Klinične smernice za zdravljenje holestaze. Primarna biliarna ciroza. Epidemiologija in genetika

Besedna zveza "ciroza jeter četrte stopnje" običajno povzroči šok, napačne povezave z alkoholizmom, misli o skorajšnji smrti in skoraj histerijo. »Diagnosticirali so mu cirozo jeter. Kako dolgo živeti in kaj storiti? Pravzaprav obstaja veliko vrst ciroze jeter s kompleksno klasifikacijo, ki jih povzroča veliko število razlogov. Toda kaj je ciroza 4? Četrta stopnja natančno označuje PBC - Primarno biliarno cirozo - najbolj zahrbtno od vseh ciroz jeter.

• Primarna biliarna ciroza jeter
• 4 stopinje PBC
  • Prva stopnja - predklinična
  • Druga stopnja - klinična
  • Tretja stopnja - subkompenzirana
  • Četrta stopnja - terminal
• Življenjska doba

Primarna biliarna ciroza jeter

PBC je avtoimunska bolezen. Iz še vedno nejasnega razloga človeški imunski sistem odpove in:

• pojavijo se antimitohondrijska protitelesa, ki napadajo celice sten žolčnih kanalov v jetrih;
• posledično se zdrave celice teh portalnih poti vnamejo, izločanje in odtok žolčne tekočine pa se poslabša;
• posledično na jetra vplivajo lastni toksini in zmanjšajo vse svoje funkcije;
• pride do ireverzibilnih sprememb - jetrne celice nadomestijo fibrozne brazgotine, veliki in majhni noduli.

Medtem ko medicinska znanost ni dokazala, vendar teorija pravi, da avtoimunski proces sproži hormonska odpoved, zato je PBC običajno "bolezen žensk srednjih let 40-50". Redko, vendar obstajajo primeri bolezni pri moških in mladih ženskah.

Zdaj je ugotovljeno, da je primarna biliarna ciroza lahko podedovana po 1. redu in je tudi posledica napredovalega revmatoidnega artritisa. Velika verjetnost za nastanek te vrste ciroze je pri bolnikih s prirojeno intoleranco za gluten (žitne beljakovine).

4 stopinje PBC

Prva stopnja - predklinična

Posebnih znakov bolezni ni. Značilne so lahke pritožbe letargije in nelagodja na desni strani. Ampak, pozornost pritegne nase, srbenje kože, ki začne motiti, kar se pojavi po topli vodni postopki ali ponoči. Pravzaprav je bolezen v tej fazi mogoče prepoznati le s krvnim testom - znižata se bilirubin in protrombinski indeks. Življenje v tej fazi bolezni je enostavno in prijetno. Kako dolgo bo trajalo to obdobje...

Druga stopnja - klinična

Pojavi se klinika: jetra se začnejo povečevati, bolečina v hipohondriju se močno poslabša, driska in napadi slabosti se dodajo pogostim napenjanjem. Apatična razpoloženja so jasno izražena in apetit izgine. Zgodnja diagnoza je mogoča po krvavenju dlesni in/ali nenadnem pojavu krvavitev iz nosu. Obstajajo blagi simptomi jetrne encefalopatije (poslabšanje delovanja možganov).

Na tej stopnji je mogoče cirozo "ohraniti" in izkoristiti neverjetno darilo narave - zdrave jetrne celice se bodo povečale in bodo v celoti opravile celoten funkcionalni obseg dela, ki je neločljivo povezan z zdravimi jetri.

Tretja stopnja - subkompenzirana

Rast volumna samega organa se ustavi, aktivno se začne proces degeneracije jetrnega tkiva. Teža in prostornina bolnikovega telesa se močno zmanjšata. Bolečinam, napenjanju in driski se pridruži še ascites - prosta tekočina v trebušna votlina. Zgornji arterijski tlak pade pod 100. Pogosto ostanejo modrice po rahlem pritisku na kožo. Moški lahko začnejo rasti mlečne žleze. Z dobro prognozo je lahko indiciran kirurški poseg za ustvarjanje novih poti krvnega pretoka in odstranitev trebušne tekočine. Torej boste morali preživeti tretjo stopnjo ne samo doma, ampak tudi v kliniki.

Četrta stopnja - terminal

Toda preživetje 4. stopnje katere koli ciroze je zelo težko ne le za bolnika, ampak tudi za njegove sorodnike. Za zadnjo stopnjo ciroze jeter so značilni naslednji kazalci - jetra se močno zmanjšajo. Vsem tem manifestacijam se doda izrazit ascites. Bolniki trpijo zaradi izrazitih simptomov jetrne encelopatije: zavest je zmedena, logično razmišljanje je težko; čuti se ploskanje v rokah, vonj po česnu ustne votline, pride do spremembe v zavesti posameznika.

Krvavitve iz nosu, dlesni ali travmatične ureznine postanejo dolgotrajne in obilne. Obstaja stalna nevarnost notranje venske krvavitve in tromboze portalne vene. Še posebej nevarne so nenehno odpirajoče se razjede v želodcu in dvanajstniku.

Ciroza se lahko sprevrže v rak jeter. Bolnik lahko pade v tako imenovano jetrno komo. Preganjata ga peritonitis in pljučnica.

Na zadnji stopnji poteka bolezni bolnik potrebuje pogoste hospitalizacije, stalno nego in se prenese na invalidnost prve skupine.

Življenjska doba

Za bolezen PBC je značilno počasno napredovanje in jo je trenutno zlahka diagnosticirati z rednimi zdravniškimi pregledi. V zgodnjih fazah (1-2) se bolezen praktično ustavi v razvoju in doseže se stabilna kompenzacija. Toda bolniki s stopnjo 3 ne smejo obupati, ampak strogo upoštevati urnik načrtovanih hospitalizacij, režim zdravljenja in splošna priporočila:

Če se zdravljenje ciroze jeter nekako zdravi, bo pričakovana življenjska doba in razvoj bolezni od stopnje 2 do stopnje 4 trajala približno 6 let.

Z odgovornim pristopom k zdravljenju, radikalno spremembo življenjskega sloga se lahko to obdobje podaljša tudi do 30 let, če pa se popolnoma zanemari, lahko bolnik umre v 1 letu, ker brez specifično zdravljenje ciroza jeter se razvija kot plaz.

Zdravilo za cirozo jeter 4. stopnje, žal, je nemogoče in ga je mogoče doseči le s presaditvijo organa darovalca. Čas za takšno reševanje življenja je omejen na mesece in bolnik bo moral živeti na intenzivni enoti.

Zdravniki za natančnejše določanje življenjske dobe uporabljajo tabelo klasifikacijskega sistema Childe Turcott Pugh in tabelo ocenjevanja kriterijev SAPS.

Zaščitite se pred neprijetnimi nesrečami s smrtnim izidom - vsako leto opravite popoln zdravniški pregled. Če so vam pravočasno diagnosticirali cirozo jeter, je odvisno od vas, koliko časa vam bo še ostalo.

Vrste in stopnje ciroze jeter

Hitrost napredovanja jetrne ciroze je odvisna od njenega vzroka in ustreznosti zdravljenja, zato morda ne pride do zadnje stopnje bolezni. Če se izloči vpliv etiološkega dejavnika, se s terapevtskimi ukrepi obnovi delovanje preostalih hepatocitov, potem se lahko simptomi zmanjšajo in prognoza izboljša.

Nasprotno pa lahko kompenzirani proces hitro preide v terminalno fazo jetrne ciroze, če ni zdravljenja ali ko se doda nov etiološki dejavnik. Na primer, zloraba alkohola v ozadju virusnega hepatitisa.

Ciroza jeter je morfološko nepopravljiv proces, katerega razvoj je mogoče ustaviti z ustreznim zdravljenjem in opustitvijo slabih navad.

Trenutno poteka razvoj metod terapevtskih učinkov, ki lahko obrnejo razvoj fibroze. Rezultati teh študij so spodbudni.

Različice ciroze jeter

Morfološka osnova katere koli ciroze je poškodba in smrt hepatocitov, poškodba kapilar, uničenje žolčnih vodov, proliferacija vezivnega tkiva. Simptomi bolezni se lahko razlikujejo ne le glede na stopnjo ciroze, ampak tudi glede na njeno vrsto. Trenutno se razlikujejo naslednje vrste ciroze jeter:

1. virusna etiologija - se razvije kot posledica kroničnega virusnega hepatitisa;
2. alkoholna ciroza jeter - pred njo je alkoholna steatohepatoza (maščobna degeneracija jeter);
3. primarna biliarna ciroza - temelji na aseptičnem vnetju žolčnih kanalov, zaradi česar se zaprejo, pride do kršitve izločanja žolča. Razlog za razvoj procesa ni znan, vendar nekateri znaki omogočajo, da ga postavimo v par s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva. Za to obliko bolezni so bolj dovzetne ženske srednjih let, eden prvih simptomov je neznosno srbenje kože;
4. sekundarna biliarna ciroza - se razvije zaradi prekrivanja velikih žolčnih kanalov (kamen, tumor, striktura). Od trenutka nastanka se lahko pojavi zlatenica;
5. srčna ciroza jeter - napreduje v ozadju kongestivnega srčnega popuščanja. Spremljajo ga drugi simptomi poškodbe srca;
6. avtoimunsko - jetra so prizadeta zaradi napada na hepatocite lastnega imunskega sistema. Pred njim se pojavi avtoimunski hepatitis. Značilnost te vrste je prisotnost ekstrahepatičnih lezij v odsotnosti markerjev virusna infekcija, kot tudi dober odziv na zdravljenje z glukokortikoidi;
7. strupeno - zaradi izpostavljenosti drogam, industrijskim strupom in drugim snovem, ki vodijo do smrti hepatocitov;
8. razvoj v ozadju prirojenih presnovno-distrofičnih bolezni (hemokromatoza, pomanjkanje alfa-1-antitripsina itd.);
9. v ozadju tromboze v sistemu jetrnih ven (Budd-Chiarijeva bolezen), kar vodi do motenj odtoka krvi in ​​razvoja kongestivnih procesov;
10. presnovne in prebavne (z debelostjo, diabetes mellitus). Pred njo je brezalkoholna steatohepatoza;
11. kriptogeni – z neznanim vzrokom.

Nekatere oblike ciroze se lahko razvijejo brez predhodnega hepatitisa. Proces se začne takoj s fibrozo. Na primer, alkoholna, presnovno-alimentarna ali ciroza na ozadju prirojenih bolezni.

Klinične in laboratorijske faze ciroze

Ko gre za stopnje ciroze jeter, se najpogosteje nanaša na klasifikacijo Child-Pugh. Upošteva resnost naslednjih simptomov: ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini), encefalopatija (motnja možganske aktivnosti zaradi zastrupitve), hiperbilirubinemija (povečana raven bilirubina v krvi zaradi oviranja odtoka žolča), hipoalbuminemija (zmanjšanje sinteze albumina v jetrih), motnje strjevanja krvi.

Ti simptomi se ocenjujejo na tritočkovni lestvici glede na raven laboratorijskih parametrov (bilirubin, albumin, PTI) ali na stopnjo klinične resnosti (ascites, encefalopatija). Njihova vsota se sešteje. Število točk ustreza določenemu razredu:

• razred A - 5–6 točk;
• razred B - 7–9 točk;
• razred C - 10–15 točk.

Strogo gledano ta razvrstitev odraža stopnjo odpovedi jeter, ki se razvije zaradi izgube delujočih hepatocitov. Vendar je precej jasno povezana s kliničnimi stopnjami:

• razred A - kompenzirano - ustreza začetni stopnji ciroze jeter;
• razred B - subkompenzirana - vmesna stopnja;
• razred C - dekompenzirana - zadnja stopnja ciroze.

Obstaja tudi statistično potrjena odvisnost napovedi od razreda Child-Pugh. Z zdravim načinom življenja in pravilno zdravljenje je mogoče doseči izboljšanje učinkovitosti in prehod ciroze v prejšnji razred. To ne pomeni povratnega razvoja procesa, ampak kaže na delno obnovo delovanja jeter in izboljšanje prognoze.

Mikroskopska slika sprememb v jetrih

Najbolj zanesljivo oceno stopnje fibroze in števila delujočih hepatocitov ter s tem preostale funkcionalne rezerve in stopnje ciroze jeter lahko naredimo z biopsijo. Faze fibroze:

• F0 - ni fibroze - to je norma;
• F1–F3 - fibroza različne resnosti;
• F4 - sama stopnja ciroze s prestrukturiranjem, ki se klinično kaže s hudo odpovedjo jeter.

Če se pri cirozi poveča aktivnost infekcijsko-vnetnega procesa, potem to klinično spremljajo simptomi poslabšanja bolezni, morfološko pa se lahko pojavijo znaki aktivnosti kot pri hepatitisu. Resnost fibroze in stopnja aktivnosti vnetja nista vedno v korelaciji. Toda vsako poslabšanje vodi do poslabšanja fibrotičnih sprememb.

Vsako poslabšanje vnetnega procesa v jetrih vodi do napredovanja ciroze. Zato je pomembno upoštevati vsa priporočila za zdravljenje.

Obstaja tudi delitev ciroze jeter glede na morfološko strukturo jetrnega tkiva na veliko nodularno, malo nodularno in mešano.

Klinične manifestacije začetne in srednje stopnje ciroze

Začetna stopnja ali kompenzirana ciroza jeter običajno ne moti bolnika. Lahko pride do teže v desnem hipohondriju, asteničnih pritožb. Pri pregledu se včasih odkrijejo "majhni jetrni znaki": pajkaste vene na koži in palmarni eritem - pordelost dlani na območju gričev.

pri laboratorijske raziskave določene so začetne manifestacije insuficience delovanja jeter - zmanjšanje sinteze beljakovin, komponent koagulacijskega sistema krvi. Občasno je povišana raven bilirubina v krvi, alkalne fosfataze, GGT in drugih označevalcev holestaze. Z nadaljnjim uničenjem hepatocitov se raven AlAt, AsAt poveča.

Instrumentalno določene krčne žile požiralnika - začetna manifestacija portalne hipertenzije. Pogosto služi kot diagnostični kriterij za prehod kroničnega hepatitisa v cirozo.

Odkrivanje varic požiralnika omogoča diagnosticiranje portalne hipertenzije tudi v odsotnosti drugih manifestacij ciroze.

Najbolj ugodna je kompenzirana ciroza. Če se diagnosticira v tej fazi, ima bolnik ob ustreznem zdravljenju možnost živeti dovolj dolgo.

Subkompenzirana ciroza se kaže z enakimi kliničnimi, laboratorijskimi in instrumentalnimi znaki, le v večji stopnji resnosti. Pridružijo se znaki jetrne encefalopatije - motnje spanja, koncentracija pozornosti. Napredovanje portalne hipertenzije spremljajo napenjanje, mehko blato, napenjanje.

Ta stopnja je vmesna. Če se učinek etiološkega dejavnika ne odpravi in ​​terapija ni predpisana, potem hitro preide v zadnjo stopnjo ciroze jeter.

Manifestacija bolezni v zadnji fazi

Ciroza jeter v fazi dekompenzacije se kaže z izrazitimi simptomi. Diagnoza ni težavna, vendar je napoved za preživetje bolnika izjemno neugodna. Simptomi te stopnje:

• ascites Njegov razvoj se lahko začne na prejšnji stopnji, vendar na tej stopnji postane očiten že pri bežnem pregledu. Spremlja ga povečanje vranice, razširitev safenskih ven trebuha, danke, želodca in požiralnika;
• napredovanje encefalopatije se kaže v povečani zaspanosti, zmedenosti, opazimo vedenjske motnje;
• zlatenica. Menjava izdelkov žolčne kisline kopičijo v krvi in ​​obarvajo kožo v rumena. Zlatenico spremlja močno srbenje;
• odpoved jeter. Jetrne celice se ne morejo spopasti s sintezo potrebnih snovi. Razvija se anemija, zmanjša se raven beljakovin, trombocitov, faktorjev strjevanja krvi. Zaradi pomanjkanja beljakovin v krvi se pojavi edem. Na mestih injiciranja pride do krvavitev iz dlesni.

Nadaljnje napredovanje bolezni vodi v razvoj končne stopnje ciroze jeter. Na tej stopnji je bolezen pogosto zapletena zaradi naslednjih stanj:

• jetrna koma. Kršitev zavesti napreduje, zaspanost se poveča. Pacient najprej pade v soporozno stanje, v katerem so še vedno ohranjeni refleksi na zunanje dražljaje, nato pa v komo;
• krvavitev iz krčnih žil požiralnika, želodca, danke. Zaradi kršitve funkcije koagulacije krvi jih je težko ustaviti;
• septični zapleti (peritonitis, plevritis itd.). Zaradi poškodbe črevesja in zmanjšane imunosti mikroorganizmi prodrejo skozi črevesno steno v trebušno votlino in splošni krvni obtok.

Smrt bolnika se najpogosteje pojavi zaradi zapletov terminalne faze ciroze ali zaradi razvitega primarnega raka jeter. Prepoznavanje bolezni in začetek zdravljenja v zgodnji fazi igra odločilno vlogo pri podaljšanju pričakovane življenjske dobe bolnikov.

Kakšni so simptomi ciroze jeter pri ženskah

Primarna biliarna ciroza jeter - simptomi pri ženskah se ne razlikujejo v določenih posebnostih. Kronični potek patologije spremlja postopna zamenjava zdravih celic z vezivnim in brazgotinskim tkivom. Bolezen se oblikuje v ozadju lezij žolčnih kanalov, zabeležena je pri delovno sposobni populaciji, stari 25-55 let. Večina žensk se ne zaveda prisotnosti patologije, prvi simptomi pa se pojavijo med nosečnostjo.

Kratek opis patologije

Primarna ciroza jeter pri ženskah se razvije v ozadju progresivnih avtoimunskih procesov v telesu. V zgodnjih fazah razvoja ni izrazite klinične slike. Prisotnost patologije potrjujejo spremembe v sestavi krvi. Ko se bolezen širi, zajame zdrave celice organa in povzroči njihovo zamenjavo z vezivnim in brazgotinastim tkivom, kot je razvidno iz fotografije. Ta proces spremlja izguba funkcionalnega namena jeter.

Patologija je značilna za ženske v starostni skupini 40-60 let. Vendar sodobna medicina pogosto beleži primere zgodnjega razvoja. Pogosto se prvi znaki ciroze jeter pri ženskah pojavijo med nosečnostjo. To je posledica obremenitve telesa in njegovega popolnega prestrukturiranja.

Faze bolezni

Histološki pregled tkiva organa bo pomagal določiti stopnjo bolezni. V ta namen se izvede punkcija, med katero se vzame majhen del jeter. Glede na tekoče raziskave se razlikujejo naslednje stopnje patologije:

• 1. stopnja (portalna stopnja). Pri preučevanju strukture jeter se določijo nekrotična območja, vneta žarišča in infiltrati. Stagniranih procesov ni, parenhima ni vključena v patološki proces;
• 2. stopnja (periportalna stopnja). Vnetni proces je razširjen globoko v telo, prizadeti so žolčni vodi. V organu opazimo stagnantne procese, pojavijo se znaki napredovanja, vključno z otekanjem citoplazme;
• 3. stopnja (septalna stopnja). Za to fazo je značilen razvoj fibrotičnih sprememb. Po skrbnem pregledu jeter so fiksirane niti vezivnega tkiva, raven bakra je previsoka;
• 4. stopnja (ciroza). Organ je popolnoma nadomeščen s vezivnim in brazgotinskim tkivom, funkcionalni namen je zmanjšan na nič. V odsotnosti vzdrževalne terapije oseba umre.

Prepoznavanje začetkov ciroze pri ženskah bo pomagalo kompleksno diagnostični ukrepi. Pravočasen pregled in diagnoza vam omogočata predpisovanje optimalna shema terapija. Pravilno in kompetentno zdravljenje poveča možnosti za ugoden izid.

Nosečnost s hudo diagnozo

V prisotnosti patološkega procesa je povsem mogoče spočeti otroka. Vendar pa je pred prihodnjo nosečnostjo priporočljivo, da se posvetujete s svojim zdravnikom in obiščete porodničarja-ginekologa. Na sposobnost zanositve patologija ne vpliva. Težave se pojavijo v obdobju aktivnega razvoja ploda.

