrikularne aritmije zaradi reverzibilnih vzrokov, vendar ni vedno lahko ugotoviti, kako zanesljivo se zmanjša tveganje za ventrikularne tahiaritmije z odpravo vzrokov, ki jih povzročajo.

5. Hude duševne bolezni, ki se lahko poslabšajo po vsaditvi naprave ali onemogočajo spremljanje v zgodnjem in poznem pooperativnem obdobju.

6. Bolezni v terminalni fazi s pričakovano življenjsko dobo največ 6 mesecev. ICD pri tej skupini bolnikov ne bo izboljšal prognoze za življenje.

7. Bolniki s koronarno arterijsko boleznijo, z disfunkcijo LV in širokim QRS v odsotnosti spontane ali inducirane trajne ali netrajne VT, pri katerih je predvidena miokardna revaskularizacija.

Izkazalo se je, da bolniki te skupine po CABG v kombinaciji z ICD nimajo prednosti v primerjavi s tistimi bolniki, ki so bili podvrženi samo CABG.

8. Bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem razreda IV po NYHA, neodzivni na medicinsko terapijo, ki niso kandidati za presaditev srca. ICD pri teh bolnikih ne izboljša kakovosti življenja in njegovega trajanja.

Napredek v tehnologiji srčnih spodbujevalnikov (spodbujevalnikov) je znatno razširil indikacije za njihovo implantacijo in trenutno se stimulacija uporablja ne le za srčne aritmije, temveč tudi za številna druga stanja, ki niso povezana z motnjami ritma.

Resinhronizacijska terapija

Problem zdravljenja kroničnega srčnega popuščanja (CHF) pri Ruska federacija je eden najpomembnejših v sodobni medicini. V Ruski federaciji je več kot 8 milijonov ljudi z znaki kongestivnega srčnega popuščanja, od tega jih ima več kot 3 milijone hudo kronično srčno popuščanje III–IV po NYHA. Dekompenzacija CHF vsako sekundo povzroči hospitalizacijo v kardiološki bolnišnici. Enoletna smrtnost pri bolnikih s hudim srčnim popuščanjem doseže 29%.

Znano je, da ima približno 10% bolnikov s CHF blokade intra- in interventrikularnega prevajanja. Ugotovljeno je bilo, da so motnje intraventrikularne prevodnosti neodvisen napovedovalec visokega tveganja smrti pri bolnikih s CHF.

V zadnjem času postaja vse bolj očitno, da blokade intraventrikularnega prevajanja, zlasti PBLNB, povzročajo okvare v številnih pomembnih miokardnih funkcijah. Torej, s temi prevodnimi motnjami pride do asinhronega krčenja prekatov (sistola bazolateralnega segmenta LV je najbolj pozna), podaljšanje sistole LV, skrajšanje časa njegovega diastoličnega polnjenja, pride do paradoksnega gibanja IVS. , kot tudi povečana mitralna in trikuspidalna regurgitacija. te patološke spremembe intrakardialno hemodinamiko dokazujemo z odčitki subendokardialnega akcelerometra ter z naprednimi ultrazvočnimi metodami: tridimenzionalno in barvno-kinetično ehokardiografijo.

Za zdravljenje CHF z normalizacijo časa interventrikularnega prevajanja je bila razvita metoda biventrikularnega srčnega spodbujevalnika ali resinhronizacije srca.

Pri biventrikularnem ali trikomornem srčnem spodbujevalniku se poleg implantacije atrijske in desnoprekatne elektrode vgradi še tretja elektroda – za stimulacijo levega prekata.

Sprva je bila elektroda levega prekata implantirana z epikardialnim dostopom, vključno s torakoskopijo.

Ta spletni dostop je danes ohranil svojo pomembnost zaradi možnosti poljubne izbire mesta pritrditve elektrode v steno LV, velike verjetnosti uspešne implantacije elektrode, pa tudi majhnega odstotka njenih dislokacij. Pomanjkljivost epikardialnega pristopa je potreba po anesteziji in torakotomiji, kljub temu pa je skupni čas operacije pogosto krajši kot pri endokardialnem pristopu. Kasneje je bil razvit transseptalni pristop za vstavljanje elektrode v endokard LV.

Vendar pa je bila metoda biventrikularnega srčnega spodbujevalnika široko uporabljena v klinični praksi šele po uvedbi v prakso, ki so jo leta 1998 predlagali J.C. Daubert et al.

Najpogosteje se namestitev elektrode izvaja v hrbtni ali stranski veji v. zadnji ventriculi sinistri. Nasprotno, trikomorni EX- z lokacijo elektrode levega prekata v v. srčna magna običajno vodi do podaljšanja časa interventrikularnega prevajanja, razširitve kompleksov QRS, poslabšanja intrakardialne hemodinamike in posledično do povečanja manifestacij CHF. Pokazalo se je tudi, da ko se elektroda nahaja v v. cardiaca media, ni pomembnega izboljšanja intrakardialne hemodinamike in zmanjšanja resnosti kongestivnega srčnega popuščanja (Blanc J. J. et al., 1997).

Glavne pomanjkljivosti endokardialnega dostopa so precej visok odstotek neuspehov pri implantaciji elektrode levega prekata (do 20%) zaradi variabilnosti strukture venskega sistema srca, pa tudi visok odstotek elektrode dislokacije v dolgoročnem obdobju (do 23%). Pomemben problem je tudi dolgotrajnost implantacije triprekatne CS (do 3 ure) in dolg čas intraoperativnega rentgenskega obsevanja (do 75 minut). Obstajajo primeri perforacije koronarnega sinusa in žil srca med implantacijo endokardialne elektrode levega prekata, pa tudi razvoj asistolije in indukcija ventrikularnih tahiaritmij med stimulacijo levega prekata.

Do danes je bila učinkovitost biventrikularne stimulacije analizirana v številnih multicentričnih, slepih, randomiziranih preskušanjih. Ugotovljeno je bilo, da biventrikularna stimulacija kmalu po začetku vzdržno (več mesecev in let) več kot 70% bolnikov s kombinacijo hudega srčnega popuščanja z intraventrikularnimi prevodnimi motnjami zagotavlja pomembno klinično in hemodinamsko izboljšanje. Izraža se v zmanjšanju funkcionalnega razreda srčnega popuščanja, povečanju prehojene razdalje med šestminutnim testom, povečanju tolerance na telesno aktivnost, zmanjšanju pogostosti hospitalizacij, povezanih s poslabšanjem srčnega popuščanja, in izboljšanje kakovosti življenja.

Opažen je bil antiaritmični učinek biventrikularnega spodbujanja na ventrikularne tahiaritmije. Dokazano je, da se v ozadju biventrikularne stimulacije pri bolnikih s CHF znatno zmanjša stopnja srčne umrljivosti, nenadne smrti in umrljivosti, povezane z napredovanjem CHF.

Mehanizem terapevtskega učinka biventrikularnega spodbujanja temelji na povečanju kontraktilnosti LV, zmanjšanju mitralne regurgitacije, podaljšanju časa diastoličnega polnjenja LV, zmanjšanju zagozdenega tlaka LA, zmanjšanju končnega diastoličnega in končnega LV. sistolični volumen, pa tudi zmanjšanje porabe kisika v miokardu.

Poleg tega so zabeležili simpatolitični učinek biventrikularnega spodbujanja in zmanjšanje koncentracije atrijskega natriuretičnega faktorja v krvi v ozadju trikomorne stimulacije.

Ugotovljeno je bilo tudi, da z biventrikularno stimulacijo pride do izboljšanja metabolizma miokarda, kar je lahko eden od mehanizmov terapevtskega učinka resinhronizacije srca pri zdravljenju CHF. EKG bolnika s stalnim biventrikularnim srčnim spodbujevalnikom je prikazan na sl. eno.

Prva implantacija biventrikularnega srčnega spodbujevalnika v Ruski federaciji je bila izvedena leta 2002 na oddelku za kirurgijo aritmij in stimulacijo mestne bolnišnice št. 26 v Sankt Peterburgu.

Biventrikularno spodbujanje je indicirano pri bolnikih s CHF III in IV FC po NYHA, odpornih na zdravljenje z zdravili, s PBLBBB, s trajanjem kompleksov QRS več kot 150 ms, LV EF manj kot 35 % in velikostjo LV votlina v diastoli več kot 60 mm.

Obenem do sedaj še ni bilo identificiranih napovednikov, na podlagi katerih bi bilo mogoče zanesljivo napovedati učinkovitost resinhronizacije srca. Torej ni bila ugotovljena pomembna povezava med učinkovitostjo biventrikularnega srčnega spodbujevalnika in začetno širino kompleksov QRS, njegovo dinamiko (zoženjem) glede na stimulacijo s tremi komorami, starostjo bolnikov, začetnim FC srčnega popuščanja, vrednost LV EF, stanje privzema kisika v tkiva, kot tudi pogostost in trajanje iztisa paroksizmov in odsotnosti hude mitralne regurgitacije AF.

riž. eno. Permanentni biventrikularni srčni spodbujevalnik v načinu DDT(R)/V pri bolniku R., 73 let, spodbujevalnik Triplos, Biotronik, Nemčija

Vendar pa je dokazano, da ima srčna resinhronizacija boljši učinek pri DCM, manj učinkovita pri ishemični kardiomiopatiji in praktično neučinkovita pri bolnikih s postinfarktno velikofokalno kardiosklerozo. Ugotovljeno je bilo tudi, da je biventrikularno spodbujanje neučinkovito pri bolnikih z nizko srčno frekvenco.Hkrati, v nasprotju z rezultati študije iztisa PA in v odsotnosti hude mitralne regurgitacije.

Razvoj elektrokardioterapije v dobi z dokazi podprte medicine potrebuje pravilno argumentacijo (kar je še toliko bolj pomembno, saj ima vsaditev stimulatorja močan placebo učinek). V zadnjih letih so bile v tej smeri izvedene številne randomizirane kontrolirane raziskave.

Študija MUSTIC je analizirala učinek biventrikularnega spodbujanja na potek kongestivnega srčnega popuščanja pri 131 bolnikih s kardiomiopatijami. V letu dni resinhronizacijske terapije so ugotovili pomembno zmanjšanje resnosti srčnega popuščanja, povečanje razdalje počasne hoje in izboljšanje kakovosti življenja. Klinično in hemodinamično izboljšanje so opazili tako pri bolnikih s sinusnim ritmom kot pri bolnikih s kronična oblika FP.

Hkrati v nasprotju z rezultati študije PATH-CHF podatki MUSTIC niso pokazali statistično značilne spremembe vsebnosti kisika v tkivih glede na II, kar kaže na možnost neinvazivnega programiranja vabiventrikularnega spodbujanja .

V študiji MIRACLE so pri 228 bolnikih preučevali potek kroničnega srčnega popuščanja na ozadju biventrikularnega srčnega spodbujevalnika 6 mesecev v primerjavi s potekom kongestivnega srčnega popuščanja pri 225 bolnikih brez srčnega spodbujevalnika.

Pomembna razlika med obema skupinama bolnikov v dinamiki FC HF je bila ugotovljena na podlagi ocene rezultatov šestminutnega testa hoje po hodniku, kakovosti življenja.

V študiji PATH-CHF so proučevali učinek biventrikularnega srčnega spodbujevalnika na glavne klinične in hemodinamske parametre pri 42 bolnikih s hudim srčnim popuščanjem, ki so imeli splošno sprejete indikacije za implantacijo triprekatnega srčnega spodbujevalnika, v primerjavi z dvoprekatnim srčnim spodbujevalnikom desnega prekata.

Ugotovljeno je bilo, da se po 4 tednih in še posebej po 12 mesecih od začetka biventrikularnega stimuliranja pri bolnikih s CHF bistveno zmanjša FC srčnega popuščanja, izboljša se kakovost življenja, poveča se razdalja počasne hoje, poveča se nasičenost tkiv s kisikom in število dni v letu, preživetih v bolnišnici, se zmanjša.

Ti parametri so bili bistveno boljši v skupini bolnikov, ki so bili podvrženi resinhronizacijski terapiji. Poleg tega je bilo pri bolnikih z biventrikularnim srčnim spodbujevalnikom v nasprotju z bolniki brez srčnega spodbujevalnika v 6 mesecih spremljanja opaženo statistično značilno povečanje preživetja.

Rezultati študije COMPANION so pokazali znatno zmanjšanje splošne umrljivosti in stopnje hospitalizacije pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem, ki so bili na resinhronizacijski terapiji, v primerjavi z bolniki, ki so prejeli optimalno zdravljenje.

Nazadnje podatki, pridobljeni med študijo CARE-HF, kažejo, da biventrikularni srčni utrip vodi do znatnega zmanjšanja splošne umrljivosti in nenačrtovanih hospitalizacij, povečanja tolerance za vadbo in kakovosti življenja ter izboljšanja sistolične in diastolične funkcije LV. Ugotovljeno je bilo, da je biventrikularno spodbujanje najbolj učinkovito pri bolnikih s CHF III FC po NYHA, ki imajo PBLBBB s širino kompleksa QRS več kot 150 ms, LV EF manj kot 35 %, sinusni ritem in interval PQ več kot 150 gospa.

Glavne pomanjkljivosti biventrikularnega srčnega spodbujevalnika pa so dolgotrajnost operacije, dolg čas rentgenskega obsevanja, visok odstotek neuspehov pri implantaciji elektrode levega prekata in njenih dislokacij v neposrednem in daljšem pooperativnem obdobju. obdobja, večji odstotek razvoja bloka izstopa dražljaja iz srčnega spodbujevalnika kot pri stimulaciji desnega prekata, pa tudi visoki stroški triprekatnega spodbujevalnega sistema.

AT klinične smernice Vserusko znanstveno združenje specialistov za klinično elektrofiziologijo, aritmologijo in srčno stimulacijo (VNOA, 2009) zagotavlja indikacije za resinhronizacijo srca. Ti podatki se odražajo v tabeli. eno.

Indikacije za trajno elektrostimulacijo pri hipertrofični kardiomiopatiji

1. Na zdravila odporna hipertrofična kardiomiopatija (HCM), ki se klinično kaže s pomembno obstrukcijo iztočnega trakta LV v mirovanju ali med vadbo.

