Остър плеврален емпием. Плеврален емпием - причини, симптоми и етапи на заболяването, методи на лечение. Техника на плеврална пункция

6805 0

Острият гноен плеврит възниква като усложнение на всеки първичен гноен процес(в резултат на заболяване или нараняване), има определени етапи на развитие, характеристики на диагностика и лечение. В клиничната практика най-често използваният термин е плеврален емпием.

Плеврален емпием може да възникне в резултат на разпространение на гноен процес от околните органи и тъкани (пневмония, абсцес и гангрена на белите дробове, медиастинит), както и в резултат на директен пробив на абсцеси на белия дроб и медиастинума в плевралната кухина.

Лимфогенното разпространение на гнойна инфекция при пациенти с перитонит, холангит, ретроперитонеален флегмон също може да доведе до плеврален емпием.

Смята се, че хематогенният път е възможен и при наличие на отдалечени гнойни огнища (абсцеси и флегмони). долни крайници, остеомиелит, отит).

Ако през последните десетилетия, в по-голямата част от случаите, емпиемът на плеврата беше, според Н. Р. Палеев (1989), "неблагоприятен вариант на хода на ексудативен плеврит с различен произход и етиология", тогава наскоро плеврален емпием поради първична инфекция все по-често се среща.плеврална кухина при рани и затворени гръдни травми.

Плевралният емпием се появява като усложнение след елективна операция на гърдата, което не без основание се свързва с неконтролирана употреба на неефективни антибиотици и влошено здраве. имунен статуснаселението като цяло.

В зависимост от причините за възникването му, емпиемът на плеврата протича по различен начин (което означава скорост на развитие, разпространение, степен на интоксикация, прогноза и др.). Сравнително бавен и доброкачествен гноен процес в плевралната кухина се развива при инфектиране на патологично съдържание (хидроторакс и хемоторакс при наранявания на гръдния кош, със спонтанен пневмоторакс, с ексудативен плеврит). Този процес, като правило, има тенденция да бъде ограничен. Когато съдържанието на белодробен абсцес или гангрена (пиопневмоторакс) проникне в плевралната кухина, интоксикацията и дихателната недостатъчност нарастват толкова бързо, че това състояние в литературата от последните години се нарича плевропулмонален шок. Най-често това засяга по-голямата част от плевралните листове, има тотален емпием на плеврата.

Плевралният емпием се подразделя на:

1) по разпространение (общо, ограничено);

2) по локализация - по отношение на ограничен емпием (интерлобарна, базална, апикална, париетална, парамедиастинална);

3) по вид патогени (пневмококови, стафилококови, стрептококови, неклостридиални анаеробни, смесени).

Що се отнася до третия признак, най-голямо клинично значение има изолирането на неклостридиалната анаеробна форма на плеврален емпием.

Плевралният емпием в своето развитие преминава през няколко етапа, чиято продължителност и тежест зависи от механизма на възникване, микробната флора, първоначалното състояние на плевралната кухина (свободна от сраствания, запечатана), имунния статус и възрастта на пациента. , както и наличието на съпътстваща патология ( диабет, туберкулоза).

Началният стадий на инфекцията се характеризира с появата на фибринозни нишки в серозния ексудат, хиперемия и инфилтрация на плевралните листове от левкоцити и отлагането на фибрин върху тях. В бъдеще ексудатът става гноен. По-тежките и по-плътни елементи от него се установяват в задните долни части на плевралната кухина, в горните части ексудатът е по-прозрачен.

Прогресивният пролапс на фибрин води до образуването на множество хлабави сраствания помежду си, в резултат на което едно голямо натрупване на гной се превръща в множество, подобни на пчелна пита, енцестирани кухини с гнойно-фибринозно съдържание с различен вискозитет, плътност и цвят.

Благоприятният ход на плевралния емпием се състои в постепенно увеличаване и след това преобладаване на репаративни процеси с образуване на гранулационна тъкан и пиогенна мембрана. Пълната евакуация на гной, локалното излагане на антисептици в такива случаи води до саниране на кухината и, ако белият дроб не е загубил еластичността си, кухината се заличава, настъпва възстановяване.

В други случаи продължителното хистолитично действие на гной води до разрушаване на еластичните слоеве на плеврата и процесът излиза извън плевралната кухина. Преходът към гръдната стена се проявява с обширен флегмон на меките тъкани, остеомиелит на ребрата. В миналото хирурзите понякога са наблюдавали спонтанен дренаж на плеврален емпием през гръдната стена в най-тънката й област, непокрита от мускулна маса (по средната аксиларна линия). Това явление се нарича "Empyema necessitatis".

Преходът на гнойния процес към белодробната тъкан води до разрушаване на паренхима, бронхиолите и образуването на бронхоплеврални фистули, често множествени (образува се така нареченият решетъчен бял дроб). По-нататъшното лимфогенно разпространение на инфекцията води до появата на вторични гнойни огнища в корена на белия дроб и медиастинума.

Неефективният дренаж дори на ограничена кухина причинява след 2-3 месеца образуването на хроничен плеврален емпием с плътна фиброзна стена, чиято дебелина води до амилоидоза на черния дроб и бъбреците, чернодробно-бъбречна недостатъчност и смърт.

AT остър стадийсмъртността (според данните от 1972 г.) е 25% за стафилококов емпием, 40% за емпием, причинен от грам-отрицателна флора.В момента общата смъртност при късно или неефективно лечение може да достигне 10-15%.

Оцелелите пациенти развиват фиброзни промени в гръдната стена с различна тежест, атрофия на междуребрените мускули с деформация на гръдния кош и гръбначния стълб. Тези промени се наричат ​​фиброторакс. Тежкият фиброторакс е придружен от тежки нарушения външно дишане. Такива пациенти са с тежки увреждания и често умират от съпътстващо остро респираторно заболяване.

Клиничната картина на плевралния емпием като тежко усложнение на заболявания и наранявания се наслагва върху симптомите на основния патологичен процес. Най-значимите признаци са рязко повишаване на телесната температура и нейните забързани диапазони (над 2 ° C), увеличаване на тахикардия, обща слабост, изпотяване, задух.

Физическите данни са неинформативни, тъй като са подобни на основния патологичен процес (отслабено дишане, съкращаване на ударния звук и др.).

Рентгеновите данни в най-добрия случай могат да показват увеличение на количеството свободна течност в плевралната кухина, но на фона на предишен серозен плеврит или съсирен хемоторакс тези признаци не са патогномонични. Изключение прави пиопневмоторакс, дължащ се на пробив на гноен фокус в плевралната кухина. Това усложнение има не само ярка клинична картина, дадена по-горе, но и характерни рентгенологични признаци: появата на патологично съдържание в плевралната кухина с хоризонтална граница и наличие на газове (фиг. 1).

Ориз. 1. Рентгенова снимка на пациент с плеврален емпием

Ултразвуковото изследване ви позволява да определите разпространението на патологичното съдържание, до известна степен, неговия обем (според размера на несъответствието между листата на париеталните и висцерална плевра), както и неговия характер (според наличието на ехо-негативни включвания, видими фибринови нишки) (фиг. 2).

Ориз. 2. Ехография на пациент с плеврален емпием

Най-информативният от всички методи радиодиагностикае CT, който ви позволява точно, до няколко cm³, да определите локализацията, обемите на енцистираните гнойни натрупвания, общия им обем и плътността на съдържанието (фиг. 3).

Ориз. 3. КТ на пациент с плеврален емпием

Въпреки това диагностичната пункция на плевралната кухина досега е ненадмината по ефективност и простота, което позволява не само да се установи диагнозата гноен плеврит, но и да се определи естеството на микрофлората. Трябва да се подчертае, че диагностичната стойност на микробиологичната идентификация на патогена се увеличава значително, когато е възможно да се събере материал за сеитба както на нормална, така и на анаеробна флора.

В същото време пункцията на плевралната кухина не е ефективна медицинска процедурав присъствието на гъста ронлива гной, съдържаща голямо количество фибрин и продукти от разпадане на тъканите. В допълнение, пълното, но еднократно евакуиране на течен гной от плевралната кухина в контекста на протичащ възпалителен процес не може да доведе до обратното му развитие дори при локално приложение на силни антибактериални средства.

В такива случаи е необходимо да се извършват многократни (ежедневно или след няколко дни) пункции на плевралната кухина. Предимствата на този метод включват, първо, възможността за развитие на флегмон на меките тъкани на гръдната стена и, второ, по-продължително лечение с изхода на процеса в хронична форма.

Най-разумният метод за лечение на плеврален емпием е дренажът на фокуса на натрупване на гной с двулуменни ТММК тръби за промиване на плевралната кухина с разтвори и антисептици и постоянна аспирация на съдържанието.

Аспирацията на съдържанието на гнойната кухина под въздействието на дразнене, създадено изкуствено в системата за събиране на съдържание и дренажи, се отнася до методите на активен дренаж. В такива случаи течната част на съдържанието се евакуира принудително от гнойната кухина, а разреждането, предавано на стените на кухината, допринася за тяхното утаяване.

