Laparoskopska plastika ureteropelvičnega segmenta (PUS). Kirurško zdravljenje hidronefroze: napovedi učinkovitosti operacije. Indikacije in kontraindikacije

Ureteropelvični segment je območje, kjer se ledvični pelvis, ki zbira urin, pridruži sečevodu. Hidronefroza se pojavi, ko je ledvica prenapolnjena z urinom.

Razlogi za razvoj takšne patologije vključujejo prirojene in pridobljene dejavnike. Prirojeni dejavniki, ki povzročajo hidronefrozo, vključujejo prisotnost dodatne posode, ki stisne ureteropelvični segment, pa tudi zožitev izhoda iz ledvice. Pogosto se v takih pogojih patologija razvije asimptomatsko in se dolgo časa ne zdravi. Glavni vzroki pridobljene bolezni so poškodbe sečevoda in pomanjkanje pravočasne ustrezne terapije za ledvične kamne.

Kdaj je laparoskopska plastika indicirana za hidronefrozo?

Posegi se izvajajo z obstrukcijami v ureteropelvičnem segmentu, ki vodijo do stagnacije urina. Plastika vam omogoča, da hitro in učinkovito obnovite prehodnost in zagotovite ustrezno in pravočasno odvajanje urina.

Pomembno! Plastična operacija hidronefroze - edina pot obnoviti normalno anatomijo notranjih organov. Patologije ni mogoče odpraviti z zdravili in drugimi konzervativnimi metodami terapije. Posega ni mogoče odložiti! To lahko poslabša situacijo in poslabša bolnikovo stanje.

Kontraindikacije za laparoskopsko popravilo LMS

Poseg se ne izvaja, kadar:

• Zmanjšano strjevanje krvi
• Pozne nosečnosti
• Akutni glavkom
• nalezljive bolezni

Odločitev o operaciji vedno sprejme zdravnik. Da bi to naredil, opravi temeljit pregled bolnika in predpiše potrebne preglede.

Kako se pripraviti na operacijo?

LMS plastična kirurgija – poseg, ki se izvede šele po:

• Posvetovanje s splošnim zdravnikom, urologom in anesteziologom. V prisotnosti kronične bolezni pacient obišče tudi številne subspecialiste. To vam omogoča, da odpravite tveganje zapletov in ugotovite vse kontraindikacije. Zdravniki poskrbijo za potrebne nasvete. Z njihovim upoštevanjem pacient poveča možnosti za pozitiven izid posega in hitro rehabilitacijo po njem.
• Celoten pregled . To običajno vključuje preiskave urina in krvi, študije o delu srca in pljuč. Možne so tudi druge ankete. Vsa navodila izda zdravnik
• Temeljita priprava črevesja in dajanje protimikrobnih zdravil za preprečevanje nalezljivih zapletov po posegu

Pomembno! Če ima bolnik alergijske reakcije na določena zdravila ali individualno nestrpnost, mora o tem obvestiti specialista. Na ta način lahko preprečimo morebitne zaplete med posegom in po njegovem zaključku.

Kako poteka poseg?

Plastična operacija ledvic in sečevoda za hidronefrozo se izvaja v splošni anesteziji ali spinalni anesteziji. Dostop do notranjih organov je zagotovljen z več punkcijami s premerom od 0,5 do 1 cm, rezi pa se nahajajo na sprednji trebušni steni.

Med posegom bolnik leži na boku. Potem ko se njegova trebušna votlina napolni z ogljikovim dioksidom. Nato se vstavi laparoskop (posebna kamera) in vsi instrumenti so pod njegovim nadzorom. S tem se izognemo poškodbam sosednjih organov, odpravimo tveganje zapletov in skrajšamo obdobje rehabilitacije.

Ledvična plastika za hidronefrozo se lahko izvede z več metodami. Najbolj priljubljena je »po Heines-Andersenu«. Ta tehnika je sestavljena iz rezanja dela medenice in samega sečevoda nad in pod nastalo oviro. Po tem se odseki zašijejo in v sečevod vstavijo stent kateter. Zagotavljal bo odvajanje urina še nekaj tednov po posegu.

Kirurg zaključi laparoskopsko plastično operacijo z drenažo. Instrumenti se odstranijo iz votline in koža se zašije.

Možni zapleti med operacijo

Pri plastični operaciji LMS so možni naslednji zapleti:

• Poškodba sosednjih organov. Ta zaplet se pojavi v izjemno redkih primerih, saj ima kirurg popoln pregled informacijsko polje
• Okužba. Da bi preprečili ta zaplet, se pred in po ledvični plastiki s hidronefrozo dajejo bolniki antibakterijska zdravilaširok spekter delovanja. Okužba je možna le ob kršenju higienskih pravil v operacijski sobi, kar je praktično nemogoče
• krvavitev. Tveganja za izgubo krvi med posegom so majhna. Zaradi tega je transfuzija krvi bolnikom potrebna v izjemno redkih primerih.
• Postoperativna kila. Tudi ta zaplet je redek. To je posledica dejstva, da so luknje med posegi majhne.
• Pretvorba. V nekaterih primerih (običajno ko se odkrijejo adhezije ali krvavitve) je kirurg prisiljen spremeniti metodo izvajanja posega iz laparoskopske na odprto.

Ureteroplastika hidronefroze: pooperativno obdobje

Po posegu pacienta premestimo v enoto za intenzivno nego in intenzivno nego. Bolnika spremlja anesteziolog-reanimator. Zdravnik nadzoruje osnovne parametre vitalne aktivnosti telesa. Spremlja srčni utrip (srčni utrip), arterijski tlak, temperatura, dihanje in količina urina. Zdravnik nadzoruje in odvaja skozi drenažo, pa tudi splošno dobro počutje bolnika.

Praviloma se bolniki po laparoskopski plastiki hidronefroze pritožujejo zaradi:

• Bolečina v predelu rane. Običajno je sindrom bolečine blag in ne moti bolnika. Če je bolečina težko prenašati, lahko vzamete zdravila proti bolečinam
• slabost. Običajno je reakcija na uporabljene anestetike in hitro izzveni.
• Nelagodje, ki ga povzroča kateter uporablja se za nadzor barve in količine urina. Bolnik mora le potrpeti. Ta kateter bo odstranjen drugi dan.

Kaj storiti v pooperativnem obdobju?

Običajno pacient ostane v kliniki 3-4 dni. Naslednji dan po ureteroplastiki za hidronefrozo lahko bolnik sam vstane, jede in pije.

Pri dobrem zdravstvenem stanju traja odvajanje 2-3 dni. Po odpustu bolnik prejme priporočila glede režima pitja, prehrane in zdravil. Določen je tudi datum kontrolnega pregleda in popolnega pregleda.

Po operaciji se dajejo antibakterijska zdravila širokega spektra. To zmanjša tveganje za okužbo rane.

• težka fizična aktivnost
• dvigovanje uteži
• Obisk kopeli, bazena in savne

Po operaciji mora zdravnik določiti datume posvetovanj in sestankov, da:

• Odstranjevanje šivov
• Pridobivanje stenta
• Odvzem preiskav krvi in ​​urina
• Ultrazvok in CT (računalniška tomografija)

Na podlagi rezultatov pregleda bo specialist ocenil učinkovitost posega.

Prednosti stika z MEDSI

• Izkušnje zdravnikov. Naši specialisti so člani ruskih, evropskih in ameriških uroloških združenj, ki delajo v strogem skladu z mednarodnimi standardi za diagnostiko in zdravljenje uroloških bolezni. Skupina vodilnih kirurgov pod vodstvom profesorja Kotova S. V., vodje Oddelka za urologijo Ruskega nacionalnega raziskovalnega centra medicinska univerza po imenu N. I. Pirogov, nudi popolno podporo vsakemu bolniku
• Možnosti za hitro operacijo.Če ima bolnik vse preiskave, je poseg predviden 1-2 dni po prvem zdravljenju. Tudi v kliniki lahko v enem dnevu opravite vse potrebne preglede.
• Nežne tehnike kirurško zdravljenje . Laparoskopija na primer zagotavlja hitro okrevanje in kratko bivanje v bolnišnici.
• Visokotehnološke operacijske sobe. Opremljeni so z inovativno opremo vodilnih svetovnih proizvajalcev ( najnovejše različice laparoskopska oprema)
• Možnosti za ohranitev ledvice tudi pri "brezupnih" bolnikih. To zagotavljajo sodobna oprema in izkušnje zdravnikov.
• Visokotehnološka bolnišnica. Na oddelkih MEDSI so pacientom zagotovljeni uravnoteženi trije obroki na dan in 24-urna oskrba zdravstvenega osebja. Vse sobe so opremljene s potrebnim pohištvom in gospodinjskimi aparati. Pacient prejme udobje in najvišjo raven storitev
• Mednarodni varnostni standardi JCI. Zahvaljujoč njim so vsa tveganja operativnega in pooperativni zapleti, skrajšan čas okrevanja
• Individualni pristop do vsakega bolnika. Zavedamo se, da enakih pacientov tudi z enako diagnozo ni in to vedno upoštevamo pri izvajanju operativnih posegov.

Za odpravo te patologije se uporabljajo naslednje vrste posegov:

Sestanek . Po telefonu (89031830141), naročanje na spletnem mestu, po e-pošti. Posvetovanje . Osebno ali na daljavo (E-mail, WhatsApp, Viber). Anketa . Ultrazvok ledvic in mehurja, cistografija, intravenska urografija ali CT ledvic s kontrastom. hospitalizacija . Zbiranje potrebnih analiz in priprava na operacijo. Kirurško zdravljenje . Laparoskopska pieloplastika z notranjo namestitvijo stenta. Izvleček . Priporočila v pooperativno obdobje.

Če imate rezultate pregleda (ultrazvok ledvic in mehurja, intravenska urografija, cistografija), potem vam ni treba opraviti pregleda, dovolj je posvetovanje.

Laparoskopija za hidronefrozo.

Operacija je naslednja: izvaja se odprta laparoskopija, na tipičnih mestih so nameščeni 3 trokarji. Dostop do ledvice poteka skozi desni ali levi stranski kanal v avaskularni coni vzdolž linije Tolda. Debelo črevo umaknjena medialno, dokler se ne prikaže ureteropelvični segment. Ko je medenica dovolj velika, je dostop možen skozi mezenterij debelega črevesa. Po mobilizaciji medenice in proksimalnega dela sečevoda na medenico namestimo držalo za šiv, ki ga izvlečemo. Priporočljivo je opraviti resekcijo medenice in zoženega dela ureteropelvičnega segmenta. Sečevod spatuliramo (razrežemo vzdolž) vzdolž stranske površine za 1-1,5 cm, nato pa izvedemo pelvično-ureteralno anastomozo z vpojnim šivom 5-0 ali 6-0. Po šivanju ene polovice anastomoze opravimo cistoskopijo in v medenico namestimo »stent« starostnega premera in dolžine. Nato se zapre druga polovica anastomoze. V trebušno votlino namestimo varnostni dren, mehur pa dreniramo z uretralnim katetrom.

Laparoskopska pieloplastika z dodatno spodnjo polarno žilo.

Pogosto je vzrok hidronefroze dodatna žila spodnjega pola. IN ta primer Antevazalna plastika pieloureteralnega segmenta se izvaja z resekcijo zoženega območja. Posledično se za medenico in sečevodom nahaja dodatna žila spodnjega pola, ne da bi ju stisnila.

odprte operacije.

Operacija Fenger (TIP HEINEKE–MIKULICZ).

V medenici naredimo navpični rez, ki se nadaljuje skozi strikturo v zgornjo tretjino sečevoda. Nato se navpični rez spremeni v prečni in zašije. Preverja se tesnost anastomoze. Tako se s to plastiko ustvari razširjeno območje v območju stenoze.

Po Foleyju plastika v obliki črke V-Y.

Ta tehnika se uporablja pri velikem izpustu sečevoda. Zarez v obliki črke Y se naredi iz sečevoda skozi strikturo in na spodnjo steno medenice. Izrezana je trikotna loputa. Zgornji del režnja se prišije do kota reza sečevoda, nato se zašijejo stranski robovi medenice in sečevoda.

Operacija Calp de Virda, ki jo je spremenil Scardino-Prince.

Mobilizirajo se sprednja in zadnja površina medenice ter zgornja tretjina sečevoda. Incizija sečevoda skozi strikturo se nadaljuje do medenice in izreže semilunarni reženj. Oblikovana loputa se premakne navzdol. Robovi lopute so prišiti na robove sečevoda. Preverja se tesnost anastomoze.

Pri strikturi ureteropelvičnega segmenta je največjo učinkovitost pri otrocih pokazala plastična anastomoza po Heyness-Andersenu.

Izvede se lumbotomija, retroperitonealni dostop do spodnjega pola ledvice in pelvis-ureteralnega segmenta. Reseciramo zoženi del sečevoda in razširjeno medenico. Sečevod se razreže vzdolžno na dolžino 1-1,5 centimetra, da se ustvari široka anastomoza. Med medenico in sečevodom se namesti anastomoza. Pri majhnih otrocih se za anastomozo uporablja PDS 7/0. V prisotnosti dodatne žile spodnjega pola se izvede antevazalna plastična operacija LMS. Med anastomozo je nameščena pielostomija, po potrebi se izvede stentiranje sečevoda. Rana je zašita. Mehur se drenira z uretralnim katetrom.

Z intrarenalno medenico in razširjenim območjem zožitve sečevoda v zgornji tretjini se uporablja ureterokalikoanastomoza. Odrezan sečevod se prišije v spodnjo skodelico. Sečevod fiksiramo z notranjimi šivi, na ledvično kapsulo pa z zunanjimi šivi.

Endoskopski posegi pri hidronefrozi

Laparoskopska prostatektomija

Mikroinvazivna intervencija omogoča zmanjšanje trajanja pooperativne rehabilitacije s treh tednov na 7-10 dni. Pri uporabi metode se možnost ponovitve bolezni maksimalno zmanjša.

Prednost metode je, da odstranitev prostate poteka skozi mikrorez pod mošnjo, s čimer se izognemo resnim zapletom pooperativne rehabilitacije v obliki urinske inkontinence.

Odstranjevanje velikih ledvičnih kamnov skozi ledvično tkivo brez poškodb zbirnega sistema ledvic.

Odstranitev adenoma prostate skozi sečnico brez rezov.

Bistvo metode je izvesti "spot" radioterapija na žarišču tumorja in obolelem organu, kar zmanjša negativen vpliv na sosednja tkiva in kritične organe.

V našem centru se uporablja edinstvena metoda retropubične adenomektomije, pri kateri se urinski sistem med posegom ne odpre, kar vodi do znatnega skrajšanja rehabilitacijskega obdobja, zmanjšanja resnosti pooperativnega obdobja.

Uporaba novih biomaterialov lahko zmanjša razvoj erektilne disfunkcije, ki jo lahko imenujemo "zlati standard" pri zdravljenju raka prostate, kar zagotavlja maksimalno preživetje brez recidiva.

Prijava na posvet:

Hidronefroza pri otrocih

TAKTIKA ZDRAVLJENJA HIDRONEFROZE PRI MLAJŠIH OTROKIH

Hidronefroza (obstrukcija pieloureteralnega segmenta)- to je razširitev kolektorskega sistema ledvic (medenice in čašice) zaradi motenj prehoda urina v medeničnem predelu sečevoda. Bistvo okvare je v kršitvi prehodnosti urina iz medenice v sečevod.

Vzroki hidronefroze:

A. Zožitev sečevoda zaradi zmanjšanja notranjega lumna (intrinzično) (segmentna displazija, temporalna stenoza) (slika 1).

B. Sekundarna - kršitev prehodnosti v pielouretralnem segmentu z VUR (vezikoureteralni refluks - povratni tok urina v ledvico); ICD-urolitiaza (dolgotrajna izpostavljenost kamnu); travmatska poškodba - raztrganina sluznice ali stene sečevoda;

Slika 1 Zoženje sečevoda zaradi zmanjšanja notranjega lumna (intrinzično)

B. Stephens (1980) je odkril ventilom podobne prečne gube sluznice sečevoda, ki preprečujejo prehod urina.

V zadnjem desetletju je prišlo do pomembnega napredka pri zdravljenju hidronefroze, vendar so majhni otroci najtežja skupina teh bolnikov. O indikacijah za operacijo, optimalni starosti in metodi se veliko razpravlja. kirurški poseg, indikacije za odstranitev hidronefrotične ledvice.

Indikacije za operacijo

Neposredna povezava med obsegom razširitve PCL in stopnjo zožitve medenične regije sečevoda ni. Ohranjena kontraktilnost medenice omogoča za dolgo časa zagotoviti evakuacijo urina skozi zoženi del sečevoda. Provokacijski testi z diuretično obremenitvijo omogočajo ugotavljanje značilnosti evakuacije urina iz medenice s povečanim volumnom izločanja urina.

Najpogostejši diagnostični test za določanje indikacij za operacijo v ekonomičnosti razvite države pride v poštev radioizotopska preiskava z lasix obremenitvijo ali ultrazvok z lasix obremenitvijo.

Znaki organske obstrukcije so:

• Pojav bolečine, slabosti in bruhanja kaže na obstrukcijo.
• Zmanjšanje hitrosti ledvičnega krvnega pretoka in 15-odstotno povečanje indeksa odpornosti glede na obremenitev z lasixom.
• Znaki hipertrofije kontralateralne ledvice

Uporabljen je naslednji protokol študije. Pred scintigrafijo izvedemo intravensko hidracijo s hitrostjo 15 mg/kg 5 % dekstroze v 33 % fiziološki raztopini. Pred injiciranjem furosemida (Lasix) se aplicira vsaj 50 % celotnega volumna. Mehur je kateteriziran. Tehnecij 99m DTPC se daje intravensko, čemur približno 30 minut kasneje sledi intravenski furosemid v količini 1 ml/kg. V prid obstrukciji je zadrževanje več kot 50% izotopa v ledvičnem pelvisu v 20 minutah po injiciranju furosemida (slika 4). Če je delovanje ledvic zmerno oslabljeno, je indicirana operacija - pieloplastika. Glede na podatke scintigrafije lahko govorimo o normalnem delovanju ledvic, če ledvice zagotavljajo več kot 40% celotne absorpcije (celotni prispevek). Vrednosti tega indikatorja od 10 do 40% kažejo na zmerno okvaro funkcije in pod 10% - na hudo lezijo.

Slika 4. Radioizotopska preiskava z obremenitvijo z lasixom. Normalno izločanje izotopa z levo ledvico. Zakasnjeno izločanje radiofarmaka z desno ledvico (po tridesetih minutah več kot polovica izotopa ostane v ledvicah) (BG Cilento 1998).

Čeprav ledvična scintigrafija z 99m Tc (tehnecij) zagotavlja dragocene informacije pri obstrukciji PUS, je včasih zaželeno določiti tudi globino kortikalne prizadetosti ledvic in delno delovanje. Najbolj informativna v zvezi s tem je študija z izotopom DMSA (dimerkaptojantarna kislina).

Slika 5. A. Izločevalna urografija je pokazala obojestransko hidronefrozo pri 4-letnem dečku s ponavljajočimi se bolečinami v trebuhu in povišanjem temperature.

B. Predoperativna cistografija uriniranja je pokazala dvostranski VUR 4 žlice. na obeh straneh. (SB Bauer, Campbellova urologija 1997)

Kirurško zdravljenje hidronefroze z ugotovljeno diagnozo je priporočljivo izvesti v 1 letu otrokovega življenja, optimalna starost je 4-6 mesecev. (Perlmutter et al. 1980; Roth in Gonzales, 1983; King et al. 1984). Starost 4-6 mesecev. Šteje se, da je idealen za izvajanje kompleksa uroloških preiskav za ugotavljanje narave obstrukcije sečnice s strani delovanja ledvic (radioizotopski pregled pri novorojenčkih je pogosto neinformativen ali daje nezanesljive rezultate). Plastična operacija PUS pri novorojenčkih je možna, vendar je povezana z visokim anestezijskim in operativnim tveganjem. Pri 4-6 mesecih. otrok skoraj podvoji svojo težo in znatno poveča dolžino telesa, oziroma velikost ledvic in sečevoda postane večja. Ti vidiki omogočajo zanesljivejšo ureteroplastiko in boljše rezultate.

Prenatalno diagnosticirana hidronefroza:

Če pride do poslabšanja delovanja ledvic ali se funkcija ni spremenila, vendar se razširitev PCS na ultrazvoku poveča, nato pieloplastika, ostali gredo v skupino D.

D) - "40% ultrazvok pri 6 mesecih. 1 leto in nato vsako leto.

Radioizotopska študija se ponovi le, če se PCS poveča. Operacija je indicirana, ko pride do manj kot 40-odstotnega poslabšanja funkcije ali če se pojavijo simptomi.

Metode delovanja.