Priporočen razred	Indikacije	Raven dokazov
jaz	Bolniki s CHF III-IV funkcijskega razreda po klasifikaciji NYHA, iztisni delež levega prekata manjši ali enak 35 % kljub optimalni terapiji z zdravili, ob prisotnosti sinusnega ritma in z vrednostjo kompleksa QRS enako ali večjo od 120 ms . morajo prejemati srčno resinhronizacijsko terapijo z vsaditvijo biventrikularnega srčnega spodbujevalnika (CRT - PACE) ali biventrikularnega srčnega spodbujevalnika s kardioverzijo-defibrilacijo (CRT - ICD) v odsotnosti kontraindikacij za izboljšanje kliničnega poteka bolezni in zmanjšanje umrljivosti.	A
IIa	Bolniki s CHF III-IV funkcijskega razreda po klasifikaciji NYHA, iztisni delež levega prekata manjši ali enak 35 % kljub optimalni terapiji z zdravili, ob prisotnosti atrijske fibrilacije in z vrednostjo kompleksa QRS enako ali večjo od 120 ms . priporočljiva je uporaba srčne resinhronizacijske terapije z vgradnjo biventrikularnega srčnega spodbujevalnika (CRT-PAC) ali biventrikularnega srčnega spodbujevalnika s funkcijo kardioverzijske defibrilacije (CRT-ICD).	B
IIa	Pri bolnikih s CHF III-IV funkcionalnega razreda po klasifikaciji NYHA, z iztisnim deležem levega prekata manjšim ali enakim 35 % kljub optimalni terapiji z zdravili, če obstajajo sočasne indikacije za neprekinjeno elektrostimulacijo, je priporočljivo uporabiti srčno resinhronizacijsko terapijo. (primarna implantacija biventrikularnega srčnega spodbujevalnika (CRT - pacing ) ali dodatek predhodno vsajenega srčnega spodbujevalnika k biventrikularnemu).	C

Tabela 1
Klinične indikacije za implantacijo biventrikularnih srčnih spodbujevalnikov (srčna resinhronizacija) za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja

riž. 2. Shema biventrikularnega spodbujanja. Endokardne elektrode so nameščene v desnem preddvoru (1), v vrhu desnega prekata (2) in v posterolateralni veni levega prekata (3).

riž. 3. Biventrikularni srčni spodbujevalnik namenjen zdravljenju srčnega popuščanja z metodo resinhronizacije srca CRT 8000, Vitatron, Nizozemska. V konektorskem delu srčnega spodbujevalnika so vidni trije priključki za priklop endokardialnih elektrod

riž. štiri. Elektrode za stimulacijo levega prekata. Vgradijo se skozi ustje koronarnega sinusa v vene levega prekata. Fiksacija elektrod v veni je dosežena zaradi vnaprej določene ukrivljenosti elektrod

1. Asimptomatski bolniki ali bolniki z dober učinek zdravljenje z zdravili,

2. Simptomatski bolniki, vendar brez znakov obstrukcije iztočnega trakta LV.

ECS pri bolnikih s hipertrofično kardiomiopatijo brez znakov obstrukcije in brez simptomov (tudi med zdravljenjem) ne izboljša prognoze in je ni mogoče priporočiti.

Indikacije za trajno elektrostimulacijo pri dilatacijski kardiomiopatiji

1. Kombinacija bolezni z disfunkcijo sinusnega vozla ali z AV blokado.

2. Zgoraj opisane indikacije razreda I za disfunkcijo OS in AV blok.

1. Simptomatska dilatacijska kardiomiopatija, odporna na zdravila, s podaljšanim intervalom PR, ko je dokazana hemodinamska učinkovitost srčnega spodbujevalnika pri akutnih testih.

1. Asimptomatska dilatativna kardiomiopatija.

2. Simptomatska razširjena kardiomiopatija, ko so simptomi prenehali v ozadju zdravljenja z zdravili.

3. Simptomatska ishemična kardiomiopatija, pri kateri je ishemija dovzetna za interventno zdravljenje.

Do danes ni bilo dokazano, da lahko srčni spodbujevalnik, zlasti biventrikularni srčni spodbujevalnik, koristi bolnikom z asimptomatsko ali medicinsko kompenzirano dilatativno in ishemično kardiomiopatijo. Srčni spodbujevalnik tudi ni indiciran za tiste bolnike z ishemično kardiomiopatijo, katerih klinične simptome lahko zmanjšamo z revaskularizacijo miokarda.

Indikacije za kontinuirano elektrostimulacijo pri sindromu preobčutljivosti karotidnega sinusa in nevrokardiogeni sinkopi

Nevrokardiogena (nevrokardialna, nevroposredovana) sinkopa - sinkopalna ali predsinkopalna stanja, ki se pojavijo kot odgovor na refleksne učinke na srčno-žilni sistem. Obstajajo kardioinhibitorne (huda sinusna bradikardija in/ali premori zaradi zaviranja funkcije SU ali AV prevajanja), vazodepresorne (huda hipotenzija zaradi padca perifernega žilni upor brez bradikardije in premorov) in mešane različice reakcij. Pri preobčutljivosti karotidnega sinusa (sindrom karotidnega sinusa, karotidni sindrom) je vzrok refleksnih vplivov masaža karotidne cone (mesto bifurkacije skupnih karotidnih arterij), ki vpliva na karotidne baroreceptorje.

1. Ponavljajoča se sinkopa zaradi stimulacije karotidnega sinusa; minimalen pritisk na karotidni sinus povzroči ventrikularno asistolo, ki traja več kot 3 sekunde, v odsotnosti kakršnega koli posega z zdravili, ki zavira avtomatizem sinusnega vozla ali AV prevajanje.

1. Ponavljajoča se sinkopalna stanja brez provocirajočih dejavnikov in s prisotnostjo preobčutljive kardioinhibitorne reakcije.

V tem primeru pogovarjamo se o indikacijah za srčni spodbujevalnik pri bolnikih z anamnezo sinkope in hude sinusne bradikardije kot odgovor na masažo karotidnega sinusa.

2. Ponavljajoča se nevrokardialna sinkopa, ki se pojavi spontano ali izzvana, s hudo disfunkcijo sinusnega vozla ali AV povezave med elektrofiziološko študijo.

Kardioinhibitorno reakcijo je mogoče reproducirati (izzvati) med testom nagiba (pasivni ortostatski test). Med testom nagiba se oceni odziv srčno-žilnega sistema (ritem in krvni tlak) na prenos posebne ortostatske mize, na kateri leži bolnik, v polnavpični položaj. V nekaterih primerih se izvede dodaten test zdravila z izoproterenolom.

1. Hiperaktivni kardioinhibitorni odziv na stimulacijo karotidnega sinusa brez kliničnih simptomov.

Tudi v primeru kardioinhibitorne reakcije kot odgovor na masažo karotidnega sinusa implantacija srčnega spodbujevalnika ni indicirana, če ni kliničnih simptomov ali je omotica omejena.

2. Prekomerno aktiven kardioinhibitorni odziv na stimulacijo karotidnega sinusa ob prisotnosti nejasnih simptomov, kot sta omotica in/ali zmedenost.

3. Ponavljajoča se vazovagalna sinkopa v odsotnosti hiperaktivnega kardioinhibitornega odziva.

4. Situacijska vazovagalna sinkopa, pri kateri je učinkovito izogibanje izzivalnim situacijam.

V mednarodni praksi se uporablja petčrkovna koda nomenklature srčnega ritma, ki sta jo razvili delovni skupini Severnoameriškega združenja za srčni utrip in elektrofiziologijo (NASPE) in Britanske skupine za srčni utrip in elektrofiziologijo (BPEG) (tabela 2).

Tabela 2.
NASPE/BPEG Uniform Nomenclature Code for Pacing (NBG) (1987)

Črka na prvem mestu označuje stimulirani prekat srca: A (atrij) - atrij, V (ventrikel) - prekat, D (dvojni) - A + V, oba prekata, O (brez) - ni, ni funkcija srčne stimulacije. Dodatna oznaka S (single) označuje možnost stimulacije samo enega od srčnih prekatov.

Črka na drugem mestu označuje zaznano komoro srca, to je tisto, iz katere EKS zazna bioelektrični signal: A (atrij) - atrij, V (ventrikel) - ventrikel, D (dvojni) - A + V , obe komori, O (brez) - nobena, ni funkcije srčne stimulacije. Dodatna oznaka S (single) označuje možnost stimulacije samo enega od srčnih prekatov.

Črka na tretjem mestu označuje način delovanja EKS kot odgovor na spontano električno aktivnost srca: I (inhibirano) - zavrto, prepovedano, regulirano vrsto, označuje, da je stimulacija prepovedana, če obstaja spontana električna aktivnost; T (triggered) - prožen, sinhroniziran, ponavljajoč se tip, zaradi katerega se signali stimulatorja prekrivajo z valovi R na EKG in ne morejo povzročiti ventrikularne aktivacije, če pa se krčenje prekatov upočasni in postane manjše od začetne fiksne frekvence srčni spodbujevalnik, nato se izvede stimulacija; D (dvojno) - I + T; O (brez) - brez, označuje asinhroni način pospeševanja.

Črka na četrtem mestu označuje možnost neinvazivnega programiranja parametrov stimulacije in prisotnost frekvenčno prilagodljive funkcije: medtem ko P - preprosto programiranje (zmožnost programiranja do dveh parametrov); M - multiprogramiranje (možnost programiranja več kot treh parametrov); C - telemetrija, prisotnost dvosmerne komunikacije; R - prilagoditev frekvence; O (brez) pomeni, da ni možnosti programiranja.

Črka na petem mestu označuje prisotnost antitahikardijske stimulacije v sistemu ECS: P (pacing) - antitahikardična stimulacija, S (shock) - kardioverzija ali defibrilacija; D (dvojno) - P + S, O (brez) kaže na odsotnost antitahikardijske funkcije.

Leta 2001 sta delovni skupini Severnoameriškega združenja za srčni utrip in elektrofiziologijo (NASPE) in Britanske skupine za spodbujanje in elektrofiziologijo (BPEG) predlagali posodobljeno različico petčrkovne nomenklaturne kode za naprave proti bradikardiji (tabela 3).

Tabela 3 Posodobljena oznaka enotne nomenklature EKS NASPE/BPEG (NBG) (2001)

Glede na način vodenja elektrode ločimo stimulacijo miokarda in endokarda. Trenutno je endokardialna stimulacija prednostna naloga, miokardialna stimulacija pa se redko uporablja, predvsem pri otrocih, mlajših od dveh let, in pri odraslih v primerih kontraindikacij za implantacijo endokardialne elektrode (endokarditis itd.). Med endokardialno stimulacijo se endokardialna elektroda transvensko (v. cephalica, v. subclavia, vv. jugulares ext. et int.) namesti v desni atrijski privesek, interatrialni septum ali lateralno steno desnega atrija med atrijsko stimulacijo, v regiji vrha desnega prekata ali iztočnega trakta desnega prekata med ventrikularnim spodbujanjem. Gostoto fiksacije endokardialnih elektrod zagotavljajo naprave v obliki "gimleta" ali "sidra", ki se nahajajo v kontaktni glavi elektrode. Trenutno se uporabljajo endokardialne elektrode iz platine, titanovega nitrida, elektrode, prevlečene z zdravilom, ki sproščajo steroide - takšne elektrode zagotavljajo tvorbo minimalne fibrozne kapsule in najnižji prag stimulacijo.

Atrijsko ali ventrikularno spodbujanje je enoprekatno, atrijsko in ventrikularno pa dvoprekatno.

Električna stimulacija je lahko monopolarna (unipolarna) ali bipolarna. Pri monopolarni električni stimulaciji srca se negativni pol nahaja v distalni endokardialni elektrodi, pozitivni pol pa je povezan s telesom EKS.

riž. 5. Shema monopolarnega spodbujanja. Katoda je telo srčnega spodbujevalnika, anoda je konica elektrode

Pri bipolarni električni stimulaciji srca sta oba pola intrakardialna, kar vodi do zmanjšanja amplitude konice v primerjavi z monopolarno, medtem ko se negativni pol nahaja v distalni endokardialni elektrodi, pozitivni pol pa na atrijski endokardialni elektrodi. je na razdalji 1,5 cm od distalne končne elektrode, na ventrikularni endokardialni elektrodi - na razdalji 3 cm.

riž. 6. Shema bipolarnega spodbujanja. Anoda je konica elektrode, katoda je kontaktni obroč intrakardialnega dela elektrode.

Bipolarna elektrostimulacija ima prednosti pred monopolarno elektrostimulacijo, saj je manj občutljiva na elektromagnetna nihanja, ne povzroča inhibicije miopotenciala in izboljša detekcijo biopotenciala.

Stopnji prilagojen tempo

Pri velikem številu bolnikov z bradikardijo se kronotropno srčno popuščanje ne kaže toliko v mirovanju kot med vadbo. V večji meri se ta težava pojavlja pri bolnikih s sindromom bolnih sinusov.

Enokomorni stimulator s fiksno frekvenco lahko le zmanjša kronotropno srčno popuščanje v mirovanju. Dvokomorni srčni utrip pri bolnikih z AV blokom lahko poveča hitrost ritma zaradi funkcije P-control. Torej, s povečanjem frekvence sinusnega ritma, bo dvokomorni srčni spodbujevalnik "ponovil" atrijske depolarizacije na prekate. Ventrikularna frekvenca se spreminja glede na spremembo sinusne frekvence. Pomembno je omejiti frekvenco spodbujanja zgornjega prekata. Sodobni srčni spodbujevalniki so ob doseganju kritičnega praga atrijske frekvence sposobni »razdeliti« oziroma zmanjšati prevajanje atrijskega impulza skozi srčni spodbujevalnik v prekate. Najpogosteje uporabljena sta algoritem delitve 2:1 in algoritem za ustvarjanje umetne periodike Wenckebach.

Ko je omogočen algoritem delitve 2:1, ko je dosežena kritična stopnja zgornjega preddvora, srčni spodbujevalnik začne blokirati vsako drugo kontrakcijo preddvora, kot se zgodi pri AV bloku tipa II.

Ko je aktiviran Wenckebachov algoritem umetne periodičnosti, se interval "P - dražljaj ventrikularnega srčnega spodbujevalnika" postopoma podaljšuje, dokler ni blokiran zadnji dražljaj. P-vodeno pospeševanje se bo nato nadaljevalo z izvirnim, programiranim trajanjem AV zakasnitve.

Slabosti Wenckebachovega algoritma umetne periodičnosti vključujejo možnost napredovanja srčnega popuščanja s pogostim delovanjem algoritma zaradi podaljšanja intervala zakasnitve AV, pri določenih vrednostih katerega se lahko pojavi atrijska sistola v obdobju delnega zaprtja. mitralne in trikuspidalne zaklopke. V tem primeru lahko pride do retrogradnega refluksa krvi v pljučne vene in arterije in se uresniči Parin-Schwigkov refleks, kar vodi do napredovanja srčnega popuščanja.