Към днешна дата методът е внимателно разработен, широко известен и, очевидно, няма нужда от подробно представяне на неговите подробности.

Тук си струва само да се отбележи, че пасивните методи на дренаж, когато съдържанието изтича от гнойната кухина под въздействието на гравитацията (спонтанно), капилярността (тампониране с хигроскопичен материал) или под въздействието на експулсивни дихателни движения (при използване на дренаж на Bulau или други вентилни устройства), са по-малко ефективни в сравнение с активните дренажни системи.

С тенденцията на гнойния процес към капсулиране, въвеждането на протеолитични ензими в плевралната кухина с експозицията им за не повече от 1-2 часа и последващо цялостно отключване на протеолизния продукт (струйно промиване с антисептичен разтвор три до четири пъти запълване и изпразване на плевралната кухина) може да се използва успешно.

В резултат на такова лечение плевралната кухина бързо се освобождава от фибринови отлагания, разтворът, аспириран от кухината, става прозрачен, плевралните листове престават да бъдат твърди, кухината се свива и белодробната тъкан се изправя. Цялата тази последователност обратно развитиепроцесът може да се визуализира чрез периодично провеждане на фистулография: запълване на кухината през плевралния дренаж с водоразтворима рентгеноконтрастна субстанция и правене на рентгенови лъчи поне два пъти.

Първата рентгенография се извършва с максимално запълване на кухината, което позволява да се идентифицира нейният обем, конфигурация, естеството на контурите (ясни, размити), както и наличието на бронхоплеврални фистули. Втората рентгенография се извършва след свързване на аспирационната система и евакуация на съдържанието, което позволява да се оцени полезността на евакуацията, адекватността на положението на дренажите, както и необходимостта от коригиране на тяхното положение.

Използването на метода на активен дренаж позволява в по-голямата част от случаите да се постигне възстановяване. Отидете на хроничен стадийизискващи използването на травматично хирургично лечение се наблюдава много по-рядко, отколкото при използване на метода на пункция.

Много ефективен метод за лечение и диагностика е торакоскопията, която е високо оценена от G. I. Lukomsky (1976). В своята монография „Неспецифичен емпием на плеврата“ той пише за торакоскопията: „Много е изкушаващо да се изследва подробно вътрешната повърхност на кухината на емпиемата, нейните граници, релеф, опитайте се да определите естеството на плевралните слоеве, дебелината и структурата им, защото в крайна сметка именно тук е отговорът на въпроса дали белият дроб е способен или не способен да се разширява.

Инспекцията и санирането на плевралната кухина под визуален контрол наистина е много желана процедура. Но тази процедура е една процедура и използването на торакоскопия все още предполага наличието на пълен и дългосрочен дренаж на плевралната кухина. Информация за динамиката на процеса и ефективността на лечението в момента може да бъде получена чрез използване на неинвазивни методи за лъчева диагностика (ултразвук, CT, фистулография).

В същото време трябва да се признае, че торакоскопията е един от най-ефективните терапевтични и диагностични методи при пациенти с бронхоплеврални фистули, които поддържат гноен възпалителен процес в плевралната кухина. Идентифициране на малки фистули, техните електрически или лазерна коагулацияпо време на торакоскопия, лечението на емпиемната кухина с лазерен лъч може да ускори репаративните процеси и да насърчи възстановяването.

В заключение трябва да се подчертае, че общият плеврален емпием, като тежка форма на генерализирана гнойна инфекция, заедно с широко разпространен перитонит, тотален медиастинит, изисква използването на същия комплекс от интензивни грижи, който се провежда съгласно принципите, общи за тези обобщени форми. Подробно представяне на този комплекс е дадено в съответните раздели на ръководството.

пиопневмоторакс.

Общи принципи на лечение.

Понастоящем интензивната консервативна терапия, използваща методите на "малката хирургия", както и ендоскопските методи, е в основата на лечението на повечето пациенти с остър плеврален емпием и пиопневмоторакс, докато хирургична интервенцияизползвано в остър периодсамо за специални показания, възникващи главно в случаи на неефективност на консервативната терапия.

Провежда се лечение в три основни направления:

1) въздействие върху макроорганизма - мерки, насочени към поддържане и възстановяване общо състояниеи корекция на нарушена хомеостаза;

2) въздействие върху микроорганизма - мерки, насочени пряко към потискане на микроорганизмите - причинители на инфекциозния процес;

3) локално лечение - мерки, насочени към осигуряване на оптимален дренаж на огнища на разрушаване в белия дроб и плеврата (полуоперативни методи);

1) Корекция на нарушена хомеостаза.

1. Епидемиологичен режим. Условията, при които се намират пациенти с белодробна патология, трябва да осигуряват възможност за изолиране на всеки пациент или група пациенти със същия тип микрофлора.

2. Диета. Пълноценно хранене с високо съдържание на протеини и витамини в диетата. Положителен ефект при недохранени пациенти се постига чрез използване на анаболни хормони: ретаболил (50 mg), суперанаболон (1-2 ml интрамускулно веднъж седмично), метандростенолон, неробол (0,002 три пъти дневно перорално), дека-деруболил (1,0 ml интрамускулно). веднъж на всеки 2 седмици). Задължително се предписват витаминни препарати както перорално, така и интравенозно (аскорбинова киселина 5% - 10,0; витамин В 6 5% - 1,0; никотинова киселина 5% - 1,0; витамин B 1 5% - 1,0 дневно, витамин B 12 - 500 mcg).

3. Корекция на енергийния и водно-електролитен баланс, белтъчни загуби и детоксикационна терапия. За тази цел се използва многокомпонентна инфузионна терапия. За дългосрочни непрекъснати инфузии е по-препоръчително да се използва катетеризация на субклавиалната вена на Seldinger от страната на засегнатия бял дроб. Катетърът трябва да се измива всеки ден с 1 ml физиологичен разтвор, съдържащ 5000 IU хепарин, оставяйки част от разтвора в лумена на катетъра - "хепариново уплътнение".

Енергийни нуждисе осигуряват главно чрез въвеждане на концентрирани (20–40–50%) разтвори на глюкоза (приблизително 15–25 kcal / kg тегло) със задължително добавяне на инсулин, в доза от 1 единица на 3–4 g глюкоза. Този разтвор се прилага в количество от 1 до 3 литра на ден.

Пълна загуба на протеинпри пациенти с плеврален емпием, особено тези с активен разрушителни процесив белодробната тъкан, са от 7 до 20 g азот на ден, което е еквивалентно на загубата на 44-125 g протеин на ден или 500 g мускулна тъкан. Количеството парентерално приложен протеин трябва да покрива най-малко 40-50% от дневната му нужда. Най-често се използват аминокиселинни смеси (полиамин, вамин) и протеинови хидролизати (аминотроф, амикин, аминокровин, инфузамин) в размер на 1-2 g протеин на 1 kg телесно тегло.При тежка хипоалбуминемия се прилага човешки албумин. в доза от 100 ml 2 пъти седмично.

За да детоксикацияизползват се поливинилпиролидон с ниско молекулно тегло (хемодез, неокомпенсан, перистон) и декстран (реополиглюкин, реомакродекс).

4. Имунотерапия и имунокорекция. По време на разгара на инфекциозния процес средствата се използват широко заместваща (пасивна) имунотерапия. Те включват на първо място вливания на прясна цитратна кръв и специфична хиперимунна плазма. Известна антистафилококова плазма, антипсевдомонална плазма и плазма с високо съдържание на антитела срещу Proteus. Антистафилококова плазма при остър емпием се прелива 200-250 ml на всеки 1-2 дни, 3-5 пъти.

Имуномодулираща терапияе показан при пациенти, при които лабораторните изследвания показват дефицит на Т-лимфоцити и техните субпопулации, както и намалено ниво на имуноглобулини и фагоцитоза при остър инфекциозен процес или с тенденция към протрахираното му протичане. С цел имунокорекция най-често се използват натриеви нуклеини, левамизол, диуцифон, метилурацил, пентоксил, Т-активин, тималин и др.

Съвременни методи за еферентна детоксикационна терапия: хемосорбция, лимфосорбция, плазмафереза, комбинация от обменна плазмафереза ​​с нискоинтензивно лазерно облъчване на върнатата еритроцитна маса, хемоспленоперфузия, метод на ултравиолетово облъчване (UVR) на кръвта или автотрансфузия на облъчена с UV кръв (AUFOK).

5. Противовъзпалителна и десенсибилизираща терапия. Основата на противовъзпалителната терапия са препарати със салицилова киселина, капкови инфузии на 1% разтвор на калциев хлорид или калциев глюконат. При обширен емпием, придружен от тежка интоксикация с продукти на разграждане на протеини, е препоръчително да се използват антихистамини: пиполфен (дипразин), дифенхидрамин, супрастин, диазолин, тавегил.