A. Določitev cone stenoze ureterja. B. Ekscizija stenoze, resekcija medenice, disekcija sečevoda vzdolž. Oblikovanje medenično-ureter anastomoze.

2. Pieloplastika z navpično režnjo

Slika 7 Faze plastike pelvično-ureteralnega segmenta z navpično loputo medenice.

3. Pieloplastika Y-V oblike (Foley)

Sl. 8 Shema plastične operacije sečevoda po Foleyju

Sl. 9 Shema delovanja ureterokalikoanastomoze

Zadnjih 5 let izvajamo operacije hidronefroz z laparoskopskim in petoperitonealnim dostopom.

riž. 11. Otrok star 2 leti po laparoskopski operaciji LMS zaradi hidronefroze.Na voljo je samo cevka – varnostni dren iz trebušna votlina za 3-5 dni.

hidronefroza

TAKTIKA ZDRAVLJENJA HIDRONEFROZE PRI MLAJŠIH OTROKIH

Znake zožitve pelvičnega sečevoda lahko odkrijemo pri otrocih v vseh starostnih skupinah. Trenutno je z razvojem ultrazvočne diagnostike in spremljanja stanja ploda v zgodnjih fazah nosečnosti mogoče odkriti to patologijo tudi v maternici. Po Colodnyju (1980) je obstrukcija pielouretralnega segmenta do 80% vseh anomalij ledvic ploda, ki jih spremlja razširitev kolektorskega sistema. Razširitev medenice in čašic v zgodnjih fazah nosečnosti opazimo precej pogosto pri plodovih 1:800. Do poroda se pri 1:1500 novorojenčkih dvakrat redkeje odkrije razširitev pelvikalcealnega sistema (PCS) (M. Ritchey 2003). Vendar pa je diagnoza hidronefroze potrjena le pri tretjini teh otrok. V nekaterih primerih lahko med puberteto ali v odrasli dobi pride do zožitve pelvičnega sečevoda. Vzrok hidronefroze pri takšnih bolnikih je običajno stiskanje sečevoda z dodatno žilo, ki vodi do spodnjega pola ledvice.Ovira pretoka urina morda ni stalna (intermitentna hidronefroza) in je odvisna od položaja bolnikovega telesa. . Zaradi premika ledvice navzdol v stoječem položaju Marshall (1984).

Obstrukcija v pieloureteralnem segmentu je dvakrat pogostejša pri dečkih, zlasti če se patologija odkrije v neonatalnem obdobju Robson (1977). Prevladuje levostranska lezija ledvic, v neonatalnem obdobju se hidronefroza na levi pojavi pri 66% bolnikov. Dvostransko stenozo medeničnega sečevoda opazimo v 5-15% primerov Williams (1977).

Vzroki hidronefroze:

B. Stiskanje lumna sečevoda od zunaj (zunanje) s prehodno žilo, pomožno ali spodnjo polarno žilo ledvic (slika 2), tumorjem, infiltratom (vnetni proces v retroperitonealnem prostoru)

Slika 2. Stiskanje sečevoda z aberantno (odklonjeno) žilo

Indikacije za operacijo

Zato so indikacije za kirurško zdravljenje trenutno postavljene na podlagi ne le velike medenice, temveč tudi dokazanih (s posebnimi preiskavami) znakov obstrukcije (zožitve) v medeničnem predelu sečevoda.

Trenutno se najbolj informativne metode za odkrivanje obstrukcije pielouretralnega segmenta štejejo za ultrazvok, izločevalno urografijo in radioizotopske raziskave. Ultrazvok je odlična presejalna metoda, ki odkrije razširitev medenice in čašic pri otrocih vseh starosti, tudi pri novorojenčkih. Pri dojenčkih v prvih mesecih življenja je treba izvajati diferencialna diagnoza hidronefroza s pielektazo ali funkcionalno ekspanzijo PCS, ki izgine sama v 3-6 mesecih.

Ultrazvok z obremenitvijo lasix nam omogoča razjasnitev te diagnoze. Pred študijo se izvede obremenitev z vodo (v / v kapljico glukoze 5% s hitrostjo 15 ml / kg teže 30 minut pred študijo). Starejše otroke prosimo, naj izpraznijo mehur. Dojenčku uretralni kateter je nameščen za celotno obdobje študije, da se izključi lažno pozitiven rezultat zaradi prenapolnjenosti mehur. Največja prečna velikost medenice in čaš se meri v standardnem položaju. Nato se Lasix daje intravensko s hitrostjo 0,5-1,0 mg / kg. Nato izmerimo dimenzije medenice in čašic 10,20,40,60,120 minut po uvedbi lasixa.

1. Dolgotrajno (več kot 60 minut) širjenje PCS za (več kot 30%) prvotne velikosti v ozadju lasiksa in ustrezne hidracije z ohranjenim ledvičnim pretokom krvi.
2. V tuji literaturi se za potrditev diagnoze pogosto uporablja infuzijska nefroscintigrafija (radioizotopska študija) s tehnecijem 99m dietilentriaminpentaocetno kislino (DTPA) C.Mann (1997).

Če po radioizotopskih študijah (scintigrafija) ledvica zagotavlja več kot 10% celotne funkcije, je priporočljivo opraviti pieloplastiko namesto nefrektomije C.Mann (1997). V dvomljivih primerih se izvede punkcijska nefrostomija, ki ji sledi ocena volumna in koncentracije urina, ki ga izloča prizadeta ledvica, in proučuje se dinamika pretoka krvi po dekompresiji zbiralnega sistema.

Urološki pregled obstrukcije pielouretralnega segmenta (PUS) mora vključevati cistouretrografijo praznjenja, da se izključi vezikoureteralni refluks (VUR). Pri VUR visoke stopnje lahko pride do razširitve ledvičnega pelvisa in pregiba pielouretralnega segmenta. Manjši vezikoureteralni refluks včasih spremlja klasično obstrukcijo PUS. D.Ellis (1997) (slika 5). Po ruski literaturi ostaja tradicionalna izločevalna urografija glavna metoda za potrditev hidronefroze. Pomemben dodatek je kateterizacija mehurja med pregledom pri dojenčkih in popolna izpraznitev detruzorja pred pregledom pri starejših otrocih.

Na izločevalnih urogramih v primeru hidronefroze opazimo razširitev medenice in čašic, sečevod ni kontrastiran ali pa se določi v distalnih odsekih brez znakov širjenja premera. Največje povečanje velikosti ledvičnega kolektorskega sistema opazimo na poznih ali zapoznelih slikah (40 minut, 90 minut 3 ure.). Test Lasix v ozadju izločevalne urografije se uporablja za pojasnitev diagnoze predvsem pri starejših otrocih (N.A. Lopatkin, A.G. Pugachev (1984). ta študija je sestavljen iz naslednjega: otrok se predhodno obilno napoji (hidracija), izprazni mehur. Prva začetna slika se posname 15 minut. po uvedbi kontrastnega sredstva (v standardnih starostnih odmerkih). Nato se Lasix daje intravensko s hitrostjo 1 mg / kg. Posneti so 3 posnetki na 1min.,5min. in 10 min. po injiciranju lasixa. Povečanje velikosti medenice in čašic za 30% v primerjavi z začetno velikostjo (15 min.) velja za znake obstrukcije.

V redkih primerih je diagnoza obstrukcije kljub lasix testom in infuzijski scintigrafiji ledvic dvomljiva. V takih primerih je lahko indicirana študija konstantnega tlaka perfuzorja. Leta 1973 je Whitaker opisal metodo za določanje konstante hitrosti perfuzije ledvičnega pelvisa, ki je običajno 10 ml/min. Zaključil je, da je razlika v tlaku med ledvičnim pelvisom in mehurjem manj kot 13 cm H2O normalna. Povečanje tega indikatorja nad 22 cm H2O kaže na obstrukcijo. Merjenje tlaka v medenici v klasična različica vzorci se izvajajo s punkcijo kolektorskega sistema v ledvenem delu. Zaradi slabe ponovljivosti Whitakerjevega testa so nekateri raziskovalci predlagali določitev perfuzije ledvičnega pelvisa pri konstantnem tlaku, merjenje prehoda tekočine skozi sečevod, da bi ugotovili, ali obstaja obstrukcija ali ne Ripley (1982). Te metode pa običajno zahtevajo otroštvo splošna anestezija, zato njihovo uporabo pri otrocih omejuje D. Ellis (1997).

Večina evropskih klinik sledi standardom F.Ranslyja (priznani pediater urolog, London), ki so nastali na podlagi 20-letnih izkušenj pri zdravljenju novorojenčkov s hidronefrozo.

1. Enostranska hidronefroza:

A. Anteriorno-posteriorna velikost medenice je manjša od 12 mm.

Pri otrocih brez ekspanzije medenice ni tveganja za kirurški poseg 0%.UZ na 1 teden, trimetoprim do 6-12 mesecev, NSG (statična nefroscintigrafija) ni potrebna, lahko pa na 3 mesece. Nadaljnji ultrazvok pri 3 mesecih, 1 letu, 2,5,10 letih.

B. Velikost medenice je 13-19 mm: tudi + NSG pri 3 mesecih in 1 letu, lahko pri 2,5 in 10 letih. Z izboljšanjem ali stabilizacijo velikosti PCS je možno, da RII ne izvedemo.

B. Lohanka 20-50 mm: NSG pri 1 mesecu. Po njegovih rezultatih razdelitev v 4 skupine:

A) funkcija pod 10% - nefrektomija

B) - 11-31% - zgodnja pieloplastika

C) - 31-39% - ponovitev RII v 3 mesecih

Odstotek kirurških posegov:

1. Pri zdravljenju hidronefroze operacija izbora (zlati standard) ostaja plastika pelvičnega sečevoda po Heins-Andersenu (slika 6).

Slika 6 Heins-Andersenova operacija.

4. Ureterokalikoanastomoza. Različica povezave sečevoda s spodnjo čašo (z intrarenalno medenico

Do nedavnega je zdravljenje hidronefroze pri otrocih spremljal visok odstotek pooperativnih zapletov, ki je dosegel 20-36%. Danes obstajajo določeni dosežki pri zdravljenju hidronefroze. Razširjena uporaba ultrazvoka je izboljšala diagnozo hidronefroze, tudi v prenatalnem obdobju. Izboljšanje kirurških tehnik, natančen šiv, optimalna izbira materialov za šivanje, racionalna antibiotična terapija so zmanjšali odstotek zapletov na 4-8%.

V zadnjem desetletju so se široko uporabljale minimalno invazivne (varčne) metode zdravljenja hidronefroze.

Zadnjih 6 let izvajamo operacije hidronefroz z laparoskopskim dostopom, pri čemer smo uspešno operirali več kot 85 bolnikov.

Na voljo imamo najsodobnejšo endoskopsko opremo. delamo z miniaturnimi (3 in 5 mm) otroškimi inštrumenti, skozi koničaste reze (slika 11). Invazivnost operacij je za bolnika minimalna. Uporabljajo se notranje metode drenaže ledvic (stenti) (slika 12). omogoča zavrnitev zunanje odstranitve drenažnih cevi na pacientovi koži. Rezultati zdravljenja so dobri. Za zdravljenje laparoskopske hidronefroze pišite na [e-pošta zaščitena](pošljite ultrazvočne izvide in slike urogramov)

riž. 12. 5-letni otrok po laparoskopski operaciji.

Slika 12. Laparoskopska kirurgija.

Operacije za hidronefrozo

indikacija za plastično kirurgijo so tiste stopnje enostranske in dvostranske hidronefroze, pri katerih je funkcija parenhima dovolj ohranjena in je mogoče odpraviti vzrok, ki je povzročil bolezen.

Kontraindikacije. Znaki odpovedi ledvic so resna ovira za izvedbo radikalne rekonstruktivne operacije. Pri takih bolnikih je treba uporabiti vsa sredstva za odpravo najmanjših manifestacij tega hudega zapleta. Izpiranje prebavil, ustrezna prehrana, kopeli pri mnogih bolnikih lahko odstranijo manifestacije azotemije. Če so konzervativni ukrepi neučinkoviti, je lahko indicirana peritonealna dializa ali hemodializa. Ti ukrepi so prvi korak pri pripravi bolnikov na dvostopenjsko operacijo.

V takšnem spletu okoliščin postane nefrostoma sredstvo za pripravo bolnika na rekonstruktivno operacijo.

Priprava pacienta na operacijo je zelo pomembna, zlasti v primerih, ko gre za poseg v primeru zapletov s pielonefritisom ali ledvično odpovedjo eno-, še bolj pa dvostransko hidronefrozo ali transformacijo v hidronefrozo solitarne ledvice. Poleg splošnih krepitvenih ukrepov za izboljšanje delovanja pljuč in srčno-žilnega sistema, je treba posebno pozornost nameniti izboljšanju delovanja jeter in boju proti okužbam.

Izbira metode kirurškega zdravljenja hidronefroze je odgovorna naloga. Uspeh operacije je odvisen od pravilne opredelitve indikacij zanjo in ustrezne metode rekonstrukcije sečil.

Učinkovitost operacije s katero koli metodo ni odvisna samo od prava izbira metoda rekonstrukcije ureteropelvičnega segmenta, ampak tudi iz njegovih posameznih faz. Ne moremo jih imenovati sekundarne, ker je včasih rezultat operacije odvisen od njih. Zelo pomembno je pravilno določiti vlogo treh točk - drenažo ledvic. trajanje splintinga sečevoda in drenaže pooperativne rane.

Na podlagi lastnih izkušenj smo prišli do zaključka, da je zunanja (nefrostoma) ali notranja (stent) drenaža ledvice pri večini bolnikov obvezna končna faza rekonstrukcije ureteropelvičnega segmenta. Nefrostoma je absolutno indicirana v primerih, ko je hidronefroza zapletena s pielonefritisom. Ne glede na to, kako idealno je izvedena anastomoza med medenico in sečevodom, je v pooperativnem obdobju neizogibno otekanje anastomoze in motena peristaltika medenice in sečevoda. Ta dva dejavnika (mehanski in dinamični) vodita do zastoja urina v ledvicah. Moteno prehajanje urina in kirurška travma lahko aktivirata vnetni proces in povzročita apostematozni nefritis. ledvični infarkt, uhajanje urina skozi anastomozo v perirenalno tkivo in paranefritis. Vsak od teh zapletov ne le poslabša rezultate operacije, ampak lahko povzroči tudi nefrektomijo. t.j. izničijo celo idealno izvedeno operacijo ohranjanja organov.

Značilnosti pooperativnega zdravljenja. Ledvico je treba drenirati 3-4 tedne z neposredno pielonefrostomijo. V dvomljivih primerih nove anastomoze je indicirana kateterizacija sečevoda skozi medenico in nefrostomija (splinting). Guma se pusti 25 do 30 dni. Drenažo perirenalnega tkiva 2-3 dni z gumijasto gazo ali celofansko gazo tamponom smatramo kot obvezno, saj v tem vidimo preprečevanje perirenalnega hematoma ali uhajanja urina.

V primerih, ko je prehodnost anastomoze nezadostna in je čas za odstranitev nefrostome, v zadnjem času uporabljamo notranji suspenzijski kateter (stent). Lahko se pusti dolgo časa - dokler se tonus in dinamika medenice popolnoma ne obnovita, prihrani pacienta pred nefrostomijo in pisoarjem ter ga vrne na delo.

Rezultati in napoved. Kljub navidezno dodelanim indikacijam za operacijo pa tudi uspešno zdravljenje možnih zapletov Rezultati kirurške vzpostavitve prehodnosti ureteropelvičnega segmenta pue ostajajo še zelo skromni in jih lahko ocenimo le kot zadovoljive.

"Operativna urologija" - uredila akademik Akademije medicinskih znanosti ZSSR N. A. LOPATKIN in profesor I. P. SHEVTSOV

Laparoskopija za hidronefrozo

Laparoskopija ureteropelvičnega segmenta

Dodatno plovilo prečka LMS

Oblikovan je zadnji del anastomoze, stent je v medenici

Sodobna in minimalno invazivna možnost plastične kirurgije ureteropelvičnega segmenta je laparoskopija. Po učinkovitosti ni slabša od odprtega posega, vendar je okrevanje veliko hitrejše, manjša je izguba krvi in ​​bolečina. Med laparoskopijo s hidronefrozo se vizualno določi zoženi del sečevoda. Izrežemo ga in stent kateter namestimo iz medenice v mehur. Njegova vloga je zagotoviti nemoten prehod urina in oblikovanje "ogrodja" za anastomozo. Med medenico in sečevodom se ustvari široka fistula, ki preprečuje ponovitev stenoze. Če je hidronefrozo povzročil urovaskularni konflikt (tesna pritrditev posode pred sečevodom), se po prečkanju sečevoda zašije tako, da je posoda zadaj. Te manipulacije preprečujejo nadaljnje stiskanje. V nekaterih primerih, če ima žila majhen premer in je nepomembna za oskrbo ledvice s krvjo, jo prekrižamo.

Po laparoskopiji zaradi hidronefroze

Prvi dan po laparoskopiji za hidronefrozo v naši kliniki bolnik preživi v enoti za intenzivno nego. Drugič, po premestitvi na urološki oddelek, bolniki že hodijo, sindrom bolečine je blag.

Po operaciji v kliniki se dnevno izvaja ultrazvočno spremljanje stanja ledvic. To je potrebno, ker obstaja majhno tveganje za odpoved stent katetra v zgodnjem pooperativnem obdobju zaradi majhnih krvnih strdkov, ki ostanejo v medenici po operaciji.

Stent kateter ostane v urinarnem traktu mesec dni. Bolniki tega ne čutijo ali se pritožujejo zaradi rahlega nelagodja v hipogastriju in pogostega uriniranja. Po mesecu dni ga odstranimo ambulantno, v lokalni anesteziji, v cistoskopiji. Da bi to naredili, instrument vstavimo v mehur, pod nadzorom vida, zavihek stenta primemo s kleščami in odstranimo. Celotna manipulacija traja 2-3 minute.

Pomembno je razumeti, da operacija vzpostavi ustrezen pretok urina, prepreči poslabšanje delovanja ledvic in lajša bolečine. Če pa hidronefroza obstaja dlje časa, ledvično tkivo izgubi svojo lastno elastičnost, zato po posegu ostane rahlo širjenje medenice in čaš. Ta ekspanzija se po odstranitvi stenta nekoliko poveča, kar pa ni razlog za skrb.

V enem mesecu po laparoskopiji za hidronefrozo treba omejiti telesna aktivnost: ne dvigujte uteži, izogibajte se visoko intenzivni vadbi ali delu. To je posledica dejstva, da se za dostop do zbirnega sistema ledvic perirenalno tkivo, ki fiksira organ, najprej razreže in nato ponovno zašije. Če daste visoko obremenitev pred časom, lahko pride do prolapsa ledvic.

Hidronefroza ledvic - operacija

Hidronefroza je bolezen, ki se kaže z razširitvijo ledvice, in sicer njenega pelvikalcealnega sistema, zaradi motenj odtoka urina. Ta bolezen je progresivna. Pri hidronefrozi se ledvica poveča predvsem zaradi medenice in čašic, medtem ko se njen parenhim, to je del, ki opravlja filtrirno funkcijo ledvic, tanjša in postopoma odmre.

Operacija za hidronefrozo pomaga obnoviti odtok urina iz ledvic in prepreči nadaljnje poslabšanje njihovega delovanja. Praviloma je plastična operacija učinkovita za hidronefroza 1 stopinja in pri hidronefroza 2. stopnje. ko je funkcija ledvičnega parenhima še nedotaknjena in jo je mogoče obnoviti. pri hidronefroza 3 in 4 stopinje Ledvica se pretežno odstrani.

Bistvo operacije hidronefroze ledvic je obnoviti odtok urina iz obolelega organa. To dosežemo z izrezom brazgotinskega tkiva in odstranitvijo struktur, ki stisnejo urinarni trakt od zunaj (na primer dodatna žila).

Najbolj varčna, a hkrati najmanj učinkovita je izvedba endoskopske (instrument, ki ga vstavimo v ledvico bodisi skozi vbod v kožo spodnjega dela hrbta ali pa ga spustim po sečevodu) disekcije zoženo področje. Za preprečitev ponovnega zožitve se v urinarni trakt vgradi posebna cevka, ki jo imenujemo endotomski stent (en konec v ledvicah, drugi v mehurju). Ta cev ima odebeljen ledvični del, ki naj bi po zacelitvi zagotavljal širok lumen sečevoda. Kot kaže praksa, so rezultati endoskopskega zdravljenja bolnikov s hidronefrozo zelo šibki in pomagajo le za kratek čas.