Pred spočetjem specialist priporoča prehod polni kompleksštudije, namenjene ugotavljanju stanja materinega telesa. Ta ukrep bo napovedal možnih zapletov med nosečnostjo in nadaljujte z izvajanjem algoritma ukrepov za njihovo preprečevanje.

Če se bolezen odkrije pri nosečnicah po naključju, je treba te podatke posredovati porodničarju-ginekologu. Specialist mora imeti popoln nadzor nad stanjem ženske, izbrati optimalno zdravila in prilagoditi načrt zdravljenja. Vsi ukrepi so namenjeni zagotavljanju, da lahko ženska rodi zdravega otroka brez zapletov. V ta namen je potrebno:

• opraviti krvni test pravočasno;
• prenehajte jemati zdravila, ki negativen vpliv na jetrih;
• držite se diete, da zmanjšate obremenitev organov prebavni sistem;
• okrepiti telo z vitaminskimi in mineralnimi kompleksi.

Razvoj nosečnosti s cirozo jeter je možen, glavna stvar je, da se ne zdravite sami. Posvetovanje z zdravnikom vam bo pomagalo izbrati optimalen režim zdravljenja in povečati verjetnost ugodnega izida. Najbolj pozitivna prognoza je opažena v zgodnjih fazah bolezni. Tveganje zapletov se pojavi med nosečnostjo z dvojčki.

Pozor: potek nosečnosti ob prisotnosti nepravilnosti v jetrih je povsem individualen proces. Na njegov uspeh vpliva veliko dejavnikov. Da bi se izognili resnim zapletom, strokovnjaki priporočajo takojšnje obveščanje zdravnika o prisotnosti težave. Še posebej, če želi ženska roditi sama (brez načrtovanega carski rez) ali pa sta v njeni maternici dvojčka.

Spodbujevalni dejavniki: ogroženi ljudje

Vzroki bolezni pri ženskah in moških niso bili v celoti ugotovljeni. Strokovnjaki dajejo nekaj domnev, vendar niso prejeli praktične potrditve. Možni provocirni dejavniki vključujejo:

• genetska predispozicija;
• bolezni žolčnika;
• avtoimunski procesi.

Vzroki za cirozo jeter so pogosto posledica genetske predispozicije. Glede na študije ostaja tveganje za nastanek bolezni pri ljudeh, katerih družine so opazile primere patoloških motenj žolčnika in njegovih kanalov.

Večkratna opazovanja so omogočila identifikacijo ogroženih posameznikov. Sem sodijo: ženske, starejše od 35 let, enojajčni dvojčki, ljudje z avtoimunskimi boleznimi. Če se oseba "prilega" enemu od navedenih meril, strokovnjaki priporočajo pogostejše obiske zdravstvenih ustanov in celovit pregled.

Klinična slika bolezni

Kaj povzroča cirozo, ni bilo v celoti ugotovljeno. Vendar pa obstajajo določeni znaki, ki kažejo na težavo. Kako se manifestira ciroza jeter in kaj je značilno za ta proces? Veliko je odvisno od posameznih značilnosti organizma. Tako se prvi simptomi ciroze jeter pri ženskah ne razlikujejo po resnosti, splošno nelagodje v desnem hipohondriju ne vpliva na kakovost življenja. V večini primerov ni manifestacij. Prisotnost težave kažejo spremembe v sestavi krvi in ​​​​strukturne motnje organa med ultrazvokom.

Bolezen hitro napreduje, ko se vnetni proces širi, se zabeležijo naslednji simptomi:

• srbenje kože, katerega intenzivnost se postopoma povečuje;
• sprememba naravnega odtenka kože v rumeno;
• pojav temnih madežev na sklepih;
• prisotnost grenkega okusa v ustih;
• boleča bolečina v desnem hipohondriju.

Z napredovanjem ciroze jeter se simptomi pri ženskah povečajo. Srbenje kože postane neznosno, na telesu se pojavijo številne rjave lise. Pigmentirana področja postanejo hrapava spodnjih okončin nabrekniti. Sindrom bolečine postopoma stopnjuje, vztraja visoko tveganje razvoj krvavitve.

Pri cirozi jeter simptomi pri ženskah in vzroki za njihov razvoj nimajo jasne povezave. Različna odstopanja iz prebavnega sistema lahko izzovejo razvoj patologije, popolnost in intenzivnost kliničnih manifestacij pa je odvisna od posameznih značilnosti organizma.

Diagnoza: MRI

V začetni fazi bodo diagnostični ukrepi pomagali prepoznati bolezen. V ta namen je priporočljivo, da oseba opravi splošni krvni test, test urina in opravi instrumentalne študije. V sodobni medicini se široko uporabljajo ultrazvok, CT, biopsija in MRI. Cilj vsake tehnike je ugotoviti strukturne spremembe v jetrih.

Najbolj informativna metoda je slikanje z magnetno resonanco (MRI). Njegova naloga je razlikovati patologijo od drugih bolezni jeter, zlasti benignih in malignih tumorjev, hepatitisa in karcinoma. MRI omogoča pridobivanje informacij o strukturnih spremembah organa, njegovih posod in preučevanje stanja parenhima. Tehnika je postala razširjena med bolniki, ki imajo volumetrične tvorbe v organu.

Tehnika se uporablja za potrditev razvojnih nepravilnosti v jetrih in njihovo oceno splošno stanje. Izvaja se izključno ambulantno v skladu z indikacijami lečečega zdravnika. MRI se pogosto izvaja z uporabo kontrastnega sredstva v bolnišnici.

Terapevtski in preventivni ukrepi

Kako zdraviti bolezen in ali obstajajo določene metode izpostavljenosti? Terapija ciroze pri ženskah se izvaja po določeni shemi, ki se prilagodi glede na resnost poteka patološkega procesa. Osnova terapevtskega učinka je zdravljenje z zdravili. Katera zdravila so primerna za uporabo? Pogosto se uporabljajo naslednje skupine zdravil:

• hepatoprotektorji (Ursosan, Essentiale, Ursofalk). Njihovo delovanje je namenjeno obnovi presnovnih procesov v telesu, normalizaciji odtoka žolča in odpravljanju srbenje kože;
• citostatiki in glukokortikoidi (budezonid in prednizolon). Njihova naloga je upočasniti napredovanje avtoimunskih procesov. Ta skupina zdravil omogoča hitro okrevanje, vendar ima visoko toksičnost;
• sredstva za obnovo metabolnih procesov (Stimol in Kuprenil);
• pripravki za odpravo srbenja kože (Atarax in Suprastin).

Simptomi, ki se pojavijo, kažejo na potrebo po uporabi ene ali druge skupine zdravil. Shema terapije se prilagodi glede na stanje osebe. Če ni pozitivne dinamike in hitrega napredovanja bolezni, je priporočljivo opraviti presaditev organa.

Dietna hrana

S cirozo jeter je povsem mogoče živeti, vendar le, če oseba sledi predpisanemu režimu zdravljenja in dieti. Glavna naloga diete je čim bolj razbremeniti telo in mu zagotoviti optimalno količino hranil. Ta ukrep vam omogoča pospešitev proizvodnje jetrnih encimov, brez katerih je proces normalne prebave nemogoč.

Bolnik mora jesti pogosto in delno (5-6-krat na dan), piti vsaj 2 litra vode, zmanjšati vnos soli, napolniti prehrano s hrano, bogato z vitamini, beljakovinami in ogljikovimi hidrati. Priporočljivo je zavrniti mlečne izdelke, ocvrto, začinjeno in mastno hrano.

Ali lahko živite s cirozo? Mnogi ljudje se zelo dobro spopadajo z diagnozo. Živijo polno življenje prek skladnosti klinične smernice specialisti. V večini primerov ciroza ni ozdravljiva. Za vzdrževanje normalnega stanja je potrebno opraviti simptomatsko terapijo, pravočasno odpraviti sočasne bolezni in ne prezreti načrtovanih obiskov pri zdravniku.

Kako dolgo bo bolnik živel, je odvisno od stopnje patološkega procesa in upoštevanih priporočil. V povprečju se ta številka giblje od 3 do 12 let. Nekateri bolniki živijo približno 20 let, vse je čisto individualno.

Video

Prvi znaki ciroze jeter pri ženskah in manifestacije z napredovanjem patologije.

Skupno trajanje: 21:51

Alexander Sergeevich Trukhmanov, doktor medicinskih znanosti, profesor:

Naj z veseljem prepustim besedo Elena Nikolaevna Shirokova, doktorica medicinskih znanosti, s sporočilom "Sodobno soglasje o diagnostiki in zdravljenju primarne biliarne ciroze in primarnega sklerozirajočega holangitisa." Prosim, Elena.

Elena Nikolaevna Shirokova, doktorica medicinskih znanosti, izredna profesorica:

Najlepša hvala, Aleksander Sergejevič.

Dovolite mi, da vas predstavim stanje tehnike vprašanje diagnostike in zdravljenja primarne biliarne ciroze in primarnega sklerozirajočega holangitisa.

Najprej opredelimo, kaj je primarna biliarna ciroza. To je kronična holestatska bolezen jeter, ki temelji na imunsko posredovanem uničenju majhnih intrahepatičnih žolčnih vodov. Značilna lastnost je prisotnost antimitohondrijskih protiteles.

Incidenca primarne biliarne ciroze se giblje od 15 do 400 primerov na milijon prebivalcev. Velika večina bolnikov s primarno biliarno cirozo - približno 90% - so ženske. Povprečna starost manifestacije bolezni je 50 let.

Trenutno je skoraj polovici bolnikov diagnosticirana bolezen v asimptomatski fazi. Če ni ustreznega zdravljenja, se lahko po 10-20 letih pri bolnikih razvije ciroza jeter in odpoved jeter.

Značilen znak primarne biliarne ciroze je pruritus. Še pogosteje kot srbenje kože se pri bolnikih pojavi šibkost. Poleg tega ni korelacije šibkosti z resnostjo histoloških manifestacij, z resnostjo biokemičnih kazalcev aktivnosti in s starostjo bolnika.

Polovica bolnikov ima lahko zlatenico. Značilna je prisotnost sočasnih avtoimunskih bolezni, kot so avtoimunska okvara ščitnice, avtoimunski tiroiditis Raynaudov sindrom.

V nekaterih primerih se srečamo s hudo hiperpigmentacijo kože, prisotnostjo ksantelazme in ksantoma.

Pri 60% bolnikov se jetra praviloma povečajo. Glede na biokemične vzorce se določi holestaza. Značilna značilnost je prisotnost antimitohondrijskih protiteles v titru 1:40 ali več.

Kar zadeva morfološke podatke, je odločilni dejavnik prisotnost ne-gnojnega destruktivnega holangitisa.

Na tem diapozitivu vidite fotografijo našega bolnika, ki trpi za primarno biliarno cirozo. Izražene ksantelazme in ksantomi, ki so manj pogosti. Pri približno 10 bolnikih s hudo holestazo se nahajajo na hrbtni strani rok in v višini komolca. To je posledica zvišanja ravni holesterola v serumu za več kot 400 mg/dl, če je to opazovano več kot tri mesece.

Torej, kateri so glavni diagnostični kriteriji za primarno biliarno cirozo. To je povečanje ravni alkalne fosfataze (AP) in gamaglutamil transpeptidaze, prisotnost antimitohondrijskih protiteles frakcije M2, usmerjenih proti komponenti E2 kompleksa piruvat dehidrogenaze. To je prisotnost destruktivnega holangitisa, limfocitne infiltracije.

V nekaterih primerih, približno 10-20 bolnikov, ki trpijo zaradi primarne žolčne ciroze, se soočamo s situacijo, ko obstajajo značilnosti avtoimunskega hepatitisa. To je tako imenovani pojav crossoverja. Crossover sindrom je kombinacija simptomov avtoimunskega hepatitisa in primarne biliarne ciroze.

Menijo, da morata biti za postavitev te diagnoze prisotna dva od treh tukaj navedenih kriterijev za vsako bolezen.

Za primarno biliarno cirozo so to:

• povečanje ravni alkalne fosfataze več kot 2-krat nad zgornjo mejo norme ali ravni gama-glutamil transpeptidaze več kot 5-krat nad zgornjo mejo norme;
• prisotnost antimitohondrijskih protiteles v titru 1:40 in več;
• prisotnost negnojnega destruktivnega holangitisa glede na biopsijo jeter.

Za avtoimunski hepatitis prisotnost naslednjih meril:

• povečanje ravni alaninamin transaminaze za več kot 5-krat od zgornje meje norme;
• povečanje ravni imunoglobulina razreda G za več kot 2-krat ali prisotnost protiteles v gladkih mišicah v diagnostičnem titru 1:80;
• glede na biopsijo jeter je pomembno določiti periportalno ali periseptalno stopničasto nekrozo.

Histološki pripravek. To je jetrno tkivo našega bolnika, ki trpi za sindromom križanja (primarna biliarna ciroza in avtoimunski hepatitis). V portalnem traktu je izrazita limfohistocitna infiltracija, v središču stopničasta nekroza. Rahlo v desno neenakomerno razširjen lumen vitelnega voda (fenomen proliferacije kanalov).

Znano je, da je zdravilo, ki je v vseh državah uradno odobreno za zdravljenje primarne biliarne ciroze, "ursodeoksiholna kislina" (UDCA). Zanimivi podatki Pares A., ki so bili predstavljeni v reviji "Gastroenterology" leta 2006, ki je ocenil vpliv "ursodeoksiholne kisline" na preživetje bolnikov s primarno biliarno cirozo.

Preživetje tistih bolnikov, ki so imeli dober odziv na terapijo, se dejansko ni razlikovalo od tistega pri podobni starosti in populaciji. Bistveno preseglo preživetje, ki ga je napovedal model Mayo. To je zelena "krivulja". Ti podatki so zanesljivi in ​​preživetje bolnikov z dobrim biokemičnim odzivom se presenetljivo razlikuje od preživetja, ki ga napoveduje model Mayo. In model Mayo je praktično glavni model, ki vam omogoča izračun prognostičnega preživetja bolnikov s primarno biliarno cirozo.

Kaj velja za dober biokemični odziv. Običajno ga določimo po enem letu zdravljenja z ursodeoksiholno kislino. Obstajajo tako imenovani pariški kriteriji. To pomeni normalizacijo ravni bilirubina. V sistemu C mora biti manj kot 1 mg/dl (ali manj kot 17 µmol/l).

Raven alkalne fosfataze (AP) mora biti nižja ali enaka trikratni normalni meji. Raven aspartat aminotransferaze (AST) mora biti nižja od dveh norm.

Kar zadeva Barcelonska merila, je to zmanjšanje za 40% ali normalizacija ravni alkalne fosfataze po enem letu zdravljenja z ursodeoksiholno kislino.

Imamo lastne izkušnje štiriletne terapije z "ursodeoksiholno kislino", zdravilom "Ursosan" pri bolnikih s primarno biliarno cirozo. Pokazali smo, da je Ursosan glede vpliva na biokemične parametre najbolj učinkovit pri bolnikih s prvo stopnjo primarne biliarne ciroze. Ti so pokazali normalizacijo ravni serumskih transaminaz in znižanje ravni bilirubina za več kot 2,5-krat. Bilirubin je glavni prognostični marker pri bolnikih s primarno biliarno cirozo.

Najmanjši terapevtski učinek je bil opažen pri bolnikih s četrto (zadnjo) stopnjo bolezni na stopnji ciroze jeter, kar je v skladu s podatki mednarodnih študij.

Torej, to je strategija. Bolniki s primarno biliarno cirozo morajo prejemati "ursodeoksiholno kislino" v odmerku 13-15 mg / kg / dan. To je standardna, uradno odobrena terapija.

Če opazimo biokemični odziv, o katerem smo že govorili prej, je treba monoterapijo z ursodeoksiholno kislino nadaljevati ob stalnem spremljanju bolnikovega stanja, ravni biokemičnih vzorcev.

Če ni odgovora in obstajajo znaki prekrivanja z avtoimunskim hepatitisom, pojavi lobularnega hepatitisa, zvišanje ravni asparaginske transaminaze ali druga situacija, je dosežen suboptimalen biokemični odziv. Ne prejmemo popolnega odgovora, ki smo ga pričakovali. To je skoraj tretjina bolnikov.

Kaj storiti. V tej situaciji še ni bil razvit en sam univerzalni strateški korak. Predlagane so različne možnosti. Eden od njih je dodatno imenovanje "budezonida" v odmerku od 3 do 9 mg na dan.

Zdravilo druge stopnje je mofetilmikofenolat. To je imunosupresivna terapija, ki lahko odpravi ali zmanjša stranske učinke kortikosteroidov. Priporočeni odmerek je gram in pol na dan.

Če je odgovor ne, potem se zdaj obravnava vprašanje možnosti uporabe fibratov. Trajanje tega tečaja še ni določeno. Priporočeni odmerek je 200 mg na dan.

Torej, kakšna priporočila za zdravljenje primarne biliarne ciroze je mogoče oblikovati danes. Po podatkih Evropskega združenja za preučevanje jeter velja, da je uradno odobreno zdravilo ursodeoksiholna kislina. Dolgotrajni odmerek je 13-15 mg/kg/dan. Pri suboptimalnem biokemičnem odzivu je možna kombinacija "ursodeoksiholne kisline" z "budezonidom" (glukokortikoid druge generacije).

Kar zadeva navzkrižni sindrom, je tukaj morda potrebna kombinacija "ursodeoksiholne kisline" s kortikosteroidi. V drugi možnosti - monoterapija z ursodeoksiholno kislino.

V naši kliniki, ki jo vodi akademik Vladimir Trofimovič Ivaškin, imamo lastne dobre izkušnje pri zdravljenju bolnikov s križnim sindromom "ursodeoksiholne kisline" s kortikosteroidi.

Naši bolniki (58 bolnikov) so bili razdeljeni v 2 skupini glede na različico sindroma prekrivanja. Bolniki s prvo možnostjo so jemali kortikosteroide in Ursosan (ursodeoksiholna kislina - v standardnem odmerku 13-15 mg/kg/dan).

Druga možnost so bolniki, ki so imeli histološke značilnosti, ki spominjajo na primarno biliarno cirozo. Hkrati so imeli protitelesa v gladkih mišicah in antinuklearna protitelesa v diagnostičnem titru ter dokaj visoko biokemično aktivnost, zvišanje ravni transaminaz. Prejeli so monoterapijo z Ursosanom.

Šestdeset odstotkov naših bolnikov je imelo popoln odziv, več kot četrtina pa je pokazala delni odziv na terapijo.

Pri analizi kumulativnega preživetja bolnikov s sindromom prekrivanja smo ugotovili, da preživetje bolnikov presega preživetje, ki ga napoveduje model Mayo. Preživetje naših bolnikov je zgornja rumena »krivulja«. Spodnja rdeča črta je stopnja preživetja, ki jo napoveduje Mayov model. "Ursodeoksiholna kislina" lahko izboljša preživetje bolnikov z navzkrižnim sindromom.

Katere nove smeri pri zdravljenju primarne biliarne ciroze trenutno obstajajo. To so agonisti farnezoidnega X receptorja (FXR) - "Obetiholna kislina". Je 6? etil-kenodeoksiholne kisline, ki je zdaj v tretji fazi klinične raziskave. Preliminarno lahko rečemo, da izboljša biokemične preiskave bolnikov s primarno biliarno cirozo in zniža njihovo raven serumskega imunoglobulina M.

In druga smer so agonisti PPARa. To so fibrati. Imajo protivnetne in imunomodulatorne lastnosti. Trenutno se aktivno preučuje.

Druga smer mojega današnjega sporočila je primarni sklerozirajoči holangitis. Je tudi kronična holestatska bolezen jeter, za katero je značilno difuzno vnetje in fibroza intra- in ekstrahepatičnih žolčnih vodov.

Za razliko od primarne biliarne ciroze primarni sklerozirajoči holangitis prizadene predvsem moške. Razmerje med moškimi in ženskami je 2:1. Praviloma se bolezen diagnosticira pri bolnikih, starejših od 40 let. Izjemno redko pri otrocih. V 60-80% primerov je kombinacija primarnega sklerozirajočega holangitisa z vnetno črevesno boleznijo. 80 % je bolnikov z nespecifičnimi ulcerozni kolitis, 10 - 15 % je Crohnova bolezen.