При широко разпространен и тотален плеврален емпием в острата фаза, особено когато се комбинира с деструктивни процеси в белите дробове, е препоръчително да се оптимизират рестриктивните процеси чрез интравенозна инфузия на инхибитори на протеолизата (трасилол, гордокс, контрикал).

6. Кислородна терапияпоказано на всички пациенти със значителен респираторен дистрес. За тази цел е по-добре да използвате тънки катетри, поставени в носните проходи на дълбочина 10-12 cm, през които се доставя кислород в количество от 5-7 литра в минута.

2) Етиотропна терапия.

Общата антибиотична терапия е важна връзка комплексно лечениеостър плеврален емпием. Но може да бъде успешен само при достатъчно дрениране на гнойната кухина.

Принципи на рационалното антибактериална терапия: използването на антибиотици, като се вземе предвид индивидуалната чувствителност; използването на антибиотици, като се вземе предвид чувствителността на бактериалната флора към лекарството; използването на широкоспектърни антибиотици и комбинация от няколко антибиотици, като се вземе предвид кръстосаната резистентност на флората и тяхната рационална комбинация; употребата на антибиотици в пълни курсове, смяна на лекарството при продължителна употреба; започнете курса с натоварваща доза, след което използвайте поддържащи дози; избор на най-рационалните начини на приложение, осигуряващи максимална концентрация на лекарството във фокуса на възпалението; тъй като антибиотиците имат витамин-инхибиращ ефект, е наложително да се използват витамини от група В; за да се предотвратят кандидозни усложнения, използвайте противогъбични лекарства; за предотвратяване на дисбактериоза, предписвайте лекарства, съдържащи пробиотик бифидумбактерин и нормализиращи чревната микрофлора (бифидумбактерин форте, бифиформ, бифаинол).

За антибактериално лечение на неспецифични гнойно-деструктивни заболявания на белите дробове и плеврата най-широко се използват лекарства от групата на β-лактами (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми), аминогликозиди и нитроимидазоли.

3) Локално лечение на плеврален емпием.

« Uбигной, ibiбягство» - това фундаментално положение на Хипократ се отнася изцяло за плевралния емпием и пиопневмоторакс. За да се постигне евакуация на гной, трябва едновременно да се стремите да изправите белия дроб и да елиминирате гнойната кухина, като доближите висцералната плевра до париеталната.

дълготрайни активилокално лечение на емпием и пиопневмоторакс са: терапевтични плеврални пункции, затворен дренаж на емпиемната кухина, промиване на плевралната кухина, терапевтична и диагностична торакоскопия, изправяне на колабирания бял дроб на фона на временна оклузия на бронхиалната фистула.

Плеврални пункции, като независим метод на лечение, може да се използва за остър ограничен плеврален емпием без бронхоплеврална фистула. Ако няма ефект в рамките на 5-7 дни, трябва да преминете към дренажни методи на лечение.

Дрениране на плевралната кухина. Показания за затворен дренаж са остър плеврален емпием (независимо от разпространението) с бронхоплеврални съобщения, остър широко разпространен и тотален емпием, пиопневмоторакс, постоперативен плеврален емпием, неуспех на пункционния метод за 5-7 дни.

Методът за дрениране на емпиемната кухина за аспирация или промивка е следният: след флуороскопия или плеврография се маркира точка за въвеждане на дренаж, ако е възможно на дъното на кухината. При свободен хидроторакс точката за торакоцентеза се намира в шестото до осмото междуребрие по задната аксиларна линия, което зависи от височината на купола на диафрагмата. Ако има нужда от втора тръба и при тотален пиопневмоторакс това винаги се наблюдава, тогава тя се вкарва в купола на кухината (при свободен пневмохидроторакс тази точка се намира във второто междуребрие по протежение на средноключичната линия). При локална анестезия, след кожен разрез през междуребрието в маркираната точка, се поставя троакар, отстранява се стилетът, проверява се правилната позиция на троакара и се поставя силиконова или винилхлоридна тръба с вътрешен диаметър на канала 0,3 През него в кухината се вкарва –0,15 cm с един край и 2–3 странични отвора. Усложненияпроизтичащи от дренаж на плевралната кухина: увреждане на белия дроб, диафрагмата, органите коремна кухина; интраплеврално кървене в случай на увреждане на междуребрената артерия; инфекциозни усложнения от меките тъкани на гръдната стена (целулит, некротизиращ фасциит, мионекроза на гръдната стена; подкожен и междумускулен емфизем).

Най-ефективните методи за затворен дренаж са високовакуумна аспирация и промивка на емпиемната кухина. Този метод е най-подходящ при обширен емпием без бронхиални фистули, както и такива, съчетани с малки бронхиални фистули. Аспирацията с вакуум от 30-40 cm воден стълб се извършва с помощта на централизирана вакуумна система, водоструйно изсмукване или други аспиратори.

Активното засмукване е противопоказанопри постоперативен плеврален емпием след пулмонектомия, тъй като може да възникне изместване на медиастинума със сърдечно-съдови нарушения.

Ако дефектът на бронха е значителен и през него навлиза голямо количество въздух, тогава активната аспирация от плевралната кухина няма смисъл, тъй като е невъзможно да се създадат условия на вакуум. В такива случаи използвайте долния подводен сифон на вентила дренаж по Булау(Булау).

Фракционен лаважемпиемните кухини се извършват чрез дрениране на кухината с една тръба, поставена в дъното на кухината.

течаща промивкаосигурен чрез въвеждането на две тръби. В същото време кухината се запълва с диализат през горната тръба, а през другата се извършва постоянна или периодична аспирация.

От антисептичните средства се използват водни разтвори на фурагин, фурацилин, хлорхексидин биглюконтат, риванол, дитол, йодополивинилпиролидон. За промиване на кухини на плеврален емпием, причинени от Pseudomonas aeruginosa, използването на повидон-йод е ефективно. За лечението е важно хидравличното почистване на плевралните листове и пълноценната непрекъсната аспирация.

За да ускорите процеса на почистване на гнойната кухина и биохимична (ензимна) декортикация на белия дробуспешно се използват протеолитични и фибринолитични ензими. Протеолитичните ензими, налични в клиничната практика (хемотрипсин, трипсин, фибринолизин, рибонуклеаза), имат слаба фибринолитична активност. Лекарствата по избор могат да бъдат стрептокиназни препарати (стрептодеказа, стрептолиаза, стрептаза, дикиназа, авелизин), както и терилитин и имобилизираният протеолитичен ензим профезим.

За по-адекватен дренаж и почистване на емпиемната кухина е препоръчително да се извърши терапевтична торакоскопияпо време на което акостирането се отделя, некротичните и фибринозни маси се отстраняват, кухината се измива с антисептичен разтвор. В края на процедурата под контрола на оптиката се поставя силиконова дренажна тръба в кухината чрез отделна пункция на гръдната стена или през тръбата на торакоскопа за активна аспирация.

Временно запушване на бронхиалната фистулаобтуратори от пяна или колаген е използван за първи път от полския бронхолог R. Rafinski (1968) при лечението на стафилококова белодробна деструкция при деца. Методът за временна оклузия на бронха, извършен след дренаж и саниране на плевралната кухина, се състои в оклузия с обтуратор от порест каучук или колаген, водещ до фистула на сегментния или лобарен бронх, който се диагностицира по време на бронхоскопия чрез метода на търсене. оклузия или след въвеждане на разтвор на метиленово синьо в кухината на емпием.

Механизмът на положителния ефект на временната бронхиална оклузия върху хода на гноен процес в плевралната кухина се основава на отделяне с помощта на обтуратор от пяна бронхиално дървои плевралната кухина със създаването на постоянен вакуум в последната. Провежда се непрекъсната активна аспирация в продължение на 5-7 дни. Продължителността на обтуратора от пяна не трябва да надвишава две до три седмици и трябва да се отстрани по време на бронхоскопия.

ВЪПРОСИ.

Какви са основните области на лечение на пациент с остър плеврален емпием?

Как да коригираме нарушената хомеостаза?

Какви основни принципи на рационалната антибиотична терапия познавате?

Избройте основните средства за локално лечение на плеврален емпием и пиопневмоторакс.

Какви усложнения могат да възникнат при дрениране на плевралната кухина?

Какъв метод на лечение се използва за ускоряване на процеса на почистване на гнойната кухина?

На какво се основава механизмът на положителното действие на временната бронхиална оклузия?

Плеврален емпием - сред специалистите в областта на пулмологията това заболяване е известно още като пиоторакс и гноен плеврит. Патологията се характеризира с възпаление и натрупване на големи количества гноен ексудат в плевралната кухина. В почти всички случаи заболяването е вторично, т.е. се формира на фона на остър или хронични процесикоито влияят неблагоприятно на белите дробове или бронхите. В някои случаи възпалението се развива след нараняване на гръдния кош.

Пиотораксът няма специфична клинична картина - характерен е за голям брой заболявания, които засягат белите дробове. Най-ярките симптоми се считат за постоянно повишаване на температурата, обилно изпотяване, втрисане и задух.