Plastična operacija ureteropelvičnega segmenta se lahko izvaja tako laparoskopsko kot odprto. Laparoskopsko zdravljenje hidronefroze po možnosti, če gre za primarno operacijo, ni vnetnega procesa v trebušni votlini in pričakujemo težave pri izolaciji ledvice od okoliških struktur. Operacija je nežna, saj ne zahteva velikih rezov, ampak se izvaja skozi majhne vbode v kožo. Na koncu operacije se v votlino medenice vstavi posebna tanka cevka, imenovana stent kateter. Je cev z dvema zavojema na koncih, eden se nahaja v medenici ledvice, drugi v mehurju. Ta drenaža je potrebna, da se novonastala anastomoza po plastiki čim hitreje zaceli. Bolečina po operaciji ledvic je praktično odsotna in je lahko povezana le s prisotnostjo majhnih vbodov v koži in mišicah.

Odprta plastika ureteropelvičnega segmenta se izvaja v težkih primerih ko je laparoskopsko nemogoče dostopati. Ta operacija se izvaja skozi rez dolžine 15-20 cm v ledvenem delu. Tako kot pri laparoskopskem zdravljenju hidronefroze se ledvice odvajajo v urinarni trakt s stent katetrom ali nefrostomsko drenažo (to je cevka, katere en konec je v ledvici, drugi pa na koži ledvenega dela). ). Ti odvodi omogočajo čim hitrejše zacelitev anastomoze. bolečine po operaciji hidronefroze ledvic precej močna, saj se med zdravljenjem hidronefroze na odprt način razkosa veliko število mišice.

Po 2-4 tednih odstranimo stent kateter in nefrostomske drenaže. Stanje ledvic se spremlja z ultrazvokom. Razširitev pelvikalcealnega sistema po operaciji lahko ostane (ker so že razširjena tkiva in nespremenjene stene medenice izrezane v neznatnem obsegu), vendar se mora znatno zmanjšati. Bolečina po odstranitvi drenaže iz urinarnega trakta bi morala izginiti. Po nekaj mesecih bi se moralo delovanje ledvic izboljšati ali okrevati.

V primeru terminalne hidronefroze, ko ledvično tkivo skoraj popolnoma odmre, plastična operacija ni priporočljiva. Na tej stopnji procesa obnova odtoka urina ne bo omogočila obnove delovanja ledvic. Ledvica je praviloma mlahava, stanjšana vrečka z vnetim, zagnojenim urinom in pogosto velikimi kamni v notranjosti, ki prav tako podpirajo vnetni proces. Ledvica je lahko močno povečana. Urin v ledvicah stagnira in je vnet, njegov odtok je znatno moten.

Zdravljenje terminalne hidronefroze je odstranitev ledvice. Ta kirurška pomoč se lahko izvaja tako laparoskopsko kot odprto. Prednost ima prva tehnika zaradi manjše travme in hitrejšega okrevanja pacienta. Laparoskopska nefrektomija se izvaja skozi majhne zareze, z izjemo enega reza, dolgega približno 6-8 cm, ki je potreben za odstranitev ledvice.

PRIROJENA HIDRONEFROZA

Adamenko O.B.

Diagnoza prirojene hidronefroze

Učinkovitost zdravljenja prirojene hidronefroze (CHN) je v veliki meri odvisna od časa diagnoze in zgodnje, če je potrebno, kirurške korekcije, široka razširjenost, visoka natančnost in informativnost ultrazvoka nam je omogočila identifikacijo različnih klinične oblike motnje urodinamike v pelvično-ureteralnem segmentu (URS), da se določi čas in narava njihovega zdravljenja.

Zadnjih 5 let se urološki pregledi izvajajo z ultrazvokom. Posebno pozornost smo posvetili velikosti ledvic, debelini parenhima, stanju drenažnega sistema in stopnji gibljivosti organov. V prisotnosti hidronefrotske transformacije (HNT) smo natančno vizualizirali LMS, zgornjo in spodnjo tretjino sečevoda.

Redčenje parenhima v ozadju GNT je bila indikacija za izločevalno urografijo, ne glede na starost otroka. Za razjasnitev stopnje obstrukcije sečnice (LMS ali PMS) so bili nujno izvedeni odloženi urogrami po 1-2 urah. Če ga ni, je cistouretrografija indicirana za odkrivanje refluksne nefropatije.

Pri bolnikih z GNT (pieloektazija) z normalno s starostjo odvisno debelino ledvičnega parenhima je bil ultrazvok dopolnjen z diuretično obremenitvijo za preverjanje obstruktivne in funkcionalne vrste urodinamskih motenj.

Odsotnost povečanja anteroposteriorne velikosti medenice med diuretičnim ultrazvočnim pregledom lahko kaže na nezrelost LMS ali refluksno nefropatijo, ki zahteva dodaten pregled.

Povečanje velikosti medenice po uvedbi lasixa je kazalo na stenozo pelvično-ureteralnega segmenta in zahtevalo diferenciran pristop k nadaljnji taktiki. Starejši otroci so bili podvrženi rentgenski televizijski pieloureteroskopiji, ki je določala tonus medenice, pogostost njegovih učinkovitih kontrakcij, prisotnost ali odsotnost medeničnega parenhimskega refluksa, stanje distalnega sečevoda. Novorojenčke in dojenčke s pielektazo, po izključitvi refluksne nefropatije, smo opazovali eno leto z obveznim ultrazvočnim nadzorom enkrat mesečno glede rasti ledvic, debeline parenhima, velikosti medenice in prisotnosti pielonefritisa.

Adamenko O.B. Prokopenko Yu.D.

Dolgoročni rezultati zdravljenja hidronefroze pri otrocih

Študirani dolgoročni rezultati kirurško zdravljenje pri 268 bolnikih v obdobju od 2 do 15 let. Od tega sta bila pri 102 (38 %) s prirojeno hidronefrozo (CHN) II. Preostalih 166 (62 %) je bilo operiranih s III. VGN na ozadju atrofije delujočega parenhima. Vsi bolniki so bili podvrženi operaciji Andersen-Hines, ki jo je modificiral Kucher.

Pregled je obsegal ultrazvok, rentgensko televizijsko pieloureteroskopijo, določanje aktivnosti urinskih encimov.

Pri vrednotenju rezultatov so upoštevali: velikost ledvice, debelino parenhima operiranega organa, njegovo višino glede na starost pacienta, širino in funkcijo novonastale anastomoze, podatke histološke preiskave. reseciranega LMS in ledvičnega parenhima, aktivnost kroničnega pielonefritisa.

Posledično je bilo ugotovljeno, da deformacija drenažnega sistema in stopnja atrofije parenhima hidronefrotične ledvice nista povezana z vzrokom obstrukcije, temveč sta odvisna od globine morfoloških sprememb v steni LMS. . Obnovitev funkcije operiranega organa v dolgotrajnem obdobju s popolno prehodnostjo anastomoze je odvisna od časa odkritja okvare, njene čimprejšnje korekcije in prirojene morfoarhitektonike ledvičnega parenhima.

Povratni razvoj vikarne hipertrofije kontralateralnega organa z enostransko CAH kaže na morfofunkcionalno okrevanje operirane ledvice. Rast njenega parenhima ob ohranjanju deformacije kavitarnega sistema se začne 3. leto po odpravi obstrukcije.

Edino merilo za učinkovitost kirurškega zdravljenja CAH je stopnja prehodnosti ureteropelvične anastomoze. Najpogostejši zapleti v daljšem obdobju so bili: stenoza novonastale pieloureteralne fistule pri 6 (2,2 %) bolnikih in urolitiaza na ligaturah v predelu anastomoze z moteno urodinamiko pri 14 (5,2 %) bolnikih. Vsi otroci po operacijah ohranjanja organov morajo biti registrirani v dispanzerju za pravočasno odkrivanje in odpravo dolgotrajnih zapletov, kar je preprečevanje sekundarne nefrektomije.

Akhmedov Yu.M. Akhmedzhanov I.A. Mavlyanov F.Sh.

Rezultati zdravljenja prirojene hidronefroze pri otrocih

V kliniki za pediatrično kirurgijo št. 1 SamMI je bilo pregledanih in zdravljenih 68 otrok s hidronefrozo, starih od 1 do 15 let. Bilo je 24 deklet in 44 fantov.

Pri analizi pridobljenih podatkov je bilo ugotovljeno, da so pri otrocih z obstrukcijo ureteropelvičnega segmenta opazili predvsem disurične pojave, abdominalno asimetrijo, bolečine v trebuhu in spodnjem delu hrbta, spremembe barve urina v obliki makrohematurije in piurije.

Obsežen urološki pregled je pokazal, da je bila desnostranska lezija odkrita pri 26, levostranska pri 27 in obojestranska pri 13 bolnikih, od tega 8 otrok. popolna odsotnost funkcije organov, kar je bilo potrjeno z dodatnimi rentgenskimi metodami raziskav,

Po ustrezni pripravi je bilo 56 otrok podvrženih rekonstruktivno plastični operaciji, katere cilj je bila izdelava anastomoze za normalizacijo urodinamike v ureteropelvičnem medeničnem segmentu.

Pri 40 bolnikih je bila izvedena resekcija zoženega dela pelvično-ureteralnega segmenta, ki ji je sledila nastavitev pelvično-ureteralne anastomoze po Kucher-Andersonu - pri 23 bolnikih.

Pri 17 bolnikih je bila izvedena široka anastomoza od konca na stran, upoštevajoč odklonski kot glede na starost, pri 7 bolnikih je bila anastomoza splintirana. V vseh primerih je bila uporabljena atravmatika z natančnim šivanjem, pri 8 bolnikih je bila odkrita aberantna žila, ki je zahtevala antevazalno plastiko, pri 5 bolnikih Foleyjeva plastika, pri 6 bolnikih nefroureterektomija zaradi popolne izgube delovanja ledvic,

Kontrolni pregled po 6 mesecih. do 6 let so pri 8 bolnikih ugotovili zožitev novonastale anastomoze, kar je zahtevalo ponovno plastično operacijo z zadovoljivim rezultatom, pri 7 bolnikih pa je prišlo do poslabšanja obstruktivnega pielonefritisa, predvsem pri bolnikih, ki so bili podvrženi operaciji Kucher-Anderson , preostalih 38 bolnikov je imelo dober rezultat kirurškega zdravljenja. Normalizacija urinskega sindroma in urodinamike je prišlo v 3-4 mesecih. prej pri otrocih, ki so bili operirani v modifikaciji, kot pri otrocih, operiranih v klasični različici.

Tako so rezultati kirurške korekcije hidronefroze pri otrocih v veliki meri odvisni od tehnike anastomoze, materiala za šivanje in ustrezne priprave tako bolnika kot kirurga.

Akhunzyanov A.A. Takhautdinov Sh.K. Khamidullin A.F. Akhunzyanov A.A.

Hidronefrotska transformacija v kombinaciji z drugimi razvojnimi anomalijami urinarnega sistema pri otrocih

Namen te študije je bil ugotoviti pogostost kombiniranih anomalij urinarnega sistema glede na njegovo prirojeno obstrukcijo. V zadnjih 30 letih je bilo na kliniki za pediatrično kirurgijo v Kazanu kirurško zdravljenih 1285 bolnikov s prirojeno obstrukcijo urinarnega sistema (VOMS), starih od 1 dneva do 15 let. (58,6 % deklet, 41,4 % fantov). Za njihov pregled, poleg kliničnih, laboratorijskih, ultrazvočnih, so bile uporabljene sodobne rentgenske urološke metode (pregledna in ekskretorna urografija, cistouretrografija uriniranja, renoangiografija). Po potrebi smo izvedli RKT ali MRT in radioizotopsko nefroscintigrafijo. Kot kažejo rezultati študij, je bila obstrukcija LMS odkrita pri 22,0% pregledanih bolnikov, MPS - pri 34,5% in PUS - pri 43,4% bolnikov. Ugotovljeno je bilo, da so se pri 73,4% otrok obstruktivne bolezni sečil razvile v ozadju anomalij ledvic: displazija (33,5%), nepopolna rotacija (11,6%), hipoplazija (12,2%), distopija (5,9%), podkvast ledvic (5,6 %) hiperrotacija (2,3 %), aplazija kontralateralne ledvice (1,4 %) in nefroptoza (0,9 %). Anomalije so bile diagnosticirane pri 45,6 % sečila: podvojitev pelvisa in sečevoda (28,4 %), intrarenalni pelvis (9,7 %), ektopija ustja sečevoda (1,7), heterolateralna distopija ustja sečevoda (0,3 %) in nezapiranje urahusa ( 0,7 %), hipo- ali epispadija sečnice (1,7 %), ekstrofija mehurja (1,2 %), urogenitalni sinus (0,2 %) in prolaps sluznice sečnice (1,6 %). Poleg tega je imelo 13,6% pregledanih bolnikov kombinacijo obstrukcije urinarnega sistema na različnih ravneh: LMS in MPS (3,7%) 6 MPS in LMS (2,4%); PUS, MPS in LMS (7,5 %). Tako se hidronefrotska transformacija ledvic pri otrocih zelo pogosto razvije v ozadju številnih različnih anomalij v razvoju urinskega sistema, kar je treba upoštevati pri izbiri kirurških in splošnih taktik zdravljenja. Uporabljeno pri nas sodobne metode radiodiagnoza omogočajo uspešno reševanje tega kompleksnega diagnostičnega problema in s tem zelo pozitivno vplivajo na skupni rezultati zdravljenja in rehabilitacije, kar bistveno zmanjša invalidnost bolnikov s HOMS.

Akhunzyanov A.A. Khamidullin A.F. Takhautdinov Sh.K. Akhunzyanov A.A.

Stanje angioarhitektonike ledvic pri hidronefrozi pri otrocih

Nefroangiografija ima veliko diagnostično vrednost pri pregledu otrok s hidronefrozo. Omogoča ne samo identifikacijo enega od možni vzroki hidronefroza - dodatna arterija, temveč tudi za določitev količine delujočega ledvičnega parenhima, njegove vaskularizacije, stanja kontralateralne ledvice. Ožji kot je lumen ledvične arterije, daljše in tanjše so njene veje, manj majhnih vej, globlje so spremembe v ledvicah. Eden glavnih angiografskih znakov možne ledvične disfunkcije je stopnja zožitve ledvičnih arterij. Če se premer ledvične arterije zmanjša za več kot 50% v primerjavi z normo (pogosteje v primerjavi z zdravimi), potem je proces nepopravljiv in rezultati plastična operacija ima lahko majhen ali nič učinka. Ti podatki so pogosto odločilnega pomena za določitev časa, vrste in prognoze kirurških posegov pri obstruktivni uropatiji pri otrocih. Namen te študije je bil oceniti stanje ekstra- in intraorganskih žil ledvic pri hidronefrozi pri otrocih. Pri pregledu 194 bolnikov je bila Seldingerjeva nefroangiografija opravljena na angiografu proizvajalca Toshiba. Pregledanih je bilo 114 dečkov in 80 deklic, starih od 2 do 15 let. Kot je razvidno iz rezultatov študij, so značilne za obstruktivno uropatijo: 1, displazija: glavno deblo in intraorganske veje ledvične arterije - 13 (5,5%); glavno deblo in intraorganske veje ledvične arterije z atrofijo ledvičnega parenhima - 16 (6,8%); intraorganske veje ledvične arterije - 59 (25,0%); intraorganske veje ledvične arterije z atrofijo parenhima - 43 (18,2%). 2. Hipoplazija: glavnega debla z displazijo intraorganskih vej ledvične arterije - 46 (19,5%); glavno deblo z displazijo intraorganskih vej ledvične arterije s fokalno atrofijo ledvičnega parenhima - 8 (3,4%); glavno deblo in intraorganske veje ledvične arterije - 23 (9,7%); glavno deblo in intraorganske veje ledvične arterije s fokalno atrofijo ledvičnega parenhima - 12 (5,1%). 3. Nefrosklerotična deformacija intraorganskih žil - 16 (6,8%). Tako se hidronefrotska transformacija urinarnega sistema pri otrocih pogosto pojavi v pogojih displazije in hipoplazije intra- in ekstraorganskih posod ledvic, ki so podvržene sekundarnim procesom nefroatrofije in (ali) nefroskleroze.

Batrutdinov R.T. Bakanov M.I. Zorkin S.N. Yatsyk S.P. Akopyan A.I.

Lipidna peroksidacija pri otrocih z obstruktivno uropatijo

Problem zgodnje diagnoze in prognoze obstruktivne uropatije pri otrocih je trenutno zelo pomemben. Po sodobnih konceptih obstrukcija sproži kaskado reakcij: kot posledica »eksplozije kisika« (oksidantni stres), zaradi hiperprodukcije reaktivnih kisikovih radikalov in disregulacije tubularnih antioksidativnih encimov, se sproži hiperekspresija fibrogenih citokinov in kemoatraktantov, transkripcija in sinteza proteinov zunajceličnega matriksa se poveča, kar vodi do tubularne redukcije in fibroze. Osrednja povezava teh patoloških reakcij je "oksidativni stres", ki vodi do aktivacije lipidne peroksidacije (LPO). Obstoječa protislovja v literaturi glede časa normalizacije biokemičnih parametrov pri obstrukciji sečil pri otrocih so nas spodbudila k tej raziskavi. Kot enega izmed markerjev LPO smo uporabili določitev malondialdehida (MDA).

Namen naše raziskave je bil določiti MDA v eritrocitih periferne krvi pri bolnikih z obstruktivno uropatijo. Študijsko skupino je sestavljalo 32 otrok, starih 6 mesecev in več. do 15 let s hidronefrozo (GN) in ureterohidronefrozo (UGN). Kontrolno skupino so sestavljali zdravi otroci, stari od 1 do 15 let.

Ta študija je pokazala, da je bila raven MDA pri bolnikih s hidronefrozo in ureterohidronefrozo povečana v pred- in pooperativnem obdobju (6-18 mesecev) v primerjavi s kontrolno skupino, z rahlim padajočim trendom med nadaljnjim pregledom. V skupini bolnikov s hudimi anomalijami urinarnega trakta so bile ravni MDA višje v primerjavi z drugimi skupinami bolnikov.

Rezultati te študije kažejo na povečano vsebnost produktov sekundarne molekularne peroksidacije lipidov, ki imajo toksični učinek pri bolnikih z obstruktivno uropatijo tako v predoperativnem kot pooperativnem obdobju, tudi po 6-12 mesecih. po operaciji, zlasti pri otrocih s hudimi anomalijami.

Batrutdinov R.T. Zorkin S. N. Bakanov M. I. Yatsyk S. P. Akopyan A.I.

Izločanje biotina z urinom pri otrocih z obstrukcijo zgornjih sečil

Z uvedbo prenatalne ultrazvočne diagnostike v pediatrični urologiji se kirurški posegi pri obstrukciji zgornjih sečil (UUT) izvajajo že v zgodnji mladosti. Znano pa je, da je diagnoza obstrukcije zgornjih sečil pri majhnih otrocih izredno težka in trenutno ni 100% diagnostične tehnike. V zvezi s tem poteka iskanje zgodnjih označevalcev obstrukcije zgornjih sečil. Z našega vidika smo predlagali, da lahko raven biotina (vitamina H) v urinu služi kot zelo pomemben dodatni diagnostični kriterij za oceno tubularne disfunkcije pri obstrukciji zgornjega urinarnega trakta.

Namen naše raziskave je bila radioencimska študija izločanja biotina (vitamina H) z urinom pri bolnikih s hidronefrozo. Študijsko skupino je sestavljalo 16 otrok, starih 2 meseca. do 15 let, kontrolna skupina - 10 praktično zdravih otrok, starih od 1 do 15 let. Povprečna starost otrok s hidronefrozo je bila 1 leto 2 meseca.

V tej študiji je bilo ugotovljeno, da je bilo pri bolnikih z izločanjem biotina z urinom: 13,6 ± 0,67 ng / ml / dan. V kontrolni skupini so bili kazalniki enaki 7,64 ± 0,47 ng/mL/dan (p< 0.05). В опытной группе исследование проводилось всем детям перед операцией. Интраоперационно выявлено: в 9 случаях причиной гидронефроза был стеноз лоханочно-мочеточникого сегмента, в 4 случаях — нижнеполярный аберрантный сосуд и в 3 случаях видимой причины обструкции пиелоуретерального сегмента обнаружено не было. Всем детям произведена резекционная пиелопластика по Anderson-Hynes из внебрюшинного доступа в параректальной области. При двухсторонней обструкции пиелопластика выполнялась одномоментно с обеих сторон. Дренирование ВМП осуществлялось с помощью пиелостомы в течение 10-12 суток, дренаж выпускником типа Penrose к месту анастомоза в течение 2-3 суток.

Rezultati tega dela kažejo na povečano izločanje biotina z urinom pri bolnikih z obstrukcijo zgornjih sečil. Povečano izločanje biotija pri teh otrocih je verjetno posledica obstruktivne tubulopatije in lahko služi kot zgodnji marker obstrukcije pieloureteralnega segmenta. Poleg tega lahko izguba tega vitamina povzroči njegovo pomanjkanje v telesu; v tej smeri so potrebne nadaljnje raziskave.