Možne so različne klinične različice prvenca primarnega sklerozirajočega holangitisa. To je lahko asimptomatsko zvišanje jetrnih testov. Bolnik je pregledan v okviru kliničnega pregleda in ima povišane markerje holestaznega sindroma.

Bodisi je to klasična manifestacija (srbenje kože, šibkost, zlatenica). Lahko pa so znaki ponavljajočega se bakterijskega holangitisa. Ali je diagnoza že na stopnji zapletov holestaze. Ali na stopnji zapletov portalne hipertenzije, ko se prvenec pojavi s krvavitvijo iz krčnih žil požiralnika.

Najpogosteje določimo povečanje ravni alkalne fosfataze. Praviloma je to 100-odstotna ugotovitev v biokemijski preiskavi krvi. Asparaginske in alaninske transaminaze so povišane pri skoraj 90 % bolnikov. Gama-glutamiltransferaza v 85% primerov.

Antinevtrofilna citoplazmatska protitelesa (ANCA) najdemo v 65-70% primerov (še posebej, če ima bolnik še vedno ulcerozni kolitis). V 60 % je lahko bilirubin povišan. Protitelesa v gladkih mišicah, antinuklearni faktor srečamo pri približno polovici bolnikov.

Osnovna diagnostična merila za primarni sklerozirajoči holangitis. To je prisotnost kronične holestaze, to je zvišanje ravni gama-glutamil transpeptidaze, alkalne fosfataze, lucinaminopeptidaze (LAP). To so podatki endoskopske retrogradne holangiopankreatografije ali magnetnoresonančne holangiografije. Seveda izključitev vzrokov sekundarnega sklerozirajočega holangitisa.

Spremembe, značilne za holangiografijo. To je prisotnost difuznih multifakalnih anularnih striktur, ki se izmenjujejo z območji normalnih ali rahlo razdeljenih kanalov. Prisotnost kratkih, trakastih striktur ali sakularnih izboklin, ki spominjajo na divertikle.

Podatki endoskopske retrogradne holangiopankreatografije. Puščice označujejo strikture ekstrahepatičnih žolčnih vodov.

Magnetnoresonančni holangiogram 72-letnega bolnika s primarnim sklerozirajočim holangitisom. Zgornja puščica prikazuje zožitev v višini desnega sprednjega jetrnega voda, spodnja puščica pa kaže, kje mora biti viden skupni jetrni kanal. Pomanjkanje vizualizacije kaže na prisotnost strikture.

Kar zadeva podatke biopsije jeter, je tukaj tipičen simptom "lupina čebule". To je prisotnost koncentrične fibroze. Toda ko gre za vprašanje, ali vsi bolniki potrebujejo biopsijo jeter, so trenutna priporočila: ne, ne vsi bolniki.

Če nimate dvoma o diagnozi primarnega sklerozirajočega holangitisa, obstajajo tipični biokemični znaki, tipični podatki holangiograma, potem lahko v tem primeru morfološka verifikacija počaka.

Če sumite, da gre za sindrom prekrivanja v kombinaciji z avtoimunskim hepatitisom, ali sumite na sklerozirajoči holangitis v malih vodih (ko ni značilnega holangiografskega izvida), je tukaj zagotovo zadnja beseda biopsija jeter.

"Ursodeoksiholna kislina" je eno tistih zdravil, ki se intenzivno, aktivno in široko preučuje pri zdravljenju bolnikov s primarnim sklerozirajočim holangitisom. Dobro je poznan in odobren za zdravljenje primarne biliarne ciroze. Glede na podobnost kliničnih manifestacij so mnogi raziskovalci to zdravilo preizkusili pri zdravljenju primarnega sklerozirajočega holangitisa.

Katere lastnosti, katera dejanja zdravila se lahko štejejo za privlačne. "Ursodeoksiholna kislina" stimulira procese razstrupljanja žolčnih kislin, stimulira izločanje in ima lastnost zaviranja apoptoza. Poleg tega ščiti holangiocite pred toksičnimi učinki hidrofobnih žolčnih kislin. Opisan je tudi antifibrotični učinek zdravila.

Primarni sklerozirajoči holangitis. Podatki študije Lindor iz leta 1997. V raziskavo je bilo vključenih 105 bolnikov. "Ursodeoksiholna kislina" je bila uporabljena v standardnem odmerku 13-15 mg / kg 2-5 let. Pri bolnikih s primarnim sklerozirajočim holangitisom so opazili izboljšanje biokemičnih parametrov. Hkrati ni bilo pomembnega vpliva na klinične znake ali preživetje.

Olssonovi podatki, 2006. Bolj reprezentativna kohorta bolnikov, večji odmerek zdravila. "Ursodeoksiholno kislino" so jemali v odmerku 17 - 23 mg / kg / dan pet let. Z ursodeoksiholno kislino je bil opazen odličen trend k izboljšanju preživetja. Vendar ni bilo statistično pomembno.

Glede na pilotno študijo Mitchell so zdravilo dobro prenašali pri odmerku 20 mg/kg/dan. Opazili so izboljšanje testov delovanja jeter. V ZDA so izvedli veliko reprezentativno študijo, v kateri je sodelovalo 150 bolnikov. Prišlo je do večjega odmerka zdravila (28-30 mg/kg/dan). Pet let so morali bolniki jemati to zdravilo.

Vendar pa je bila študija prekinjena predčasno, ker je skupina, ki je prejemala ursodeoksiholno kislino, pogosteje imela smrtne primere, potrebo po presaditvi jeter ali smrt.

Obstajajo zanimivi dokazi, da lahko "ursodeoksiholna kislina" zmanjša tveganje za kolorektalno displazijo pri bolnikih s primarnim sklerozirajočim holangitisom in ulceroznim kolitisom. V poskusu je bilo dokazano, da "deoksiholna kislina" spodbuja proliferacijo kolorektalnega epitelija pri živalih. Po drugi strani "ursodeoksiholna kislina" zavira apoptozo, ki jo sproži "deoksiholna kislina". "Ursodeoksiholna kislina" zavira rast rakave celicečrevesja, ki jih stimulira "deoksiholna kislina".

Hkrati trenutno ni podlage za široka priporočila za brezpogojno jemanje ursodeoksiholne kisline pri bolnikih s primarnim sklerozirajočim holangitisom. Glede na priporočila Evropskega združenja za preučevanje bolezni jeter se šteje za dokazano, da jemanje zdravila v odmerku 15 - 20 mg / kg / dan izboljša jetrne teste in prognostične označevalce bolezni. Vendar vpliv na preživetje ni bil dokazan. Za preprečevanje raka debelega črevesa in danke se lahko zdravilo priporoča skupinam z visokim tveganjem.

Za citat: Podymova S.D. Primarna biliarna ciroza // BC. 2002. št. 2. S. 57

Primarna biliarna ciroza (PBC) je kronična granulomatozna destruktivna vnetna bolezen interlobularni in septalni žolčni kanali avtoimunske narave, kar vodi do razvoja dolgotrajne holestaze in v poznejših fazah do nastanka ciroze.