Клиницистът ще може да постави правилната диагноза само след като проучи данните от инструменталните изследвания на пациента. Освен това, процесът на диагностика включва и лабораторни изследвания и редица манипулации, извършвани лично от лекаря.

Тактиката на терапията ще бъде продиктувана от варианта на хода на възпалителния процес, например, когато остра формаКонсервативните методи излизат на преден план, а при хронични случаи често се прибягва до хирургическа намеса.

AT международна класификациязаболявания на десетата ревизия, такава патология няма отделен код, но принадлежи към категорията "други лезии на плеврата". Така кодът по ICD-10 ще бъде J94.

Етиология

Тъй като възпалението с фокус в плевралната кухина може да бъде първично и вторично, предразполагащите фактори обикновено се разделят на няколко категории. Най-често в около 80% от ситуациите патологията се развива на фона на други патологични процеси, които включват:

• образуване;
• онкология в тази област;
• или ;
• бял дроб;
• гнойни процеси независимо от локализацията;
• и язви в черния дроб;
• разкъсване на хранопровода;
• инфекции на органи дихателната система;
• прехвърлянето на патогенни бактерии с потока на лимфа или кръв от други огнища. Най-честите причинители на заболяването са гъбички, туберкулозен бацил и анаеробни бактерии.

Първичният плеврален емпием в по-голямата част от ситуациите се развива поради:

• рана или травматично нарушение на структурната цялост на гръдния кош;
• торакоабдоминални наранявания на гръдната кост;
• предишни операции, които могат да причинят образуването на бронхиални фистули.

От всичко казано по-горе следва, че причините за заболяването са намаляване на устойчивостта на имунната система, проникване на въздух или кръв в плевралната кухина, както и патогенни микроорганизми.

Класификация

Въз основа на горните етиологични фактори е обичайно да се разграничават следните видове заболявания:

• парапневмоничен;
• постоперативна;
• пост-травматичен;
• метапневмоничен.

Разделяне на патологичния процес в зависимост от продължителността на курса:

• остър емпием на плеврата - такъв е, ако симптомите персистират по-малко от месец;
• субакутен плеврален емпием Клинични признацизаболяванията тревожат човек от 1 до 3 месеца;
• хроничен емпием на плеврата - клиничната картина не избледнява повече от 3 месеца.

Като се има предвид естеството на възпалителния ексудат, пиоторакс се случва:

• гноен;
• гниещ;
• специфичен;
• смесен.

Класификацията според местоположението на фокуса и разпространението на възпалението предполага наличието на:

• едностранен и двустранен плеврален емпием;
• тотален и субтотален плеврален емпием;
• ограничен емпием на плеврата, който от своя страна е разделен на апикален или апикален, паракостален или париетален, базален или наддиафрагмален, интерлобарен и парамедиастинален.

Според обема на отделената гной има:

• малък емпием - от 200 до 250 милилитра;
• среден емпием - от 500 до 1000 милилитра;
• голям емпием - повече от 1 литър.

В допълнение, патологията е:

• затворен - това означава, че гнойно-възпалителната течност не излиза;
• отворен - в такива ситуации върху тялото на пациента се образуват фистули, например бронхоплеврални, плеврокутанни, бронхоплевралкутанни и плевропулмонални.

С напредването си плевралният емпием преминава през няколко етапа на развитие:

• серозен - протича с образуването на серозен излив в плевралната кухина. Навременната терапия допринася за пълно възстановяване без развитие на усложнения. В случай на неадекватно подбрани антибактериални вещества, заболяването преминава в следната форма;
• фибро-гноен - на фона на увеличаване на броя на патогенните бактерии, възпалителната течност става мътна, т.е. гнойна. Освен това се образуват фиброзна плака и сраствания;
• фиброзна организация - осъществява се образуването на плътни плеврални настойки - те покриват като черупка болния бял дроб.

Симптоми

Клиничната картина в острия и хроничния ход на заболяването ще бъде малко по-различна. Например, симптомите на плеврален емпием в остра форма са:

• силна суха кашлица, която след известно време става продуктивна, т.е. с храчки - може да има сив, зеленикав, жълтеникав или ръждив оттенък. Често се придружава храчка зловонна миризма;
• задух, който се появява както по време на физическа активност, така и в покой;
• повишаване на температурните показатели;
• болка в гръдната кост, която се появява при вдишване и издишване;
• организъм;
• намаляване на работоспособността;
• усещане за счупеност;
• слабост и умора;
• загуба на апетит;
• цианоза на устните и върховете на пръстите;
• сърдечни аритмии.

В около 15% от случаите острото протичане става хронично, което се характеризира с лека проява на горните симптоми, но наличието на деформация на гръдния кош и главоболие.

Диагностика

За да се постави правилната диагноза, е необходимо да се извърши цял набор от мерки - от физически преглед до инструментални процедури.

Първият етап от диагностиката е насочен към клинициста да извърши следните манипулации:

• изследване на медицинската история - за търсене на патологичен фактор, който е служил като източник на развитие на възпалителния процес в плевралната кухина;
• събиране и анализ на историята на живота - за установяване на факта на травма на гръдната кост или операция в тази област;
• обстоен преглед на гръдния кош, слушане с фонендоскоп със задължителна перкусия;
• подробен преглед на пациента - за установяване на първия момент на появата на симптомите и определяне на степента на тяхната тежест. Такава информация ще помогне да се установи естеството и формата на хода на патологията.

Вторият етап от диагнозата включва следните лабораторни изследвания:

• общ клиничен кръвен тест;
• бактериална култура на възпалителен ексудат;
• биохимия на кръвта;
• бактериоскопия на цитонамазка;
• микроскопско изследване на аспирирана течност и храчки;
• общ анализурина.

Крайният етап в диагностиката на плевралния емпием са инструменталните процедури. Те трябва да включват:

• радиография на гръдната кост;
• плеврофистулография - ще покаже наличието на фистули;
• ултразвуково изследване на плевралната кухина;
• CT и MRI на белите дробове;
• плеврална пункция.

Такова заболяване трябва да се разграничава от:

• възпалителни лезии на белите дробове;
• и белодробен абсцес
• специфични лезии на плеврата;
• злокачествен или доброкачествени туморибели дробове.

Лечение

Елиминирането на такова заболяване включва както консервативни, така и хирургични терапевтични техники. Неоперативните тактики на терапия включват:

• Въведение антимикробни средства;
• перорално приложение на антибактериални вещества;
• детоксикиращо лечение;
• приложение витаминни комплекси;
• трансфузия на протеинови препарати, разтвори с глюкоза и електролити;
• плазмафереза ​​и плазмоцитофереза;
• хемосорбция и ултравиолетова кръв;
• дихателни упражнения и тренировъчна терапия;
• ултразвук;
• лечебен масаж на гръдния кош, който може да бъде вибрационен, ударен и класически.

Консервативната терапия също включва използването на традиционната медицина, но алтернативното лечение трябва да бъде съгласувано и одобрено от лекуващия лекар. Тази възможност да се отървете от болестта е насочена към приготвяне на отвари, които могат да включват такива лечебни билки и растения:

• анасон и женско биле;
• бяла ружа и градински чай;
• полски хвощ и сука;
• липови цветя и брезови пъпки;
• подбел и корен от оман.

В допълнение, традиционната медицина не забранява използването на:

• напитка от сок от лук и мед;
• смеси от пулп от череши и зехтин;
• лекарства от сок от алое и липов мед;
• сок от черна ряпа, смесен с мед.

Хирургичното лечение на плеврален емпием позволява:

• евакуирайте гноен ексудат;
• намаляване на интоксикацията;
• изправете белия дроб;
• премахване на емпиемни кухини.

Операцията може да се извърши по няколко начина:

• терапевтична бронхоскопия;
• плевректомия, последвана от декортикация на болния бял дроб;
• торакостомията е отворен дренаж;
• интраплеврална торакопластика;
• затваряне на бронхоплевралната фистула;
• белодробна резекция.

Медицинска намеса най-често се използва в хроничния ход на заболяването.

Въпреки факта, че лечението на плеврален емпием е дълъг, труден и сложен процес, почти винаги е възможно да се постигне пълно възстановяване.

Възможни усложнения

Възпалението на плевралните листове може да доведе до следните последствия:

• дистрофични промени в черния дроб, бъбреците и миокарда;
• образуването на кръвни съсиреци;
• септикопиемия;
• бронхоплеврални фистули;

Профилактика и прогноза

За да се намали вероятността от развитие на плеврален емпием, се използват общи превантивни мерки, включително:

• повишаване на устойчивостта на имунната система;
• избягвайте наранявания и наранявания на гърдите;
• ако е необходимо да се извърши операция на гръдната кост, дайте предпочитание на минимално инвазивни техники;
• своевременно откриване и цялостно лечение на всякакви инфекциозни процеси в организма, както и заболявания, които могат да доведат до възпалителна лезияплеврата;
• редовни посещения в лечебно заведение за пълен профилактичен преглед.