Beknazarov Zh.B. Pak A.S.

Nova metoda kirurškega zdravljenja hidronefroze pri otrocih

Po odpravi hidronefroze različne operativna sredstva stopnja zapletov se giblje od 7 do 14 %. Zato v Zadnja leta večina kirurgov uporablja "patchwork" metode kirurgije (Arlashin A.Ya. 1990, Pugachev A.G. 1996, Doletsky S.Ya. 1994).

Vendar pa dolg reženj, izrezan iz medenice, ni vedno dovolj prekrvavljen, zlasti na vrhu, kar je razlog za nastanek robne nekroze, ki ji sledi nastanek restenoz. Zato ponujamo nova metoda operacije.

Tehnika: samo stena sečevoda je ločena s prečnim rezom v začetnem delu LMS, začenši od njegovega prostega dela, pri čemer se ne poškoduje nevrovaskularni snop. Nato se naredi rez v steni medenice v pravokotni smeri na meji njene sprednje in zadnje stene proti hilumu ledvice. Apikalni del odrezanega konca sečevoda je prišit na vrh tega reza, katerega stena je razrezana vzdolž srednje črte nasproti njenega mezenterija. Dolžina tega reza mora biti enaka rezu medenice. Nanesemo šive (7/0-kromirani katgut) vzdolž linij reza. Skozi linije je napeljana cevka z več luknjami, ki služi kot pijelostoma. 3-4 dan po operaciji je ta cev za več ur vpeta. V dinamiki se meri intrapelvični tlak. Ko po dveh urah vpenjanja te cevi tlak ne preseže običajnih vrednosti, se cev odstrani.

Običajno se to zgodi 6-7 dan.

S to tehniko smo operirali 20 bolnikov. Bivanje bolnikov v bolnišnici je bilo v povprečju x±4. Zapletov niso opazili.

Beknazarov Zh.B. Sulaimanov A.S. Pak A.S.

Nov pristop k zdravljenju hidronefroze pri otrocih

Pri ekstrarenalni lokaciji medenice in ob prisotnosti stenoze ali zaklopke pelvično-ureteralnega segmenta (PUS) se najprej pojavi razširitev medenice. Pogosto se zaradi pozne diagnoze patologije UMS kirurg sooči s povečano medenico, ki zahteva resekcijo, ki ji sledi plastična operacija UMS. V večini primerov se uporablja operacija Heines-Andersen-Jan Kucera. Vendar pa pri tej metodi opazimo različne zaplete do 14%.

S tem v mislih smo uporabili novo metodo plastične kirurgije LJ, katere tehnika je naslednja: po intermuskularni lumbotomiji se LJ skrbno odstrani iz okoliških tkiv, čemur sledi prečni prerez le stene LJ. brez mobilizacije. Nato se spodnji del medenice prereže proti ledvičnim vratom in steni sečevoda nasproti mezenterija. Dolžina reza v steni sečevoda je približno 1,0-1,3 cm, dolžina reza v medenici pa se nadaljuje do te mere, da po operaciji ni napetosti v liniji anastomoze.

Nato se apikalni del konca sečevoda prišije na konec reza v steni ledvičnega pelvisa, nato se zašijejo zadnje (sprednje) stene ledvičnega pelvisa in sečevod (kromirani katgut 6/ 0) do začetne šivane točke. Po tem odrežemo odvečni del obeh sten ledvičnega pelvisa in zašijemo vzdolž linije reza.

Skozi linije anastomoze proti sečevodu do njegove srednje tretjine napeljemo cevko z večkratnimi perforacijami, ki služi za drenažo ledvičnega pelvisa. Nato se izpelje skozi steno medenice in nasprotno odprtino navzven. V perirenalnem prostoru pustimo tudi kontrolno drenažno cevko.

Na ta način je bilo operiranih 64 otrok, pri katerih v neposrednem in daljnem obdobju ni bilo zapletov.

Berdičevski B.A. Ovčinnikov A.A. Sultanbaev R.A. Murychev A.V. Kazeko N.I. Nedorizanyuk S.V. Titova O.O. Makarova M.S. Leontjev I.G.

Adaptogeni pri preprečevanju pielonefritisa med operacijo ledvic

V zadnjih letih se adaptogeni vse pogosteje uporabljajo pri zdravljenju uroloških bolezni, povezanih z vnetjem. Pri izboljšanju rezultatov zdravljenja velik pomen ima izboljšanje tega pristopa, njegovo kombinacijo z drugimi metodami terapije. Kombinacija klasične terapije (antibiotiki po predhodnih kulturah) z lasersko terapijo in imenovanjem membranskih protektorjev bistveno poveča učinkovitost zdravljenja v smislu izboljšanja dobrega počutja, stabilizacije laboratorijskih parametrov.

V članku so predstavljeni rezultati pregleda in zdravljenja 63 otrok s kroničnim pielonefritisom v ozadju hidronefroze, pri katerih so bili v predoperativno pripravo vključeni sintetični antioksidant, emoksipin in laserska terapija. Kontrolno skupino je sestavljalo 20 otrok, ki so prejemali tradicionalno terapijo.

V obeh skupinah bolnikov z ugotovljeno aktivnostjo vnetnega procesa v sečilih so antibakterijsko pripravo izvajali po klasični shemi teden dni. Vsi bolniki so bili operirani.

Kot rezultat raziskave je bilo ugotovljeno, da vključitev antioksidanta - emoksipina in laserske terapije v kompleks predoperativne priprave kot adaptogena zmanjša pogostost napadov kroničnega pielonefritisa v pooperativnem obdobju za več kot 2-krat.

Problem avtogene okužbe sečil

Eden kompleksnih problemov okužb sečil pri otrocih je ponovitev bolezni, ki v zadnjih letih dosega 50 % in je običajno povezana s ponovno okužbo (90 %). To postavlja nalogo ustreznega zdravljenja med najpomembnejše vidike preučevanja te vrste patologije.

Opazili smo več kot 40 primerov endogene okužbe sečil pri otrocih po operaciji ledvic zaradi hidronefroze. V procesu preučevanja tega malo raziskanega sindroma prilagoditve na kirurško travmo je bilo ugotovljeno, da je le v 4% primerov prišlo do manifestacije prisotnosti bakterij v urinarnem traktu. Praviloma se aktivacija avtoflore v črevesju, njena obstojnost v krvi in ​​izločanje skozi urinarni trakt ustavijo do 14 dni po operaciji.

V posebni analizi je bilo ugotovljeno, da je glavni vzrok manifestacije vnetja v sečnem traktu kršitev odtoka urina ali prekomerna aktivacija membranolitičnih procesov v telesu operiranih otrok.

Menimo, da sta v preventivi patogenetsko upravičena ustrezna zagotovitev prehoda urina in uporaba učinkovitih adaptogenov. klinične manifestacije avtoinfekcija.

Bodnar B.N. Brozhik V.L.

Značilnosti izločevalne funkcije ledvic pred in po operaciji pri otrocih z obstruktivnim pielonefritisom

Funkcionalno stanje ledvic smo proučevali pri 16 otrocih z obstruktivnim pielonefritisom v smislu določanja spontane nočne diureze v pred- in pooperativnem obdobju.Vzrok obstruktivnega pielonefritisa je bila stenoza pieloureteralnega segmenta. Vsi otroci so bili operirani zaradi hidronefroze po Haynes-Andersenovi metodi plastike pieloureteralnih segmentov. Kontrolno skupino je sestavljalo 25 zdravih otrok.

Kot je razvidno iz podatkov, pridobljenih v predoperativnem obdobju, se stopnja diureze ni razlikovala od podatkov kontrolne skupine. Koncentracija kalija v urinu se je zmanjšala za 2,0-krat, njegovo izločanje pa za 55,6 %. Raven kreatinina v krvni plazmi se je glede na kontrolne vrednosti povečala za 97,6 %, kar je posledica zmanjšanja stopnje glomerulna filtracija skoraj 5-krat. Znatno (za 5,2-krat) se je zmanjšal indeks koncentracije endogenega kreatinina, kar kaže na kršitev delovanja mehanizma koncentracije zanke ledvic. Koncentracija beljakovin v urinu se je povečala za 12,1-krat, njihovo izločanje, standardizirano na enoto hitrosti glomerularne filtracije, pa za 3-krat.

Prvi dan pooperativnega obdobja se je stopnja nočne diureze močno zmanjšala - za 1,8-krat v primerjavi s kontrolnimi podatki in za 1,9-krat v primerjavi s predoperativnim obdobjem. Koncentracija kalija v urinu se je rahlo povečala, vendar njegova raven, kot tudi izločanje, nista dosegla kontrolnih podatkov. V primerjavi s kontrolo se je raven kreatinina v krvni plazmi povečala za 110,9%, hitrost glomerularne filtracije pa se je zmanjšala za 6,4-krat. Reabsorpcija vode se je zmanjšala za 8,8 %, povečala pa za 6,3 % v primerjavi s predoperativnim obdobjem. Povečanje indeksa koncentracije endogenega kreatinina, ki je 1,5-krat nižji od kontrolne ravni, kaže na izboljšanje koncentracijske sposobnosti ledvic. Nadalje se poveča koncentracija beljakovin v urinu - 15,3-krat večja od kontrolnih podatkov. Standardizirano za volumen glomerularnega filtrata je bilo izločanje beljakovin 5,0-krat večje od kontrolnih vrednosti in 1,7-krat višje od ravni predoperativnega obdobja.

Sklepi. 1. Pri otrocih z obstruktivnim pielonefritisom, katerega vzrok je stenoza pieloureteralnega segmenta, pride do kršitve izločevalne funkcije ledvic.

Prvi dan po kirurškem zdravljenju pride do poslabšanja izločevalne funkcije ledvic v primerjavi s predoperativnim obdobjem.

Bodnar O.B. Bodnar B.N. Pišak V.P. Brozhik V.L.

Mehanizmi okvarjenega delovanja ledvic in tkivne fibrinolize pri sekundarnem pielonefritisu pri otrocih pred in po kirurškem zdravljenju

Prispevek predstavlja podatke o študiji ledvične disfunkcije in tkivne fibrinolize pri otrocih z obstruktivnim pielonefritisom; v eksperimentu je bila razvita nova metoda za modeliranje hidronefroze; razvili metodo za patogenetsko preprečevanje ponovitve bolezni in preprečevanje hidronefrotskih zapletov. Dokazano je, da pri otrocih z obstruktivnim pielonefritisom pred razvojem hidronefroze pride do zaviranja aktivnosti urinske urokinaze in encimske fibrinolize pieloureteralnega segmenta ledvic, kar moti urodinamiko in spodbuja hidronefrotične zaplete. Obstajajo kršitve v sistemu regulacije agregatnega stanja krvi v obliki povečanja celotnega potenciala hemokoagulacije v pooperativnem obdobju.

V tkivih pieloureteralnega segmenta in nefrostomskega urina se zmanjša encimska fibrinolitična aktivnost, kar ustvarja pogoje za razvoj urolitiaze in hidronefroze v pooperativnem obdobju. Eksperimentalni pielonefritis z upogibom sečevoda in vnosom endotoksina gram-negativne mikroflore v pieloureteralno območje ledvic spremlja aktivacija neomejene proteolize in procesov peroksidacije lipidov v vseh plasteh ledvic.

Eksperimentalno utemeljena tehnika kompleksno zdravljenje bolnih otrok z obstruktivnim pielonefritisom, ki preprečuje motnje urodinamike, izboljša funkcionalno stanje ledvic in preprečuje razvoj hidronefroze zaradi normalizacije delovanja endokrinega aparata ledvic.

Bolgov D.F. Zavgorodniy V.N. Noskov A.V. Gorobets L.A. Semenyak P.G.

K vprašanju taktike zdravljenja majhnih otrok s prirojeno hidronefrozo

Hidronefroza je najpogostejša bolezen v pediatrični urologiji. Malformacije urinarnega sistema so v povprečju 6 primerov na 1000 novorojenčkov, prirojena hidronefroza pa 2,8 primera na 1000. Izvajanje antenatalnih diagnostičnih metod prirojene okvare Urinarni sistem je v klinično prakso zahteval nove pristope pri zdravljenju hidronefroze pri majhnih otrocih. Za obdobje 1996-2000. Na oddelku za urologijo regionalne otroške bolnišnice Amur je bilo zdravljenih 37 otrok s hidronefrozo, starih od 6 dni do enega leta. Od tega jih je imelo 5 obojestransko hidronefrozo. V 10 primerih je bila bolezen odkrita z eholokacijo v različnih obdobjih nosečnosti, v 17 primerih je bila diagnoza postavljena takoj po porodu. Razlog za dodatni pregled 11 otrok je bila volumetrična tvorba v trebušni votlini, pri 9 otrocih - vnetne spremembe v urinskih testih.

V bolnišnici so otroci po indikacijah opravili ultrazvok ledvic, izločevalni urogram, cistografijo in radioizotopsko scintigrafijo. Izbira kirurške taktike je odvisna od resnosti hidronefrotske transformacije, ohranitve ledvičnega parenhima, splošnega stanja, prisotnosti sočasne patologije in aktivnosti vnetnega procesa.

Ko je bila pri 16 bolnikih odkrita prva stopnja hidronefroze, je bilo izbrano pričakovano zdravljenje. Med letom so vsi bolniki v tej skupini opravili dinamični ultrazvok ledvic, spremljanje urinskih testov in konzervativno terapijo, usmerjeno v zorenje živčno-mišičnega aparata. Posledično je bila v 12 primerih diagnoza hidronefroza odstranjena. Pri II-III stopnji hidronefroze je bilo 13 bolnikov podvrženih rekonstruktivno plastični operaciji. En otrok je bil predhodno podvržen punkcijski nefrostomiji, kar je omogočilo zaustavitev izrazitega vnetnega procesa in bistveno izboljšalo delovanje ledvic. S IV stopnjo hidronefroze je bilo zdravljenih 8 otrok, od katerih so trije opravili punkcijsko nefrostomijo. V 2 primerih so opazili izboljšanje delovanja ledvic, kar je omogočilo izvedbo rekonstruktivne plastične operacije v prihodnosti. V 6 primerih je bila v odsotnosti funkcije opravljena nefroureterektomija. Analiza takojšnjih in dolgoročnih rezultatov kirurškega zdravljenja je bila ocenjena kot dobra.

Posledično značilnosti pojava hidronefrotične transformacije v zgodnji starosti v veliki meri določajo taktiko vodenja bolnikov s to patologijo.

Bondarenko S.G. Abramov G.G.

Modificirana pieloplastika Culp-Scardino za razširjeno ureteropelvično displazijo

Glavna težava pri kirurškem zdravljenju razširjene displazije pelvis-ureteralnega segmenta je izrazita diastaza med sečevodom in medenico, ki nastane po resekciji displastičnega dela sečevoda. V takšni situaciji uporabo neposredne pelvično-ureteralne anastomoze spremlja napetost tkiva in nezadostna hemoperfuzija v območju anastomoze, kar posledično neizogibno povzroči brazgotinjenje ureteropelvičnega spoja. Arzenal kirurških tehnik za odpravo te patologije je sestavljen iz intubacijske ureterotomije, zmanjšanja in fiksacije ledvice, uporabe rotacijskih zavihkov medenice in uretero-kalikostomije. Vendar pa imajo vse te metode dobro znane pomanjkljivosti.

Opazovali smo 24 otrok z razširjeno displazijo pelvičnega sečevoda. V 21 primerih smo uporabili modificirano Culp-Scardino pieloplastiko, ki je bila sestavljena iz naslednjega. Po izrezu spremenjenega dela sečevoda je bil narejen rez v obliki črke A na sprednji steni medenice. Zavihek, ki ga tvori ta rez, je bil obrnjen navzdol. S šivanjem robov tega režnja je nastala cevka, ki je nadomestila primanjkljaj dolžine sečevoda po njegovi resekciji in je bila pravzaprav medenični predel sečevoda. Nato je bil konec oblikovane cevi anastomoziran z sečevodom. V vseh primerih so bili rezultati operacije dobri. Na žalost ta metoda ni izvedljiva z intrarenalno lokacijo medenice, ker ni mogoče oblikovati lopute zadostne površine in dolžine. Torej, pri 3 bolnikih z intrarenalno medenico smo morali naložiti ureterokalikoanastomozo.

Bondarenko S.G. Kalmikova O.P. Galčuk G.G.

Rezultati zdravljenja hidronefroze pri otrocih s prenatalno diagnozo

Analizirali smo rezultate zdravljenja pri 25 (27 ledvic) otrocih z antenatalno ugotovljeno hidronefrozo. V študiji v antenatalnem obdobju so upoštevali starost ploda v času diagnoze, stopnjo pielokalikoektazije, ehogenost parenhima, koncentracijo natrija in gostoto urina, vzetega s punkcijo medenice.

V prvem tednu poporodnega obdobja in 3-6 mesecev po operaciji so opravili ultrazvok, scintigrafijo in infuzijsko urografijo. Pri otrocih, ki so bili kirurško zdravljeni, je bila opravljena histološka preiskava kortikalne plasti ledvic.

Operiranih je bilo 22 otrok, od tega 8 v prvem tednu po rojstvu, ostali v prvem mesecu življenja. Pri treh otrocih študija v poporodnem obdobju ni potrdila obstrukcije sečnice.

Pozitivni rezultati kirurškega zdravljenja so bili opaženi pri 18 otrocih, pri 4 otrocih pa se kljub vzpostavitvi prehodnosti sečnice v zgodnjem neonatalnem obdobju delovanje ledvic ni izboljšalo. V prenatalnem obdobju so imeli ti otroci povečano ehogenost parenhima in visoko koncentracijo natrija v urinu (več kot 70 mmol / l), razvoj hidronefroze je bil diagnosticiran v 24-27 tednih razvoja ploda. Morfološki pregled biopsijskega materiala pri teh otrocih je pokazal izrazite displastične spremembe v ledvičnem parenhimu. V skupini otrok z normalno ehogenostjo parenhima in koncentracijo natrija pod 70 mmol/l so opazili ponovno vzpostavitev ali izboljšanje delovanja ledvic. Pri teh otrocih se je hidronefrotska transformacija začela razvijati v isti gestacijski starosti, vendar so za morfološko sliko značilne tipične "hidronefrotične" spremembe. Treba je opozoriti, da niti stopnja pielokalikoektazije niti čas operacije nista vplivala na rezultate zdravljenja.

Tako so glavni dejavniki, ki določajo nezadovoljive rezultate zdravljenja hidronefroze, procesi motene diferenciacije metanefrogenega blastema. Povečana ehogenost ledvičnega parenhima in visoka koncentracija natrija v urinu ploda lahko najverjetneje kažeta na prisotnost displazije.

Bukhmn A.V. Rossikhin V.V. Krivoshey A.V.

Diuretična farmakosonografija pri diagnozi urološke patologije pri otrocih

Na diagnostični stopnji preučevanja patologije urinarnega sistema pri otrocih ima vodilno vlogo ultrazvočna diagnostika kot najbolj informativna in minimalno invazivna raziskovalna tehnika.

Diuretična sonografija z obremenitvijo z lasixom je funkcionalna diagnostična preiskava, ki določa vrsto in naravo obstrukcije na podlagi variodinamične ocene sprememb razmerja ravnovesja parametrov medenice obeh ledvic in prečne projekcije v natančnih časovnih intervalih (0.. 15..30..45..60 minut), s standardizirano testno obremenitvijo - z izvajanjem dozirne obremenitve z vodo (s hitrostjo 10 ml / kg), ki ji sledi (5-minutni interval) dajanje Lasixa (0,5 mg / kg).

Vzporedna študija številnih sonografskih konstant (površina in dolžina površine prečnega prereza, prečne in anteroposteriorne dimenzije medenice, debelina in ehostruktura ledvičnega parenhima) je omogočila določitev vrste obstrukcije - organske ali funkcionalne. Pri diuretični farmakosonografiji sta stopnja razširitve medenice in čas njenega praznjenja označila stopnjo obstruktivne lezije pieloureteralnega segmenta.

Pri izračunu odstotnega razmerja začetne površine prečnega anteroposteriornega dela medenice pred uvedbo diuretika do površine po injiciranju Lasix Sn / Smax * 100% so bili podatki farmakotesta povezani s podatki o standardni ultrazvočni pregled. rezultate klinične raziskave Analizirani so bili ob upoštevanju starostnih in ustavnih značilnosti otrok, funkcionalnega stanja ledvic in primerjani z urnikom postdiuretične obremenitve medenice fiziološko zdravih ledvic.