Algoritem deljenja 2:1 nima te pomanjkljivosti. Vendar pa se pri številnih bolnikih, ko je v načinu P-control doseže dovolj visoka frekvenca ventrikularnega spodbujevanja, pojavi nenaden prehod na frekvenco spodbujevanja, ki je 2-krat manj pogosta (na primer s 140 imp/min na 70 imp/min). min) lahko povzroči nelagodje, občutek "upadanja srca", omotico in številne druge simptome.

Posledično imajo številni sodobni modeli srčnih spodbujevalnikov funkcije "glajenja ritma", ki lahko naredijo bolj postopen, nežen prehod od največje hitrosti stimulacije do stopnje, ko je vklopljen način delitve 2:1.

riž. 7. Algoritem za delitev frekvence ventrikularne kontrakcije 2: 1

riž. osem. Algoritem za delitev frekvence ventrikularne kontrakcije 2:1. AV-AV interval zakasnitve, PVARP - postventrikularno refraktorno obdobje

riž. 9. Algoritem za delitev frekvence ventrikularne kontrakcije glede na vrsto umetne periodike Wenckebacha

riž. deset. Algoritem za delitev frekvence ventrikularne kontrakcije po vrstiumetne periodike Wenckebacha. AVI - interval zakasnitve AV,PVARP - postventrikularno refraktorno obdobje, VRP - ventrikularno refraktorno obdobje, Wenkebachov interval - povečanje AV zakasnitveza izvajanje funkcije umetne periodike Wenckebach, MTI -največja zgornja stopnja pospeševanja

Torej, pri programiranju dvokomornega srčnega spodbujevalnika ni pomembno le pravilno nastaviti osnovno frekvenco, ampak tudi pravilno nastaviti največjo frekvenco srčnega ritma, kot tudi ustrezno izbrati način delitve frekvence ventrikularnega srčnega ritma.

Vendar pa pri večini bolnikov s SSSU med fizičnim ali čustvenim stresom ne pride do ustreznega povečanja frekvence sinusnega ritma. Zato pri dvokomornem spodbujevanju v načinu P-control tudi ta kategorija bolnikov ne bo občutila potrebne spremembe frekvence prekatnega spodbujevanja, kar posledično ne bo omogočilo popolne olajšave kronotropnega srčnega popuščanja.

Za zdravljenje te skupine bolnikov je bil razvit frekvencno prilagodljiv srčni utrip. Funkcijo frekvenčnega prilagajanja EKS izvajajo nenehno izboljševani senzorji, vgrajeni v posebno elektrodo, ali senzorji, ki omogočajo uporabo standardne endokardialne elektrode.

Načelo delovanja frekvenčno prilagodljivega srčnega spodbujevalnika temelji na zaznavanju s senzorjem srčnega spodbujevalnika bolnikovega gibanja ali drugih sprememb v stanju telesa, ki so odvisne od fizičnega ali čustvenega stresa. Nadalje, sorazmerno s spremembo signala senzorja, procesor srčnega spodbujevalnika zgradi krivuljo za spreminjanje hitrosti srčne stimulacije.

Trenutno se za prilagajanje hitrosti srčnega utripa najpogosteje uporabljajo naslednji senzorji: merilnik pospeška, senzor minutnega prezračevanja in senzor intrakardialne impedance. Merilnik pospeška se odziva na translacijske premike pacienta vzdolž vektorjev v treh ravninah (slika 11). Glede na velikost signala merilnika pospeška bo srčni spodbujevalnik zmanjšal ali povečal hitrost pospeška. Za razliko od prej uporabljenega piezoelektričnega elementa se merilnik pospeška ne odziva na oscilatorna gibanja, pri katerih ni translacijskega gibanja pacientovega telesa. Takšna oscilatorna gibanja se lahko pojavijo pri kašljanju, glasnem govorjenju, tresenju v transportu itd. Pri starejših modelih srčnega spodbujevalnika, ki so uporabljali piezoelektrični element, je tako imenovani "sindrom tresenja tramvaja" povzročil nemotivirano povečanje frekvence stimulacije v odsotnost telesne dejavnosti pacienta.

riž. enajst. Senzorji hitrosti odziva srčnega spodbujevalnika

Načelo delovanja merilnika pospeška temelji na zaznavanju translacijskega gibanja pacientovega telesa vzdolž vektorjev X, Y in Z in oblikovanju krivulje za spreminjanje frekvence pacinga sorazmerno z intenzivnostjo pacientove telesne aktivnosti. .

Minutni ventilacijski senzor meri količino intratorakalne impedance, ki je odvisna od frekvence in globine pacientovih dihalnih gibov, ti pa od stopnje telesne aktivnosti in čustvenega stanja. Za razliko od merilnika pospeška lahko senzor minutnega prezračevanja poveča srčni utrip ne samo med fizičnim, ampak tudi med čustvenim stresom. Delovanje tega senzorja temelji na konstrukciji krivulje za spreminjanje frekvence pospeševanja sorazmerno s spremembo intratorakalne impedance.

Najprimernejša je kombinacija obeh senzorjev (pospeška in minutnega ventilacijskega senzorja) v enem srčnem spodbujevalniku. pri skupno delo merilnik pospeška bo v primeru obremenitve, predvsem velike intenzivnosti, izvajal hitro zvišanje srčnega utripa, senzor MVL pa bo skupaj z merilnikom pospeška omogočal izgradnjo najbolj fiziološke frekvenčne krivulje stimulacije med dolgotrajno vadbo nizke oz. srednje intenzivnosti.

riž. 12. Senzorji za frekvenčno prilagoditev srčnega spodbujevalnika. Minutni senzor prezračevanja

Senzor intrakardialne impedance spremeni frekvenco srčnega utripa glede na količino intrakardialne impedance, ki je posledično odvisna od stopnje fizičnega in zlasti čustvenega stresa. Ta senzor je eden najbolj fizioloških. Na žalost sta njegovi glavni pomanjkljivosti zapletenost programiranja in precej visoka poraba energije.

Prejšnji senzorji centralne venske temperature in senzorji intervala QT se ne uporabljajo več.

Pri programiranju srčnega spodbujevalnika, ki se prilagaja frekvenci, se poleg nastavitve osnovne in zgornje frekvence srčnega ritma (pri dvokomornih srčnih spodbujevalnikih) prilagajajo tudi zgornja senzorična frekvenca, občutljivost senzorja ter hitrost naraščanja in padanja frekvence stimulacije. V številnih modelih EKS je frekvenco stimulacije mogoče ločeno programirati za majhno obremenitev, za tek in hitro hojo itd. Programiranje frekvenc stimulacije na več točkah vam omogoča, da dosežete najbolj fiziološko krivuljo ritma srčnega spodbujevalnika.

Z neustreznim programiranjem parametrov frekvenčne prilagoditve EX- se lahko razvijeta tahikardija senzoričnega srčnega spodbujevalnika in ne more priti do povečanja frekvence stimulacije na obremenitve določene ravni.

riž. 13. Funkcija preklopa načina pospeševanja iz DDDR v DDIR (slednji nima prožilne funkcije) v primeru paroksizma supraventrikularne tahiaritmije

Načini neprekinjenega stimuliranja pri bolnikih z bradisistoličnimi oblikami srčne aritmije in motnjami prevodnosti

Glede na prisotnost funkcije zaznavanja se razlikujejo naslednji načini neprekinjenega pospeševanja: a) asinhroni načini EKS (AOO, VOO, DOO); b) inhibirani EX-načini (AAI, VVI, DDI); c) načini proženja EKS (AAT, VVT); d) sinhronizirani EX-načini (VDD, DDD).

Glede na prisotnost funkcije prilagajanja frekvence, ki omogoča prilagajanje srčnega utripa fizičnemu in čustvenemu stresu, se razlikujejo naslednji načini neprekinjenega pospeševanja: AAIR, VVIR, DDIR.

Asinhroni načini pospeševanja

Za asinhrone načine ECS je značilno, da se pri njihovi uporabi izvaja neprekinjeno pospeševanje s fiksno osnovno frekvenco, ni pa funkcije za zaznavanje spontane električne aktivnosti srca. Frekvenca stimulacije se izračuna iz intervala med dvema zaporedno uporabljenima dražljajema (stimulacijski interval), interval med spontanimi in naslednjimi stimulacijskimi kompleksi pa se imenuje "zdrs". V asinhronem načinu je mogoče izvajati enokomorno atrijsko (AOO) ali ventrikularno (VOO) in dvokomorno pospeševanje (DOO). Asinhroni načini stimulacije imajo pomembne pomanjkljivosti in se trenutno praktično ne uporabljajo.

AOO - enokomorno asinhrono atrijsko spodbujanje. Ta način zagotavlja neprekinjeno atrijsko stimulacijo s fiksno frekvenco, ne glede na prisotnost in hitrost spontanega atrijskega ritma. Zaradi pomanjkanja zaznave med asinhronim atrijskim stimuliranjem lahko pojav spontane atrijske aktivnosti povzroči tekmovanje med ritmom s stimuliranim stimulacijo in spontanimi atrijskimi ritmi ter povzroči atrijske tahiaritmije.

riž. štirinajst. Asinhrono atrijsko spodbujanje v načinu AEO. EKG bolnika A., 66 let, srčni spodbujevalnik EKS-111

VOO – enokomorno asinhrono ventrikularno spodbujanje. Ta način zagotavlja neprekinjeno ventrikularno spodbujanje s fiksno hitrostjo, ne glede na prisotnost in hitrost spontanega ventrikularnega ritma. Zaradi pomanjkanja detekcije prekatov lahko v primeru spontane ventrikularne aktivnosti ali začasne ponovne vzpostavitve AV prevajanja pride do tekmovanja med vsiljenim srčnim spodbujevalnikom in spontanim ventrikularnim ritmom glede na vrsto parasistole. Tekmovanje dveh ritmov lahko privede do tahisistole, možno je sovpadanje stimulativnih impulzov z ranljivim obdobjem prekatov, kar lahko povzroči smrtno nevarne ventrikularne tahiaritmije.

riž. petnajst. Shema asinhronega ventrikularnega spodbujanja v načinu VOO

DOO - dvokomorno asinhrono atrioventrikularno spodbujanje. Ta način zagotavlja stalno stimulacijo atrijev in prekatov s fiksno hitrostjo, ne glede na prisotnost in pogostost spontanega atrijskega ali ventrikularnega ritma. Pomanjkanje zaznave iz obeh srčnih prekatov v pogojih spontane atrijske ali ventrikularne aktivnosti lahko privede do razvoja parasistolije in povzroči supraventrikularne ali ventrikularne tahiaritmije. Ta način spodbujanja se lahko uporablja za bolnike, ki so popolnoma odvisni od srčnega spodbujevalnika, če ni spontane atrijske in ventrikularne aktivnosti.

riž. 16. Elektrokardiostimulacija v dvokomornem asinhronem načinu DОО. EKG bolnika L., 83 let, srčni spodbujevalnik EKS-444

Inhibirani načini pospeševanja

Za inhibirane načine stimulacije je značilno konstantno stimuliranje s fiksno frekvenco, ki zaznava tudi spontano srčno aktivnost, kar v primeru prekoračitve frekvence stimulacije povzroči supresijo ECS.

AAI - P-kontrolirano, regulirano, inhibirano atrijsko spodbujanje: A - enokomorno atrijsko spodbujanje, A - s funkcijo zaznavanja atrijske električne aktivnosti, I - z inhibiranim nadzornim mehanizmom, kar pomeni prekinitev spodbujevanja ob prisotnosti spontanega atrija. dejavnost. Ko se frekvenca lastnega ritma zmanjša na ravni pod programirano frekvenco EKS, se izvede atrijska stimulacija s konstantnim intervalom AA; s spontano atrijsko depolarizacijo in njeno normalno detekcijo se stimulacija ustavi, medtem ko intrinzična hitrost preseže osnovno hitrost stimulacije. Nadalje, če spontana atrijska frekvenca pade pod osnovno frekvenco (interval AA), se sproži enokomorno atrijsko pospeševanje z osnovno frekvenco. Intervala AA in RA sta enaka in presegata interval AP. V primerih, ko val P, ki sledi dražljaju atrijskega pospeševanja, ni razločljiv, se atrijska depolarizacija oceni s prisotnostjo ventrikularnih kompleksov, ki sledijo dražljaju v konstantnem intervalu.

Refraktorno obdobje v načinu AAI se začne takoj po srčnem utripu ali po zaznani spontani atrijski aktivnosti.

riž. 17. Shema atrijske stimulacije "na zahtevo" AAI. EI - pacing interval, PI - pacing interval

Način spodbujanja AAI je fiziološki, saj se v tem primeru ohranja sekvenčna atrioventrikularna sinhronizacija. Implantacija tega načina spodbujanja je indicirana pri bolnikih s hudo disfunkcijo sinusnega vozla, vendar z normalnim atrioventrikularnim prevajanjem, kar je predpogoj za učinkovito spodbujanje. Pomanjkljivosti AAI vključujejo nezmožnost uporabe pri motnjah atrioventrikularne prevodnosti (s sindromom binodalne šibkosti), z atrijsko tahiaritmijo, s kronotropno insuficienco zaradi pomanjkanja funkcije frekvenčne modulacije in nezmožnostjo povečanja srčnega utripa med vadbo. V primeru kronotropne insuficience je primerna stimulacija v načinu AAIR.

AAIR – enokomorno atrijsko srčno uravnavanje srčnega utripa: P-vodeno atrijsko spodbujanje s funkcijo zaznavanja spontanih P-valov z I – inhibiranim nadzornim mehanizmom in R – prisotnostjo frekvenci prilagodljive funkcije. V odsotnosti telesne aktivnosti se stimulacija izvede, ko se frekvenca naravnega ritma zniža pod nastavljeno osnovno frekvenco stimulacije in se prekine, ko se naravni ritem pojavi z višjo frekvenco; ob prisotnosti telesne aktivnosti se stimulacija izvaja s senzorično frekvenco zaradi aktivacije frekvenčno prilagodljivega senzorja. Prednost tega načina je atrioventrikularna sinhronizacija in možnost modulacije ritma.

riž. osemnajst. Elektrokardiostimulacija v načinu AAIR. EKG bolnik B., 74 let, srčni spodbujevalnik Actros SR, Biotronik, Nemčija

VVI - R-regulirano, inhibirano ventrikularno spodbujanje: V - enokomorno ventrikularno spodbujanje, V - s funkcijo zaznavanja električne aktivnosti prekatov, I - z inhibiranim nadzornim mehanizmom. Ko frekvenca intrinzičnega ritma pade pod programirano frekvenco srčnega spodbujevalnika, se izvaja ventrikularna stimulacija s konstantnim intervalom VV, v primeru spontane depolarizacije prekatov in njene normalne detekcije se stimulacija prekine, frekvenca intrinzične ritem presega osnovno hitrost stimulacije (I - inhibitorni tip nadzora stimulacije).

riž. 19. Shema stimulacije v ventrikularnem enokomornem načinu "na zahtevo" VVI

riž. dvajset. Ventrikularno spodbujanje v načinu VVI. EKG bolnika N., 68 let, srčni spodbujevalnik Baikal SC

Indikacije za implantacijo tega režima spodbujevanja so motnje atrioventrikularnega prevajanja; retrogradno ventrikularno-atrijsko prevajanje je odkrito pri približno 76 % bolnikov s režimom spodbujevanja VVI. Hkratna sistola atrijev in prekatov povzroči kontrakcijo atrija z zaprtimi lističi, kar povzroči zmanjšanje udarnega in minutnega volumna srca ter povzroči nastanek sindroma srčnega spodbujevalnika.