Прогнозата на такова заболяване често е благоприятна - поради комплексна терапияпостигне пълно възстановяване. Все пак трябва да се отбележи, че приблизително 20% от пациентите изпитват усложнения. Смъртността при диагностицирането на плеврален емпием е 15%.

Листове с по-нататъшно натрупване на гнойни маси в плевралната кухина. Заболяването изисква незабавно и цялостно лечение, в противен случай могат да се развият множество усложнения.

Кратка информация за заболяването

Плеврален емпием (ICD-10 присвоява код J86 на тази патология) е сериозно заболяване, което е придружено от възпаление на плеврата. В същото време в анатомичните кухини (плевралната кухина в този случай) започват да се натрупват гнойни маси.

Според статистиката мъжете се сблъскват с подобно заболяване три пъти по-често от нежния пол. В повечето случаи емпиемът е усложнение на други патологии.

Причини за развитието на болестта

Причините за емпием на плеврата могат да бъдат различни. Ако говорим сиотносно първичната форма на заболяването, тригерите в този случай са активността на патогенни микроорганизми, проникването на кръв или въздух в кухината, както и значително намаляване на имунитета. Първичен емпием (в медицината заболяването се появява и под името "гноен плеврит") се развива, когато:

• нарушение на целостта на гръдния кош на фона на нараняване или нараняване;
• предишни хирургични интервенции, ако са довели до образуването на бронхиални фистули;
• торакоабдоминални наранявания на гръдния кош.

Вторичният гноен плеврит се развива на фона на други патологии. Списъкът е доста впечатляващ:

• гнойни процеси във всяка органна система;
• възпаление на тъканите на белите дробове;
• образуването на абсцес в тъканите на белия дроб;
• онкологични заболяваниядихателната система;
• спонтанен пневмоторакс(нарушаване на целостта на плевралната кухина);
• възпаление на апендикса;
• пептична язва и чревния тракт;
• гангрена на белите дробове;
• холецистит;
• перитонит;
• образуването на язви в черния дроб;
• сепсис;
• остеомиелит;
• разкъсване на хранопровода;
• възпаление на перикарда;
• възпалителни процеси в панкреаса;
• инфекциозни заболяванияоргани на дихателната система;
• туберкулоза.

Струва си да се отбележи, че заболяването може да бъде причинено от активирането на някои патогенни микроорганизми, по-специално пневмококи, стрептококи, стафилококи, туберкулозен бацил, патогенни гъбички и анаеробни бактерии. Патогените могат да проникнат в тъканите на дихателната система заедно с потока на кръвта и лимфата от други органи.

Плеврален емпием: класификация

Към днешна дата има много схеми, които ви позволяват да класифицирате такава патология, тъй като трябва да се вземат предвид различни фактори.

Например, в зависимост от характеристиките и продължителността на курса, се разграничават остър и хроничен плеврален емпием. Симптомите на тези форми могат да бъдат различни. Например, при остър възпалително-гноен процес, признаците на интоксикация излизат на преден план, докато заболяването продължава по-малко от месец. Ако говорим за хронична форма на заболяването, тогава симптомите са по-размити, но те безпокоят пациента за дълго време (повече от 3 месеца).

В зависимост от естеството на ексудата емпиемът може да бъде гноен, специфичен, гнилостен и смесен. Има затворена (гнойни маси се съдържат в плевралната кухина и не излизат навън) и отворена форма на заболяването (има образуване на фистули между плеврата и белите дробове, бронхите, кожата, през която циркулира ексудат).

Обемът на образуваната гной също се взема предвид:

• малък емпием - обемът на гнойните маси не надвишава 250 ml;
• среда, при която обемът на ексудата е 500-1000 ml;
• голям емпием - има натрупване Голям бройгной (повече от 1 литър).

В зависимост от местоположението на фокуса, патологичният процес може да бъде както едностранен, така и двустранен. Разбира се, всички тези характеристики са важни за изготвянето на ефективна схема на лечение.

Етапи на развитие на болестта

Към днешна дата има три етапа на развитие на тази патология.

• Първата фаза е серозна. Серозният излив започва да се натрупва в плевралната кухина. Ако на този етап на пациента не е предоставена подходяща помощ, тогава пиогенната флора започва активно да се размножава в серозната течност.
• Вторият етап е фибро-серозен. Ексудатът в плевралната кухина става мътен, което се свързва с активността на патогенни бактерии. На повърхността на париеталните и висцералните листове се образува фибринозна плака. Постепенно се образуват сраствания между листовете. Между листата се натрупва гъста гной.
• Третият етап е фиброзен. На този етап се наблюдава образуването на плътни сраствания, които стесняват белия дроб. Тъй като белодробна тъканне функционира нормално, тогава в него протичат и фиброзни процеси.

Симптоми на патология

Острата форма на белодробен емпием е придружена от много характерни симптоми.

• Телесната температура на пациента се повишава.
• Има и други симптоми на интоксикация, по-специално втрисане, болки и болки в мускулите, сънливост, слабост, изпотяване.
• Характерен симптом на емпиема е кашлицата. Отначало е сухо, но постепенно става продуктивно. При кашляне храчките са зеленикаво-жълти, сиви или ръжени. Често изхвърлянето е изключително лоша миризма.
• Задухът също е включен в списъка на симптомите - в началото се проявява само при физическа активност, но след това пациентът се притеснява дори в покой.
• С напредването на патологията се появява болка в гръдната кост, която се засилва при издишване и вдишване.
• Промените във функционирането на дихателната система засягат и работата на сърцето, причинявайки определени нарушения в неговия ритъм.
• Пациентите се оплакват от постоянна слабост, умора, намалена работоспособност, чувство на слабост, липса на апетит.
• Нарушенията на дихателната система понякога са придружени от някои външни симптоми. Например, кожата на устните и върховете на пръстите на пациента става синкава.

Според статистиката в около 15% от случаите процесът става хроничен. Клиничната картина обаче е различна. Липсват симптоми на интоксикация, както и треска. Кашлицата постоянно тревожи пациента. Пациентите се оплакват и от повтарящи се главоболия. При липса на лечение се развиват различни деформации на гръдния кош, както и сколиоза, която е свързана с някои компенсаторни механизми.

Възможни усложнения

Според статистиката правилното лечение помага да се справите с плевралния емпием. Усложненията обаче са възможни. Техният списък е както следва:

• дистрофични промени в бъбреците;
• сериозно увреждане на миокарда, бъбреците и някои други органи;
• образуване на кръвни съсиреци, запушване на кръвоносни съдове;
• полиорганна недостатъчност;
• образуването на бронхоплеврални фистули;
• развитие на амилоидоза;
• тромбоемболизъм белодробна артериясвързано с тромбоза (изисква спешна хирургическа намеса, тъй като в противен случай вероятността от смърт е висока).

Както можете да видите, последствията от болестта са много опасни. Ето защо в никакъв случай не трябва да пренебрегвате симптомите на заболяването и да отказвате помощта на квалифициран специалист.

Диагностични мерки

Диагнозата на плевралния емпием е изключително важна. Лекарят е изправен пред задачата не само да потвърди наличието на пиоторакс, но и да определи естеството на патологичния процес, степента на разпространението му и причините за появата.

• Първо се събира анамнеза, изследване на медицинските данни на пациента. При външен преглед на гръдния кош може да се забележи една или друга степен на деформация, изпъкналост или изглаждане на междуребрените пространства. Ако говорим за хроничен плеврален емпием, тогава пациентът има сколиоза. Много характерно е увисването на рамото и изпъкването на лопатката от страната на лезията.
• Необходима е аускултация.
• В бъдеще пациентът се изпраща за различни изследвания. Задължителни са лабораторните изследвания на кръвта и урината, по време на които е възможно да се определи наличието на възпалителен процес. Извършва се микроскопско изследване на храчки и аспирирана течност.
• Проби от ексудат се използват за бактериална култура. Тази процедура ви позволява да определите вида и вида на патогена, да проверите степента на неговата чувствителност към определени лекарства.
• Информативни са флуороскопията и рентгенографията на белите дробове. На снимките засегнатите участъци са затъмнени.
• Плеврофистулографията е процедура, която помага за откриване на фистули (ако има такива).
• Ще бъде осигурена и плеврална пункция и ехография на плевралната кухина.
• Понякога пациентът се изпраща допълнително за магнитен резонанс и / или компютърна томография. Такива изследвания помагат на лекаря да оцени структурата и функционирането на белите дробове, да открие натрупването на ексудат и да оцени неговия обем, както и да диагностицира наличието на определени усложнения.

Въз основа на получените данни лекарят избира подходящите лекарства и изготвя ефективна схемалечение.

Терапевтично лечение

Лечението на плеврален емпием включва предимно отстраняване на гнойни маси - това може да се направи както по време на пункция, така и чрез пълно отваряне на гръдния кош (този метод се прибягва само в краен случай).