Kot rezultat pregleda je bilo pri 10 od 15 preučevanih bolnikov mogoče ugotoviti funkcionalno naravo lezije - obnovitev območja medenice v normalno stanje se je zgodila 60 minut po začetku farmakotesta, kar nadalje določil konzervativno pričakovano taktiko. V 5 študijah razširitev medenice ni dosegla začetnih podatkov 1 uro ali več - te spremembe so bile obravnavane kot organske. Kasneje se je to potrdilo med kirurškim zdravljenjem, tako da je bilo ugotovljeno, da je uporaba metode diuretične farmakosonografije veliko bolj informativna in natančnejša od standardnega ultrazvoka. Prednosti te metode dajejo pravico, da jo priporočimo kot kompresijsko pomembno pri diagnozi patologije urinarnega sistema in upravičimo izbiro kirurškega ali konzervativnega zdravljenja pri otrocih.

Volodko E.A.

"Hidronefroza" zaradi disfunkcije zorenja urina pri dojenčkih

Pod našim nadzorom je bilo 30 otrok, starih od sedem dni do treh mesecev, ki so imeli kršitev urodinamike v projekciji pieloureteralnega segmenta zaradi njegovega spazma zaradi disfunkcije zorenja sečil.

Disfunkcija zorenja (DS) pieloureteralnega segmenta povzroči spazem proksimalnega sečevoda in povzroči "hidronefrozo", ki skupaj z pogosti simptomi DS organov MVS se kaže s sekundarnim vnetjem (pielonefritis).

Za zgodnjo diferenciacijo se uporabljajo sonografija z obremenitvijo lasixa, infuzijska urografija z zakasnjenimi radiografijami, renoscintigrafija in endoskopske raziskovalne metode. Kako poteka zadnja faza diferencialne diagnoze kompleksna terapija. Je terapevtski in diagnostični test, s katerim se razlikujejo lezije urinarnega sistema in je sestavljen iz zgodnje korekcije homeostaze, simptomatskega in patogenetskega zdravljenja.

Konzervativno zdravljenje »hidronefroze«, ki jo povzroča spazem pieloureteralnega segmenta, izvajamo v enem do treh mesecih v sodelovanju s pediatri, nefrologi, nevropatologi, radiologi in zdravniki, ki se ukvarjajo s sonografskimi težavami.

"Hidronefroza", kot manifestacija DS, ne zahteva čakanja na njegovo morebitno spontano razrešitev, temveč nujno kompleksno, ustrezno in individualno zdravljenje, katerega cilj je predvsem odpraviti disfunkcijo zorenja organov urinskega sistema.

Gadžimirzajev G.A. Murtazaaliev N.P. Magomedov A.D. Balaev V.B.

Problemi diagnoze in zdravljenja prirojene hidronefroze pri otrocih

V primerjalni analizi dinamike spreminjanja strukture uroloških bolezni, odkritih pri otrocih v Dagestanu, je bilo ugotovljeno, da se je v zadnjih desetih letih število malformacij ledvic in sečil, zlasti hidronefroze, ureterohidronefroze in VUR, znatno zmanjšalo. povečala. Od leta 1988 v ambulanti poleg ostalih metod uporabljamo tudi metodo ultrazvočne diagnostike. Varnost in dovolj visoka informativnost ultrazvoka omogoča odkrivanje patologije ne le v zgodnji starosti, ampak tudi pred rojstvom, za izvajanje več študij ter spremljanje stanja prizadete ledvice v dinamiki in spremljanje učinkovitosti zdravljenja. Na kliniki za pediatrično kirurgijo Dagestanske medicinske akademije je bilo operiranih 175 otrok s prirojeno hidronefrozo. Vzroki za razvoj hidronefroze so bili: stenoza ureteropelvičnega segmenta v 135 primerih; aberantna posoda, na 13; embrionalne pramene - v 12; visok izpust sečevoda - pri 11; ventil pieloureteralni segment - 14 primerov. Rekonstruktivno plastično operacijo smo opravili pri 161 otrocih, od tega pet na obeh straneh. V 14 primerih je bila potrebna nefrektomija zaradi odsotnosti parenhima in pionefroze. V zadnjih 15 letih je operacija Heines-Andersen-Kutcher in njena modifikacija postala prevladujoča operacija pri nas pri otrocih vseh starostnih skupin. Treba je opozoriti, da če so v osemdesetih letih prejšnjega stoletja med operiranimi prevladovali otroci, stari 10-14 let, v zadnjih letih prevladujejo otroci, stari 5-9 let. Poleg tega je bilo od 48 otrok z diagnozo hidronefroze v neonatalnem obdobju 14 operiranih pred 3. letom starosti. V zadnjih 5 letih je bilo v kliniki pregledanih 9 otrok, pri katerih je bila med intrauterinim ultrazvokom odkrita hidronefroza. S pregledom je bila pri 3 bolnikih potrjena diagnoza hidronefroze in so bili operirani v neonatalnem obdobju. Z uvedbo ultrazvočnih metod se je pojavila resnična možnost intrauterinega odkrivanja hidronefroze, čeprav je neskladje med delom "hidronefroze", opaženo ne le v maternici, ampak tudi v prvih mesecih življenja, z rezultati pregleda zaskrbljujoče. . To kaže na obstoj prehodne variante hidronefroze ali prekomerne diagnoze med pregledom v perinatalnem obdobju.

Gazymova D.M.

Hidronefroza pri novorojenčkih

Zdi se, da bi morala uvedba ultrazvočnega pregleda (ultrazvoka) nosečnic v vsakodnevno prakso rešiti vprašanje pravočasne diagnoze prirojene hidronefrotske transformacije. Vendar so opazovanja razkrila več novih težav.

Od leta 1992 je bil v republiki Čuvaš postopoma uveden 2-kratni ultrazvok nosečnic. Pregled je med drugim obsegal identifikacijo obeh ledvic ploda, oceno sečil. Takšni znaki so bili določeni kot povečanje ene od ledvic ali njena odsotnost, hidrokalikoza, razširitev pelvicalyceal kompleksa, nekontrakcijski mehur med študijo, oligoamnion. Pregledanih je bilo 5462 nosečnic, sum na ledvično anomalijo je bil postavljen pri 38 (0,69 %). Ponovni ultrazvok po rojstvu je omogočil izključitev anatomskih sprememb v ledvicah pri 14 otrocih. Težave pri antenatalni ultrazvočni diagnozi niso povezane le z nepopolnostjo tehnike in določeno subjektivnostjo raziskovalca, ampak očitno z določenim fiziološkim stanjem ploda, ko se pred rojstvom določi zmanjšan tonus sečil. Pri 24 otrocih po rojstvu so potrdili retencijske spremembe v sečilih in jim opravili izločevalno urografijo, od tega je bilo pri 11 bolnikih ugotovljena hidronefroza III.-IV. rekonstruktivne operacije in eno nefrektomijo.

Največ težav pri izbiri zdravljenja je predstavljalo 13 otrok z rentgenskimi znaki enostranske neokužene hidronefroze II stopnje z dobro sekretorno sposobnostjo prizadete ledvice, zadostno prekrvavitvijo na vseh ravneh ledvičnih arterij po barvnem dopplerskem kartiranju. Otroci te skupine so bili deležni stimulativne PTL, medikamentozne terapije ob stalnem nadzoru. V obdobju do treh let so 4 bolniki pokazali popolno regresijo pielektaze. Pri 5 otrocih je bil pozitiven trend, pri 4 otrocih je stanje ostalo stabilno, razmerje parenhima in pelvikalicealnega sistema se z rastjo ledvice ni spremenilo. V obdobju opazovanja nobeden od bolnikov ni imel okužbe ledvic. Dva otroka sta bila podvržena plastični operaciji zaradi pomembnega napredovanja hidronefrotske transformacije.

Tako je med novorojenčki s prirojeno hidronefrotsko transformacijo skupina z neokuženo enostransko hidronefrozo stopnje II. Menimo, da je te bolnike možno konzervativno voditi z aktivnim medikamentoznim zdravljenjem ob stalnem nadzoru.

Gisak S.N. Gološčapov A.M. Sviridov V.T. Mikhalev N.E. Makatsaria L.S. Chernykh S.V.

Takojšnji in dolgoročni rezultati tradicionalnega kompleksnega zdravljenja otrok s prirojeno hidronefrozo

Voronež, Lipetsk, Stari Oskol

Pri 297 otrocih različnih starosti so preučevali značilnosti kliničnega poteka prirojene hidronefroze ter takojšnje in dolgoročne rezultate njenega kirurškega zdravljenja. V starosti do 1 leta je bila prirojena hidronefroza odkrita pri 6 otrocih (2,1%), od 1 do 7 let - pri 109 otrocih (36,6%), starejših od 7 otrok - pri 182 otrocih (61,3%), kar kaže na pozno odkritje bolezni. Urološki pregled bolnih otrok, vključno z ultrazvokom, ekskretorno urografijo, je odkril prvo stopnjo hidronefroze pri 72 otrocih (24,3%), drugo stopnjo s pomembno razširitvijo pielokalicealnega sistema in zmanjšanjem funkcije parenhima pri 189 otrocih (63. %), tretja stopnja - nedelujoča, odmrla ledvica - pri 36 otrocih (12,2 %). Kirurški posegi pri 247 otrocih z 1-2 stopinjami prirojene hidronefroze so razkrili naslednje vzroke za njen razvoj: striktura sečnice - 51% , striktura v kombinaciji z drugimi malformacijami pelviureteralnega segmenta - 28%, dodatna spodnja polarna žila - 6% , visok izcedek iz sečevoda - 5 %, nefiksen upogib sečevoda - 2% itd.

Študija rezultatov kirurškega zdravljenja prirojene hidronefroze stopnje I pri 61 otrocih je pokazala, da so bili rezultati dobri pri 49 otrocih, zadovoljivi pri 10 otrocih, nezadovoljivi pri 2 otrocih. Pri 186 otrocih, operiranih zaradi prirojene hidronefroze 2. stopnje, so bili doseženi naslednji rezultati: dobri - pri 120 otrocih, zadovoljivi - pri 57 otrocih, nezadovoljivi - pri 9 otrocih.

Golovko Yu.I. Aleinikov Ya.N. Aleksandrov V.P. Kuchinsky M.P. Karavaeva S.A.

Naše izkušnje pri zdravljenju hidronefroze pri novorojenčkih

V 14 letih (1986-1999) je bilo 37 novorojenčkov, starih od 3 do 30 dni življenja, operiranih zaradi hidronefroze (GN) na podlagi otroške bolnišnice št. 1. Nujno hospitalizacijo in urološki pregled sta povzročila odkrivanje velikih "cističnih" formacij pri plodu - 13, pri novorojenčkih - 18, tridnevna anurija - 2, pri 4 otrocih s posthipoksično encefalopatijo je bil med celovitim pregledom odkrit GN. Vzrok GN v vseh primerih je bila stenoza pieloureteralnega segmenta (PUS) dolžine od 0,5 cm do 3 cm, poleg tega so imeli 3 otroci hudo hipoplazijo celotnega sečevoda z lumnom največ 0,2 cm.

Operativno zdravljenje. Pri dveh otrocih v 30. tednu intrauterinega razvoja je bila opravljena pieloamniocenteza. Z enostranskim GN: nefrektomija - 7, Andersenova PUS plastika - 19, nefrostomija - 3. Z dvostranskim GN: enostopenjska PUS plastika - 1, stopenjska plastika - 4, nefrektomija - 3. Začasno drenažo ledvice smo izvedli z dvema drenažama. - nefrostomija in intubacijska ureteronefrostomija.

Pooperativni zapleti. Pri vseh bolnikih se je razvil sekundarni pielonefritis različnih stopenj resnosti. Sekundarna nefrektomija je bila opravljena pri treh otrocih. Vzroki: pomanjkanje delovanja ledvic za 2,5 tedna - 1, apostematozni nefritis - 1, stenoza ustvarjene anastomoze - 1.

Dolgoročne rezultate so preučevali v obdobju od 6 mesecev do 10 let. Od 15 otrok, pri katerih je bila opravljena enostranska PUS plastična operacija, jih je 14 imelo dober rezultat. Pri enem se je razvila anastomozna stenoza brez delovanja ledvic. Pri obojestranskem GN je bil dosežen dober rezultat pri vseh otrocih.

Zaključek. Dobljeni rezultati so pokazali učinkovitost zgodnjega kirurškega zdravljenja. Pri dvostranskem GN je treba novorojenčke operirati hkrati ali postopoma na obeh ledvicah v kratkem časovnem intervalu.

Golovko Yu.I. Aleinikov Ya.N. Kuchinsky M.P. Iljuščenkov A.V.

Značilnosti zaprtih poškodb hidronefrotičnih ledvic pri otrocih

Poškodba ledvic pri hidronefrozi (GN) je redka vrsta poškodbe, značilna za otroštvo. V 14 letih (1988 -2000) smo opazili 5 tovrstnih poškodb.

Materiali in metode. Pregledali smo 5 dečkov, starih od 8 do 14 let, z zaprtimi poškodbami v GN. Pred poškodbo je bil GN diagnosticiran le pri 1 otroku od 5, pri ostalih je bila med nujnim pregledom odkrita prirojena ledvična patologija. Glede na naravo poškodbe so bolniki razdeljeni v 2 skupini:

1. Kontuzija ledvice in medenice (UPL) - 4;

2. Ruptura ledvičnega pelvisa (RPL) - 1 bolnik.

Klinične in diagnostične značilnosti v obeh skupinah: a) razmeroma blaga hišna poškodba; b) ob prvem pregledu - zadovoljivo splošno stanje brez znakov notranje krvavitve in šoka, brez izrazitih sprememb v splošnem krvnem testu; c) prisotnost mikrohematurije (3) ali neintenzivne makrohematurije (2).

Podatki infuzijskih urogramov so bili enaki: atrofija parenhima, močno zmanjšanje kontrasta (4) ali odsotnost delovanja ledvic (1), prisotnost kovancastih senc čašic, odsotnost jasne konture medenice, v kombinaciji s šibko tančico medialnega perirenalnega prostora. Diagnoza je bila pojasnjena z ultrazvokom in CT. Pri UPL je prišlo do znatne ekspanzije in napetosti medenice. RPL je pokazal malo medenico z uhajanjem v perirenalni prostor.

Zdravljenje in rezultati. Štirje bolniki so bili urgentno kirurško zdravljeni: nefroureterektomija pri 2 (za terminalne faze hidronefroze), plastika pieloureteralnih segmentov (PUS) pri 1; PUS plastika s šivanjem rupture medenice pri 1 bolniku. V 1 primeru je bil otrok brez znakov obstrukcije in urinskih prog voden konzervativno. Takojšnji in dolgoročni rezultati zdravljenja so dobri.

Zaključek.

Golovko Yu.I. Golovina E.I. Aleinikov Ya.N. Kuchinsky M.P.

Hidronefroza in retrokavalni ureter

Retrokavalni ureter (RCM) je sindrom zapoznele redukcije desne kardinalne vene. V tem primeru se zgornji segment desnega sečevoda nahaja za kardinalno veno in, usmerjen ventralno, gre okoli vene spredaj. Klinični pomen sindroma je v nastanku RCM, njegovem stiskanju in motenem prehodu urina iz desne ledvice. V 15 letih (1987-2000) smo operirali 5 otrok, starih od 7 do 15 let, s hidronefrozo (GN) zaradi RCM. Od tega so bili fantje 3 in deklici 2. GN pri RCM se je kazal s vlečenjem (2) ali intenzivno bolečino v trebuhu (1), migrenskim glavobolom (1), levkociturijo in dizuričnimi pojavi (1). Po podatkih infuzijske urografije in retrogradne pielografije so bili značilni simptomi RCM naslednji: 1. dilatacija medenice z medialnim marginalnim defektom tipa psoas-simptom (2); 2. dilatacija pelvisa, pieloureteralnega segmenta in zgornjega sečevoda za 4-9 cm (3, starejši otroci); 3. defekt polnjenja ali ostra zožitev sečevoda pod razširjenim predelom z izrazitim odklonom sečevoda medialno do srednje črte, običajno se nahaja spodnji cistoid; 4. Velikost in funkcionalno stanje ledvic je zadovoljivo. Glede na radioizotopsko renografijo - kršitev funkcije evakuacije.

Kirurško zdravljenje je vključevalo uvedbo antekavalne ureteroanastomoze s predhodnim prečkanjem, mobilizacijo in premikom sečevoda izpod spodnje vene cave. Histološki pregled reseciranih predelov sečevodov je pokazal hipoplazijo vseh plasti stene (4) ter močno zožitev lumna in fibrozo stene (1). Dolgoročni rezultati zdravljenja so dobri.

Zaključek. GN v RCM je redka anomalija, najpogosteje odkrita pri starejših otrocih, zaradi pomanjkanja kliničnih simptomov in odsotnosti pielonefritisa. Funkcionalno stanje ledvic je običajno zadovoljivo. Poznavanje radioloških znakov RCM vam omogoča pravilno diagnozo brez vključevanja angiografskih študij. Ugotovljene morfološke spremembe v sečevodu na mestu njegovega presečišča s spodnjo veno cavo in prisotnost urodinamskih motenj potrjujejo potrebo po kirurškem zdravljenju.

Golovko Yu.I. Golovina E.I. Aleinikov Ya.N. Kuchinsky M.P. Iljušenkov A.V.

Kirurška taktika pri zdravljenju hidronefroze pri otrocih

Materiali in metode. Za obdobje 1995-2000. Na urološkem oddelku Otroške bolnišnice št. 1 je bilo operiranih 177 otrok s hidronefrozo (GN). Začetna stopnja GN (stopnja I) je bila opažena pri 49 (28%), huda (stopnja II) - pri 112 (63%), terminalna (stopnja III) - pri 16 (9%) bolnikih. Starost otrok je od 2 mesecev do 15 let, od tega fantov - 69%, deklet - 31%. Dvostranski GN je bil diagnosticiran pri 6 (3%) bolnikih, podkvasta ledvica - pri 2 (1%), GN zaradi retrokavalne ureterje - pri 2 (1%).

Kirurško zdravljenje, dolgoročni rezultati. Kot indikacijo za operacijo štejemo prisotnost potrjene obstrukcije pieloureteralnega segmenta (PUS). Radioizotopna renografija in dinamična scintigrafija sta objektivni metodi za ugotavljanje urodinamskih motenj zaradi obstrukcije PUS. V dvomljivih primerih smo uspešno uporabili diuretično renografijo z uvedbo lasiksa ali diuretično dopplerografijo. Korekcija obstrukcije PUS po Andersenu pri GN I in II stopnje je bila opravljena pri 161 bolnikih, nefrektomija pri GN III stopnje pri 16 (9 %). Zaplete v pooperativnem obdobju so opazili pri 4 otrocih (2%): anastomoza z dolgotrajno disfunkcijo PUS - 3, stenoza anastomoze, ki je zahtevala ponovno plastiko PUS po 2 mesecih - 1. Študija dolgoročnih rezultatov pri 145 otrocih (82%) je potrdila pravilnost izbrane taktike zdravljenja - pozitivna dinamika funkcionalnega stanja operirane ledvice, brez znakov ponovitve okužbe sečil.

Zaključek. Na podlagi predstavljenih podatkov so bili narejeni naslednji zaključki:

Gudenko Yu.A. Naumenko A.A. Chumakov P.I. Tatarkin A.P.

K vprašanju drenaže med operacijami hidronefroze

V zadnjih 4 letih smo opazovali 114 otrok, starih od 10 mesecev do 16 let, s prirojeno hidronefrozo. Glavna metoda za primarno odkrivanje hidronefroze je bila ultrazvočna preiskava (v 6 primerih je bila diagnoza postavljena v maternici). Od 114 otrok je bilo 89 operiranih. Ne glede na vzrok obstrukcije PUS (nevromuskularna displazija, fibrozni blok, "dodatna" spodnja polarna žila itd.) Izvedemo resekcijo medenice in medeničnega predela sečevoda z uvedbo pelvično-ureteralne anastomoze. v zadnjem času je bila v 43 primerih anastomoza izvedena na dilatacijskem intubatorju (Ch 12-16), ki so ga ob koncu operacije odstranili. Operacija se običajno konča z namestitvijo nefrostome z dvema polietilenskima odtokoma, ki se izpeljeta skozi spodnji segment ledvice.

Izkušnje večine pediatričnih urologov kažejo, da lahko operacija Andersen-Heinz v modifikacijah z nefrostomijo v 10-14 (redko 7-9) dneh služi kot metoda izbire kirurškega zdravljenja preproste neokužene hidronefroze. Menimo, da je dolgotrajno puščanje nefrostome in še bolj intubatorja skozi anastomozo močan in izjemno neugoden dejavnik zaradi nevarnosti okužbe, razvoja anastomoze in periureteritisa, kar vodi v razvoj brazgotin. stenoza (striktura) novonastale ureteropelvic pelvis fistule (LMS).

Zgodnji trening LMS (2-4 dni) za vzpostavitev normalnega prehajanja urina skozi anastomozo - kratkotrajno 30-40 minut. 2-3 krat na dan, vpenjanje nefrostome, vam omogoča, da odstranite nefrostomsko drenažo 10-12 dni.