VVIR - enokomorni ventrikularni srčni utrip: V - enokomorni ventrikularni srčni utrip, V - s funkcijo zaznavanja električne aktivnosti prekatov, I - z inhibiranim nadzornim mehanizmom in R - prisotnost frekvenčno prilagodljivega funkcijo. Do stimulacije pride, ko spontani ventrikularni utrip pade pod izhodiščni utrip in se prekine, ko se intrinzični utrip pojavi pri višji stopnji. Med vadbo se srčni utrip izvaja s senzorično hitrostjo zaradi aktivacije senzorja za prilagajanje frekvenci, vendar če intrinzični ventrikularni utrip med vadbo preseže senzorično hitrost srčnega utripa, bo prišlo do zaviranja srčnega utripa.

riž. 21. Enoprekatno ventrikularno spodbujanje v načinu VVIR. EKG bolnika S., 71 let, srčni spodbujevalnik C 20, Vitatron, Nizozemska

DDI - dvokomorno atrioventrikularno spodbujanje: D - atrijsko in ventrikularno spodbujanje, D - atrijsko in ventrikularno zaznavanje, I - prisotnost spontane aktivnosti zavira atrijsko in ventrikularno spodbujanje. Pri tej vrsti stimulacije se v odsotnosti atrijske in ventrikularne aktivnosti izvaja dvokomorno atrioventrikularno spodbujanje z določeno osnovno hitrostjo in programirano atrioventrikularno zakasnitvijo, ki zagotavlja atrioventrikularno sinhronizacijo. Ta način spodbujanja se uporablja pri bolnikih z odsotnostjo atrijske in ventrikularne aktivnosti, z razvojem paroksizmalnih supraventrikularnih aritmij. Pomanjkljivost DDI je nezmožnost zagotavljanja P-sinhroniziranega ventrikularnega spodbujanja, ko pride do spontane atrijske aktivnosti, ko je atrijsko spodbujanje zavrto in se VVI (enokomorno ventrikularno spodbujanje) sproži z osnovno hitrostjo.

DDIR - dvokomorno atrioventrikularno srčno uravnavanje: D - atrijsko in ventrikularno spodbujanje, D - atrijsko in ventrikularno zaznavanje, I - spontana aktivnost zavira atrijsko in ventrikularno spodbujanje, R - prisotnost funkcije frekvenci prilagojenega spodbujanja. V tem načinu se izvaja dvokomorno atrioventrikularno spodbujanje z določeno osnovno hitrostjo in programirano atrioventrikularno zakasnitvijo. Atrijsko spodbujanje je zavrto, če frekvenca sinusnega ritma ali supraventrikularne tahiaritmije preseže osnovno ali senzorično frekvenco srčnega spodbujevalnika; v tem primeru spodbujanje postane VVIR (enoprekatno frekvenco spodbujevanja, prilagodljivo spodbujevanju). V primeru prisotnosti ventrikularne frekvence, ki presega hitrost bazalnega ali senzoričnega stimuliranja, je stimulacija zavrta. Pomanjkljivost tega načina je nezmožnost zagotavljanja P-sinhroniziranega ventrikularnega spodbujanja, ko pride do spontane atrijske aktivnosti, in zagotavljanja fiziološkega odziva na povečanje atrijske frekvence.

Sproži načine pospeševanja

Za prožilne načine stimulacije je značilno, da se pri njihovi uporabi stimulacija izvaja s fiksno frekvenco, in ko je zaznana spontana srčna aktivnost s frekvenco, ki presega hitrost stimulacije, se izvaja sinhronizirana stimulacija.

AAT - enokomorna atrijska stimulacija s sprožilnim načinom EKS: A - enokomorna atrijska stimulacija, A - s funkcijo zaznavanja električne aktivnosti atrijev, T - s sprožilnim mehanizmom delovanja. Ko je zaznan atrijski ritem s hitrostjo, ki presega izhodiščno vrednost, se izvede P-sinhronizirano atrijsko spodbujanje; v odsotnosti atrijske aktivnosti se stimulacija izvaja z osnovno hitrostjo. Slabosti AAT vključujejo povečano stimulacijo kot odziv na zunanje signale, kar vodi do izgube energije. Ta način stimulacije se trenutno uporablja pri izvajanju testa za merjenje amplitude spontanega vala P, manj pogosto za preprečevanje zaviranja stimulacije.

VVT - enokomorno ventrikularno spodbujanje s sproženim EKS: V - enokomorno ventrikularno spodbujanje, V - s funkcijo zaznavanja električne aktivnosti prekatov, T - s sprožilnim mehanizmom. Ko je zaznana spontana ventrikularna frekvenca, ki presega osnovno frekvenco, se izvede R-sinhronizirano ventrikularno spodbujanje; v odsotnosti spontane ventrikularne aktivnosti se stimulacija izvaja z osnovno hitrostjo. Slabosti VVT, poleg tistih, ki so značilne za enokomorno ventrikularno spodbujanje, vključujejo povečano spodbujanje kot odziv na zunanje signale, kar vodi do izgube energije. Ta način stimulacije se trenutno uporablja pri izvajanju testa za merjenje amplitude spontanega vala P, manj pogosto za preprečevanje zaviranja stimulacije.

riž. 22. EKG med stimulacijo v načinu VAT

DDV - enokomorno P-sinhronizirano ventrikularno spodbujanje: V - enokomorno ventrikularno spodbujanje, A - z detekcijo atrijske električne aktivnosti, T - s sprožilnim mehanizmom. Ta način spodbujanja se trenutno ne uporablja zaradi tveganja indukcije ventrikularnih tahiaritmij.

Sinhronizirani načini tempa

VDD - enokomorno P-sinhronizirano, R-kontrolirano ventrikularno spodbujanje: V - enokomorno ventrikularno spodbujanje, D - s funkcijo zaznavanja spontane atrijske in ventrikularne aktivnosti, D - inhibitorno R-prepovedano ventrikularno spodbujanje v kombinaciji s prožilnim nadzorom mehanizem (ventrikularno spodbujanje kot odziv na atrijsko električno aktivnost, P-inducirano ventrikularno spodbujanje). Za učinkovito spodbujanje v načinu VDD mora biti spontana atrijska frekvenca večja od osnovne frekvence spodbujevanja. Po zaznavi atrijske električne aktivnosti se sproži atrioventrikularni zakasnitveni interval, ki je pogosteje nastavljen v območju od 150 do 180 ms. Ta interval ustreza časovnemu intervalu od spontanega atrijskega kompleksa do ventrikularnega spodbujanja, pod pogojem, da v tem obdobju ni spontane ventrikularne kontrakcije, to pomeni, da se izvaja P-sinhronizirano ventrikularno spodbujanje. Če med AV zakasnitvijo zaznamo spontano ventrikularno kontrakcijo, je stimulacija zavrta.

riž. 23. Spodbujanje v dveh prekatih v načinu VDD (VAT). EKG bolnik H., 43 let, srčni spodbujevalnik Pulsar Max II, Guidant, ZDA

Način VDD se ne uporablja pri bolnikih s SSSU, indiciran je z ohranjeno funkcijo sinusnega vozla in AV blokado. Ko stopnja atrijske kontrakcije pade pod nastavljene vrednosti osnovne hitrosti pospeševanja, je možno preklopiti način VDD v način VVI, atrijsko fibrilacijo, kar vodi do kršitve zaporedne atrioventrikularne sinhronizacije.

DDD - dvokomorni pacing: D - stimulacija preddvorov in prekatov, D - detekcija spontane aktivnosti preddvorov in prekatov, D - zaviralni in prožilni mehanizmi za nadzor delovanja srčnega spodbujevalnika. Ta način stimulacije ima široko paleto funkcionalnosti, omogoča stalno vzdrževanje atrioventrikularne sinhronizacije v mirovanju in med fizičnim naporom pri bolnikih s kombinirano patologijo prevodnega sistema srca (s CVD v kombinaciji z AV blokado, s sindromom karotidnega sinusa) . Glavni časovni intervali v načinu pospeševanja DDD so: interval najpočasnejšega pospeševanja, interval PR, atrijska (ARP) in ventrikularna (VRP) refraktorna obdobja. Celotna atrijska refraktorna doba je vsota atrioventrikularne zakasnitve (AVD) in atrijske postventrikularne refraktorne dobe (PVARP), atrijsko uhajanje ali ventrikuloatrijsko in zgornjo mejo hitrosti lahko izpeljemo iz iste formule. Največja hitrost srčnega utripa se izračuna po formuli: 60.000: (AVD + PVARP). Ko atrijska frekvenca pade pod osnovno frekvenco srčnega utripa in je AV prevajanje moteno, se izvede zaporedno dvokomorno atrijsko in ventrikularno pospeševanje pri nastavljeni osnovni frekvenci v načinu DVI. Če pride do zmanjšanja atrijske frekvence v ozadju normalnega AV prevajanja (ko se med obdobjem programirane AV zakasnitve pojavijo ventrikularne kontrakcije), se atrijsko spodbujanje izvaja z osnovno hitrostjo v načinu AAI. Če se hitrost atrijske kontrakcije poveča nad vrednost osnovne hitrosti stimulacije, vendar je AV prevod moten (v obdobju AV zakasnitve ni ventrikularnih kontrakcij), se izvede enokomorna P-sinhronizirana ventrikularna stimulacija v načinu VDD. . Ko se obnovi avtomatizem sinusnega vozla in AV prevodnost, je EKS inhibiran.

riž. 24. Shema delovanja EKS v dvokomornem načinu DDD. AVI - AV interval zakasnitve, PVARP - postventrikularni atrijski refraktorni interval, VRP - ventrikularno refraktorno obdobje srčnega spodbujevalnika

riž. 25. Spodbujanje v dveh prekatih v načinu DDD. EKG bolnika D., 68 let, srčni spodbujevalnik C 60 DR, Vitatron, Nizozemska

riž. 26. Možnosti EKG, ko EX deluje v načinu DDD. 1 - atrijsko spodbujanje, 2 - dvokomorno spodbujanje, 3 - P-vodeno spodbujanje, 4 - sinusni ritem

DDDR - dual-chamber rate-adaptive pacing: D - stimulacija atrijev in ventriklov, D - zaznavanje spontane aktivnosti atrijev in ventriklov, D - zaviralni in prožilni mehanizmi za nadzor delovanja srčnega spodbujevalnika, R - frekvenčno prilagodljivi funkcijo. S tem načinom stimulacije se stalno vzdržuje atrioventrikularna sinhronizacija; če pride do kršitev sinoatrijske in AV prevodnosti, se stimulacija izvaja v načinu DVI; ko se atrijska frekvenca zmanjša glede na normalno AV prevodnost, se stimulacija izvede v načinu AAI; s povečanjem atrijske frekvence nad nivojem osnovne hitrosti stimulacije, vendar z moteno AV prevodnostjo, se ventrikularna stimulacija izvaja v načinu VDD. Če spontana atrijska frekvenca preseže izhodiščno frekvenco spodbujanja in je AV prevajanje ohranjeno, je srčni spodbujevalnik zavrt.

riž. 27. EKG med dvokomornim srčnim utripom DDDR, ki se prilagaja frekvenci. Bolnik R., 56 let, srčni spodbujevalnik Talos DR, Biotronik, Nemčija

Uporaba srčnih spodbujevalnikov za zdravljenje (ustavitev) paroksizmalne tahiaritmije

Za zdravljenje (ustavitev) paroksizmalne tahiaritmije lahko uporabimo antiaritmične naprave, ki lahko zaznajo (prepoznajo) tahiaritmijo in obnovijo sinusni ritem s pogosto stimulacijo preddvorov (pri paroksizmalnih supraventrikularnih tahiaritmijah) ali ventriklov (pri paroksizmalnih).
ZhT).

riž. 28. Profilaktični antitahikardijski način stimulacije - "odziv po vadbi"

Preprečuje močan padec srčnega utripa. Postopoma zmanjšuje frekvenco stimulacije do registracije lastnega ritma. Uporablja se za preprečevanje paroksizmov atrijske fibrilacije.

riž. 29. Profilaktični antitahikardijski način stimulacije - "supresija supraventrikularnih ekstrasistol"

Določeno obdobje po odkritju atrijskih ekstrasistol se poveča pogostost stimulacije. Uporablja se za preprečevanje paroksizmov atrijske fibrilacije.

riž. trideset. Profilaktični antitahikardijski način stimulacije - "postekstrasistolični odgovor"

Po odkritju atrijske ekstrasistole se trajanje kompenzacijske pavze skrajša. Uporablja se za preprečevanje paroksizmov fibrilacije ali stimulacije EKS - minimalnega znaka atrijske fibrilacije.

riž. 31. Profilaktični antitahikardijski način stimulacije - "reakcija po paroksizmu atrijske fibrilacije"

Po prenehanju epizode AF za določeno obdobje se pogostnost stimulacije poveča. Uporablja se za preprečevanje paroksizmov atrijske fibrilacije.

riž. 32. Profilaktični antitahikardijski način stimulacije - "kondicioniranje srčnega ritma"

Obstaja stalna stimulacija s frekvenco, ki je višja od sinusnega ritma, 15 min-1 v skladu s presnovnimi zahtevami telesa. Uporablja se za preprečevanje paroksizmov atrijske fibrilacije.

Parametri tempa

Prag pacinga - najmanjša vrednost električnega impulza, ki povzroči kontrakcijo miokarda (vsakemu artefaktu dražljaja sledi stimulirana kontrakcija).

Občutljivost EKS - najmanjša zaznavna amplituda intrakardialnega signala (A in/ali V), izražena v mV (milivoltih).

EX-amplituda impulza - velikost stimulirajočega impulza, izražena v V (voltih).

Trajanje impulza EX - trajanje stimulirajočega impulza v ms (milisekundah).