Тъй като образуването на гноен ексудат до известна степен е свързано с активността на патогенни микроорганизми, в схемата на лечение трябва да се въведат антибиотици с широк спектър на действие под формата на таблетки. Ефективни се считат за лекарства от групата на аминогликозидите, цефалоспорините, флуорохинолоните. В допълнение, понякога антибактериалните агенти се инжектират директно в плевралната кухина, за да се постигнат максимални резултати.

Понякога на пациентите се предписва трансфузия на протеинови препарати, например специални хидролизати, албумин, пречистена кръвна плазма. Допълнително се въвеждат разтвори на глюкоза и електролити, които спомагат за възстановяване на функционирането на тялото.

Задължителна е имуномодулиращата терапия, както и приемането на витаминни комплекси - това помага за укрепване на имунната система, което от своя страна допринася за бързото възстановяване на тялото. Например, при тежка треска се използват антипиретични и нестероидни противовъзпалителни средства.

След като симптомите на емпиема станат по-слабо изразени, на пациентите се препоръчва физиотерапия. Специален дихателни упражненияпомага за укрепване на междуребрените мускули, нормализиране на белодробната функция, насищане на тялото с кислород. Ще бъде полезен и терапевтичен масаж, който също помага за изчистване на белите дробове от храчки, подобряване на благосъстоянието на тялото. Освен това се провеждат сесии по лечебна гимнастика. Ултразвуковата терапия също дава добри резултати. По време на рехабилитацията лекарите препоръчват на пациентите да преминат възстановително балнеолечение.

Кога е необходима операция?

За съжаление, понякога само операцията помага да се справим с болестта. Плеврален емпием, който се характеризира с хроничен ход и натрупване на голямо количество гной, изисква хирургична интервенция. Такива методи на лечение ви позволяват да премахнете симптомите на интоксикация, да премахнете фистулите и кухините, да изправите засегнатия бял дроб, да премахнете гнойния ексудат и да дезинфекцирате плевралната кухина.

Понякога се извършва торакостомия, последвана от отворен дренаж. Понякога лекарят решава да отстрани някои части от плеврата с допълнителна декортикация на засегнатия бял дроб. Ако има фистули между тъканите на плеврата, бронхите, белите дробове и кожата, тогава хирургът ги затваря. В случай, че патологичният процес не се е разпространил в белите дробове, лекарят може да вземе решение за частична или пълна резекция на засегнатия орган.

Народна медицина

Терапията за такова заболяване трябва да бъде изчерпателна. И понякога се допуска използването на различни билкови лекарства.

• Един обикновен лък се счита за ефективен. Приготвянето на лекарството е лесно. Обелете средно голяма глава лук от люспите, изплакнете и нарежете. След това трябва да изстискате сока и да го смесите с натурален мед (в равни количества). Лекарството се препоръчва да се приема два пъти дневно за една супена лъжица. Смята се, че инструментът перфектно се справя с кашлицата, улеснява отделянето на храчки.
• У дома можете да подготвите ефективна муколитична колекция. Трябва да смесите равни количества коренища от оман, билки от подбел, мента, липов цвят и корен от женско биле. 20 г от растителната смес се заливат с чаша вряла вода, след което се оставя да се запари. Лекарството след охлаждане чрез филтриране и разделено на три равни части - те трябва да се пият през деня. Всеки ден трябва да приготвяте прясно лекарство.
• Полският хвощ също се счита за ефективен. 20 g суха трева от растението (натрошена) трябва да се излее с 0,5 литра вряща вода. Контейнерът трябва да се покрие и да се остави четири часа на топло място, след което инфузията се филтрира. Препоръчително е да се приемат по 100 ml четири пъти на ден в продължение на 10-12 дни.
• Има лекарствена колекция, която улеснява процеса на дишане и помага да се справите с недостиг на въздух. Необходимо е да се изместят равни количества трева от безсмъртниче, сушени цветя от невен с листа от касис, вратига и птича череша. Супена лъжица от сместа се залива с чаша вряща вода и се настоява. Трябва да приемате 2-3 супени лъжици три пъти на ден.
• Ако има проблеми с функционирането на дихателната система, тогава трябва да смесите равни количества натурален мед и пресен сок от репички. Билкарите препоръчват приема на лекарството в лъжица (маса) три пъти на ден.

Разбира се, можете да използвате домашни средства само с разрешение на специалист.

За съжаление, няма конкретни превантивни мерки. Въпреки това лекарите съветват да се спазват някои правила:

• всичко възпалителни заболявания(особено когато са придружени от гноен процес) изискват навременна терапия;
• важно е да се засили имунната система, тъй като това намалява риска от развитие на такива заболявания (трябва да опитате правилно, да намушкате тялото, да вземете витамини, да отделите време за свеж въздух);
• не трябва да се избягват профилактичните прегледи - колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-малка е вероятността от развитие на определени усложнения.

Трябва да се отбележи, че в повечето случаи такова заболяване се повлиява добре от терапията. Емпиемът на плеврата не напразно се счита за опасна патология - не трябва да се пренебрегва. Според статистиката около 20% от пациентите развиват определени усложнения. Смъртността при това заболяване варира от 5 до 22%.

Заболяването е усложнение на такива заболявания като: пневмония, увреждане на плеврата и белите дробове, абсцес, гангрена, преход на възпаление от съседни и далечни възпалителни огнища.

Много често образуването на серозен ексудат в плевралната кухина води до нарушение, което постепенно придобива формата на гной. Това води до интоксикация на тялото и влошава хода на заболяването.

Различните респираторни заболявания причиняват редица патологични последици, чиято диагностика и лечение значително се усложняват. Причините за плеврален емпием са разделени на три групи, помислете за тях:

1. Първичен
   • Посттравматични - гръдни рани, наранявания, торакоабдоминални наранявания.
   • Следоперативно - патология с/без бронхиална фистула.
2. Втори
   • Заболявания на гръдните органи - пневмония, гангрена и белодробен абсцес, кисти, спонтанен пневмоторакс, рак на белия дроб, вторични нагноявания.
   • Заболявания на ретроперитонеалното пространство и коремната кухина - перитонит, холецистит, апендицит, язвени лезии на дванадесетопръстника и стомаха, абсцеси.
   • Метастатичният пиоторакс е гноен процес на всяка локализация, усложнен от инфекция и сепсис (флегмон, остеомиелит).
3. Криптогенен емпием с неуточнена етиология.

Заболяването е свързано с разпространение на нагнояване от съседни тъкани и органи (бели дробове, гръдна стена, перикард). Това се случва при заболявания като:

• Перикардит.
• Прехвърляне на инфекция с лимфа и кръв от други огнища на възпаление (тонзилит, сепсис).
• Чернодробен абсцес.
• Остеомиелит на ребрата и гръбначния стълб.
• Холецистит.
• Панкреатит.
• Перикардит.
• Медиастинит.
• Пневмоторакс.
• Травми, рани, усложнения след операции.
• Пневмония, гангрена и белодробен абсцес, туберкулоза и други респираторни инфекции.

Основният фактор за развитието на заболяването е намаляването на защитните свойства на имунната система, навлизането на кръв или въздух в плевралната кухина и микробна флора(пиогенни коки, туберкулозни бацили, бацили). Острата форма може да възникне поради микробна инфекция и нагнояване на излива по време на възпалителни процеси в белите дробове.

Патогенеза

Всяка болест има механизъм на развитие, който е придружен от определени симптоми. Патогенезата на пиоторакса е свързана с първично възпалително заболяване. При първичната форма на заболяването възпалението се локализира в плевралната кухина, а при вторичната форма действа като усложнение на друг възпалително-гноен процес.

• Първичният емпием се появява поради нарушаване на бариерната функция на плевралните листове и въвеждането на вредна микрофлора. По правило това се случва при открити наранявания на гръдния кош или след операция на белите дробове. Първичната хирургична помощ играе важна роля в развитието на патологията. Ако се предостави в първите часове на неразположение, тогава пиоторакс се среща при 25% от пациентите.
• Вторичната форма в 80% от случаите е следствие от хронични и остри гнойни лезии на белите дробове, пневмония. Първоначално пневмонията може да се появи едновременно с гноен плеврит. Друг вариант за развитие на заболяването е разпространението на възпалителния процес в плеврата от тъканите на съседни органи и гръдната стена. В редки случаи разстройството се провокира от гнойни и възпалителни заболявания на коремните органи. Вредните микроорганизми проникват от коремната кухина в плеврата през лимфните съдове или по хематогенен път.

В същото време патогенезата на остро увреждане гнойна лезияплеврата е доста сложна и се определя от намаляване на имунобиологичната реактивност на тялото по време на проникването на вредни микроорганизми. В този случай промените могат да се увеличат постепенно с развитието на плеврит (фибринозен, фибринозно-гноен, ексудативен) или остър. Тежката форма на гнойна интоксикация причинява дисфункция на ендокринните органи, което патологично засяга работата на целия организъм.