Rezultate kirurškega zdravljenja prirojene hidronefroze smo spremljali pri 76 bolnikih v obdobju od 6 mesecev do 3 let. Vsi imajo pozitivno ultrazvočno in radiografsko dinamiko - hidronefroza ne napreduje, prehodnost ureteropelvične anastomoze je dobra.

Gusev R.V. Makeev R.N. Batygin M.P.

Značilnosti porazdelitve hidronefroze v Čuvaški republiki

V zadnjih 15 letih je bilo na kirurškem oddelku republiške otroške bolnišnice operiranih 107 otrok s hidronefrozo, starih od 3 mesecev do 14 let, od tega 82 fantov in 25 deklet. Mlajših od enega leta je bilo 16 otrok, od 1 do 3 let 16, od 3 do 7 let 31 in od 7 do 14 let 46 otrok. Dvostranska lezija se je pojavila pri dveh bolnikih. Med etiološkimi dejavniki hidronefrotične transformacije je bila striktura segmenta ureteropellopelvika v 61,8% primerov, kompresija z aberantno žilo v 16,8%, visok izcedek iz sečnice v 15%, polip in ureteralna zaklopka v enem opazovanju. Organohranilne operacije so bile izvedene v 88,5% primerov, nefrektomija pri 12 bolnikih.

V zadnjih petih letih se kaže trend zgodnjega odkrivanja anomalij, čeprav se tako kot doslej pri mnogih bolnikih diagnoza postavi šele z razvojem zapletov, pogosto v uroloških bolnišnicah za odrasle.

Pri analizi incidence (zaznavnosti) anomalije v regijah republike se je izkazalo, da je bila incidenca v Čeboksariju 4,3%, medtem ko je bila v regijah od 0,12 do 0,96%. Z zadostno oskrbo osrednjih okrožnih bolnišnic z ultrazvočno opremo to kaže na podcenjeno odkrivanje bolezni, kar očitno olajša več dejavnikov: nezadostno poznavanje v okrožjih specialistov ultrazvočne diagnostike, pediatrov z okvaro, zavrnitev nosečnic od ultrazvoka -prijavljeni izpiti. Hkrati je ugotovljena relativno visoka incidenca anomalij ledvic, vključno s hidronefrozo, značilna za žarišča kompaktnega prebivališča skupin prebivalstva z minimalnimi migracijskimi procesi (okrožje Alatyrsky - 0,42%, okrožje Poretsky - 0,63%). Kot je navedeno zgoraj, je bila v velikih centrih ugotovljena visoka incidenca, ki očitno ni povezana le z razpoložljivostjo zdravstvena oskrba, ampak tudi s precejšnjo okoljsko škodo.

V regiji so identificirane biogeokemične cone s povečano in zmanjšano vsebnostjo mikroelementov (Si, Mn, Mg itd.) V tleh in vodi. Primerjalna analiza incidence malformacij ledvic ni ugotovila odvisnosti pogostosti anomalij od značilnosti mikroelementov območja.

Davidenko V.B. Lapshin V.V.

Postoperativni pielonefritis s hidronefrozo pri otrocih: izboljšanje zdravljenja

Poslabšanje pielonefritisa po kirurški korekciji hidronefroze pri otrocih je zelo nezaželeno. V tem primeru ne trpi le ledvični parenhim, temveč tudi proces celjenja v ureteropelvični anastomozi.

Na kliniki smo proučevali možnost uporabe intraorganske diadinamoforeze (IVODF) v pooperativnem obdobju pri otrocih, operiranih zaradi LMS zaradi prirojene hidronefroze. Skupina bolnikov v višini 11 ljudi po resekciji LMS po Andersen-Hinesu je bila podvržena VODDF. 8 jih je imelo predhodno diagnozo pielonefritis. Operacija je bila izvedena v obdobju remisije. 3 otroci so imeli neokužena sečila. Seveda so vsi bolniki opravili bakteriološki pregled urina za določitev stopnje bakteriurije, identifikacijo mikroflore in občutljivost na antibiotike in protimikrobna zdravila.

Za natančnejšo identifikacijo patogenih mikroorganizmov pri delu na odprtem organu, t.j. operacijah na ledvicah smo uporabili biopsijo parenhima za nadaljnjo ne samo histološko, temveč tudi bakteriološko preiskavo bioptata.

Razvili in predlagali smo zasnovo intrapelvične elektrode iz inertnega prevodnega materiala. Zaradi majhnega premera in zadostne elastičnosti je bila med operacijo elektroda nameščena v votlini ledvičnega pelvisa in zgornje tretjine sečevoda, ki poteka skozi oblikovan LMA.

Za zdravljenje je bil uporabljen antibiotik, na katerega je glede na bakteriološko preiskavo urina in nato biopsijo ledvičnega parenhima največja občutljivost ugotovljenega povzročitelja. Potek zdravljenja je obsegal 6-8 sej, ki so se izvajale enkrat na dan zjutraj. Antibiotik smo dajali intravensko v dnevnem odmerku. Časovno je bila polovica seje izvedena z uvedbo antibiotika, polovica po koncu uvajanja. Nadaljnje zdravljenje je potekalo po tradicionalni shemi.

Elektroeliminacija antibiotika je učinkovita v pooperativnem obdobju v obliki intraorganske diadinamoforeze. To omogoča ne le koncentracijo terapevtskega sredstva na določenem območju tkiva, temveč tudi spodbujanje gibljivosti urinarnega trakta, kar tudi zmanjša tveganje za manifestacijo obstruktivnega pielonefritisa.

Protokol za zdravljenje novorojenčka s hidronefrozo

KRITERIJI ZA VKLJUČITEV V ŠTUDIJ

OBVEZEN PROTOKOLARNI PREGLED

NADZOR

KRITERIJI ZA OCENJEVANJE

MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA

SPREMLJEVALNO ZDRAVLJENJE

hidronefroza (gr. hidro- voda, nefros- ledvice) - bolezen ledvic, ki jo povzroči kršitev prehodnosti pelvično-ureteralne anastomoze, kar povzroči težave pri odtekanju urina in širjenje pielokalicealnega sistema ledvic. Povečanje intrapelvičnega tlaka povzroči postopno stiskanje ledvičnega parenhima, motnje krvnega obtoka v njem, razvoj vezivnega tkiva z izidom gubanja organa in popolne izgube njegove funkcije.

Hidronefroza je približno 2-krat pogostejša pri ženskah kot pri moških in je v večini primerov enostranska, čeprav je lahko dvostranska pri 15% bolnikov.

V normalnih pogojih urin teče iz ledvic po sečevodih, kar povzroči kopičenje v mehurju. Če pa je na poti pretoka urina blokada (ovira), je fiziološki prehod urina v mehur moten, urin se kopiči nad oviro, s tem pride do prelivanja ledvic in posledično do razvoja hidronefroza. obstrukcija) je lahko delna, kar omogoča počasnejši pretok urina in pri povišanem tlaku.

Kaj je pomembno vedeti o hidronefrozi?

1. Hidronefroza je dvakrat pogostejša pri ženskah kot pri moških
2. hidronefroza je lahko enostranska ali dvostranska
3. s hudo hidronefrozo je indiciran kirurški poseg

obdobja

Med hidronefrozo je tradicionalno običajno razlikovati tri stopnje, ki imajo značilne objektivne znake.

• Na stopnji I hidronefroze se odkrije širjenje ledvičnega pelvisa (pieloektazija).
• Za drugo stopnjo hidronefroze je značilno širjenje ne le medenice, temveč tudi ledvičnih čaš. Na tej stopnji začne trpeti ledvično tkivo, začne se njegova poškodba in atrofija.
• Faza III - končni razvoj hidronefroze. Ledvica popolnoma atrofira, preneha delovati in se pravzaprav spremeni v vrečko s tankimi stenami.

Stopnje razvoja hidronefroze na primeru situacije zaradi prisotnosti dodatne žile v območju ureteropelvičnega segmenta (URS)

Vzroki hidronefroze

hidronefroza je lahko prirojena ali pridobljena.

Vzroki za prirojeno hidronefroza služijo kot anomalije v razvoju krvnih žil in / ali sečil; prirojena anomalija na lokaciji ledvične arterije (ali njenih vej), ki stisne sečevod; prirojene zaklopke in strikture ureterja itd. Razlogi za pridobljeno hidronefroza nekatere urološke bolezni: nefrolitiaza, vnetne spremembe v sečnem sistemu, travmatska zožitev sečil, tumorji sečil, tumorji prostate, pa tudi tumorji materničnega vratu, maligna infiltracija retroperitonealnih in medeničnih tkiv, metastaze tumorjev v retroperitonealnem Bezgavke končno različne travmatične in druge poškodbe hrbtenjača ki vodi do obstrukcije urina.

Anatomske ovire delimo v pet skupin:

• ki se nahaja v sečnici in mehurju;
• nahaja se vzdolž sečevoda, vendar zunaj njegovega lumena;
• posledica odstopanja v položaju in poteku sečevoda;
• ki obstajajo v lumnu samega sečevoda ali v votlini medenice;
• ki se nahaja v steni sečevoda ali medenice.

Eden od pogosti vzroki hidronefroza je tako imenovana dodatna posoda, ki poteka do spodnjega pola ledvice in stisne sečevod na mestu njegovega odhoda iz medenice. Vloga dodatnega plovila v razvoju hidronefroza Izraža se tako v mehanski kompresiji kot v vplivu na nevromuskularni aparat pelvis-ureteralnega segmenta. Zaradi nenehnega medsebojnega pritiska in zaradi te vnetne reakcije nastajajo brazgotine tudi okoli pomožne žile in sečevoda, ki ustvarjajo fiksne zavoje ali kompresijo ureteropelvičnega segmenta, na mestu pritiska na sečevod pa se pojavi brazgotinsko tkivo. v njem, kar povzroči zoženje njegovega lumna. Ovire za odtok urina, ki se nahajajo v lumnu sečevoda in medenice, so lahko zaklopke in izrastki na njihovi sluznici, zoženje sečevoda, tumor medenice in sečevoda, kamni, divertikulum.

Simptomi hidronefroze

Bolezen je pogosto asimptomatska in se odkrije z naključnim pregledom.

Bolniki se kljub prisotnosti hude hidronefroze dolgo časa štejejo za zdrave. Obstajajo bolniki, ki so se zaradi bolečin v spodnjem delu hrbta dolgo zdravili zaradi išiasa ali lumbosakralne osteohondroze.

Klinična slika hidronefroze je raznolika. Manifestacije bolezni se zelo razlikujejo in niso odvisne le od stadija, temveč tudi od vzroka obstrukcije (motene prehodnosti) ureteropelvičnega segmenta. značilni simptomi so bolečine v ledvenem predelu, otipljiva tumorska tvorba v hipohondriju, spremembe v urinu. Ne smemo pozabiti, da je bolečina pogosto edina manifestacija bolezni.

Bolniki se pritožujejo zaradi bolečine drugačne narave v ustreznem ledvenem delu. Njihova intenzivnost je lahko zelo različna: od dolgočasne bolečine do hude paroksizmalne, kot je ledvična kolika. Vzrok bolečine je postopno povečanje intrapelvičnega tlaka in motena mikrocirkulacija ledvičnega parenhima. Pri bolnikih s hidronefrozo, ki imajo sekundarne kamne v kavitarnem sistemu ledvic, se lahko pojavijo napadi ledvične kolike zaradi obstrukcije ureteropelvičnega segmenta s kamnom. Za prirojeno hidronefrozo je značilno topa bolečina ali teža v predelu ledvic, ki je posledica počasnega in postopnega širjenja medenice in čašic. S sekundarnimi strikturami ureteropelvičnega segmenta, zlasti tistih, ki jih povzroča urolitiaza, se lahko bolečina znatno poveča in celo pridobi značaj ledvične kolike zaradi premikanja kamna in obstrukcije pelvično-ureteralnega segmenta. V redkih primerih se lahko s hidronefrozo pojavi makrohematurija v ozadju močnega povečanja intrapelvičnega tlaka. Pristop sekundarne okužbe lahko spremlja povečana bolečina, zvišana telesna temperatura z mrzlico. Dvostranska hidronefroza vodi v razvoj kronične odpovedi ledvic z ustreznimi kliničnimi simptomi.

Možno je zvišanje telesne temperature, kar kaže na dodajanje okužbe. Včasih je edini simptom bolezni izločanje krvi v urinu. Približno 20% bolnikov ima makrohematurijo, vendar je mikrohematurija veliko pogostejša. Ta simptom je značilen v primerih, ko je vzrok hidronefroze urolitiaza: kamni poškodujejo stene urinarnega trakta.

V končni fazi bolezni, zlasti pri dvostranski hidronefrozi, se pojavijo znaki kronične odpovedi ledvic. Zmanjša se količina urina, pojavijo se edemi, anemija, arterijska hipertenzija.

Diagnostika

Z zunanjim pregledom in palpacijo lahko zdravnik zazna deformacijo in oteklino ledvenega predela. Hidronefrotsko transformacijo leve ledvice zaznamo s palpacijo v obliki množične tvorbe. Hkrati pa je treba diferencialna diagnoza s splenomegalijo (povečanje vranice) in prolapsom želodca, pa tudi tumorji maternice in retroperitonealnega prostora.

Laboratorijske diagnostične metode vključujejo splošno analizo urina in krvi, različne posebne vzorce urina - po Nichiporenko, Zimnitsky in drugih.

Podrobna anamneza, narava bolnikovih pritožb in objektivni podatki o pregledu omogočajo sum na hidronefrotsko transformacijo. Palpacija ledvice (ročni pregled) lahko zagotovi dodatne informacije glede na njeno veliko velikost pri asteničnih posameznikih. V nekaterih primerih lahko hidronefrotična ledvica doseže ogromno velikost, zasede celotno ustrezno stran trebuha in se včasih razširi na nasprotno stran.

Spremembe analize urina med aseptično (pomanjkanje bakterijsko vnetje) hidronefroze ni. levkociturija (prisotnost belih krvničk v urinu) je posledica dodajanja sekundarne okužbe.

Sonografija (ultrazvočni pregled - ultrazvok) s hidronefrozo - najbolj dostopna, učinkovita in informativna raziskovalna metoda. Zaradi široke razširjenosti se je asimptomatska hidronefroza začela odkrivati ​​veliko pogosteje in v zgodnejših fazah njenega razvoja. Značilni sonografski znaki hidronefroze so povečanje velikosti ledvice, razširitev medenice in čašice različne resnosti s tanjšanjem parenhima organa (slika 2).

Navadna in izločevalna urografija ter CT s kontrastom sečil so glavne metode za diagnosticiranje hidronefroze, ki omogočajo prepoznavanje vzroka, stopnje bolezni in stanja nasprotne ledvice.

riž. Izločevalni urogram. Levostranska hidronefroza (puščica označuje povečano medenico leve ledvice in čašice, ki jo obdajajo, so raztegnjene)

Za zadnjo stopnjo hidronefroze z atrofijo (odmrtje, gubanje) ledvičnega tkiva je značilna odsotnost sproščanja kontrastnega sredstva na prizadeti strani. S sekundarno hidronefrozo je mogoče odkriti bolezen, ki jo je povzročila (senca kamna v sečevodu, tumor sečevoda itd.).

Večrezinska računalniška tomografija (MSCT) omogoča določitev območja in obsega zožitve sečevoda.

riž. Večrezinski CT s 3D rekonstrukcijo. Zožitev ureteropelvičnega segmenta desno (1), hidronefrotično razširjena medenica in čašice (2)

MRI omogoča tudi oceno stanja zgornjega urinarnega trakta. Pri pregledu v običajnem načinu je mogoče razjasniti stopnjo širjenja pelvikalcealnega sistema in debelino njegovega parenhima (ledvično tkivo, v katerem se filtrira urin). MRI je zelo informativna metoda, ki vam omogoča, da ocenite delovanje ledvic in dobite jasno sliko urinarnega trakta.Ta raziskovalna metoda vam omogoča tudi prepoznavanje takega vzroka hidronefroze kot prisotnost dodatne posode. Anomalija v strukturi žil, ki oskrbujejo ledvice, je eden od pogostih vzrokov hidronefroze. Če se poleg glavnih žil spodnjemu segmentu ledvice približajo tudi »pomožne žile«, lahko stisnejo sečevod in povzročijo hidronefrozo.

Funkcionalno stanje ledvic in zgornjih sečil je mogoče razjasniti z uporabo radioizotopske raziskave(renografija, dinamična in statična scintigrafija, indirektna ledvična angiografija), ki omogočajo oceno, kako se radiofarmak, ki je bil prej intravensko apliciran, izloča preko ledvic in evakuira po sečevodih. Prav tako lahko ocenite stanje krvne oskrbe ledvic. Najpogosteje uporabljena dinamična scintigrafija. V začetnih fazah hidronefroze, ko je delovanje ledvic ohranjeno ali rahlo zmanjšano, opazimo le kršitev sproščanja radiofarmaka. V napredovalem stadiju se količina delujočega parenhima zmanjša – nagubanost ledvice.

Zdravljenje

Ne obupajte, če je pregled potrdil ledvično hidronefrozo: zdravljenje, ki ga izbere usposobljen specialist, bo pomagalo izboljšati delovanje organa in nadomestiti stanje. V vsakem primeru se upoštevajo vzroki, stopnja in stopnja razvoja hidronefroze. glavni cilj zdravljenje je odprava vzroka bolezni. Zdravljenje hidronefroze je pretežno kirurško. Izjema so situacije, ko je hidronefroza diagnosticirana pri starosti 40-60 let, medtem ko je prirojena in ni povzročila zmanjšanja ledvic. Pričakovano zdravljenje je sprejemljivo v začetnih fazah bolezni, ko pride do rahlega širjenja medenice (pieloektazija) z normalnim tonusom čašice. V odsotnosti izrazitega simptoma bolečine pri takih bolnikih je mogoče sprejeti taktiko dinamičnega opazovanja. Terapija z antibiotiki in antispazmodiki je bistveni element zdravljenja in je namenjena preprečevanju in zaustavitvi infekcijskih in vnetnih zapletov, izboljšanju delovanja ledvic in rezultatov operacij. Pri zdravljenju okužene hidronefroze pomembno mesto izvaja antibiotično terapijo pod nadzorom urinskih kultur in študij mikroflore za občutljivost na antibakterijska zdravila.

Metod kirurškega zdravljenja je kar nekaj in nismo pred nalogo, da bi razpravljali o vseh. Glavna ideja vsake operacije je izrezovanje zoženega območja in izvedba anastomoze (fistule) med sečevodom in medenico, kar zagotavlja dobro prehodnost in odtok urina. Ena izmed najbolj priljubljenih operacij je ureteroplastika. po Heins-Andersenu(Riž.).

riž. Operacija Heins-Andersen.

A. Določitev cone stenoze ureterja.

B. Ekscizija stenoze, resekcija medenice, disekcija sečevoda vzdolž.

B. Oblikovanje ureteropelvične anastomoze.

Če se ta operacija izvaja v primeru dodatnih ledvičnih žil, kirurg običajno naredi anastomozo pred žilo, da čim bolj zmanjša pritisk žile na sečevod.Anastomozo izvede po prehodu tanke cevke skozi sečevod. sečevod v ledvico – ureteralni stent. Njegova velikost je izbrana posamično. Stent omogoča odtok urina v pooperativnem obdobju, ko pride do reaktivnega edema tkiva in omogoča nastanek anastomoze. Stent odstranimo endoskopsko skozi mehur po 4-8 tednih. To je neboleča in hitra manipulacija, katere trajanje redko presega 2-3 minute.

Kirurški dostop za izvedbo operacije je izbran individualno, odvisno od tehničnih zmogljivosti zdravstvene ustanove in spretnosti kirurga. Pri odprtem dostopu naredimo približno 10-12 cm dolg kožni rez vzporedno z rebrnim lokom. Ta pristop je precej travmatičen. Zadnjih 10 let je standard kirurškega zdravljenja hidronefroze laparoskopska operacija, pri kateri instrumenti prehajajo v ledvico skozi 3-4 punkcije s premerom 8-10 mm. Skozi eno od punkcij se napelje endoskopska kamera, ki zagotavlja odlično vizualizacijo kirurškega polja. Poškodbe tkiv, ki obdajajo ledvico, so s tem pristopom minimalne in menimo, da je boljši.

Ljudska zdravila za hidronefrozo so neučinkovita. Samo pravočasna operacija lahko prepreči smrt ledvice.Šest mesecev po operaciji je treba ponoviti radioizotopsko študijo, katere rezultate primerjamo s predoperativnimi.

Vsa gradiva na spletnem mestu so pripravili strokovnjaki s področja kirurgije, anatomije in specializiranih disciplin.
Vsa priporočila so okvirna in jih ni mogoče uporabiti brez posveta z zdravnikom.