Vario test se uporablja za določanje praga stimulacije na neinvaziven način in za ugotavljanje funkcionalnega stanja sistema srčnega spodbujevalnika.

riž. 33. Vario test. EKG bolnika A., 67 let, srčni spodbujevalnik Baikal SC. V zadnjih treh dražljajih ni vsiljevanja

Programiranje EKS - možnost daljinskega upravljanja funkcij implantiranega EKS.

Dislokacija elektrode - premik elektrode z mesta namestitve, kar vodi do kršitve stimulacije in / ali zaznavanja spontane srčne aktivnosti.

Zlom elektrode - kršitev izolacije in celovitosti tokovnega prevodnika elektrode. Perforacija - premik elektrode z mesta njene namestitve, kar vodi do kršitve celovitosti miokarda.

Osnovna hitrost stimulacije (spodnja meja hitrosti stimulacije) - število impulzov na minuto, ki jih srčni spodbujevalnik dovaja v atrije ali ventrikle, če ni spontanega ritma. Zgornja meja frekvence (VTL - meja ventrikularnega sledenja) je določena med vadbo, ob upoštevanju bolnikove starosti in prisotnosti bolezni koronarnih arterij, pogosteje znotraj 110-180 impulzov na minuto; ko je atrijska frekvenca presežena, se razvije Wenckebachov fenomen (funkcionalna AV blokada).

Časovni intervali pri delu EX

Osnovni interval (interval stimulacije) - interval med dvema zaporedno uporabljenima dražljajema, obratno sorazmeren z vrednostjo osnovne frekvence stimulacije, izračunan po formuli: 60.000: osnovna frekvenca stimulacije.

Interval zdrsa je interval med spontanim kompleksom in kasnejšim uporabljenim impulzom. Če je programirana vrednost histereze enaka nič, sta osnovni interval in interval zdrsa enaka in obratno sorazmerna z osnovno hitrostjo pospeševanja. Ko stopnja spontanega ritma pade pod 60 utripov/min (interval RR 1000 ms), pride do enokomorne stimulacije prekatov (interval VV 1000 ms, interval osnovne stimulacije), atrija (interval AA 1000 ms, interval osnovne stimulacije). Če v 1000 ms po stimulacijskem kompleksu zaznamo spontano kontrakcijo prekata, je delovanje srčnega spodbujevalnika zavrto. Nadalje, po spontani kontrakciji prekatov za 1000 ms v odsotnosti lastnih kontrakcij pride do ventrikularne stimulacije s frekvenco 60 utripov / min s tvorbo intervala zdrsa RV (intervali VV in RV so enaki in presegajo interval VR) .

Histereza - količina, za katero se podaljša trajanje intervala zdrsa glede na osnovni interval ali interval, ki je sestavljen iz osnovnega intervala in vrednosti histereze v milisekundah. Ta funkcija je uporabna za bolnike z dolgotrajnimi epizodami spontanega ritma, pri čemer se uporablja vrednost histereze, tako da je razlika med osnovno hitrostjo pospeševanja in hitrostjo histereze manjša od 15 utripov na minuto. Obstajajo različne vrednosti histereze frekvence, ki so odvisne od osnovne hitrosti pospeševanja in nastavljene vrednosti histereze. Na primer, histerezna funkcija je 250 ms pri osnovni frekvenci 60 utripov/min, osnovni interval je 1000 ms, interval zdrsa pa je sestavljen iz osnovnega intervala in histerezne vrednosti ter je 1250 ms. Histerezna frekvenca je 48 bpm (60.000 ms: 1250 ms). Stimulacija bo izvedena z osnovno frekvenco 60 utripov/min, ko se spontana frekvenca zmanjša na 48 utripov/min, to je z enako spontano frekvenco in hitrostjo histereze. Prisotnost na EKG intervala zdrsa in baznega intervala (stimulacijskega intervala) različnega trajanja lahko kaže na prisotnost histerezne funkcije, razlika med tema dvema intervaloma pa mora ustrezati eni od histereznih vrednosti, za to funkcijo pa izvajati, mora biti spontani ritem pogostejši od osnovne frekvence stimulacije.

Refraktorno obdobje - časovno obdobje v milisekundah, se začne po vsiljeni ali zaznani spontani kontrakciji, med katerim se kanal občutljivosti EKS ne odziva na zunanje interakcije. Refraktorna doba je sestavljena iz dveh delov: absolutne in relativne dobe.

Absolutna refraktorna doba pomeni časovni interval, v katerem EKS ne zaznava in se ne odziva na lastne in zunanje signale. Absolutna refraktorna doba je konstantna in znaša 125 ms.

Relativno refraktorno obdobje je spremenljivka v celotnem refraktornem obdobju, ki označuje čas, v katerem srčni spodbujevalnik analizira spontane in zunanje signale ter povzroči začetek novega refraktornega obdobja (absolutnega in relativnega), medtem ko si stimulativni impulzi še naprej sledijo na isti osnovi. pogostost. Podaljšanje refraktornega obdobja je potrebno za preprečitev zaznave kompleksa QRS spodbujevalnika med atrijskim spodbujevanjem, da se prepreči zaznavanje vala T med ventrikularnim spodbujevanjem. Zmanjšanje refraktornega obdobja je potrebno za odkrivanje zgodnjih ventrikularnih ekstrasistol.

Celotno atrijsko refraktorno obdobje je sestavljeno iz atrioventrikularnega intervala zakasnitve in časa postventrikularnega atrijskega refraktornega obdobja.

Postventrikularno atrijsko refraktorno obdobje (PVARP) – atrijsko refraktorno obdobje po ventrikularni depolarizaciji skupaj z AV zakasnitvijo predstavlja celotno atrijsko refraktorno obdobje, med katerim srčni spodbujevalnik ne bo zaznal atrijskega signala.

Atrioventrikularni zamik - časovni interval od spontanega atrijskega kompleksa ali dražljaja, uporabljenega na atrije, do dražljaja, uporabljenega na ventrikle, pod pogojem, da v tem obdobju ni zaznano spontano krčenje prekata.

Obstajajo naslednje različice AV zakasnitve.

Za konstantno ali fiksno atrioventrikularno zakasnitev je značilna prisotnost intervala, katerega trajanje se ne spreminja s spremembami spontane sinusne frekvence ali frekvence stimulacije.

Za dinamično atrioventrikularno zakasnitev (AV zakasnitev, ki se prilagaja hitrosti) je značilna prisotnost intervala, katerega vrednost je odvisna od frekvence stimulacije; s povečanjem frekvence atrijske kontrakcije pride do fiziološkega zmanjšanja trajanja atrioventrikularne zamude, ki simulira naravno skrajšanje intervala PR. Ko se atrijska frekvenca poveča, se AV zakasnitev skrajša na najmanjšo vrednost.

V načinu DDD so glede na spontano atrijsko frekvenco in stanje atrioventrikularnega prevajanja možne naslednje možnosti stimulacije. Ko stopnja atrijskega krčenja pade pod osnovno hitrost srčnega utripa in je atrioventrikularno prevajanje moteno, se izvede dvokomorno AV-sekvencno pospeševanje z osnovno hitrostjo. Ko atrijska frekvenca pade pod izhodiščno hitrost srčnega utripa in zadržano AV prevajanje (med nastavljeno AV zakasnitvijo), se atrijsko pospeševanje izvaja z osnovno frekvenco. V prisotnosti spontane atrijske aktivnosti, ki presega osnovno hitrost stimulacije, vendar je oslabljeno AV prevajanje, pride do P-sinhroniziranega ventrikularnega spodbujanja v načinu VDD. Ob prisotnosti spontane atrijske aktivnosti, ki presega izhodiščno frekvenco pospeševanja in obnove AV prevodnosti, je delovanje srčnega spodbujevalnika zavrto.

riž. 34. Skrajšanje frekvenci prilagodljive AV zakasnitve dvokomornega srčnega spodbujevalnika s povečanjem frekvence ritma. VDD način pospeševanja

Za atrioventrikularno zamudo s premikom je značilno, da bo njena vrednost odvisna od prisotnosti spontane ali stimulacijske aktivnosti atrija. V primeru spontane atrijske kontrakcije in zaznave vala P pri nastavljeni vrednosti AV zakasnitve 200 ms se interval PR podaljša za približno 30 ms, val P se nahaja v intervalu AV zakasnitve zaradi dejstva, da traja čas za širjenje depolarizacijskega vala skozi atrijski miokard . Po atrijskem krčenju srčnega utripa je interval PR krajši od intervala zakasnitve AV za 30 ms.

riž. 35. Shema, ki prikazuje razmerje AV zakasnitev po stimuliranih in zaznanih atrijskih utripih in premik AV zakasnitve

Slepo obdobje (blanking) - časovno obdobje v dvokomornem srčnem spodbujevalniku, ki se začne od trenutka, ko se dražljaj uporabi v eni komori. Slepo obdobje je potrebno za preprečitev navzkrižnega zaznavanja električnih signalov, ki se pojavijo v nasprotni komori: na primer med ventrikularno stimulacijo lahko dražljaj zazna atrijski kanal in obratno, kar lahko moti delovanje srčnega spodbujevalnika.

Slepo obdobje atrija - interval, ki se začne od trenutka, ko je dražljaj uporabljen v prekatu, je zasnovan tako, da prepreči zaznavanje dražljajev, ki jih atrijski kanal uporablja v prekatu.

Slepo obdobje prekatov - interval, ki se začne od trenutka, ko je dražljaj uporabljen v atriju, je zasnovan tako, da prepreči zaznavanje dražljajev, ki jih ventrikularni kanal nanaša na atrij.

Preklapljanje načina (preklapljanje načina) - funkcija dvokomornih srčnih spodbujevalnikov, ki omogoča v prisotnosti paroksizmalnih supraventrikularnih aritmij samodejno preklapljanje načinov stimulacije, kar preprečuje pogosto ventrikularno stimulacijo. Če obstaja funkcija preklapljanja med načini, je nastavljena največja vrednost stopnje odziva na supraventrikularno tahikardijo. Če hitrost supraventrikularne tahikardije preseže nastavljeno največjo vrednost, na primer 170 utripov na minuto, srčni spodbujevalnik preklopi v način pospeševanja VDI(R) ali DDI(R). Pri teh načinih stimulacije je ohranjena detekcija spontane atrijske aktivnosti, ni pa možnosti izvajanja prožilnega načina (P-kontrola). V prisotnosti atrijskega ritma z nižjo stopnjo odziva na supraventrikularno tahikardijo se izvede obratni prehod na začetna načina spodbujanja DDD ali VDD. Če je aktivirana funkcija preklapljanja med načini, je mogoče izvesti prilagoditev frekvence pri programiranju načinov VDIR ali DDIR, ki zagotavlja prilagoditev frekvence glede na fiziološke potrebe telesa.

riž. 36. Načelo delovanja funkcije "preklop načina" dvokomornega srčnega spodbujevalnika v primeru paroksizma supraventrikularne tahiaritmije

Frekvenca glajenja (smoosing) - povečanje frekvence stimulacije na raven največje frekvence (ventrikularno sledenje), pri kateri je dosežena Wenckebachova doba.

Inhibicija navzkrižnega pogovora - z dvokomorno stimulacijo, zatiranje ventrikularne stimulacije zaradi zaznavanja dražljaja z ene elektrode na drugo.

Blokada izhoda se pojavi zaradi prisotnosti visokega praga stimulacije, pri katerem impulzi iz normalno delujočega srčnega spodbujevalnika ne povzročajo vzbujanja srca.

Akutna izhodna blokada - povečanje praga stimulacije v prvih dveh mesecih po implantaciji elektrode zaradi razvoja lokalnih aseptičnih vnetnih procesov v kontaktnem območju elektrode z endokardom.

Kronična izhodna blokada - zvišanje praga stimulacije v oddaljenem pooperativno obdobje zaradi tvorbe izrazite vezivnotkivne kapsule.

Drenažni kompleks - kompleks, ki nastane zaradi aktivacije miokarda prekatov s spontanim impulzom in impulzom iz srčnega spodbujevalnika.

Psevdofuzijski utrip - kompleks, deformiran zaradi neučinkovitega impulza stimulatorja; med ali po ventrikularni depolarizaciji uporabljena konica spremeni videz kompleksa QRS.

Diagnostika motenj v sistemu stalnega srčnega ritma

Za ustrezno kontrolo stimulacijskega sistema pri bolnikih z vsajenimi srčnimi spodbujevalniki je potrebno organizirati dispanzersko opazovanje.

Skupaj z analizo glavnih parametrov in funkcij sistema ECS je posebna pozornost namenjena kliničnemu statusu bolnika, prisotnosti trajnih ali občasnih kliničnih znakov disfunkcije ECS, njihovi povezavi s telesno aktivnostjo: tahi- in/ali bradiaritmije, omotica in kratkotrajna izguba zavesti, povečanje anginoznih napadov, zasoplost med naporom in v mirovanju, splošna šibkost in utrujenost, neustrezno povečanje srčnega utripa kot odgovor na fizični napor. V primeru motenj v stimulacijskem sistemu se pojavijo klinični znaki, podobni tistim, ki so bili pred vsaditvijo srčnega spodbujevalnika.

Motnje v sistemu neprekinjenega srčnega utripa

Razlikovati naslednje motnje, povezane neposredno z delom EX: izčrpanost vira energije; kršitve v elektronskem vezju; kršitve, povezane s spremembo občutljivosti EX; motnje, povezane s prevodom impulza med EX- in miokardom zaradi dislokacije elektrode; povečanje praga stimulacije (izhodni blok); penetracija in perforacija miokarda; okvara izolacije elektrode.

Motnje v delovanju EKS nastanejo zaradi okvare stimulacijskega sistema ali programatorja, nepravilno izbranih parametrov stimulacije, pri izpostavljenosti zunanjemu elektromagnetnemu polju - kardioverzija. Pogost vzrok za motnje stimulacijskega sistema je izčrpanost napajanja srčnega spodbujevalnika. Ta problem se kaže z zmanjšanjem frekvence za 5–6 impulzov na minuto, zmanjšanjem amplitude dražljaja in podaljšanjem trajanja dražljaja ECS.

Za motnje v elektronskem vezju ECS je značilno ohranjanje ali odsotnost učinkovite stimulacije v prisotnosti neenakomernega povečanja intervalov med impulzi, ki trajajo tudi pri preklopu na asinhroni način stimulacije (vendar zmanjšanje intervalov med možni so tudi dražljaji s povečanjem frekvence draženja). Napake v elektronskem vezju EKS se lahko kombinirajo s kršitvijo funkcije sinhronizacije, pomanjkanjem odziva na programiranje in magnetom.