Etiologija in patogeneza
Etiologija PBC ni znana. Genetski dejavniki igrajo vlogo. Opisani so primeri družinskih bolezni, vendar je njihova pogostnost nizka - 1-7%.
Avtoimunske celične reakcije igrajo vodilno vlogo v patogenezi PBC. Za avtoimunske bolezni jeter je značilna prisotnost specifičnih avtoprotiteles. Za PBC je značilna prisotnost antimitohondrijskih protiteles (AMA), specifičnih za komplekse 2-oksokislinskih dehidrogenaz, ki se nahajajo na notranji mitohondrijski membrani. Najpogosteje (95-100%) v PBC odkrijemo avtoprotitelesa proti komponenti E2 kompleksa piruvat dehidrogenaze (PDC-E2).
Dolgo časa je veljalo, da je prisotnost AMA le spremljevalni znak, a po odkritju avtoantigena Gershwina in Mackaya so elegantne študije razkrile specifičnost delovanja AMA in razkrili njihovo vlogo v patogenezi bolezni. Ta protitelesa zavirajo aktivnost PDC-E2, ki deluje kot imunodominantna tarča. AMA so IgG3 in IgM, ki jih najdemo v serumu in žolču bolnikov. Opisani so ustrezni epitoni celic B. Med količino AMA in stopnjo bolezni ni bilo ugotovljene korelacije, vendar je bila ugotovljena povezava med aktivnostjo procesa in nivojem PBC-specifičnih celic B v krvnem serumu.
Osrednja tarča za razvoj vnetnega odgovora in imunskega odgovora so žolčni vodi. AMA se vežejo na apikalno membrano epitelijskih celic žolčevodov, na površini katerih so beljakovine glavnega histokompatibilnega kompleksa (MHC) razreda II. Predpostavimo lahko, da se patološka ekspresija avtoantigena pojavi pred nastankom imunskega odziva z ekspresijo proteinov razreda II na celični površini. Nadaljnja ekspresija se pojavi v kasnejših fazah razvoja bolezni, prisotnost aktiviranih T celic je povezana s tekočim nekroinflamatornim procesom v žolčnih vodih. Pomembno je omeniti, da so adhezijske molekule, ki krepijo imunski odziv, našli na žolčnih epitelijskih celicah in na limfocitih.
T-limfociti igrajo glavno vlogo pri neposredni poškodbi intrahepatičnih žolčnih vodov. V jetrih in periferni krvi bolnikov najdemo CD4-pozitivne T-pomočnike, specifične za PDC-E2 – tako Th1 kot Th2 populaciji. Obstajajo dokazi, da v jetrih bolnikov s PBC prevladujejo celice Th1, ki spodbujajo celični imunski odziv s proizvodnjo IL-2 in IFN-g.
Odgovor na vprašanje, kako lahko PDC-E2, ki so peptidi samega organizma, povzročijo imunski odziv, daje teorija molekularne mimikrije.
Glavni mehanizem celične smrti žolčnega epitelija je apoptoza, ki jo izvajajo Tx1, ki nosi ligand Fas, in citokine, ki jih izloča ta subpopulacija celic.
Morfološke značilnosti
Trenutno je sprejeta klasifikacija, po kateri se razlikujejo 4 histološke stopnje PBC: kronični ne-gnojni destruktivni holangitis - duktalna stopnja; proliferacija žolčevodov in periduktalna fibroza - duktularni stadij; stromalna fibroza v prisotnosti vnetne infiltracije jetrnega parenhima; ciroza jeter.
Za kronični negnojni destruktivni holangitis (1. stopnja) je značilno vnetje in uničenje pretežno interlobularnih in septalnih žolčnih vodov. Razširjeni portalni trakti so infiltrirani z limfociti, plazmatkami, makrofagi in eozinofilnimi levkociti. Med celicami infiltratov portalnega trakta najdemo oblikovane limfoidne folikle. Infiltrat portalnih traktov ne sega v parenhim, posamezni limfociti ali skupine celic lahko plitvo prodrejo v lobule. V stenah nekaterih intralobularnih žolčnih vodov najdemo infiltrate.
Porušena je celovitost bazalne membrane prizadetih žolčnih kanalov.
Pogosto v bližini prizadetih žolčnih kanalov najdemo granulome - granulomatozni holangitis. Granulomi so zgrajeni iz epitelioidnih in velikanskih večjedrnih celic in so v večini primerov dobro vidni v preparatih.
Histološki znaki holestaze na tej stopnji običajno niso odkriti.
Proliferacija holangiola in periduktalna fibroza (2. stopnja). V portalnih traktih se skupaj z limfoplazmocitno infiltracijo in kolapsom žolčnih vodov pojavijo žarišča proliferacije žolčnega epitelija. Proliferirajoči holangioli z infiltriranimi celicami se razširijo na periportalne dele lobulov. Število interlobularnih in septalnih žolčnih kanalov se zmanjša, ko so uničeni. Pojavi se značilen diagnostični znak PBC - "prazni" portalni trakti, katerih vnetni infiltrati ne vsebujejo žolčnih kanalov.
Za fibrozo strome v prisotnosti vnetne infiltracije jetrnega parenhima (3. stopnja) je značilen pojav vezivnotkivnih pramenov, ki se raztezajo iz portalnih traktov in povezujejo sosednje trakte (portoportalne septume) in centralne vene s portalnimi trakti (portocentralne septume). Skozi njih se vnetni infiltrat razširi na proliferirajoče žolčne kanale, proliferacija kanalov se zmanjša. Napreduje zmanjšanje interlobularnih in septalnih žolčnih kanalov. To vodi do povečane holestaze. Vsebnost bakra v vzorcih jetrnih biopsij se večkrat poveča.
Poveča se celična infiltracija parenhima in nekroza hepatocitov, poveča se fibroza v portalnih traktih in nastanejo monolobularni lažni lobuli.
Za cirozo jeter (4. stopnja) so značilni vsi znaki monolobularne ciroze.
Klinična slika
Bolezen se pojavi predvsem pri ženskah, pogosteje starejših od 35 let. Posebnost PBC je razmeroma redka pojavnost pri moških (10-15 % celotne incidence PBC).
Pruritus je najbolj značilen začetni simptom PBC, ki ga opazimo pri večini bolnikov. Srbenje kože je kombinirano z ikteričnim obarvanjem kože in beločnice, vendar pogosto pred zlatenico, včasih več mesecev ali celo let. Pri številnih bolnikih, ki smo jih opazovali, se je v 2-6 letih razvila le rahla rumenost beločnice brez obarvanja kože.
Zlatenica holestatskega tipa, ki se počasi povečuje, se odkrije kot zgodnji simptom bolezni pri manj kot polovici bolnikov. Zlatenica, ki se pojavi ob diagnozi in hitro narašča, lahko štejemo za prognostično neugoden simptom, ki kaže na hitro napredovanje bolezni.
Ksantelazmo v zgodnjih fazah opazimo pri 20-30% bolnikov. Njihov nastanek je neposredno odvisen od stopnje in trajanja hiperholesterolemije. Ekstrahepatični znaki - "jetrne" dlani, pajkaste vene so prisotne le pri posameznih bolnikih; vedno so edinstveni. Večina opazovanih moških je imela diagnozo ginekomastija.
Hepatomegalija je običajno manjša, odkrita pri večini bolnikov. Splenomegalija je opažena pri manj kot polovici bolnikov, ni kombinirana s pojavi hipersplenizma. V zgodnjih fazah se demineralizacija kosti kaže z bolečinami v križu, rebrih in sklepih.
Začetni znaki bolezni so lahko takšni nespecifični simptomi, kot so bolečine v desnem hipohondriju, v nekaterih primerih z zvišano telesno temperaturo; povišan ESR; bolečine v sklepih in mišicah, pa tudi dispeptični, kožni sindromi, vaskulitis, skleroderma. Pri 20% bolnikov na začetnih fazah bolezen lahko poteka brez kliničnih simptomov, medtem ko je alkalna fosfataza pogosto povišana, AMA vedno odkrijemo v titru 1:40 in več, v biopsijah jeter najdemo spremembe, značilne za PBC.
Za napredovale faze PBC je značilno postopno poslabšanje bolnikovega stanja, povečanje zlatenice, včasih zvišanje temperature do subfebrilnih in nato febrilnih številk ter izčrpanost (do kaheksije) zaradi malabsorpcije v črevesju. Srbenje kože v terminalni fazi bolezni pri nekaterih bolnikih oslabi in izgine s progresivno hepatocelularno insuficienco.
Z napredovanjem holestaze opazimo steatorejo, osteoporozo, nato pa osteomalacijo, kseroftalmijo in hemoragični sindrom. Pojavijo se krhkost teles vretenc, kifoza in patološki zlomi. Znaki portalne hipertenzije se razvijejo, zlasti krčne žile požiralnika in želodca. Bolniki umrejo s simptomi hepatocelularne insuficience, ki jo lahko izzovejo zapleti biliarne ciroze: zlomi kosti, portalna hipertenzija, ulcerativna krvavitev.
Pozni zapleti PBC vključujejo razvoj holangiokarcinoma, ki je veliko pogostejši pri moških kot pri ženskah. Možna je tudi tvorba kamnov v žolčniku.
Sistemske manifestacije
Pri žolčni cirozi so redne sistemske lezije, ki se najbolj jasno kažejo v spremembi eksokrinih žlez: solznih, slinavčnih, trebušne slinavke, pa tudi ledvic (tubulo-intersticijski nefritis, glomerulonefritis) in žil (vaskulitis) različnih organov.
Sjögrenov sindrom s ciljnim pregledom odkrijejo pri 70-100% bolnikov z biliarno cirozo. Vpletenost solznega in žleze slinavke pri Sjögrenovem sindromu se največkrat klinično kaže s suhim keratokonjunktivitisom, kserostomijo, zmanjšanjem solzenja pri Schirmerjevem testu, ponavljajočim se parotitisom in suho kožo.
Pljučni sindrom, opažen pri bolnikih z biliarno cirozo, je bolj radiološki kot klinični in je značilen po vzorcu difuzne pnevmoskleroze z deformacijo pljučnega vzorca zaradi dodatnih zapletenih, zankastih in celičnih tkiv intersticijskega tipa ter fibrozirajočega alveolitisa.
Spremljajoče bolezni
PBC se kombinira z drugimi kroničnimi boleznimi, predvsem avtoimunske narave - sklerodermo, revmatoidnim artritisom, Hashimotovim tiroiditisom, miastenijo gravis, celiakijo pri odraslih in transverzalnim mielitisom. Kombinirane avtoimunske bolezni so seveda pogostejše pri ženskah kot pri moških. Pogostnost inzulinsko odvisne sladkorne bolezni je večja pri moških kot pri ženskah.
sklerodermija. Kombinacija PBC s sklerodermo se po različnih avtorjih giblje od 3 do 18%. V nekaterih primerih klinične manifestacije skleroderme ustrezajo sindromu CREST (kalcifikacija, Raynaudov sindrom, ezofagealna disfunkcija, sklerodaktilija, telangiektazije). Patološki proces vključuje kožo, sluznice, sklepe, mišice. S kombinacijo skleroderme in PBC so klinično pomembne lezije notranjih organov običajno odsotne, kar določa benigni potek bolezni. V krvi se običajno določijo antinuklearna protitelesa in revmatoidni faktor.
Sistemski eritematozni lupus. Značilna je raznolikost in resnost manifestacij: kožni, sklepni, mišični sindromi, limfadenopatija, poliserozitis, poškodbe ledvic, pljuč, srca, živčni sistem, hemocitopenija. Napredovanje bolezni običajno povzroči smrt bolnikov 3-7 let po pojavu prvih simptomov. V krvi najdemo celice LE in protitelesa proti nativni DNK.
revmatoidni artritis. Pogostnost revmatoidnega artritisa pri bolnikih s PBC je do 10%. Prizadeti so predvsem medfalangealni, zapestni, kolenski in gleženjski sklepi. Glavni simptomi so bolečina in otekanje sklepov, motena gibljivost v njih, generalizirana limfadenopatija, atrofija mišic v območju prizadetih sklepov. Rentgenski pregled pokaže osteoporozo kosti prizadetih sklepov, zožitev medsklepnih prostorov in uzure sklepnih površin. Revmatoidni faktor se določi v serumu, sklepni tekočini in tudi z uporabo imunofluorescenčne reakcije na območju limfoidne infiltracije sinovialne membrane.
Poraz ščitnice, po različnih avtorjih, pri PBC opazimo v 18-32% primerov. Velika večina bolnikov ima klinično sliko hipotiroidizma. Opazili smo kombinacijo Hashimotovega tiroiditisa s PBC pri 3 ženskah, starih 48-52 let. Znatno povečanje in induracija ščitnice, difuzna in nodularna, se je pojavila pri 2 bolnikih v ozadju ciroze in pri enem bolniku 1 leto pred razvojem holestaze. V krvi se določijo predvsem antitiroglobulinska in antimikrosomska protitelesa.
S PBC so lahko povezane tudi druge avtoimunske bolezni: avtoimunska trombocitopenija, fibrozirajoči alveolitis, perniciozna anemija, sarkoidoza, ledvična tubularna acidoza. Od kožnih lezij z domnevno imunsko patogenezo je lichen planus najpogosteje povezan s PBC.
Razvoj stanja imunske pomanjkljivosti, zlasti v primerih imunosupresivnega zdravljenja, je povezan z visoko incidenco malignih tumorjev ekstrahepatične lokalizacije pri bolnikih s PBC. Rak dojk se pri ženskah s PBC odkrije 4,4-krat pogosteje kot v splošni populaciji.
Laboratorijski podatki
Že v zgodnjih fazah je značilno povečanje aktivnosti encimov holestaze: alkalne fosfataze, levcin aminopeptidaze, g-glutamil transpeptidaze. Zvišanje ravni bilirubina v serumu za 1,5-3,5-krat v primerjavi z normo opazimo kasneje in počasi narašča. Koncentracija žolčnih kislin in vsebnost bakra v krvnem serumu se povečata, raven železa pa se zmanjša. Že na začetku bolezni je značilna izrazita hiperlipidemija s povečanjem koncentracije holesterola, b-lipoproteinov, fosfolipidov in neesterificiranih maščobne kisline. Vrednosti serumskih aminotransferaz se povečajo za 2-3 krat, njihova aktivnost je v korelaciji s histološkimi podatki.
AMA je še posebej pomembna pri diagnozi PBC. Trenutno so znana protitelesa proti 9 antigenom notranje in zunanje mitohondrijske membrane. Od teh so anti-M2, -M4, -M8, -M9 povezani s PBC. Preostala protitelesa so povezana z drugimi boleznimi: anti-M1 - s sifilisom, anti-M5 - z boleznimi vezivnega tkiva, anti-M3 - z zdravili povzročenim hepatitisom, anti-M7 - z miokarditisom. Protitelesa proti antigenu notranje mitohondrijske membrane M2 najdemo v skoraj vseh primerih PBC in veljajo za patognomonične za to bolezen. AMA do M4 se odkrije pri bolezni z značilnostmi PBC in avtoimunskega hepatitisa (sindrom prekrivanja), do M8 - v hitro progresivni obliki PBC, do M9 - v zgodnjih fazah PBC.
Titer antimitohondrijskih protiteles pogosto korelira z aktivnostjo PBC. AMA se lahko odkrije v predklinični fazi in ne izgine v celotnem obdobju bolezni.
Diagnoza
Upoštevati je treba spol, starost, dednost, še posebej je treba poudariti, da je v 1/3 primerov bolezen diagnosticirana pri ženskah, starejših od 60 let. Najpomembnejši klinični simptom je pruritus. V zgodnjih fazah bolezni se aktivnost encimov holestaze poveča, ESR pa se pospeši. Antimitohondrijska protitelesa razreda M2 so specifičen in dragocen diagnostični test. Ultrazvok, CT razkrivajo nespremenjene ekstrahepatične žolčne kanale.
Diagnozo potrdi histološki pregled jetrne biopsije, ki razkrije ne-gnojni destruktivni holangitis v zgodnjih fazah bolezni, kasneje - nastanek biliarne ciroze jeter.
Diagnostična merila za PBC:
1. Intenzivno srbenje, klinični sum na prisotnost ekstrahepatičnih manifestacij (suhi sindrom, revmatoidni artritis itd.).
2. Povečanje ravni holestaznih encimov za 2-3 krat v primerjavi z normo.
3. Normalni ekstrahepatični žolčni vodi na ultrazvoku.
4. Dokaz antimitohondrijskih protiteles v titru nad 1:40.
5. Povečanje ravni IgM v krvnem serumu.
6. Značilne spremembe v jetrnem punktatu.
Diagnoza PBC se postavi ob prisotnosti 4. in 6. kriterija ali 3-4 od teh znakov.
Diferencialna diagnoza
PBC je treba razlikovati od številnih bolezni, ki jih spremlja hepatobiliarna obstrukcija ali holestaza.
Najpomembnejše bolezni, s katerimi se PBC razlikuje pri odraslih, so:
. obstrukcija ekstrahepatičnih žolčnih vodov: kamni, strikture, tumorji;
. primarni sklerozirajoči holangitis;
. karcinom intrahepatičnega žolčnega trakta;
. avtoimunski hepatitis;
. z zdravili povzročena holestaza;
. kronični virusni hepatitis C;
. sarkoidoza.
V otroštvu in adolescenci se PBC razlikuje od:
- hipoplazija intrahepatičnih žolčnih vodov,
- holangiodisplazija (prirojena fibroza jeter),
- biliarna ciroza pri cistični fibrozi.
Najpomembnejše razlikovanje PBC od obstrukcije ekstrahepatičnih žolčnih vodov, saj so bolniki s PBC pogosto podvrženi nepotrebni laparotomiji zaradi suma na subhepatično zlatenico, pravilna diagnoza pa se postavi šele po operativni biopsiji jeter.
Za diferencialno diagnozo PBC z obstrukcijo ekstrahepatičnih žolčnih vodov, primarnim sklerozirajočim holangitisom, hipoplazijo intrahepatičnih žolčnih vodov, prirojeno fibrozo jeter, skupaj s študijo antimitohondrijskih protiteles, neposredno vizualizacijo žolčnega drevesa (endoskopska sonografija, retrogradna endoskopska ali perkutana transhepatična holangiografija) je potrebna.
Diferencialna diagnoza v zgodnjih fazah PBC z avtoimunskim hepatitisom v odsotnosti jasne histološke slike v 15% primerov povzroča znatne težave. Vendar pa odkrivanje takšnih imunoloških pojavov, kot so antimitohondrijska protitelesa razreda M2, prevlada IgM v serumu in v jetrnih biopsijah razširjenost poškodbe žolčevodov nad spremembami v jetrnem parenhimu, uničenje interlobularnih in septalnih kanalov, povzroča mogoče diagnosticirati PBC. Takšne značilnosti bolezni, kot so visoka aktivnost aminotransferaz, odkrivanje protiteles proti gladkim mišicam, lahko služijo kot vodilo za odkrivanje avtoimunskega hepatitisa.
V nekaterih primerih je treba PBC razlikovati od kronične holestaze, ki jo povzroči zdravilo. Za razliko od PBC se z zdravili povzročen holestatski hepatitis pojavi z manj resnim uničenjem interlobularnih žolčnih vodov in blago celično infiltracijo portalnih traktov; antimitohondrijska protitelesa so odsotna; odvzem drog pogosto povzroči obratni razvoj postopek.
Največja težava se pojavi pri razlikovanju med PBC in holestazo, ki jo povzroči zdravilo, ki jo spremljajo označevalci avtoimunosti. Vzorci biopsije jeter v teh primerih pogosto pokažejo epiteloidne celice in velikanske granulome, ki se od PBC razlikujejo po velikem številu eozinofilnih levkocitov. Po ukinitvi zdravil se granulomatozna reakcija nadomesti s fibrozo.
Napoved je odvisna od stopnje bolezni. Od trenutka, ko se pojavijo prvi klinični znaki, je za PBC značilno postopno napredovanje patološkega procesa v 12-20 letih. Med napovednimi modeli se najpogosteje uporablja model Mayo Clinic, ki upošteva starost, bilirubin, raven serumskega albumina, protrombinski čas in prisotnost ascitesa. Za terminalno fazo je značilna naraščajoča odpoved jeter, pojav ascitesa, hepatorenalnega sindroma, encefalopatije.
Zdravljenje
Napredek v razumevanju patogeneze je vodil do poskusov uporabe različnih zdravil z imunosupresivnimi, protivnetnimi, antifibrotičnimi lastnostmi, pa tudi žolčnih kislin za zdravljenje bolnikov s PBC.
Glukokortikosteroidi (GCS), predpisani v odmerku 30 mg / dan 8 tednov. s postopnim zmanjševanjem odmerka na 10 mg / dan, vodi do izboljšanja klinični simptomi- začasno lajšanje srbenja in / ali povečane utrujenosti, zmanjšanje aktivnosti aminotransferaz, IgG, vendar ne vpliva na raven serumskega bilirubina. GCS povzročijo zmanjšanje vnetnega odziva glede na jetrno histologijo. Po 2-letnem nadaljevanju s placebom nadzorovanih študij ni bilo pomembnega vpliva na umrljivost. Po letu dni terapije pa je velik problem predstavljalo potenciranje osteoporoze. Tako imajo kortikosteroidi potencialno vrednost za zdravljenje PBC, vendar zaradi povezanih stranskih učinkov veljajo za nevarne snovi in ​​jih dolgo časa ne predpisujejo pri PBC. Tveganje za razvoj hude osteoporoze lahko zmanjšamo s kombinacijo kortikosteroidov in bisfosfonatov.
Budezonid je GCS druge generacije z nizko sistemsko aktivnostjo, ki praktično ne povzroča stranski učinki. Učinkovitost zdravila pri bolnikih s PBC se proučuje. Obstaja razlog za upanje, da bo to zdravilo lahko zagotovilo vse prednosti kortikosteroidov, ne da bi dodatno ogrozilo življenja bolnikov.
Ciklosporin A - velike evropske raziskave, ki so vključevale 349 bolnikov s spremljanjem do 6 let (povprečno 2,5 leta), niso potrdile preprečitve histološkega napredovanja bolezni ali spremembe v preživetju bolnikov, zdravljenih z zdravilom. Visoka incidenca neželenih učinkov, kot sta hipertenzija in poslabšanje delovanja ledvic, ne dovoljuje uporabe zdravila za zdravljenje PBC.
Azatioprin, klorambucil, malotilat, D-penicilamin - zaradi pomanjkanja jasnega učinka na napredovanje bolezni in prisotnosti resnih zapletov jih ni mogoče priporočiti za redno uporabo pri PBC.
Metotreksat 15 mg peroralno enkrat na teden lahko nekoliko vpliva na klinične simptome, bilirubinemijo in aktivnost ALP. Vendar pa v randomiziranih kontroliranih preskušanjih niso ugotovili vpliva na prognozo bolezni. Opaženi so bili izraziti neželeni učinki.
Kolhicin - predpogoj za uporabo zdravila je bil njegov antifibrotični in protivnetni učinek. Zaradi minimalne toksičnosti zdravila so ga zdravniki priporočili za zdravljenje PBC. V nekaterih primerih kolhicin izboljša biokemične parametre. Vendar pa je treba na podlagi rezultatov randomiziranih preskušanj upoštevati, da kolhicin ne vpliva na holestazo, histološko napredovanje ali preživetje bolnikov.
Ursodeoksiholna kislina in ademetionin sta med najbolj obetavnimi zdravili pri zdravljenju PBC.
Ursodeoksiholna kislina (UDCA) je zdravilo z najobsežnejšimi študijami učinkovitosti pri zdravljenju bolnikov s PBC. Od vseh zdravil patogenetske terapije je priznana kot najučinkovitejša. Uporablja se v odmerku 10-15 mg / kg v obdobju 10 mesecev. do 2 leti ali več, UDCA spodbuja izpodrivanje endogenih lipofobnih toksičnih žolčnih kislin na ravni hepatocitov in žolčnega epitelija. Ta zamenjava endogenih žolčnih kislin je posledica tekmovanja med polarno hidrofilno ursodeoksiholno kislino in temi kislinami med njihovim transepitelnim transportom v ileumu. Zmanjšanje količine potencialno strupenih endogenih žolčnih kislin v ozadju holestaze spremlja zmanjšanje poškodbe celičnih membran. Poleg tega je UDCA vključena v fosfolipidno plast celične membrane, kar vodi do neposrednega stabilizacijskega učinka na hepatocite.
Imunomodulatorni učinek UDCA se izvaja z zmanjšanjem izražanja MHC antigenov razredov I in II na hepatocitih in epitelijskih celicah žolčnih kanalov, UDCA zmanjša sintezo IL-2, kar vodi do zatiranja stimulacije citotoksičnih limfocitov z T-pomočniki tipa 1.
Končno je pozitiven učinek UDCA pojasnjen z njenimi holeretičnimi, hipoholesterolemičnimi in litolitičnimi učinki.
UDCA prispeva k znatnemu izboljšanju funkcionalnega delovanja, zmanjša ali izgine srbečo kožo. Vpliv na morfološke parametre je dvoumen, saj lahko v nekaterih primerih napredujejo.
Izvedena je bila kombinirana analiza francoskih, ameriških in kanadskih preskušanj, ki je vključevala 553 bolnikov (276 zdravljenih z UDCA in 277 s placebom). Povprečni čas opazovanja je 4 leta. Rezultati analize so pokazali, da na podlagi zdravljenja z UDCA presaditev jeter ni bila več potrebna. V multicentričnih preskušanjih v ZDA je bilo opaženo preživetje po dveh letih zdravljenja z UDCA znatno večje od predvidenega.
Odpornost na terapijo z UDCA zahteva izključitev drugih vzrokov za okvaro jeter, predvsem navzkrižnega sindroma med PBC in avtoimunskim hepatitisom.
V vseh izvedenih študijah je bilo ugotovljeno, da so koristni učinki hitro doseženi v zgodnjih fazah ciroze; UDCA se lahko obravnava kot zdravilo izbire za zdravljenje I-III faze PBC.
Ademetionin (S-adenozil-L-metionin) je iniciator treh pomembnih presnovnih poti v Človeško telo: remetilacija, ponovno žveplanje in sinteza poliaminov. V teh presnovnih reakcijah zdravilo deluje bodisi kot donor metilne skupine bodisi kot induktor encimov.
Eden najpomembnejših dejavnikov, ki uravnavajo presnovne funkcije, vključene v proces tvorbe žolča, je struktura in sestava membrane hepatocitov. Z intrahepatično holestazo zmanjšana viskoznost membrane (posledica prekomernega odlaganja holesterola v njej) vodi do motenj v delovanju transportnih sistemov beljakovin, ki so v njej lokalizirani. Ademetionin, ki sodeluje v reakcijah transmetilacije, od katerih je ena sinteza fosfatidilholina, poveča mobilnost membran in poveča njihovo polarizacijo, kar posledično vodi do izboljšanja delovanja transportnih sistemov žolčnih kislin, povezanih z membranami hepatocitov.
Presaditev jeter je metoda izbire pri bolnikih s progresivno PBC ter kliničnimi in laboratorijskimi znaki jetrne dekompenzacije. Vendar je treba določiti primeren trenutek kirurški poseg, saj je pri bolnikih s končno jetrno insuficienco "večja operacija" nesprejemljiva. Oslabelost, ki povzroča invalidnost, neodzivni pruritus in huda osteoporoza so lahko znak za vključitev na čakalni seznam v zgodnejših fazah PBC. Uspešna presaditev lahko povrne popolno zdravje za deset ali več let, včasih pa se PBC lahko pojavi tudi v presajenih jetrih.

Literatura
1. Ivaškin V.T., Bueverov A.O. Avtoimunske bolezni jeter v praksi kliničnega zdravnika. M-Vesti, Moskva 2001 102 str.
2. Podymova S. D. Bolezni jeter. 3. izdaja. Vodnik za zdravnike. M. Medicina, 1998. 703 str.
3. Coombes B., Carithers R.L., Maddrey W.C. et al. Hepatologija 1995 v.22 str.759
4. Heathcote e.j., Lindor K.D., Poupon R., et.al. Gastroenterologija 1995, v.108 A1083
5. Lombard M., Portmann B., Neuberger J., et.al. Gastroenterologija 1993, v.104 str.519
6. Sherlock S., Dooley J. Bolezen jeter in žolčnega sistema, 10. Blackwell Sci. Objava.-Oxford, 1997.-str.217-238

Nadaljnje vodenje bolnika

Po odpustu so vsi bolniki podvrženi ambulantnemu opazovanju.
Ob vsakem obisku zdravnika je treba oceniti potrebo po laboratorijskem in instrumentalnem pregledu za odkrivanje ascitesa, spontanega bakterijskega peritonitisa, notranje krvavitve, jetrne encefalopatije in hepatorenalnega sindroma. Prav tako je treba oceniti bolnikovo skladnost z vsemi zdravniškimi priporočili, ugotoviti možne stranske učinke zdravljenja z zdravili.
FEGDS se izvaja v razmaku 3 let, če pri prvem pregledu ni odkritih krčnih vozlov, in 1 leto, če so vidni majhni varici. Po uspešni endoskopski ligaciji vozlov se FEGDS ponovi po 3 mesecih, nato pa vsakih 6 mesecev.
Vsi bolniki s cirozo jeter morajo biti cepljeni proti virusnemu hepatitisu A in BB.
Vse bolnike s cirozo jeter je treba vsakih 6 mesecev pregledati za hepatocelularni karcinom: ultrazvok jeter in določitev koncentracije α-fetoproteina B v krvi.
■ Portalna hipertenzija in krvavitve iz varic: Krvavitve iz varic požiralnika in želodca so povezane z visoko smrtnostjoA, kar narekuje potrebo po preventivnih ukrepih.
aza po postavitvi diagnoze jetrne ciroze je obvezno opraviti FEGDS za oceno resnosti krčnih žil.
■ Ascites: prikazani so ukrepi za upočasnitev napredovanja edematozno-ascitičnega sindroma. Nujno je tudi pravočasno odkrivanje hiponatremije in odpovedi ledvic.
✧ Ob vsakem obisku zdravnika je potrebno pacienta stehtati in izmeriti obseg trebuha.
✧ Serumski kalij, natrij, preostali dušik in kreatinin je treba določiti enkrat letno ali pogosteje, če je potrebno (npr. če obstaja sum na zadrževanje tekočine pri prekomernem zdravljenju z diuretiki).
✧ Omejitev vnosa soli na 1–3 g/dan.
✧ Omejitev vnosa tekočine v prisotnosti hiponatremije (koncentracija natrija manj kot 120 mmol / l).
■ Jetrna encefalopatija: za uspešno zdravljenje potrebno je odpraviti provocirajoče dejavnike in odpraviti kršitve, ki jih povzročajo.
✧ Razlogi. Provocirni dejavniki vključujejo naslednje:
- krvavitev iz krčnih žil požiralnika;
- jemanje pomirjeval in pomirjeval;
- masivna diuretična terapija;
- uživanje alkohola;
- infekcijski zapleti;
– operacije nalaganja porto-kavalne anastomoze;
- prekomerno uživanje živalskih beljakovin;
- kirurški posegi pri drugih boleznih;
- laparocenteza z odstranitvijo velike količine ascitne tekočine brez dodatnega dajanja albumina.
✧ Preventiva.
sprejeti ukrepe za preprečevanje jetrne encefalopatije.
- Primarno (v odsotnosti krvavitve v zgodovini) in sekundarno (če so prisotne v zgodovini) preprečevanje krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca.
- V primeru razvite krvavitve so indicirani antibiotiki za preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa in sepse.
– Preprečevanje spontanega bakterijskega peritonitisa.
– Preprečevanje zaprtja, po možnosti z majhnimi odmerki laktuloze. Odmerek laktuloze je treba izbrati tako, da se doseže mehko blato 2-3 krat na dan. Običajno je odmerek od 30 do 120 ml / dan.
– Izključitev sedativov in narkotičnih analgetikov.
- Preprečevanje motenj delovanja jeter in motenj elektrolitov: odpoved ledvic, presnovna alkaloza, hipokalemija, dehidracija, čezmerni diuretični učinek.
■ Pogosto se razvijejo infekcijski zapleti (predvsem spontani bakterijski peritonitis) z ascitesom, zato je potrebno njihovo preprečevanje.
Znaki okužbe so lahko zvišanje telesne temperature in bolečine v trebuhu. Za preprečevanje bakterijske okužbe pri hospitaliziranih bolnikih z ascitesom je imenovanje dolgodelujočih fluorokinolonov indicirano v naslednjih primerih:
✧ koncentracija beljakovin v ascitni tekočini je manjša od 1 g/l;
✧ krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca A (infekcijski zapleti se razvijejo pri 20% bolnikov v 2 dneh po začetku krvavitve; v 1 tednu bivanja v bolnišnici se pogostnost bakterijskih zapletov poveča na 53% B);
✧ anamneza spontanega bakterijskega peritonitisa.
■ Ledvična odpoved: diagnosticirana s povečanjem koncentracije kreatinina v serumu za več kot 132 µmol / l (1,5 mg%) in zmanjšanjem dnevne diureze. Za postavitev diagnoze hepatorenalnega sindroma je potrebno pregledati urinski sediment, v katerem ne sme biti sprememb. Potrebna je pravočasna preventiva.
✧ Ob vsakem obisku pri zdravniku je treba oceniti bolnikovo skladnost z režimom jemanja vseh predpisanih zdravil.
✧ Izogibati se je treba nefrotoksičnim zdravilom, kot so aminoglikozidi in NSAID. Lahko ima tudi nefrotoksične učinke zaviralci ACE, β-laktamski antibiotiki, sulfonamidi, rifampicin, diuretiki.
Vzroki za dekompenzacijo
Med dejavniki, ki so podlaga za dekompenzacijo ciroze, lahko ločimo naslednje:
■ neskladnost z dieto: povečana obremenitev s soljo;
■ kršitev odmerka in načina jemanja zdravil;
■ pitje alkohola;
■ iatrogeni dejavniki: infuzije solne raztopine in itd.;
■ krvavitev iz prebavil;
■ razvoj hepatocelularnega karcinoma;
■ infekcijski zapleti;
■ tromboza portalne vene.

cutw.ru

Simptomi in značilnosti ciroze jeter

V sodobni medicini cirozo jeter razumemo kot zamenjavo normalnega jetrnega tkiva z vlaknastim tkivom, s tvorbo številnih vozlov, kar vodi do popolne disfunkcije tega organa. Med glavnimi znaki začetne ciroze strokovnjaki razlikujejo pojav vročine, slabost, bruhanje s krvjo, drisko in zaprtje, hude bolečine v trebuhu. Ob stiku z zdravnikom s temi simptomi lahko specialist diagnosticira bolnika z alkoholno encefalopatijo, septičnim šokom, togostjo mišic, oligurijo in razdražljivostjo peritonealne regije.