Hidronefroza je bolezen, povezana s širjenjem ledvičnih čašic ali medenice (mesto, kjer odteka in se kopiči urin). Najpogosteje se pojavi v otroštvu. Poleg tega je običajno prizadeta le desna ali leva ledvica, veliko manj pogosto - obe hkrati. Če se hidronefroza ne zdravi, povzroči uničenje tkiva organa in poslabšanje njegovih funkcij. Bolnik ima lahko težave z uriniranjem, občuti bolečino, ki jo spremlja vročina. Včasih je v urinu kri.

Zdravljenje je pretežno kirurško. Konzervativna terapija igra le pomožno vlogo - boj proti vnetju, bolečini. Načrtovana operacija hidronefroze v večini primerov vam omogoča, da shranite organ in obnovite njegove funkcije, intervencija za odstranitev ledvice se izvaja le v skrajnem primeru.

Indikacije za operacijo

Operacija hidronefroze se lahko priporoči, kadar možna korist odtehta tveganje operacije. Predpisano je za:

• Kršitev odtoka urina;
• Kronična odpoved ledvic;
• Pogosti vnetni procesi v ledvicah, ki jih povzroča širjenje medenice;
• Periodična bolečina;
• Kršitev funkcij telesa;
• Ledvična odpoved.

Priprava na operacijo

Glavni postopek pred operacijo je drenaža ledvice. Izvaja se v naslednjih primerih:

1. Ledvična odpoved.
2. Pielonefritis je vnetje ledvic.
3. Hud simptom bolečine in / ali resno stanje bolnika.
4. Hidronefroza ledvice v terminalni fazi.

V nekaterih primerih je lahko operacija težavna, na primer z azotemijo - prisotnost povečane količine dušikovih baz v krvi zaradi okvarjenega delovanja ledvic. V tem primeru so bolniku prikazane kopeli, prehrana in jemanje ustreznih zdravil.

Drugi pripravljalni postopki vključujejo:

• Hemodializa (zunanje čiščenje krvi);
• Peritonealna dializa (čiščenje krvi v telesu).

Vrste operacij

Obstajajo tri glavne skupine operacij za ohranjanje organov, ki se izvajajo s hidronefrozo:

1. Odprto. Povezani so z disekcijo tkiv s skalpelom. Dejanja kirurga se izvajajo pod vizualnim nadzorom.
2. Laparoskopsko. Vsi instrumenti se vstavijo skozi majhne luknje (porte) v koži. Zdravnik vidi sliko na zaslonu z uporabo posebnega orodja z video kamero.
3. Endourološki. Disekcija tkiva se ne pojavi. Endoskop se vstavi v sečnico. Vizualizacija poteka z uporabo ultrazvočnega aparata ali rentgena.

Pomembno! Pri hudih motnjah v delovanju ledvic, pa tudi pri uničenju njenega parenhima, je lahko indicirana nefrektomija (odstranitev celotnega organa ali njegovega dela).

Včasih se zdravnik tako odloči med operacijo, ko dobi nove podatke o stanju ledvic. Nefrektomija se lahko izvaja tako odprto kot laparoskopsko.

Odprta operacija

Vse vrste te intervencije se izvajajo v splošni anesteziji. Dostop je praviloma subkostalni, to pomeni, da bo bolnik moral ležati na hrbtu ali boku. Najpogostejša vrsta intervencije je operacija Anderson-Hines. Uporablja se za zožitev pelvično-ureteralnega segmenta (zožitev območja vstopa urina v sečevod iz ledvic in posledično motnje njegovega normalnega odtoka).

Zdravnik izpostavi spodnji segment ledvice, odstrani zoženo območje. Razširjena medenica je tudi okrnjena. Zdravi konci so zašiti (nastane anastomoza). Zdravnik preveri njegovo tesnost - urin ne uhaja.

Težave se lahko pojavijo pri intrarenalnem pelvisu. V tem primeru se po resekciji (odstranitev poškodovanih območij) zdravi konec sečevoda vstavi in ​​zašije neposredno v organ. Vazoplastiko je možno uporabiti, če je vzrok hidronefroze dodatni žilni snop, ki oskrbuje spodnji segment ledvice.

V rani ostane kateter, ki vam omogoča nadzor nad procesom nastajanja urina. Drugi dan se odstrani. V sam sečevod se lahko vstavi cevka, da se prepreči ponovno zoženje sečevoda. Po nekaj tednih se odstrani.

Endoskopske metode

Začeli so se uporabljati od sredine prejšnjega stoletja. Učinkovitost nekaterih njihovih sort doseže 80%. Dodeli naslednje načine poseg:

• Bougienage. Metoda vključuje zaporedno vnos bougie (palic) v sečevod skozi sečnico s povečanjem premera. Tako se doseže postopno širjenje kanala.
• balonska dilatacija. Označeni balon se vstavi v sečnico. Nadzor nad postopkom se izvaja z radiokontaktno metodo. Območje s strikturo se pod pritiskom »razširi«. Kontrastno sredstvo iz balona napolni sečevod.
• Endotomija. Ta metoda je priznana kot najučinkovitejša. Adhezije in prizadeta območja se odstranijo z laserskim sevanjem, ukrepi električni tok ali hladen nož.

Vse endoskopske operacije se končajo z intubacijo. V sečevod se vstavi cevka, ki ostane v njem do enega meseca in pol. Po tem obdobju se odstrani z endoskopom skozi sečnico.

Laparoskopija

Operacija se običajno izvaja v splošni anesteziji. Položaj bolnika leži na boku. Pacienta je mogoče popraviti elastični povoji, dajte pravilen naklon s pomočjo valjev. Med potekom operacije se lahko položaj spremeni.

Na trebušni strani pacientovega telesa zdravnik naredi 4-5 punkcij s premerom, običajno do 10 mm. Včasih so izdelani iz repne kosti. V prvi - največji, je vstavljen endoskop, povezan z video kamero. Ostala vrata so za kirurške instrumente.

S prvim vbodom se v telesno votlino vbrizga do 2 litra plina. Običajno je to ogljikov monoksid, ki ga tkiva ne absorbirajo, za razliko od kisika. Služi boljši vizualizaciji in ustvarjanju prostora za delovanje kirurga.

S pomočjo manipulatorjev zdravnik dodeli ledvico in sečevod. Nato odreže vsa prizadeta območja. Zdrav konec sečevoda je povezan z medenico. Po tem se odstranijo trokarji (instrumenti za izvajanje endoskopskih posegov). Šivi običajno niso potrebni. Na mesto vboda se namesti aseptični povoj.

Nefrektomija

Operacija za odstranitev organa se izvaja le v skrajnem primeru in samo z enostransko hidronefrozo (poškodba samo leve ali desne ledvice). Indikacije za nefrektomijo so huda atrofija tkiva organa, skoraj popolna kršitev njegovih funkcij, zadnja stopnja bolezni. Ohranjanje ledvice je nevarno, ker lahko postane mesto kopičenja povzročiteljev okužb.

Organ se odstrani pod splošno anestezijo. Operacija se lahko izvaja odprto ali laparoskopsko. Ledvico ločimo od sosednjih tkiv in organov s topo metodo. Velike krvne žile in sečevod prevežemo ali strižemo (njihov lumen zapremo s sponkami), majhne koaguliramo, zalepimo s šibkim električnim tokom. Ledvični pecelj se zašije, po katerem se sam organ odstrani. Rano zašijemo tako pri odprtih kot pri laparoskopskih operacijah, saj so za prehod odstranjene ledvice skozi njih potrebni vbodi velikega premera (včasih do 20 mm).

Posebnosti kirurškega posega v otroštvu

Pred operacijo mora otrok opraviti vse potrebne študije za diagnosticiranje in prepoznavanje indikacij za operacijo. Pri majhnih otrocih se kateter vstavi v sečnico za celotno pripravljalno obdobje. Operacijo lahko izvajamo pri novorojenčkih, običajno jo dobro prenašajo. Indikacije so lahko kršitve odtoka urina, ugotovljene med nosečnostjo ali med. osebje porodnišnice, ali izvid ultrazvočnega pregleda, opravljenega po 1 mesecu.

Nefrektomija zaradi visoke sposobnosti regeneracije tkiva ni praktična. Opusti se, če je ohranjenih vsaj 10 % funkcij telesa. Najpogosteje se uporablja odprta operacija po metodi Anderson-Hines. Uporablja se predvsem splošna anestezija.

Operacija za otroke je lahko moralno težka, vendar hitro pozabijo na vse težave. Minimalno invazivne metode se lahko uporabljajo tudi v otroštvu – kot starejši otrok, več indikacij zanje. Nevarnost laparoskopije je poškodba sosednjih organov, saj kirurg vidi klinična slika samo na zaslonu monitorja. V zgodnjem otroštvu je neposredna vizualizacija s pogledom izjemno pomembna.

Otroci imajo večje tveganje za pooperativne zaplete kot odrasli. Toda v zadnjih letih se je zaradi natančne diagnoze, antibiotične terapije in pooperativnega zdravljenja zmanjšal s 30 % na 4-8 %.

Obdobje okrevanja

V prvih 7-10 dneh po operaciji bolnik prejme zdravila - protivnetna, antibiotična, obnovitvena. Treba je omejiti telesno aktivnost.

Po operaciji je pomembno zmanjšati obremenitev ledvic, da bi v celoti obnovili svoje funkcije. Če želite to narediti, najprej potrebujete dieto:

1. Zavrnitev mastne, začinjene in močno soljene hrane;
2. Povečana količina sveže zelenjave in sadja v dnevni prehrani;
3. Omejitev vnosa tekočine je 2 litra na dan.

Takšne omejitve je zaželeno upoštevati čim dlje - do 3 leta.

Pooperativni zapleti

večina nevarne posledice so naslednji:

• Relapse. Med odprtimi operacijami se naknadno zoženje sečevoda opazi v 10-18% primerov, z drugimi vrstami posegov - nekoliko manj pogosto. Zahteva ponovni postopek.
• Uhajanje urina iz rane. Lahko se spontano ustavi ali zahteva dodaten šiv anastomoze.
• Vnetje ledvičnega pelvisa. Za preprečevanje okužbe se bolniku dajejo antibiotiki.
• Sekundarna kompresija sečevoda s parenhimom (ohlapno tkivo) ledvice in moteno odtok urina. Ta zaplet lahko zahteva namestitev stenta (cevke). Po nekaj tednih se odstrani.

Cena operacije

V skladu s kvoto je možno izvesti plastične operacije medenice in sečevoda v odrasli dobi. Komisija zdravnikov odloča o dodelitvi pravice pacientu do visokotehnološke oskrbe (praviloma je rok za obravnavo vloge 7 dni). Do 18. leta se operacija izvaja v smeri klinike / porodnišnice. Nefrektomija po indikacijah se izvaja brezplačno v kateri koli starosti.

Odločitev pacienta je, da operacijo opravi proti plačilu. Včasih je težko dobiti napotnico za laparoskopski poseg ali pa bolnišnica v kraju bivanja bolnika nima takšne opreme. Stroški odprte operacije so približno 70.000 rubljev. Laparoskopija bo stala 50.000 - 100.000 rubljev. Endourološki posegi se običajno ne izvajajo v zasebnih ambulantah. Odstranitev ledvice ne glede na bivanje v bolnišnici in diagnostične preiskave bo stala od 15.000 - 30.000 rubljev.

1702 0

Operacija- glavna metoda zdravljenja hidronefroza (GN). Razvoj in uporaba operacij ohranjanja organov pri GN se je začela konec 19. stoletja. Po letu 1889, ko je bila prvič izvedena stranska obvodna anastomoza med sečevodom in medenico, je bilo predlaganih več kot 60 operacij in njihovih modifikacij, katerih cilj je bil obnoviti odtok urina, ki je bil moten zaradi stenoze. ureteropelvični segment (LMS).

Kirurgi pridobivajo izkušnje pri uporabi minimalno invazivnih operacij in se izboljšujejo operativna oprema in metode drenaže zgornji urinarni trakt (VMP), izvajajo laparo- in retroperitoneoskopsko korekcijo bolezni. Toda ob vsej raznolikosti izbir ostajajo načela rekonstruktivne kirurgije za GN neomajna - obvezna odstranitev zožene, brazgotidno modificirane LMS, ki ji sledi ustvarjanje prehodne funkcionalne pieloureteroanastomoze.

Trenutno se paliativne operacije (ureteroliza, resekcija segmentnih posod itd.) Izredno redko izvajajo, saj je zanesljivo dokazano, da dolgotrajna kompresija medenice in sečevoda vodi do živčno-mišičnih motenj v pieloureteralnem segmentu in zgornjem sečevodu, krožno tanjšanje stene sečevoda, atrofija mišičnih vlaken in proliferacija vezivnega tkiva. Vse to preprečuje ponovno vzpostavitev normalne urodinamike v pooperativnem obdobju.

Prej pogosto uporabljene plastične operacije na pieloureteralnem segmentu (po Foleyju, Calp-de-Virdu, Albarranu itd.) so zdaj redke. Andersen-Hainesova operacija in resekcija LMS s tvorbo ureteropieloanastomoze sta zaradi patogenetske veljavnosti in dobrih funkcionalnih rezultatov najbolj razširjeni. Od 80. let prejšnjega stoletja prejšnjega stoletja se endourološki posegi uporabljajo za zdravljenje obstruktivnih bolezni sečevoda - ureterotomija, balonska dilatacija stenoze itd. Trenutno se zbira klinični material, razvijajo se indikacije in kontraindikacije za endourološke operacije, razumevanje začetnih izkušenj in študija dolgoročnih rezultatov.

Kljub nenehnemu zanimanju za problem stenoze UMS in GN so številna vprašanja diagnoze in zdravljenja bolnikov na različnih stopnjah bolezni še vedno premalo raziskana. V znanstveni literaturi so stališča o teh vprašanjih včasih nasprotujoča. Treba je priznati, da se je od IX vseruskega kongresa urologov leta 1997 operacija hidronefroze bistveno spremenila. To je posledica tako zgodnje diagnoze bolezni kot pomembnega razvoja visokotehnoloških in visoko natančnih metod diagnostike in zdravljenja.

Splošno sprejeto je, da je treba bolnike z II in III stopnjami GN operirati. Ko se odkrije I (začetna) stopnja bolezni, se bolnik opazuje in izvaja konzervativno zdravljenje. Indikacije za kirurško korekcijo so znaki napredovanja procesa ali pojav zapletov. Še vedno prevladuje stališče, da je za doseganje ugodnih rezultatov pri zdravljenju bolnikov z ureteropelvično stenozo in GN potrebna odstranitev spremenjenega segmenta zgornjega urinarnega trakta s pieloureterostomo. Med številnimi metodami je najbolj razširjena Andersen-Hainesova operacija, ki je patogenetsko razložljiva.

Še vedno ni soglasja o številnih temeljnih vprašanjih rekonstruktivne kirurgije GN:

• ali je vedno potrebna odstranitev LMS ali se lahko omeji na paliativno operacijo;
• kakšen je obseg resekcije medenice z drugačno strukturo pyelocaliceal sistema in stopnjo zadrževanja zgornjega urinarnega trakta;
• ali je antevazalna plastika upravičena v prisotnosti dodatne žile, ki se nahaja v coni LMS;
• indikacije in kontraindikacije za minimalno invazivne endoskopske posege na zgornjih sečilih;
• način in trajanje drenaže zgornjih sečil v posamezni fazi bolezni.

• odprava vzroka bolezni;
• obnovitev funkcionalne prehodnosti urinarnega trakta s polnimi tkivi;
• obnovitev funkcionalnega mehanizma za nastanek dela urina in njegovo gibanje proti mehurju;
• poravnava volumna čašic in medenice (z ekstrarenalno medenico).

Do danes je GN kirurgija predstavljena s tremi področji:

• odprta rekonstruktivna plastična kirurgija - različne možnosti ureteropieloanastomoze z ali brez odstranitve zoženega predela, patchwork plastična kirurgija, ureterokalikoanastomoza itd.;
• endourološke operacije s perkutanimi in transuretralnimi dostopi - bougienage, balonska dilatacija, endoskopska disekcija strikture (endotomija);
• laparoskopska in retroperitoneoskopska plastična kirurgija.

Rekonstruktivna plastična kirurgija

• bypass ureteropelvic anastomoze;
• operacije vzdolžne disekcije stenotičnega območja, ki ji sledi nalaganje prečnega šiva ali intubacija sečevoda;
• plastika zoženega LMS z režnjem, izrezanim iz stene ledvičnega pelvisa;
• odstranitev spremenjenega območja medenice in sečevoda, ki ji sledi uvedba pieloureteralne anastomoze - operacija Andersen-Haines.

Pri lumbotomijskem (subkostalnem) dostopu se pacient položi na bok v položaj za lumbotomijo. Rez se začne od vrha XII rebra, nato se rez spredaj zaokroži navzdol in konča stransko od rektus abdominis mišice in nad popkom. Debelo črevo je mobilizirano medialno. Pri dvostranskih lezijah sta dva ločena subkostalna reza boljša od ene laparotomije. Med drugo operacijo se naredi nov rez za eno rebro višje od prejšnjega in se približa območju posega, pri čemer se premika od normalnih tkiv do brazgotinsko spremenjenih. Namestite navijalo.

Pri torakotomiji se pacient položi na bok v položaj za lumbotomijo z iztegnjenim ledvenim grebenom in spuščenim koncem glave in stopal mize. Rez se običajno začne pri 11. medrebrnem prostoru in se nadaljuje vzdolž medrebrnega prostora do rektusa abdominisa. Z mini dostopom se rez, ki se začne v XI medrebrnem prostoru vzdolž sprednje aksilarne črte, poveča za 3-7 cm, v primeru mini dostopa z uporabo retroperitoneoskopskega retraktorja in posebne kirurške opreme pa je dolžina rez je 3-4 cm, pri visoki lokaciji ledvice je možna torakotomija v X medrebrnem prostoru.

Z dostopi v medrebrnih prostorih se zaradi boljših prostorskih karakteristik kirurške rane možnost posegov na ledvicah bistveno poveča.

Fascija Gerota se odpre vzdolž stranske površine ledvice, pri čemer se zadrži zadnji list fascije s perirenalnim vlaknom, ki se nato uporablja za pokrivanje območja plastike. Ostro in topo retroperitonealno ločite tkiva, obračajte desno ledvico v smeri urinega kazalca in levo v nasprotni smeri urinega kazalca ter izpostavite zadnjo površino ledvičnega pelvisa.

Če resekcija sečevoda in premik ledvice navzdol nista načrtovana, ledvico minimalno izoliramo, ne da bi ločili perirenalno maščobno tkivo, za kar lahko ledvico pozneje potegnemo navzgor in zarotiramo. Asistent premakne spodnji pol ledvice navzgor in spredaj s tupferjem, pri čemer izpostavi zadnjo površino LMS. Sečevod izoliramo pod LMS, pri čemer pazimo, da ne poškodujemo žil, ki vodijo v sečevod z medialne strani. Sečevod je treba čim bolj mobilizirati, pri tem pa ohraniti adventicijo z žilami, ki jo hranijo.

Palpacija in vizualno določitev prisotnosti in lokacije pomožnih žil, ki oskrbujejo spodnji segment ledvic. Dodatnih spodnjih segmentnih žil, ki potekajo izven mesta bodoče pieloureteroanastomoze, pod pogojem fiziološke lokacije ledvice, se ne resecirajo. V drugih okoliščinah je taktika individualna in je odvisna od kalibra žil in volumna parenhima, ki se hrani z njimi, pa tudi od vrste krvne oskrbe ledvic.

Foley V-plastiko lahko izvedemo, če je sečevod visoko od medenice, še posebej, če je ledvična medenica oblikovana kot škatla.

Pri razširjeni in nizko ležeči stenozi UMS, ko po odstranitvi nastane pomembna napaka in posledično nastanek pieloureteroanastomoze lahko spremlja napetost šiva, se uporabljajo tehnike Calp de Virda ali Scardino-Prince, ki vam omogočajo ustrezno primerjavo sečevod z medenico.

Za določitev območja največjih sprememb v sečevodu in medenici ga skozi tanko iglo napolnimo z izotonično raztopino natrijevega klorida ali indigokarmina in označimo nefunkcionalno območje zgornjega urinarnega trakta, ki ga je treba odstraniti.

Resekcija medenice, zgornje tretjine sečevoda s tvorbo pieloureteroanastomoze (modifikacija Andersen-Hines)

Resekcijo pelvisa in zgornje tretjine sečevoda začnemo s kratkim rezom s skalpelom s kavljastim rezilom št. 11 po eni od prej označenih črt. Resekcijo nadaljujemo z rezanjem medenice s škarjami med držali šivov. Odstranijo se spremenjena LMS, medenični predel sečevoda in spremenjeni del medenice (slika 4.1).