Če je celovitost elektrode poškodovana, je možen njen popoln zlom - kršitev celovitosti prevodnika in izolacije (kršitev celovitosti elektrode - nepopoln zlom). EKG znaki zloma odvoda so: neučinkovita stimulacija ob ohranjanju dražljajev, motnje pravilnosti intervalov med dražljaji, sprememba polarnosti dražljajev v več odvodih, kombinacija neučinkovite stimulacije in spremembe amplitude artefakta, neučinkovita stimulacijo med vdihom in izdihom. Ko se položaj telesa spremeni, se lahko konca zlomljene elektrode ujemata ali razhajata, EKG pa lahko izmenjuje učinkovite in neučinkovite dražljaje. Za razjasnitev prisotnosti zloma elektrode je potrebno registrirati EKG med sedenjem, stoje, na višini vdiha. EKG znaki okvare izolacije so odvisni od lokacije: poškodba intrakardialne izolacije ali poškodba v bližini srčnega spodbujevalnika. Pri poškodbi intrakardialne izolacije je možna učinkovita stimulacija z neenakomernimi intervali med dražljaji, medtem ko se velikost artefakta pri vsiljenih kompleksih ne spremeni, pri nenastavljenih dražljajih pa se zmanjša. Če je izolacija močno poškodovana v bližini ECS, pride do neučinkovite stimulacije v kombinaciji z motnjami zaznavanja, bo amplituda artefakta v vsiljenih in nevsiljenih dražljajih zadostna in enake velikosti.

Dislokacija elektrode, pogosteje atrijske, se običajno pojavi v prvem mesecu po operaciji. EKG slika je odvisna od lokacije elektrode v srčni votlini. Za dislokacijo atrijske elektrode s svojo lokacijo v atrijski votlini je praviloma značilno ohranjanje detekcijske funkcije, ne glede na učinkovitost stimulacije. Z dislokacijo ventrikularne elektrode z njeno lokacijo v votlini desnega prekata je mogoče ohraniti učinkovitost stimulacije s spremembo vektorja in morfologije kompleksov QRS, premikom ventrikularne elektrode v zgornji oz. spodnja votla vena povzroči neučinkovito stimulacijo. EKG manifestacije med dislokacijo elektrode so odvisne od stopnje: v začetni fazi V ozadju učinkovite stimulacije pride do kršitve detekcije, ki ji sledi neučinkovita stimulacija z oslabljenim zaznavanjem. Za okvare v elektronskem vezju srčnega spodbujevalnika je značilna tudi neučinkovita stimulacija z moteno detekcijo, vendar se ob izpahu elektrode ohranja konstantna osnovna frekvenca stimulacije. Za EKG vzorec dislokacije elektrod je značilno: intermitentno menjavanje vsiljenih kompleksov
in neodzivni dražljaji, nihanja praga stimulacije, spremembe stimulacije z gibanjem telesa, neučinkovita stimulacija, obrat smeri in morfologije vektorja
kompleks QRS.

Povečanje praga stimulacije se pojavi zaradi dislokacije elektrode, učinka antiaritmična zdravila, drugih razlogov, se diagnoza postavi na podlagi izključitve drugih motenj v stimulacijskem sistemu. Slika EKG s povišanjem praga stimulacije je podobna tisti, ki jo opazimo, ko je elektroda dislocirana: intermitentna stimulacija z pravilno menjavanje vsiljeni kompleksi z neodzivnimi dražljaji, neučinkovita stimulacija.

Motnje zaznavanja EKS nastanejo zaradi izpraznjenosti baterije, nepopolnega in popolnega zloma elektrode, dislokacije elektrode, z zmanjšanjem občutljivosti EKS v normalno delujočem sistemu. Zmanjšanje amplitude srčnega signala na raven pod občutljivostjo EKS je lahko posledica hiperkalemije, farmakoterapije miokardnega infarkta. Kršitev zaznavanja zaradi zmanjšanja občutljivosti srčnega spodbujevalnika ali zmanjšanja amplitude srčnega signala vodi do okvare sinhronizacije in tekmovanja ritmov.

Preobčutljivost srčnega spodbujevalnika nastane zaradi reakcije srčnega spodbujevalnika na elektromagnetne motnje, zaznavanje valov P, R ali T, ki lahko spremenijo frekvenco stimulacije in motijo sinhronizacijsko funkcijo. Zaznavanje P-valov je redko, zaznavanje T-valov je pogostejše pri atrijski stimulaciji. EKG kaže podaljšanje intervala med dražljaji za 500–600 ms, kar ustreza času od začetka atrijske depolarizacije do konca depolarizacije prekatov. Pri atrijski stimulaciji je možna tudi zaznava vala R. EKG pokaže podaljšanje intervala med dražljaji za čas od začetka vala P do vala R. Pri ventrikularni stimulaciji je zaznava valov T in U povečana. pogosteje opaziti, kar se kaže v povečanju intervala med dražljaji za vrednost intervala QT in po možnosti zaradi prisotnosti večje amplitude teh valov v vsiljenem kompleksu.

Inhibicija z miopotenciali prsne mišice nastane zaradi zaznave mišičnih potencialov. Amplituda miopotenciala je 3 mV, amplituda ECS dražljaja je 2–4 mV, ECS lahko zazna miopotenciale in začasno prekine stimulacijo, kar je lahko vzrok sinkope. Med globok vdih, ki trajajo več kot 450 ms, so značilne za inhibicijo s strani mišic diafragme. Inhibicija miopotenciala se pojavi le pri aktivni mišični kontrakciji in se kaže s kombinacijo izvajanja določenih gibov in prenehanja stimulacije. Na EKG z inhibicijo miopotencialov opazimo izginotje dražljajev ECS, spontana aktivnost prekatov je lahko ohranjena ali odsotna. Če z dvokomornim EKS zaznavanje miopotencialov poteka samo skozi atrijski kanal, se lahko pojavi posredovana supraventrikularna EKS-tahikardija, ob prisotnosti ventrikuloatrijske prevodnosti je možen razvoj krožne tahikardije (miopotencialno sprožitev).

riž. 37. Sprožitev miopotenciala s potenciali skeletnih mišic. EKG bolnik K., 65 let, dvokomorni srčni spodbujevalnik EKS444

Padec hitrosti stimulacije pod izhodiščno vrednost kaže na inhibicijo miopotenciala ali izpraznjenost baterije stimulacije.

Podatki o testiranju sistema za neprekinjeno pospeševanje omogočajo ovrednotenje nastavljenih načinov in parametrov stimulacije, razmerja med atrijsko, ventrikularno stimulacijo in deležem spontanega srčnega utripa, energijsko kapaciteto in impedanco baterije naprave, merijo impedanco elektrod v uni- in bipolarnem načinu, pragove stimulacije za kanal v uni- in bipolarnem načinu, amplitude spontanih valov P in R v uni- in bipolarnem načinu, pridobiti podatke o številu in trajanju epizod preklopa načina stimulacije, analizirati funkcijo frekvenčno prilagodljivega senzorja. Pridobljeni podatki omogočajo oceno atrioventrikularne sinhronizacije, pogostosti atrijskih in ventrikularnih ekstrasistol, prisotnosti epizod tahikardije srčnega spodbujevalnika in učinkovitosti antiaritmičnega zdravljenja.

Rentgenska diagnostika omogoča preverjanje kršitve izolacije elektrod, zlomov in dislokacije elektrod, diagnosticiranje zapletov, povezanih z implantacijo elektrod.

Zato mora biti diagnoza motenj v trajnem sistemu ECS kompleksna.

EKG z neprekinjenim pospeševanjem

Metoda spremljanja delovanja srčnega sistema je elektrokardiografija. Pri bolnikih z vsajenimi srčnimi spodbujevalniki je obvezna registracija EKG v 12 odvodih. EKG oceni hitrost in učinkovitost stimulacije, ustreznost vsiljenega ritma in sposobnost zaznavanja spontane atrijske in ventrikularne aktivnosti. Impulz EX, zabeležen na EKG v obliki navpične črte, imenujemo artefakt dražljaja EX. Interval med navpično črto artefakta dražljaja EKS in kasnejšim kompleksom QRS običajno ne presega nekaj milisekund, podaljšanje tega intervala kaže na upočasnitev prevodnosti impulza v ozadju miokardnega infarkta sprednje stene levega prekata, Prinzmetalova angina, proaritmični učinek antiaritmikov. Diagnoza tipov umetnega ventrikularnega kompleksa (IVH) temelji na smeri električne osi srca (EOS) in morfologiji IVH v prsnih odvodih. Pri stimulaciji desnega prekata ima konfiguracija kompleksa QRS obliko blokade leve veje Hisovega snopa z odklonom EOS v levo (-60 ... -70 stopinj), pri stimulaciji levega prekata pa konfiguracijo Kompleks QRS ima obliko blokade desna noga njegov sveženj. Sprememba EOS (normalni položaj ali odklon v desno) vrst ILC v dinamiki lahko kaže na dislokacijo elektrode. Premik distalnega konca elektrode v iztočni trakt desnega prekata spremlja pojav vala Q v odvodih I in AVL. Perforacija interventrikularnega septuma se kaže z odklonom EOS v desno in pojavom visokih valov R v odvodih V1 - V3.

Z analizo amplitude in osi artefakta dražljajev, polarnosti v dinamiki, lahko prepoznamo izolacijsko napako, pri kateri pride do povečanja amplitude konice v dvokomornem srčnem spodbujevalniku ali delnega zloma elektrode, pri katerem opazimo zmanjšanje amplitude konice v ozadju povečanja stimulacijskih intervalov. EKG zagotavlja informacije o celovitosti elektrod in njihovem položaju. Če je celovitost elektrode porušena, pride do spremembe osi artefakta dražljaja v dveh ali več vodih, neučinkovite stimulacije, po možnosti v kombinaciji z zmanjšanjem amplitude impulza, dinamike EKG s spremembo položaja telesa . Dislokacija ali zlom elektrode vodi do pojava bradikardije, povezane s spremembo položaja telesa.

Načela razlage EKG

1. Treba je oceniti naravo ritma: lastni ritem, lastni ritem s periodično aktivacijo srčnega spodbujevalnika, vsiljeni ritem.
2. Določite stimulirane komore.
3. Določite kamere, ki jih želite zaznati.
4. Določite programirane intervale stimulacije (VA, AV, VV) na podlagi artefaktov atrijskega (A) in ventrikularnega (V) stimulacije.
5. Določite način stimuliranega EX.
6. Izključite prisotnost disfunkcije ECS in prisotnost z ECS posredovanih aritmij.

Zmanjšanje intervala med začetkom atrijskega ali ventrikularnega utripa in dražljajem na vrednost pod osnovnim intervalom srčnega utripa (po prvem spontanem utripu vsota osnovnega intervala srčnega utripa in histereze) kaže na srčno pospeševanje v enem od atrijsko sinhroniziranih srčnih utripov načini (VAT, VDD, DDD) ali adaptivna stimulacija (AAIR, VVIR, DVIR, VDDR, DDDR).

Povečanje intervala med začetkom atrijskega ali ventrikularnega kompleksa in dražljajem na vrednost nad baznim intervalom (po prvem spontanem kompleksu - vsoti baznega pacing intervala in histereze) je znak preobčutljivosti EKS.

Asinhrono spodbujanje VOO ali VVI z bifokalnim spodbujanjem lahko kaže na oslabljeno atrijsko zaznavanje in atrijsko frekvenco, ki presega zgornjo mejo.

EKG vam omogoča, da ocenite stanje koronarne cirkulacije. Če obstaja spontani ritem, ni težav.

Znak Sodi-Pallares: v primeru miokardnega infarkta sprednje septalne lokalizacije v ozadju blokade leve noge Hisovega snopa, pojav majhnega vala Q v odvodih I, AVL, V5-V6.

Castellanosov znak: pri bolnikih z anteriorno septalnim miokardnim infarktom pri bolnikih z vsajenim srčnim spodbujevalnikom pojav zobca Q (podobno kot Sodi-Pallaresov znak).

Znak Cabrera: pri miokardnem infarktu prisotnost nazobčanj negativnega umetnega ventrikularnega kompleksa v odvodih V2 - V5; možno je uporabiti nazobčanje pozitivnega umetnega ventrikularnega kompleksa kot ekvivalent znaka Cabrera.

Chatterjeejev sindrom: sprememba končnega dela spontanega ventrikularnega kompleksa (depresija ST-veznice in inverzija T-valov). Najbolj izrazite spremembe v odvodih II, III, AVF, V2 - V6 med endokardialno stimulacijo desnega prekata, pri miokardni stimulaciji levega prekata - spremembe v odvodih I, AVL, V3 - V6, recipročne manifestacije v odvodih II, III, AVF.

Za zdravstveni in delovni pregled, ne glede na način EX, se izvajajo stresni testi. Kriterij za delovno zmožnost je toleranca na telesno aktivnost 75 W ali več. Pri bolnikih z dvokomornim in ventrikularnim spodbujanjem v prisotnosti IAH ni zanesljivih meril EKG za ishemijo miokarda, kar ne omogoča povečanja ravni telesne aktivnosti na submaksimalno. Za bolnike s srčnimi spodbujevalniki, ki se prilagajajo frekvenci, se opravi obremenitveni test, med katerim
aktivacija senzorja do hitrosti stimulacije 80-100 impulzov na minuto z vzpostavitvijo določenega razmerja frekvenčni odziv/obremenitev in programiranje začetka in konca frekvenčnega odziva.

Disfunkcija srčnega spodbujevalnika

Kršitev zavezujoče. Na EKG, trajno ali prehodno zunaj refraktornega obdobja miokarda, za artefaktom stimulacije ni atrijskih depolarizacijskih kompleksov (valovi P v načinu AAI) ali ventriklov (kompleksi QRS v načinu VVI). Pri dvokomornem srčnem spodbujevalniku lahko EKG pokaže artefakte atrijskega ali ventrikularnega dražljaja brez poznejših depolarizacijskih kompleksov in kompleksov spontanega pobega, nadomestnega ritma ali asistolije. Do kršitve nalaganja lahko pride zaradi nepravilno nastavljenih parametrov EKS. S kritičnim povečanjem praga stimulacije njegova vrednost preseže nastavljene parametre stimulacijskega impulza, kot sta amplituda in trajanje. Zvišanje stimulacijskega praga je možno zaradi fizioloških (ishemija, kongestivno srčno popuščanje, presnovna acidoza, presnovna alkaloza, elektrolitske motnje, hiperkalcemija, hipotiroidizem, hiperglikemija) ali farmakoloških (kinidin, prokainamid, lidokain, dizopiramid, flekainid, propafenon, propranolol, kordaron, verapamil, izoproterenol, adrenalin in norepinefrin, glukokortikoidi in mineralokortikoidi). Zvišanje praga stimulacije je lahko posledica premika stimulacijske elektrode, poškodbe elektrode, kršitve njene izolacije, perforacije miokarda, izčrpanosti vira energije.