Симптоми на плеврален емпием

Симптомите на разстройството постепенно се увеличават, а ексудатът се натрупва, механично притиска белите дробове и сърцето. Това води до изместване на органите в обратна посока и причинява смущения в дихателната и сърдечната дейност. без своевременно и правилно лечение, гнойно съдържание прониква през бронхите и кожата, причинявайки външни и бронхиални фистули.

Клиничната картина на заболяването зависи от неговия вид и причина. Помислете за симптомите на плеврален емпием, като използвате примера на остра и хронична форма.

Остро възпаление:

• Кашлица с храчки с неприятна миризма.
• Болка в гърдите, която се облекчава при спокойно дишане и се влошава при дълбоко вдишване.
• Цианоза - върху кожата на устните и ръцете се появява син оттенък, което показва липса на кислород.
• Недостиг на въздух и бързо влошаване на общото състояние.

Хроничен емпием:

• Субфебрилна телесна температура.
• Болка в гърдите с неизразен характер.
• Деформация на гръдния кош.

Първи признаци

На ранен етап всички форми на гноен процес в плеврата имат подобни симптоми. Първите признаци се проявяват под формата на кашлица с храчки, задух и болка в гърдите, треска и интоксикация.

На начална фазачаст от натрупания в гръдната кухина ексудат се абсорбира и по стените на плеврата остава само фибрин. По-късно лимфните фисури се запушват с фибрин и се притискат от появилия се оток. В този случай абсорбцията на ексудат от плевралната кухина спира.

Това означава, че първият и основен симптом на заболяването е натрупването на ексудат, подуване и притискане на органи. Това води до изместване на медиастиналните органи и рязко нарушениефункциите на сърдечно-съдовата и дихателната системи. При остра форма на пиоторакс възпалението прогресира патологично, увеличавайки интоксикацията на тялото. На този фон се развива дисфункция на жизненоважни органи и системи.

Остър плеврален емпием

Възпалителният процес в плеврата, който продължава не повече от един месец, е придружен от натрупване на гной и симптоми на септична интоксикация - това е остър емпием. Заболяването е в тясна връзка с други лезии на бронхопулмоналната система (гангрена и белодробен абсцес, пневмония, бронхиектазии). Pyothorax има широк микробен спектър, увреждането на плеврата може да бъде както първично, така и вторично.

Симптоми на остър плеврален емпием:

• Болка в гърдите, влошена при вдишване, кашляне и промяна на позицията на тялото.
• Диспнея в покой.
• Посиняване на устните, ушните миди и ръцете.
• Повишена температуратяло.
• Тахикардия над 90 удара в минута.

Лечението трябва да бъде изчерпателно. В ранните етапи на терапията е необходимо да се отстрани съдържанието на плеврата, за да се изправи белия дроб и да се запушат фистулите. Ако емпиемът е широко разпространен, тогава съдържанието се отстранява с помощта на торакоцентеза и след това се дренира. от най-много ефективен начинсанирането се счита за редовно измиване на плевралната кухина с антисептичен разтвор с широкоспектърни антибиотици и протеолитични ензими.

При прогресиращ емпием, различни патологични усложнения и неефективен дренаж, операция. На пациентите се показва широка торакотомия и отворена санация, след което гръдната кухина се дренира и зашива.

Хроничен плеврален емпием

Продължителното натрупване на гной в гръдната кухина показва конгестивен възпалителен процес, който изисква медицинска намеса. Хроничният емпием на плеврата продължава повече от два месеца, характеризира се с проникване на инфекциозен агент в плевралната кухина и е усложнение на острата форма. Основните причини за заболяването са грешките, допуснати при лечението на остър пиоторакс и други характеристики на заболяването.

Симптоми:

• Субфебрилна температура.
• Кашлица с гнойни храчки.
• Деформация на гръдния кош от страната на лезията поради стесняване на междуребрените пространства.

Хроничното възпаление води до образуването на дебели цикатрициални сраствания, които задържат гнойна кухина и поддържат белия дроб в латентно състояние. Постепенната резорбция на ексудата е придружена от отлагането на фибринови нишки върху листовете на плеврата, което води до тяхното залепване и заличаване.

Форми

Пиотораксът може да бъде както двустранен, така и едностранен, но втората форма е по-често срещана.

Тъй като има много форми и видове възпалителни промени в плеврата, е разработена специална класификация. Плевралният емпием се разделя по етиология, характер на усложненията и разпространение.

По етиология:

• Инфекциозни - пневмококови, стрептококови, стафилококови.
• Специфични - актиномикоза, туберкулоза, сифилис.

По продължителност:

• Остър - до два месеца.
• Хроничен - повече от два месеца.

По разпространение:

• Капсулиран (ограничен) - възпаление само на едната стена на плевралната кухина.
  • Диафрагмен.
  • Медиастинална.
  • Апикална.
  • крайбрежен.
  • Интерлобарна.
• Чести - патологичният процес удари две или повече стени на плеврата.
• Тотално - засяга се цялата плеврална кухина.

По естеството на ексудата:

• Гнойни.
• серозен.
• Серозно-фиброзни.

Според тежестта на потока:

• Бели дробове.
• Средна тежест.
• тежък.

Заболяванията могат да бъдат класифицирани в зависимост от причината и естеството на възпалителния процес и редица други симптоми, характерни за заболяването.

Според международната класификация на болестите от 10-та ревизия, емпиемът на плеврата е включен в категорията на респираторните заболявания J00-J99.

Нека разгледаме по-подробно кода за микробен код 10:

J85-J86 Гнойни и некротични състояния на долните дихателни пътища

• J86 Пиоторакс
  • Плеврален емпием
  • Разрушаване на белия дроб (бактериално)
• J86.0 Пиоторакс с фистула
• J86.9 Пиоторакс без фистула
  • Пиопневмоторакс

Тъй като пиотораксът е вторично заболяване, спомагателният код на първичната лезия се използва при диагнозата, за да се постави окончателната диагноза.

Видове хроничен пиоторакс:

1. Ограничен
   • Апикално - в областта на върха на белия дроб
   • Базално - на диафрагмалната повърхност
   • Медиастинален - обърнат към медиастинума
   • Париетални - засягат страничната повърхност на органа
2. Неограничен
   • малък
   • Обща сума
   • Междинна сума

В зависимост от вида на заболяването, възрастта на пациента и други индивидуални характеристики на тялото му, лечението се избира. Терапията е насочена към възстановяване на нормалното функциониране на дихателната система.

Инкапсулиран плеврален емпием

Ограничената форма на гнойно-възпалителен процес се характеризира с локализация в определена част на плевралната кухина, заобиколена от плеврални сраствания. Капсулираният емпием на плеврата може да бъде многокамерен и еднокамерен (апикален, интерлобарен, базален, париетален).

По правило този вид има туберкулозна етимология, поради което се разпада в страничната част на плеврата или наддиафрагмално. Инкапсулираният пиоторакс е ексудативен, като изливът е ограничен до сраствания между плевралните листове. Патологията включва прехода на остро възпаление към хронично и е придружено от симптоми като:

• Рязко намаляване на защитните свойства на имунната система.
• Дегенеративни промени в структурата на съединителната тъкан и масивни сраствания.
• Кашлицас храчки.
• Болка в гърдите.

За диагностика се извършва ултразвук за откриване на натрупана течност и рентгенови лъчи. За да се определи причината за заболяването, се извършва плеврална пункция. Лечението се провежда в болница и включва строг режим на легло. За терапия се предписват кортикостероидни хормони, различни физиотерапевтични процедури и специална диета.

Усложнения и последствия

Неконтролираният ход на всяко заболяване води до сериозни усложнения. Последиците от гноен процес в плеврата патологично засягат състоянието на целия организъм. Леталният изход е около 30% от всички случаи и зависи от формата на заболяването и неговата основна причина.

Много често гнойният плеврит приема хронична форма, която се характеризира с дълъг курс и болезнени симптоми. Пробивът на гной през гръдната стена навън или в белите дробове води до образуване на фистула, която свързва плевралната кухина с белите дробове или външната среда. Но повечето опасна последицасе счита за сепсис, т.е. проникване на инфекция в кръвоносната система и образуване на гнойно-възпалителни огнища в различни органи.

Независимо от формата си, пиотораксът води до редица сериозни последици. Усложненията се проявяват от всички органи и системи. Но най-често това са бронхоплеврални фистули, полиорганна недостатъчност, бронхиектазии, септикопиемия. Заболяването може да доведе до перфорация на белия дроб и натрупване на гной в меките тъкани на гръдната стена.

Тъй като гнойният ексудат не се разтваря сам, е възможно гной да проникне през белите дробове в бронхите или през гръден коши кожата. Ако гнойното възпаление се отвори навън, то е под формата на отворен пиопневмоторакс. В този случай неговият ход се усложнява от вторична инфекция, която може да бъде въведена по време на диагностична пункция или по време на превръзки. Продължителното нагнояване води до гноен перитонит и перикардит, сепсис, амилоидна дегенерация на органите и смърт.