Pojavi se ciroza jeter različni razlogi. Razvoj te anomalije pogosto vodi do dolgotrajnega alkoholizma, ki najprej povzroči različne okvare jeter, krvavitve prebavila, vodi do hepatitisa B, C in D. Tudi vzrok za cirozo so lahko infekcijski procesi v urinarnem sistemu in medicinske manipulacije v njem. Bolezen se pojavi tudi pri spolnih okužbah, oslabljeni imunosti, v primeru odkritja visoke norme beljakovin v telesu, s presnovnimi motnjami, boleznimi žolčnika.

Zaradi posebne narave simptomov ciroze in njenih pogosto neizraženih znakov se natančna diagnoza opravi s posebnimi študijami in analizami. Prvi znaki, v primeru katerih lahko zdravnik sumi na cirozo pri bolniku, so lahko huda bolečina v jetrih, prisotnost diagnosticirane levkocitoze, krvavitve v prebavnem traktu, zvišana telesna temperatura. Tudi ta simptomatologija lahko kaže na nastali peritonitis, ki bo zahteval takojšnjo hospitalizacijo in kirurški poseg.

Pomembno je razumeti, da je razvoj ciroze precej dolgotrajen in pogosto asimptomatičen proces. Torej, pri alkoholizmu se lahko prvi simptomi začnejo pojavljati šele po 10 letih rednega pitja. Ko pa simptomi postanejo očitni, bo zdravljenje ciroze jeter zelo težko. Najpogosteje bo za uspešno premagovanje bolezni potrebna presaditev prizadetega organa.

Preventivni ukrepi za cirozo

Če ima bolnik predpogoje za nastanek ciroze jeter (na primer pogost alkoholizem ali hepatitis), zdravniki priporočajo, da opravi diagnostiko, da bi odkrili bolezen v zgodnji fazi in jo lahko zdravili. Med glavnimi metodami, ki preprečujejo razvoj ciroze, lahko ločimo:

• presejanje čezmernega uživanja alkohola, ki skoraj vedno pospeši razvoj ciroze;
• hemokromatska študija, ki dokazuje visoko vsebnost železa v plazmi in določa sposobnost vezave bolnikove krvi.

Če specialist sumi, da bolnik trpi za alkoholizmom, se za potrditev tega dejstva včasih uporabi testiranje GAGE, v katerem pacient odgovori na vprašanje, ali je čutil željo po zmanjšanju porabe alkohola, ali njegova pripomba razdraži nekoga od bližnjih glede dejstva, da čas je, da preneha piti, ne glede na to, ali se počuti krivega zaradi lastnega alkoholizma. Z dvema pozitivnima odgovoroma na ta vprašanja lahko zdravnik pri bolniku diagnosticira alkoholizem.

Da bi preprečili cirozo jeter, je včasih potrebno opraviti preglede za prisotnost hepatitisa B in C, saj ta bolezen vključuje cirozo, vendar je mogoče obe patologiji pozdraviti le v zgodnjih fazah. Tudi pri predpisovanju hepatotoksičnih zdravil bolnikom zdravniki redno (vsake 3 mesece) pregledujejo jetra. Pregledi so indicirani tudi za tiste, ki so imeli primere bolezni jeter med bližnjimi sorodniki. V tem stanju je študija pokazala koncentracijo feritina, pomanjkanje a-1-antitripsina in količino ceruloplazmina.

Prav tako preprečimo bolezni jeter pri tistih bolnikih, ki so debeli. Tveganje za to bolezen je pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali hiperlipidemijo. Takšni bolniki pogosto opravijo ultrazvočni pregled, med katerim se razkrije prisotnost steatoze, ki negativno vpliva na jetra.

stopalkogolizem.ru

Kaj je ciroza jeter in kakšni so klinični simptomi

Ciroza jeter je neke vrste difuzni proces, za katerega je značilna fibroza s tvorbo vozlov. Je zadnja stopnja po kroničnih boleznih.

simptomi

Znaki bolezni so:

1. Vročina.
2. Jetrna encefalopatija.
3. Draženje peritoneuma.
4. Rigidnost mišic.
5. bruhanje
6. driska.
7. Septični šok.
8. Tahikardija.
9. oligurija.
10. Huda bolečina v trebuhu.

Vzroki

Takšni dejavniki vplivajo na razvoj te bolezni:

• Hude okvare jeter.
• Krvavitev v prebavnem traktu.
• Okužba sečil.
• Medicinske manipulacije v urinskem sistemu (postavitev katetra).
• Visoka vsebnost beljakovin.
• Hepatitis C, D, B.
• Uporaba alkoholnih pijač.
• Težave v imunskem sistemu.
• Bolezni žolčnega trakta.
• Napačen metabolizem.
• Spolne okužbe.
• Hipervitaminoza.

Glede na to, da so simptomi te bolezni zelo specifični, je diagnozo mogoče postaviti šele po študiji AF. Indikacije za študijo so naslednji simptomi: bolečine v trebuhu, levkocitoza, zvišana telesna temperatura, želodčna krvavitev. Včasih takšni simptomi kažejo, da ni ciroza, ampak peritonitis. V tem primeru bolnik potrebuje nujno operacijo.

Ciroza jeter se ne razvije takoj, na primer, če jo oseba razvije zaradi odvisnosti od alkohola, bodo njegovi simptomi začeli motiti bolnika po 10-12 letih uživanja alkohola.

Preprečevanje bolezni

Preventiva vključuje predvsem pravočasno odkrivanje bolezni in pravilno odpravo pridobljenih motenj.

Tukaj je nekaj načinov, s katerimi lahko preprečite razvoj bolezni.

• hemokromatoza. Ta študija je namenjena odkrivanju hemokromatoze. Med študijo strokovnjaki določijo količino železa v plazmi, skupno vezavno sposobnost krvi. Če so te številke previsoke, bo treba izvesti drugo študijo za potrditev tega dejstva.
• Ugotovljeno je bilo, da presejanje prekomernega pitja alkohola omeji uživanje alkohola in tako zmanjša verjetnost bolezni.

V nekaterih primerih zdravniki uporabljajo GAGE ​​​​- teste, ki imajo tako pomembna vprašanja:

1. Ste kdaj čutili, da je čas, da omejite uživanje alkohola?
2. Ste se razjezili, ko so vam rekli, da je čas, da prenehate piti?
3. Ste se kdaj počutili krive zaradi pitja?

Občutljivost je približno 80%, glavna prednost je test med zbiranjem anamneze.

Če sta na zgornji vprašanji dva pritrdilna odgovora, je to osnova, da je oseba res zasvojena z alkoholom.

• Presejanje za hepatitis C in B. Nekateri bolniki potrebujejo posebno testiranje za prisotnost virusov hepatitisa. Stopnja preživetja bolnikov s to diagnozo je zelo visoka, če oseba pravočasno poišče pomoč.
• Presejanje med jemanjem nekaterih hepatotoksičnih zdravil, kot sta amiodaron C in metotreksat B. AST in ALT določijo približno enkrat na tri mesece.
• Presejanje med vsemi svojci in svojci bolnikov s kronično okvaro jeter. Praviloma najprej pregledamo najbližje sorodnike, ugotovimo koncentracijo feritina, ceruloplazmina in pomanjkanje a1-antitripsina.
• Presejanje za odkrivanje bolezni jeter zaradi maščobnih oblog. Dejavniki tveganja so značilni predvsem za ljudi s sladkorno boleznijo, debelostjo, hiperlipidemijo. Vsi ljudje v tej rizični skupini bi morali opraviti ultrazvok za odkrivanje steatoze. Zdravniki običajno bolnike opozorijo na verjetnost jetrnih zapletov.

Kakšno je zdravljenje

Terapija bolezni je običajno usmerjena v naslednje:

1. Upočasnjuje napredovanje te bolezni.
2. Zmanjšanje kliničnih manifestacij.
3. Podaljšana življenjska doba.
4. Antifibrotično zdravljenje.
5. Ohranjanje prehranskega statusa.
6. Preprečevanje zapletov.
7. Zdravljenje nastajajočih zapletov.

Zdravljenje te bolezni je drugačno, če se še ni razvilo, potem zdravniki izberejo metodo zdravljenja brez zdravil. Sestoji iz upoštevanja režima in pravilne prehrane. Praviloma s takšno diagnozo zdravniki prepovedujejo telesno aktivnost. Ob vsakem pregledu mora specialist izmeriti obseg trebuha.

Pogosto je pri takšni diagnozi priporočljivo upoštevati dieto.

• V prehrani bolnika morajo prevladovati ogljikovi hidrati 70%, maščobe 30%. Takšna prehrana ne bo omogočila razvoja kaheksije.
• Pri zapleteni obliki bolezni naj bo več ogljikovih hidratov, nekje med 75 in 25 % maščob. Takšna dieta je namenjena predvsem obnovitvi prehranskega statusa.
• V hudi fazi encefalopatije je treba vnos beljakovin omejiti na 30 gramov na dan.
• Bodite prepričani, da predpišete kompleks multivitaminov s takšno boleznijo.
• Ljudem, ki trpijo zaradi odvisnosti od alkohola, se dodatno predpisuje tiamin.
• Treba je zmanjšati vnos živil, ki vsebujejo železo.
• Popolna zavrnitev alkohola poveča možnosti za okrevanje.

alkoholizem.com

Terapija za cirozo

Če se bolnik zdravi v bolnišnici, se zanj uporablja posebna obravnava. Na začetku zdravnik bolnika razbremeni vsega, kar lahko poslabša stanje jeter, in sicer:

• Odpravlja alkohol iz življenja
• Zaradi nepravilnega zdravljenja hepatitisa,
• Od kakršnih koli toksinov.

Pacientu je dodeljen počitek v postelji in mu ni dovoljeno preobremeniti telesa. Zaradi tega se krvni obtok normalizira in jetra začnejo normalno delovati.

malo, bolniku je predpisana dieta s cirozo jeter ta dieta ne dovoljuje uživanja veliko beljakovin. Prav tako se mora oseba omejiti pri jemanju soli in ocvrte hrane.

Poleg teh ukrepov je bolniku predpisano:

• Pripravki, ki obnavljajo jetra in pozitivno vplivajo na presnovo.
• Transfuzija krvi za povečanje števila trombocitov. Tak postopek je potreben s takim zapletom, kot je ascites.
• Vzemite glukokortikoidne hormone, če patologija napreduje.

Strokovnjaki izvajajo razstrupljanje bolnika, da odstranijo toksine iz telesa in prepreči njihovo absorpcijo v črevesju. Za čiščenje gastrointestinalnega trakta mora bolnik piti aktivno oglje.

Zdravljenje zapletov patologije

Zelo pogosto je bolnik odpeljan v bolnišnico s takšnim zapletom, kot je ascites. Ascites je kopičenje odvečne tekočine v telesu, zaradi česar človekov želodec hitro raste. Bolnišnica ugotovi vzrok ascitesa.

Za začetek strokovnjaki opravijo krvni test in preverijo stanje jeter. Pacientu je takoj predpisana prehrana in počitek v postelji. V prehrani strokovnjaki zmanjšajo vnos maščob in beljakovin.

Ko oseba v prebavnem traktu preneha krvaviti, potem zdravnik predpiše jemanje zdravil, ki spodbujajo hitro strjevanje krvi. Pacientu se dajejo tudi kapljice s takimi snovmi: kalcijev klorid, epsilon aminokaprojska kislina in vikasol. Samo pri hudi krvavitvi se osebi da transfuzija krvi za popravilo škode.

Za zaustavitev krvavitve zdravniki uporabljajo metode, kot so:

1. hipotermija želodca,
2. balonska tamponada,
3. Previjanje krvavečih ran.

Pri izvajanju takšnih postopkov je pacientovo telo izčrpano, zato je v požiralnik nameščena cevka, skozi katero pacient prejema glukozo, tekočino in druge koristne snovi. Ko ga odstranimo, bolnik dobi dietno in lahko hrano.

Kaj storiti med jetrno komo?

Pri zapleteni cirozi je bolnik skrbno nadzorovan, saj lahko razvije jetrno komo. To je mogoče opaziti, če ima bolnik neprijeten vonj iz ust.

Če je pacient v tem stanju, zdravstveno osebje vsakih 24 ur meri raven kalija v krvi in ​​meri vse kazalce stanja jeter. To se naredi, da bi razumeli, kako zdraviti bolnika.

V stanju predkome se bolniku vbrizgajo kalorije skozi dežnik v želodec, zaradi česar telo še naprej normalno deluje. Poleg tega je količina zaužitih beljakovin zmanjšana.

Ko si bolnik opomore od tega stanja, lahko zdravniki povečajo vnos beljakovin. Strokovnjaki takšnega bolnika ne zapustijo in spremljajo njegovo stanje.

Če je oseba v komi, prejme vse potrebne snovi in ​​zdravila skozi kapalko.

Kirurški poseg

Kirurški poseg se uporablja v skrajnih primerih, saj je po takšni operaciji lahko delo organa močno moteno in povzroči smrt.

Kirurgi lahko opravijo presaditev organa. Obseg takšne operacije je odvisen od tega, kako poškodovan je organ. Zdravniki opravijo popolno ali delno presaditev jeter.

Vendar pa je operacija kontraindicirana pri bolnikih, starejših od 55 let, in tistih, ki imajo izrazito zlatenico.

Pred operacijo zdravnik podrobno pregleda bolnikovo stanje in ugotovi, ali bo bolnik preživel kirurški poseg ali ne. Da bi preprečili, da bi patologija dosegla takšno stanje, poskusite to bolezen jemati resno.

zapechen.ru

Kaj je patologija?

Bilijarna ciroza je zelo redka oblika patologije, zato ni vedno mogoče hitro postaviti pravilne diagnoze. V večini primerov je bolezen dolgo časa asimptomatska in se odkrije naključno, med zdravniškim pregledom ali med diagnozo drugih bolezni. Simptomi biliarne ciroze se običajno pojavijo, ko bolezen preide v hudo fazo in razen presaditve organa bolniku ni več mogoče pomagati.

Za biliarno cirozo je značilna zamenjava zdravega tkiva z fibroznim tkivom. To se zgodi, ko prizadete celice parenhima ne morejo obvladati svojih funkcij.

Bolj kot so prizadete jetrne celice, bolj je odpoved jeter izrazita in večja je verjetnost zapletov: portalne hipertenzije, ascitesa in poškodb drugih notranjih organov.

Pričakovana življenjska doba s takšno diagnozo je neposredno odvisna od stopnje, na kateri je bila odkrita bolezen. Zabeleženi so primeri, ko bolniki dve desetletji niso vedeli za patološko poškodbo jeter, znan je tudi hiter razvoj bolezni, ko je prišlo do smrtnega izida v 2-3 letih po pojavu ciroze.

Poleg tega je stopnja razvoja bolezni in rasti fibroznega tkiva pri vsakem bolniku drugačna in je odvisna od številnih dejavnikov: stanja imunskega sistema, starosti bolnika, njegovega načina življenja in prisotnosti sočasnih bolezni. Razvoj bolezni je mogoče predvideti šele po popoln pregled bolnikov na podlagi različnih dejavnikov.

Biliarna ciroza je običajno razdeljena na dve obliki - primarno in sekundarno, od katerih ima vsaka svoje značilnosti. Za razvoj primarne oblike pravimo, da se bolezen razvije pod vplivom avtoimunskih dejavnikov in sprva vodi do razvoja holestaze in šele nato preide v cirozo jeter.

Sekundarna biliarna ciroza jeter je posledica kroničnih vnetnih procesov, povezanih s kršitvijo odtoka žolča. Toda ne glede na obliko in vzroke bolezni ima biliarna ciroza skupne znake in simptome.

Primarna oblika bolezni

Do sedaj kljub številnim študijam ni bilo mogoče ugotoviti natančnih vzrokov za razvoj primarne oblike biliarne ciroze. Zagotovo je znano le, da se poškodbe jetrnih celic pojavijo pod vplivom T-limfocitov, katerih funkcije so usmerjene v zatiranje vitalne aktivnosti tujih delcev v telesu. Toda iz nekega razloga T-limfociti začnejo šteti celice telesa za nevarne in jih začnejo uničevati.

T-limfociti sprva začnejo vplivati ​​na majhne žolčne kanale, kar vodi do njihovega uničenja in razvoja holestaze. Zaradi zadrževanja žolča se jetrne celice začnejo toksično poškodovati, zaradi česar se v jetrih začne vnetni proces. Prizadete hepatocite nadomesti fibrozno tkivo, ki tvori brazgotine v organu. Ugotovljeno je bilo, da bolj ko napreduje fibroza jeter, manj izrazit postane vnetni proces.

obdobja

Običajno ločimo 4 stopnje razvoja primarne žolčne patologije:

1. Najprej je vnetje interlobularnih in septalnih kanalov, ki jih spremlja vazodilatacija. Obstaja limfocitna infiltracija s tvorbo granuloma.
2. Drugi - vnetni proces prehaja na jetrni parenhim, ki presega meje portalnih traktov. Obstaja lezija večine kanalov, preostali intaktni žolčni kanali pa imajo nenormalno strukturo.
3. Tretjič, progresivno vnetje vodi do izrazitejše holestaze in v parenhimu nastanejo adhezije vezivnega tkiva.
4. Četrti - za katerega je značilna odsotnost kanalov v portalskih prehodih, se začne proces nekroze jetrnih celic.

Vzroki, ki vodijo do motenj v delovanju imunskega sistema, niso znani. Toda mnogi znanstveniki so nagnjeni k prepričanju, da obstaja konflikt med limfociti in antigeni histokompatibilnosti, ki je značilen za reakcijo presadka proti gostitelju, saj je mehanizem za razvoj ciroze zelo podoben procesom, ki se pojavljajo med takšno reakcijo, vendar je ta različica še v obravnavi.

Kot katera koli avtoimunska bolezen žolčna ciroza v 90% primerov prizadene ženske po 30-40 letih. Zato obstajajo različice, da so vzroki hormonske spremembe v telesu, pa tudi fiziološko poslabšanje telesa. Bilijarna ciroza primarne oblike ima sposobnost širjenja znotraj iste družine, kar potrjuje dedno nagnjenost k bolezni.

simptomi

Poleg žolčne poškodbe jeter je značilen sočasni razvoj drugih bolezni avtoimunskega izvora:

1. Sistemski eritematozni lupus.
2. sklerodermija.
3. revmatoidni artritis.
4. Vaskulitis.
5. Glomerulonefritis.
6. Sjögrenov sindrom.
7. Avtoimunski tiroiditis.