Slika 38. Intermitentno neučinkovito ventrikularno spodbujanje. EKG bolnik M., 73 let, diagnoza: zlom prevodnika endokardialne elektrode

Za kršitev zaznavanja je značilno, da se pospeševanje izvaja v asinhronem načinu. V ozadju spontane aktivnosti srca pride do vsiljene depolarizacije ustrezne komore, kar vodi do pojava nepravilnega ritma: vsiljeni ritem se prekriva z lastnim ritmom. Konkurenčno atrijsko spodbujanje je zabeleženo na EKG, če je atrijsko zaznavanje oslabljeno med spodbujanjem v načinu AAI, in če je ventrikularno zaznavanje oslabljeno med spodbujanjem v načinu VVI, je zabeleženo konkurenčno ventrikularno spodbujanje. Do kršitve zaznavanja lahko pride zaradi zmanjšanja amplitude valov P ali R zaradi nepravilno nastavljene občutljivosti srčnega spodbujevalnika, pa tudi ob prisotnosti razlogov, ki povzročajo kršitev nalaganja.

riž. 39. Kršitev občutljivosti EX-na ventrikularnem kanalu. EKG bolnika R., 59 let

Blokiranje z miopotenciali se pojavi zaradi dejstva, da se miopotenciali, ki izhajajo iz gibov rok, lahko zaznajo kot potenciali iz miokarda in lahko blokirajo stimulacijo; intervali med kompleksi postanejo drugačni in ritem je napačen.

riž. 40. Sindrom inhibicije EKS s potenciali skeletnih mišic. EKG bolnik V., 66 let

Pri premikanju leve roke (s strani vsajenega srčnega spodbujevalnika) nastanejo pavze z največjo dolžino do 4,4 s, kar povzroči hudo omotico in presinkopo.

Za preobčutljivost srčnega spodbujevalnika je značilno, da se po ustreznem intervalu ob pričakovanem času stimulacija ne izvede. R, P valovi, T in U valovi ter miopotenciali se lahko pomotoma zaznajo kot depolarizacija - v tem primeru se števec časa srčnega spodbujevalnika ponastavi. Preobčutljivost ECS se pojavi zaradi neustreznega programiranja ECS. Za rešitev tega problema je potrebno reprogramirati refraktorno obdobje ali občutljivost srčnega spodbujevalnika.

Aritmije zaradi srčnega spodbujevalnika

Ventrikularna ekstrasistola srčnega spodbujevalnika je inducirana z električno stimulacijo srca, za katero je značilna prisotnost monotopnih in monomorfnih ekstrasistol, katerih število se zmanjša ali popolnoma izginejo, ko je implantirani srčni spodbujevalnik izklopljen.

riž. 41. Ventrikularna ekstrasistola srčnega spodbujevalnika. EKG bolnik P., 85 let

Tahikardija, povzročena s supraventrikularnim stimulacijo (tahikardija, ki jo povzroča stimulacija), se pojavi, ko bolniki z dvokomornim stimulacijo razvijejo atrijsko tahiaritmijo (atrijsko tahikardijo, atrijsko fibrilacijo ali atrijsko undulacijo). Srčni spodbujevalnik zazna pogosto atrijsko depolarizacijo s prevajanjem 1:1 do ventriklov in sproži ventrikularno spodbujanje.

Neskončna krožna tahikardija (endlessloop tachycardia) se pojavi pri bolnikih z dvoprekatnim srčnim spodbujevalnikom. Mehanizem nastanka neskončne krožne tahikardije je povezan z retrogradnim VA prevodom. Detekcija atrijske ekscitacije zaradi retrogradnega prevajanja impulza sproži stimulacijo prekatov, iz katerih se impulz ponovno vodi v atrije – s tem se krog re-entryja sklene. Krožne tahikardije srčnega spodbujevalnika se ustavijo z reprogramiranjem: zmanjšanjem občutljivosti atrijskega kanala in izklopom biopotencialov atrija, povečanjem postventrikularnega atrijskega refraktornega obdobja, preklopom stimulacije na načine DDI, DVI, VVI. S pomočjo zunanjega magneta, ki se nanese na projekcijo EKS, se izvede prehod v način DOO, ko pa se odstrani, se tahikardija ponovi.

riž. 42. Indukcija PMT pri bolniku z dvokomornim srčnim spodbujevalnikom s podaljšanjem AV zakasnitve (aktivirana funkcija "AV zakasnitvena histereza") in kritično skrajšanje PVARP

riž. 43. Shema nastajanja neskončne krožne tahikardije srčnega spodbujevalnika "Furious" stimulatorja (pobegli srčni spodbujevalnik) - naraščajoča frekvenca vsiljenega ritma.

Določitev odvisnosti pacienta od EX. Trenutno ni splošno sprejetih meril za relativno in absolutno odvisnost bolnika od srčnega spodbujevalnika. Pri opravljanju medicinskega in delovnega pregleda je merilo za absolutno odvisnost od srčnega spodbujevalnika prisotnost asistolije za več kot 3 sekunde, ki se pojavi, ko je srčni spodbujevalnik izklopljen. Merilo relativne odvisnosti od srčnega spodbujevalnika je prisotnost asistolije od 2 do 3 s, ki ji sledi pojav ektopičnega nadomestnega ritma do 40 impulzov na minuto. Klinične manifestacije odvisnosti bolnika od srčnega spodbujevalnika so znaki poslabšanja možganske, koronarne oz. sistemski obtok. Ugotavljanje odvisnosti pacienta od ECS poteka pod stalnim telemetričnim nadzorom z registracijo EKG. EKS se preklopi v način VVI (VOO) z osnovno frekvenco stimulacije in kasnejšim postopnim zniževanjem frekvence, vendar ne manj kot 30 impulzov na minuto, dokler stimulacija ne potlači lastnega ritma. Ocenjuje se izvor in pogostost intrinzičnega ritma. Če se bolnikovo stanje poslabša, se razvije sinkopa ali pride do odpovedi krvnega obtoka, stimulacijo začasno prekinemo in vzpostavimo osnovno frekvenco stimulacije.

Magnetni test se uporablja za ugotavljanje delovanja srčnega spodbujevalnika in stanja napajanja. Ob prisotnosti spontane električne aktivnosti je EKS v načinu sledenja, nadzora. Zunanji magnet, pritrjen na telo vsajenega srčnega spodbujevalnika, povzroči preklop na asinhroni način stimulacije. Frekvenca stimulacije med magnetnim testom je višja od izhodiščne in znaša do 100 impulzov na minuto. Zmanjšanje frekvence stimulacije na hitrost, navedeno v potnem listu ECS, je pokazatelj zamenjave ECS, povečanje za več kot 5 impulzov na minuto kaže na okvare v elektronskem vezju ECS.

riž. 44. Magnetni test za spremljanje delovanja ventrikularnega srčnega spodbujevalnika. Prehod srčnega spodbujevalnika v način V00 s frekvenco 100 impulzov / min. EKG bolnika R., 74 let, srčni spodbujevalnik EKS-501

Sindrom srčnega spodbujevalnika. Prvič so ga opisali T. Mitsui in drugi leta 1969: poročali so o bolniku, ki je imel vrtoglavico, težko dihanje in hladen znoj ob ozadju vsajenega srčnega spodbujevalnika. Avtorji so ta pojav označili kot "pacemaking syndrome" in te simptome obravnavali kot posledico neustrezne frekvence pacinga, ki ne zagotavlja optimalnega srčnega indeksa. Kasneje, leta 1991, sta H. Schuller in J. Brand definirala sindrom EKS. Zanj je značilna prisotnost simptomov, ki se pojavijo pri bolnikih v ozadju stalnega srčnega ritma zaradi neustrezne sinhronizacije atrijskih in ventrikularnih kontrakcij. Sindrom stimulacije je kompleks kliničnih znakov, ki ponazarjajo diastolično in sistolično miokardno disfunkcijo (hipotenzivne reakcije, hitra utrujenost, splošna šibkost, angina pektoris, težko dihanje med fizičnim naporom in v mirovanju, pulzacija jugularnih ven, razvoj cirkulatorne odpovedi, nevrološke motnje), odvisno od neugodnih hemodinamskih in / ali elektrofizioloških posledic ventrikularne stimulacije. Ni pa nujno, da so pri posameznem bolniku prisotni vsi klinični znaki, sindrom EKS ima lahko izbrisane oblike in ostane neopazen zaradi blagih ali občasnih simptomov. Znaki blagega sindroma EKS vključujejo pulziranje vratnih ven, utrujenost, šibkost, utrujenost, palpitacije, omotico, kašelj, težo v prsih. V prisotnosti zmerno izrazitega sindroma opazimo angino pektoris, kardialgijo, težko dihanje med fizičnim naporom, glavobol, omotico. Pri hudi izraženosti sindroma srčnega spodbujevalnika sta možni presinkopa in sinkopa, bolniki se lahko med stimulacijo v načinu VVI počutijo celo slabše kot pred implantacijo srčnega spodbujevalnika. Najpogosteje se klinične manifestacije sindroma EKS pojavijo v načinu enokomorne stimulacije VVI. K preprečevanju sindroma EKS prispevajo fiziološki tipi stimulacije, ki ohranjajo ali obnavljajo atrioventrikularno sinhronizacijo.

Razvoj EKS sindroma je posledica hemodinamskih mehanizmov. Zaradi odsotnosti atrioventrikularne sinhronizacije v načinu enokomorne ventrikularne stimulacije VVI izpade hemodinamski učinek atrijske sistole pri zagotavljanju ustreznega minutnega volumna srca, ki doseže do 35% utripnega volumna, kar vodi do zmanjšanja minutnega volumna srca, povečanje končne diastolične velikosti levega prekata in povečanje velikosti levega atrija. Ventrikularno spodbujanje, ki ni sinhronizirano z atrijem, povzroči atrijsko kontrakcijo z zaprto trikuspidalno in mitralno zaklopko, kar povzroči povečan intraatrijski tlak. To prispeva k razvoju pljučne hipertenzije, napredovanju odpovedi krvnega obtoka in zmanjšanju dihalne funkcije. Povečanje intraatrijskega tlaka in tlaka v pljučna arterija vodi do regurgitacije krvi iz prekatov v atrije, kar prispeva k zmanjšanju celotnega perifernega upora, udarnega volumna in razvoju hipotenzije različne resnosti s povečanjem sinkope. Razvoj cirkulatornega refleksa, ki zmanjša venski tonus in zmanjša venski povratek krvi v srce s povečanjem tlaka v levem atriju, je eden od vzrokov arterijske hipotenzije. Razvoj sindroma srčnega spodbujevalnika je tudi posledica ohranjanja ventrikulo-atrijske prevodnosti (VA) z retrogradno atrijsko ekscitacijo med spodbujanjem. Med ventrikularno stimulacijo s patologijo sinusnega vozla je bila spontana retrogradna atrijska aktivacija odkrita pri 40–90% bolnikov, z napredovalim AV blokom - pri 50–60% bolnikov. Medtem ko se ohranja ventrikulo-atrijsko prevajanje, znižanje sistoličnega tlaka zaznajo atrijski baroreceptorji in poveča tonus simpatičnega živca in koncentracijo kateholamina, čemur sledi vazokonstrikcija, posredovana z alfa. Zmanjšan srčni indeks in krvni pritisk z AV dissinhronijo med stimulacijo v načinu VVI prispeva k kompenzacijski prilagoditvi simpatika živčni sistem in povzroči njegov visok simpatični ton. Sindrom EKS se lahko oblikuje med stimulacijo v načinu VVIR v naslednjih situacijah: pri bolnikih s kronotropno insuficienco, s prisotnostjo normalnega sinusnega ritma v mirovanju - med fizičnim naporom zaradi neustreznega povečanja frekvence sinusnega ritma in vključitev ventrikularne stimulacije z retrogradnim prevajanjem; z neprekinjeno ventrikularno stimulacijo in vzdrževanjem retrogradnega prevajanja med vadbo; v prisotnosti dinamičnega retrogradnega prevajanja VA: blokiran v mirovanju in okrevanje med fizičnim naporom v ozadju visokega simpatičnega tonusa, ali obratno: sindrom EKS, opažen v mirovanju, lahko med vadbo izgine, če pogosta ventrikularna stimulacija blokira prevajanje VA. Tako je najpogosteje razvoj EKS sindroma s klinične manifestacije, ki ustreza zmerni in hudi stopnji z ohranjeno retrogradno ventrikuloatrijsko prevodnostjo, opazimo v ozadju stimulacije v načinu VVIR, kar je bilo dokazano v številnih študijah.

Sindrom spodbujevanja s fiziološkimi načini spodbujevanja (atrijski ali dvojni prekat), ki zagotavljajo AV sinhronizacijo, je manj pogost, če je trajanje programirane AV zakasnitve PR ≥ 200 ms, pri spodbujevanju v načinih DDI ali DDIR (z različnimi intervali PR), ko preklapljate spodbujanje način od DDIR do VVIR, pri čemer je sinusna bradikardija manjša od osnovne frekvence srčnega utripa. Možno je razviti sindrom stimulacije zaradi prisotnosti povečane atrijske latence v ozadju stimulacije v načinu DDD. Atrijska latenca je časovni interval med dražljajem, uporabljenim v atriju, in začetkom vala P, medtem ko pogosteje latenca ne presega 20–40 ms, njegovo podaljšanje za več kot 40 ms kaže na povečanje latence. EKS sindrom odpravimo z vzpostavitvijo AV sinhronizacije. Za odpravo sindroma ECS je treba spremeniti način stimulacije: preklop na "fiziološke" načine stimulacije AAI, DDD, DDI, VDD pri bolnikih s SSSU ali prehodnimi motnjami AV prevodnosti v prisotnosti lastnega ritma s frekvenco, ki presega 60 utripov na minuto, je treba spremeniti osnovno frekvenco stimulacije s histerezno funkcijo, korekcijo retrogradnega prevajanja. Pojav sindroma srčnega utripa ni povezan le z retrogradnim prevajanjem, ampak se lahko pojavi tudi pri bolnikih s srčnim utripom, ki se prilagaja hitrosti, ko hitrost atrijske stimulacije v ozadju stimulacije v načinu AAIR kot odziv na obremenitev presega ventrikularno kontrakcijo. hitrost, kar prispeva k asinhroni kontrakciji srčnih votlin zaradi razvoja AV blokade in zahteva zmanjšanje odziva ECS na vadbo. Za zaključek, če povzamem rezultate številnih klinične raziskave lahko sklepamo, da fiziološka elektrokardioterapija (enokomorni atrijski ali dvokomorni srčni spodbujevalnik) v nasprotju z enokomorno stimulacijo v načinu VVI, pri kateri je motena atrioventrikularna sinhronizacija, pomaga preprečiti napredovanje srčnega popuščanja, izboljša preživetje in kakovost. življenja pri bolnikih z bradisistoličnimi oblikami srčnih aritmij in prevodnih motenj. Na EKG pri sindromu EKS obstaja dolgotrajno sovpadanje valov P z umetnimi ventrikularnimi kompleksi, kar kaže na hkratno kontrakcijo atrijev in ventriklov z zaprtimi mitralno in trikuspidalno zaklopko. Retrogradno ventrikuloatrijsko prevajanje prepoznamo po prisotnosti negativnega vala P v odvodih II, III, AVF in pozitivnega vala P v odvodu AVR. Interval ST-A (prevodni čas VA) od dražljaja srčnega spodbujevalnika do atrija je 200 ms ali več. Retrogradno prevajanje ventrikuloatrijskih impulzov v atrije v ranljivem obdobju lahko povzroči atrijsko fibrilacijo; če je prevajanje VA upočasnjeno za več kot 240 ms, lahko nastane recipročni kompleks srčnega spodbujevalnika.