Диагностика на плеврален емпием

За разпознаване на гноен плеврит се използват много методи. Диагнозата на емпием на плеврата се основава на симптомите на заболяването и като правило не е трудна.

Помислете за основните методи за откриване на заболяване в ранните етапи, определяне на неговото разпространение и характер:

1. Анализите на кръвта и урината показват изразена левкоцитоза със значителна промяна в левкоцитната формула.
2. Анализ на плевралната течност - ви позволява да идентифицирате патогена и да определите естеството на ексудата. Материал за изследване се получава с помощта на плеврална пункция - торакоцентеза.
3. Рентген - използва се за идентифициране на промени, характерни за заболяването. На снимката се вижда потъмняване, което съответства на разпространението на гнойно съдържание и изместването на медиастиналните органи към здравата страна.
4. Ултразвук и КТ - определят количеството гнойна течност и ви позволяват да уточните мястото за плеврална пункция.
5. Плеврофистулография - рентгенова снимка, която се извършва при наличие на гнойни фистули. В образуваната дупка се инжектира рентгеноконтрастен препарат и се правят снимки.

Анализи

В допълнение към инструменталните диагностични методи, за откриване на заболяването се използват и лабораторни изследвания. Необходими са анализи за определяне на патогена, етапа на емпием и други характеристики на възпалителния процес.

Анализи за откриване на гноен плеврит:

• Общ анализ на кръв и урина.
• Анализ на плевралната течност.
• Изследване на аспирирана течност.
• бактериологично изследване.
• Бактериоскопия на цитонамазка с оцветяване по Грам.
• Определяне на pH (с пиоторакс под 7,2)

Лабораторната диагностика се извършва на всички етапи от лечението и ви позволява да проследявате ефективността на избраната терапия.

Инструментална диагностика

За ефективно лечениегнойно-възпалително заболяване, е необходимо да се проведат много изследвания. Инструменталната диагностика е необходима, за да се определи естеството на възпалението, неговата локализация, етап на разпространение и други характеристики на курса.

Основни инструментални методи:

• Полипозиционна флуороскопия - локализира лезията, определя степента на белодробен колапс, естеството на медиастиналното изместване, количеството на ексудата и други патологични промени.
• Латероскопия - определя вертикалните размери на засегнатата кухина и дава възможност да се оцени състоянието на базалните части на органа, изпълнен с ексудат.

Томография - извършва се след дрениране на плевралната кухина от гной. Ако органът е извикан с повече от ¼ от обема си, тогава интерпретацията на получените резултати е трудна. В този случай дренажът и аспираторът са свързани към томографския апарат.

• Плеврография - снимка на белите дробове в три проекции. Позволява ви да оцените размера на кухината, наличието на фибринозни слоеве, секвестри и състоянието на стените на плеврата.
• Бронхоскопия - разкрива туморни лезии на белите дробове и бронхиалното дърво, които могат да бъдат усложнени от рак.
• Фибробронхоскопия - дава представа за естеството на възпалителния процес в бронхите и трахеята, които се появяват в остра форма на плеврален емпием.

Плеврален емпием на рентгенова снимка

Един от най-информативните и достъпни методи за диагностициране на възпаление на дихателната система е рентгеновото изследване. Плевралният емпием на рентгенова снимка изглежда като сянка, която най-често се намира в долната част на белия дроб. Този знак показва наличието на течност в органа. Ако се наблюдава масивна инфилтрация на долния дял на белия дроб, рентгенографията се извършва в легнало положение на засегнатата страна. Така ексудатът се разпределя по гръдната стена и се вижда ясно на снимката.

Ако заболяването е усложнено от бронхоплеврална фистула, тогава се наблюдава натрупване на въздух в плевралната кухина. На снимката можете да видите горната граница на излива и да оцените степента на колапс на белия дроб. Значително променя рентгенографията - адхезивен процес. По време на диагнозата не винаги е възможно да се идентифицира гнойна кухина, тъй като тя може да бъде както в белия дроб, така и в плеврата. Ако гнойният плеврит е придружен от разрушаване на дихателните органи, тогава на рентгеновата снимка се вижда деформиран паренхим.

Диференциална диагноза

Тъй като гнойният процес в плеврата е вторично заболяване, диференциалната диагноза е изключително важна за откриването му.

Острият емпием често е усложнение на пневмония. Ако по време на изследването се открие изместване на медиастинума, това означава пиоторакс. В допълнение, има частично разширение и изпъкналост на междуребрените пространства, болка при палпация, отслабено дишане. От решаващо значение са томографията, пункцията и многоосовата флуороскопия.

Гнойният процес в плеврата е подобен по своята рентгенова и клинична картина на абсцес. За диференциация се използва бронхография. По време на изследването се определя избутването на бронхиалните клони и тяхната деформация.

• Белодробна ателектаза

Диагнозата се усложнява от факта, че обструктивната форма на заболяването може да бъде придружена от излив в плевралната кухина и компресия на част белодробна плевралнатечност. За диференциация се използват бронхоскопия и пункция на плевралната кухина.

Онкологията се характеризира с периферно засенчване на белодробното поле и преход към гръдната стена. За откриване на гноен плеврит се извършва трансторакална биопсия на белодробната тъкан.

• Специфично увреждане на плеврата

Говорим за туберкулозни и микотични лезии, когато патологията предшества емпием. За да се постави правилната диагноза, се извършват изследвания на ексудат, пункционна биопсия, торакоскопия и серологични изследвания.

В допълнение към описаните по-горе заболявания, не забравяйте за диференциацията с диафрагмални хернии и кисти.

Лечение на плеврален емпием

За премахване на гнойния процес в белите дробове се използват само съвременни и ефективни методи. Лечението на плеврален емпием е насочено към възстановяване на нормалното функциониране на дихателните органи и тялото. Основната задача на терапията е изпразването на плевралната кухина от гнойно съдържание. Лечението се провежда в болница при стриктно спазване на режима на легло.

Алгоритъм за облекчаване на заболяването:

• Почистване на плеврата от гной чрез дренаж или пункция. Колкото по-рано е извършена процедурата, толкова по-малък е рискът от усложнения.
• Употребата на антибиотични лекарства. В допълнение към общия курс на приемане на лекарства, антибиотиците се използват за измиване на плевралната кухина.
• Непременно на пациента се предписва витаминна терапия, имуностимулиращо и детоксикиращо лечение. Възможно е да се използват протеинови препарати, UVI кръв, хемосорбция.
• В процеса на възстановяване са показани диета, лечебна гимнастика, физиотерапия, масажи и ултразвукова терапия за нормалното възстановяване на тялото.
• Ако заболяването протича в пренебрегвана хронична форма, тогава лечението се извършва хирургично.

Медикаментозно лечение на емпием на плеврата

Лечението на гнойно-възпалително заболяване е дълъг и сложен процес. Ефективността на терапията до голяма степен се определя от използваните лекарства. Лекарствата се избират въз основа на формата на заболяването, естеството на курса, първопричината и индивидуалните характеристики на тялото на пациента.

За лечение се предписват следните лекарства:

• Аминогликозиди - Амикацин, Гентамицин
• Пеницилини - бензилпеницилин, пиперацилин
• Тетрациклини – доксициклин
• Сулфонамиди - ко-тримоксазол
• Цефалоспорини - Цефалексин, Цефтазидим
• Линкозамиди - клиндамицин, линкомицин
• Хинолони/флуорохинолони – Ципрофлоксацин
• Макролиди и азалиди - Олеандомицин

За аспирация на гнойно съдържание се провежда антибиотична терапия с аминогликозиди, карбапенеми и монобактами. Антибиотиците се избират възможно най-рационално, като се вземат предвид вероятните патогени и въз основа на резултатите от бактериологичната диагностика.

Алтернативно лечение

В допълнение към консервативната терапия се използват нетрадиционни методи за елиминиране на пиоторакс. Алтернативно лечениевъз основа на използването на билкови лекарства, които са безопасни за човешкото тяло, имат минимум странични ефектии противопоказания.

• Смесете сока от лук с мед в съотношение 1:1. Вземете лекарството по 1-2 супени лъжици 2 пъти на ден след хранене. Лекарството има антиинфекциозни свойства.
• Отстранете костилките от пресни череши и нарежете пулпата. Лекарството трябва да се приема по ¼ чаша 2-3 пъти на ден след хранене.
• Загрявка зехтини го разтрийте върху засегнатата страна. Можете да си направите маслен компрес и да го оставите за една нощ.
• Смесете равни пропорции мед и сок от черна ряпа. Средства за приемане по 1-2 лъжици 3 пъти на ден.
• Вземете чаша сок от алое, чаша растително масло, цветя от липа, брезови пъпки и чаша липов мед. Сухите съставки се заливат с вряла вода и се оставят да се запари на водна баня за 20-30 минути. Добавете мед и алое към готовата инфузия, разбъркайте добре и добавете растително масло. Лекарството се приема по 1-2 супени лъжици 2-3 пъти на ден преди хранене.