Na samem začetku razvoja bolezni se simptomi pojavijo le pri majhnem številu bolnikov. Pri večini bolnikov se klinični znaki pojavijo šele ob obsežni rasti fibroznega tkiva.

Prvi in ​​značilen znak je srbenje kože, ki se pojavi zaradi velike količine žolčnih kislin, ki dražijo živčne končiče. Včasih srbenje na začetku spremlja zlatenica, lahko pa se pojavi tudi v poznejših fazah. Strokovnjaki pravijo, da čim pozneje se pojavi porumenelost kože, bolj ugodna je prognoza bolezni.

Vaskularne zvezdice in "jetrne dlani" so pri tej obliki bolezni izjemno redke. Pri polovici bolnikov se pojavijo hiperpigmentirane pike v sklepih sklepov, nato pa v drugih delih telesa. V kasnejših fazah se pigmentirana področja kože zgostijo, zunanja klinična slika pa spominja na žariščno sklerodermo.

Za biliarno cirozo je značilen pojav ksantelazme na vekah, prsih, komolcih in kolenskih sklepih.

Drugi simptomi:

1. Povečanje velikosti jeter in vranice se pojavi pri približno 60% bolnikov.
2. Dispeptične motnje, grenkoba v ustih, bolečina v desnem hipohondriju.
3. Splošna šibkost, pomanjkanje apetita.
4. Suha koža.
5. Bolečine v mišicah in sklepih.
6. Subfebrilna vročina.

Z napredovanjem ciroze srbenje postane stalno in nevzdržno. Pojavi se zabuhlost, razvije se ascites, zaradi širjenja ven v požiralniku pa lahko pride do notranjih krvavitev.

Diagnoza in zdravljenje

Diagnoza biliarne ciroze temelji na podatkih biokemičnega krvnega testa, odkrivanju antimitohondrijskih protiteles in instrumentalnih metodah - ultrazvoku, CT in MRI jeter. Pri primarni biliarni cirozi se poveča aktivnost jetrnih encimov, poveča se ESR in koncentracija žolčnih kislin. Skoraj vsak bolnik ima antimitohondrijska protitelesa, približno polovica pa razvije revmatoidni faktor in antinuklearna telesca.

Primarna biliarna ciroza je nevarna, ker za njeno zdravljenje ni posebnih zdravil, zato so vsi terapevtski ukrepi usmerjeni v lajšanje simptomov. Najprej je bolnikom predpisana stroga prehrana:

1. Ne več kot 40 g maščobe na dan.
2. Vnos beljakovin 80-120 g na dan.
3. Zavrnitev hrane, ki vsebuje konzervanse in barvila.
4. Izključitev alkoholnih in gaziranih pijač, močnega čaja in kave.
5. Zdravniki priporočajo vseživljenjsko dieto številka 5 in režim pitja - 1,5-2 litra čiste vode na dan.

Katera zdravila so predpisana:

1. Citostatiki (Geksalen).
2. Kortikosteroidi (prednizon).
3. Bisfosfonati (Alendronat).
4. Hepatoprotektorji (Essentiale, Phosphogliv, Gepabene).
5. Cholagogue (Allohol).

Izberemo lahko sredstva, ki zavirajo sintezo kolagena - Kuprenil, D-penicilamin. Za lajšanje srbenja so primerni Ursosan, Rifampicin in Phenobarbital. Edina metoda ozdravitve bolezni je presaditev organa darovalca.

Sekundarna ciroza

Sekundarna biliarna ciroza je za razliko od primarne bolj raziskana in razumljena. Razvija se, ko pride do kronične stagnacije žolča v poteh znotraj in zunaj jeter. Kaj vodi do sekundarne biliarne ciroze:

1. Prirojene nepravilnosti v razvoju žolčnega trakta.
2. Holecistolitiaza.
3. holestaza.
4. Ciste in druge benigne neoplazme.
5. Tumorji raka v trebušni slinavki.
6. Stiskanje žolčnih kanalov s povečanimi bezgavkami (limfolevkemija, limfogranulomatoza).
7. Purulentni ali primarni holangitis.
8. Zoženje žolčnih kanalov po operaciji.
9. holelitiaza.

Te patologije vodijo do dolgotrajne stagnacije žolča in povečanja tlaka v žolčnih kanalih, kar povzroči njihovo otekanje. Kronični potek bolezni izzove izčrpanost sten kanalov in žolč prodre v jetrni parenhim. Pod vplivom kisle in agresivne tekočine se jetrne celice vnamejo in začne se proces nekroze.

Prizadete hepatocite postopoma nadomesti fibrozno tkivo. Hitrost tega procesa je različna - v povprečju od 6 mesecev do 5 let. Postopek se pospeši, če se pridruži bakterijska okužba ali se razvijejo zapleti. Bolezen vodi do vztrajne odpovedi jeter, proti kateri se razvije zadnja stopnja - jetrna koma.

Manifestacije

Simptomi primarne in sekundarne biliarne ciroze imajo veliko skupnega. Toda sekundarna poškodba jeter se pojavlja enako pogosto pri obeh spolih, medtem ko je primarna oblika bolj značilna za ženske.

Klinični znaki napredovanja bolezni:

Vklopljeno končne faze dodani so znaki:

• portalna hipertenzija;
• ascites;
• krčne žile požiralnika in črevesja.

Diagnoza in terapija

Diagnoza sekundarne biliarne ciroze je sestavljena iz zbiranja anamneze, bolnikovih pritožb in pregleda. Po tem so predpisani naslednji pregledi:

1. Preiskave krvi in ​​urina.
2. Ultrazvok jeter.
3. MRI in CT.

Za bolezen je značilno povečanje:

• krvni sladkor;
• alkalna fosfataza;
• holesterol;
• bilirubin; ALT

Večina bolnikov ima eozinofilijo, anemijo in povečanje ESR. Bodite prepričani, da ocenite količino bakra v urinu - visoka vsebnost kaže na resnost procesa. Obvezno se izvaja diagnostika za odkrivanje žolčnih kamnov, holecistitisa, holangitisa in lezij trebušne slinavke. Toda najbolj natančna diagnoza je narejena z biopsijo in histološkim pregledom materiala.

Napredovanje bolezni je mogoče upočasniti, če so izključeni vzroki, ki povzročajo stagnacijo žolča. Zato se zelo pogosto zatečejo k kirurškemu posegu za odstranitev kamnov ali stentiranje kanala. Presaditev jeter ni vedno pozitiven rezultat, pri ¼ bolnikov pride do ponovitve bolezni.

Če je operacija nemogoča, so bolnikom predpisani hepatoprotektorji, vitamini, antioksidanti, antihistaminiki in antibiotiki za preprečevanje razvoja bakterijske okužbe.

Razvoj bolezni pri otrocih

ciroza v otroštvo- to ni neobičajno, vendar se žolčna oblika v otroštvu praktično ne pojavi. Primarna biliarna ciroza se običajno razvije pri bolnikih srednjih let, sekundarna oblika bolezni pa se lahko pojavi zaradi nenormalnega razvoja žolčnega trakta pri otrocih.

Zdravljenje biliarne ciroze v otroštvu zahteva posredovanje izkušenih strokovnjakov in stalno vzdrževanje prehrane. Z neugodnim razvojem bolezni se izvede operacija presaditve jeter.

Napovedi in zapleti

Primarna biliarna ciroza je nevarna predvsem zato, ker je nemogoče ugotoviti vzrok bolezni, zato ni posebnih metod zdravljenja. Zdravniki priporočajo odpravo vseh dejavnikov, ki lahko vplivajo na avtoimunske procese:

1. Odpravite fizično in živčno obremenitev.
2. Izogibajte se stresnim situacijam.
3. Zdravite žarišča okužbe.
4. Normalizirajte hormonsko ozadje.

Primarna in sekundarna biliarna ciroza imata pogoste zaplete:

Primarna biliarna ciroza je pogosto zapletena zaradi sočasnih avtoimunskih bolezni: sistemskega lupusa, skleroderme, revmatoidnega artritisa in drugih.

Koža zelo pogosto trpi zaradi primarne oblike, poleg zlatenice in hiperpigmentacije pogosto opazimo vitiligo - pojav belih, nepigmentiranih površin kože.

Pričakovana življenjska doba je odvisna od številnih dejavnikov, vendar na podlagi statističnih podatkov lahko določite splošne kazalnike:

1. Primarna oblika z ravnijo bilirubina do 100 µmol / l - približno 4 leta življenja, nad 102 µmol / l - ne več kot 2 leti.
2. Ugotovljena v zgodnjih fazah in nezapletena primarna ciroza - približno 20 let.
3. Sekundarna biliarna ciroza z izrazitimi simptomi - 7-8 let.
4. Asimptomatski potek sekundarne ciroze podaljša pričakovano življenjsko dobo na 15-20 let.
5. Huda oblika ciroze z zapleti - ne več kot 3 leta.

Povprečja kažejo, da se primarna in sekundarna oblika ciroze končata s smrtjo v 8 letih po pojavu prvih simptomov. Toda zelo težko je natančno napovedati pričakovano življenjsko dobo, zlasti z razvojem avtoimunske bolezni.

Bilijarna ciroza ni le najredkejša, ampak tudi najnevarnejša od vseh vrst bolezni. Še posebej težko je predvideti razvoj primarne ciroze, pa tudi izbrati zdravljenje ali sprejeti preventivne ukrepe. Za bolnike z žolčno okvaro jeter je pomembno, da ne obupajo in upoštevajo nasvete in predpise lečečega zdravnika - s pravilnim pristopom se lahko življenjska doba podaljša za več desetletij.

simptomov.com

Okužba ascitne tekočine

(CP) pogosto povzroči sekundarno imunsko pomanjkljivost. Spontani bakterijski peritonitis(SBP) je morda najbolj značilen infekcijski zaplet jetrne ciroze: po literaturi se odkrije pri 7-31% bolnikov z ascitesom.

Klinična slika SBP

Klinični simptomi SBP vključujejo difuzno bolečino v trebuhu različne intenzivnosti, brez jasne lokalizacije; vročina in povečanje jetrne encefalopatije brez vidnih provocirajočih dejavnikov. Pri 8-10% bolnikov se določi pozitiven simptom peritonealnega draženja. Togost trebuha je pri napetem ascitesu redka. Vročina pri SBP je opažena pri 50% bolnikov in je lahko povezana s septičnim šokom, pogosto se telesna temperatura dvigne le do subfebrilnih številk. Pri 10-15% bolnikov se pojavijo bruhanje, driska, znaki črevesne pareze. Pri številnih bolnikih se bolezen kaže z znaki septičnega šoka s hudo hipotenzijo, tahikardijo in oligurijo.
Vendar pa pri 10–33 % bolnikov ni začetnih simptomov in se bolezen odkrije naključno med študijo. ascitna tekočina(AZh). To je lahko posledica dejstva, da običajno pri takih bolnikih prevladuje klinika jetrne encefalopatije, ki zakriva druge simptome.
Večino epizod okužbe z AF povzročijo črevesne bakterije. V 70% primerov bakterijski ascites povzročijo gramnegativne bakterije. Escherichia coli in Klebsiella spp..; 10–20 % so grampozitivni koki ( Streptococcus pneumoniae), se pogosto sreča Candida albicans. Anaerobna flora je posejana v 3–4% primerov.
Glavni dejavniki, ki povzročajo nagnjenost k okužbi ascitne tekočine, vključujejo naslednje (po Arroyo V.):
- huda bolezen jeter (serumski bilirubin nad 3,2 mg / dl, trombociti pod 98 tisoč / ml);
- krvavitev iz prebavil;
- vsebnost proteina AF je manjša od 1 g / dl in / ali je komponenta C3 komplementa nižja od 13 mg / dl;
– okužba sečila;
– prekomerna rast bakterij;
- medicinske manipulacije: urinske, intravenski kateter in/ali prisotnost pacienta v enoti za intenzivno nego;
- zgodovina epizod SBP.

Diagnoza okužbe ascitne tekočine

Ker so klinične manifestacije obravnavanega zapleta pogosto nespecifične, diagnoza temelji na študiji AF. Diagnostična merila so predstavljena v tabeli. 10.

Indikacije za nujno diagnostično paracentezo pri cirozi so simptomi okužbe ascitne tekočine (bolečine v trebuhu, zvišana telesna temperatura, levkocitoza, pojav ali povečanje globine encefalopatije ali resnost odpovedi ledvic); krvavitev iz prebavil ali hipotenzija.
Za sam SBP je značilen pozitiven rezultat kulture AF, vsebnost nevtrofilcev v njem je več kot 250 na 1 mm 3 in odsotnost intraabdominalnega vira okužbe.
Pri monomikrobnem nenevtrofilnem bakterijskem ascitesu je kultura AF pozitivna, vsebnost nevtrofilcev pa je manjša od 250 na 1 mm 3. Pri kulturno negativnem nevtrofilnem ascitesu kulture AF ne spremlja rast bakterij, vendar število nevtrofilcev presega 250 na 1 mm 3 v odsotnosti intraabdominalnega vira okužbe.
Na sekundarni bakterijski peritonitis lahko posumimo, ko dobimo polimikrobno kulturo v proučevanem AF v kombinaciji z več kot 250 nevtrofilci na 1 mm 3 . Ta različica okužbe se pojavi v primeru črevesne perforacije. Ti bolniki potrebujejo nujno kirurško poseganje.
Polimikrobni bakterijski ascites je iatrogeno stanje, ki ga povzroči poškodba črevesja med paracentezo. Kultura je pozitivna, vendar polimikrobni bakterijski ascites običajno ne povzroči povečanja nevtrofilcev in izgine sam od sebe.
Spontani bakterijski plevralni empiem se pojavi pri bolnikih s hidrotoraksom v odsotnosti pljučnice (razvoj in zdravljenje sta enaka kot pri SBP).

Antibakterijsko zdravljenje je indicirano za bolnike s pravilnim SBP, kulturno negativnim nevtrofilnim ascitesom in monomikrobnim nevtrofilnim bakterijskim ascitesom s kliničnimi znaki okužbe. Zdravilo izbire je antibiotik iz skupine cefalosporinov 3. generacije cefotaksim: 2 g vsakih 8 ur 5-7 dni (učinkovito v 90% primerov). Od drugih zdravil v tej skupini sta predpisana ceftriakson in cefonicid. Kot alternativno metodo zdravljenja se uporablja kombinacija 1 g amoksicilina in 0,2 g klavulanske kisline vsakih 6 ur, ta terapija je učinkovita pri 85% bolnikov. Peroralna uporaba 400 mg ofloksacina dvakrat na dan pri nezapleteni SBP je enako učinkovita kot intravenski cefotaksim. Bolniki, ki se profilaktično zdravijo s kinoloni, dobijo cefotaksim.

Ocena učinkovitosti zdravljenja

Evropsko združenje za preučevanje ascitesa priporoča ponovitev študije AF po 2 dneh. Učinkovitost antibiotične terapije je določena z izginotjem kliničnih simptomov in zmanjšanjem števila nevtrofilcev v AF za več kot 25%. Zamenjava antibiotika mora temeljiti na občutljivosti izoliranega mikroorganizma. V primeru neuspeha zdravljenja je treba upoštevati tudi možnost razvoja sekundarnega peritonitisa. Pričakovana življenjska doba bolnikov po epizodi SBP je 1 leto v 30–50 % primerov in 2 leti v 25–30 % primerov.
Najpomembnejši negativni napovedovalec preživetja je razvoj ledvične odpovedi pred epizodo SBP. Imenovanje albumina v odmerku 1,5 g na 1 kg telesne teže na dan diagnoze in 1 g / 1 kg v naslednjih 3 dneh lahko zmanjša število smrti od 30 do 10%. Drugi dejavniki, povezani s povečano umrljivostjo, vključujejo: starost, pozitivne kulture ascitne tekočine in visoke ravni bilirubina.

Preprečevanje

Ker se ponavljajoče se epizode SBP pojavijo pri 70 % bolnikov in so glavni vzrok smrti, je treba te bolnike uvrstiti na čakalni seznam za presaditev jeter. Takšnim bolnikom je priporočljivo nenehno izvajati preprečevanje okužbe z AF z zdravili iz skupine fluorokinolonov (norfloksacin, ciprofloksacin), dokler ascites ne izgine ali presadijo jetra. Za profilaktične namene so antibakterijska zdravila predpisana tudi v primeru krvavitve iz zgornjega dela prebavil, ne glede na prisotnost ali odsotnost ascitesa. Norfloksacin 400 mg dvakrat na dan je zdravilo izbora. per os ali preko nazogastrične sonde vsaj 7 dni. Pred začetkom profilaktičnega tečaja je treba izključiti prisotnost SBP ali druge okužbe.

Hepatorenalni sindrom

Hepatorenalni sindrom(HRS) - funkcionalna odpoved ledvic, ki se pojavi brez organskih sprememb v ledvicah. Mednarodno združenje za preučevanje ascitesa priporoča uporabo naslednjih meril za diagnozo HRS (Salerno F., Gerbes A., Gines P., Wong F., Arroyo V.):
- ciroza jeter z ascitesom;
- serumski kreatinin nad 1,5 mg/dl (več kot 133 mmol/l);
- ni padca serumskega kreatinina pod 1,5 mg/dl (133 mmol/l) po 2 dneh po prekinitvi zdravljenja z diuretiki in vnosu tekočine z albuminom (priporočeni odmerek albumina je 1 g na 1 kg telesne teže na dan do največjega odmerka 100 g/dan);
- ni drugih razlogov za razvoj odpovedi ledvic (šok, sepsa, zmanjšanje volumna plazme v obtoku, uporaba nefrotoksičnih zdravil);
- Izključena parenhimska ledvična bolezen v prisotnosti proteinurije nad 500 mg / dan, mikrohematurije (več kot 50 eritrocitov na vidno polje) in / ali sprememb v ledvicah med ultrazvokom.
Pri bolnikih z dekompenzirano cirozo se sčasoma pridruži in napreduje funkcionalna ledvična odpoved. Približno 15% bolnikov s HRS se razvije v 6 mesecih od trenutka prve hospitalizacije zaradi ascitesa, pri 40% - v 5 letih.

Razvrstitev

Morda razvoj dveh vrst hepatorenalnega sindroma. HRS tipa 1 se hitro dekompenzira, s serumskim kreatininom običajno nad 2,5 mg/dL. Ta sindrom se pogosteje pojavi v primeru SBP, alkoholnega hepatitisa ali volumetrične paracenteze brez naknadne zamenjave albumina. Brez zdravljenja ali presaditve jeter bolniki s HRS tipa 1 ne živijo več kot 2 tedna.
HRS tipa 2 se razvije pri bolnikih z dekompenzirano boleznijo jeter in je tesno povezan z odpornim ascitesom. Zanj je značilen počasen potek, manjša resnost ledvične odpovedi (serumski kreatinin ne presega 1,5-2,5 mg / dl).

Klinični znaki in simptomi

Specifičnih kliničnih simptomov HRS ni. Klinične znake opredeljuje kombinacija akutne odpovedi ledvic s progresivno odpovedjo jeter in portalno hipertenzijo. Značilni so žeja, apatija, šibkost. Pri bolnikih se trebuh poveča, pade arterijski tlak(BP), možno povečanje zlatenice. Tipični ledvični znaki vključujejo oligurijo, zmanjšanje filtracijske funkcije ledvic z zmernim zvišanjem serumskega kreatinina in dušika sečnine v krvi. Hkrati je koncentracijska sposobnost ledvic precej ohranjena. Proteinurija, spremembe v urinskem sedimentu so minimalne in redko odkrite. V terminalni fazi se lahko pridružijo hiperkalemija, hipokloremija.

Diagnostika

Če ima bolnik hud ascites brez odziva na tekoče zdravljenje, arterijsko hipotenzijo, hiponatremijo, se je treba zavedati verjetnosti razvoja HRS. Diagnoza temelji na kriterijih IAC (International Ascites Club, 1996). Za postavitev diagnoze morajo biti izpolnjeni vsi kriteriji. Ko se ugotovi odpoved ledvic, se diagnoza HRS postavi z izključitvijo. Dosledno je treba izključiti prerenalno odpoved ledvic zaradi izgube tekočine, hemodinamski in septični šok, ki vodi do akutne tubularne nekroze, nefrotoksična zdravila, kronično ledvično bolezen in obstrukcijo sečil. HRS se diagnosticira, ko so izključeni vsi drugi vzroki ledvične odpovedi in sta bili zdravljeni hipovolemija in sepsa. Hkrati je možno kombinirati HRS z drugo patologijo ledvic, ki trenutno ne določa resnosti bolnikovega stanja.