Glavna naloga elektrokardioterapije pri bolnikih z bradisistoličnimi oblikami srčne aritmije in prevodnosti je zagotoviti ustrezno hitrost ritma pri kronotropni insuficienci, obnoviti ali vzdrževati ustrezno atrioventrikularno sinhronizacijo. To je trenutno sprejet koncept fiziološkega pospeševanja.

Pri bolnikih z bradisistoličnimi oblikami motenj srčnega ritma in prevodnosti obstajajo naslednje vrste načinov neprekinjenega stimuliranja.

1. Pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi brez motenj AV prevajanja je priporočljiva uporaba neprekinjenega enokomornega atrijskega srčnega utripa, ki se prilagaja frekvenci, da dosežemo klinične rezultate in izboljšamo kakovost življenja.

2. Pri bolnikih s SSSU, če imajo znake motenj AV prevajanja, je priporočljiva uporaba neprekinjenega dvokomornega srčnega utripa s prilagajanjem frekvence, da dosežemo klinične rezultate in izboljšamo kakovost življenja.

3. Pri bolnikih z izoliranimi motnjami atrioventrikularnega prevajanja in blokado intraventrikularnega prevajanja v His-Purkinjejevih sistemih je za dosego kliničnih rezultatov in izboljšanje kakovosti življenja priporočljiva uporaba neprekinjenega dvoprekatne elektrostimulacije.

4. Pri bolnikih s kronično atrijsko fibrilacijo je za doseganje kliničnih rezultatov in izboljšanje kakovosti življenja priporočljiva uporaba trajnih sistemov za spodbujanje srčnega utripa s funkcijo prilagajanja frekvenci.

TESTI

Izberite enega ali več pravilnih odgovorov.

1. SIMPTOMSKO KRONOTROPNO SRČNO POPUŠČANJE S KVB JE:

1) indikacija za vsaditev srčnega spodbujevalnika razreda I;
2) indikacija za implantacijo srčnega spodbujevalnika razreda IIb;
3) indikacija za vgradnjo srčnega spodbujevalnika IIa razreda;
4) ni indikacija za vsaditev srčnega spodbujevalnika.

2. V NAČINU PACING JE NA VOLJO MOŽNOST ZAZNAVANJA VENTRIKULARNIH EKSTRASISTOL IN PONOVNEGA ZAČETKA SLEDELJNEGA INTERVALA PO VENTRIKULARNEM KANALU SPECIFIKACIJA:

1) DDD;
2) DDV;
3) VDD;
4) DDI.

3. INDIKACIJE ZA NAMESTITEV VZDRŽEVALNIKA RAZREDA I SO:

1) AV blok II stopnje I in II vrste v prisotnosti simptomatske bradikardije;
2) asimptomatska blokada nog Hisovega snopa v prisotnosti AV blokade prve stopnje;
3) disfunkcija sinusnega vozla v prisotnosti minimalno hudih simptomov s srčnim utripom v budnem stanju manj kot 40 utripov / min;
4) intermitentna blokada nog Hisovega snopa.

4. SPROŽILEC JE NAČIN TEMPA:

1) AAI;
2) DDV;
3) DDD;
4) VDD;
5) DDI.

5. AMPLITUDA PACER PACER MED KONSTANTNIM PACINGOM MORA PRESEGATI PRAG STIMULACIJE ZA:

1) 200%;
2) 100%;
3) mora biti enak stimulacijskemu pragu.

6. SINDROM INHIBICIJE MIOPOTENCIALNEGA PACERJA JE LAHKO ODPRAVITI:

1) zmanjšanje občutljivosti EX;
2) povečanje ognjevzdržnega obdobja EX;
3) povečanje občutljivosti EX;
4) reprogramiranje EX-a v asinhronem načinu.

7. KO PASCER DELUJE Z OSNOVNO HITROSTJO PACINGA 60 IMP/MIN IN JE FUNKCIJA HISTEREZE ENAKA 250 MS, bo EX DELOVAL KOT NASLEDNJE:

1) interval sledenja bo 1250 ms, frekvenca stimulacije je 48 imp/min;
2) interval sledenja bo 1250 ms, frekvenca stimulacije je 60 imp/min;
3) interval sledenja bo 1000 ms, frekvenca stimulacije bo 48 impulzov/min.

8. SENZOR ZA PRILAGODITEV FREKVENCE EX ACCELEROMETER OMOGOČA:

1) spremenite frekvenco srčne stimulacije glede na resnost gibanja bolnikovega telesa naprej;
2) spreminjanje frekvence srčne stimulacije glede na intenzivnost mehanskih vibracij pacientovega telesa;
3) spremenite frekvenco srčne stimulacije glede na bolnikovo frekvenco dihanja.

9. ATRIJSKI PACING V NAČINU "NA ZAHTEVO" SE IZVAJA Z DVOKOMORNIMI NAČINI PACINGA:

1) DDD;
2) DOO;
3) DDI;
4) DVI;
5) VDD;
6) DDV.

10. KO JE MAGNET UPORABLJEN NA OBMOČJU POSTELJICE EX PACER:

1) popolnoma izklopite;
2) bo preklopil na asinhroni način s frekvenco stimulacije, manjšo od osnovne;
3) bo preklopil na asinhroni način s frekvenco stimulacije, ki je večja ali enaka osnovni liniji;
4) bo še naprej deloval v določenem načinu, saj je zaščiten pred zunanjim elektromagnetnim sevanjem.

11. ZA PREPREČITEV RAZVOJA KROŽNE TAHIKARDIJE SRČNIKA JE POTREBNO:

1) povečati trajanje AV intervala EX;
2) zmanjšati občutljivost atrijskega kanala EX;
3) povečati trajanje postventrikularnega atrijskega refraktornega obdobja EX;
4) povečajte trajanje ventrikularnega refraktornega obdobja EX.

12. DO PREMOROV V DELOVANJU SRČNEGA SPODBUJEVALNIKA LAHKO PRIDE:

1) sindrom inhibicije miopotenciala;
2) zaviranje srčnega spodbujevalnika z valom T;
3) zaviranje srčnega spodbujevalnika z valom U;
4) zlom tokovnega vodnika elektrode;
5) kršitev elektronskega vezja srčnega spodbujevalnika;
6) miopotencialni sprožilni sindrom.

13. KO JE LITIJSKI NAPAJALNIK SRČNEGA SPODBUJEVALNIKA IZČRPAN:

1) zmanjšanje osnovne frekvence stimulacije;
2) zmanjšanje magnetne frekvence stimulacije;
3) povečanje osnovne frekvence stimulacije;
4) povečanje trajanja dražljaja EX;
5) zmanjšanje trajanja dražljaja EX.

14. FREKVENČNO PRILAGODLJIVA EX IMPLANTACIJA JE NAVEDENA, KO:

1) disfunkcija sinoatrijskega vozla;
2) popolna AV blokada;
3) kombinacija popolne AV blokade s kronično obliko atrijske fibrilacije (Frederickov sindrom).

15. IMPLANTACIJA DVOPOMORNEGA EX JE INDICIRANA, KADAR:

1) popoln AV blok;
2) disfunkcija sinoatrijskega vozla;
3) AV blok II stopnje;
4) kombinacija AV blokade s kronično atrijsko fibrilacijo;
5) AV blok II in III stopnje.

ODGOVORI NA TESTE

1. Odgovor 1). Simptomatska kronotropna insuficienca pri SSSU je indikacija za implantacijo srčnega spodbujevalnika razreda I.

2. Odgovora 1) in 3). Pri stimulaciji v načinu P-control je možnost zaznavanja ventrikularnih ekstrasistol prek ventrikularnega kanala srčnega spodbujevalnika in ponovnega zagona intervala sledenja vzdolž ventrikularnega kanala srčnega spodbujevalnika po zaznani ventrikularni ekstrasistoli možna z načinoma stimulacije VDD in DDD.

3. Odgovora 1) in 4). Indikacije za vsaditev srčnega spodbujevalnika razreda I so AV blok II stopnje I in II vrste v prisotnosti simptomatske bradikardije, pa tudi intermitentna blokada snopa Hisovega snopa.

4. Odgovori 2), 3) in 4). Načini sprožitve takta so načini DDV, DDD in VDD.

5. Odgovor 2). Amplituda dražljaja srčnega spodbujevalnika med neprekinjenim spodbujanjem mora imeti 100 % presežek nad pragom stimulacije.

6. Odgovora 1) in 4). Sindrom miopotencialne inhibicije je mogoče odpraviti z zmanjšanjem občutljivosti srčnega spodbujevalnika, pa tudi s ponovnim programiranjem srčnega spodbujevalnika v asinhroni način.

7. Odgovor 2). Ko srčni spodbujevalnik deluje z osnovno frekvenco 60 ppm in je omogočena funkcija histereze 250 ms, bo interval sledenja 1250 ms, hitrost srčnega utripa pa 60 ppm.

8. Odgovor 1). Senzor za prilagajanje frekvence EX-accelerometer vam omogoča spreminjanje frekvence srčne stimulacije glede na resnost gibanja pacientovega telesa naprej.

9. Odgovora 1) in 3). Pri dvokomornem srčnem spodbujevalniku se bo atrijska stimulacija v načinu »na zahtevo« izvajala samo v načinih DDD in DDI.

10. Odgovor 3). Ko je magnet nameščen na območju ležišča srčnega spodbujevalnika, bo srčni spodbujevalnik preklopil v način asinhrone stimulacije s frekvenco stimulacije, ki je večja ali enaka osnovni liniji, odvisno od modela srčnega spodbujevalnika.

11. Odgovor 3). Da bi preprečili razvoj tahikardije krožnega srčnega spodbujevalnika, je treba povečati trajanje postventrikularnega atrijskega refraktornega obdobja srčnega spodbujevalnika.

12. Odgovori 1), 2), 3), 4) in 5). Premori v delovanju srčnega spodbujevalnika se lahko pojavijo zaradi vseh zgoraj naštetih razlogov, razen sindroma miopotencialne sprožitve.

13. Odgovori 1), 2) in 4). Z izčrpanostjo litijevega vira energije opazimo zmanjšanje osnovne frekvence stimulacije, zmanjšanje magnetne frekvence in podaljšanje trajanja dražljaja srčnega spodbujevalnika.

14. Odgovora 1) in 3). Implantacija frekvenčno prilagodljivega srčnega spodbujevalnika je indicirana pri disfunkciji sinusnega vozla in kombinaciji popolnega AV bloka s kronično atrijsko fibrilacijo (Frederickov sindrom).

15. Odgovori 1), 2), 3) in 5). Implantacija dvokomornega srčnega spodbujevalnika je indicirana pri vseh zgoraj navedenih aritmijah, razen pri kombinaciji AV blokade s kronično fibrilacijo.

1. Klinična aritmologija / Ed. prof. A. V. Ardaševa. M.: Medpraktika-M, 2009. C 325.
2. Bolezni srca po Braunwaldu. Vodnik po kardiovaskularni medicini. M.: Reed-Elsiver, 2010. S. 379–381.
3. Bredikis Yu. Yu., Drogaytsev A. D., Stirbis P. P. Programabilni srčni stimulator. M.: Medicina, 1989. S. 145.
4. Grigorov G. G., Votchal F. B., Kostyleva O. V. Elektrokardiogram z umetnim srčnim spodbujevalnikom. M.: Medicina, 1990. S. 256.
5. Kozlov V. P., Akchurin R. S., Grudtsyn G. V., Korobkova I. Z. Električna monopolarna ventrikularna stimulacija srca: diagnostika zapletov: praktičen nasvet. M.: Založba Star'Ko, 1998. S. 125.
6. Muzhika Zh., Egorov D. F., Barold S. Nove perspektive v tempu. Sankt Peterburg: Silvan, 1995. S. 245.
7. Podlesov A. M. Zdravljenje bolnikov z implantiranimi srčnimi spodbujevalniki: Učbenik. Sankt Peterburg, 1999. S. 35.
8. Yuzvinkevich S. A. Možnosti programiranja atrioventrikularne zakasnitve srčnih spodbujevalnikov pri zdravljenju srčnega popuščanja.Bilten aritmologije. 2004. št. 37. S. 20–24.
9. Yuzvinkevich S. A. Elektrokardioterapija za hipertrofično kardiomiopatijo. Klinična aritmologija / Ed. prof. A. V. Ardaševa. M.: Medpraktika-M, 2009. S. 532–547.
10. Sweeney MO, Prinzen FW. Funkcija ventrikularne črpalke in pospeševanje: fiziološka in klinična integracija // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008 Jan. 1;1(2). Str. 127–39.
11. Liew R. Srčne aritmije in pospeševanje // Arch Cardiol Mex. oktober 2011; 81(4). Str. 370–382.
12. Estrada A. Optimizacija mesta srčnega spodbujevanja // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33(12): E1-E4.
13. Cheng A, Tereshchenko LG. Evolucijske inovacije v spodbujevanju srca // J Electrocardiol. november 2011 – dec.; 44 (6): 611–5. Epub 2011, sep. 13.
14. Sweeney MO. Spodbujanje desnega prekata in atrijska fibrilacija: zlobnež, žrtev ali samo napačno razumljen? // Europace. november 2009; 11 (11): 1413–4.
15. Sweeney MO. Minimiziranje stimulacije desnega prekata: nova paradigma za srčno stimulacijo pri disfunkciji sinusnega vozla // Am Heart J. 2007. Apr.; 153 (4 dodatki) 34–43.