V sečevod vstavimo PVC cev primerne velikosti, da zaščitimo njegovo zadnjo steno pred ujetjem v šiv med anastomozo. Zašije se sintetični vpojni šiv 4/0-6/0, pri čemer se zašije vrh zavihka v obliki črke V od zunaj navznoter, nato pa kot reza sečevoda od znotraj navzven. Drugi šiv se nanese na razdalji 0,2 cm od prvega. Oba šiva sta vezana s 4-5 vozli, konci niti so odrezani. Držalo za šivanje na sečevodu ostane za lažjo manipulacijo.

Ne prijemajte tkiva s pinceto. Pri alternativni metodi se žimni šiv nanese z nitjo z dvojno iglo, po vezavi šiva z eno iglo pa se zadnja stena anastomoze zašije s strani lumna, druga - sprednja stena s strani lumena. zunaj. Šive je treba narediti skozi mišično membrano in adventicijo, pri čemer poskušamo sluznico manj zajeti v šiv.

Neprekinjen šiv zadnje linije anastomoze se nadaljuje do vrha sečevoda, ki se prekriva pri vsakem 4-5. vbodu. Sprednjo linijo anastomoze zašijemo na podoben način, medtem ko izpiramo iz pelvikalcealni sistem (PCS) krvnih strdkov, kar je še posebej pomembno pri sprednjem dostopu.

Slika 4.1. Shema stopenj operacije Andersen-Hines

Obe niti privežemo na vrh sečevoda, eno od njiju odrežemo, drugo pa prišijemo na preostali defekt ledvičnega pelvisa. Če je potrebno uporabiti pieloureterostomijo (cev iz vinilklorida), se njen konec izpelje skozi ledvični parenhim. Če je potrebno, se pred šivanjem ledvičnega pelvisa namesti nefrostomska cev. Trenutno se vse pogosteje uporablja stentiranje zgornjega urinarnega trakta. Pri alternativni metodi se nanese mošnjičasti šiv z dodatno nitjo okoli osrednjega trikotnega defekta, začenši od zgornjega kota.

Steno medenice prebodemo s tanko iglo in vbrizgamo izotonično raztopino natrijevega klorida, da preverimo tesnost šivov in prehodnost anastomoze. Če tanka PVC cevka, vstavljena v medenico na začetku operacije, še ni bila odstranjena, jo priključite na brizgo in, ko jo dvignete za 100 mm, napolnite raztopino CLS z gravitacijo. Dodatna 1-2 šiva se naneseta na puščajoče mesto. V primeru nezadostne oskrbe tkiv s krvjo, pa tudi med ponovljeno operacijo, se plastična površina prekrije z loputo omentuma.

Ob anastomozo namestimo gumijast ali PVC dren in ga fiksiramo tako, da se tubus ne dotika šivne linije in sečevoda pod anastomozo. To je mogoče doseči s fiksiranjem z dolgim ​​šivom. Alternativno se lahko uporabi drenažni sistem za aktivno sesanje. Pomembno je, da pravilno namestite odtočno cev. Če je ledvica mobilizirana, jo potegnemo nazaj v prejšnji položaj in fiksiramo s šivi; sicer se bo spodnji pol ledvice premaknil naprej in stisnil sečevod. Zadnji in sprednji rob Gerotine fascije sta zašita, tako da izolirata ledvico in plastično področje od trebušne stene. Rana se šiva po plasteh. Drenažno cevko izpeljemo s strani, da je pacient ne stisne v ležečem položaju.

Vzpostavite sistem pooperativne drenaže CLS. Pri nedrenažni plastiki mora biti drenaža mehurja daljša, da se zmanjša pritisk urina v predelu plastike.

V-plastika (Foleyjeva operacija)

Slika 4.2. Shema faz operacije Foley

Vrh medenične lopute se prišije na kot ureteralne incizije s sintetično vpojno tekočino 7/0 in zaveže nit. V šiv je treba zajeti čim manj sluznice (slika 4.2).

Obe strani V-lopute sta hermetično prišiti na robove ureteralnega reza s prekinjenimi sintetičnimi vpojnimi šivi 4/0 od zgoraj navzdol. Druga možnost je, da se uporabita dva neprekinjena šiva, kot pri oblikovanju pieloureteroanastomoze po odstranitvi LMS. Območje anastomoze je prekrito s perirenalnim maščobnim tkivom. Drenažo namestimo v rano, ne da bi se držali linije šiva.

Plastična operacija z režnjem medenice (operacija Calpa de Vnrd)

Slika 4.3. Shema faz operacije Calpa de Virda

Na enak način se zašije sprednji rob režnja in ledvični pelvis. Pri modificiranju Scardino-Prince se izreže ne spirala, ampak navpična loputa ledvičnega pelvisa (slika 4.4).

Slika 4.4. Shema stopenj operacije Calpa de Virda, ki jo je spremenil Scardino-Prince

Drenažo, kot pri prejšnjih operacijah, izvajamo z ureteropilostomijo, nefrostomijo ali stentiranjem zgornjega urinarnega trakta.

To kažejo dolgoletne klinične izkušnje učinkovito delovanje vodi do izboljšanja delovanja ledvic in zmanjšanja stopnje dilatacije PCS v naslednjih 1-1,5 letih, čemur sledi stabilizacija učinka. Visoka učinkovitost resekcije medenice, zgornje tretjine sečevoda po Andersen-Hinesu (97,82%) poudarja njeno patogenetsko veljavnost. Odstranitev sklerotično spremenjenega dela zgornjega urinarnega trakta ustvari morfofunkcionalno popolno ureteropelvično anastomozo.

Vse operacije, katerih cilj je razširiti premer skleroziranega ureteropelvičnega segmenta - operacije, kot so Foley, Calpa de Virda - imajo pomembno pomanjkljivost: brazgotinsko tkivo ostane v anastomozi.

Po mnenju V.A. Grigoryan (1998), rekonstruktivne operacije za stenozo LMS in GN vodijo do izboljšanja pri 10,5% operiranih bolnikov, do popolne obnove urodinamike v 3-12 mesecih - pri 82,3%. Prejeto pozitivne rezultate vztrajajo v celotnem obdobju dolgotrajnega opazovanja, razen posameznih primerov.

Pri operacijah odstranitve zožene LMS se skoraj vedno pojavi vprašanje, kateri del spremenjene medenice je treba resecirati. Običajno si prizadevajo odstraniti največji možni del razširjene medenice, da bi njeno velikost normalizirali. Po mnenju številnih avtorjev je treba del razširjene medenice izrezati, saj atonična stena vodi do nastanka žepov, diskoordinacije kontraktilne funkcije. Zaradi razširjene resekcije medenice pa se njen volumen močno zmanjša in lahko pride do urodinamskih motenj zaradi neskladja med novim, zmanjšanim volumnom ledvičnega pelvisa in volumnom razširjenih čašic.

Študija J. Harish (2003) je pokazala, da je med operacijo Andersen-Haines potrebno povečati območje resekcije sečnice v povprečju za 0,8 cm zaradi prevlade velikosti območja z oslabljeno inervacijo nad območje vidne zožitve. Hkrati je treba problem razširitve resekcije medenice rešiti čisto individualno, odvisno od funkcionalnega stanja pelvikalcealnega sistema.

Izvedljivost odprte operacije ti funkcionalne hidronefroze brez odstranitve LMS je vprašljiva. Glede na nezadostne rezultate plastične kirurgije ureteropelvičnega segmenta brez njegove ekscizije, številni avtorji te operacije uvrščajo med paliativne, kar daje v bistvu le kratkoročni učinek le pri 18-20% bolnikov. Bolnike, ki so bili podvrženi organohranilnim operacijam brez izreza LMS, praviloma ponovno operirajo, nefrektomijo opravijo v 41 %.

Obsežna študija LMS in medeničnega predela sečevoda dvomi o izrazu "funkcionalni GN". Z intraoperativno elektropieloureteromiografijo prehodni segment v vseh primerih kaže nizko bioelektrično aktivnost ali popolnoma "tiho".

Histološki pregled prehodnega segmenta, ki velja za značilnega funkcionalnega GN, razkrije pomanjkanje mišičnih vlaken po celotnem obodu s širjenjem v medenico sečnice (hipoplazija). Medceličnine so zadebeljene, mišične celice ločene, glavna sestava je vezivno tkivo in kolagenska vlakna. Tako pomembne morfološke spremembe v LMS pojasnjujejo patogenezo GN.

Nepopravljivost strukturnih sprememb utemeljuje smotrnost resekcije medenice in zgornje tretjine sečevoda z odstranitvijo spremenjenega LMS in ustvarjanjem morfofunkcionalno popolne ureteropelvične anastomoze.

Praktični pomen intraoperativne elektropieloureteromiografije poudarjajo številni raziskovalci. Nekateri avtorji menijo, da je to edina metoda, ki določa območje akinezije ureteropelvičnega segmenta z dinamično (funkcionalno) obstrukcijo pri bolnikih s hidronefrozo, ko ni mehanskih ovir za odtok urina. Kršitev urodinamike zgornjega urinarnega trakta je posledica motenj v usklajenem delovanju medenice, LMS in sečevoda.

Takšne fiziološke študije med operacijo naletijo na določene težave, saj zahtevajo tehnično podporo in sodelovanje strokovnjakov za funkcionalno diagnostiko. Po mnenju Yu.A. Pytelya (1997) je veliko bolj informativna metoda test indigo karmina, ki je sestavljen iz polnjenja medenice z raztopino indigo karmina, dokler v njej ni dosežen mejni tlak, in opazovanje valov krčenja medenice in sečevoda.

Najpomembnejši pogoj je predhodno praznjenje CHLS, ki vam omogoča, da dobite pravo predstavo o topografskem razmerju med medenico, sečevodom in ledvičnimi žilami. Poleg tega, če je tonus medenice zadosten, se po praznjenju znatno zmanjša in prevzame pravo obliko in velikost.

Po mnenju Yu.G. Alyaeva, V.A. Grigoryan et al. (2008) je razširjena resekcija medenice indicirana v poznih fazah GN z izrazitimi strukturnimi in funkcionalnimi spremembami v zgornjih sečilih. Pri bolnikih z velikim PCS je za zgodnjo in popolno obnovo urodinamike priporočljivo odstraniti celotno nefunkcionalno področje medenice. Meje resekcije medenice in zgornje tretjine sečevoda je treba določiti po izpraznitvi PCS. Območje resekcije medenice je mogoče določiti z mejami širjenja kontrakcijskega vala kot odgovor na draženje ohranjenega dela medenice s pinceto.

Po potrebi je možno uporabiti indigo karmin test. Omogočil vam bo določitev ne le območja strikture, temveč tudi nefunkcionalno območje (običajno 0,1-0,3 cm dolgo), distalno od katerega so jasno vidni valovi kontrakcije sečevoda. To območje je optimalno za odstranitev, presečišče urinarnega trakta pa se izvede 0,5-0,6 cm distalno in proksimalno od nefunkcionalnega območja.

Po mnenju R.Kh. Galeeva (2001) je izbira rekonstruktivne kirurgije za pomožno žilo odvisna od predoperativne žilne študije. Avtor predlaga uporabo premikanja dodatnega plovila vzdolž medenice brez njegovega presečišča ali prenosa komplementarne ledvične arterije na višjo raven vzdolž aorte.

Številni avtorji priporočajo, da se v primeru GN, ki je nastal v ozadju spodnjega segmentnega plovila, v odsotnosti cicatricialnega zožitve LMS omeji antevazalno pielopieloanastomozo brez odstranitve segmenta zgornjega urinarnega trakta. Vendar pa je večina kirurgov kritična do antevazalne plastike zgornjega urinarnega trakta in če se odkrije dodatna žila, jo reseciramo skupaj s spodnjim segmentom ledvice in nujno odstranimo LMS, čemur sledi ureteropyeloanastomoza.

Spodnje segmentne arterije, ki potekajo pred in za sečevodom, vedno vplivajo na stanje okoliških tkiv in sečevoda. V tem primeru je veliko odvisno od debeline parapelvičnega tkiva, mobilnosti ledvice, ustreznosti venskega odtoka, premera spodnjih segmentnih žil in mesta, kjer se izlivajo v ledvico. Možno je, da se vzdržijo resekcije dodatne žile, pod pogojem, da se nahaja zunaj območja oblikovane ureteropyeloanastomoze. Hkrati je treba ureterovazalno topografijo oceniti šele, ko sta ledvica in zgornji urinarni trakt v fiziološkem položaju.

Z dodatnim spodnjim polarnim žiljem pri odraslih ni dovolj, da se omejimo na resekcijo ali premik žile; praviloma je treba opraviti rekonstruktivno operacijo anastomoze zaradi brazgotinskih sprememb, ki jih povzroča dolgoletni stik z žilo.

Rekonstruktivne operacije akcesornih ali spodnjih segmentnih žil ostajajo vedno posebna stran v kirurškem zdravljenju bolnikov z GN. Še vedno je sporno, ali do hidronefroze vodi spodnje segmentno žilje ali pa so spremembe v steni ureteropelvičnega segmenta avtonomne.

Ne glede na vzrok GN so trenutna priporočila jasna:

• pri spodnjem segmentnem žilju in GN ni dovolj, da žilo reseciramo ali premaknemo; praviloma je potrebna rekonstruktivna operacija zgornjih sečil;
• ob ohranjanju spodnjih segmentnih (dodatnih) posod njihov položaj ne sme biti v območju ureteropyeloanastomoze.

V urološki kliniki MMA im. NJIM. Sechenov pri primarni hidronefrozi s strukturnimi in funkcionalnimi spremembami v zgornjem urinarnem traktu daje prednost odprti rekonstruktivni operaciji, da bi čim bolj popolno odstranili nefunkcionalno tkivo. Patogenetsko utemeljena je resekcija pelvisa, zgornje tretjine sečevoda, ureteropilostomija in Andersen-Hinesova operacija. Prednosti teh tehnik pred drugimi možnostmi rekonstrukcije zgornjega urinarnega trakta potrjujejo odlični funkcionalni dolgoročni rezultati pri zdravljenju bolnikov z GN.

Bolnik M., star 36 let, je bil sprejet na urološko kliniko MMA poimenovano po. NJIM. Sechenov s pritožbami o ponavljajočih se bolečinah v ledvenem predelu na desni. V nekaj letih se je večkrat zdravila zaradi vnetne bolezni spodnjih sečil z različnim uspehom.

Pri pregledu trebuh ni napihnjen, palpacija mehka, neboleča. Ledveni del ni spremenjen. Ledvice niso palpirane. Simptom Pasternatskega je negativen na obeh straneh. Uriniranje je neboleče, brezplačno. Testi krvi in ​​urina brez značilnosti.

Ultrazvok: desna ledvica mer 11,0x5,5 cm; parenhim homogen, debelina 1,8 cm: normalna gibljivost; medenica je razširjena, meri 2,3x2,7 cm; skodelice - zgornja 1,5 cm, srednja in spodnja po 1,0 cm. Leva ledvica brez lastnosti. Dopplerska ehokardiografija ni pokazala pomembnih odstopanj, parametri krvnega pretoka so bili simetrični.

risanje 4.5. A - ehogram desne ledvice bolnika M., razširitev pielokalicealnega sistema; B - ehodoplerografija desne ledvice, brez motenj v organski prekrvavitvi

Dinamična nefroscintigrafija: renogrami obstruktivnega tipa zaradi zamude indikatorja v pelvikalcealnem sistemu na obeh straneh. DPF: desna ledvica - 42%.

Za oceno stanja desne PCS, ledvičnega parenhima, LMS in periureteralnih tkiv, sečevoda po vsej dolžini ter za določitev vazo-ursteralnega konflikta, a. večrezinska računalniška tomografija (MSCT) s tridimenzionalno vizualizacijo: ledvice so običajno locirane, normalne velikosti in oblike z jasnimi, enakomernimi obrisi; ledvični parenhim je homogen, normalne gostote; na levi je čašica do 0,5 cm, medenica 2,1x1,5x2,1 cm; na desni so čaše razširjene na 1,0 cm, medenica je velika 3,3x2,8x3,0 cm; na desni je prikazan pregib medeničnega predela sečevoda.

risanje 4.8. Multispiralna računalniška tomografija ledvic istega bolnika, virtualna endoskopija: A - zemljevid; B - pogled od medenice do zoženega pieloureteralnega segmenta (označeno s puščico); B - pregib prilokapularnega dela sečevoda (pogled iz sečevoda)

Za oceno stanja paraureteralnih tkiv je bil opravljen endoluminalni ultrazvok zgornjega urinarnega trakta na desni: skleroza paraureteralnega tkiva, dolžina stenoze LMS >1,5 cm Diagnoza: LMS desno, GN; kronični cistitis. Operacija: resekcija medenice, zgornje tretjine sečevoda desno, ureteropilostomija, biopsija ledvice.

Med operacijo je bilo ugotovljeno, da je perinefrično tkivo stanjšano, sklerotično spremenjeno in bogato z varikoznimi venulami. Ledvice z gladko površino, rožnate barve, elastične konsistence. Medenica je ekstrarenalnega tipa, razširjena na 4,5 cm, njena stena je belkasta, toga. Medenica je zmanjšana in slabo izpraznjena. Parapelvično tkivo je stanjšano, tesno spajkano na steno medenice. Z njim je intimno spajkana tudi zgornja tretjina sečevoda za 2,0 cm.

Na površini medenice in zgornje tretjine sečevoda so krčne žile. Odstranjen nefunkcionalni del zgornjega urinarnega trakta v dolžini 2,5 cm Odstranjen ureteropelvični segment zožen na 0,2 cm v premeru, belkast, sklerotično spremenjen, distalno sečevod premera do 0,5 cm, njegova peristaltika je ohranjena. Naložena ureteropyeloanastomosis 4 v obliki črke U in neprekinjeni šivi med njimi. Pri poliuriji, povzročeni z zdravili, ne pride do dilatacije medenice, anastomoza je hermetična.

Slika 4.9. Faze operacije: A - mobilizacija medenice, ureteropelvičnega segmenta in zgornje tretjine sečevoda (slednji je intimno pritrjen na steno medenice); B - končni pogled na oblikovano ureteropyeloanastomozo (medenica prehaja v zgornjo tretjino sečevoda brez pregibov)

Histološki pregled ledvičnega parenhima: zmerno izražena razširitev lumna kapsule posameznih glomerulov in posameznih tubulov. LMS z znaki skleroze. Gostota glomerularnega pakiranja (ŠOPEK)- 0,059, SMC - 1,25.

Pregled 4 mesece po operaciji ni pokazal dilatacije PCS in motenj v organski prekrvavitvi. RI ledvičnega parenhima - 0,6.

risanje 4.11. Desna ledvica. EchoDoppler program

Pri bolniku z nedoločenim trajanjem bolezni in razširitvijo medenice do 3,3 x 2,8 x 3,0 cm (podatki MSCT) smo med predoperativnim pregledom ugotovili fiksiran kolenasti upogib pelvičnega sečevoda. Odstranitev pomembnega dela zgornje tretjine sečevoda in medenice ter izdelava funkcionalne anastomoze je obnovila delovanje ledvic 4 mesece po operaciji (tabela 4.1).

Tabela 4.1. Indikatorji delovanja ledvic pred in po operaciji pri bolniku M.

V takih kliničnih situacijah minimalno invazivne operacije (retrogradna ali antegradna bougienage, balonska dilatacija ali endopilotomija) niso upravičene. Lahko privedejo do klinične odpovedi zaradi topografskih (upogib kolena, presežek zgornje tretjine sečevoda) in patohistoloških (sklerotične spremembe v UMS, pelvičnem sečevodu in medenični steni) sprememb v zgornjih sečilih.

Lastne klinične izkušnje vsakega kirurga so razlog za razhajanja mnenj o vprašanjih intestinalne plastike ureterjev, opredelitve indikacij za to, izbire pristopov in metod za ponovno vzpostavitev kontinuitete urinarnega trakta, učinka črevesne plastike. na homeostazo. Resnost stanja bolnikov z ureterohidronefrozo (dvostransko ali enojno ledvico), znatno prestrukturiranje sečil, možnost pooperativnih zapletov iz sečil, prebavila in sočasne bolezni ovirajo široko uvedbo intestinalne ureteroplastike v kliniki.

Po mnenju B.C. Karpenko (2002), uspešna enostopenjska intestinalna ureteroplastika pri obstruktivni ureterohidronefrozi, glede na rezultate testov očistka že do konca 3. tedna izboljša delovanje ledvic za 12 + 2,5%. Intestinalna ureteroplastika je indicirana za obojestransko ureterohidronefrozo, GN ene same ledvice, ureteralne fistule, razširjene in ponavljajoče se ureteralne strikture. Lahko je alternativa nefroureterektomiji.

Pri treh bolnikih je bila opravljena totalna ileoplastika sečevoda zaradi njegovih multiplih striktur in ureterohidronefroze. Dobre rezultate sta dosegla dva.

P.V. Glybochko, Yu.G. Aljajeva