Diferencialna diagnoza

Najpogosteje je treba HRS razlikovati od akutne tubularne nekroze pri toksičnih nefropatijah, nefritisu, hudi okužbi (sepsa, akutni holangitis, leptospiroza, vročina), anuriji pri dekompenziranem srčnem popuščanju.

Pri akutni tubularni nekrozi je možna poškodba ledvic zaradi nefrotoksičnega učinka snovi, ki je povzročila akutna odpoved jeter- OPN (acetaminofen, bledi ponirek), ali zaradi delovanja antibiotikov, radiokontaktnih zdravil. Ledvične odpovedi pri bolnikih s cirozo morda ne povzroči HRS (tabela 11), ampak predhodne bolezni ledvic (glomerulonefritis, pielonefritis itd.). Brez predhodne patologije jeter se akutna ledvična odpoved v večini primerov pojavi z akutnim virusnim hepatitisom. Virusni hepatitis povzroča razvoj glomerulonefritisa, IgA nefropatije, krioglobulinemije. Primarni sklerozirajoči holangitis je povezan z membranskim in membranskim proliferativnim glomerulonefritisom, vaskulitisom z antinevtrofilnimi protitelesi in tubulointersticijskim nefritisom.
Nekatere bolezni se pojavijo s sočasno okvaro jeter in ledvic: sarkoidoza, amiloidoza, sistemski eritematozni lupus, Sjögrenov sindrom, nealkoholni steatohepatitis pri sladkorni bolezni z diabetično nefropatijo, policistična bolezen jeter, šok, sepsa in odpoved krvnega obtoka. Pri bolnikih z boleznijo jeter po jemanju nekaterih zdravil, zlasti aminoglikozidov, je možna okvara ledvic (intersticijski nefritis). Sočasna uporaba zaviralcev angiotenzinske konvertaze (ali zaviralcev angiotenzinskih receptorjev) in nesteroidno protivnetno sredstev(NSAID) povzroči padec krvnega tlaka, zmanjšanje glomerulna filtracija in razvoj prerenalne hemodinamske odpovedi ledvic.

Zdravljenje HRS poteka v ozadju stalne terapije za odpoved jeter. Po potrebi se izvede paracenteza, ki ji sledi uvedba albumina najboljša metoda zdravljenje je seveda presaditev jeter. Od farmakoloških učinkovin veljajo za zdravila izbora sistemski vazokonstriktorji in nadomestki plazme (slika 6).
Vazokonstriktorji predpisano zaradi dejstva, da je začetna povezava v patogenezi HRS širjenje arterij notranjih organov, ki jih povzroča aktivacija endogenih vazokonstriktorskih sistemov z delnim spazmom ledvičnih žil. Intravensko dajanje terlipresina samega ali v kombinaciji z albuminom kot plazemskim nadomestkom pomembno izboljša ledvično delovanje in zniža serumski kreatinin pod 1,5 mg/dL pri 60–75 % bolnikov, zdravljenih 5 dni. V teh študijah ni bilo ponovitev HRS.
Beljakovine uporabljamo prvi dan v odmerku 1 g na 1 kg telesne mase, naslednje dni po 20–40 g, terlipresin 0,5 mg intravensko vsake 4 ure, največji odmerek je 2 mg vsake 4 ure Terlipresin ni registriran v v številnih državah, na primer v ZDA in Rusiji, je zato možno uporabljati midodrin (alfa-adrenergični agonist) v povezavi z oktreotidom (analog somatostatina in zaviralec glukagona) in albuminom. Albumin se daje v enakem odmerku - peroralno 2-krat na dan, midodrin - v odmerku 2,5-7,5 mg (največ 12,5 mg), oktreotid - subkutano 2-krat na dan v odmerku 100 mg (največ 200 mg). Tudi skupaj z albuminom se lahko uporablja norepinefrin, drugi alfa-adrenergični agonist, v odmerku 0,5-3 mg / h intravensko skozi infuzator ali dopamin - 100 mg v 12 urah (v odsotnosti povečanja diureze med določenem času je treba prekiniti dajanje dopamina).
Trajanje terapije je 1-2 tedna, cilj je znižati raven serumskega kreatinina pod 1,5 mg/dl. Ne smemo pozabiti, da se pri uporabi vazokonstriktorjev pojavijo spastične bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, glavobol. Razlog je povečan tonus gladkih mišic žilne stene, kar vodi do zožitve ven in venul, zlasti v trebušni votlini. Med zdravljenjem je potrebno nadzorovati hemodinamične parametre (pulz, krvni tlak). Nekatere študije so pokazale, da imajo bolniki, ki se odzovejo na terapijo (ko raven kreatinina v serumu pade na 1,5 mg/dl), višjo stopnjo preživetja kot tisti, ki se ne odzovejo.
Glavni cilj zdravljenja HRS je torej normalizacija delovanja ledvic, ki ji sledi presaditev jeter. Bolniki, ki so bili pred presaditvijo jeter uspešno zdravljeni z analogi vazopresina in albuminom, imajo enake rezultate po presaditvi in ​​stopnje preživetja kot bolniki po presaditvi brez HRS. To podpira koncept, da je treba HRS pred presaditvijo jeter zdraviti zelo agresivno, saj to izboljša delovanje ledvic in vodi do boljših rezultatov. Lahko izboljša delovanje ledvic transjugularni portosistemski šant(NASVETI).
Pomembno vlogo igra preventivni ukrepi. Obstajata dve klinični situaciji, kjer je mogoče preprečiti razvoj HRS, zlasti pri spontanem bakterijskem peritonitisu in alkoholnem hepatitisu. Pri SBP predpišemo albumin v odmerku 1,5 g na 1 kg telesne mase intravensko na dan diagnoze, po 48 urah še 1 g. Incidenca HRS pri takšnih bolnikih se zmanjša s 30 na 10 %, preživetje pa se zmanjša. ustrezno izboljša. Dajanje pentoksifilina 400 mg 2-3 krat na dan peroralno en mesec pri bolnikih z alkoholnim hepatitisom zmanjša incidenco HRS in umrljivost s 35 % oziroma 46 % na 8 % oziroma 24 %.

Portalna hipertenzija, krvavitev iz krčnih žil požiralnika in želodca

Izkrvaveti krčne žile(VRV) požiralnika in želodca je kritično stanje, pri katerem več kot 20 % bolnikov umre v naslednjih 6 tednih. Pri 30 % bolnikov z virusno cirozo jeter nastanejo EV v požiralniku.
v 5 letih, z alkoholno cirozo - v 50% primerov v 2 letih.
Krčne žile požiralnika in želodca s krvavitvijo iz njih - klinična manifestacija portalna hipertenzija(PG). Trenutno je sprejeta naslednja definicija: PH je kompleks kliničnih simptomov, ki se hemodinamsko kaže s patološkim povečanjem gradienta portalnega tlaka, ki ga spremlja tvorba portosistemskih kolateral, skozi katere se kri odvaja iz portalna vena okoli jeter. Portalni gradient tlaka je razlika med tlakom na portalu in spodnja votla ve ne (NVC), običajno je 1-5 mm Hg. Umetnost. Klinično pomembna portalna hipertenzija se pojavi, ko se gradient portalnega tlaka poveča za več kot 10 mm Hg. Umetnost. Spodaj in na sl. Slika 7 prikazuje razvrstitev toplogrednih plinov na podlagi lokalizacije portalnega bloka.

Razvrstitev portalske hipertenzije

1. suprahepatična

Tromboza jetrne vene (Budd-Chiarijev sindrom, tumorska invazija)
Obstrukcija spodnje vene cave (membrana v lumnu IVC, tumorska invazija)
Bolezni srčno-žilnega sistema (konstriktivni perikarditis, huda trikuspidalna regurgitacija)

2. Intrahepatična

Presinusoidalni

Rendu-Oslerjeva bolezen
Prirojena fibroza jeter
Tromboza vej portalne vene (hud bakterijski holangitis, maligne neoplazme)
Primarni biliarni holangitis, primarni sklerozirajoči holangitis
Granulomatoza (shistosomiaza, sarkoidoza, tuberkuloza)
Kronični virusni hepatitis

Mieloproliferativne bolezni
Nodularna regenerativna hiperplazija
Idiopatska (necirozna) portalna hipertenzija
Wilsonova bolezen
hemokromatoza
· Policistični
amiloidoza
Izpostavljenost strupenim snovem (baker, arzen, 6-merkaptopurin)

sinusno jaz

Vsa ohišja procesorjev
Akutni alkoholni hepatitis
Hudi virusni hepatitis
Akutna zamaščenost jeter v nosečnosti
Toksičnost vitamina A
Sistemska mastocitoza
jetrna purpura
Citotoksična zdravila

Postsinusoidno

venska okluzivna bolezen
Alkoholna centrilobularna hialina skleroza

3. Subhepatična

Tromboza portalne vene
Kavernozna transformacija portalne vene
Tromboza vranične vene
Visceralna arteriovenska fistula
Idiopatska tropska splenomegalija

Klinične manifestacije portalna hipertenzija

Pri pregledu pacienta je mogoče identificirati razširjene vene sprednje trebušne stene, ki se razlikujejo od popka (glava meduze). Vendar pa je pogosteje vidna ena ali več safenskih ven v epigastrični regiji. Včasih se v predelu popka slišijo žilni venski šumi. Povečanje vranice je eden najpomembnejših diagnostičnih znakov PH. Gosta jetra kažejo na cirozo, mehka na ekstrahepatični portalni blok. Prisotnost ascitesa pri cirozi pomeni razvoj odpovedi jeter. Anorektalne krčne žile je treba razlikovati od hemoroidov, ki niso povezani s PH.

Diagnostika

Pri bolniku z boleznijo jeter na razvoj PH kažejo naslednji klinični znaki: splenomegalija, ascites, jetrna encefalopatija in varice požiralnika. Nasprotno, če se odkrije kateri koli od teh simptomov, je treba izključiti PG in cirozo.
Posredna potrditev diagnoze PH je odkritje VRV požiralnika v ezofagogastroduodenoskopija(EGDS). Če VRV ni, je EGDS potreben vsaj enkrat na 2 leti, če je na voljo, letno. Poleg tega se pri izvajanju endoskopije nujno oceni tveganje za krvavitev iz požiralnika požiralnika in / ali želodca in s tem potreba po preventivnem zdravljenju.

Razvrstitev krčnih žil požiralnika glede na njihovo velikost

Stopnja I - solitarne vene, ki se zmanjšajo, ko se nanje izvaja pritisk z endoskopom
Stopnja II - več stebrov žil, ki se ne združijo po obodu požiralnika, vendar se ne zmanjšajo, ko se nanje izvaja pritisk z endoskopom.
Stopnja III - vene se združijo po celotnem obodu požiralnika
V primeru nestrpnosti do endoskopije je možna uporaba videokapsule, vendar je treba to metodo še izboljšati pri diagnosticiranju resnosti PG.
Pri izvajanju ultrazvoka so znaki PG razširitev portalne vene do 13 mm ali več, zmanjšanje hitrosti krvnega pretoka v njej ali retrogradni pretok krvi, pojav porto-kavalnih kolateral (paraumbilikalna vena, krčne žile vranična vena itd.). Za diagnosticiranje PH se redkeje izvajajo študije, kot so računalniška tomografija trebušnih organov, radionuklidni pregled jeter. Venografija (vranična ali transhepatična portografija), če je potrebno, vam omogoča, da ugotovite stopnjo in domnevni vzrok oslabljenega portalnega krvnega pretoka. Tlak v portalni veni lahko ocenimo z balonskim katetrom, ki ga do konca napeljemo skozi femoralno ali jugularno veno v malo jetrno veno. Po potrebi določimo tlak v portalni veni neposredno - z njeno perkutano transhepatično kateterizacijo ali posredno - s transjugularno kateterizacijo ene od jetrnih ven, s čimer izmerimo tlak v jetrni veni in tlak zagozditve jetrne vene. Slednji se poveča pri sinusoidnem (vključno s cirozo) in postsinusoidnem PG, ne spremeni pa se pri presinusoidnem PG.
»Zlati standard« pri oceni toplogrednih plinov in njihove resnosti je gradient portalnega tlaka.
Če so potrebni dodatni podatki (na primer pri pripravi porto-kavalne anastomoze) ali če perkutana transhepatična portalna venska kateterizacija iz nekega razloga ni mogoča, lahko prehodnost portalne vene in smer pretoka krvi v njej ocenite z posredna portografija, pri kateri se kontrastno sredstvo injicira v celiakijo, vranično ali zgornjo mezenterično arterijo.

Diferencialna diagnoza

Vir krvavitve pri PH je lahko VRV požiralnika, želodca in portalna hipertenzivna gastropatija. Poleg tega je treba varikozno krvavitev razlikovati od krvavitve iz erozivnih in ulcerativnih lezij želodca in dvanajstniku(DPK). Med redkimi vzroki krvavitve iz zgornjega dela prebavil so angiodisplazija želodčnih in črevesnih žil (Weber-Osler-Randujeva bolezen), ruptura anevrizme aorte (običajno v lumen dvanajstnika), tuberkuloza in sifilis črevesja. želodec, hipertrofični poliadenomatozni gastritis (Menetrierjeva bolezen), tujki
želodec, tumorji trebušne slinavke, poškodbe žolčevodov ali razpoke žilnih tvorb jeter, motnje strjevanja krvi.

Zdravljenje akutne varikozne krvavitve

Algoritem za zdravljenje akutne krvavitve iz varic je prikazan na sl. 8. V skladu z mehanizmom za zmanjšanje portalnega tlaka, vse zdravila pri zdravljenje portalne hipertenzije z zdravili lahko razdelimo v dve glavni skupini.
1. skupina - vazodilatatorji, ki vplivajo na dinamično komponento portalnega upora (nitrati - izosorbid 5-mononitrat). Nitrati se redko uporabljajo kot monoterapija in se običajno uporabljajo v kombinaciji z vazopresinom.
Skupina 2 - vazokonstriktorji, ki zmanjšajo portalni tlak, povzročijo splanhnično vazokonstrikcijo in s tem zmanjšajo portalni volumen krvi. Neposredni vazokonstriktorji vključujejo vazopresin in njegov sintetični analog terlipresin. Ta zdravila neposredno vplivajo na gladke mišične celice žil. Mehanizem delovanja posrednih vazokonstriktorjev je povezan z zaviranjem aktivnosti endogenih vazodilatatorjev (zlasti glukagona). V to skupino spadata somatostatin in njegov sintetični analog oktreotid.
Vazopresin najprej dajemo intravensko (v 20 minutah) v odmerku 20 ie na 100 ml 5% raztopine glukoze, nato preidemo na počasno infundiranje zdravila, ki ga dajemo 4-24 ur s hitrostjo 20 ie. na 1 uro, dokler se krvavitev popolnoma ne ustavi. Kombinacija vazopresina z gliceril trinitratom lahko zmanjša resnost sistemskih stranski učinki vazopresin. Terlipresin se na začetku uporablja kot bolusna injekcija v odmerku 2 mg, nato pa intravensko v odmerku 1 mg vsakih 6 ur. Oktreotid se daje kot bolus v odmerku 25–50 mcg, ki mu sledi kontinuirana infuzija 25–50 mcg/h.
Pri majhnih krvavitvah iz krčnih žil požiralnika in stabilnih hemodinamičnih parametrih je priporočljivo izvesti endoskopska skleroterapija. Paravazalno ali intravazalno dajanje sklerozantov (polidokanol ali etoksisklerol) pomaga zaustaviti krvavitev pri več kot 70 % bolnikov.
V primeru močnih krvavitev, ko sklerozirajoča terapija zaradi slabe vidljivosti ni mogoča, se zatečejo k balonska tamponada krčne žile požiralnika s sondo Sengstaken-Blakemore ali (z lokalizacijo krčnih žil v fundusu želodca) sondo Linton-Nachlass. Sonda je nameščena za obdobje največ 12-24 ur, pri nekaterih bolnikih se po odstranitvi lahko krvavitev nadaljuje.
Nezmožnost zaustavitve krvavitve iz krčnih žil požiralnika, njena hitra ponovitev po začetni hemostazi, pa tudi potreba po uporabi velikih odmerkov konzervirane krvi (več kot 6 odmerkov v 24 urah) so indikacije za kirurško zdravljenje(operacija obvoda, transekcija požiralnika).
Priporočila za zdravljenje akutne krvavitve iz krčnih žil lahko povzamemo na naslednji način.
1. Najbolje je uporabiti kombinacijo vazoaktivnih zdravil (čim prej, najbolje med transportom na kliniko) in endoskopskih posegov.
2. Možna je uporaba terlipresina, somatostatina, oktreotida, vazopresina v kombinaciji z nitroglicerinom. Zdravljenje lahko traja do 2-5 dni.
3. Endoskopsko dopiranje VRV požiralnika ali skleroterapija je taktika izbire pri akutni krvavitvi v tem predelu. Pri krvavitvah iz RV želodca je bolje uporabiti endoskopsko obturacijo s tkivnim lepilom.
4. Endoskopski pregled (in zdravljenje) mora biti opravljen v 12 urah od začetka krvavitve.
5. Vsi bolniki potrebujejo profilaktične antibiotike širokega spektra.
6. Če so endoskopske in medicinske metode zdravljenja neučinkovite, se priporoča uvedba TIPS.

Preprečevanje

Primarna preventiva Krvavitev iz krčnih žil izvajamo pri bolnikih s cirozo razreda A in B po Child-Pughu z krčne žile vene majhne stopnje in / ali s portalsko hipertenzivno gastropatijo. Za to se uporabljajo neselektivni zaviralci beta (propranolol, nadolol, timolol), ki lahko zmanjšajo tveganje za prvo krvavitev za približno 30-40%. Zdravila se predpisujejo v odmerku, ki zmanjša srčni utrip v mirovanju za 25% ali pri prvotno nizkem utripu do 55 utripov na minuto. Odmerki propranolola segajo od 80 mg/dan peroralno (začetni odmerek) do 320 mg/dan (največji odmerek). V primeru kontraindikacij je alternativa uporaba izosorbid 5-mononitrata. Ko dosežemo ciljne odmerke zaviralcev beta, se gradient portalnega tlaka zmanjša na manj kot 10 mm Hg. Art., ki zmanjšuje tveganje za krvavitev.
Endoskopska ligacija VRV požiralnika je indicirana za preprečevanje krvavitev pri bolnikih z zmernimi do velikimi varicami požiralnika.
Sekundarna preventiva je treba začeti čim prej, saj prvo epizodo krvavitve iz prebavil pri bolnikih s cirozo v 60% primerov spremlja njen ponovitev. Bolniki brez primarna preventiva predpišemo zaviralce adrenergičnih receptorjev beta ali izvedemo endoskopsko ligacijo ali pa se priporoča kombinacija obeh metod. Pri bolnikih, zdravljenih z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, opravimo endoskopsko ligacijo VRV od 6. dne od trenutka prve krvavitve.

Dilucijska hiponatremija

Dilucijska hiponatriemija ali dilucijska hiponatremija pri bolnikih s cirozo je klinični sindrom in se diagnosticira na podlagi naslednjih značilnosti:
– znižanje ravni natrija v serumu ≤130 mmol/l;
– povečanje volumna zunajcelične tekočine;
- prisotnost ascitesa in / ali perifernega edema.
Dilucijska hiponatremija se pojavi v povprečju pri tretjini (30–35 %) bolnišničnih bolnikov s cirozo in ascitesom. Treba ga je razlikovati od prave hiponatremije, ki se razvije z zmanjšanjem volumna plazme v obtoku zaradi prevelikega odmerjanja diuretikov pri bolnikih brez ascitesa in edema.
Predispozicijski dejavniki za razvoj dilucijske hiponatremije so jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil in izvajanje volumetrične paracenteze brez naknadnega dajanja raztopin, ki nadomeščajo plazmo.

Klinične manifestacije

Pri bolnikih s cirozo se dilucijska hiponatremija običajno razvije v nekaj dneh do tednih, čeprav akutna stanja. Pri večini bolnikov se raven natrija v serumu giblje od 125 do 130 mmol/l, pri nekaterih pa se lahko zniža na 110–125 mmol/l. Klinično se hiponatremija kaže s slabostjo, bruhanjem, apatijo, anoreksijo, letargijo, konvulzijami, dezorientacijo in glavobolom. Nevrološki simptomi ki so se pojavile v tem stanju, je težko razlikovati od manifestacij jetrne encefalopatije.

Prvi korak pri zdravljenju dilucijske hiponatremije je omejitev vnosa tekočine in ukinitev diuretikov (vsebnost Na pod 125 mmol/l). Omejitev količine tekočine na 1 liter na dan prepreči nadaljnji padec ravni natrija, ne povzroči pa njenega povečanja. Poleg omejitve vnosa tekočine se morajo bolniki držati diete brez soli. V teh pogojih je imenovanje hipertoničnih fizioloških raztopin nepraktično zaradi njihove nizke učinkovitosti, dodatnega povečanja volumna zunajcelične tekočine in možnega poslabšanja edema in ascitesa.
V nekaterih primerih, ki se določijo individualno glede na bolnikovo stanje, je potrebna korekcija hiponatremije.
Odmerek izotonične raztopine natrija se izračuna na naslednji način: potrebna količina Na, mmol \u003d (želena raven Na - dejanska raven Na) x telesna teža, kg x 0,6, kjer je 0,6 koeficient.
Ker 1 liter 0,9 % raztopine NaCl vsebuje 390 mmol Na, mora pacient vbrizgati količino 0,9 % raztopine NaCl v kombinaciji s koloidi (albumin) = potrebna količina Na / 390 mmol Na.
Diferencialna diagnoza hiponatremija se izvaja s hipoosmolno hiponatremijo.

■ Primarna izguba natrija

1. Izguba na prostem
2. Izgube skozi prebavila
3. Izguba ledvic

■ Primarna hiperhidremija

1. Hipersekrecija ADH (antidiuretičnega hormona)
2. Insuficienca nadledvične skorje
3. Hipotiroidizem
4. Kronična odpoved ledvic

Trenutno potekajo multicentrične klinične raziskave faze III o uporabi specifičnih antagonistov receptorjev V2 antidiuretičnega hormona (satavaptan, tolpavaptan).

Zaključek

V zadnjih 15–20 letih je bilo veliko kliničnih in eksperimentalnih študij posvečenih preučevanju ciroze jeter in njenih zapletov. Dosežen je bil napredek pri proučevanju etioloških in predispozicijskih dejavnikov za to bolezen, uporabljajo se nove metode zdravljenja. Hkrati številna vprašanja patogeneze zapletov ciroze ostajajo premalo raziskana, rezultati znanstvenih raziskav, izvedenih v tej smeri, pa so protislovni. Edini učinkovita metoda Radikalna pomoč tej kategoriji bolnikov je presaditev jeter, ki je na žalost ni vedno mogoče izvesti pravočasno. Pravilno izbrana taktika za zdravljenje zapletov jetrne ciroze je zelo težka naloga, vendar bo njeno izvajanje omogočilo bolnikom varno čakanje na presaditev organa.

Dodatek 2

Dieta z nizko vsebnostjo natrija

Če so vam svetovali dieto z omejenim vnosom natrija, se soljenju izogibajte in skupna količina natrija ne sme preseči 1,5–2 g na dan. Omejitev natrija vodi do zmanjšanja odmerka diuretikov, hitrejšega razreševanja ascitesa in skrajšanega bivanja v bolnišnici.

Kako slediti dieti z omejenim vnosom natrija

Hrani ne solite (solnica ne sme biti na mizi !!!)
· Svinec dnevnik prehrane, v katerem štejejo količino natrija, prejetega s hrano
Ne uporabljajte konzervirane, že zamrznjene, posušene hrane, tovarniških omak
Izogibajte se hitri hrani
Izogibajte se vsem izdelkom, ki vsebujejo pecilni prašek (pecilni prašek) in sodo bikarbono (torte, piškoti, torte, peciva)
Za izboljšanje okusa hrane uporabite sveža ali suha zelišča (ne vnaprej pakiranih začimb!!!), limonin sok, balzamični kis, poper, čebulo in česen.
Bodite potrpežljivi – lahko traja nekaj tednov, da se navadite na dieto z nizko vsebnostjo natrija

Zavedajte se, da lahko nekatera zdravila vsebujejo velike količine natrija, zlasti nesteroidna protivnetna zdravila. Antibiotiki za intravensko aplikacijo vsebujejo v povprečju 2,1–3,6 mmol natrija na gram, količina v raztopinah za infundiranje pa je navedena na viali.
Če jemljete diuretike, si zabeležite dnevno telesno težo, dnevno količino urina (razlika med popito in izločeno tekočino), obseg trebuha (merjeno z merilnim trakom v višini popka) in vnos natrija s hrano. Izguba telesne mase ne sme preseči 1000 g na dan pri bolnikih z ascitesom in perifernimi edemi in 500 g na dan pri prisotnosti samega ascitesa. Pravilno upoštevanje priporočil lečečega zdravnika vam bo omogočilo preprečiti zaplete zdravljenja z diuretiki in skrajšati čas hospitalizacije.

Približna vsebnost natrija v dnevni prehrani bolnika s cirozo jeter

· Zajtrk

Zdrobova kaša s smetano in sladkorjem ali pečeno sadje ≈20 mg
1 jajce ≈170 mg
50–60 g kruha z neslanim maslom in marmelado (želejem ali medom) ≈220 mg
Čaj ali kava z mlekom ≈10 mg

· Večerja

Zelenjavna solata ≈50–70 mg
Juha brez soli ≈ 800–1000 mg
90 g bele ribe ≈ 150 mg
3 krompirji ≈ 20 mg
Sadje (sveže ali pečeno) ≈15–30 mg

· Popoldanska malica

50–60 g kruha ≈ 220 mg
Nesoljeno maslo, marmelada ali paradižnik ≈5–10 mg

· Večerja

Zelenjava ali zelena solata ≈ 16–30 mg
Kisla smetana ≈ 40 mg
100 g govedine, perutninsko meso ≈80 mg
Testenine ≈ 10 mg
Sadje (sveže ali pečeno) ali sadni sok želatinski žele ≈ 15–30 mg
Čaj ali kava z mlekom ≈ 10 mg

Skupaj: 1900-2000 mg natrija na dan.

Bilijarna ciroza jeter je huda kronične boleznižolčevodov. Izraz "žolčnik" pomeni, da je uničenje jetrnega tkiva v tem primeru sekundarno. Prvič, bolezen prizadene žolčne kanale. To ime združuje dve patologiji, ki se razvijeta iz različnih razlogov. Primarna biliarna ciroza (PBC) je avtoimunska bolezen, ki jo povzroča neustrezen odziv imunskega sistema na tkiva lastnega telesa. Sekundarna ciroza nima nobene zveze z imunskimi patologijami in se razvije pri tistih bolnikih, ki so že imeli težave z odtokom žolča. V skladu s tem se bodo metode etiotropnega zdravljenja v dveh primerih razlikovale, simptomatska terapija pa je lahko podobna.

Primarna biliarna ciroza

Primarna biliarna ciroza jeter je kronična vnetna in destruktivna patologija avtoimunskega izvora, pri kateri so uničeni intrahepatični žolčni kanali. Zaradi nezmožnosti sproščanja žolča se razvije holestaza in ciroza jeter. Holestaza se imenuje stagnacija žolča in zastrupitev telesa z njegovimi produkti. Ciroza je stanje, pri katerem normalne funkcionalne hepatocite nadomesti gosto vezivno tkivo. Pri razvoju te bolezni prevladujejo procesi nekroze (odmiranja) tkiv.

Razlogi za razvoj

PBC je bolezen avtoimunskega izvora. Natančnih razlogov za njegov razvoj ni bilo mogoče ugotoviti, vendar je bila opažena genetska nagnjenost k primarni cirozi. V mnogih primerih imajo člani iste družine podobne simptome. Prav tako so v krvi bolnikov našli protitelesa, ki se odkrijejo med avtoimunskimi procesi.

Bistvo takih procesov je, da se človeški imunski sistem ne odziva ustrezno na lastne organe in tkiva. Njegova glavna naloga je izpostaviti zaščitne dejavnike, ki so nujno vključeni v boj proti tujim agentom. Ti zaščitni proteini se imenujejo imunoglobulini ali protitelesa. Medsebojno delujejo z antigeni - beljakovinami, ki izločajo patogene mikrobe in jih nevtralizirajo. Pri avtoimunskih boleznih se razlikujejo podobni zaščitni dejavniki, vendar niso usmerjeni v uničenje okužbe, temveč lastnih celic in tkiv telesa.

Primarna biliarna ciroza jeter se redko razvije kot samostojna bolezen. V primeru motenj imunskega sistema bolezen prizadene ne le žolčne poti, ampak tudi druge organe. Lahko se diagnosticira hkrati diabetes, glomerulonefritis, vaskulitis, revmatoidni artritis, rdeča sistemski lupus, dermatitis in druge manifestacije imunskih reakcij.

simptomi

Simptomi primarne biliarne ciroze se morda dolgo ne pojavijo. Potek bolezni je lahko asimptomatičen, počasen ali hitro napreduje. V fazi, ko se klinični znaki ne pojavijo, postanejo laboratorijske metode edina metoda za diagnosticiranje bolezni. Najbolj informativen je krvni test z določitvijo biokemičnih parametrov in specifičnih protiteles.

Značilnosti, pri katerih lahko sumimo na primarno biliarno cirozo:

• srbenje kože in izpuščaji;
• zlatenica;
• splošno poslabšanje dobrega počutja;
• prebavne motnje;
• bolečine v desnem hipohondriju.

Naslednji simptom, ki pojasnjuje mehanizem razvoja bolezni, je zlatenica. Sindrom je povezan s kopičenjem žolča in nezmožnostjo njegovega sproščanja v dvanajstniku. Običajno se žolč proizvaja v jetrih in teče skozi žolčne kanale v žolčnik. Ta organ služi kot nekakšen rezervoar, žolč pa se iz njega izloči skozi kanale v črevo šele, ko se začne proces prebave.

Z uničenjem intrahepatičnih kanalov žolč nima možnosti vstopa v črevo. Težava je v tem, da ima zelo agresivno okolje za prebavo hrane. Ko vstopi v človeška tkiva, povzroči njihovo nekrozo. Najbolj strupen žolčni produkt je bilirubin. Daje mu posebno jantarno barvo, obarva pa tudi blato in urin. Če vstopi v krvni obtok, koža in sluznice pacienta pridobijo rumen odtenek. Ta pojav imenujemo zlatenica. Pogosto se pojavi ne prej kot 6-18 mesecev po pojavu pruritusa.

S takšnimi kršitvami prebavni trakt ne more trpeti. Bolniki se pritožujejo zaradi dispepsije, bolečine v želodcu in črevesju. Glavni simptom, ki kaže na uničenje jeter, je ostra bolečina v desnem hipohondriju. Instrumentalne študije (ultrazvok) bodo pomagale ugotoviti, ali so jetra vneta in povečana. Vranica v večini primerov ostane nespremenjena.

Faze primarne ciroze

Stopnjo primarne biliarne ciroze jeter je mogoče diagnosticirati le na podlagi podatkov biopsije. Druge metode, vključno s krvnim testom, ne bodo mogle razlikovati med intrahepatičnim in ekstrahepatičnim zastojem žolča. Pomembno je, da se pri avtoimunski cirozi razvije intrahepatična holestaza.

• Prva stopnja je portalna, pride do vnetja in uničenja strukture interlobularnih in septalnih žolčnih kanalov. Tudi okoliška jetrna tkiva so vneta in nasičena z levkocitnim infiltratom. Stagnacijo žolča na tej stopnji še vedno ni mogoče zaznati.
• Druga stopnja je periportalna, za katero so značilne predvsem nadaljnje vnetne spremembe v žolčevodih in jetrnem tkivu. Število delujočih kanalov se zmanjša, zato je odtok žolča že otežen. Najdete lahko znake holestaze.
• Tretja stopnja je septalna. Med portalnimi trakti, žolčnimi vodi in jetrnimi venami nastanejo goste brazgotine vezivnega tkiva. Spremembe prizadenejo zdrav jetrni parenhim, zaradi česar ga nadomesti brazgotinsko tkivo. Okoli teh pramenov se vnetni proces nadaljuje z infiltracijo limfocitov.
• Zadnja stopnja je pravzaprav ciroza. V jetrih nastanejo majhni noduli (mikronodularna ciroza). kršena normalna struktura jeter, zaradi česar ta ne morejo opravljati svojih funkcij. Najdemo znake centralne in periferne stagnacije žolča.

Glede na stopnjo primarne ciroze je mogoče določiti prognozo. Prej ko je mogoče postaviti pravilno diagnozo in začeti zdravljenje, večje so možnosti za ozdravitev bolnika. Klinična slika ciroze je že neozdravljiva patologija, pri kateri pogovarjamo se o ohranjanju bolnikovega stanja in podaljšanju pričakovane življenjske dobe.

Diagnostične metode

Najbolj dostopna diagnostična metoda je krvni test. Ob sumu na primarno biliarno cirozo se opravi biokemična analiza in imunološke preiskave za odkrivanje protiteles. Celotna slika bo videti takole:

• povečana raven prostega bilirubina;
• zmanjšanje količine skupnih beljakovin;
• povečanje koncentracije imunoglobulinov A, M in G;
• odkrivanje mitohondrijskih protiteles (AMA), kot tudi antinuklearnih (ANA);
• visoka vsebnost bakra in zmanjšana vsebnost cinka.

Ultrazvok in MRI jeter v tem primeru niso informativni. Ne bodo mogli odkriti patologij intrahepatičnih žolčnih kanalov. Spremembe v primarni cirozi je treba razlikovati od podobnih bolezni, ki se pojavijo s sindromom zastoja žolča: virusnega hepatitisa, žolčne strikture, jetrnih novotvorb, tumorjev intrahepatičnih žolčnih vodov.

Režim zdravljenja in napoved

Učinkovito zdravljenje primarne biliarne ciroze jeter še ni bilo razvito. Vse metode so zmanjšane na odpravo simptomov in izboljšanje kakovosti življenja bolnika. Vključujejo medicinsko terapijo in prehrano, ki je skupna vsem boleznim z zastojem žolča.

Od zdravil so predpisani imunosupresivi, protivnetna in antifibrotična zdravila ter žolčne kisline. Za lajšanje srbenja kože se uporabljajo pomirjevala in UVI, v primeru pomanjkanja vitamina D pa vitaminski kompleksi z njegovo vsebino. V zadnjih fazah zdravljenje z zdravili ne bo učinkovito. Edini način za podaljšanje življenja bolnika in nadaljnje zdravljenje je presaditev jeter zdravega darovalca.

Napoved je odvisna od stopnje bolezni, pravočasnosti zdravljenja in spremljajoči simptomi. Z latentnim (asimptomatskim) potekom lahko bolnik živi 15-20 let ali več, če upošteva priporočila zdravnika in jemlje zdravila. Če so se klinični znaki že pojavili, se življenjska doba skrajša na 5-10 let. Pri presaditvi jeter obstaja nevarnost ponovitve. To se zgodi v 15-30% primerov.

Sekundarna biliarna ciroza

Sekundarna biliarna ciroza je kronična progresivna bolezen jeter, ki se razvije s patologijami ekstrahepatičnega žolčnega trakta. Za njegove končne faze je značilno tudi fibrozno prestrukturiranje jetrnega parenhima, zaradi česar izgubi sposobnost opravljanja svojega dela. Pri tej bolezni je potrebno kirurško zdravljenje za odpravo mehanske obstrukcije žolčnega trakta.

Razlogi za razvoj

Sekundarna biliarna ciroza se razvije z blokado (obstrukcijo) glavnega žolčnega kanala ali njegovih velikih vej. Tako žolč ne more vstopiti v črevesje, zastruplja telo s toksini in povzroča vnetje okoliških tkiv.

Patologije, ki lahko povzročijo biliarno cirozo:

• holelitiaza;
• posledice operacije za odstranitev žolčnika;
• v redkih primerih - benigni tumorji in ciste;
• pri otrocih - prirojena atrezija žolčnega trakta, cistična fibroza.

Ker žolč nima izhoda iz žolčnih kanalov, se njihove stene na nekaterih področjih razširijo. Oblikujejo se patološki rezervoarji za žolč, okoli katerih se začnejo vnetni procesi. Poškodovan je funkcionalni parenhim jeter, namesto normalnih hepatocitov nastanejo otoki vezivnega tkiva. Ta proces je značilen za razvoj mikronodularne (majhnodularne) ciroze.

simptomi

Simptomi biliarne ciroze jeter so podobni primarni vrsti. Ti dve bolezni je mogoče razlikovati le z rezultati krvnih preiskav in biopsije. Večina bolnikov gre k zdravniku s podobnimi simptomi:

• močno srbenje kože;
• zlatenica;
• bolečine v desnem hipohondriju;
• vročina, slabost, splošno poslabšanje zdravja;
• izguba teže;
• temen urin in svetlo blato.

Mehanizmi razvoja značilnih kliničnih znakov so podobni. V poznejših fazah bolezen napreduje, začnejo se manifestirati nevarni simptomi odpoved jeter. Nevarnost za življenje bolnika so abscesi, ki nastanejo v jetrnem parenhimu.

Metode diagnoze in zdravljenja

Pri prvem pregledu je pomembno, da zdravnik ugotovi, ali ima bolnik v anamnezi bolezen žolčnih poti ali operacijo odstranitve žolčnika. Pri palpaciji opazimo povečanje jeter in vranice, bolečino v desnem hipohondriju.

Ultrazvočna diagnostika ne bo nič manj informativna. V nekaterih primerih je mogoče odkriti vzrok zamašitve žolčnih poti (kamni, tumor) in natančno lokalizacijo tujka. Končna diagnoza se postavi na podlagi perkutane holangiografije - študije žolčnih kanalov z določitvijo mesta njihove blokade.

Če je vzrok sekundarne biliarne ciroze ugotovljen, imunološki testi niso potrebni. Kljub temu bo biokemični krvni test zagotovil popolnejšo sliko bolezni. Pri bolnikih se odkrije zvišanje ravni bilirubina, holesterola, alkalne fosfataze, žolčnih kislin in zmanjšanje količine beljakovin. Splošna analiza kri bo pokazala povečanje levkocitov, anemijo, povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov.

Zdravljenje biliarne ciroze vključuje operacijo. Če ne odstranite tujega predmeta, ki ovira odtok žolča, bo bolezen še naprej napredovala. Obstaja več načinov za izvajanje takšnih operacij:

• holedohotomija;
• holedokostomija;
• odstranitev kamnov (kamnov) njihovih zamašenih kanalov;
• stentiranje skupnega žolčnega kanala pod nadzorom endoskopa;
• dilatacija (razširitev) žolčnih kanalov;
• njihovo zunanjo drenažo.

Tehnika je izbrana individualno. Kirurg se mora seznaniti z rezultati testov, določiti lokalizacijo patološkega procesa in izbrati najprimernejši dostop. Pooperativno obdobje vključuje zdravila in dieto. Tako kot pri primarni biliarni cirozi morate spremljati svoje zdravje vse življenje.

Preden ugotovite, kaj je biliarna ciroza jeter, morate razumeti, da ta izraz združuje dve podobni bolezni z različnimi etiologijami. Oba sta povezana s poškodbo žolčnih vodov, razvojem holestaze in zlatenice, pa tudi z uničenjem tkiv in jeter ter nastankom brazgotin v njihovem parenhimu. Vendar se vzroki primarne ciroze razlikujejo od tistih, ki razvijejo sekundarno obliko. Če je prva možnost povezana s poškodbo intrahepatičnih kanalov, potem druga vpliva na ekstrahepatične prehode. V skladu s tem se bodo metode diagnoze in zdravljenja razlikovale, vendar se zmanjšajo na eno stvar - odpravo simptomov bolezni in podaljšanje bolnikovega življenja.